Anatomía patológica general 2020

Clase 1

La salud es el estado de equilibrio dinámico, por adaptarse a las diferentes condiciones del medio físico, psicológico y
social. No es únicamente estado de no enfermedad.

La enfermedad es la falta de adaptación al medio, el equilibrio se rompe y no es posible adaptarse a una nueva
situación.

Esta:

• La enfermedad de órgano: cuando la enfermedad del sujeto depende del órgano afectado. Ej., infarto.
• La enfermedad del organismo: cuando están afectados casi todas las estructuras del organismo. Ej.: cuadro
gripal, el sujeto presenta fiebre, cansancio, le duelen los músculos y articulaciones.
• La enfermedad sistémica: cuando se ven afectadas estructuras histológicas de la misma naturaleza. Ej.:
leucemia en tejidos linfáticos o tejido colágeno sufre una esclerodermia.

Patología: es el estudio de las enfermedades (cambios en la morfología a nivel de los tejidos y células).

Clínico: estudio de las enfermedades en los pacientes a través de síntomas (manifestación reveladora de una
enfermedad) y signos (algo que indica, mediante un examen físico o de laboratorio, una enfermedad).

Anatomía Patológica:

Se dedica al estudio de cambios estructurales y funcionales de las células, tejidos y órganos que son la base de la
enfermedad. Mediante el uso de técnicas (moleculares, microbiológicas, inmunológicas y morfológicas) intenta
explicar el “porque” de los signos y síntomas manifestados por los pacientes, a la vez que proporciona un fundamento
sólido para una asistencia y tratamiento clínico racional.

La patología puede ser:

• General: se ocupa de las reacciones básicas de las células frente a los estímulos anormales que son la base de
todas las enfermedades.
• Especial: examina la respuesta específica de los órganos y tejidos especializados frente a estímulos más o
menos bien definidos.
• Experimental: trabaja con animales, se trata de reproducir su enfermedad para observar la reacción. Permite
mejores conocimientos.
• Quirúrgica: diagnóstico de biopsias.

Métodos para el estudio de una entidad patológica

• Concepto: síntesis en la cual están comprendidos una cantidad mínima de elementos que separan a una
entidad de otra similar. Es decir, aquello que lo defina. ¿Qué es? Deberá contener la base de la alteración
dentro del marco de la patogenia general junto con datos.
• Etiología: es la causa que determina la enfermedad, en algunos casos está claramente determinada en otros
no. Hay dos tipos de factores etiológicos: Genéticos y Adquiridos. ¿Quién?
• Patogenia: se refiere a la secuencia de acontecimientos en el desarrollo de la enfermedad, es el mecanismo
de acción del agente etiológico. ¿Cómo se produce la lesión?
• Macroscopía: técnica mediante la cual se realiza el estudio de un órgano de manera macroscópica. Su finalidad
es obtener los cambios más evidentes del órgano afectado. ¿Cómo se ve? Se detectara de forma directa, tiene
tres etapas:
o Examen visual es a ojo desnudo y en el describo el color, la forma, la presencia o no de nódulos, la
superficie, el aspecto general, etc.

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 o Examen manual analiza la consistencia del órgano que puede estar igual, aumentada (dura, firme) o
disminuida (friable, incapacidad del tejido de soportar una presión) y si un nódulo está adherido o se
desplaza.
o Examen instrumental consta de la medición del tejido (largo, ancho y espesor), se lo pesa, se lo corta
analizando su resistencia al corte y si la superficie es húmeda o seca.
• Microscopía: estudia las alteraciones estructurales de los tejidos mediante la microscopia óptica y electrónica.
Técnicas auxiliares:
o Histoquímica: se hace la coloración de rutina, Hematoxilina-Eosina. El método supone la aplicación de
la tinción de hematoxilina, que, por ser catiónica o básica, tiñe estructuras ácidas (basófilas) en tonos
azul y púrpura, como por ejemplo los núcleos celulares; y el uso de eosina que tiñe componentes
básicos (acidófilos) en tonos de color rosa, gracias a su naturaleza aniónica o ácida, como el
citoplasma.
▪ Otras coloraciones: Azul de Prusia, Rojo Congo, PAS.
o Inmunohistoquímica:
▪ Reconoce el linaje de una población celular:
• Neoplasia indiferenciada (no parece ni morfológica ni funcionalmente al tejido)
• Neoplasia con una apariencia morfológica compatible con más de un tejido
• Neoplasia que se manifiesta, primeramente, con la lesión metastásicas y no se puede
determinar el primitivo.
▪ Determina la expresión de oncogenes y genes supresores (que son los encargados de
mantener la reproducción en un tejido).
▪ Determina la capacidad de proliferación celular.
▪ Determina la capacidad terapéutica.
▪ Identificación de inmunocomplejos
• Evolución: desarrollo de la enfermedad a través del tiempo, puede ser: aguda (en poco tiempo), crónica (en
un periodo largo) o subaguda (características de ambos).
• Pronóstico: suposición de lo que va a ocurrir, se llega a través de estudios estadísticos.
• Importancia: de acuerdo a la frecuencia o gravedad, aparecen dos conceptos importantes: Morbilidad y
Mortalidad.
o Morbilidad: proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.
o Mortalidad: tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general, por
una causa determinada.

Homeostasis:

Es la regulación del ambiente interno (metabolismo), para mantener una condición estable y constante. Es posible
gracias a los múltiples ajustes dinámicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulación y osmorregulación, se ve
alterada por la presencia de una noxa.

Noxa:

Es cualquier elemento del medio ambiente que actúa sobre el organismo afectando su salud, homeostasis. Diferentes
factores se deben tener en cuenta cuando analizamos la tipo de noxa como duración, intensidad y tipo. Además, hay
que tener en cuenta el tipo, capacidad adaptativa y estado nutricional de la célula. Ejemplo, microorganismos, agentes
físicos (corte), agentes químicos (fármacos), nutricional e hipoxia.

Injuria:

Es el daño que se produce ante la exposición a un estímulo lesivo, las causas de un estímulo patológico son (etiología):

• Hipoxia: afecta la respiración oxidativa aeróbica. Una causa de hipoxia es la oxigenación insuficiente de la
sangre debido a insuficiencia cardiorrespiratoria. La pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno de la
sangre (anemia o intoxicación con CO). La célula puede adaptarse, sufrir una lesión o morir.
• Infecciones: infecciones por virus, bacterias, parásitos, hongos y otros microorganismos.
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 • Reacciones inmunológicas: lesiones determinadas por el sistema inmunitario, el organismo comienza a
fabricar más anticuerpos que los necesarios para hacerle frente a noxas externas o elementos propios
(enfermedad autoinmune).
• Congénitas: la alteración se produce porque los genes de las células presentan información inadecuada en su
código genético. Las alteraciones pueden ser a nivel cromosómico o enzimático y pueden producirse en forma
hereditaria o adquirida.
• Química: sustancias químicas simples (glucosa o sales en altas concentraciones) pueden causar una lesión
celular de manera directa o por alteración de la homeostasis electrolítica de las células. Cantidades muy
pequeñas de agentes venenosos pueden destruir un número suficiente de células en pocos minutos u horas
para causar la muerte.
• Físicas: traumatismos mecánicos, lesiones térmicas, irradiación y electricidad.
• Nutricionales: déficit o exceso de sustancias en la dieta, como hierro, vitaminas, etc.

Respuestas ante una noxa:

• Adaptación
• Trastornos metabólicos (acúmulos, almacenamiento)
• Muerte celular: necrosis y apoptosis
• Respuesta no adaptativa

Adaptación:

Son respuestas funcionales y estructurales reversibles a los cambios en un estado fisiológico y a ciertos estimulo
patológico, frente a los cuales la célula consigue sobrevivir y mantener su función. También, es posible que cuando la
agresión sea eliminada, la célula recupere su estado original sin sufrir consecuencias perjudiciales.

Las adaptaciones son cambios reversibles en tamaño, numero, fenotipo, actividad metabólica o función de las células
en respuesta a cambios registrados en el entorno.

La células se adaptan a estímulos lesivos modificándose para alcanzar un nuevo estado constante de metabolismo y
estructura que lo haga más apta para sobrevivir en un entorno anormal.

Las células pueden adaptarse a un estímulo patológico ampliando las tres respuestas adaptativas fisiológicas:

• Aumento de la actividad celular.

• Disminución de la actividad celular.
• Alteración de la morfología celular.

La incapacidad de adaptarse con éxito a un cambio ambiental hace fracasar la función celular y puede provocar una
lesión subletal o la muerte celular.

TIPOS DEFINICIÓN CAUSAS

Reducción del tamaño celular por una
pérdida de sustancias celulares.
Hay reducción de los componentes
estructurales de la célula.
Mecanismo: disminución de síntesis y
ATROFIA aumento de degradación celular.
Fisiológica: frecuente durante las fases iniciales del desarrollo. Ej.,
notocorda o disminución de útero post parto.
Patológicas:
• Disminución de la cantidad de trabajo: meno masa
muscular luego de un yeso.
• Perdida de inervación motora.
• Disminución de la irrigación sanguínea (isquemia).
• Malnutrición proteico-calórica intensa da lugar a la
utilización del músculo esquelético como fuente de
energía, después del agotamiento de otras reservas
energéticas como los depósitos de grasa.
• Envejecimiento
• Presión tisular durante un cierto período de tiempo.
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 Aumento del tamaño celular por
síntesis de más componentes
HIPERTROFIA estructurales, acompañado del
aumento de la demanda funcional.
Mayor tamaño del órgano.
No hay nuevas células.
Fisiológica: Es el aumento de la demanda funcional o estimulación
por parte de las hormonas y factores de crecimiento.
• Crecimiento masivo del útero durante el embarazo.
• Compensadora: en órganos pares, ej.: extracción de un
riñón produce el aumento del otro.
Patológica:
• Adaptativa: ej. La que sufre el ventrículo izquierdo en una
insuficiencia cardiaca.

Aumento del número de células de un
tejido a través del incremento de la
división celular, puede haber un
HIPERPLASIA aumento de tamaño.
Mecanismo: proliferación.
Anormalidad en el aspecto de las
DISPLASIA células debido a alteraciones en el
proceso de maduración de las mismas
Fisiológica: Surge por aumentar la capacidad funcional de un
órgano sensible a hormonas o cuando hay una lesión
(compensar).
• Hormonales, ej. Proliferación del epitelio glandular de la
mama femenina durante la pubertad y el embarazo.
• Compensadora, ej. Cuando se extirpa quirúrgicamente
una parte del hígado.
Patológicas: representan casos de estimulación hormonal
excesiva o los efectos de factores de crecimiento sobre las células
diana. Ej, hiperplasia endometrial inducida por hormonas.

Cambio reversible en el cual una célula Ej.: el epitelio cilíndrico ciliado bronquial se transforma en
adulta (epitelial o mesenquimal) es escamoso estratificado, especialmente en individuos fumadores.
sustituida por otra célula adulta de un Es reversible dependiendo del grado de alteración.
tipo diferente.
METAPLASIA También puede representar la
sustitución adaptativa de una célula
más sensible al estrés por otros tipos
celulares que soporten mejor las
condiciones adversas.
Mecanismo: reprogramación de células
madre o de células mesenquimáticas no
diferenciadas siguiendo una nueva vía.
Paso previo de cáncer.

Trastornos metabólicos (acúmulos, almacenamientos):

Son procesos degenerativos, se traducen como alteraciones morfológicas. Se producen acumulación de ciertos
metabolitos como consecuencia de fallas enzimáticas o trastornos genéticos, dichos acúmulos pueden ser
intracelulares o extracelulares.

Muerte celular:

Es una de las causas de la lesión celular y hay que considerar varios principios relevantes para la mayoría de las formas
en las que se puede presentar:

• La respuesta frente a estímulos nocivos depende del tipo de lesión, su duración y su gravedad
• Las consecuencias de la lesión celular dependen del tipo, estado y capacidad de adaptación de la célula
lesionada.
• Aunque no siempre es posible determinar el lugar bioquímico preciso sobre el que actúa un agente lesivo,
cuatro sistemas intracelulares son vulnerables: el mantenimiento de la integridad de la membrana celular; la
respiración aeróbica; la síntesis de proteínas; la prevención de la integridad del aparato genético de la célula.
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 • Los elementos estructurales y bioquímicos de la célula están tan
interrelacionados que la lesión de un locus da lugar a una amplia
gama de efectos secundarios.
• Los cambios morfológicos de la lesión celular se hacen evidentes
sólo después de que se alteran algunos de los sistemas bioquímicos
críticos del interior de la célula.
• La muerte celular representa el resultado final de la lesión, es uno
de los acontecimientos más importantes. Afecta a cualquier tipo
celular y se divide en dos tipos:
o Necrosis
o Apoptosis

Necrosis

Es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente
nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Una vez que se ha producido y desarrollado,
la necrosis es irreversible.

La célula necrótica inicial se encoge y aumenta la eosinofilia de su citoplasma. Se produce una pérdida de ARN
citoplasmático, por lo que falta el tinte violeta del citoplasma. El núcleo se hace pequeño e intensamente basófilo
(tinte violeta), lo que se denomina *picnosis e indica el cese de la trascripción de ADN.

El proceso de la necrosis continúa con la fragmentación del núcleo en varias piezas por las nucleasas en un proceso
denominado *cariorexis. La célula sigue siendo pequeña y eosinófila, y puede comenzar a mostrar irregularidades en
su contorno que refleja la rotura de la membrana. Su contenido se extravasa e induce la inflamación del tejido
circundante.

La necrosis continúa con la disolución completa del núcleo, o *cariólisis, quedando la célula necrótica como una masa
de proteína parcialmente desnaturalizada, que mantiene todavía una silueta aproximada a la de célula normal.

Tipos:

• Coagulación: se desnaturalizan las proteínas y enzimas. Se describe el tejido muerto de aspecto firme y pálido,
como si estuviera cocido. Gran parte de las siluetas celulares y la arquitectura tisular pueden reconocerse
histológicamente. Se pierden los núcleos celulares. Ej. Infartos, isquemia, debido a la obstrucción de un vaso
puede dar lugar a necrosis coagulativa de tejido irrigado.
• Liquefacción (licuefacción, colicuativa): tejido muerto que parece semilíquido a consecuencia de su disolución
por la acción de enzimas hidrolíticas. Ej. se observa en el cerebro y en infecciones.
• Caseosa: tejido muerto blando y blanco parecido al queso fresco. Las células muertas forman una masa
proteínica amorfa pero no se puede apreciar la arquitectura original. Ej. tuberculosis.
• Grasa: focos de material amarillento y duro que se observa en el tejido adiposo muerto. Ej. esta reacción puede
producirse tras la liberación de enzimas pancreáticas en la cavidad peritoneal, como consecuencia de una
inflamación del páncreas (pancreatitis). También puede observarse tras traumatismos del tejido adiposo.
• Gangrenosa (seca, húmeda, gaseosa): la necrosis gangrenosa se produce en los tejidos, sobre todo en las
extremidades inferiores, por un proceso de isquemia, en general debido a trombosis o a arteriopatías.
o La isquemia, la deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas estructurales producen una
desecación de la extremidad, que se conoce con el nombre de gangrena seca.
o Si la sobreinfección por gérmenes de la putrefacción es muy importante, el tejido sufre una necrosis
de tipo colicuativo, lo que se denomina gangrena húmeda.
o La gangrena gaseosa es una gangrena húmeda en la que la infección la provocan gérmenes
anaerobios, que liberan gases, los cuales condicionan una proteólisis de los tejidos junto con burbujas
gaseosas. Esto facilita la rápida progresión de los tejidos con acumulación de gas y la fermentación de
los azúcares tisulares por las toxinas bacterianas; a la presión ofrece el tacto de "crepitación de nieve".

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Apoptosis

Es una forma de muerte celular cuyo objetivo es el de eliminar las células del huésped que ya no son necesarias a
través de la activación de una serie coordinada y programada de acontecimientos internos, que se inicia por un grupo
de productos genéticos. Es fundamental en varios procesos y patologías:

• Eliminación de exceso de células en la embriogénesis.

• Eliminación de las células tras la supresión de un estímulo hormonal de crecimiento.
• Selección clonal de los linfocitos en la inducción de auto tolerancia durante el desarrollo.
• Eliminación de las células de tejidos con gran recambio celular.
• Eliminación de las células infectadas por virus por las células T citotóxicas.
• Eliminación de las células con alteraciones del ADN adquiridas por infecciones víricas, irradiación o fármacos
citotóxicos.
• Muerte de las células nerviosas en las enfermedades neurodegenerativas.
• En el envejecimiento.

La apoptosis es un proceso programado y dependiente de energía, diseñado para eliminar células.

• Se produce la síntesis de las enzimas necesarias para producir la disolución celular, pero no se observan
cambios estructurales.
• En la fase de ejecución, las proteasas determinan alteraciones estructurales. La célula pierde sus
especializaciones de superficie y sus uniones, con reducción de tamaño. La cromatina nuclear se condensa por
debajo de la membrana nuclear. Las endonucleasas fragmentan los cromosomas en nucleosomas separados.
• En la fase de degradación se produce la rotura de la célula en varios fragmentos, cuerpos apoptóticos.
• En la fase fagocítica los fragmentos apoptóticos son reconocidos por células adyacentes, que los ingieren
mediante fagocitosis para su destrucción

Necrosis Apoptosis
Tamaño celular Aumentado (hinchazón) Reducido (retracción)
Núcleo Picnosis → Cariorrexis → Cariólisis Fragmentación en fragmentos del tamaño
de nucleosoma.
Membrana Rota Intacta, estructura alterada
Plasmática especialmente la orientación de los
lípidos.
Contenido celular Digestión enzimática, puede salir de la Intactos, puede ser liberados en cuerpos
célula apoptóticos.
Inflamación Frecuente No
adyacente
Papel fisiológico o Invariablemente patológica (culminación Con frecuencia fisiológica, medio para
patológico de la lesión celular irreversible) eliminar células no deseadas, puede ser
patológica después de algunas formas de
lesión celular, especialmente daño del
ADN

Respuesta no adaptativa: trastornos del desarrollo ocasionan la formación de órganos anormales pequeños o la falta
completa de desarrollo de algunos órganos o tejidos.

• Agenesia: falta total de formación de la masa de células embrionarias destinadas a generar un órgano.
• Aplasia: incapacidad de la masa de células embrionarias normales para llegar a desarrollar el órgano.
• Disgenesia: se produce un correcto desarrollo de las estructuras específicas de un órgano, pero su
configuración histoanatómica es anormal.
• Hipoplasia: se produce un correcto desarrollo de las estructuras específicas de un órgano, pero éstas son
pequeñas.

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Clase 2:

Acúmulos intra y extracelulares

Acúmulos intracelulares

Estas sustancias se pueden acumular de forma transitoria o permanente, y puede ser inocua para las células, aunque
en ocasiones son muy toxicas. La sustancia se puede localizar en el citoplasma (con frecuencia dentro de los lisosomas)
o en el núcleo. Puede ser sintetizado por células anómalas o en otro lugar. Hay 4 mecanismos:

• En metabolismos anormales (metabolismo graso).

• En defectos en el plegamiento, transporte de proteínas (acumulación de proteínas anormales)
• Falta de enzima (acumulación de materiales endógenos).
• Ingestión de materiales no digeribles (acumulación de materiales exógenos)

Metabolitos: hídrico, graso, lipoideo o glucogénico.

Hídrico (tumefacción turbia/vacuolización):

Su origen puede estar dado por la falla en el funcionamiento de la bomba Na/K que genera el ingreso excesivo de
agua. Es reversible luego de la eliminación de la noxa. Se localiza en cualquier órgano parenquimatoso; riñón, hígado
y miocardio. Es a veces provocado por la fiebre (etiología). Por ejemplo, en la boca, la mucosa yugal, el roce hace una
hiperqueratosis asociada a hiperplasia.

o Tumefacción turbia: agregados de agua difusa.

o Vacuolización: agregado de varias gotitas.
o Vacuolización del estrato basal: desplazamiento del núcleo por una vacuola grasa.

Tumefacción turbia:

• Macroscopía: aumento de tamaño y peso, blando, liso, color rosado-grisáceo.

• Microscopía: citoplasma pálido y granuloso, vesículas pequeñas de agua que no se unen entre sí, el núcleo se
encuentra centrado.
• Causas: noxas leves como desnutrición, estado febril, infección.
• Evolución: reversible.

Vacuolización:

• Macroscopía: aumento de tamaño, superficie lustrosa, al corte sale agua, bordes redondeados.
• Causas: infección bacteriana, virales, exceso de calor y frio, alteración hídrica.
• Evolución: reversible.

Graso:

Son acumulaciones anormales de triglicéridos dentro de las células

parenquimatosas. Se observará principalmente en el hígado debido a que se trata
del órgano principal implicado en el metabolismo de la grasa, pero también se
produce en el corazón, músculo y riñón.

• Etiología: Alcohol, Malnutrición proteica, Anoxia, Toxinas Diabetes Mellitus, Obesidad.

• Patogenia: Puede ser debida a defectos en cualquiera de los acontecimientos de la secuencia desde la entrada
del ácido graso hasta la salida de la lipoproteína.
• Macroscopía: En el hígado con la acumulación progresiva, el órgano aumenta de tamaño y adquiere una
tonalidad cada vez más amarilla y con una consistencia blanda y grasienta. En el corazón es blando, flácido,
aspecto moteado o atigrado en pecho de tordo.
• Microscopia: El cambio graso aparece en forma de vacuolas claras dentro de las células parenquimatosas.
Células en anillo de sello.
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 • Preparación/Tinción: Biopsia por congelación, se lleva a una temperatura de -60ºC y se realiza la tinción con
Sudán IV, que imparten un color rojo anaranjado a los lípidos contenidos en los mismos.
• Evolución: Es poco reversible o irreversible (si es grave).

Lipoideo:

Se produce cuando las células utilizan el colesterol para la síntesis de membranas y a veces se produce una patología
que provoca acumulación. Por ejemplo:

*Aterosclerosis: las células del musculo liso y macrófagos de la capa intima de la aorta y de las grandes arterias están
llenas de vacuolas lipídicas (coilesteraol y esteres del colesterol). Tienen células espumosas o xantomatosas.

*Xantomas: es la acumulación de colesterol en macrófagos que gorman masas tumorales. I

*Colesterolosis: Ocurre en la vesícula biliar y corresponde a la acumulación de lípidos en el citoplasma de histiocitos

en el corion de la mucosa.

En todos estos casos se observan macrófagos con acúmulos de colesterol (células xantomatosas o espumosas).

• Macroscopía: amarillentas, superficies variadas.

• Microscopía: formaciones citoplasmáticas redondeadas pequeñas que rodean al núcleo. Cuando la cantidad
de acúmulos es excesiva la membrana se rompe, forma cristales aciculares. Lesiones granulosas periapicales.

Glucogénico:

El glucógeno se almacena en el citoplasma de las células como fuente de energía, si se acumula en exceso pueden
provocar patologías. Estos acúmulos son característicos en pacientes con anomalías en el metabolismo de la glucosa
o glucógeno. Se localiza en riñón, hígado y corazón. Estas enfermedades se deben a una deficiencia hereditaria de
una de las enzimas implicadas en la síntesis o degradación secuencial de glucógeno.

• Etiología: La diabetes mellitus es el ejemplo principal de un trastorno del metabolismo de la glucosa. Otros
factores, deficiente aporte de oxígeno, infección e intoxicación.
• Macroscopía: No hay aumento del tamaño del órgano.
• Microscopía: La masa de glucógeno se observa como vacuolas claras en el citoplasma, el núcleo toma aspecto
esmerilado. Células pálidas.
• Tinción: PAS, imparten un color rosa a violeta al glucógeno.
• Pronóstico: Grave

Pigmentos

Son sustancias con color, algunas de las cuales son constituyentes normales de las células, mientras que otras son
anormales y se acumulan en las células sólo en circunstancias especiales.

Endógenos:

• Hemosiderina:

Es un pigmento cristalino o granular, de color amarillo-oro a pardo, derivado de la hemoglobina y constituye una de
las formas almacenamiento de hierro en las células. Cuando existe un exceso local o sistémico de hierro, la ferritina
forma gránulos de hemosiderina que se pueden ver con facilidad con el microscopio óptico.

Exceso local: los macrófagos fagocitan los eritrocitos, done lo desintegran y recuperan el hierro de la hemoglobina. Se
elimina este hierro y forma bilirreoide (¿procede a bilirrubina?). Este ejemplo se ve en los hematomas. Los excesos
locales de hierro y hemosiderina se deben a hemorragias macroscópicas o a las miles de hemorragias diminutas que
acompañan a la congestión vascular grave.

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Exceso sistémico: se deposita la hemosiderina en varios órganos y tejidos, en lo que se conoce como hemosiderosis.
Las causas son incremento de hierro en la dieta por error metabólico (hemocromatosis). Y la liberación de hierro de
eritrocitos (anemia). también, transfusiones de sangre seguidas.

o Tinción: DePerls o Azul de Prusia (se torna verde o azulada).

o Enfermedades
▪ Hemosiderosis: ingreso y deposito exagerado de hemosiderina (de hierro) en el órgano. No se
afecta la morfología ni fisiología del tejido.
▪ Hemocromatosis: es una hemosiderosis junto a muerte celular, causando daño tisular.
• Bilirrubina:

Es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina. Se observan
eritrocitos amarillentos.

o Trastornos clínicos→ Ictericia (exceso de bilirrubina en células y tejidos), da color amarillo a la piel,
mucosas y conjuntivas.
• Melanina:

Es el producto de la oxidación de la tirosina a dihidroxifenilalanina, catalizada por la tirosinasa en los melanocitos. El

pigmento se deposita en la piel, en el tejido conjuntivo y en el cartílago, y la pigmentación se conoce como ocronosis.

o Microscopía: el pigmento es de color pardo-negruzco.

o Macroscopía:
▪ Efélides: acúmulos de rayos UV (pecas).
▪ Nevus: tumor benigno con presencia de melanina (lunares).
▪ Melanoma: tumor maligno de piel.
▪ Albinismo: ausencia total de pigmento de melanina.
▪ Vitíligo: falta de pigmento asimétrico.
• Lipofuscina:

Es el pigmento “de la vejez”. Está compuesta por polímeros de lípidos y fosfolípidos que forman complejos con
proteínas. Indica lesiones producidas por radicales libres. . Órganos afectados: Hígado (atrofia parda) y corazón.

o Microscopía: pigmento amarillo-parduzco/ocre, finamente granular, intracitoplásmico y perinuclear

con forma de triángulo.

Exógenos:

• Pigmentos varios utilizados en el tatuaje de piel y mucosa bucal (amalgama):

Es una pigmentación cutánea, se utiliza tinta china, azul de ultramar, mercurio, etc. Permanece de por vida atrapadas
en vesículas dentro de los macrófagos de la piel. Pueden ser producidos por amalgamas dentales mal selladas por
donde se produce un pequeño filtrado, donde el mercurio tiene contacto con el tejido conectivo, se forman unas
manchas de color negro, si esta no crece en su tamaño es un tatuaje, si esta va creciendo se podría tratar de un
melanoma.

• Carbón de hulla:

Es un pigmento contaminante del aire, universal en la vida urbana. Da coloración oscura a los pulmones. Una vez
inhalado es recogido por los macrófagos alveolares y transportados a través de los vasos linfáticos a los ganglios de la
región traqueobronquial.

• Antracosis: acumulación de carbón de hulla en los tejidos de los pulmones y en ganglios del organismo.
• Sílice (Silicosis): acumulo de sílice.
• Plomo (Saturnismo): es el principal metal tóxico y carcinógeno. Enfermedades: Saturnismo, toxicidad renal,
anemia, cólico, insomnio, fatiga y déficit cognitivo.

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 • Plata

*Neumoconiosis: reacción pulmonar producida por la inhalación de polvos minerales. Las partículas pequeñas tienen
acceso al árbol bronquial y generan fibrosis del tejido. Ejemplo:

• Silicosis (Sílice)
• Beriliosis
• Estanosis (Estaño)
• Baritosis (Bario)

Acúmulos extracelulares

• Fibrohialino:

Es el depósito de sustancia hialina sobre fibrosis previa.

o Microscopía: Sustancia homogénea, eosinófila y no definida.

o Localización: Se encuentra presente en cicatrices y en pulpa dental.
o Evolución: Irreversible
• Fibrinoide:

Es un acúmulo proteico, se forma complejos autoinmunes Ag-Ac que se depositan en las paredes de los vasos.

o Etiología: lesión que afecta a la integridad de los tejidos. Se puede dar por exudación vascular del
fibrinógeno, en enfermedades del colágeno como la artritis reumatoidea. Ocurre generalmente en las
ulceras, estadios iniciales de la cicatrización de heridas, depósitos de fibrina, inflamación.
• Mixoide o Mucoide:

Son alteraciones a nivel del metabolismo de los mucopolisacáridos. Se caracteriza por aumento de la sustancia
fundamental, hay un aumento de mucina.

o Macroscopía → blanco, transparente, de aspecto mucoso, filante al tacto.

o Microscopía → las células tienen aspecto estrellado (Mixocitos), fusiforme o piramidal debido a que
aumenta la sustancia intracelular y las mucinas. Las células están muy separadas entre sí y tiene largas
prolongaciones citoplasmáticas, los núcleos son grandes con cromatina densa.
o Etiología →Es característico en traumatismos, cuando existe liberación de líquido sinovial a los tejidos
adyacentes.
o Tinción → PAS.
o Evolución → Irreversible.
• Amiloide:

Es un grupo extracelular de proteínas, es una glucoproteína formada principalmente por globulina. Se deposita entre
las células de varios tejidos y órganos del cuerpo.

o Macroscopía: El órgano se observa de mayor tamaño, duro, elástico y globuloso.

o Microscopia: Aparece como una sustancia amorfa, eosinófila e hialina que a medida que se va
acumulando, va apresando y provocando la atrofia por presión de las células adyacentes.
o Tinción: Rojo Congo, Solución de yodo, Tioflavina T, Azul alciano.
o Enfermedad: Amiloidosis
I) Aparece sin enfermedad precedente, solo el 20% es precursora de una neoplasia de células plasmáticas.
II) Complicación de un trastorno ya existente. Ej. Cuadros crónicos con bases inmunológicas (Artritis
Reumatoidea, Tuberculosis, Sífilis, Lepra)
III) Son generalmente hereditarias. Ej. Fiebre mediterránea familiar (judíos sefarditas),Suecos, Portugueses,
Japoneses, tiene predilección por deportistas en nervios periféricos.
IV) Toma solo un órgano. Ej. Encéfalo (enfermedad de Alzheimer), Pulmón y Corazón
• Evolución→ Irreversible.
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Clase 3
Inmunopatología e inflamación
Inmunopatología:

Reacciones de Hipersensibilidad:

Son enfermedades originadas por reacciones inmunológicas alteradas que lesionan los tejidos. Las inmunodeficiencias
pueden ser:

• Congénitas Mediadores de la inflamación

• Adquiridas Histamina Vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular
Tipo I Anafiláctico: Primero la IgE se une al Ag y, luego, Serotonina Vasodilatación y aumento de la
al receptor para Fc de los mastocitos y basófilos. Se permeabilidad vascular
produce la activación del mastocito (unión del Heparina Anticoagulante
alérgeno a la porción Fab del Ac), sensibilización de su Bradicinina Vasodilatación
membrana y liberación de mediadores de la Prostaglandinas Vasodilatación, dolor, fiebre
inflamación (degranulación). Leucotrienos Adhesión leucocitaria, activación,
Esta respuesta inmediata se da en la fase temprana de vasoconstrictor
Factor Estimula la liberación de serotonina por
la etapa desencadenante, caracterizada por
activador parte de las plaquetas
vasodilatación, congestión y edema. Fase tardía,
plaquetario
aparecen eosinófilos. Manifestación: Shock
Anafilatoxinas Mediador vasoactivo
anafiláctico, Asma.

Tipo II Citotóxico: la IgG o IgM se une al Ag de la superficie de una célula diana (intrínseco). Puede actuar por: a) lisis
celular mediada por Ac fijadores de complemento, b) fagocitosis de células opsonizadas con Ac y complemento, y c)
citotoxicidad mediada por Ac (ADCC). Manifestaciones: Pénfigo, enfermedad ampollosa autoinmunitaria que daña al
epitelio mucoso y epidérmico.

Tipo III Complejos inmunes: es mediado por inmunocomplejos de IgG o IgM. Normalmente se forman
inmunocomplejos que son eliminados por fagocitosis, pero cuando se forman en exceso, no pueden eliminarse y se
depositan en los tejidos o en los vasos. Por sus cargas, los que poseen Ag catiónicos tienen gran deseo por las
membranas basales de los vasos sanguíneos. Esto provoca inflamación, activación del complemento, con atracción de
los neutrófilos que provocan daño vascular y de los tejidos adyacentes. Manifestaciones: Lupus eritematoso sistémico,
causa lesiones en piel, articulaciones, riñón, pulmones, entre otros tejidos y órganos. Reacción de Arthur, Enfermedad
del suero.

Tipo IV Hipersensibilidad mediada por células: es la respuesta exagerada de tipo celular. Los linfocitos T producen
lesiones por hipersensibilidad retardada como por citotoxicidad contra células blanco del propio organismo. Este tipo
de respuesta puede dar lugar a inflamación crónica que llevan a la formación de granulomas o reacción inflamatoria
crónica en la que intervienen citocinas. Manifestaciones: Rechazo de trasplantes, síntomas de tuberculosis y lepra.

• 1º contacto→ Ag sensibiliza al LT
• 2º contacto→ LT sensibilizado previamente libera linfoquinas.
• 1º efecto – Retención en el lugar de macrófagos
• 2º efecto – Atracción al lugar de neutrófilos PN
• 3º efecto – Destrucción celular por factores citotóxicos

Inmunodeficiencias: son procesos en los que existe una deficiencia de la respuesta inmunitaria, ya sea de la inmunidad
humoral o celular. Hay os tipos:

• Primarias: hereditarias o congénitas, están provocadas por mutaciones genéticas que tienen lugar en la
alteración de los linajes celulares.
• Secundarias: adquiridas, están causadas por factores ambientales como las infecciones, los tratamientos
terapéuticos y la desnutrición.
11
Hitos históricos
• 3000 a. C. Egipto se han encontrados papiros escritos Ebers donde se describen las características clínicas
y la farmacopea de la época de enfermedades inflamatorias y de otras patologías.
• Siglo I d. C, Celso: describe los signos cardinales de la inflamación. 4 signos.
• Siglo XIX, Rudolf Virchow: plantea un 5° signo, la perdida de función, functio laesa.
• 1793 John Hunter, plantea que la inflamación no es
una enfermedad, si no un efecto de la naturaleza con
efectos saludables para el anfitrión.
• 1839, Conheim realiza un experimento describiendo
el origen del pus a partir de unos leucocitos de la
sangre.
• 1882, Ilya Metchnikoff: fagocitosis.
• 1900, Paul Ehrlich: teoría humoral
Inflamación

La inflamación puede presentarse en situaciones muy banales como por ejemplo en una picadura de mosquito, o en
enfermedades más severas como una bronconeumonía. Es una respuesta protectora esencial para la supervivencia.
Hay numerosas presentaciones en el campo de trabajo odontológico de enfermedades infamatorias como la gingivitis.
El sufijo “itis” significa inflamación.

*inflamación: es la respuesta dinámica de los tejidos vascularizados frente a una injuria y consta de mecanismos de
defensa y de reparación. Es imprescindible que el tejido donde se da la respuesta inflamatoria sea un tejido
vascularizado, es decir la respuesta inflamatoria no se da en tejidos que no tienen vasos (cartílago, epitelio).

La inflamación es una parte de la respuesta inmune. Es aquella que:

• Está localizada en el sitio de la injuria

• Se caracteriza por una importante movilización celular

Hay 2 tipos:

• Inflamación aguda → inmunidad inespecífica.

• Inflamación crónica → inmunidad especifica.

La finalidad de la respuesta inflamatoria es eliminar, diluir y tabicar el agente injuriante, es decir neutralizar la noxa
que está provocando el daño.

Clasificación según su finalidad:

• Finalidad positiva: defensa, reparación, adaptación

• Finalidad negativa: enfermedades inflamatorias (la respuesta inflamatoria provoca daño en la batalla contra
la noxa en los tejidos del hospedador), reacciones exacerbadas de hipersensibilidad, cicatrices deformantes.

Elementos que condicionan la respuesta inflamatoria:

1. Noxas/agentes etiológicos:
a. Físicas
b. Químicas
c. Biológicas: patógenos como bacterias, virus, parásitos, hongos, son las causas más frecuentes y
medicamente más importantes de la inflamación. Otra causa biológica es la necrosis que esta seguida
de una respuesta inflamatoria.
2. Estado del sistema inmune:
a. Sano: con respuesta adecuada.
b. Exacerbada: casos de hipersensibilidad.
c. Deficiente: inmunodeficiencias.
3. Tejidos – órganos afectados: los distintos tejidos tienen distinta capacidad de respuesta

12
Clasificación según su duración:

• Inflamación aguda-inmunidad inespecífica: tiene un inicio rápido, dura minutos u horas.

• Inflamación crónica-inmunidad especifica: respuesta de inicio lento que dura en el orden de los días o meses.
• Inflamación subaguda: forma intermedia entre aguda y crónica con un comienzo más gradual, con signos más
leves de la aguda, que hasta a veces no son percibidos y tiene una duración intermedia entre ambas.

Inflamación aguda

Consta de una serie de reacciones vasculares y reacciones celulares.

El primer evento que tiene lugar en la respuesta

inflamatoria es el reconocimiento del agente
agresor por parte de células centinela de los
tejidos que expresan receptores como por ejemplo
los TLR (toll like receptors) que se expresan en
múltiples tipos celulares (macrófagos, células
epiteliales, células dendríticas, leucocitos) cuya
participación estimula la producción de moléculas
implicadas en la inflamación como moléculas de
adhesión de células endoteliales, citoquinas y otros
mediadores.

Con respecto a los mediadores químicos vasoactivos de la inflamación tenemos algunos derivados del plasma y otros
derivados de distintos elementos celulares, como por ejemplo productos del sistema fibrinolítico, algunas quininas
como la bradiquinina, histamina producida por los mastocitos y los basófilos, serotonina, leucotrienos, prostaglandinas
(entran dentro de los metabolitos del ácido araquidónico)

Citocinas

Son proteínas que regulan la función de las células que las producen y de otros tipos celulares con un rol importante
durante el proceso inflamatorio. Son los agentes responsables de la comunicación intercelular y actúan a través de la
activación de receptores específicos de membrana. Según la célula que las produzca se denominan:

• Linfocinas: las producen los linfocitos.

• Monocinas: monocitos.
• Adipocinas: células adiposas.
• Interleucinas: leucocitos o células de origen hematopoyético

Funciones:

• Regulación de la proliferación celular

• Quimiotaxis
• Crecimiento y proliferación
• Modulación de la secreción de Ig

Con respecto a la respuesta vascular:

1. Hay una vasoconstricción inicial mediada por un

reflejo axónico, es muy breve y no tiene demasiada
trascendencia en lo que respecta a la respuesta y a la
manifestación de la respuesta inflamatoria.
2. Lo que sigue es un aumento en el calibre vascular, una vasodilatación, que es activa y esta mediada por los
mediadores químicos vasoactivos a nivel arteriolar de la microcirculación y lo que produce es un aumento en
el calibre y un aumento en el flujo sanguíneo: aumento en la cantidad de sangre que llega al sitio de la
injuria.
13
 3. Luego hay un aumento de la permeabilidad vascular, que va a estar mediado por la acción de los mediadores
vasoactivos (también histamina, leucotrienos) y que se da básicamente a nivel de los extremos venulares o las
vénulas postcapilares.
Puede darse por distintos
mecanismos:
a. Retracción o
contracción de las
células
endoteliales
b. Lesión endotelial,
en daños más
graves como
quemaduras.

En la imagen A (vaso normal): la pared de los endotelios está sellada por uniones estrechas entre las células
endoteliales adyacentes.

En la figura B (lesión o alteración producida por proceso inflamatorio): las células endoteliales están contraídas, se
separan, y permiten el paso de los constituyentes líquidos de la sangre. Es un proceso de aumento de permeabilidad
de los vasos donde, además, pueden atravesar elementos de mayor peso molecular como las proteínas. Esta primer
respuesta de contracción
produce un aumento de
permeabilidad transitorio
(15-30’ inmediatamente
después a la exposición a los
mediadores).

En la figura C (casos de
lesiones más severas): lesión
directa, grave, sobre las
células endoteliales donde
estas dejan pasar por tiempos
mucho más prolongados este
exudado rico en proteínas.

Edema inflamatorio

Es un acumulo de líquido en los espacios

intersticiales con un alto contenido de proteínas
es provocado por no solo el aumento de
permeabilidad vascular, sino que por ese
aumento en la presión hidrostática intravascular
generado por el primer proceso de hiperemia.

Existen otros tipos de edema no inflamatorios

que van a ser causados por razones
hemodinámicas.

El edema inflamatorio es un exudado, es un líquido con alto contenido de proteínas (Ig, fibrinógeno) y que tiene
también abundantes restos celulares. A diferencia de un transudado que es un líquido de bajo contenido de proteínas,
mucha menos densidad que se produce por un desequilibrio osmótico hidrostático a través de las paredes vasculares
SIN aumento de la permeabilidad de los vasos.

14
Con respecto a la respuesta celular:

4. Luego de la respuesta vascular tenemos la respuesta celular, donde los leucocitos son el principal
componente. Los leucocitos incluyen a los neutrófilos, LT, LB, monocitos circulantes, macrófagos, eosinófilos,
mastocitos, basófilos, PMN. Todas estas células tienen un
origen común en la medula ósea.

La célula más importante en la respuesta inflamatoria aguda es

el polimorfonuclear neutrófilo (PMNn). Esta célula con núcleos
tri o tetralobulares son células que tienen una función fagocítica
y van a ser la primera línea celular para intentar neutralizar a la
noxa.

El reclutamiento de los PMNn se produce porque previamente hay una activación de las células endoteliales que
componen la pared vascular, donde estas células van a empezar a expresar sobre sus membranas distintas moléculas
de adhesión.

Los principales protagonistas de la migración y adhesión de los PMNn son las integrinas y selectinas. El trayecto de
leucocito de la luz del vaso al tejido es un proceso que comprende varios pasos secuenciados y es mediado por esas
moléculas de adhesión y citoquinas.

1. Marginación, es decir un acercamiento de las células a la pared endotelial,

2. Rodamiento,
3. Adhesión al endotelio que normalmente no fija
las células circulantes, pero en la respuesta
inflamatoria el endotelio empieza a expresar
en su membrana moléculas de adhesión y pasa
a adherirse las células.
4. Transmigración/diapédesis es cuando la célula
termina atravesando el endotelio por un
proceso que le permite salir al espacio
extracelular para cumplir su función en la
respuesta inflamatoria.

15
En resumen: Partiendo de una injuria o lesión tisular, lo primero que tenemos son los cambios vasculares con la
primer vasoconstricción fugaz y breve sin trascendencia. Luego, vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular, activación de la coagulación a nivel de las células
endoteliales con activación de las plaquetas y activación del
endotelio.

Dentro de la activación plaquetaria y de la activación de los mastocitos

en la zona tenemos liberación de histamina que produce una gran
vasodilatación y las células endoteliales sufren esta contracción.

El fibrinógeno, una vez desencadenada la cascada de la coagulación,

se transforma en fibrina que tiene la función de fijar la noxa en la
zona. El líquido edema la diluye, separa los componentes de ese
agente agresor para que luego esos primeros leucocitos, los PMNn y
algunos monocitos que luego se transforman en macrófagos vayan a
tratar de eliminar a la noxa.

Por otro lado, tenemos la activación de los macrófagos a nivel tisular,

con liberación de citoquinas y factores quimiotácticos que
contribuyen al reclutamiento y estimulación de las células
inflamatorias hacia la zona de la lesión. Esa lesión es diluida y fijada
en la zona, y neutralizada si la reacción inflamatoria es exitosa.

Para neutralizar o eliminar, los PMNn que son las células que constituyen el infiltrado inflamatorio agudo, eliminan al
noxa por medio de fagocitosis (el agente agresor es incluido dentro de sus lisosomas y liego degradado por las enzimas
lisosómicas dentro del fago lisosoma).

Otro mecanismo con el que cuentan los PMNn para eliminar a la noxa
son las trampas extracelulares de los neutrófilos (NET) son redes
fibrilares extracelulares compuestas por proteínas granulares, es decir
de los gránulos intracitoplasmáticos, y el ADN de los neutrófilos. Estas
se unen a los patógenos y degradan los microorganismos. Es un
mecanismo que tiene especial presencia en todas las membranas
mucosas del organismo.

HyE. Vemos la vasodilatación del vaso en un tejido conectivo y con un

epitelio de mucosa bucal arriba a en la esquina a la derecha. Se evidencia
la marginación de los leucocitos (células nucleadas con núcleos lobulados
de PMNn) acercándose a las paredes endoteliales del vaso.

La presencia de PMNn por fuera del elemento vascular lo convierte en un infiltrado inflamatorio, y si se sabe que, si
hay presencia de PMN, podemos hablar de un infiltrado agudo.

La presencia de algunos sectores más claros en el tejido conectivo nos indica la presencia de ese exudado que separa
los elementos celulares, que infiltra y se mete en el espacio intercelular y que constituye también parte del exudado
inflamatorio.

Macroscópicamente observamos los signos cardinales descriptos por Celsius:

• Calor: asociado a la hiperemia (mayor llegada de sangre al sitio de la lesión)

• Rubor: asociado a la vasodilatación y mayor irrigación a nivel del sitio inflamado
• Tumor: aumento de volumen asociado al edema
• Dolor: algunas sustancias algogenas (que generan dolor liberadas en la zona). Asociado a la compresión de
elementos nerviosos por parte de todo el exudado inflamatorio
• Perdida de función (Virchow): corresponde a que la zona inflamada no puede ejercer su función natural.

16
Patrones morfológicos de la inflamación aguda

El exudado inflamatorio está constituido por el edema inflamatorio y ese infiltrado celular de PMNn, restos de células
y algunos microorganismos.

El edema inflamatorio, es el ultrafiltrado del plasma con las proteínas (que salían por el aumento de la permeabilidad
vascular), dentro de las proteínas hay Ig y fibrinógeno. El fibrinógeno va a polimerizar una vez que sale de los vasos
sanguíneos formando una malla de fibrina.

Tipos de exudado

El aspecto morfológico depende de cuáles de los elementos del exudado inflamatorio están en mayor concentración.

• Fibrinoso: se da en aquellas situaciones donde hay un aumento exacerbado de la permeabilidad vascular, lo

que permite una gran salida de fibrinógeno y la aparición de redes de fibrina importantes en la zona.
• Seroso: predomina el componente líquido del exudado inflamatorio. Ejemplo: ampolla.
• Catarral: se caracteriza por una hipersecreción de las glándulas de la zona inflamada. Se da particularmente
en infecciones de vías respiratorias superiores. También puede ser mucinoso, rico en mucopolisacáridos. Es
propio de tejidos con abundancia de células mucosas como el sistema respiratorio o digestivo
• Purulento: es aquel en el que predominan los PMN en distinto grado de sufrimiento celular. Puede haber
alteraciones con acumulo lipídico, es decir PMN que entran en un proceso de acumulo graso y terminan en un
proceso de muerte celular. Esa muerte de los PMNn se da con rotura de todas las membranas celulares y
liberación del contenido de los lisosomas de los PMNn, lo que hace que se produzca una degradación tanto
de las células del infiltrado inflamatorio como de las células presentes en la zona donde se produce. Recibe el
nombre de “pus” y produce la degradación o destrucción en la zona de los elementos celulares de la MEC. En
un exudado purulento, los PMNn reciben el nombre de PIOCITOS (células del pus). Puede tener distintas
presentaciones:
o Se puede formar un absceso en el cual se forma una cavidad neoformada (la neoformación depende
de la necrosis tisular que se produce en la zona por la presencia del exudado purulento) y el acumulo
de pus dentro de una cavidad neoformada recibe el nombre de absceso.
o El absceso puede resolver una vez neutralizada la noxa o puede tratar de labrarse un camino hacia el
exterior que recibe el nombre de fistula.
o En el caso del flemón, el exudado purulento va disecando planos musculares, se ubica dentro de los
planos musculares donde se van disecando las fibras musculares y tenemos el exudado interpuesto
entre los elementos celulares musculares.
o Un empiema es la colección de pus dentro de una cavidad preexistente (ej. cavidad pleural, cavidad
uterina).
• Hemorrágico: además del infiltrado de células inflamatorias y del exudado hay presencia de eritrocitos porque
se produce una extravasación de sangre en el sitio del infiltrado inflamatorio.
• Pseudomembranoso: se caracteriza por la producción de una pseudomembrana, caracterizada por un
material superficial adherente que recubre la superficie de mucosas afectadas. La pseudomembrana está
constituida por fibrina, material necrótico, piocitos, gérmenes. En la zona superficial se ve una zona necrótica
donde no se ven estructuras nucleares, pero si se ve una zona basófila que corresponde a la zona de presencia
de microorganismos. La pseudomembrana puede aparecer en otras mucosas como la faringe, laringe o tubo
digestivo y otros ejemplos pueden ser la difteria o colitis pseudomembranosa.
• Necrotizante: en la zona superficial predomina la necrosis. Ejemplo: afta en mucosa bucal. En la zona periférica
se ve un eritema o zona de enrojecimiento que caracteriza a la macroscopía de una lesión inflamatoria aguda.

17
Posibles desenlaces de una respuesta inflamatoria aguda:

Figura B: la resolución completa o remisión del proceso inflamatorio se da una vez que se neutraliza o se elimina la
noxa. Se da en lesiones limitadas, de corta duración, con escasa destrucción celular y que se dé en tejidos donde las
células parenquimatosas pueden regenerar y volver a restituir el tejido perdido.

Figura C: se ve una importante formación de exudado purulento, donde hay gran destrucción tisular. Demanda una
vez que se elimina la noxa que se produzca un proceso de reparación tisular, que muchas veces termina con una
fibrosis y con pérdida de función en la zona.

Pasaje de figura A - E: en las situaciones donde no se puede eliminar a la noxa, la respuesta inflamatoria progresa a
una respuesta de tipo crónica

18
Clase 4:

Inflamación 2da parte

Evolución del proceso inflamatorio

La respuesta inflamatoria aguda se desarrolla siguiendo una serie de pasos secuenciales, que son:

1. Iniciación:

Es el comienzo de la respuesta inflamatoria aguda. Implica la activación de mediadores solubles y el reclutamiento

de las células inflamatorias.

Los eventos de la primera respuesta vascular

se desencadenan por: las moléculas que son
liberadas por el agente injuriante; las células
dañadas; y la destrucción de la MEC. Esta
respuesta vascular es la vasodilatación y
aumento de permeabilidad vascular local, y
producen la inundación rápida de los tejidos
injuriados con fluido, factores de coagulación
como la fibrina, citoquinas, quimiocinas,
plaquetas, células inflamatorias especialmente
PMN.

2. Amplificación:

La amplificación de este proceso depende de

la extensión de la injuria (cuando la lesión es
extensa y hay tantos detritos que no pueden ser
fagocitados por los PMN y los macrófagos). En
ese caso el proceso inflamatorio se amplifica
con la participación de una mayor cantidad de
mediadores químicos, y se activan distintos
tipos de leucocitos provenientes del tejido y de
vasos sanguíneos circulantes.

En esta etapa se reclutan leucocitos

adicionales y macrófagos.

3. Destrucción de la noxa:

Se produce a expensas de la fagocitosis y

digestión enzimática, de manera tal que se
elimina el material extraño u organismos
infecciosos. También se eliminan los
componentes tisulares dañados y detritus.

Mediante la limpieza del campo de batalla

comienza a pavimentarse el campo o camino
para que pueda producirse la reparación.

La respuesta inflamatoria aguda se asemeja a

una batalla, donde intervienen factores
humorales y celulares (primera línea de
defensa son los PMN)

19
 4. Resolución:

La respuesta inflamatoria debe ser suprimida o terminada para impedir que se produzca más dañó tisular colateral o
que se progrese a una inflamación crónica. También se llama catabasis o terminación. El termino catabasis significa
“descenso”.

Es un proceso activo y altamente regulado que implica la biosíntesis de mediadores proresolutivos que actúan en
eventos claves del proceso inflamatorio para promover el regreso a la homeostasis.

Los acontecimientos que tienen lugar en la resolución son: retorno a la permeabilidad vascular normal, drenaje de
líquidos de edema y proteínas por el sistema linfático, pinocitosis por parte de los macrófagos, fagocitosis de los
cuerpos apoptóticos provenientes de la muerte programada de los neutrófilos, eliminación de los restos necróticos o
detritus por pate de los macrófagos y finalmente la eliminación de los macrófagos.

La resolución depende del desencadenamiento de

mecanismos resolutivos intrínsecos que determinaran la
limitación del dañó tisular y permitirán que se lleve a
cabo la reparación y el retorno a la función fisiológica.

Una vez concluida la respuesta inflamatoria aguda, se

finaliza el proceso inflamatorio, se detiene el influjo de
fluido y mediadores y células inflamatorias y finalmente
se detiene el daño.

Las fases que comprende la resolución del proceso

inflamatorio están gobernada por la producción espacial
y temporal de mediadores proresolutivos, que incluyen:
la detención de la infiltración celular por parte de PMNs;
macrófagos; monocitos; la eliminación de los PMN
extravasados por apoptosis; y esferocitosis de los
cuerpos apoptóticos por parte de los macrófagos
quienes al ejercer la fagocitosis empiezan a cambiar su
expresión fenotípica de estar activados clásicamente.

• Macrófagos M1: liberan mediadores químicos proinflamatorios y tienen funciones bactericidas),

• Los M1 cambian a los macrófagos activados por la vía alterna o M2, involucrados en la resolución y en la
reparación tisular. También se produce la contra regulación e inhibición de las quimiocinas y citoquinas
liberadas por parte de algunos de los mediadores proresolutivos que se activan en esta fase.

Los mediadores proresolutivos son de distintas naturalezas químicas, y pueden ser:

Los de naturaleza lipídica y proteica han sido propuestos

como probables agentes de uso terapéuticos para
algunas enfermedades inflamatorias crónicas, que
sobrevienen cuando hay una falla en el proceso
resolutivo y entonces persisten en el tiempo.

Luego de eliminar la acción de los mediadores

proinflamatorios y de las células implicadas, se
sustituirán las células perdidas y la matriz tisular
lesionada, y el resultado final es el restablecimiento a la
función normal.

Si el proceso falla, por ejemplo, por una falla en el cambio del tipo de activación macrofagica, la producción inadecuada
de mediadores de la resolución, respuestas inflamatorias excesivas y prolongadas o disminuidas, injurias persistente,
tenemos el establecimiento de una inflamación crónica.
20
Inflamación crónica

Es una respuesta de duración prolongada que puede

durar en el orden de meses o años.

Intervienen otros tipos de células en el infiltrado

inflamatorio, y coexiste la destrucción tisular con
intentos de reparación.

Los caminos evolutivos que puede seguir un proceso

inflamatorio son→

Células de la inflamación crónica

• Infiltrado inflamatorio crónico: células mononucleares como los monocitos, macrófagos, linfocitos y células
plasmáticas (plasmocitos)
• Tejido de granulación inflamatorio: fibroblastos, angioblastos (componen las paredes de vasos neoformados)
y células mononucleares inflamatorias, sumado a presencia de infiltrado inflamatorio crónico

Tipos celulares del infiltrado

Neutrófilos. 10 a 12µm/núcleo multilobulado. Origen en medula ósea y su función es fagocítica. Es

propio de la inflamación aguda.
MUY IMPORTANTES EN LA INFLAMACIÓN AGUDA
Mastocitos Origen en medula ósea y se diferencian en el tejido conectivo. Participa en las
reacciones inflamatorias agudas y persistentes. Receptores para IgE. Poseen gránulos
(histamina, leucotrienos, factores quimiotáctico para eosinófilos y neutrófilos y
serinoproteasas). Ubicados alrededor de los vasos sanguíneos.
Granulocitos Característicos de las reacciones inmunitarias mediadas por IgE y las infestaciones
Eosinófilos parasitarias. Origen en la medula ósea/núcleo bilobulado. Poseen gránulos (peroxidasas,
enzimas lisosomales y proteínas básicas y neurotoxinas) que se tiñen de colorado.
Maduran en medula ósea
Granulocitos Origen en medula ósea/núcleo lobulado. Su secreción en gránulos tiene acción
Basófilos antiinflamatoria (histamina, heparansulfato, heparina, leucotrienos). Presenta receptores
para IgE.
Linfocitos T y B Se movilizan en las reaccione inmunitarias mediada por anticuerpos y por células. Origen
en medula ósea (LB) y en el timo (LT), presentan un gran núcleo y poco citoplasma. Los
linfocitos NK tienen acción citotóxica. Los linfocitos activos secretan linfocinas, y una de
ellas es uno de los factores estimuladores de monocitos y macrófagos.
Plasmocitos Elaboran anticuerpos dirigidos contra el antígeno que persiste en la zona de inflamación o bien
contra los componentes tisulares alterados.
Sistema Monocitos: se distribuyen por el torrente sanguíneo y cuando pasan a los tejidos se
fagocítico transforman en macrófagos.
mononuclear, Macrófagos: están distribuidos en el tejido conjuntivo. Secretan una amplia variedad de
MUY productos activos que son mediadores en la destrucción tisular, en la proliferación
IMPORTANTE EN vascular y en la fibrosis característica de la inflamación crónica.
LA INFLAMACIÓN Toman diferentes nombres según el tejido:
CRÓNICA. Células de Langerhans (epidermis y mucosa)/Células de Kupffer (hígado)
Histiocitos sinusales (ganglios linfáticos)/Son CPA, fagocíticas, atraen PMN
Células procedentes de la medula ósea.

Células Gigantes Aparecen en los granulomas, se forman por la fusión de las células epitelioides (macrófagos). Pueden
(células de alcanzar un diámetro de 40 a 50µm. están constituidas por una gran masa de citoplasma que
Langerhans) contiene 20 o más núcleos de pequeño tamaño, dispuestos en la periferia o en la parte central.

21
Infiltrado inflamatorio crónico

• Linfocitos: Núcleos con cantidad imperceptible de citoplasma.

• Células plasmáticas: Núcleo polarizado con cromatina en forma de rueda de carro. Citoplasma basófilo debido
al importante REG que tienen para sintetizar altas cantidades de proteínas específicamente las Ig.
• Monocitos-macrófagos: Monocitos son las células circulantes. Macrófago activado es el cambio que sufre el
monocito una vez que sale a la circulación general. Tienen una vida media corta, pero en los tejidos pueden
vivir por tiempos prolongados.
• Vías de activación de macrófagos:

La vía de activación clásica es la más frecuente y es

inducida por el interferón gamma y hace que los
macrófagos expresen mayor cantidad de enzimas
lisosómicas, especies reactivas del oxígeno y óxido
nitroso que tiene actividad microbicida. También el
macrófago tiene un rol importante en hacer persistir
el proceso inflamatorio ya que libera ciertas
citoquinas como la IL-1, IL-12, IL-23 que son
proinflamatorias.

La vía de activación alternativa está relacionada con

la reparación tisular, ya que el macrófago M2 tiene
un rol proreparativo.

Tejido de granulación inflamatorio

Es un intento reparativo donde se produce la estimulación de la proliferación de fibroblastos y de nuevos vasos

capilares, que se generan a expensas de la proliferación de células endoteliales de los vasos presentes en el sitio de la
respuesta inflamatoria.

Es un tejido conectivo joven, con muchas células, donde hay presencia de infiltrado inflamatorio crónico, linfocitos
y plasmocitos.

Es un tejido muy vascularizado y si bien es un intento de producción de un tejido reparativo, mientras persista el
proceso inflamatorio no se podrá llevar a cabo la reparación tisular.

Manifestaciones sistémicas de la inflamación

Las reacciones inflamatorias locales pueden tener repercusión a nivel de respuestas regionales (adenitis) o generales.

Bajo ciertas condiciones la lesión local puede provocar efectos sistémicos marcados que en sí mismo pueden resultar
debilitantes.

• Muchos de los efectos sistémicos son mediados por el eje hipotálamo hipofiso suprarrenal, integrante clave
en la respuesta de la inflamación crónica y en la enfermedad inmunitaria crónica. La inflamación provoca la
liberación de glucocorticoides antiinflamatorios desde la corteza suprarrenal y la pérdida de función de esta
glándula puede aumentar la gravedad de algunos procesos inflamatorios.
• Leucocitosis: incremento de leucocitos circulantes, muy habitual en la inflamación aguda. También pueden
verse circulando PMNs inmaduros con formas en banda, en la sangre periférica, y está especialmente asociado
a infecciones bacterianas. Esta es causada por la liberación por parte de los macrófagos y otras células, de
mediadores que aceleran la liberación de PMN desde la medula ósea. Los macrófagos y LT, además, liberan
factores estimulantes de colonias que actúan a nivel de la medula ósea produciendo una mayor proliferación
de precursores de los leucocitos.
• Leucopenia: disminución absoluta de leucocitos circulantes. En ocasiones puede asociarse a inflamaciones
crónicas, pacientes con desnutrición o alguna enfermedad debilitante crónica (cáncer diseminado, fiebre
tifoidea, infecciones virales o re-rickettsias).
22
 • Respuesta de fase aguda:
o Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la presencia de:
▪ Fiebre:
▪ Leucocitosis
▪ Apetito reducido o anorexia
▪ Patrones del sueño alterados
o Desde el punto de vista químico
▪ Presenta cambios en los niveles plasmáticos de las proteínas de fase aguda (sintetizadas en
hígado, mediada por la IL-1, IL-6, Factor de necrosis tumoral alfa). Esta aumentada la velocidad
de sedimentación globular y es un índice que se utiliza para monitorear la evolución de
algunos procesos inflamatorios
• Fiebre: es un dato clínico de la inflamación. Es el aumento de temperatura producido por liberación de
pirógenos o moléculas que causan fiebre, inducidos por algunas bacterias, virus o células lesionadas, y puede
afectar directamente la termorregulación hipotalámica o algunas bacterias estimulan la producción de
pirógenos endógenos (IL-1 alfa y beta, IL-6, interferones y citoquinas)
• Dolor: se relaciona con la estimulación directa por parte de algunos mediadores químicos de los nociceptores,
como pueden ser las quininas, bradiquininas, citoquinas, que producen un aumento del dolor. En algunos
casos esos mediadores aumentan la sensibilidad del nociceptor lo que hace que la estimulación sea mucho
más rápida y eso se asocia con algunos procesos inflamatorios
• Choque o shock: comienza en el sistema vascular, pero termina provocando una disfunción orgánica
multisistémica.

Inflamación crónica automantenida

Es una probable evolución del proceso inflamatorio crónico. Son situaciones comunes en la patología bucal, en la que
las lesiones inflamatorias no resuelven. Estas lesiones crónicas pueden sufrir procesos o periodos de reagudización,
donde se exacerban los componentes de una respuesta aguda, dentro de la respuesta crónica.

Estas lesiones inflamatorias crónicas automantenidas se producen porque se establece un círculo vicioso de
generación de persistencia de elementos lesivos dentro de la lesión (detritus, cristales de colesterol, restos necróticos)
junto con persistencia o reingreso a la lesión de algunos microorganismos lo cual mantienen la continuidad y
persistencia de las lesiones inflamatorias crónicas.

La única manera cortar este círculo vicioso es intervenir terapéuticamente: a veces de manera quirúrgica o
farmacológica, para eliminar el agente etiológico del proceso inflamatorio.

Infección focal

Es una teoría por la que se postuló a las enfermedades infecciosas bucales como causa de otras enfermedades
sistémicas. Se pensó que el desdentamiento era una manera de llegar a la profilaxis, sobre todo en los momentos de
la era preantibiótica. El concepto de infección focal deriva de la idea de que de un área potencialmente infectada
pueden propagarse microorganismos o toxinas, capaces de exacerbar o provocar lesiones en otros tejidos distantes
a pesar de que no exista una continuidad anatómica entre ambos. Se asocia al concepto de inflamación crónica
automantenida de origen infeccioso.

Esto determina la presencia de un foco o infección primaria (zona inicial donde existen microorganismos patógenos)
y una región metastásica (son las localizaciones secundarias) Ejemplo: periodontitis, granuloma apical, pulpitis crónica
hiperplasica/pólipo pulpar

No resolución de la inflamación

Por distintos mecanismos, persiste la presencia de citoquinas proinflamatorias, de alteraciones a nivel del
funcionamiento de células endoteliales. Hay patologías que influyen en la no resolución como la arterosclerosis,
obesidad, asma, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoidea.

23
Comportamiento epitelial frente a la inflamación

El tejido epitelial NO tiene vasos: NO se inflama. Lo

que se inflama es el tejido conectivo adyacente.

En presencia de un proceso inflamatorio, donde el

estímulo es leve, hay un proceso inflamatorio
crónico, con gran liberación de citoquinas, los
epitelios pueden reaccionar produciendo una
hiperplasia:

• Papilomatosis/acantopapilomatosis: aumento del número de proyecciones epiteliales.

• Acantosis: aumento del espesor del epitelio.

Si el proceso inflamatorio es muy intenso, tenemos un exudado de tipo purulento por debajo del epitelio, y este
necesita de un conectivo con una muy buena vascularización para nutrirse, y a falta de esa nutrición el epitelio empieza
a reducir la cantidad de número de células o tamaño de las mismas (atrofia), o reduce el número a expensas de la
necrosis de esos elementos celulares que no reciben nutrición, entonces desaparece por completo ese epitelio
(ulceración), donde el conectivo queda expuesto al exterior.

También puede desarrollarse una erosión, donde hay una disminución en el espesor del epitelio por disminución de
las capas celulares.

Comportamiento del hueso frente a la

inflamación

• Neoformación: por osteogénesis

reactiva en casos de procesos
inflamatorios leves y adyacentes al
hueso.
• Osteomielitis: proceso inflamatorio
dentro de las cavidades medulares
del hueso.

Temas de más:

Estados de diseminación de la reacción bacteriana asociados a la inflamación:

• Bacteriemia: bacterias logran introducirse en la circulación sanguínea. Si es de tipo transitoria no es grave y

no se presenta manifestaciones.
• Septicemia: se trata de la reproducción de microorganismos en sangre. Es un cuadro grave con
manifestaciones clínicas.
• Septicopioemia: bacterias piógenas logran instalarse en el torrente sanguíneo, pueden producir la muerte.

Repercusión de la reacción inflamatoria local en respuestas regionales o generales:

• Adenitis aguda y crónica: son cuadros inflamatorios que afectan a los ganglios linfáticos. Se denomina aguda
cuando aumenta de tamaño, es doloroso, se desplaza y encontramos neutrófilos; y se denomina crónica
cuando no hay dolor y se observan centros hiperplásicos.
• Infección focal: El concepto deriva de la idea de que desde un área potencialmente infectada puede
propagarse microorganismos o toxinas, capaces de exacerbar o provocar lesiones en otros tejidos distantes a
pesar de que no exista continuidad entre ambos.
• Foco o infección primaria es la zona donde existen microorganismos patógenos.
• Regiones metastásicas son las localizaciones secundarias.
• Enfermedad inflamatoria

24
Bolsa periodontal

• La infección está siempre presente.

• Los microorganismos bacterianos y micóticos son de gran variedad y más numerosos, así como de mayor
potencial patógeno.
• No se circunscriben o separan de los tejidos adyacentes.
• Están sujetas a la constante estimulación mecánica de la masticación, que podría impulsar las bacterias hacia
el torrente sanguíneo.
• Son más frecuentes en adultos, en grupos de edades que son propensos a enfermedades que precisan
atención médica.

Lesión Periapical

• En lesiones periapicales crónicas no siempre hay infección.

• Los microorganismos bacterianos no son tan variados, ni tan numerosos, ni da igual importancia patógena.
• Las áreas periapicales por lo general están bien circunscriptas dentro de los límites fibrosos.
• Las áreas periapicales se localizan en el centro del hueso, en un medio que, por lo general, no es perturbado.
• Menos frecuentes que las bolsas periodontales.

25
Clase 5

Inflamación 3era parte

Inflamación granulomatosa:

Es una inflamación crónica que se caracteriza por la presencia de macrófagos activados, linfocitos y a veces se puede
observar en relación a estos, un centro necrótico.

Este tipo de inflamación crónica va a dar origen a los *granulomas.

*granulomas: son estructuras celulares que van a estar constituidas por los elementos previamente mencionados.
Pueden ser de dos tipos:

• A cuerpo extraño: no están mediados por LT

• Inmunitarios: están mediados por LT

Formación de granulomas

Distintos agentes injuriantes como bacterias u hongos, una vez que se

instalan dentro del organismo, no van a poder ser fagocitados o digeridos
por las células fagocíticas, y esto va a dar una respuestas inflamatoria.

El agente injuriante persiste por la incapacidad de las células de eliminarlo,

y esto activará una respuesta mediada por células y también va a haber un
mayor reclutamiento de macrófagos.

Los macrófagos, que tienen fagocitado al microorganismo van a tener la

incapacidad de digerirlo y formaran células epiteloides (los macrófagos
activados aumentan su citoplasma y adquieren una forma similar a las células
epiteliales) y también formaran células gigantes multinucleadas (no son más
que la fusión de las membranas de muchas células epiteloides): todas estas
células dan origen al granuloma.

Si se prolonga en el tiempo, el granuloma (que tiene como finalidad la contención de la noxa), va a ser rodeado por
fibroblastos y a lo largo de la evolución va a tener una pared más de tipo fibrosa. Es frecuente que el centro del
granuloma se termine necrosando.

Reacciones de hipersensibilidad tipo 4

Este tipo de inflamación granulomatosa es un ejemplo de las reacciones de hipersensibilidad tipo 4, en donde estos
antígenos que no pueden ser eliminados son presentados a los LT CD4, que activan a los macrófagos.

Los macrófagos liberan distintos mediadores inflamatorios, se reclutan más cantidad de macrófagos y más linfocitos
y al no poder eliminarse la noxa, hace que esta se perpetué en el tiempo produciendo lesión tisular.

Características:

• Reacciones retardadas que se manifiestan >24 hs

• Implican la participación de LTH1 y de macrófagos o bien Tc
• No es transmisible por el suero

Estas reacciones se producen frente a los antígenos que no pueden ser eliminados. Al persistir en el tiempo, persiste
una reacción inflamatoria estimulada por las Th1, que lleva a la formación de granulomas que son estructuras celulares
que intentan contener la noxa que va a estar conformado por macrófagos, células epiteloides, células gigantes
multinucleadas, rodeándolas un collar de linfocitos y más al exterior fibroblastos. Los fibroblastos intentan contener
al agente injuriante.

26
Tuberculosis:

• Etiología: Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de Koch). Infecta frecuentemente a personas con SIDA, tienen
una afectación pulmonar más extensa y mayor probabilidad de transmitir al M. Tuberculosis a otras
personas.
• Vía de infección:
o M. Tuberculosis → se transmite por inhalación de gotitas infecciosas, eliminadas por tos o al
estornudar.
o M. Bovis → se transmite por la leche de vacas infectadas, e inicialmente se producen lesiones
intestinales o faríngeas.

Tipo de inflamación granulomatosa.

Es la enfermedad infectocontagiosa que más muertes ha causado a lo largo de la historia. Actualmente, la OMS trabaja
en busca de disminuir o ponerle fin a enfermedad. Entre el 2015 y 2017, los casos en Argentina aumentaron un 6%. Es
una de las enfermedades de mayor morbimortalidad. El uso inadecuado de los antibióticos es una de las causas para
que los microorganismos generen más resistencia y sean más difíciles de erradicar.

Patogenia:

El mycobacterium tuberculosis se contagia a través de gotitas que son inhaladas. Cuando se produce la infección
primaria (paciente que no tuvo contacto previo con el microorganismo) la localización del bacilo llega a los pulmones
y va a ser fagocitado por los macrófagos alveolares. Se localiza en la parte más inferior del lóbulo superior, o en la
parte más superior del lóbulo inferior.

Una vez que es fagocitado, si el paciente es inmunocompetente se va a producir la respuesta inflamatoria

granulomatosa: va a haber una interacción entre los macrófagos y los linfocitos, se van a activar.

El macrófago no tiene la capacidad de eliminar con sus fagolisosomas al mycobacterium. El mycobacterium dentro
del citoplasma del macrófago inhibe la formación de los fagolisosomas, lo que hace que pueda replicarse dentro de él
sin ser eliminado.

Cuando se produce el granuloma, el interferón gamma va a ser el que favorezca esa maduración de los fagolisosomas
(que se puedan formar) y que así puedan destruir al agente injuriante.

La localización inicial del mycobacterium donde se forma el primer granuloma se llama foco de Ghon, y cuando se
produce su adenopatía satélite hablamos de complejo primario y hablamos de una caseificación localizada.

Un paciente con complejo primario puede curarse si es inmunocompetente, lo que va a dar origen a cicatrices donde
tuvo el foco de Ghon, tanto a nivel del parénquima pulmonar como en el ganglio donde se produjo el granuloma.

En otros pacientes pueden quedar lesiones latentes: dentro de esas lesiones hay microorganismos inactivos que
frente a alguna lesión o alguna reactivación pueden dar origen a una tuberculosis secundaria.

La tuberculosis secundaria puede afectar y abarcar más cantidad del parénquima pulmonar, lo que da origen a gran
cantidad de granulomas que tendrán su centro necrótico (necrosis caseosa). El caseum se ira expectorando y a medida
que progrese los granulomas se van fusionando, formando cavidades. Estas cavidades también producen el avance de
la patología, erosionando las paredes bronquiales y el paciente va a expectorar el contenido de los granulomas con
gran cantidad de microorganismos.

Una vez que hay una tuberculosis secundaria puede evolucionar a una tuberculosis secundaria progresiva,
destruyendo el parénquima pulmonar y los vasos pulmonares dando posibilidad a una diseminación hematógena,
que va a llevar al mycobacterium a distintos órganos, dando origen a una tuberculosis miliar.

Una tuberculosis miliar incluye múltiples granulomas pequeños que ocupan el parénquima de distintos órganos
formando múltiples lesiones.

27
De una tuberculosis primaria, podemos curarnos, pasar a una lesión de
tipo latente que si se reactiva puede pasar a una tuberculosis
secundaria, que puede quedar localizada en pulmón o si por vía
hematógena se propaga podemos tener una tuberculosis secundaria
progresiva. Por otro lado, si el complejo primario no se inactiva o queda
latente puede pasar a una tuberculosis primaria progresiva que puede
evolucionar a una tuberculosis secundaria o por ella misma puede
producir una diseminación hematógena produciendo una tuberculosis
miliar.

Prueba de Mantoux:

Consiste en la aplicación intradérmica de un filtrado proteico del bacilo en el antebrazo, este filtrado produce alergia
de tipo IV. Luego se produce, la aparición de un halo rojo en la zona donde se inyecto el filtrado. El tamaño del halo
indica la resistencia a la tuberculosis. Si es mayor a 10mm el paciente es resistente, si es menor el paciente no está
inmune y se debe aplicar la BCG.

Macroscópicamente:

Vemos a la izquierda una tuberculosis primaria, con

una lesión inicial en la parte superior y en la zona
central vemos la adenopatía satélite, ambas
lesiones conforman al complejo de Ghon (se ve
blanco). Así se ve la necrosis caseosa, comparados
con el caseum de aspecto de queso.

La tuberculosis pulmonar secundaria del medio

donde se observa la formación de cavernas. En la
porción superior se produjo la destrucción del
parénquima pulmonar.

En la imagen de la derecha observamos una

tuberculosis miliar del bazo, con múltiples lesiones
amarillentas que corresponden a múltiples
granulomas.

Esquema con lesión inicial en el lóbulo superior. Progresa y se cavita. Se

forman cavernas. Se erosionan las paredes bronquiales. Se eliminará y
será una fuente de contagio.

Lesiones granulomatosas de alta duración con tejido fibroso rodeando. Se

observa el centro necrótico que se calcifico.

Histológicamente

Vemos las células gigantes multinucleadas basófilas por la gran cantidad de

núcleos. Los núcleos dispuestos en herradura es una característica de estos
granulomas. En la zona central vemos una necrosis caseosa y periféricamente
vemos un puntillado basófilo que corresponde a la presencia de linfocitos.

GRAN cantidad de linfocitos formando la pared del granuloma.

Se aprecian los granulomas tuberculosos o folículos de Köster, constituidos por

macrófagos, epitelioides, células gigantes de Langerhans (unión de los
macrófagos) con núcleos grandes en forma de herradura y una corona
linfocitaria. El centro de los folículos de Köster al no tener irrigación se necrosa.

28
Manifestaciones bucales

En una tuberculosis secundaria se puede ver una lesión a nivel lingual, una ulcera en donde se ve una interrupción en
la continuidad del epitelio de la mucosa lingual.

Poco usuales, a veces puede producirse tuberculosis bucal sin manifestación pulmonar. Se pueden ver afectados
ganglios submaxilares, submentonianos y cervicales provocando una linfadenitis tuberculosa. Se pueden observar
lesiones en cara, mucosa bucal, base de lengua, labios, encía, frenillo y carrillo. Las lesiones más comunes son ulceras
que pueden ser superficiales o profundas, pueden llegar a los huesos formando osteomielitis tuberculosa.

Sífilis:

Es un tipo de inflamación crónica granulomatosa.

Es una patología de transmisión sexual y transplacentaria, y es

producida por el treponema pallidum. Para verlo necesitamos
técnicas como la de impregnación argéntica de Fontana.

Este microorganismo, ingresa por soluciones de continuidad en piel o

mucosa y produce lesiones con periodos de latencia

En la sífilis primaria, en el sitio de inoculación se observa

un chancro: es una pápula que con el tiempo se ulcera. Es
una lesión rica en microorganismos y es muy contagiosa.

Esta lesión se acompaña de adenopatías satélites.

Se produce un periodo de latencia entre la sífilis primaria

y secundaria en el que ocurre la diseminación sistémica
del treponema.

En el secundarismo sifilítico las lesiones están localizadas

principalmente en piel, con múltiples adenopatías y
veremos manchas en manos, palmas y plantas.

Sífilis Primaria: la primera manifestación se produce tres semanas después del contacto con un individuo infectado y
se caracteriza por una lesión eritematosa, sobreelevada, no dolorosa, de consistencia firme (chancro), localizada en el
punto de invasión treponémica ej.: pene, cérvix, pared de la vagina o ano. El chancro cura en pocas semanas con o sin
tratamiento.

Chancro: pápula eritematosa, dura, ligeramente sobreelevada, se erosiona y da lugar a una úlcera superficial de fondo
limpio. Contiene un infiltrado de células plasmáticas, con linfocitos y macrófagos aislados y una endarteritis obliterante
(obliteración de la luz de los vasos). Linfadenitis aguda o crónica inespecífica.

Tinción → de plata o técnicas de Inmunofluorescencia, es posible visualizar los treponemas en la superficie de la

úlcera. Microscopia de campo oscuro.

Sífilis secundaria: se produce entre 2 y 10 semanas después del chancro primario, y se caracteriza por un exantema
difuso (palmar y plantar), lesiones bucales blanquecinas, fiebre, adenopatías, cefalea y artritis. Estas lesiones
desaparecen espontáneamente.

El exantema suele ser maculoso, con lesiones bien delimitadas de color marrón rojizo (5mm de diámetro), aunque
también puede ser folicular, pustuloso, anular o descamativo.

Las lesiones papulosas de pene y vulva forman placas sobreelevadas de color marrón rojizo, y se denominan
condilomas planos.

Estas lesiones muestran el mismo infiltrado de células plasmáticas y la endarteritis obliterante del chancro primario,
aunque la inflamación suele ser menos intensa.
29
Sífilis terciaria: tiene lugar años después de la lesión primaria, y se caracteriza por lesiones inflamatorias activas en
aorta, corazón y SNC, o bien lesiones indolentes (gomas) que afectan hígado, huesos y piel.

La aortitis se manifiesta por aneurismas aórticos, en los que hay una cicatriz inflamatoria de la media, ensanchamiento
e incompetencia del anillo valvular aórtico, y estrechamiento de los orificios coronarios.

La neurosífilis se puede manifestar en forma de una sífilis meningovascular, tabes dorsal y paresia general.

Las gomas sifilíticas son de color blanco grisáceo y de consistencia firme, única o múltiple, y su tamaño varía desde
pequeñas lesiones microscópicas hasta grandes masas tumorales. Se localiza en la mayor parte de los órganos,
especialmente en piel, tejido subcutáneo, huesos y articulaciones. Las gomas sifilíticas contienen un centro de material
necrótico coagulado y en los bordes macrófagos en cúmulos o en empalizada y fibroblastos rodeados de gran número
de leucocitos mononucleares, fundamentalmente células plasmáticas. En estas lesiones, los treponemas son escasos.

Sífilis congénita: como los treponemas no invaden el tejido placentario ni el feto hasta el quinto mes de gestación, la
sífilis produce abortos tardíos, muerte fetal o fallecimiento después del parto, o puede persistir en forma latente y
hacerse aparente durante la infancia o vida adulta.

En la sífilis perinatal e infantil aparece un exantema difuso con extensa descamación epitelial, especialmente en
palmas, plantas y regiones perioral y perianal. Estas lesiones contienen espiroquetas. Osteocondritis y periostitis
sifilíticas. Alteraciones de la osificación endocondral. También pueden estar afectados el hígado y pulmón. La
espiroquetemia generalizada puede dar lugar a reacciones inflamatorias intersticiales difusas a todos los órganos.

Entre la sífilis secundaria y terciaria, si el paciente no es tratado las lesiones son más importantes, afectando el
sistema nervioso central, corazón, mucosas y piel y huesos.

Estadios de sífilis: cada uno tiene lesiones específicas.

*Condiloma plano: afecta piel y mucosas

*Gomas: caracterizan a la sífilis terciaria. Se localizan en

piel, hueso y otros órganos. Son más que granulomas
conformados por un centro necrótico (necrosis gomosa)
que va a estar rodeada por células epiteloides, células
gigantes multinucleadas y linfocitos. Pueden
encontrarse con frecuencia en paladar y son lesiones
que se terminan ulcerando y liberando su contenido
necrótico, produciendo una comunicación buco sinusal.

El treponema tiene afinidad por las células epiteliales,

y en cada estadio la lesión principal que se produce es la
endarteritis obliterante: el treponema produce
reacción inflamatoria en los pequeños vasos a los que se
adhiere, produciendo la lesión y la necrosis de esos
vasos.

Si una mujer está infectada y embarazada se puede

transmitir por vía transplacentaria al bebe, se denomina
sífilis congénita.

30
Clínicamente: sífilis

• Chancro: bordes indurados, lesión ulcerada muy rica en

microorganismos y es el sitio de inoculación del treponema. Ej,
labio, lengua.
• Manchas en palmas de mano, piel.
• Condilomas en lengua o cavidad bucal.
• La sífilis congénita se caracteriza por la Tríada de Hutchinson:
o Hipoplasia de incisivos (dientes de Hutchinson) y molares (molares
aframbuesados o en mora, molares de Moon, molares
de Fournier). Incisivos en forma de tonel con una
hendidura a nivel incisal. Molares con numerosos
tubérculos, dentina expuesta, perdida de esmalte
o Queratitis intersticial
o Sordera (VIII par craneal)
• Gomas, frecuentes en paladar. Provocando en esta iagen una conexión
bucosinusal.

Actinomicosis:

Es un tipo de inflamación crónica granulomatosa.

Producida por una bacteria, actinomices israelí. Puede tener distintas localizaciones, y la más frecuente es la
cervicofacial.

El microorganismo es saprófito de la cavidad bucal y se encuentra principalmente en lesiones de caries, en bolsas

periodontales, calculo dental. Es un microorganismo que prolifera en ambientes anaerobios.

Frente a algún traumatismo o una exodoncia, el ingreso de este microorganismo permite su proliferación.

La lesión en cavidad bucal se da principalmente en el ángulo mandibular: recibe

el nombre de micetoma. Esta lesión está acompañada por un cambio de
coloración en la piel que la recubre, con descamación de la piel. En el centro de la
lesión observamos la boca de una fistula.

Esta lesión es una de tipo granulomatosa y la diferencia con la tuberculosis es que

se acompaña con un infiltrado de PMN que al no poder eliminar al
microorganismo sufren degeneración formando un exudado purulento. Por esta
fistula va a drenar no solo el exudado purulento sino también las colonias de
actinomices que se van a ver microscópicamente como estructuras de aspecto amarillento que se comparan con
granos de azufre.

Histológicamente

Se observarían gran cantidad de colonias de actinomices basófilas, con

disposición mas radiada con aspectos de rayos de sol, acompañada de
material purulento. Hay imágenes negativas que corresponden al pus
que se pierde en la técnica y se ve todo un puntillado que corresponde
a los PMN que están sufriendo degeneración y formando los piocitos.

Temas de más:
31
 Lepra

Producida por la Mycobacterium Leprae o bacilo de Hansen, es acido alcohol resistente. Afecta a la piel y nervios
periféricos y que produce deformaciones incapacitantes.

Su vía de infección es mediante gotas de aerosoles infectadas por lesiones en las vías respiratorias. M. Leprae es
captado por los macrófagos alveolares y se disemina por el torrente sanguíneo, pero sólo crece en los tejidos
relativamente fríos como piel y extremidades. Es una enfermedad crónica pero de baja capacidad de contagio.

Tiene dos formas, dependiendo de la elaboración de la respuesta inmune:

Lepra Lepromatosa Lepra Tuberculoide

En pacientes en cuya repuesta es anérgica
Afecta piel, nervios periféricos, cámara anterior del ojo, vías
respiratorias superiores, testículos, manos y pies.
Pueden aparecer lesiones maculosas, papulosas o nodulares en
la cara, pabellón auricular, muñecas, codos y rodillas. Con la
evolución las lesiones nodulares confluyen y dan lugar a la
característica facies leonina
“Células de Virchow”: son macrófagos vacuolados con bacilos
acido resistentes en su interior.
Presentan lesiones difusas con células gigantes cargados de
gran número de micobacterias
Formación de complejos Ag-Ac da lugar a la aparición de
eritema nudoso leproso, una vasculitis muy grave y
glomerulonefritis.
Lesiones en el SN se producen por invasión de las micobacterias
de las células de Schwann y de los macrófagos endoneurales y
perineurales.
Son más contagiosos que los pacientes que contienen lepra
Tuberculoide. Evolución: el paciente puede morir por asfixia si
afecta las vías respiratorias. Puede haber Amiloidosis
secundaria y destrucción de tejidos.
Micosis:
En pacientes que elaboran una respuesta inmunitaria
mediada por células T
Lesiones cutáneas localizadas, que inicialmente son planas
y eritematosas, pero que van creciendo y adoptan formas
irregulares con bordes indurados, sobreelevados,
hiperpigmentadas y una zona central pálida, deprimidas.
Afectación neuronal, al quedar englobado los nervios en el
interior de las reacciones inflamatorias granulomatosas.
Ulceras cutáneas indoloras.
Contracturas, parálisis y amputación espontánea de los
dedos de manos o pies.
Granuloma parecido a aquel que se forma en la
tuberculosis, con macrófagos epitelioides, células gigante y
escasas micobacterias supervivientes.
Debido a que la lepra sigue una evolución extremadamente
lenta durante decenios, la mayor parte de los pacientes
fallece con lepra más que de ella.
Evolución: se puede curar pero persiste la hipoanestesia y/o
anestesia.

Candidiasis/Candidosis

Etiología → Candida Albicans

Patología → puede ser superficial (en piel, faenas y mucosas) o profunda (en órganos por introducción directa a la
sangre mediante drogas intravenosas, catéteres, cirugías cardíacas o diálisis peritoneal).

Micosis Aguda Micosis Crónica

Muguet o Pseudomembranosa: presencia de placas blanco- Se produce en personas con SIDA, en individuos con defectos
amarillentas, de consistencia blanda o gelatinosa. Al ser hereditarios o iatrogénicos de la inmunidad mediada por células
raspadas se desprenden fácilmente dejando una zona T, y en pacientes con déficit poliendocrino.
eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosas. Hiperplasica: lesión en placas o pápulas blancas, que no pueden
Las lesiones predominan en mucosa de carrillos, bordes ser desprendidos por raspado. De frecuente aparición en
laterales de lengua y orofaringe. En diabéticos, pacientes con mucosa de carrillos cerca de las áreas retrocomisural y en
SIDA y en otros inmunodeprimidos. lengua.
Eritematosa: color rojo y dolor característico. Ejemplos: Atrófica: disminución del espesor del epitelio por no poder
generado por prótesis completas con mala higiene, nutrirse, primero se ensancha, luego se adelgaza. En cavidad
facilitando la unión de la Candida a la mucosa. bucal puede distribuirse en forma difusa, en lengua y paladar se
Glositis romboidal media: se localiza en la lengua. observan lesiones en espejo.
Microscopia→ presencia de pseudohifas en el tercio superior del epitelio en forma perpendicular a la superficie, a su
alrededor existen PMN.

32
Blastomicosis / Histoplasmosis

La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar granulomatosa que puede simular una tuberculosis. Está producida
por un hongo con dimorfismo térmico, ya que a temperatura ambiente crece formando hifas que producen esporas,
pero que a la temperatura corporal en el interior de los pulmones crece en forma de levadura.

Blastomicosis Histoplasmosis
Etiología Blastomyces o Paracoccidioides Histoplasma Capsulatum
Brasiliensis
Vía de Infección Inhalatoria Inhalación de partículas de polvo procedentes de suelos
contaminados (esporas) con excremento de pájaros o
murciélagos.
Patología Lesión 1: en pulmón Lesión 1º: afectación pulmonar autolimitada y a menudo latente,
Lesiones llamativas: similar a un lesiones numulares (con forma de moneda)
tumor maligno Lesiones 2º: progresiva, crónica, ubicada en los vértices del
pulmón y produce, fiebre y sudores nocturnos.
Lesiones localizadas fuera de los pulmones
Diseminación en pacientes inmunodeprimidos.

Macroscopía Produce granuloma Produce granuloma de color blanco grisáceo en los vértices
pulmonares, con retracción y engrosamiento de la pleura, y en los
ganglios hiliares. Cavidades menos frecuentes que en la
tuberculosis
Microscopía 5 a 12 µm con gemaciones en Granuloma de células epitelioides, que habitualmente
periferia evolucionan a una necrosis por coagulación y coalescen para dar
lugar a grandes zonas de consolidación, aunque también pueden
licuarse y formar cavidades.
Luego del tratamiento estas zonas sufren fibrosis y calcificación.

Tinción PAS PAS

33
Clase 6

Reparación tisular

Es un proceso conformado por 2 mecanismos:

• Si es un tejido de la misma naturaleza se habla de regeneración. se produce la sustitución de células

lesionadas por otras de la misma clase, a veces sin que queden huellas residuales de la lesión anterior.Para
que la regeneración del tejido epitelial de la piel y las vísceras sea ordenada es necesario que exista
membrana basal. Esta matriz extracelular especializada funciona como una trama que ayuda a lograr una
reconstrucción exacta de las estructuras preexistentes.
• Si es un tejido nuevo, de otra naturaleza, se llama cicatrización. Sustitución de células lesionadas por
elementos del tejido conectivo. Primero se forma tejido de granulación, el cual será remplazado por tejido
fibroso (fibrosis) y dando lugar a la cicatriz.

La persistencia del estímulo en la inflamación crónica produce la activación de los macrófagos y los linfocitos, y esto
genera un tipo de respuesta que va a determinar la formación de una fibrosis siempre y cuando tengamos la
persistencia del estímulo y la formación de tejido de granulación, o sea la proliferación de fibroblastos, células
endoteliales y células fibrogenicas especializadas.

El aumento de la síntesis de colágeno y la menor degradación del colágeno producirá la sustitución del tejido lesionado
por la fibrosis.

Cuando persiste la noxa, siempre tendremos evolución a la fibrosis.

Si el estímulo se elimina y fue una lesión aguda, pero se produjeron necrosis de las células del parénquima se plantean
dos situaciones:

• Si se produce sin daño en la

estructura tisular, se desencadena es el
mecanismo de regeneración con la
recuperación de la estructura y función
(ejemplo: regeneración hepática, heridas
cutáneas)
• Si hay daño en la estructura tisular, se
provoca la reparación del tejido por medio
de la cicatrización, es decir, el reemplazo de
las estructuras dañadas por un tejido de
tipo cicatrizal o de tipo fibroso (ejemplo:
heridas con pérdida de sustancia, infarto de
miocardio).

Replicación celular

La replicación de las células se estimula por factores de crecimiento o mediante la transmisión de señales de los
elementos de la MEC a través de las integrinas. Para conseguir la replicación y división del ADN de estas células, la
célula debe sufrir ciertos cambios regulados estrechamente y que se denomina ciclo celular.

El ciclo celular tiene varias etapas, G0, G1, división mitótica, entre otras. En este ciclo según su grado de capacidad de
dividirse, las células se clasifican en:

• Células estables: pueden ingresar al ciclo celular ante un estímulo. Ej.: hepatocitos
• Células lábiles: se mantienen constantemente en el ciclo celular. Ej.: células de la epidermis
• Células permanentes: no tienen capacidad de dividirse, o se de entrar al ciclo celular. Ej.: neuronas, miocito
cardiacos.

34
Hígado: hepatocitos pueden ser removidos, el hígado presenta una capacidad de regeneración óptima. Los
remanentes del hígado pueden empezar a crecer hasta recuperar el tamaño del hígado normal, pero no se van a
formar devuelta los lóbulos que fueron intervenidos, pero SI la función. Este es un crecimiento compensador o
hiperplasia.

En el caso de la regeneración hepática, donde se forma una masa nueva que es funcional pero no tiene la misma
forma, los hepatocitos se replican como son células estables, pueden tardar varias horas en entrar al ciclo celular,
progresar al G1 y llegar a la fase de síntesis y replicación de ADN.

La proliferación de los hepatocitos se da en forma

combinada tanto por citoquinas como por factores
de crecimiento polipeptídicos. Cada hepatocito se
replica 1 o 2 veces durante la regeneración y luego
vuelve a un estado quiescente. No se conoce
actualmente el mecanismo por el cual se
interrumpe el crecimiento, pero si se sabe que los
inhibidores del crecimiento y las activinas (factor
de necrosis tumoral) pueden participar en la
terminación de la replicación de los hepatocitos,
pero no se comprende bien el mecanismo.

La proliferación de diversos tipos celulares para que ingresen dentro del ciclo celular y complete el mecanismo está
regulada por polipéptidos denominados factores de crecimiento. Estos factores de crecimiento pueden tener células
diana, o sea células a las que van a hacer efecto directamente, pueden estimular la supervivencia celular, el
movimiento, la contractilidad, la diferenciación y la angiogénica. Actúan como ligandos uniéndose a sectores
específicos que transmiten señales a las células diana. Estas señales estimulan la transcripción de genes que controlan
la entrada y progresión dentro del ciclo celular. Algunos ejemplos de los factores de crecimiento son:

35
Los pasos más importantes que debemos tener en cuenta donde actúan estos factores de crecimiento son:

• Etapas de quimiotaxis de monocitos.

• Migración o replicación de los fibroblastos.
• Replicación de queratinocitos.
• Angiogénesis. formación de nuevos capilares
• Síntesis de colágeno.
• Secreción de colagenasas.

Cuando hablamos de un mecanismo de transmisión de señales en el

crecimiento celular, podemos definir que la transmisión de estas señales se
da mediante la afinidad a receptores de membrana.

Existen 3 mecanismos por los cuales se pueden transmitir las señales que
dependen del origen del ligando y de la localización de los receptores:

• Transmisión autocrina de señales: tenemos células que responden a

moléculas de transmisión de señales que ellas mismas secretan. Es la
misma célula que secreta señales que activan mecanismos en la
misma célula diana.
• Transmisión paracrina de señales: un tipo de célula produce un
ligando que va a actuar sobre células diana adyacentes que expresan
el receptor adecuado en la membrana de superficie. Las células que
responden están en estrecha proximidad a la célula que produce el
ligando y en general son de un tipo distinto. Por ejemplo: macrófagos
sobre fibroblastos
• Transmisión endocrina de señales: se liberan distintos factores que
circulan por vía sanguínea hasta células diana que se encuentran a
distancia de la célula que produjo la señal

Para el proceso de reparación, es necesario recordar las interacciones entre las células y los componentes de la MEC
(matriz extracelular), que figuran en la siguiente imagen:

La MEC puede regular el crecimiento, proliferación, movimiento y diferenciación de las células que la componen.

La MEC está en remodelación constante y su síntesis y degradación se asocia al proceso de regeneración y cicatrización
de las heridas.
36
Funciones de la MEC:

• Brinda soporte mecánico al anclaje y migración de las células.

• Promueve el control del crecimiento celular.
• Mantiene la diferenciación celular.
• Promueve un andamiaje para la renovación tisular: importante porque mantener la estructura normal del
tejido es necesario para poder referirse a los procesos reparativos del tejido.
• Provoca el establecimiento de un microambiente tisular y el almacenamiento y presentación de moléculas
reguladoras.
• El colágeno y la elastina le aportan capacidad retráctil. Las glucoproteínas adhesivas y proteoglucanos que
conectan los elementos de la matriz entre ellos y con células. El proteoglucano también aporta resistencia y
lubricación.

Todos estos componentes están involucrados en el proceso reparativo: no solo los mediadores químicos sino también
los componentes de la MEC.

La integridad de la membrana basal o estroma de las células parenquimatosas resulta esencial para la regeneración
de los tejidos. Aunque las células lábiles estables son capaces de regenerar, las lesiones de los tejidos de la matriz
extracelular determinan una recuperación de la estructura normal solo cuando NO se produce un daño en sí misma.
Si se altera la estructura de la MEC, eso provoca el depósito del colágeno y la formación de cicatrices: pierde la
capacidad regenerativa al haber un daño importante en la estructura de la MEC.

Regeneración

La regeneración es el mecanismo por el cual los tejidos pueden volver a tener la población de células normales con el
mismo grado de diferenciación y con la función fisiológica.

En cuanto a la capacidad regenerativa de los distintos tejidos, esta se puede dividir en base a la posibilidad, velocidad
y capacidad funcional que se obtiene durante el proceso de regeneración. Algunos ejemplos de la capacidad
regenerativa son:

*El 3 es el valor más alto

El TC laxo es el tejido que tiene posibilidad, velocidad y capacidad funcional ÓPTIMA.

El TC denso tiene una velocidad menor porque debe tener una trama de fibras ordenada según el requerimiento
mecánico de la zona y eso lleva más tiempo en comparación al laxo.

El epitelio glandular y sus anexos NO tienen capacidad de regenerar si no hay un remanente que haya quedado de
ese epitelio glandular.
37
La velocidad del tejido óseo es lenta porque necesita del proceso de mineralización de la trama de fibras. Una fractura
de tejido óseo puede lograr una regeneración en un tiempo prolongado pero de forma optima.

El tejido cartilaginoso se considera que no tiene una posibilidad de regenerar porque una vez que lo hace, no lo hace
en el sitio donde se perdió el daño tisular: donde hubo daño tisular NO es el lugar donde se regenera, se hace en forma
ectópica. Por otro lado, como el cartílago no se forma donde se perdió, está en discusión si se considera como
regeneración o no.

El tejido muscular, al ser células que no pueden entrar al ciclo celular, no tiene capacidad regenerativa. Pero hay una
hipertrofia compensadora que se da en el musculo remanente para compensar la función del tejido adicionado.

El tejido nervioso periférico tiene una posibilidad óptima siempre y cuando estén enfrentados los cabos del tejido. Al
estar enfrentados puede haber una sinapsis entre los extremos, pero no hay regeneración óptima.

Reparación tisular

Tiene 2 mecanismos:

• Regeneración: se da siempre y cuando

la lesión sea superficial y leve y no haya
un daño estructural y no haya un dañó
en la MEC. Implica la recuperación de
los componentes tisulares
• Cicatrización: si se produce una lesión
en las células del parénquima o en la
estructura de la MEC (en el soporte
estructural del tejido). Es una
respuesta que reemplaza el tejido,
pero no lo recupera. El termino cicatrización también se emplea para hacer alusión a la sustitución de las
células parenquimatosas de cualquier tejido por colágeno (ej. en corazón tras un infarto del miocardio)

Modelo experimental – Herida con perdida de sustancia

Para estudiar la reparación de una herida con pérdida de

sustancia se utiliza un modelo experimental en ratas Wistar
(alimentadas ad libitum y siguiendo las normas establecidas
por CICUAL y National Institutes of Health para el cuidado y
uso de animales de laboratorio) que bajo anestesia general
intraperitoneal van a ser sometidos a una incisión (previo
rasurado del lomo) con hoja de bisturí de tamaño 1cm
cuadrado.

Luego de la incisión se reseca el tejido del medio y se induce una herida con pérdida de sustancia.

En la primer hora, empieza a haber afluencia de sangre formándose en la primer etapa un coagulo en la superficie de
la herida.

La herida se evalúa en distintos tiempos post quirúrgicos en los cuales se estudian las distintas reacciones. Para ello,
se utiliza, en cada etapa de estudio, una toma biópsica de tipo experimental:

• Recepción completa de la herida, se fija sobre un papel en un frasco de boca ancha y

transparente con formol al 10% (fijador de excelencia), teniendo en cuenta una relación
de volumen muestra de 7 a 1, se rotula.
• En cada tiempo experimental, incluimos en parafina la biopsia experimental y se hacen
cortes transversales a la herida con pérdida de sustancia para poder observar a nivel
histológico que es lo que sucede en el tejido.

38
Primero se forma un coagulo que se da en el sector de la herida con pérdida de sustancia, va a estar acompañado de
una respuesta inflamatoria.

• Coagulación: eritrocitos, leucocitos, plaquetas y fibrina. Estos desencadenan en proceso de coagulación.

• Inflamación: vasodilatación de los vasos de la zona cercana a la herida; aumento de permeabilidad de los
mismos y migración de PMNs y macrófagos.

La coagulación y la inflamación son los procesos que van a dar lugar, por medio de factores de crecimiento, al
reclutamiento de distintas células que favorecen la organización del coagulo en un tejido de granulación. Esto se da
a través de una angiogénesis, migración y proliferación de fibroblastos de los bordes de la herida hacia el centro, que
hacen que se forme el tejido de granulación post la formación del coagulo.

Pasado un tiempo, el tejido de granulación empieza a madurar, con una variación de los elementos celulares que lo
conforman, obteniendo un proceso de fibrosis en el sitio de la reparación de la herida. Posteriormente, vemos la
remodelación de la fibrosis y de todo el tejido.

Experimento – Histología

Observamos, desde el día 1 se

forma el coagulo atrapando los
elementos formes de la sangre
en una malla. Este coagulo ocupa
la zona de la herida.

Histológicamente vemos en la
zona de la herida el coagulo que
se deshidratara y formara la
“costra”, esto es en tejidos de
piel porque se deshidrata al estar
expuesto.

En situaciones de humedad como en las mucosas, se forma una pseudomembrana.

Con el paso de las semanas (14 días aprox.) observamos

la formación de tejido de granulación y neocapilares. En
el epitelio se forman zonas de acantosis, se degrada
parte de la membrana basal del epitelio y se forman las
lengüetas epiteliales que en forma centrípeta llegan al
centro de la lesión. A medida que las lengüetas se unen
desprenden la costra, desde los bordes de la herida
hacia el centro.

En etapas posteriores (21 días aprox.) vemos como el

tejido de granulación va madurando en el interior, y en
la superficie el epitelio tiene todavía zonas de acantosis
epitelial, donde se están formando las células que van a
migrar hacia el centro y formar los distintos estratos del
epitelio. En este caso, el epitelio está completamente
cerrando la brecha.

El tejido de granulación pasa a ser más fibroso (28 días),

y luego ocurre la remodelación (35 días).

39
Distintas etapas del proceso reparativo y sus mecanismos son:

• Inflamación:

Formación del coagulo con posterior respuesta inflamatoria, que

favorece la organización del coagulo

• Proliferación:

Parte de la matriz provisional produce angiogénesis como la

formación de tejido de granulación a través del reclutamiento de
fibroblastos, fibras colágenas y neocapilares.

En las partes superficiales de las heridas vemos la reepitelización:

regeneración del epitelio a expensas de células lábiles que pueden
regenerar constantemente y entrar en el ciclo celular

• Maduración:

La matriz que se formó (tanto de colágeno como de otros componentes de la MEC) madura.

Factores de crecimiento

Los macrófagos son fuente de muchos de ellos. A través de distintos mediadores químicos el macrófago puede:
producir la eliminación de tejidos y restos celulares que hayan sufrido daño; tiene también actividad microbiana;
produce quimiotaxis y proliferación de fibroblastos y queratinocitos; produce y estimula la angiogénesis y estimula a
través de distintos factores el depósito y remodelación de la MEC.

Angiogénesis:

Es la formación de neocapilares y se da por dos mecanismos:

• A partir de vasos preexistentes:

o Primero se provoca una vasodilatación de los vasos del tejido remanente (en la periferia de la herida).
o Degradación de la membrana basal de esos vasos.
o Migración de las células endoteliales.
o Proliferación de las células endoteliales.
o Maduración de las células endoteliales.
o Reclutamiento de las células peri endoteliales (pericitos y células musculares lisas vasculares).

Esto va a dar la formación de nuevos trayectos vasculares de menor calibre a partir del vaso preexistente. A medida
que pasa el tiempo, esa red vascular madura, algunas redes vasculares colapsan y otras se mantienen dentro del tejido
neovascularizado

• A partir de las células precursoras endoteliales:

o Las CPE se movilizan desde la medula ósea hasta el sitio de la lesión, y ahí son las que inducen la
formación de nuevos vasos.

En la primer semana, vemos en el interior de la herida con pérdida de sustancia un tejido de granulación, que está
constituido por elementos celulares con basófila característica, y por debajo del coagulo o costra una respuesta
inflamatoria y en la periferia de la herida vemos zonas de acantosis (donde
se están multiplicando las células del epitelio que van a migrar sobre la
degradación de la membrana basal formando las lengüetas epiteliales que
rodean la herida y regeneran el epitelio). El tejido de granulación está
conformado por muchos y diversos neocapilares, fibroblastos muy maduros
y espacios entre los fibroblastos correspondiente al edema.

40
A diferencia de la semana 1, en la segunda semana hay menor cantidad de capilares en el tejido de granulación, pero
aún se mantiene el edema entre las células y empiezan a aparecer fibrocitos (fibroblastos ya hay). Es un tejido de
granulación que empieza a madurar.

En la tercer semana, el epitelio completa la brecha de la herida con pérdida de sustancia, quedando un remanente
de costra que se está eliminando, pero ya no queda la costra adherida a la zona de reparación. Por debajo se verá una
zona libre de folículos pilosos como de glándulas que corresponde a la zona de la cicatrización. A mucho aumento se
ve una zona con abundantes fibras, algunos fibrocitos y fibroblastos. Los neocapilares van madurando a medida que
el tejido de granulación se va depositando y se ven menos.

En la cuarta semana vemos que en la zona de la reparación de la herida hay

una diferencia muy notable con las zonas subyacentes, porque no tiene los
anexos como folículos ni glándulas, la parte superficial del epitelio ya se ha
regenerado completamente. El epitelio ya tiene todas las capas, ya se ha
diferenciado y ya tiene la formación de queratina en su superficie. En el
interior se ve la disposición del tejido de granulación, presentando mucha
cantidad de fibrocitos. Ya NO hay zona de acantosis en el epitelio.

Se pueden ver las características de las distintas capas del epitelio y en el

interior del tejido de granulación se ven remanentes de algunos
neocapilares madurando. Algunos fibroblastos quedan, pero aumenta la
cantidad de fibrocitos. Disminuye la cantidad de
edema porque ya no hay una vasodilatación
importante de los vasos periféricos.

Se puede ver la zona central de la herida

completamente regenerada y en la parte interior se
ve el tejido de granulación más maduro, donde se
ven más depósitos de colágeno, aunque la matriz no
tiene la misma composición que antes de la herida.

Entre el tamaño de la lesión que se indujo en un primer momento y el tamaño final de la reparación hay una gran
diferencia. Hay una disminución en el tamaño de la herida, que se debe a la presencia de los miofibroblastos. Estas
células tienen la capacidad de producir una contracción de la herida, lo que facilita la reparación. Estos miofibroblastos
son fibroblastos activados por medio de factores del fibroblasto como por componentes de la MEC y mediadores
químicos, y son muy importantes en el momento de la reparación.

Evolución del tejido de granulación en las distintas semanas

• Semana 1: abundantes neocapilares, edema, células de tipo fibroblásticas y pocos fibrocitos

• Semana 2-3: aumenta la cantidad de fibrocitos, disminuye fibroblastos y disminuyen la cantidad de
neocapilares, aunque los remanentes empiezan a madurar.

41
Es importante saber que el cambio del tejido de granulación implica cambios en la composición de la MEC: hay un
equilibrio entre la síntesis y degradación de la MEC que determina el remodelado que sufre esta zona una vez que
empieza a recibir las fuerzas normales. Esta remodelación del tejido conectivo es un rasgo muy importante en la
reparación tisular. Muchos factores de crecimiento que estimulan la síntesis de colágeno y otras moléculas en el
proceso reparativo modulan también la síntesis y activación de las metaloproteinasas que son las enzimas que
degradan los componentes de la MEC.

Cuando la reparación se da a expensas del reemplazo de la MEC por un tejido de granulación: cicatrización.
Dependiendo del tipo de herida que se produce, puede ser:

• Cicatrización primaria:
primera intención- herida incisa. Es
aquella en donde hay una mínima
pérdida de sustancia y los bordes de la
herida se pueden unir para inducir a
una reparación en tiempos más cortos
y menor volumen de tejido a reparar.
• Cicatrización secundaria:
segunda intención – herida con
pérdida de sustancia. Es aquella que
se da en una herida donde se remueve
parte de tejido: hay un daño
estructural en la MEC.

Factores que pueden modificar la reparación tisular.

Estos factores intervienen dentro del reclutamiento de las células, dentro de los factores que pueden aportar a la
nutrición, los elementos que pueden producir la formación del colágeno, etc. Provocan el retardo del proceso de
cicatrización y muchas veces lo inhiben y provocar una patología. Son:

• Factores sistémicos:
o Edad
o Nutrición
o Estado metabólico
o Otros
• Factores locales
o Aporte sanguíneo: tener un buen aporte sanguíneo.
o Infección: es importante que se haga la asepsia en los sitios donde se van a provocar las heridas ya
que eso evita cualquier infección que provocaría una rta inflamatoria exacerbada respondiendo a la
noxa, desencadenando una alteración en el proceso de reparación
o Movilidad: la zona de la herida debe estar inmóvil porque la movilidad producirá mayor daño tisular
a medida que está produciéndose la reparación.
o Tamaño, localización y tipo de herida. Con respecto al tamaño, hay algunas lesiones que pueden ser
reparadas por el organismo, pero en las lesiones que superan un tamaño de 4cm x 4cm se dificulta el
aporte sanguíneo al centro de la lesión. La localización está relacionada con el aporte sanguíneo y la
movilidad. El tipo de herida hablamos de que los elementos punzantes de filo bien cortante y uso único
provocan un corte neto, mientras que cualquier elemento que no tenga buen filo va a provocar un
desgarro en los bordes de la herida y eso impide la reparación en las primeras etapas.
o Presencia de cuerpos extraños: pueden provocar una patología de la reparación, incorporándolos al
proceso de reparación. Si hay un cuerpo extraño se produce un granuloma con células gigantes
multinucleadas que trata eliminar al cuerpo extraño. El cuerpo extraño desencadena una respuesta
inflamatoria que mientras no se elimine la noxa, el tejido no se reparara. La presencia del cuerpo
extraño provoca el retardo en el proceso cicatrizal e impiden la reparación.
42
Cicatrización:

Primaria o En heridas incisas: la incisión es lineal y los dos labios de la herida están bien enfrentados.
primera Muerte de pequeño número de células epiteliales y del tejido conjuntivo además de la pérdida en la
intención continuidad de la MB epitelial.
El surco se llena de sangre coagulada que contiene fibrina y hematíes; la deshidratación de los coágulos
superficiales forma la bien conocida costra que cubre la herida.
De mayor rapidez al curar.
Existe un cuadro inflamatorio mínimo.
No existe retracción de la herida.
Discreta formación de tejido de granulación.

A las 24 horas, aparecen neutrófilos en los bordes de la incisión que se dirigen hacia el coagulo de fibrina.
Los rebordes epidérmicos seccionados se engruesan al multiplicarse las células basales, y al cabo de 24 a
48 hs, los espolones de células epiteliales de los bordes miran y proliferan a los bordes dérmicos de la
incisión, depositando los elementos integrantes de la MB conforme se desplazan. Finalmente, se fusionan
en la línea media, por debajo de la costra superficial, produciéndose así una capa epitelial continua pero
delgada.
Al tercer día, los neutrófilos han sido sustituidos en gran parte por macrófagos. El tejido de granulación
invade progresivamente el espacio vacío creado por la incisión. Los bordes de la misma contienen ya fibras
de colágeno, pero al principio esas fibras están dispuestas verticalmente y no mantienen unidos los bordes
de la herida. Las células epiteliales siguen proliferando y engrosando la capa que cubre a la epidermis.
Al quinto día, el espacio de la incisión está repleto de tejido de granulación y la neovascularización es
máxima. Las fibrillas de colágeno se vuelven más abundantes y comienzan a soldar los bordes de la incisión.
La epidermis recupera su espesor normal y, al diferenciarse las células epiteliales, se obtienen una
arquitectura epidérmica bien desarrollada con una superficie queratinizada.
En la segunda semana, se deposita colágeno continuamente y hay proliferación de fibroblastos. El
infiltrado leucocitario, el edema y la riqueza vascular han desaparecido en gran parte.
Al final del primer mes, la cicatriz está formada por un tejido conjuntivo celular sin infiltrado inflamatorio,
y cubierto ahora por una epidermis íntegra.

Secundaria En heridas con pérdida de sustancia. Destrucción de células y tejidos mucho mayor. Ej.: infarto, úlceras
o segunda inflamatorias, abscesos y heridas que dejan grandes defectos.
intención Tiempo de curación mayor
Tiene un cuadro inflamatorio más intenso, hay una mayor presencia de fibrina, residuos necróticos y
exudado.
Hay retracción de la herida
Se forma gran cantidad de tejido de
granulación.
La regeneración parenquimatosa no
es suficiente para reconstruir del
todo la arquitectura inicial.

43
Cicatrices hipertróficas y queloides

En otras situaciones podemos encontrarlas como patologías de la reparación. La formación excesiva de los
componentes del proceso reparativo puede dar lugar a ellas. La acumulación de excesiva cantidad de colágeno puede
generar una cicatriz elevada denominada cicatriz hipertrófica; si se extiende más allá de los márgenes de la herida
original y no se remodela, se denomina queloide.

Injertos y colgajos

Cuando las lesiones son muy extensas, tenemos que utilizar injertos o colgajos. Estos son
mecanismos por los cuales se induce la cicatrización de las heridas con un mecanismo mediante el
cual se obtiene parte de tejido de una zona dadora que es óptima su vascularización para colocarlo
en una zona que no va a reparar originalmente bien. La ventaja de utilizarlos es que se obtiene una
vascularización óptima y evitar infecciones.

En los injertos se extirpa completamente la porción de tejido SIN conservar la irrigación original (se
tiene que irrigar en el sitio donde lo voy a colocar, y por eso es importante que la zona donde lo
voy a colocar tenga buena vascularización). Hay que asegurarse que al sitio donde se colocara el
injerto tenga una vascularización óptima. Zonas: muslo anterior, glúteos.

En los colgajos, se desplaza parte del tejido conservando la irrigación original. Si utilizo un colgajo
puedo optar por utilizarlo cuando la vascularización del lecho a reparar no es óptima. La ventaja
seria que el tejido trae la irrigación original de la
zona dadora.

Ejemplo odontológico: Izq. injerto de paladar.

Der. Una retracción gingival se trata con la formación de un colgajo.

Injertos Se clasifican según el dador y receptor en:

• Autoinjertos: el dador y el receptor es el mismo individuo

• Homoinjertos/aloinjertos: un tejido se transfiere de un individuo de la misma especie, pero genéticamente
diferente
• Xenoinjertos: se transfieren de un individuo de una especie a otro de otra especie. Ejemplo odontológico: un
injerto bovino

Los factores que determinan el éxito de un injerto:

• El lecho debe estar bien vascularizado

• Debe haber un contacto entre el injerto y el receptor que debe ser bueno y debe estar inmóvil
• Bajo recuento bacteriano en el sitio
• Los factores que contribuyen al FRACASO de un injerto:
• Mala nutrición
• Sepsis
• Enfermedades preexistentes (diabetes)
• Medicaciones (pueden afectar la vascularización o la migración de células inflamatorias necesarias en los
procesos reparativos)

Medicina regenerativa

Cuando no se puede regenerar un tejido por si mismo, hay mecanismos por el cual se pueden crear células a través de
la medicina regenerativa en un sitio para favorecer la diferenciación celular de distintos órganos en el organismo. Esta
medicina utiliza distintos mecanismos para reemplazar o reparar distintos órganos, tejidos y células dañadas. Se
obtienen células a través de distintos mecanismos. La ingeniería de los tejidos se creó para reparar, mantener o
mejorar la función de un tejido o un órgano. Es una ciencia interdisciplinaria.

44
Clase 7

Patología circulatoria

Hiperemia y congestión

Ambos consisten en el aumento del volumen sanguíneo dentro de los tejidos.

El mecanismo subyacente es distintos:

• Hiperemia:

Es un proceso activo donde la dilatación arteriolar provoca el aumento del flujo

sanguíneo, hay entonces una llegada de sangre al tejido.

o Condición Fisiológica: en los músculos esqueléticos durante el

ejercicio, después de ingerir alimentos, en la ruborización, en la
pulpa dental durante la dentinogénesis.
o Condición Patológica: en inflamación, Hiperemia pulpar (pulpa
muy vascularizada), estado febril, como respuesta a irritantes
locales (contacto con el fuego).
Los tejidos afectados se tornan rojos (eritema) y esto es debido al mayor aporte
de sangre oxigenada.

Macroscopía → el órgano se observa de color rojo intenso, hay un aumento de

tamaño y de la temperatura. Al cortarlo fluye gran cantidad de sangre porque
es sangre arterial.

Microscopía→ se puede observar que hay un aumento en el número de

eritrocitos por capilar debido a la dilatación que se produjo.

• Congestión

Es un proceso pasivo, secundario a una menor salida de

sangre a un tejido. Se produce una rémora o una
obstrucción en la circulación venosa. Esto puede ser
sistémica (insuficiencia cardiaca) o localizada
(obstrucción venosa).

Los tejidos afectados adoptan un color azul-rojizo

oscuro, denominado cianosis, debido a la presencia de
hemoglobina desoxigenada o carboxioxigenada.

En la congestión pasiva crónica (larga duración), el

estancamiento de la sangre poco oxigenada produce
hipoxia crónica, que puede conducir a la degeneración
o la muerte de las células parenquimatosas,
acompañada a veces de cicatrices microscópicas. La
hipoxia puede ocasionar lesiones tisulares isquémicas.

En el hígado, amarillento, se ve un acumulo graso por la

falta de oxígeno en el parénquima hepático.

Hiperemia o congestión pulpar, difícil de distinguir. Las

luces vasculares pletóricas, dilatadas, llenas de
eritrocitos.

45
Edema

El edema es el acumulo de líquido en espacio intersticial o en las cavidades serosas. Hay dos tipos de edema:

• Edema agudo: representado por una vasodilatación arterial

• Edema crónico: tiende a producir una fibrosis con el edema

Etiología:

• Edema pulmonar: se produce un aumento de

líquido en el pulmón por obstrucción en la
vena pulmonar.
• Edema inflamatorio: el edema aparece por la
vaso dilatación activa (aumento de la
permeabilidad vascular).
• Edema postural: el edema aparece por las
malas posturas. Ej.: viajes demasiados
prolongados en el que el individuo se encuentra
en una postura incomoda, produciendo
inflamación en miembros, producida por una
mala circulación.
• Edema nutricional: producido por la
disminución de proteínas plasmáticas.
• Linfedema: producido por la compresión de los vasos linfáticos por un tumor, no puede absorber la sangre
restante entre los espacios intersticiales. Si se retira un ganglio axial es altamente probable que se produzca
un edema en el brazo.
• Retención de sodio y agua: son factores que favorecen
algunas formas de edema.

Los principales factores que gobiernan el desplazamiento de los

líquidos entre los espacios vascular e intersticial son las fuerzas
opuestas de la presión hidrostática vascular y de la presión
coloidosmótica del plasma.

Las dos fuerzas suelen guardar un equilibrio, de modo que

normalmente no hay pérdida neta ni exceso de líquido a través del
lecho capilar. Pero el aumento de la presión hidrostática o la
disminución de la presión osmótica del plasma dan lugar a la
acumulación final de líquido en el espacio extravascular (edema).

Cuando en cualquiera de estos casos se acumula líquido extravascular, el aumento de la presión hidrostática tisular y
de la presión coloidosmótica del plasma consigue finalmente restablecer el equilibrio, haciendo que el agua sobrante
penetre de nuevo a las vénulas. El exceso de líquido del edema intersticial se elimina gracias al drenaje de los
linfáticos tisulares, devolviéndolos finalmente a la circulación a través del conducto torácico. Si se sobrepasa la
capacidad de los linfáticos para drenar los tejidos, el resultado es un edema tisular persistente.

El líquido de edema que aparece en los trastornos hidrodinámicos suele ser un trasudado con escasa proteínas. Por el
contrario, y debido al aumento de la permeabilidad vascular, el edema inflamatorio es un exudado rico en proteínas.

Los elementos que conforman la microcirculación son los extremos arteriolares de los capilares; los capilares venosos;
y los capilares linfáticos.

El sistema linfatico tenía una conexión con el sistema sanguíneo, y tenía una importancia para el transporte de
sustancias de gran tamaño que no podía ser transportando por el sistema sanguíneo. Las sustancias que entran en el
espacio intersticial van a ser monitoreadas por el sistema inmunológico.
46
 • Edema por causas hidrodinámicas: - transudado.
o Pocas proteínas, cuando no aumenta la
permeabilidad vascular.
o Aumento de presión hidrostática.
o Disminución de la presión coloide osmótica.
o Falla u obstrucción en el sistema linfatico.
• Edema por causas inflamatorias: - exudado -
o Rico en proteínas y con liberación de aminas
vaso activas.
o Puede pasar al compartimento intersticial
porque en la inflamación hay un aumento en
la permeabilidad vascular producida por esos
mediadores vaso activos.
o Aumento de presión hidrostática causado por
la hiperemia y vasodilatación.

Situación clínica: Edema depresible.

• Asociado a insuficiencia cardiaca.

• Frecuente en miembros inferiores.
• Al presionar por unos segundos se producen estas depresiones que persisten por unos minutos hasta que son
llenados lentamente por el líquido de edema.

Pulmón con edema y congestión. Hemorragia dentro de los espacios alveolares,

capilares que dejan pasar filas de eritrocitos. Dilatados. Es evidente que la congestión
es lo que provoco el aumento de presión hidrostática que ha causado el edema
vascular.

Macroscopía:

A simple vista el órgano con edema se lo observa agrandado. Oprimiéndolo con el

dedo se desplaza el líquido intersticial quedando marcada la depresión (denominada fóvea o signo de Godet).

Microscopía:

El líquido de edema suele manifestarse únicamente por una hinchazón celular sutil, acompañada de separación de
los elementos de la matriz extracelular. El edema puede aparecer en cualquier órgano o tejido subcutáneo, los
pulmones y el cerebro.

El edema se lo identifica con un color “tenue”, se observa que las células epiteliales se encuentran separadas entre
sí, permitiendo ver las uniones celulares (espongiosis).

Trombosis

La trombosis es la formación de un *trombo dentro de un vaso intacto, resultado de una activación inadecuada de los
procesos hemostáticos normales, causa la deficiencia de la circulación

*trombo: es un cuerpo intravascular adherido a las paredes de estos vasos compuestos por elementos formes de la
sangre y fibrina.

Triada de Virchow: Corresponde a los 3 factores que predisponen la formación de un trombo:

• Lesión Endotelial, esta puede afectar la coagulada y el flujo sanguíneo.

• Hipercoagulabilidad
• Flujo de Sangre Anormal, puede producir éxtasis o turbulencias intravasculares que pueden causar lesiones
endoteliales y alteraciones en la coagulación.

47
La lesión de un endotelio expone su membrana basal, la posterior adhesión plaquetaria y liberación de sustancias
vasoactivas, generan las condiciones para la formación de un cuerpo solido adherido en la pared del vaso (trombo –
coagulo).

Localización: Los trombos pueden aparecer en cualquier lugar del sistema cardiovascular; dentro de las cavidades
cardíacas; en la cúspide de las válvulas, o en las arterias, venas o capilares. Varían de forma y tamaño, según el punto
donde se forman y las circunstancias que conducen a su desarrollo.

• Trombos arteriales o cardiacos → lesión endotelial o turbulencias /crecimiento retrogrado

• Trombos venosos → estasis sanguínea (flujo enlentecido) / crecimiento hacia la dirección de la corriente.

Células endoteliales

Lo que se produce es una alteración en el funcionamiento de las células endoteliales, que normalmente tienen
actividades antitrombóticas y protrombóticas, reguladas para estar a favor de una anti trombosis más que nada.

La presencia de mediadores proinflamatorios altera el funcionamiento del endotelio y las toxinas del tabaco
también. Esto produce que se alteren y se favorezca la adhesión de las plaquetas.

Flujo sanguíneo

• Flujo laminar: En salud es el tipo de flujo que tenemos en los vasos, hay mayor velocidad en el centro y se ira
reduciendo hacia la periferia. Los elementos vasculares de mayor tamaño viajan en el centro del vaso, y los de
menor tamaño se disponen en la periferia hasta tener una banda de plasma que circular en contacto con el
endotelio.
• Turbulencias: zonas de estrechamiento de la luz vascular. Las velocidades se entremezclan y se desordenan.
Los elementos vasculares se entremezclan y se acercan al endotelio y se pierde el flujo axial/laminar.

El éxtasis fibrilatorio o enlentecimiento de flujo

sanguíneo: sucede en fibrilaciones auriculares,
reposos prolongados en posición de cubito,
pacientes en postoperatorios, largos viajes,
patologías como aneurismas. Se pierde el flujo
laminar.

Hipercoagulabilidad

También llamada trombofilia es cualquier trastorno de la sangre que predisponga a la trombosis. Pueden ser primarios
o genéticos con mutación de alguno de los factores antitrombóticos. O pueden ser adquiridos en algunas insuficiencias
cardiacas, uso de anticonceptivos orales.

48
En la formación del trombo tienen un rol fundamental las plaquetas que sufrirán, debido a la alteración del flujo, un
acercamiento al endotelio o marginación. Esta célula endotelial esta expresando factores de adhesión que
normalmente no expresa y esto provoca la adhesión de las plaquetas. Luego, la secreción de sus gránulos que
favorecen en el desencadenamiento de la cascada de la coagulación.

Las plaquetas se irán colocando una encima de otra, se activan y cambian de forma produciéndose esa coagulación,
unidas por la malla de fibrina (formada a partir del fibrinógeno intravascular) originándose una agregado estable.

A medida que se van formando pueden quedar agregados leucocitos y eritrocitos dentro de esta malla que esta
adherida en la pared vascular.

Evoluciones del trombo

1. Lesión endotelial.
2. Formación del trombo. Zona oscura donde quedan atrapados los eritrocitos.
3. Propagación. Trombo crece a medida que se adhieren nuevas plaquetas, fibrinas y elementos celulares de la
sangre y se propaga. Se forman distintas capas, llamadas *estrías de Zahn. Esto puede tener dos destinos: 4 o
5.
4. Desprendimiento de las capas.
5. Oclusión del vaso.

*Estrías de Zahn, es el trombo que esta unido a la pared vascular y que se ira propagando en sentido en la circulación
venosa. Tendrá una cabeza unida al endotelio vascular y a la luz interna del vaso, y una cola que puede desprenderse.

Clasificación de los trombos

• Según sus componentes

o Trombos rojos: predomina la contención de eritrocitos.
o Trombos blancos: predominan las fibrinas y plaquetas.
• Según el tiempo de evolución:
o Recientes: fibrina, eritrocitos, glóbulos blancos y plaquetas.
o Antiguos u organizados: reemplazo de la malla de fibrina por tejido de granulación que se originara a
partir de los fibroblastos del tejido conectivo y de la proliferación de elementos vasculares originados
a partir de las células endoteliales adyacentes al trombo.

Microscopia: Izq. Trombo venoso que oblitera la luz

vascular. Trombo rojo.

Histología, HyE. Medio: Trombo mural, se una en un

sector de la luz vascular. Derecha, trombo oclusivo
donde se ve obliterada en su totalidad la luz vascular.

Trombos murales intracardiacos en los vértices de ambos ventrículos del corazón. Están dispuestos sobre unas zonas
de color blanco nacarado, que son zonas de reparación de infartos de miocardio, son cicatrices que se forman.
49
Evolución de trombos venosos

1. Obliteración total.
2. Resolver sin secuelas.
3. Siguen la corriente circulatoria venosa.
4. Desprendimiento de trombo y transporte hacia
el árbol capilar a nivel pulmonar, denominado
tromboembolia.
5. Organización de un trombo, con luces vascular
que pueden fusionarse produciendo una
recanalización del trombo. Recanalización del
trombo que restablece la circulación, aunque no
es eficaz. Reducción de luz con turbulencia
6. Trombo organizado, con una reendotelizacion
en la zona superficial. Se reduce la luz del vaso
pero se restablece la circulación.

Embolia

Una embolia es el atascamiento de un embolo. Los émbolos son masas que se transportan por la sangre desde su
punto de origen hacia otro lugar del cuerpo. Es cualquier sustancia no miscible con la sangre, no se mezcla. Pueden
ser:

• Solidos: como el desprendimiento de un trombo, bacterias, células tumorales, cuerpos o elementos extraños
que entran al sistema circulatorio, fragmentos de medula ósea (traumatismo de hueso largo).
• Líquidos: Constituidos por grasa, la cual entra por traumatismo de huesos largas con rotura de medula ósea
adiposa que entra en el torrente circulatorio; émbolos de liquido amniótico en complicaciones por desgarros
de placenta.
• Gaseosos: gotas de nitrógeno (buzos); complicaciones de procedimientos médicos como endoscopias o
cirugías de cabeza y cuello. El principal gas comprometido es el nitrógeno, estos tendrán mas solubilidad en
los líquidos a medida que sube la presión.

Émbolos sólidos. Fragmento de un trombo. Rojo.

Imagen microscópico de un embolo en medula ósea hematopoyética con

elementos células y zonas mas rojizas. Vacuolas blancas que corresponden a
zonas de medula ósea.

Valvulopatías

Es una patología que afecta a las válvulas cardiacas. Pueden ser congénitas o adquiridas. Pueden formar parte de
endocardiopatias. Enfermedades que producen las valvulopatías: fiebre reumática y endocarditis infecciosa.

Corte de una válvula aortica donde se ven las 3 cúspides, con aspecto delgado y
superficies lisas. Por debajo, liso y rojo el miocardio. Válvulas sanas.

Las valvulopatías pueden presentar dos situaciones:

• Estenosis: apertura deficiente de la válvula cardiaca e impide el flujo

anterógrado. Es decir, que la sangre no puede fluir hacia adelante porque
la válvula no se abre.
• Insuficiencia/Reflujo/incompetencia: el cierre de la válvula es incompleto,
donde el flujo de la sangre no se detiene, favorece el flujo retrogrado.

Ambas situaciones se pueden presentar aisladas, pero generalmente se dan simultaneas. Pueden afectar a una o mas
válvulas.
50
Fiebre reumática

Enfermedad inflamatoria multisistémica, aguda, mediada inmunológicamente. Afecta varios órganos y sistemas.

Esta enfermedad generalmente aparece semanas después de un episodio de faringitis causada por estreptococos de
grupo A, betahemolíticos (etiología).

Patogénesis

No todos los pacientes que se infectan por estos estreptococos tendrán fiebre reumática, sino que depende de varios
factores: triada

• El paciente debe ser genéticamente susceptible.

• Cepa de estreptococos traumatogénica.
• El paciente debe tener una respuesta inmunológica alterada.

En la fiebre reumática se produce una poliarteritis migratoria de las grandes articulaciones (inflamación de estas). Los
síntomas remiten de manera espontánea.

Se producirá luego una pancarditis. Habrá endocarditis, miocarditis y pericarditis.

“La fiebre reumática lame las articulaciones, pero muerde al corazón”

Los anticuerpos anti-estreptocoxicos que se forman ante la primo infección de esta faringitis (no es la única infección
que puede provocarlo). El sistema inmunológico lo que hace es fabricar una respuesta especifica contra estos
estreptococos.

Luego de unas semanas (2 a 3, incluso 6), se puede producir una reacción cruzada de estos anticuerpos y de las células
T con antígenos del sarcolema
cardiaco y de glucopéptido
valvulares. Por lo tanto, se produce
una reacción autoinmune contra las
proteínas del sarcolema y las
proteínas valvulares. Esto hace que
se produzca una valvulitis (imagen
derecha), y la presencia de lesiones a
nivel del pericardio, miocardio y
endocardio. Se habla de fiebre
reumática y cardiopatía reumática.

Esa cardiopatía reumática va a ser una pancarditis, donde estará afectada las válvulas, el
miocardio y el pericardio.

Lesiones típicas a nivel de las válvulas cardiacas, la mas afectada suele ser la mitral. Se
observan pequeñas vegetaciones (o verrugas) a nivel de la línea de cierre de la válvula mitral.
Son muy pequeñas y tienen tamaños de 1 a 2 milímetros, se dan sobre focos necróticos
porque se forma una necrosis.

La carditis reumática se distingue por los cuerpos

de Aschoff (forma granulomatosa.circunscripta)
compuesto por focos de linfocitos T, ocasionales
plasmocitos y macrófagos activados. Este esta en
el estroma del miocardio, alrededor de un vaso.

Celulas gigantes de Aschoff.

51
Las células de Anitshchkow son patonomicas de la fiebre reumática. Son alargadas, macrófagos, núcleo central,
cromatina concentrada
ondulante. “Células en oruga”.

Cambios característicos de una

válvula mitral en la fiebre
reumática:

• Estenosis
• Fusión comisural.

Endocarditis infecciosa

Es una infección microbiana de las válvulas cardiacas que produce formación de vegetaciones compuestas por
trombos, microorganismos, restos celulares (detritus) y fibrina.

En su gran mayoría están provocadas por bacterias. Se determina la gravedad según el microorganismos.

Hay factores que predisponen a esta enfermedad: como una fiebre reumática previa y bacteremia.

Clasificación:

• Aguda: sobre válvulas sanas sin alteraciones previas, pero con presencia de microorganismos altamente
virulentos como los estafilococos aureus. Estos están presentes en piel y se introducen en el torrente
circulatorio y pueden entonces infectar y colonizar las válvulas cardiacas produciendo lesiones necrosantes
productivas rápidas que no responden bien a las lesiones antibiótico. Se puede producir la muerte en días o
semanas. Se suelen presentar en drogadictos endovenosos.
• Subaguda: Tienen un comienzo mas lento y que se dan por microorganismos menos virulentos, algunos
estreptococos viridans y microorganismos que componen la flora bucal. Estas infecciones son mas graduales
y hay menor destrucción global.

Se producen luego de la entrada de microorganismos en sangre por maniobras quirúrgicas

del campo odontológico.

Estas lesiones disminuyeron por las profilaxis antibióticas de los pacientes que tienen
predisposición a tenerla.

Válvula aortica sana (Sana) arriba.

Válvula aortica con endocarditis aguda, donde se destruyo totalmente la válvula. Con
vegetaciones irregulares sobre grandes zonas de destrucción.

Las vegetaciones son trombos que se forman sobre la válvula cardiaca. Estas se pueden desprender formando
émbolos que van a impactar en distintas zonas del organismo.

Manifestaciones periféricas:

• Con el desprendimiento se produce

una micro tromboembolia con presencia
de émbolos a nivel De los capilares
subungueales.
• Lesiones eritromatosas. No son
sensibles a la palpación. Son
hemorrágicas.
• Lesiones en plantas de los pies,
llamadas de ¿Janewane? JA

52
Tema de más

Hemorragias

Es un signo de extravasación de la sangre producida por una rotura vascular. La rotura de arterias o venas gruesas se
debe casi siempre a lesiones vasculares secundarias a traumatismos, ateroesclerosis, o a erosión inflamatoria o
neoplásica de la pared vascular.

Puede estar causada por tumores (malignos y benignos), aumento de la permeabilidad muy grande, incisiones
quirúrgicas, traumatismos, extracciones de piezas dentarias, etc.

Tipos:

La sangre puede salir (hemorragia externa) o quedarse encerrada en el seno de un tejido; la masa de sangre acumulada
se llama hematoma. Diferentes tipos de hemorragia externa:

• Hematemesis: hemorragia digestiva con eliminación oral.

• Melena: hemorragia con eliminación rectal.
• Proctorragia: hemorragia que se elimina por el recto.
• Gingivorragia: hemorragia de la encía.
• Epistaxis: hemorragia por las fosas nasales.
• Hemoptisis: hemorragia de origen respiratorio que se elimina por vía oral.

Según el vaso sanguíneo afectado podemos encontrar:

• Hemorragia capilar, es la menos grave y su salida al exterior es en forma lenta (forma de gota)
• Hemorragia venosa, fluye lentamente en forma continua y es de color rojo oscuro
• Hemorragia arterial es menos frecuente y la más grave, sale a presión y es de color rojo brillante.

Según la cantidad de perdida/tiempo:

• Aguda cuando hay gran perdida en poco tiempo (Shock hipovolémico)

• Crónica cuando hay poca pérdida en mucho tiempo (Anemia crónica).

La importancia clínica de las hemorragias depende de la cantidad y de la velocidad con que se pierde sangre. La
extravasación rápida de hasta un 20% del volumen sanguíneo o las pérdidas lentas de cantidades de sangre incluso
mayores quizás tenga pocas consecuencias para un adulto sano; sin embargo, una pérdida mayor puede provocar un
shock hemorrágico. El lugar de la hemorragia también es importante (Ej.: tejido subcutáneo y cerebro). La pérdida de
hierro y la consiguiente anemia ferropénica se vuelven importantes en las pérdidas sanguíneas al exterior de carácter
crónico o recidivante. En cambio, si los hematíes son retenido, como en las hemorragias tisulares o de las cavidades
corporales, el hierro puede ser reutilizado para sintetizar hemoglobina.

53
Clase 8

Patología circulatoria

Repaso: La pared de una arteria esta constituida por: 3 capas concéntricas (desde la luz hacia la periferia):

• Intima
o Separadas por lamina elástica interna
• Media
o Separadas por lamina elástica externa
• Adventicia

El contenido de células musculares y de matriz, y distintos componentes van a variar en función de la demanda
hemodinámica y de los requerimientos funcionales a lo largo del árbol arterial o vascular.

Arterioesclerosis

Es el endurecimiento de la pared arterial donde hay una pérdida de elasticidad, se vuelve más rígida la pared de las
arterias y arteriolas. Es una enfermedad de la capa intima de las arterias, que afecta principalmente a las arterias
grandes o elásticas, y las de tamaño mediano musculares (aorta, coronarias, cerebrales, periféricas, iliacas, aorta
abdominal). Se caracteriza por la acumulación progresiva de lípidos, células inflamatorias, células musculares lisas y
del tejido conectivo, en la íntima de las arterias. La lesión resultante recibe el nombre de placa ateromatosa o
ateroesclerótica o ateroma.

La arterioesclerosis es término genérico que engloba 3 tipos de patologías que van a afectar arterias de distinto calibre:

• Ateromatosis/ateroesclerosis: afecta arterias elásticas y musculares, de mayor calibre y mediano.

• Esclerosis de la media/ arterioesclerosis de monckeberg: afecta a las arterias de tamaño medio.
• Aterioloesclerosis: Afecta a pequeñas arterias y arteriolas.

Factores de riesgo

Tienen efectos multiplicativos o sinérgicos entre si:

• Factores no modificables:
o Anomalías genéticas: ej. hipercolesterolemia familiar.
o Antecedentes familiares: ej. Hipercolesterolemia familiar, alteraciones en el metabolismo del
colesterol.
o Aumento de la edad: la patología empieza en edades tempranas, pero tiene un carácter progresivo,
da manifestaciones cuando llega a un umbral crítico, asociado a complicaciones que aparecen
generalmente ente los 40 y 60 años.
o Sexo masculino: mayor frecuencia de aparición con respecto a las mujeres premenopáusicas, cuando
las mujeres pasan este periodo estos valores se equipará, (se habla de un efecto protector estrogénico)
• Factores modificables:
o Hiperlipidemia (básicamente la hipercolesterolemia): HDL es el colesterol bueno, moviliza el colesterol
de la periferia, incluidas las placas de ateroma hacia el hígado, para que pueda ser excretado luego, a
través de la bilis.
o Hipertensión (con tratamiento)
o Tabaquismo
o Diabetes
o Inflamación: está presente en todas las fases, y está altamente asociada a la formación y rotura de
placa de ateroma.
o Alteraciones de las lipoproteínas de baja densidad hace que aparezca una lipoproteína alfa.
o Falta de ejercicio físico
o Personalidad de tipo A: marca un estilo de vida generador de estrés.

54
Patogenia

Factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión, estrés hemodinámico, interaccionan con las células que
intervienen en la aterogenia.

Se produce una alteración o disfunción de las células

endoteliales, sumado a casos en los que hay exceso de
colesterol circulante en sangre (este va a pasar a través de
estas células por un mecanismo de trasfusión, o puede pasar
dentro de los monocitos que circulan en sangre, que captan
ese colesterol, que van a salir del vaso convirtiéndose en
macrófagos). Los monocitos pueden adherirse al endotelio
que va a tener esa disfunción.

El endotelio va a expresar factores o moléculas de adhesión, que van a favorecer la adhesión de los monocitos y de
plaquetas.

Las plaquetas van a liberar su contenido granular dentro de ellos hay distintos factores de crecimiento. Las células
endoteliales producen factor de crecimiento fibroblástico.

Todos estos factores de crecimiento o citoquinas van a estimular a las células musculares lisas que estaban en la
capa más profunda, para que empiecen a proliferar y migrar hacia el sitio donde se está absorbiendo este colesterol.
Empiezan a proliferar por debajo del endotelio, y algunas de ellas se transforman en miofibroblastos, y empiezan a
fabricar en exceso proteínas de matriz extracelular con la producción de un tejido fibroso. Vamos a tener un acumulo
de las células xantomatosas o espumosas cargadas de colesterol.

El macrófago va a seguir captando colesterol, y termina convirtiéndose en una célula espumosa o célula
xantomatosas.

Evolución

Vemos en la imagen superior una arteria normal donde, por estimulo se produce la lesión endotelial crónica.

Este esquema se basa en la hipótesis de lesión endotelial.

Las 2 causas más importantes:

• Trastornos en la hemodinamia.
• Hipercolesterolemia.

Las lesiones se observan especialmente en los sitios o puntos

de ramificación de las arterias (ej. Pared posterior de la aorta
abdominal), donde salen las arteriales colaterales, a partir de
los grandes vasos. (1)

Se producen patrones de flujo sanguíneo alterados, que

generan fuerzas de cizalla o fuerzas de corte sobre la célula
endotelial. Este estrés mecánico hace que la célula empiece a
expresar distintos factores de adhesión sobre su superficie y
que cambie su comportamiento.

Esta pérdida de flujo laminar hace que en estos sectores se

empiece a producir la disfunción endotelial.

En la segunda imagen se ve que esto, favorece o aumenta la

permeabilidad, y la adhesión de monocitos y de plaquetas. (2)

55
A medida que esto sigue progresando, se empiezan a acumular
estas células musculares lisas y macrófagos que van a ir
convirtiéndose en células espumosas.

Van a ir ocupando un volumen que hace una cierta distorsión por

debajo de la membrana endotelial. (3)

Se puede observar cómo cambio en la arteria: estrías adiposas

(4), en donde se transluce el acumulo de macrófagos, cargadas de
lípidos. Empieza a haber una liberación de colesterol al exterior
de estas células (las célula espumosa sigue fagocitando hasta que
en un momento estalla, y se libera el colesterol al espacio
extracelular, formando cristales de colesterol).

Finalmente vamos a tener la aparición del ateroma fibroadiposo

(5), donde por debajo del endotelio se establece una capa fibrosa
con producción de colágeno por parte de estos miofibroblastos
que se originaron a partir de la capa muscular, acumulo de
colesterol. Hay un centro de la lesión donde ese colesterol es
liberado en este espacio formando ese atere o papilla que va a
conformar el núcleo de la lesión en la ateroesclerosis.

En las zonas más periféricas lo que se activa o se recluta, son

células inflamatorias, que también van a liberar citoquinas que
estimulan a su vez la actividad de estos miofibroblastos.

En lo que seria los bordes de esta placa, el límite entre esa zona
de ese núcleo y la zona más periférica de la placa también puede
producirse una neovascularización, con aparición de neocapilares
en los bordes de esta lesión, que podría ser tomado como un intento de reparación frente a este daño en la pared de
la arteria, que condiciona la evolución que puede llegar a tener la placa de ateroma.

Placa de ateroma: lesión que caracteriza a la ateroesclerosis, también recibe el nombre de placa ateroesclerótica o
ateroma.

Está compuesta por:

• Cubierta fibrosa: Formada por

células musculares lisas,
macrófagos, células espumosas,
linfocitos, colágeno, elastina,
proteoglicanos, y una zona
periférica (hombro de la placa)
que es una zona de
neovascularización.
• Centro necrótico: Reblandecido con residuos o detritus celulares, cristales de colesterol, algunas células
espumosas, y donde pueden producirse en algunos casos calcificaciones. (calcio)

Estadios en el desarrollo de una placa de aterosclerosis: estria grasa → placa establecida → placa complicada

Comienzan por la estría grasa, es la primer lesión identificable ya que la lesión endotelial no la podemos ver, es una
alteración funcional. Las estrías grasas confluyen, en un primer momento forman unas ligeras elevaciones sobre la
superficie del endotelio, que reciben el nombre de placas hialinas, y finalmente aparece la placa establecida o
ateromatosa. Esta puede evolucionar y complicarse o sufrir alteraciones que vamos a describir como placa
complicada.

56
Vasos más frecuente afectados:

• Aorta abdominal
• Arterias iliacas
• Arterias coronarias
• Arterias del polígono arterial de Willis
• Arterias carótidas internas
• Vasos periféricos: Aorta torácica y arterias femorales y
poplíteas.

Macroscópicamente:

Una lesión en una sección longitudinal de la aorta.

Img. Izq.: Se ve la íntima, en la parte superior se ve una estría de

color amarillento, que nos muestra la presencia en ese sector de
un acumulo de colesterol.

Microscópicamente

Imagen histológica, de una muestra incluida en parafina, vemos

los espacios negativos de los sitios donde se ha acumulado el
colesterol, donde aparecen esas células espumosas por debajo del
endotelio

Para comprobar que es colesterol, colorearon la muestra

macroscópica con sudan (coloración para las grasas), los
acúmulos en estas estrías (señaladas con flecha), se ve la imagen
de medialuna en la pared endotelial, se está trasluciendo el
acumulo por debajo del endotelio, y se ha coloreado con una
técnica para lípidos.

Vemos dos imágenes macroscópicas, a la izquierda se ven las estrías longitudinales que
siguen la trayectoria del flujo sanguíneo, luego van confluyendo, formando lesiones más
grandes como vemos en la imagen derecha.

Vemos otras 2 macroscopía, donde en la imagen de la izquierda se señala una placa de

ateroma (material fijado), y en la imagen de la derecha vemos unas lesiones ulceradas,
donde lo que se pierde a medida que va creciendo esta placa de ateroma, puede llegarse a
romper, en el extremo inferior se ve una ulceración en una placa de ateroma sin presencia
de trombo, y esa ulceración de la placa, expone factores trombongenicos a la luz de la
arteria, y es un sitio donde (ya tenemos la lesión endotelial de la triada de v.), lo que se va
a producir es una trombosis sobre la placa de ateroma.

Las lesiones tienen una localización difusa, y generalmente no son

circunferenciales, si no que afectan una de las paredes de la arteria.

Vemos un corte trasversal de una arteria coronaria, donde se puede ver esta
localización excéntrica de la lesión, afecta un sector de la pared y vamos a ver la
luz de la arteria (l), cubierta fibrosa (f). Un núcleo central (C), donde vamos a
encontrar restos de células necróticas, detritus, cristales de colesterol. Se reduce
marcadamente la luz de esta arteria.

Tinción: tricromico de Masson, con lo cual las fibras colágenas aparecen

coloreadas de color azul

57
Las placas de ateroma que están compuestas por ese centro y esa capa fibrosa con todos sus componentes celulares
se clasifican en:

• Placas vulnerables:
o Son aquellas que tienen una delgada capa fibrosa.
o Gran cantidad de ese núcleo lipídico.
o Mayor cantidad de células inflamatorias.
o Estas placas vulneradas que tienen esa cubierta más delgada pueden fácilmente ulcerarse.
• Placas estables
o Son aquellas que tienen una cubierta fibrosa más gruesa.
o Con colágeno más denso (como seria este caso).
o Mínima presencia de células inflamatorias.
o Un núcleo lipídico más pequeño.
o Estas placas estables tienen menos riesgo de romperse.

Siempre lo que se produce es una estenosis (reducción de la luz de la arteria), y esta estenosis puede volverse critica
cuando la oclusión de ese vaso genera una isquemia celular.

En el caso de las arterias coronarias, cuando hay gran reducción de la luz arterial aparece el dolor torácico al realizar
un esfuerzo, el paciente que corre o hace un esfuerzo físico y le aparece ese dolor opresivo en el centro del pecho,
recibe el nombre también de angorpectoris. En el caso de las coronarias esta isquemia o estenosis critica, se da cuando
hay una oclusión de un 70% de la luz.

Esta patología no solo afecta a las coronarias, pero si es muy frecuente, si esto se da a nivel cerebral podemos llegar a
tener una encefalopatía, necrosis o infarto a nivel cerebral.

En el caso de los miembros inferiores es muy común lo que se denomina claudicación

intermitente, cuando esta obstrucción se produce en las arterias que llevan sangre a las
extremidades inferiores, lo que disminuye la perfusión.

Imagen histológica, mismo corte de la arteria anterior, se hizo una coloración para elastina
(elastina se ve de color negro), se ve que se interrumpe la lámina elástica, a medida que va
creciendo esta placa de ateroma se va degradando las fibras elásticas, y se va reduciendo el
espesor de la capa muscular. La patología empieza en la túnica intima de la arteria, pero va a ir
comprometiendo la capa muscular

Vemos el extremo que se denomina hombro, donde las flechas señalan vasos neoformados, y la
punta de flecha marca la zona más basófila que es una zona de calcificación en los bordes de la
placa.

La presencia de estos nuevos vasos puede condicionar otra posible evolución: que se rompan estos
pequeños vasos neoformados (zona de neovascularizacion), que se da por debajo de la cubierta
fibrosa, pero la ruptura de estos vasos, puede provocar o generar una hemorragia dentro de la
placa de ateroma: hematoma en la zona, que va a ser que aumente el tamaño de esta placa, y esto
puede reducir aún más la luz arterial.

En la imagen de la izquierda la flecha marca una zona de rotura o

ulceración de la placa de ateroma, sin presencia de trombo. Esa rotura
de la capa fibrosa y del endotelio que recubre ese núcleo o papilla
lipídica, va a hacer que ese contenido de la placa pueda liberarse
dentro del torrente sanguíneo, y eso puede provocar una ateroembolia
o embolia solida del contenido de una placa de ateroma.

En la derecha vemos la zona de ulceración también señalada con una flecha, pero vemos toda la luz ocupada por un
trombo, que ocluyo la arteria coronaria. Paciente murió.

58
Posibles complicaciones clínicas y evolución de la ateroesclerosis:

Fase preclínica: Primeros estadios de

formación de estas placas de ateroma.
Desde una arteria normal, hasta la
primera aparición de las estrías grasas
y luego la placa fibroadiposa. Es una
placa avanzada con gran contenido
lipídico, en este caso una capa
vulnerable, que puede sufrir la rotura
en la pared, esa zona de
adelgazamiento de la capa muscular
también puede dilatarse previo a la
rotura y provocar la formación de una
aneurisma. (fase clínica)

En zonas de erosión o de pérdida del endotelio se puede trombosar, ese trombo puede desprenderse, y si tenemos
vasos con las luces estenosadas, puede ocluirse fácilmente con un embolo, o podemos tener una estenosis critica,
que impida la irrigación normal de los tejidos irrigados por estas arterias. (fase clínica)

Esclerosis de la media de monckeberg

• Patología que afecta a las arterias, pero de mediano calibre.

• Produce la calcificación de las paredes de las arterias musculares y produce calcificaciones como una zona de
metaplasia ósea dentro de la pared de la arteria.
• Afecta a la lámina elástica interna y media.
• Se da en pacientes de más de 50 años.
• Generalmente no suelen ser clínicamente significativas,
muchas veces son hallazgos radiográficos en estos
pacientes.

Arterioloesclerosis

Patologías que afectan a las arteriolas y a las arterias de pequeño calibre. Están asociadas íntimamente a la
hipertensión arterial. Pueden ser de 2 tipos:

• HIALINAS (como en la imagen):

o Lo que se produce es un engrosamiento hialino, homogéneo, que se ve de color
rosado.
o Produce una estenosis luminal.
o Hay extravasación de proteínas plasmáticas que se acumulan también subendotelial y hay un aumento
de síntesis de matriz extracelular por parte de las células musculares lisas.
o Estas alteraciones están asociadas a agresión hemodinámicas crónicas de la hipertensión.
o Pueden también aparecer en pacientes normotensos (Pacientes que no son hipertensos), pero de
edad avanzada.
o Se asocia este tipo de patología a la microangiopatía diabética (difusión de las células endoteliales,
que se va a dar en casos del diabético por la hiperglucemia).
o Otra patología donde se da son algunas nefroesclerosis, afectan a las
arteriolas glomerulares
• ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLASICA:
o Esta se da también asociada a la hipertensión más graves.
o Los vasos van a tener un engrosamiento concéntrico laminado, con
proliferación de células endoteliales.
o Producen un estenosis luminal.
59
Infarto

Es un área de necrosis isquémica producida por la obstrucción brusca de una arteria terminal o por la oclusión del
drenaje venoso.

En la gran mayoría los infartos se producen por trombosis o embolia arterial.

Otras causas menos frecuentes pueden ser la torsión de un vaso sanguíneo (como los vólvulos intestinales o las
torsiones testiculares) o compresión de un saco de hernia.

Si bien las trombosis venosas, pueden causar infarto, los eventos más frecuentes es la aparición de una congestión.
Los infartos se producirán por esta obstrucción del drenaje venoso en órganos con una sola vena eferente (como en
el caso de los testiculos y ovarios).

Circulación terminal e infarto

Para que se produzca un infarto la arteria que obstruye tiene que ser una arteria de tipo
terminal.

En este esquema vemos, en el caso superior esa zona tisular tiene irrigación colateral, con lo
cual la obstrucción (señalizada como un punto negro dentro de la luz), no producirá el infarto
o necrosis de ese tejido.

En el esquema inferior, vemos que si se produce el infarto. La forma que va a adoptar esa zona
del infarto es forma de cuña o cono o de la copa de un árbol, que corresponde a la zona de
ramificación de esa arteria terminar en su lecho capilar. El vértice estar orientado hacia el vaso ocluido, y la base
hacia el sector irrigado por la arteria en cuestión.

los infartos se pueden dividir de acuerdo a su morfología y color

• Infartos rojos o hemorrágicos se producen en tejidos con circulación doble

• Infartos blancos o anémicos con circulación terminal

Imágenes macroscópicas de un infarto rojo a la izquierda en pulmón,

infarto subpleural, y estos infartos se producen en tejidos con
circulación doble

Como, por ejemplo: el pulmón en este caso, el intestino delgado,

donde la sangre fluye desde una irrigación paralela y no obstruida,
y va a volcar esa sangre sobre la zona necrótica.

En el caso del pulmón, este esta irrigado por la arteria pulmonar y

bronquial.

A la derecha tenemos, por el contrario, un órgano que tiene una única irrigación, una circulación terminal, esplénica),
con lo cual en la zona de necrosis se ve de un color pálido
amarillento

Otro órgano, vemos un infarto blanco, un riñón.

La imagen de la izquierda permite ver la forma de cuña en la zona

necrosada.

La imagen derecha, corresponde a una microscopia de una

necrosis por coagulación en riñón, que corresponde a un infarto
de riñón.

Para ver macroscópicamente la necrosis, tenemos que esperar el tiempo que necesita en manifestarse esa necrosis
(entre 12-14-18 hs), que es el tiempo en el que empiezan a verse las manifestaciones morfológicas de la necrosis.
60
Infarto de miocardio

Se pueden producir este tipo de lesión, como consecuencia de la obstrucción de las arterias que irrigan al miocardio.
La obstrucción puede producirse en las arterias que irrigan el corazón: la coronaria izquierda, la arteria circunfleja
izquierda, la rama de la coronaria izquierda descendente izquierda (que irriga la mayor parte de la punta del corazón,
el ventrículo izquierdo, los 2/3 anteriores del tabique interventricular, la arteria coronaria derecha (irriga la parte
posterior del tabique interventricular)

Patogenia del infarto de miocardio: la obstrucción arteria coronaria.

Se clasifican en:

• Infartos transmurales: La zona de necrosis afecta a todo o casi todo el espesor de la pared del miocardio. En
la mayoría de los casos se debe a la ruptura de una placa ateromatosa, con la consiguiente oclusión coronaria.
• Infartos subendocárdicos: afecta el tercio o la mitad interna de la pared y no respeta el patrón de irrigación
arterial. Se asocia con ateromatosis generalizada, difusa y estenosante, pero no con ruptura aguda de placa.

Cambios macroscópicos y microscópico durante el proceso del infarto de miocardio y su evolución (si el paciente
sobrevive al infarto, y no se produce una muerte subita al producirse la necrosis)

Entre las 18 y 24 hs posteriores al infarto

Esto lo podemos observar si el paciente fallece al día siguiente de producido el infarto, al hacer la autopsia lo que
podemos ver al corte es el ventrículo derecho (a la derecha de la imagen), el área infartada se presenta de un color
pálido.

Esta pieza macroscópica se ha teñido con cloruro de

trifeniltetrasoilo, tinción macroscópica histoquímica, en donde el
colorante permanece en los sitios donde el musculo estaba vital y
no tuvo procesos degenerativos en su membrana.

En el caso del sarcolema del musculo cardiaco, se van perdiendo las

membranas y se pierden algunas enzimas intracelulares de las
fibras musculares cardiacas, por ejemplo, la lactato deshidrogenasa,
y en esa zona el colorante no reacciona y no se fije, por eso lo
vemos de color amarillento, y el resto del musculo cardiaco rojo
amarronado.

En la zona inferior de la pieza macroscópica, donde vemos la punta de flecha señalando una zona de blanco anacarado,
es la zona que corresponde a la cicatriz de un infarto anterior.

Entre las 18 y 24 hs:

En el esquema ve la cuantificación de la necrosis de coagulación dentro de las primeras horas post. Infarto

Histológicamente
vemos que las fibras
musculares van
perdiendo las imágenes
nucleares (típico de una
necrosis de
coagulación, donde
veíamos la silueta
celular, pero sin
presencia de los
núcleos)

61
En la primer semana:

La necrosis que induce una respuesta inflamatoria, donde se va a

producir un proceso inflamatorio con infiltración de la zona
necrosada por células inflamatorias agudas, PMNn, entre los restos
de las fibras musculares necróticas.

Las fibras musculares empiezan a destruirse en la zona del infarto

(en la zona superior izquierda del corte de un ventrículo izquierdo), y
donde se ve una zona de coloración más oscura que corresponde a esta zona donde vamos a tener hiperemia, edema,
e infiltración con PMN

Entre 7 a 10 días

A medida que va avanzando el proceso reparativo, vamos a tener

actividad de los macrófagos que empiezan a aparecer en la zona
desde las primeras 24hs y van a ir fagocitando todos los restos
necróticos, y empieza a proliferar un tejido reparativo (el
miocardio está compuesto por células estables, con lo cual va a
reparar a expensas de una cicatrización)

De hecho, en la mayor parte de los infartos, la reparación, dado que se pierde gran parte de la arquitectura tisular,
con pérdida de células del parénquima, de la zona del sector infartado y del estroma, con lo cual, necesariamente esa
zona va a reparar por cicatrización, puede que haya cierta regeneración en órganos donde hay células lábiles o estables
en las zonas periféricas de la zona necrosada, pero aquí en el musculo cardiaco, si o si la reparación se va a producir
por cicatrización.

En la imagen microscópica vemos la proliferación de células de tipo fibroblástico, con algunos elementos vasculares
neoformados, en el ángulo inferior derecho vemos fibras musculares con presencia de núcleos centrales (miocitos que
quedaron vitales), a la derecha vemos la zona de necrosis como una medialuna de color mas palido, se notan bordes
deprimidos en la zona donde se está produciendo el proceso reparativo.

Tenemos el espacio ocupado por tejido de granulación.

Vemos este tejido de granulación, donde se ven los elementos vasculares capilares, se ven
muchos fibroblastos, remplazando en ese espacio el parénquima o la zona del tejido
necrosado. Vemos a la izquierda donde se cuantifico el tejido de granulación (tejido conectivo
joven muy celular, muy vascularizado, con vasos neoformados que no son vasos maduros,
donde sigue produciéndose cierto exudado en la zona donde esto está reparando.

El pico de formación de tejido de granulación se da alrededor de las 2 semanas, entre los 10 y 18 días.

En la imagen inferior vemos la maduración del tejido de granulación

a un tejido fibroso, que es el tejido que va a terminar reparando esa
lesión tisular, en el caso del infarto de miocardio

Corte coloreado con una tinción tricromico, donde las fibras

colágenas aparecen teñidas de color azul, gran cantidad de
colágeno, lo que se ve color rosado son las fibras musculares que se
han conservado, pero esto debería estar todo ocupado por esos
elementos celulares de color rojo, vemos la presencia de todo este
tijido fibroso. No va a poder remplazar la función de ninguna
manera de ese sector del musculo cardiaco que se ha perdido

Macroscópicamente en un corte de corazón, donde a la derecha y abajo vemos el ventrículo izquierdo, y del otro lado
el derecho. La zona de fibrosis corresponde a la zona inferior del ventrículo izquierdo, la zona de color más azulado

62
Pasadas las 6 semanas

Vamos a ver una cicatriz fibrosa, blanca anacarado que

corresponde a ese tejido conectivo denso y fibroso.

Fue fijada en formol por eso no se ve el color

característico del musculo cardiaco que vemos en el
corte microscópico con esas amplias zonas eosinófila,
correspondientes a las zonas de depósito de fibras
colágenas, que en algunas ocasiones pueden llegar a
hialinizarse. Hay menos cantidad de células y más
cantidad de fibras, los núcleos están bien separadas

Hay diferencia entre este tejido fibroso con el de

granulación, donde vemos una gran densidad
nuclear, porque es un tejido muy celular.

Vemos una tinción específica para las fibras

colagenosas, donde las fibras aparecen
coloreadas rojo intenso. Todos los sectores
ocupados por este material que se tiñe
intensamente de color rojo son zona de tejido
fibroso, donde se han perdido las fibras
musculares cardiacas

Esta pérdida de fibras musculares cardiacas, y su remplazo por

tejido fibroso, a nivel función

En las situaciones donde tenemos necrosis, en algunos sectores

del miocardio puede ser que durante ese proceso del infarto siga
produciéndose la contracción cardiaca sincrónica, y el paciente
sigue viviendo, incluso eso puede suceder en los casos en donde
aparece ese remplazo por ese tejido fibroso (que no remplaza por
completo todo el espesor de la pared cardiaca), lo que si se va a
producir es un debilitamiento y perdida de elasticidad y de poder
contráctil en esa zona de la pared del miocardio, lo cual puede
favorecer la APARICION DE ANEURISMAS

Complicaciones de un infarto agudo de miocardio (iam)

• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias: Se pierde la contracción sincrónica del miocardio, situación que puede ser incompatible con la vida,
en el caso de las arritmias ventriculares. Las arritmias auriculares contribuyen muy poco al lleno ventricular
pero esa falta de contractilidad hace que quede una remora sanguínea dentro de las aurículas cuando se
produce la diástole ventricular, y ese estancamiento de sangre puede favorecer la aparición de trombos a nivel
auricular.
• Ruptura miocárdica: Dependiendo cuanto a afectado el proceso de necrosis
• Pericarditis: Si el infarto es transmural, una inflamación entre las 2 hojas del pericardio, con exudado de tipo
fibrinoide, que dificulte el movimiento del corazón dentro del pericardio
• Formación de trombos murales: la lesión que afecte el endocardio puede favorecer esta formación de
trombos murales o sobre la pared del sector de miocardio afectado
• Aneurisma ventricular

63
Aneurisma

Es una dilatación localizada anormal de un vaso sanguíneo que aparece principalmente en la aorta o en el corazón.

Etiología:

• Por defectos genéticos

• Por aterosclerosis: Aneurisma aterosclerótica
• Por sífilis: Aneurisma sifilítica
• Por infecciones: Aneurisma mitótica
• Por traumatismos: Aneurisma traumático
• Por infartos: Aneurisma ventricular izquierdo

También se los puede clasificar teniendo en cuenta su macroscopía:

• Saculares: son esféricos (afectando solo a una parte de la pared vascular), y su tamaño oscila entre 5 y 20cm
de diámetro, estando a menudo llenos parcial o completamente por un trombo.
• Fusiforme: tiene forma de huso, es una dilatación gradual de la pared del vaso. Abarca toda su
circunferencia.
• Disecante (falso aneurisma), se ubica dentro de la pared del vaso dividiendo en capas los focos hemorrágicos
dentro de la pared vascular. Esto causa que se vaya extendiendo y separando los diferentes planos.

Evolución: pueden ocasionar hemorragias, trombo, embolia o compresión de una estructura vecina, entre otros.

Los aneurismas que tienen más de 6cm de diámetro, generalmente se rompen al año. Hay formas de solucionarlo a
nivel quirúrgico.

Ejemplo de una aneurisma fusiforme en la aorta abdominal, lo que

vemos en los dos extremos son los riñones

Otro aneurisma sacular, donde vemos en la imagen izquierda una

aneurisma de la aorta abdominal, aneurisma rota. Cuanto mayor
sea el tamaño que tenga una aneurisma a nivel de la aorta
abdominal, mayor es el riego de rotura.

A la derecha vemos que se señala la apertura, no podemos ver en el fondo el endotelio liso
y transparente, si no que vemos una masa de color rojo intenso, de tipo laminar, que corresponde a la formación de un
trombo dentro de esta aneurisma.

Vemos 2 cortes histológicos donde lo que esta teñido de color negro

son las fibras de elastinas de la capa media de una arteria. En la imagen
izquierda vemos una arteria normal donde se puede ver ese patrón
regular y ordenado de fibras largas.

En la imagen derecha vemos el corte de un caso de un paciente con síndrome de marfal, estos pacientes tienen una
alteración en la fabricación de las fibras de elastinas, que son muy cortitas, dislocadas, desordenadas, muy poca
cantidad, esto hace que haya un debilitamiento de la capa media, hay una alteración entonces de la síntesis de MEC,
puede producirse con déficit de colágeno, vitamina d. Hay sitios donde no hay fibras y también faltan los otros
componentes de la sustancia fundamental amorfa, hay un déficit de la síntesis de glucosaminoglicanos, y eso hace que
se generen sitios donde se crean oquedades, por eso se la llama degeneración quística de la capa media, en esos sitios
hay zonas muy lábiles de poca resistencia.

Vemos la aparición de una disección en la pared de este vaso, se las llama a veces aneurismas de tipo disecantes.

64
En la imagen izquierda vemos la sangre que se esta disecando y separando
en capas la túnica media de la arteria (marcada con asterisco).

En la imagen de la derecha, la flechita blanca que parte de la luz de la

arteria, está señalizando la vía de entrada de la sangre, tiene que haber
una lesión a nivel endotelial para que esta sangre pueda introducirse entre
los planos de la capa media.

Este tipo de disecciones generalmente se van a dar en sitios donde la sangre tiene
una gran fuerza, se van a dar en las arterias cercanas al corazón (Suelen darse a la
altura del callado o por debajo del callado de la aorta)

Vemos un corte transversal de una zona de disección aortica, donde vemos las 2
luces que se generan, una luz original (izquierda), y esa luz en forma de medialuna
que corresponde a la zona de disección aortica

Vemos 2 imágenes macroscópicas a la izquierda vemos la sección longitudinal de la

aorta, vemos el espacio ocupado por la zona de la disección, si quisiéramos ver la luz
propia de la arteria deberíamos revertir como si fuera la página de un libro ese sector
de tejido longitudinal, y lo verteríamos hacia la izquierda y nos encontraríamos con la
luz propia de la arteria

A la derecha vemos a nivel de la aorta abdominal la presencia de una aneurisma, está

señalada la zona de la disección donde hay una laceta en el sitio.

Insuficiencia cardiaca

Es la incapacidad del miocardio o corazón para mantener el volumen-minuto circulatorio, ese corazón por
alteraciones locales o sistémicas o generales, va a estar impedido para bombear la cantidad de sangre que tiene que
bombear normalmente. Es la incapacidad del corazón de impulsar la sangre en cantidad suficiente y normal a los
tejidos, solo puede hacerlo gracias a una elevada presión de llenado.

• El volumen de expulsión es de aprox. 65 -66 ml.

• El ritmo cardiaco es de 72 latidos por minutos en reposo.
• El ventrículo izquierdo arroja un volumen de 5 litros por minutos, con un gasto cardiaco de 7200 litros, es decir
unas 7 toneladas y media por día.

El corazón normal posee un gran poder de reserva que puede aumentarse en forma considerable mediante los
entrenamientos físicos, durante el esfuerzo existe un mayor retorno venoso hacia el corazón, con el consiguiente
incremento de ese lleno diastólico y estiramientos de las fibras musculares.

La respuesta es una contracción más vigorosa (a mayor expansión la contracción va a ser más vigorosa)

Hay una elevación de la presión sanguínea, los latidos cardiacos también aumentan durante los esfuerzos. Los dos
factores juntos, es decir la contracción vigorosa y el aumento de la frecuencia cardiaca pueden llevar el volumen por
minuto alrededor de 7 veces más que durante el reposo.

Este funcionamiento fisiológico puede mantenerse si el miocardio esta intrínsecamente sano, si las válvulas cardiacas
funcionan eficazmente, y si el sistema de conducción cardiaco coordina las contracciones de las cámaras de manera
alternada y correcta.

La alteración de cualquiera de estos requerimiento puede ocasionar una insuficiencia cardiaca.

Al tener una insuficiencia cardiaca, se desata un mecanismo compensador con el fin de mantener el rendimiento
de la bomba cardiaca en niveles relativamente normales. Entre los mecanismos se encuentran:

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 • Hipertrofia cardíaca: aumento de la masa de tejido contráctil es hasta cierto punto beneficiosa. Al hacerse
prolongada y no poder cumplir con las exigencias metabólicas se vuelve cada vez más nociva evolucionando
nuevamente hacia la insuficiencia cardiaca. Es una enfermedad frecuente en pacientes mayores de 65 años.
• Liberación de noradrenalina: neurotransmisión que aumenta la frecuencia y contractibilidad cardíaca.

Etiología:

• Congénita
• Hipertensión arterial
• Cardiopatía isquémica
• Trastornos endócrinos
• Valvulopatías
• Infarto previo (infarto de miocardio)
• Mal nutrición

Esquema de la circulación general

• Circulación Mayor: V.I → Aorta → Hígado →A. I

• Circulación Menor: V.D → Vena Pulmonar → Pulmones → A.D

Tipos:

• Insuficiencia cardiaca Izquierda: va a estar afectado es el lado izquierdo del corazón, fundamentalmente la
función de expulsión. el ventrículo izquierdo se hipertrofia para normalizar el bombeo y la aurícula izquierda
se llena de sangre. Al no suplir las exigencias metabólicas se obtienen problemas en venas pulmonares.
o Podría estar ocasionada por una alteración en la válvula mitral, o sigmoidea o aortica, por una
disfunción valvular. por ejemplo, el ventrículo izquierdo bombea sangre, y si la válvula mitral no cierra
de manera adecuada va a ver un reflujo de sangre hacia atrás en el circuito.
o Consecuencias → Aumento de la presión en la circulación pulmonar; congestión y edema pulmonar
(también se ven afectados los riñones y el cerebro).
o Eso va a hacer que con cada latido empiece acumularse por detrás del circuito, ese miocardio en un
primer momento frente a ese esfuerzo:
▪ Se va a ir dilatando porque va teniendo una remora de sangre por detrás
▪ Va a haber contracciones mas enérgicas, para tratar de expulsar toda la sangre que está
quedando acumulada en el sector izquierdo
▪ Va a haber una taquicardia
▪ Aumenta la frecuencia, a expensas de una reducción del tiempo de diástole.
• Insuficiencia cardiaca Derecha: puede provenir de una insuficiencia cardíaca izquierda, aunque su principal
causa es la hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar hace que el ventrículo derecho se agobie,
causando hipertrofia y dilatación de ventrículo y aurícula derechas. Voy a encontrar edema en el hígado, en
el resto de los órganos, edema y congestión por ejemplo en capilares del pie.
o Consecuencias→ Congestión y edema pulmonar mínima; intensa congestión venosa periférica (y
portal) con hepatomegalia y esplenomegalia, edema periférico, derrame pleural e hidro peritoneo o
ascitis. Congestión pasiva y edema en hígado y si esta congestión persiste el hepatocito (en esta
situación de menor cantidad de oxígeno), van a empezar a sufrir acumulación grasa. Por lo tanto,
hígado moscado, donde vamos a ver un centro oscuro y la zona periférica con los hepatocitos en
acumulo graso de color amarillento parecido al corte transversal de una nuez moscada.
o Todo el circuito por detrás de esta alteración a nivel cardiaco va a estar comprometido, todos los
órganos edematosos.
o Entonces vamos a tener: congestión, edema, fibrosis.
o Causas:
▪ Alteración a nivel valvular.
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 ▪ Alteración a nivel del funcionamiento del ventrículo derecho.
▪ Alteraciones a nivel pulmonar, que pueden estar originadas por una insuficiencia cardiaca
izquierda (empieza como insuficiencia cardiaca izquierda se hace una insuficiencia cardiaca
congestiva de todo el corazón).
▪ Alteraciones por fibrosis a nivel pulmonar, que impide la normal circulación de la sangre.

• Insuficiencia Global: se presentan manifestaciones clínicas del fallo de ambos lados, derecho e izquierdo del
corazón.

La sangre que va quedando acumulada en esa congestión pasiva, recibe el nombre de induración parda del pulmón.
Parda porque voy a tener una congestión que puede producir una extravasación de eritrocitos, que van a ser
degradados y sus componentes van a ser fagocitados por los macrófagos pulmonares, que lo que van a incorporar es
la degradación de los restos catabólicos de degradación de eritrocitos, y van a incorporar un pigmento de
hemosiderina. Reciben el
nombre de: células de la
insuficiencia cardiaca
(macrófagos cargados con
hemosiderina)

Un paciente con insuficiencia

cardiaca izquierda que tiene
liquido ocupando los espacios
alveolares va a ser un paciente
que tenga una dificultad
respiratoria, los sujetos se
pacientes como ahogados,
disneicos, y cuando tose
expectora un líquido rosado,
rosado porque hay presencia de
eritrocitos extravasados.

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

El ventrículo se hipertrofia para normalizar el
bombeo y se llena de sangre la aurícula. Si persiste
la insuficiencia, se obtienen problemas en venas
pulmonares, afectando directamente a los
pulmones (edema de pulmón)
Suele estar causada por las mismas razones que en
la insuficiencia cardíaca izquierda (aunque la
congestión y edema pulmonar son mínimas). Se
ven problemas en venas cavas y en órganos
abdominales (fundamentalmente en el hígado)

Tema de mas

Varices

Se trata de venas que presentan estrechamientos o dilataciones anormales acompañadas de incompetencia de las
válvulas venosas, lo que produce estasis venosa. Puede haber trombosis, pero la embolia es rara. La embolia y el
infarto pulmonar son secuelas potencialmente graves de la tromboflebitis.

Aparecen por aumento prolongado de la presión venosa. Los factores que ayudan a su aparición son:

o Antecedentes predisponentes
o Embarazo
o Anticonceptivos
o Profesiones donde se tiene que estar mucho tiempo parado/sentado

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Localización:

o Extremidades inferiores
o Plexo hemorroidal
o Venas Esofágicas
o Venas Raninas

Tromboflebitis (flebotrombosis): se trata de la trombosis de las venas, el 90% de los casos se dan en las venas
profundas de las piernas. Los diferentes factores que lo favorecen son:

o Insuficiencia cardiaca
o Neoplasias
o Embarazo
o Obesidad
o Estado postoperatorio
o Inmovilización o reposo en cama prolongado

Evolución: la dilatación varicosa de las venas hace que las válvulas se vuelvan incompetentes y aparezcan estasis
venosa, congestión, edema y trombosis. Las secuelas más incapacitantes son la aparición de edema persistente en el
miembro y los cambios tróficos de la piel que dan lugar a dermatitis y úlceras de estasis. Debido al deterioro de la
circulación, los tejidos de la parte afectada son más vulnerables a las lesiones. Las heridas y las infecciones curan
lentamente o tienden a convertirse en úlceras varicosas crónicas.

Vasculitis

Es la inflamación de las paredes vasculares de cualquier clase de vaso de prácticamente todos los órganos. Da lugar a
diferentes manifestaciones clínicas como fiebre, mialgias, artralgias y malestar. Los dos mecanismos más conocidos
son la inflamación de patogenia inmunitaria y la invasión directa de las paredes vasculares por los agentes
patógenos.

Microscopía → presencia de engrosamientos nodulares que disminuyen la luz. Inflamación granulomatosa de la

mitad interna de la túnica media centrada por la membrana elástica interna, que está formada por un infiltrado
mononuclear, con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans y de cuerpo extraño, y por fragmentación de
la lámina elástica interna. En ocasiones se observa necrosis fibrinoide.

Clasificación:

Vasculitis de grandes Arteritis Temporal: Arteritis granulomatosa de la aorta, afecta con frecuencia a la
vasos arteria temporal. Suele aparecer en pacientes de más de 50 años y a menudo se
asocia a polimialgia reumática.
Arteritis de Takayasu: inflamación granulomatosa y de la aorta en pacientes menores
de 50 años.
Vasculitis de vasos de Enfermedad de Kawasaki: asociada al síndrome ganglionar mucocutáneo. Suele
mediano tamaño interesar a las arterias coronarias y puede afectar también a la aorta y las venas. Más
frecuente en niños.
Poliarteritis nudosa: inflamación necrosante de arterias sin glomerulonefritis.
Vasculitis de pequeños Poliarteritis microscópica: vasculitis necrosante con escaso o nulo depósito de
vasos complejos inmunes en los pequeños vasos. Afecta típicamente a la piel, intestino y
glomérulos y se acompaña de artralgias o artritis.
Granulomatosis de Wegener: inflamación granulomatosa del aparato respiratorio
mas una vasculitis necrosante. Frecuente la glomerulonefritis necrosante.
Síndrome de Churg-Strauss: inflamación granulomatosa y rica en eosinófilos del
aparato respiratorio.

68
Vasculitis de la crioglobulinemia esencial: vasculitis con depósitos de complejos
inmunes donde predomina iga. Afecta con frecuencia a la piel y a los glomérulos.
Angeítis leucocitoclástica cutánea

69
Clase 9

Neoplasias I

Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede al de los tejidos normales y no está
coordinado con el mismo, y persiste de esa misma manera excesiva tras el cese de los estímulos que dieron lugar a
cambio.

• Crecimiento celular anormal e incontrolado.

• Masa anormal de tejido que resulta cuando las células se dividen mas o mueren menos de lo que deberían.
• Crecimiento anormal de tejido resultado de la multiplicación celular incontrolada y progresiva que no sirve a
una función fisiológica.

Nomenclatura de neoplasias

• Tumor: aumento de volumen. Históricamente se aplicó al sistema inflamatorio. Actualmente se utiliza como
sinónimo de neoplasia, aunque el término correcto es neoplasia.
• Cáncer: neoplasia maligna. Deriva de latín crangos ¨cangrejo¨ por manera que tienen las células neoplásicas
de invadir, adherir e ir infiltrando el tejido similar a las patas del cangrejo.
• Blastoma: neoplasia muy poco diferenciada, implica un tumor muy primitivo. ¨Blastos¨ es una célula
precursora, muy indiferenciada. Ej.: retinoblastoma en ojo, neuroblastoma.
• Carcinoma: neoplasia maligna de origen epitelial. Ej.: carcinoma de célula escamosas (neoplasia maligna del
epitelio escamoso estratificado) adenocarcinoma (neoplasia maligna de epitelio glandular).
• Sarcoma: neoplasia maligna de origen mesenquimático. Del griego ¨sarcos¨ carne, carnoso y se refiere a la
microscopía del sarcoma: poco estroma, muy carnosos. Ej.: condrosarcoma, osteosarcoma.
• Parénquima y estroma tumoral: otra diapo.
• Tumor mixto: Neoplasia en la cual un mismo clon neoplásico diverge hacia dos estirpes celulares. Ej.:
adenomapleomorfo, un único clon capaz de formar células epiteliales y mioepiteliales.
• Teratoma: estructura que contiene células o tejidos, que pueden maduros o inmaduros y representan a una
de las tres capas germinales o a las tres a la vez. Se origina de células totipotenciales (ej. Célula presentes en
ovario y testículo): Pueden diferenciarse a cualquier tipo celular presente en adulto. Por eso trozos hueso,
epitelio, grasa, nervio, distintos tipos de tejido.
• Hamartoma: masa desorganizada benigna de células similares al tejido donde se producen, células autóctonas
(que pertenecen al tejido donde se producen). Ej. Hamartoma condroide a nivel pulmón contiene islotes de
cartílago desorganizado que es un tejido esperable a ese nivel.
• Coristoma: restos heterotópicos de células. Restos de células de un tejido en un tejido distinto a en el que
normalmente se encontraría. Ej.: presencia islotes de Langerhans, células exocrinas en submucosa del
estómago.

Parénquima y estroma

Neoplasias benignas y malignas tienen dos componentes básicos:

• Parénquima: constituido por células neoplásicas.

• Estroma: tejido conectivo, vasos sanguíneos y cantidades
variables de células. Provee a células neoplásicas irrigación
sanguínea y les proporciona un armazón estructural que
permite que célula parenquimatosas proliferen.

Izquierda: Lipoma (neoplasia benigna del tejido adiposo). células parenquimatosas se parecen a adipocitos (parecen
células en anillo en sello, con vacuola enorme de grasa y núcleo periférico que casi no se ve). Escaso estroma, pequeñas
zonas entres células (flecha)

Derecha: Papiloma (neoplasia benigna del epitelio de revestimiento). Prolifera copiando epitelio de revestimiento.
Entonces estratos más basales zonas con proliferación celular, proliferación marcada por coloración de hematoxilina.
70
Se va diferenciando neoplasia hacia la superficie. Parece un epitelio, pero hay demasiada cantidad de células y
demasiada estructura. Es el estroma.

Neoplasias malignas.

Izq.: adenocarcinoma. Célula ep de tipo glandular intentando

formar glándulas, túbulos. Estroma acompaña.

Derecha: carcinoma de célula escamosas infiltrante. Islotes de

célula como dedos de guantes mientras infiltra tejido conectivo,
recuerda concepto de cáncer.

Según su origen estoy hablando de cuál es la

célula parenquimatosa que prolifera.

Benignas suele terminar con sufijo ¨-oma¨ pero

hay malignas que terminan así ej.: ¨linfoma¨.
Maligna: “-sarcoma”

Papiloma produce proyecciones verrugosas,

biciciformes desde superf epitelial que parece
que forma papilas. Entonces se lo llama
papiloma.

Carcinoma de célula escamosas presente en piel

y mucosas porque se da en epitelio de
revestimiento. Carcinoma basocelular SOLO EN
PIEL porque es carcinoma que se forma en
epitelio de piel.

Piel y anexos maligna: carcinoma basocélulaular

o carcinoma de células basales.

Origen cresta neural: melanocitos.

Carcinogénesis:

La carcinogénesis es un proceso por el cual se

produce un cáncer, una neoplasia de tipo
maligna.

Es un proceso de pasos múltiples, se van

acumulando mutaciones que permiten que se
forme neoplasia maligna.

71
 Mutaciones: daño genético irreversible no
letal. Puede ser adquirida, hereditaria o
espontanea.

Adenocarcinoma mama puede ser hereditario

(abuela a madre y madre a hija),
adenocarcinoma colon sobre todo varones.

Mutaciones no en cualquier gen, se producen

en genes reguladores del ciclo celular:
protooncogenes (genes promotores de
crecimiento), genes supresores tumorales o
antiocogenes, genes reguladores de muerte
celular programada y genes implicados en la
reparación de ADN.

Protooncogenes: Genes que permiten prolifere célula. Al estar mutados pasan a ser oncogenes e inducen proliferación
ilimitada de célula mutada. Entonces no respetan señales de crecimiento, entonces proliferación incontrolada.

• Gen de retinoblastoma y RB P53

Protooncogén mutado más antioncogen mutado = más

proliferación celular.

P53 guardián del genoma, si detecta gen mutado como los

de antes lleva a célula a apoptosis. Al estar mutado, nadie
lleva célula a apoptosis y sigue adelante la proliferación.

Mutación si nadie repara ADN, entonces más adelante

sigue mutación, más adelante sigue la neoplasia.

Se requieren 4 mutaciones en una célula para que se

transforme en célula que puede proliferar y generar un
cáncer. Las más importantes, no pueden faltar, son las
mutaciones de protooncogenes y en genes supresores de
tumor.

Pasos múltiples que generan la formación de un cáncer: se deben dar en este orden

• Iniciación: daño genético irreversible, mutación en 4 tipos de genes. Es la que va a permitir que célula al estar
mutada pueda proliferar y transformarse en un cáncer. Mutación.

Consecuencia de la exposición de la celula a agentes carcinogénicos iniciadores. La célula iniciada sufre un daño en el
ADN, mutación genética permanente, producido por factores físicos, químicos o biológicos.

• Promoción: proliferación celular. Los agentes promotores inducen la proliferación celular de las células que
están iniciadas. Entonces ahora hay más cantidad de células, hay más expansión clonal de las células con las
mutaciones que describimos antes.

Procesos en el cual la célula dañada (“iniciada) se expone a uno de los agentes promotores (drogas, hormonas,
polución, algunos componentes carcinógenos del tabaco) capaces de estimular la proliferación celular.

• Progresión: Se producen nuevas mutaciones, mutaciones múltiples, independientes, diferentes de las que 4
que dieron origen a la neoplasia. Neoplasia genera sus clones que son capaces de adquirir capacidades nuevas
(además de proliferar sin que nadie detenga proliferación, de no entrar en apoptosis, no reparar ADN) ej.:
Invadir, dar metástasis. O mutaciones nuevas que permitan resistencia a los distintos tratamientos.
Primordiales: capacidad de invadir tejido, invasión, y dar metástasis. Angigénesis, nutrirse sin necesidad de
72
 nutrición del huesped. Ej.: mutación y Poder romper membrana basal epitelio y pasar a conectivo y producir
metástasis.

Consecuencia de la acumulacion de daño genetico, fase en donde los efectos mutagenicos y no mutagenicos conducen
a camcios morfologicos que incrementan caracteres de maliginidad como la invasion y posterior metastasis.

Protooncogén normal: induce proliferación celular. Oncogén: protooncogén mutado permite que célula prolifere sin
controles. Hay más proliferación celular. No hay ningún estímulo que le indique a la célula que tiene que proliferar, lo
hace independientemente de los factores de proliferación.

Genes supresores de tumor no mutados (Wild tipe): Reguladores de apoptosis detienen proliferación celular si
detectan daño en genoma como el de iniciación tumoral. Si están mutados, permite que proliferación celular, hacen
que el ciclo celular siga adelante arrestando esa mutación carcinogénica (iniciación que producirá neoplasia maligna).
Los genes de reparación de ADN reparan ADN si es posible o sino célula va a apoptosis o SENECENCIA. Si están mutados
no reparan ADN.

Entonces prolifera sin señal de crecimiento, ADN no se repara entonces mutación sigue adelante, sigue con ciclo
celular, prolifera porque no lo detienen genes supresores de tumor y genes regulares de apoptosis.

¿En qué parte del ciclo celular ocurren estas mutaciones, o

afectan estos genes? Puntos de control en ciclo celular:

1. En G1, antes de que célula entre en fase sintética.

Mediado por p53. Si p53 mutado sigue adelante la
proliferación celular.
2. Entre G1 y S, cuando se va a sintetizar la plantilla de
ADN. Mediado por p53 y p21. Si p53 mediado permite
devuelta que proliferación siga adelante.
3. En interfase G2 y M, cuando célula ya va a entrar en
mitosis y va a replicarse, proliferar. Mediado por p53
y p21. Si alguno mutado sigue adelante proliferación,

Así célula iniciada evadió todos los puntos de control, siguió adelante
y luego va a sobrevenir expansión clonal porque va a sobrevenir la
fase de promoción y va a seguir adelante la neoplasia.

Los pasos de la patogenia del cáncer (iniciación-promoción-

progresión) fueron descriptos en modelos animales de carcinogénesis
química, mediada por iniciadores de tipo químico para comprobar
estos 3 niveles de carcinogénesis química.

Acá se estudiaron bien los tres pasos. En ratón y hámster.

Grupo 6 aplica iniciación, pero promotor actúa muy poco en el tiempo

(no es constante) entonces no hay tumor.

• Si hay fase de promoción (proliferación) pero no hubo iniciación el cambio es reversible, y solo se produce
una hiperplasia (aumento de cantidad de celulas).
• Si hay fase de promoción con una previa iniciación se produce una neoplasia (irreversible).

Ejemplificando a partir neoplasia muy particular: carcinoma de células escamosas (neoplasia maligna de epitelio de
revestimiento) Es la más frecuente en la cavidad bucal. Pasos del cáncer;

1. Célula epiteliales normales. Veo epitelio de mucosa bucal normal

2. Fase de iniciación. Hay cambios moleculares, a nivel del genoma. Entonces microfotografía prácticamente
igual a la del epitelio normal

73
 3. Promoción. Más cantidad de células porque hay proliferación celular (arrastrando mutaciones que se
produjeron en iniciación). Hay aumento espesor epitelio por aumento cantidad de célula. Con H&E no veo
qué mutación es, para eso utilizo técnicas especiales. Solo veo más cantidad de células.
4. Progresión. Célula adquiere mutaciones nuevas, pero ya estaba formada, asentada la neoplasia. Veo
carcinoma in situ: variante del carcinoma de célula escamosas que consiste en la presencia de esta neoplasia
maligna ocupando la totalidad del espesor del epitelio, pero respeta la membrana basal. Esto se debe a que
está adquiriendo mutaciones nuevas que le dan ventajas de crecimiento, pero todavía no adquirió la ventaja
de destruir la membrana basal para invadir e ir a dar metástasis. Todavía está confinada al espesor total del
epitelio.
5. Ya es carcinoma de célula escamosas.
Ya tiene todas las mutaciones iniciales
más la adquirida. Todas las célula son
distintas, la neoplasia ya pudo destruir
la membrana basal y pudo invadir
tejido conectivo. Seguramente ya
puede rodar vasos sanguíneos para dar
metástasis. Hay nuevos capilares
porque tiene capacidad de
angiogénesis.

Carcinogénesis quimica: Directa o

indirecta según si necesiten o no
activación a partir del citocromo P450.
Los que necesitan son los más
procarcinógenos.

Tabaco actúa como promotor e iniciador

en cavidad bucal.

Estamos expuestos permanentemente a

los agentes carcinogénicos (ej. Rayos
UV).

Algunos trabajos exponen a agentes

carcinogénicos ej.: trabajo en
construcción expuestos a distintos tipos
de arrestos que pueden inducir por
inhalación carcinomas a nivel pulmonar.

En campo germicida fumigación. Entra a sistema por vía inhalatoria o cutánea y asociado a carcinomas a nivel
pulmonar y de piel. Hogar expuestos a germicidas fumigación frutas y verduras que comemos, entran por vía digestiva
asociado a carcinoma de Colon. Hábito de fuma (agente iniciador y promotor que tiene más de 4000 agentes
carcinogénicos, tomar alcohol que actúa como agente promotor) Sinergizan tabaco y alcohol si hago ambas. Asociados
a carcinoma boca, esófago, laringe, faringe y pulmón. Además, fumar actúa por carcinogénesis química por los
carcinógenos que contiene y por acción física por el calor que ejerce en la cavidad bucal.

Cáncer enfermedad multifactorial: necesito predisposición genética, exposición a agente carcinogénicos,

emociones, factores predisponentes, estilos de vida (todo en su conjunto)

Agentes carcinogénicos químicos.

• Productos: naturales o sintéticos.

• Acción: directa o indirecta según necesiten ser bioactivados.

74
Procarcinógenos (inactivos) necesitan ser metabolizados por citocromo P450 de la célula y una vez metabolizados son
muy activos como agentes carcinogénicos.

Todos los químicos son electrófilos: les falta un electrón. Entonces reaccionan con ADN, ARN o proteínas. Sus targets
(genes que está estudiado que son sobre los que más actúan): gen ra y gen p53.

Carcinógenos de acción directa:

• Alquilantes:
o Dimetilsufato: industrial. Fabricación colorantes, perfumes, fármacos. También como disolvente en
aceites minerales. Ingresa por vía inhalatoria o cutánea y actúa como iniciador.
o Diepoxibutano: Utiliza en laboratorios, por ejemplo, para pruebas diagnósticas.
• Drogas anticancerosas: Fármacos quimioterápicos que se usaron y eran efectivos para curar unos tipos de
cáncer, pero más tarde generaban otro tipo de cáncer (ej droga para tratar una neoplasia causaba leucemia).

Carcinógenos de acción indirecta:

• Hidrocarburos aromáticos policíclicos: presentes en carnes y pescados ahumados. También en grasas

animales si son sometidas a proceso asado de las carnes (hago un asado) la grasa que se calienta y expuesta a
calor brasas genera esos hidrocarburos que después los cómo y asociados a inducción, mutaciones asociadas
a adenocarcinoma de colon y carcinomas de hígado. También en combustibles fósiles.
o Benzopireno asociado a combustión de tabaco en hábito de fumar (asociado a carcinoma pulmón,
boca y esófago).
o Benzantraceno, dibenzantraceno, metilcolantreno.
• Aminas aromáticas: Se usaban como colorante anilinas, actual desuso.
o Amarillo manteca y rojo escarlata.
• Productos naturales:
o Aflatoxina b1: producida por hongo que crece en frutos secos almacenados incorrectamente (ej.:
expuestos a humedad).
• Otros:
o Nitrosaminas: nitritos usados como conservantes alimentarios.
o Insecticidas/fungicidas: asociados a neoplasias cuando actúan a nivel piel o ingresan al sistema por
vía inhalatoria.

Amianto asociado a trabajadores de textiles, construcción.

Mayoría asociados a componentes del petróleo o combustibles o pigmentos o distintos tipos de aleaciones metálicas
o minerales. Casi todos asociados a carcinomas de pulmón o neoplasias a nivel de piel.

75
Agentes carcinogénicos físicos:

• Trauma
• Radiación: Tres tipos de radiación. Radiación es acumulativa: mayor tiempo de radiación más posibilidad de
que se geste una neoplasia maligna.
o Rayos UV: Radiación solar. Asociados a cánceres piel. Afecta más a personas de piel blanca y que viven
más cerca del Ecuador y expuestas a mayor dosis de radiación UV. Exposición continua y acumulativa
de dosis bajas de radiación asociada a aparición carcinoma de células escamosas y carcinomas vaso
celulares en piel. En cambio, exposición intensa, intermitente al sol (tomar sol tres mes verano en
peor hora y mucho sol y resto del año no) asociado a gestación melanoma.
• Electromagnética Ionizante: Asociada a exposición ocupacional, médicas. Diagnóstico. También la que se
provocó con accidentes nucleares (Chernóbil) y explosión bomba atómica (Hiroshima y Nagasaki). Asociadas
con aparición de leucemia o carcinomas de tiroides, pulmón, mama.
• Partículas:
o Radiaciones por partículas a alfa, beta, protones, neutrones: ocurre igual que en el anterior.

76
Si no se puede reparar, pero célula puede ingresar a apoptosis porque P53 no fue el target de la mutación, por ejemplo,
célula entra apoptosis y no ocurre neoplasia. En cambio, si daño genoma no se puede reparar y célula no va a
apoptosis, más tarde se generará carcinogénesis en el órgano sobre
el que está actuando la radiación ionizante.

Agentes carcinógenos biológicos:

Virus oncogénicos:

• HTLV-1 asociado a gestación de leucemias y linfomas de célula T (TCD4 positivos). Actúa inactivando p16,
genera inestabilidad genómica que permite acumulación de mutaciones, no permite reparación de ADN.
Además, inhibe puntos de control del ciclo celular (que deberían ser activados por el daño en el ADN), entonces
no se repara ADN y célula no va a apoptosis.
• Virus HPV: tipos 16 y 18 como iniciadores tumorales.
Implicados en génesis carcinoma de células escamosas
del cuello de útero, célula escamosas anogenital y 20%
de los carcinomas de célula escamosas de orofaringe.

Este virus produce dos proteínas (E6 y E7) que inducen

degradación de P53, entonces bloquea apoptosis por distintos
mecanismos. Células mutada, inducidas, sigue adelante en ciclo
celular y prolifera indefinidamente.

• Virus Epstein Barr (ADN) Es miembro de familias de los herpes. Implicado en patogenia varios tipos de
tumores humanos:
o Forma africana del Linfoma de Burkitt: Linfoma de célula B en pacientes inmunocomprometidos,
inmunodeprimidos (ej por HIV, trasplantes órganos)
o Otro subgrupo produce Linfomas Hodgkin.
o Otro subgrupo asociado a carcinomas nasofaríngeos y
gástricos.
• Virus del herpes tipo VIII implicado en génesis Sarcoma de Kaposi. Virus
induce un aumento en la producción de BGF (factor de proliferación de
los endotelios vasculares) y es el responsable de la proliferación
angiogénica sobrepresada que se produce en este sarcoma.

Bacteria

Helicobacter Pylori: Infección por Helicobacter Pylori a nivel del estómago está
implicada en producción úlcera péptica. Se asoció que su presencia en el
estómago predisponía aparición de adenocarcinomas en el estómago porque se
pensó que proliferación epitelial estaría aumentada en un tejido donde una noca (helicobacter) estaría produciendo
una inflamación crónica. Entonces se la asociaba con aparición carcinoma gástrico y Linfoma MALT. Se dijo que podía
producirse en un 3% de los pacientes infectados, pero actualmente se discute si el Helicobacter Pylori puede o no
actuar como un agente iniciador.

Mutación prosigue a siguiente generación de células cuando células se replican y puede las tres siguientes flechas.
77
Cancerización de campo:

Es la mucosa que presenta un alto riesgo a la malignizacion por la exposición a diversos agentes carcinogénicos. →
daño genético e iniciación tumoral.

Se refiere sobre todo a carcinogénesis en tracto aerodigestivo superior. Postula que un área extensa de mucosa
expuesta repetidamente a agresión de agentes carcinogénicos (en cavidad bucal tabaco y alcohol) aumenta el riesgo
de que el tejido desarrolle múltiples focos de lesiones potencialmente malignas que luego pueden ser malignas o
directamente lesiones malignas (carcinoma).

Se refiere a que los agentes carcinogénicos cuando actúan sobre una mucosa actúan en toda la superficie de la
mucosa. Ej.: fuman o toman alcohol y toda la cavidad bucal queda expuesta al agente carcinogénicos, es como si
topicaramos toda la superficie. Igual en piel cuando tomo sol: toda la piel está expuesta a rayos UV. Entonces en
cualquier área de la cavidad bucal, piel, expuesta a agente carcinogénico se puede provocar el daño genético e
iniciación tumoral. Entonces en cualquier zona puede haber neoplasia. Ej.: cavidad bucal puede zona con carcinoma
célula escamosas, zona adyacente sin lesión, pero iniciada, otra con lesión potencialmente maligna (lesión que con
tiempo tiene alto riesgo de transformase en un carcinoma)-.

Neoplasias benignas y malignas

Características diferenciales:

• Diferenciación – anaplasia
• Ritmo de crecimiento
• Forma de crecimiento
• Metástasis: exclusiva de maligna.

Una neoplasia es benigna porque sus características micro y macroscópicas se consideran ¨inocentes¨. Se mantiene
localizada, es susceptible de ser extirpada quirúrgicamente de forma local, no se va a diseminar a otras localizaciones.
Entonces tienen mejor pronóstico y paciente
puede sobrevivir. Cada caso es particular: ej.
benigna a nivel cerebral, crece, va
comprimiendo estructuras, paciente no puede
hablar, caminar, no se puede extirpar entonces
por su localización y forma de crecimiento le
está dificultando la vida al paciente.

Una neoplasia maligna = cáncer es aquella que

infiltra, invade tejidos, los destruye en su
crecimiento. Únicas con capacidad de dar
metástasis (principal diferencia con benignas).

Diferenciación

Es el grado en que las células del parénquima de la neoplasia se asemejan a las células normales correspondientes.

Más se parece al tejido que le dio origen es más diferenciada.

Menos semejante a la célula que le dio origen, menos diferenciada hablamos de anaplasia (cuanto menos
diferenciada es)

Benignas bien diferenciada:

• Células similares entre sí y muy parecida a célula que le dio origen

• Poca mitosis y las que tiene son normales.

78
Malignas:

• Puede ser bien, moderadamente o poco diferenciada (anaplasia)

Anaplasia:

Ausencia de diferenciación. Entonces no se puede reconocer de qué tejido se diferenciaron.

Dependiendo del grado de diferenciación cambia el pronóstico del paciente. Cuanto más indiferenciada más
cantidad de mutaciones adquirió en fase de progresión. Entonces tiene más capacidad o ventajas de crecimiento
tiene ese cáncer.

Cambios morfológicos celulares en anaplasia pueden ser de distintos tipos:

• Pleomorfismo: distintitos tipos de formas. Se puede dar a nivel celular o nuclear. Variación forma y tamaño.
• Cambios en morfología núcleo: Puede núcleo hipercromáticos (toman más hematoxilina porque hay más
cromatina porque hay más sintesis ADN), que núcleos sean más grandes por pérdida en relación núcleo
citoplasma (suele ser 1 a 4 pero en neoplasias puede llegar a 1 a 1).
• Puede aumentar número mitosis, haber mitosis atípicas (con distintos tipos husos, polaridades (3, 4, múltiples
polos). Pueden aparecer monstruosidades celulares (células que no van a ir a mitosis porque tienen tantas
aberraciones a nivel núcleo y citoplasma que no pueden proliferar).
• Perdida de la polaridad en los núcleos de las células.

Diferenciación – Anaplasia:

Epitelio normal de mucosa bucal arriba a la izquierda.

Lo compararemos con la neoplasia benigna de epitelio

de revestimiento: papiloma y con la maligna: carcinoma
de célula escamosas.

Papiloma. Arriba derecha. Neoplasia prolifera. Estrato

basal bien marcado con la cromatina, hay mucha
proliferación celular. Prolifera de zona semejante al
epitelio normal. Célula se diferencian hacia superficie.
Entonces está copiando al epitelio. Células parecidas
entre sí y al epitelio normal.

Carcinomas de células escamosas. Abajo Izquierda bien diferenciado, Derecha indiferenciado.

• Es maligna diferenciada, tiene mal pronóstico, puede dar metástasis, pero al estar ser un carcinoma de células
escamosas bien diferenciado, el pronóstico un poco mejor porque es un poco menos agresivo, porque tasa de
crecimiento puede ser más lenta. Bien diferenciado implica que sea: pocas mitosis, mitosis en su mayoría no
atípicas, puede formar perlas corneas (muestra que puede formar queratina, conserva función tejido que le
dio origen, es decir el de las células epiteliales que se diferencian para formar queratina)) A mayor aumento
veríamos que hay poco pleomorfismo celular, poca alteración relación núcleo-citoplasma, tal vez no tantas
mitosis atípicas.
• Es maligna indiferenciada. No logra formar cordones que cada uno intente copiar estratos epitelios. Células
prácticamente todas distintas entre sí, ninguna conserva relación núcleo-citoplasma, hay muchas atipias,
mucho pleomorfismo celular. A mayor aumento ver muchas mitosis y muchas mitosis atípicas.

79
Tejido adiposo

Izquierda: Tejido adiposo. Células en anillo de sello, similares entre

sí.

Derecha 1: Lipoma (benigna). Células semejantes al tejido de

origen y entre sí.

Derecha 2: Liposarcoma (maligna). Ninguna célula es semejante

entre sí, nucleos no semejantes entre sí. Algunas citoplasma más
grande, otras más chico. A mayor aumento vería pleomorfismo.

Ritmo de crecimiento

Las neoplasias malignas crecen más rápido en tiempo comparados con

benignas porque tienen más cantidad de mutaciones que les proveen
ventajas de crecimiento. Entonces proliferan y tienen ritmo de crecimiento
más rápido

Forma de crecimiento

Las neoplasias benignas son de tipo de crecimiento nodular. Son masas

expansivas que no infiltran los tejidos sanos adyacentes, no los invaden. En
su crecimiento van expandiendo el tejido adyacente sano cuando van
proliferando. Esto permite que sea más fácil enucleación quirúrgica.
Pueden tener cápsula de tejido conectivo, no tener cápsula o tener
seudocapsula.

(IMAGEN) Macroscópica: Leiomioma útero.

Microscopia: Arriba masa nodular y tejido

conectivo alrededor seudocapsula (forma plano
de clivaje que la separa del resto del tejido
sano)

Formas de crecimiento neoplasias benignas

• Cápsula: Fibroadenoma.
• Ausencia de capsula: nevo.
• Seudocapsula 1y2: leiomioma.

El crecimiento de las neoplasias malignas es infiltrante.

Invade y destruye tejidos sanos adyacentes. No plano de separación entre neoplasia maligna y tejido adyacente sano.
Entonces resección en cirugía se hace con margen de seguridad.

80
I: Carcinoma de pulmón

D: Adenocarcinoma de colon. Masa

ocluye luz del colon. Se inicio en epitelio
glandular pared intestino, creció hacia
luz intestino, la ocluyó y creció hacia e
invadió tejido conectivo, fue invadiendo
otros órganos y pared peritoneo
probablemente.

Formas de crecimiento neoplasias malignas

Algunos cánceres empiezan con crecimiento in

situ: Ej. carcinoma célula escamosas cuello
útero, cavidad bucal, colon.

Pueden iniciarse así porque son neoplasias

malignas epiteliales entonces las mutaciones
inician en estrato basal. Fase de promoción va
ocupando totalidad del epitelio. Entonces
neoplasia ocupa primero todo espesor epitelio.

Cuando un carcinoma ocupa todo el espesor del

epitelio, pero mantiene intacta membrana
basal (todavía no tiene mutación para destruir
membrana basal, entonces no pudo llegar a
conectivo, entonces no tiene acceso a vasos y no
puede producir metástasis): in situ.

Luego de in situ, si no se lo trata, no se lo

extirpa: pasa a infiltrante. Destruida membrana
basal, veo islotes, cordones, dedos de guante
que se meten en conectivo y lo van infiltrando.

D 1: Ep con tantas atipías que podría

diagnosticarse como carcinoma in situ. Islotes,
cordones: carcinoma infiltrante. Como
carcinógeno actúa en toda superficie de la
mucosa va a haber zonas con epitelio
cancerizado pero no alteración visible todavía,
zonas adyacentes con in situ y otras con
infiltrante.

D2: Mayor aumento. Zonas infiltración. In situ (en esa zona no rompió membrana basal).

Metástasis.

La capacidad de invadir y de metástasis son los marcadores biológicos del cáncer.

81
Metástasis implica: Un implante tumoral de célula neoplásicas, sin continuidad con el tumor primario (distante, en
otro órgano o tejido que no tiene continuidad con el tumor primario).

Vías de diseminación:

• Linfáticos es vía más frecuente que usan carcinomas en general, pero pueden usarlo sarcomas. Siempre se
origina metástasis primero en cadena ganglionar más próxima a tumor primario (ej.: en tumor en mama
ganglios linfáticos axilares, pulmón en ganglios linfáticos traqueobronquiales)
• Vía hemática: Típica de sarcomas, pero puede aparecer en carcinoma. Una vez que émbolos neoplásicos llegan
a circulación venosa, los sitios más afectados donde se terminan depositando los émbolos son hígado y
pulmones. Porque émbolo se va a depositar en primer lecho tumoral que encuentre, entonces cualquier
émbolo que circule por vena porta va hacia el hígado y por vena cava va a llegar a pulmones.
Se produce cuando crecimiento neoplasia maligna llega, penetra en cavidad natural y proliferan en ese tejido
independientemente del tumor primario donde se originaron, sin solución de continuidad (si bien es cerca).
• Siembra en cavidades: Se produce cuando crecimiento neoplasia maligna llega, penetra en cavidad natural y
proliferan en ese tejido independientemente del tumor primario donde se originaron, sin solución de
continuidad (si bien es cerca).
o Cavidad abdominal: carcinoma de colon y cáncer de ovario.
o Cavidad pleural: cáncer de pulmón.

Secuencia donde las células neoplásicas malignas invaden el endotelio

A. Células se separan entre sí unas de

otras porque pierden adhesividad
porque pierden uniones
intercélulaulares.
B. Una vez que se separan se adhieren a
membrana basal, secretan enzimas
proteolíticas.
C. Degradan membrana basal.
D. Finalmente, a partir de enzimas que le
permiten destruir la membrana basal
entran en el tejido conectivo e inician
la migración.

82
Capacidad de invadir y dar metástasis van juntas porque son capacidades que
célula adquiere prácticamente en la misma mutación. Le dan la misma ventaja:
destruir MB para invadir un tejido y destruir MB para llegar a un vaso y producir
una metástasis. Es un mecanismo muy similar.

Metástasis:

Una vez que células neoplásicas adquieren la mutación que les confiere la
capacidad de invadir y dar metástasis va a ocurrir primero mecanismo de la
imagen anterior. Invadieron tejido conectivo y llegaron a pared de un vaso
(arterial, venoso, linfático). Destruyen MB pared vaso, atraviesan las células
endoteliales y entran a la circulación sanguínea.

Una vez en circulación sanguínea interactúan e invaden respuesta inmune

huésped, forman émbolo tumoral que llega a otro sitio alejado (porque célula
se atachan, se adhieren a pared vaso en zona alejada o porque disminuye pared
vaso y no pueden seguir circulando). Nuevamente destruyen membrana basal,
atraviesan célula endoteliales y llegan al tejido.

Una vez que llegan al tejido pueden colonizarlo, proliferar, destruir MEC del
tejido y seguramente generarán su propia angiogénesis (suelen adquirir esta
ventaja junto con la capacidad de invadir y dar metástasis).

Angiogénesis y metástasis.

Necesaria para crecimiento tumoral y facilita metástasis.

Angiogénesis: Capacidad de la neoplasia de construir sus propios vasos

(descripta en 1971).

Los tumores pueden generar sus vasos por angiogénesis (nuevos vasos a partir de gemación de vasos preexistentes)
o vasculogénesis (a partir de precursores de célula endoteliales).

Momento en que célula adquiere fenotipo angiogénico prácticamente de la mano con capacidad de invadir y dar
metástasis.

Tumores pequeños quedan quiescentes, no se expanden hasta adquirir fenotipo angiogénico que le permite proliferar
(por nutrición que brinda angiogénesis).

Hipoxia que se genera en un tumor, en el microambiente tumoral (más cantidad células menos 02 para cada una)
activa factor de crecimiento de endotelios y angiogénesis una vez que tiene mutación en oncogén que se lo permite.

83
Una vez que célula neoplásicas adquieren
fenotipo angiogénico, liberan
metaloproteinasas que separan, detachan,
célula endoteliales del vaso de donde proviene
y liberan factores de proliferación celular (VEGF,
PDGF). Entonces, célula endoteliales que se
separan migran a otra zona de la neoplasia,
tumor y proliferan, se reorganizan formando
nueva estructura vascular y finalmente se forma
recubrimiento de pericitos alrededor de esos
vasos nuevos.

Es angiogénesis neoplásica entonces vasos

nuevos no van a ser tan organizados como los
normales, no van a respetar jerarquía vascular
de los vasos normales y sangre no va a fluir de
la forma óptima. A tumor le sirven para nutrirse.

Émbolo neoplásico de
adenocarcinoma de mama:
Está en el interior del vaso
por el que circula. Ya salió
de neoplasia primaria y está
circulando en interior vaso.

Metástasis ganglionar adenocarcinoma de mama:

Probablemente en ganglio centinela (cadena ganglionar
axilar) Se extirpó la cadena ganglionar al extirpar tumor de
mama. Zonas folículos germinales que marcan que
estamos en ganglio. Centro célula metastásicas del
adenocarcinoma. D mayor aumento célula neoplásicas.

Metastasis ganglionar: Mayor aumento zona ganglio

ocupada por adenocarcinoma mama.

Se puede palpar clínicamente la metástasis en la

cadena ganglionar (en cav bucal en borde lengua
palparía ganglios submax). Como neoplasia está
infiltrando ganglios, al palparlos van a ser indurados
(duros), pétreos, adheridos a los planos profundos. La
neoplasia ocupa lugar en el ganglio. Es lo contrario a
adenopatías de origen inflamatorio (dolorosas,
blandas, se desplazan porque es cuadro inflamatorio
en el interior del ganglio).

Metástasis se pueden producir en tejidos blandos y óseos.

84
Arriba: radiografía panorámica. Zona RL pérdida ósea porque tejido óseo fue destruido por célula neoplásicas.

Abajo: Microscopía. I: Se intentan forman folículos que están en tiroides, está bastante indiferenciada. D: Mayor
aumento. Sustancia coloidal que produce la neoplasia (también indica que es bien diferenciada).

Neoplasias benignas

▪ Son generalmente de crecimiento localizado, expansivo

▪ No infiltran los tejidos adyacentes

▪ No invaden los tejidos vecinos

▪ Generalmente son capsuladas, o pueden tener una

seudocapsula o no tener.

▪ Desde el punto de vista histológico, son siempre neoplasias

que están bien diferenciadas

Neoplasias malignas

▪ No tienen capsulas

▪ Tienen un crecimiento infiltrante, infiltran, e invaden los

tejidos vecinos sanos

▪ Tienen capacidad de infiltrar y dar metástasis

▪ Desde el punto de vista histológico, pueden estar bien

diferenciadas, moderadamente diferenciadas, o ser
indiferenciadas o anaplásicas.

Describe las características distintivas de las neoplasias malignas (2000). Asociado con mutaciones que van
adquiriendo en proceso de carcinogénesis.

85
Clase 10

Neoplasias II

Neoplasias Benignas

Crecimientos nodulares expansivos, exofitico, que no infiltran los tejidos vecinos, no dan metástasis. Siempre se las
considera bien diferenciadas, siempre se asemejan al tejido de origen.

Neoplasias benignas de origen epitelial

• Epitelio revestimiento – se denomina Papiloma (maligno es carcinoma de célalas escamosas)

• Epitelio glandular – se denomina Adenoma (maligno es adenocarcinoma)

Papilomas

Neoplasia benigna que se origina en epitelio de revestimiento. Puede presentarse en piel y mucosa. Tiene un pico de
incidencia en pacientes jóvenes (5 años) y otro pico entre 20-40 años.

Macroscopía-clínica:

• Crecimiento exofitico, digitiforme.

• Superficie no lisa, muy anfractuosa, lobulada como
formando coliflor.
• Colores variables según piel o mucosa. Superficie más
queratinizada, más pálido el papiloma.
• Si traumatizado por estar en interior cavidad bucal y paciente lo muerde, puede tener lesión ulcerosa y
sangrar.
• Base que lo une a tejido sano:
o Base sésil. Ancha y continuarse prácticamente insensiblemente con el cuerpo de la lesión.
o Base pediculada: base puede angostarse, se hace más fina y forma pedículo que lo une con tejido
sano.

Trabajos asocian HPV tipo 6 y 11 con génesis del papiloma porque se

considera que virus HPV puede penetrar en estrato basal del epitelio a
través de micro traumas en el epitelio. Se replica en estrato espinoso y
afecta la maduración de cele ep. Entonces se lo considera un factor que
ayuda a la génesis de esta neoplasia y proliferación celular.

Neoplasia epitelial bien diferenciada: se ven los estratos del epitelio

conservados, el estrato basal en proliferación y queratina en superficie

Adenomas

Neoplasias benignas que se originan en epitelio glandular. Se pueden presentar en cualquier órgano donde haya
epitelio glandular (mama, glándulas salivales, hipófisis). Dependiendo de cada tipo de órgano, tejido donde se puede
presentar, la clasificación es distinta.

Clasifica según sus caracteres macro y microscópicos.

86
Macroscopía:

Pueden presentar dos tipos de crecimiento:

• Crecimiento quístico (I): cavidades

quísticas que se forman y se ven
macroscópicamente.
• Crecimiento sólido (D): No cavidades
quísticas

Caracteres microscópicos:

• Tipo celular proliferante:

o Células claras.
o Células basales.
o Células mucinosas.
o Células acinares.
• Patrón de disposición de las células epiteliales proliferantes:
o Trabecular.
o Canalicular.
o Tubular.
o Solido.
o Quístico.
o Cribiforme.

Células acinares:

• Parótida:
• Tipo celular proliferante: células
acinares (amplio citoplasma,
núcleo muy apical)
• Patrón de crecimiento: sólido
(una célula al lado de la otra)

Células mucosecretantes

• Parótida:
• Tipo celular proliferante: Células
mucosecretantes (citoplasma
débilmente teñido, con contenido
de mucina)
• Patrón de crecimiento: sólido

Células Claras:

• Tiroides
• Tipo celular proliferante: Células Claras (citoplasma amplio con núcleo central)

87
 • Patrón de crecimiento: tubular
(cel. se disponen entre ellas
formando estructuras tubulares).

Distintos patrones de disposición de las

células proliferantes

I: Patrón de crecimiento quístico (cavidades

quísticas)

D arriba: Se forman cavidades quísticas

pero la neoplasia emite proyecciones
tumorales papilares hacia la luz de la
cavidad quística.

D abajo: Patrón sólido (una célula al lado de

la otra)

Mama: patrón de crecimiento tubular

(neplasia forma estructuras que parecen
túbulos)

Abajo izq: Patrón de crecimiento

trabecular (parénquima adopta
estructuras que parecen cordones)
Estroma más acidófilo, eosinófilo.

Abajo derecha: Patrón de crecimiento

cribiforme (formación de estructuras
como rocetas con pequeños orificios
cada una de ellas) Parece un colador.

Mesenquimáticas

• Lipomas (neoplasia benigna que se originan en tejido adiposo)

• Miomas (neoplasia benigna que se originan en tejido muscular) Subclasificación

Los rabdomiomas son masas de color blanquecino-grisáceo que pueden alcanzar varios centímetros de diámetro y
que protruyen en las cavidades ventriculares. El estudio histológico revela una población mixta de células; las más
características corresponden a elementos celulares grandes, redondeados o poligonales, que contienen numerosas
vacuolas cargadas de glucógeno separadas por hebras de citoplasma que van desde la membrana plasmática hasta el
núcleo central y que se denominan células en araña

Características clínicas en corazón Las principales manifestaciones clínicas se deben a una obstrucción valvular por
efecto de «bola dentro de la válvula», a la embolización o a un síndrome con signos y síntomas generales, como fiebre
y malestar. Este síndrome se debe a la elaboración por parte del tumor de la citocina interleucina 6, un importante
mediador en la respuesta de fase aguda. La ecocardiografía es la técnica diagnóstica de elección, y la extirpación
quirúrgica consigue la curación de forma casi universal

• Hemangiomas (neoplasia benigna que se originan en células endoteliales)

Lipomas

88
Neoplasias benignas que se originan en tejido adiposo. Formados por células muy parecidas a adipocitos maduros.

Son los tumores de partes blandas más frecuentes en adulto (generalmente entre 40-60 años)

Se pueden presentar en piel, cuero cabelludo, mucosa bucal, tejido subcutáneo, tejidos blandos profundos y entre
haces musculares.

Clínicamente:

Masas bien capsuladas, blandas, desplazables, que no se adhieren a los tejidos vecinos.

Generalmente indoloras pero si comprimen terminaciones nerviosas

periféricas pueden presentarse con cuadros dolorosos.

Macroscopía:

• Crecimiento nodulares, capsulados, blandos

• Cuando se lo sumerge en frasco con líquido, ej. Formol, flota
porque está constituido por tejido adiposo.

Abajo, corte. Bisturí queda sucio, grasoso, como si hubiera cortado pan de
manteca (por tejido adiposo)

Microscopía:

• Células muy similares a adipocitos maduros, todas se parecen a células

en anillo de sello
• Pueden variaciones en forma y tamaño, pero ningún tipo de atipias.
• Puede presencia tejido conectivo que hace de cápsula y puede
proyectarse entre células parenquimatosas.
• Estroma muy escaso (entre adipocitos)
• Veo negativo con H&E porque células prácticamente todo el citoplasma ocupado por gran vacuola de grasa.
Núcleo periférico.
• Veo contenido graso por ejemplo con primero congelación y luego colorear con Sudan IV

Tratamiento quirúrgico, en general buen pronóstico.

Miomas

Neoplasias benignas que se originan en tejido muscular.

Puede originarse en tejido muscular liso (leiomioma) o estriado (rabdomioma)

Más frecuentes leiomiomas y su localización más frecuente es en el útero. De hecho,

leiomioma de útero neoplasia más frecuente de mujeres.

89
Crecimiento nodular con límite muy definido. A veces puede seudocapsula. Generalmente consistencia muy firme,
puede ser hasta muy dura cuanto más tiempo de evolución tenga porque puede
calcificarse.

Puede presentarse una única o múltiples lesiones. Múltiples leiomiomas en el útero:

miomatosis.

Pueden presentarse en pared útero, en interior

pared útero, mucosa. Pueden ir empujando y
protruyendo y ocupar el espacio de la cavidad
uterina.

Tamaño variable desde mm, cm a tamaño de un feto.

I: macroscopía múltiples leiomiomas.

D: microfotografías. Fibras musculares lisas se

disponen formando fascículos en un patrón
desordenado.

Células son fusiformes y tienden a cruzarse en distintos ángulos. Adquiere distintas angulaciones los fascículos de
células neoplásicas. Abajo: mayor aumento. Veo que células no tienen atipía ni mitosis, es una neoplasia muy bien
diferenciada.

Por lo general existe un plano claro y neto de clivaje entre el tumor y la pared del órgano (una línea de separación que
permite extirpación quirúrgica de ser necesaria)

Suelen estar muy vascularizadas. Entonces asociadas a METRÓRRAGIAS muy severas.

Leiomioma

Los tumores benignos que se originan a partir de las células musculares lisas del miometrio se denominan
correctamente leiomiomas, aunque, debido a su firmeza, a menudo se conocen como fibromas. Los leiomiomas son
el tumor benigno más frecuente en las mujeres. Afectan al 30-50% de las que se encuentran en edad fértil y son
bastante más habituales en mujeres de raza negra respecto a las caucásicas. Esos tumores son monoclonales y se
asocian a varias anomalías cromosómicas de repetición, como reordenamientos de los cromosomas 6 y 12, que
también aparecen en otras neoplasias benignas, como pólipos endometriales y lipomas.

Los estrógenos, y posiblemente los anticonceptivos orales, estimulan el crecimiento de los leiomiomas. Por el
contrario, el tamaño de estos tumores disminuye después de la menopausia. Los leiomiomas uterinos a menudo son
asintomáticos y se descubren casualmente en la exploración pélvica rutinaria. El signo de presentación más frecuente
es la menorragia (Sangrado vaginal intenso o prolongado con el ciclo menstrual), con o sin metrorragia (Sangrado del
útero que se produce entre períodos, puede ocurrir cada un par de semanas y el flujo puede ser más intenso de lo
normal) . Si los leiomiomas son grandes, es posible que la paciente los palpe o que se sienta pesada. Estos tumores
prácticamente nunca se transforman en sarcomas y la presencia de lesiones múltiples no aumenta el riesgo de
malignidad.

Morfología Los leiomiomas son masas firmes grises o blancas, con normalidad claramente delimitadas, con una
superficie de corte arremolinada característica. Pueden presentarse aislados, pero lo más frecuente es que sean
múltiples y que aparezcan dispersos dentro del útero, que varían desde nódulos pequeños a tumores que reducen el
tamaño del útero propiamente dicho. Algunos se encuentran dentro del miometrio (intramurales), mientras que otros
se localizan directamente por debajo del endometrio (submucosos) o de la serosa (subserosos). En esta última
ubicación, se pueden extender hacia fuera sobre unos tallos delgados e incluso pueden llegar a unirse a órganos
circundantes, a partir de los cuales obtienen un aporte sanguíneo suplementario (leiomiomas parásitos). En el examen
histológico, los tumores se caracterizan por haces de células musculares lisas que simulan la apariencia del miometrio
normal. Pueden apreciarse focos de fibrosis, calcificación y ablandamiento por degeneración. comportamiento del

90
tumor será benigno o maligno. Las características diagnósticas de un leiomiosarcoma son la necrosis tumoral, la atipia
citológica y la actividad mitótica. Esta última también puede aumentar en los tumores benignos del músculo liso, en
particular en mujeres jóvenes, por lo que será necesario evaluar las tres características para establecer el diagnóstico
de malignidad.

Tratamiento: quirúrgico (extirpación mioma y si demasiado compromiso del órgano extirpación útero) o controlarlo
hasta la menopausia en lo posible porque desaparece factor hormonal y puede disminuir de tamaño.

Angioma

Neoplasias benignas que se originan en células endoteliales.

• Hemangiomas: originan en endotelios de vasos sanguíneos

• Linfagiomas: originan en endotelios de vasos linfáticos. También desde punto de vista microscopio pueden
clasidicarse en cavernosos, capilares y mixtos.

Hemangiomas

Los hemangiomas son tumores muy frecuentes que consisten en vasos llenos de sangre. Constituyen el 7% de todos
los tumores benignos de la primera y segunda infancias, la mayoría de los cuales están presentes desde el
nacimiento.

Su tamaño aumenta en una primera fase, pero muchos involucionan espontáneamente. Aunque suelen ser lesiones
que se localizan solo en la cabeza y el cuello, los hemangiomas pueden ser más extensos (angiomatosis) y pueden
surgir en el interior del cuerpo. Casi un tercio de estas lesiones internas aparecen en el hígado.

Pueden comúnmente en piel pero también en órganos (hígado, vejiga, riñón), pueden presentación intraósea (en
interior huesos. Sobre todo en Hueso maxilar). Necesario obliterar vasos antes de cirugía, cirugía conlleva muchos
riesgos.

Macroscopía

Suelen ser lesiones no capsuladas, pueden presentar superficie lisa o un poco verrugosa.
Color rojo violaceo o más oscuro. Por lo general, son formaciones circunscriptas con un
aspecto bastante esponjoso o que muestra recorrido tortuoso.

I: Angioma en piel

D abajo: angioma en mucosa, borde lengua.

Arriba D: angioma en semimucosa labio

Tratamiento depende de tamaño, ubicación y de la extensión de la lesión. Si es

necesario programar una cirugía, primero es necesario realizar un muy buen
diagnóstico, embolización, obliterar los vasos y tener en cuenta las posibles
complicaciones que se pueden presentar al manipular una lesión que está
compuesta por vasos sanguíneos que están conectados con un tronco vascular
más grande. Riesgo de hemorragia durante cirugía.

Microscopía:

91
Pueden presentar tres patrones distintos de crecimiento:

• Cavernoso: presentan proliferaciones de vasos con calibres muy

importantes y vasos que por lo general tienen una formación más
tortuoso.
• Capilar: presentan vasos de calibre menor.
• Mixto: Presentan una combinación de los dos patrones anteriores
(cavernoso y capilar)

Crecimiento cavernoso. Vasos de gran calibre, muy tortuoso. No veo

circularidad habitual de los vasos. Interior eritrocitos.

Tipo vascular: luces más pequeñas, mucho menos tortuosas que las de cavernosos.

Histológicamente están formados por capilares de pared fina con estroma escaso.

Linfangiomas

Los linfangiomas son el homólogo linfático benigno de los hemangiomas.

• Linfangiomas simples (capilares): lesiones ligeramente elevadas o, en ocasiones, pediculadas de hasta 1-2 cm
de diámetro que se presentan, predominantemente, en el tejido subcutáneo de la cabeza, del cuello y de las
axilas. Histológicamente, los linfangiomas están formados por redes de espacios revestidos de endotelio que
solo se pueden distinguir de los canales capilares por la ausencia de las células sanguíneas.
• Linfangiomas cavernosos (higromas quísticos) habitualmente se encuentran en el cuello o en las axilas de los
niños y, más raramente, en el retroperitoneo. Los linfangiomas cavernosos pueden ser grandes (hasta 15 cm),
llenando la axila o produciendo grandes deformaciones en el cuello. Cabe señalar que los linfangiomas
cavernosos del cuello son frecuentes en el síndrome de Turner. Estas lesiones están compuestas por espacios
linfáticos dilatados masivamente, revestidos de células endoteliales y separados por estroma entremezclado
con tejido conjuntivo que contiene agregados linfoides. Los márgenes del tumor son indiferenciados y no están
encapsulados, lo que dificulta la resección definitiva.

92
Displasia epitelial

El termino displasia significa alteración en el crecimiento y el desarrollo de un tejido.

La displasia epitelial es el conjunto de alteración citológicas y de la histoestructura que se presenta en un epitelio, Hay
una transición gradual (moderada,
leve o severa) hasta que se
transforma a un carcinoma in situ. Es
decir que es una transición gradual a
transformarse en una neoplasia
maligna.

1. Epitelio normal.
2. Hiperplasia: actúo un
iniciador y un promotor.
Todavía no hay alteraciones
citológicas.
3. Displasia: hay mutaciones, el
epitelio esta iniciado y hay
una progresión. Hay
marcadas mutaciones y
alteraciones citológicas.
4. Carcinoma in situ: se asienta
en el epitelio con membrana
basal.
5. Carcinoma de células
escamosas infiltrante: perdida de la membrana.

Displasia epitelial características:

Arquitectura:

• Estratificación epitelial irregular, perdida de los estratos del epitelio ya no se podrán distinguir el e. basal, e.
espinoso, e. granuloso y e. corneo.
• Perdida de la polaridad en células basales
• Crestas epiteliales con forma de gota.
• Incremento del numero de figuras mitósicas.
• Mitosis supra basales, las mitosis se encuentran normalmente en el estrato basal, acá se pueden encontrar en
cualquier estrato.
• Queratinización prematura en células aisladas. (Disqueratosis).
• Perlas corneas en crestas epiteliales.

Citología:

• Variación anormal del tamaño nuclear (Anisonucleosis).

• Variación anormal de la forma nuclear (pleomorfismo nuclear).
• Variación anormal del tamaño celular (anisocitosis).
• Variación anormal de la forma celular (pleomorfismo celular).
• Aumento de la relacion núcleo – citoplasma.
• Aumento del tamaño nuclear.
• Figuras mitóticas atípicas.
• Aumento del numero y tamaño nuclear.
• Hipercromasia.

93
Grados en la displasia epitelial

Displasia leve: Cuando las alteraciones en la citología y en la

histoarquitectura están solamente localizadas en el tercio basal del
epitelio. Las atipias citológicas son leves, hay pleomorfismo celular y
nuclear y mitosis pero localizados a nivel basal donde es aun esperable
y normal. Los cambios en la histoarquitectura suelen ser mínimos.

Displasia moderada: Cuando las alteraciones en la citología y en la

histoarquitectura están localizadas en el tercio basal (el tercio más
inferior) y tercio medio. Los cambios citológicos son más severos:
puede haber núcleos hipercromáticos, células con pleomorfismo celular
y nuclear; hay mitosis atípicas. Hay cambios en la histoarquitectura y se
presentan principalmente a nivel del estrato basal donde se comienza a
perder la polaridad en las células basales.

Displasia severa: Cuando las alteraciones en la citología y en la

histoarquitectura están localizadas casi en los tres tercios del epitelio.
Existen alteraciones citológicas severas: marcados pleomorfismos
celulares y nucleares; múltiples nucleolos; mitosis atípicas supra
basales. Los cambios en la histoarquitectura son muy severos
perdiéndose la estratificación normal del epitelio (cambio mas notorio);
puede haber disqueratosis y formarse corneas.

Carcinoma in situ (CIS): Cuando las alteraciones en la citología y en la histoarquitectura ocupan la totalidad en los
epitelios. Ya no hablamos de displasia, hablamos de una neoplasia maligna del epitelio que respeta la membrana
basal. Se encuentran todos los cambios
citológicos y de la histoarquitectura
nombrados.

El carcinoma in situ es una variante del

carcinoma de células escamosas (en piel y
mucosas), está confinado en el espesor del
epitelio, pero todavía respeta la membrana
basal. Otra variante es el carcinoma de
células escamosas infiltrante y el carcinoma
verrugoso.

Izq. Carcinoma in situ que presenta atípicas

pero la histoarquitectura del epitelio lo
muestra más atrófico y no tiene presencia de
queratina. Eritroplasia.

Der. Leucoplasia.

94
Clase 11

Neoplasias malignas

• Ritmo crecimiento más veloz que benignos

• Forma de crecimiento infiltrante, invade los planos profundos de los tejidos en los que se asienta
reemplazándolo con sus células.
• Diversos grados de diferenciación según grado de alteración células parenquimatosas
• Capacidad de dar metástasis.

Neoplasias malignas de origen epitelial

Carcinoma de células escamosas

Neoplasia maligna de tejido epitelial de revestimiento. Se puede hallar en piel y mucosas. Importancia: tumor
maligno más frecuente de la cavidad bucal (90%).

En boca aparece más frecuentemente en forma de úlcera (crecimiento endofítico) que no sana 15 días al quitar
los factores traumáticos. Bordes indurados, firmes a la palpación y aumentar de tamaño hacia los planos
profundos. Con menos frecuencia aparece en forma de vegetación o verrugosidad (crecimientos hacia el exterior:
crecimiento del tipo exofítico).

Afecta principalmente a personas de 70s-80s. Hábito de tabaco en cualquiera de sus formas está establecido como
factor causal.

En localizaciones cutáneas, la radiación UV es uno de los factores etiológicos preponderantes.

Clínicamente/Macroscópicamente:

Se observa clínicamente como placas rojas bien delimitadas cuando aún no invadieron la dermis.

Lesiones blanquecinas y aspecto nodular las lesiones más profundas. En otros casos se ulceran.

Microscópicamente/Histológicamente:

Dos de las principales formas

microscópicas en las que se presenta
esta neoplasia.

I: Distingo un gran número de

alteraciones celulares en el epitelio.

D: Ya invadió planos profundos. Puedo

ver las = alteraciones que en I pero acá
sumo las crestas epiteliales
invaginándose hacia los planos
profundos.

Se puede presentar en tres grados de diferenciación:

Parámetros para diagnosticar uno u otro: presencia de queratina, atipías celulares y nucleares y presencia de mitosis
(sean típicas o atípicas)-

95
 Bien diferenciado. Veo enormes formaciones de queratina
que ocupan gran espacio de las crestas epiteliales, aspecto
de acúmulos, rollos, se encuentran en gran número: perlas
corneas o globos córneos. Si presenta gran número de
perlas córneas, como este caso, es bien diferenciado.

Mas aumento: Centro enorme perla córnea dentro de uno

de los nidos epiteliales. En crestas que la flaquean
también puedo encontrar perlas córneas. Veo
alteraciones celulares: pleomorfismo celular y nuclear,
nucléolos prominentes, núcleos hipercromáticos. Estroma
escaso con signos de inflamación crónica importantes.

Semidiferenciado o moderadamente diferenciado.

Proliferación del tejido epitelial. Baja proporción
queratina comparado con anterior. Pequeños núcleos
con queratina, hasta algunos células individuales con
queratina: disqueratosis. A este aumento difícil ver
detalles células, pero veo denso infiltrado inflamatorio en
el conectivo entre epitelio tumoral y normal.

Mayores atipias celulares. Diferencias entre núcleos y

células son mayores. Nucleolos muy grandes, prominentes.
Variaciones tinción núcleos. Formaciones de queratina. D:
célula en mitosis atípica

Indiferenciado Conjunto de alteraciones es tal que hasta

puede ser difícil reconocer de qué tejido se trata. Ausencia
de queratina, las alteraciones son más acentuadas. Ej:
Núcleo 6 o 7 veces mayor que el de otros. Núcleos
hipercromáticos. Células en aspecto de estar en apoptosis.
Mitosis normal (anafase)

96
 Colección de aberraciones celulares:

o Mitosis atípicas. Células de tamaño

mayor que las demás.
o Distribución de la cromatina
diferente a las fases de mitosis normales.

o Células que rodean células en mitosis

muchas aberraciones INDIFERENCIADO. Hay
hasta más de un nucleolo.

Arriba carcinoma células escamosas indiferenciado que podría pasar por neoplasia de origen mesenquimático.
Variedad formas y tamaños células y núcleos. Centro: núcleo 6 o 7 veces mayor que los demás con forma muy irregular.

A estas formaciones cuyo aspecto está tan desviado de las células normales se las llama: monstruosidades celulares.

Casos en que tejido tumoral estructura tan modificada que es difícil reconocer a qué estirpe pertenece, patólogo
recurre a técnicas especiales.

En este caso inmunohistoquímica de filamentos

intermedios (proteínas del citoesquelético
específicas para cada tipo de tejido). Tejido epitelial
son queratinas, en conectivo vimentina,
neurofibrillas en nervioso, desmina en el músculo. Se
hace un panel de reacciones inmunohistoquímicas
para estos filamentos intermedios para ver cuál da
positivo.

Abajo: resultado reacción para pankeratina

(anticuerpo que agrupa la mayoría de las queratinas
que hay) y la otra para vimentina. En pankeratina dio
fuerte positividad (células marcadas en pardo
oscuro) en para Vimentina ninguna células
marcadas (negativo). Confirma origen epitelial de
estas células.

Evolución:

Invasión y destrucción de los tejidos en los que asienta y posterior emisión de metástasis. En primer lugar, metástasis
en ganglios linfáticos locales y posteriormente a otros órganos (pulmón, hígado o huesos) Por ser carcinoma, su
principal vía para dar metástasis es la linfática.

97
Neoplasias malignas de origen mesenquimático y neuroectodérmico

Osteosarcoma

Neoplasia maligna de origen mesenquimático. Tumor maligno caracterizado por la

formacino directa de tejido oseo u osteoide a partir de celulas tumorales.

No puede faltar el osteoide tumoral.

Es el tumor maligno primario más frecuente del hueso formado por células neoplásicas
osteoblásticas. Algunos linfomas son los tumores más frecuentes del hueso (producidos por
células hematopoyéticas)

Más frecuente en primeras dos décadas de vida pero puede presentarse en otras edades.
Mayor incidencia en hombres. Localización más habitual: región metafisiaria de los huesos
largos de las extremidades (especialmente del área de la rodilla, 50% de los casos, son fémur
y tibia) pero puede aparecer en cualquier hueso.

PATOGENIA:

Hay varias mutaciones relacionadas estrechamente con el desarrollo del osteosarcoma. En particular, se detectan
mutaciones del gen RB en el 60-70% de los tumores esporádicos, y los pacientes con retinoblastomas hereditarios
(debidos a mutaciones del gen RB en la línea germinal) presentan un riesgo 1.000 veces mayor de desarrollar un
osteosarcoma. Muchos osteosarcomas evolucionan en zonas de crecimiento óseo intenso, quizá porque las células
que se dividen con rapidez aportan un terreno fértil para las mutaciones

MORFOLOGÍA:

En el examen macroscópico, los osteosarcomas tienen un aspecto gris o blanco, arenoso, a menudo con hemorragia
y degeneración quística. Con frecuencia, destruyen las corticales circundantes y producen masas de tejidos blandos.
Se diseminan a distancia siguiendo el canal medular, infiltrando y remplazando la médula, pero solo en contadas
ocasiones penetran en la paca epifisaria o entran en el espacio articular. Las células tumorales tienen formas y tamaños
variables, y con frecuencia muestran núcleos hipercromáticos grandes. También es habitual identificar en el tumor
células gigantes de formas extrañas, así como figuras mitóticas. La producción de hueso mineralizado o no
mineralizado (osteoide) por las células malignas es esencial para establecer el diagnóstico de osteosarcoma
Típicamente, el hueso neoplásico tiene un aspecto grueso y entrelazado, pero también se puede depositar en
sábanas amplias. La diferenciación cartilaginosa y fibroblástica se detecta en cantidades variables. Cuando el cartílago
maligno es abundante, el tumor se denomina osteosarcoma condroblástico. La invasión vascular es frecuente, al igual
que la necrosis tumoral espontánea

ASPECTO CLÍNICO:

masas dolorosas que aumentan de tamaño, si bien el primer signo puede ser una fractura patológica. El estudio
radiográfico muestra una masa grande, destructiva, con mezcla de componentes líticos y blásticos, y bordes
infiltrantes indiferenciados. El tumor rompe la cortical y levanta el periostio con frecuencia, con lo que provoca la
formación de hueso perióstico reactivo. La aparición de una sombra triangular en la radiografía, entre la cortical y el
periostio levantado (triángulo de Codman), es característica de los osteosarcomas. Habitualmente, estos tumores se

98
diseminan por vía hematógena. En el momento del diagnóstico aproximadamente el 10-20% de los pacientes tienen
metástasis pulmonares demostrables, y un número aún mayor, metástasis microscópicas.

Producen un aumento de volumen de la zona afectada y

dolor.

Aspecto radiográfico fundamental para el diagnóstico al

ser una lesión ósea. Si bien son osteolíticos (destrucctores
de hueso) pueden mostrar diversos patrones radiográficos
dependiendo de la destrucción ósea y de la mineralización
del huevo neoformado neoplásico.

Radiopaco, radiodenso por la acentuada mineralización del

tejido óseo tumoral.

Mixto: delicados tabiques radiopacos dentro de una matriz

radiolúcida.

Dentro del recuadro imagen característica pero no diagnóstica del

osteosarcoma denominada ¨Triángulo de Codman ¨. La masa
tumoral ubicada en este sector levanta el periostio dejando una
forma triangular con la cortical ósea. El periostio suele tener
reacción osteoformadora formando trabéculas en sentido
perpendicular al periostio, lo que produce imagen radiográfica ¨en
rayos de sol¨ (líneas radiopacas parecen emerger de un centro como
imagen de sol naciente)

Otra manera en que se forman trabéculas reactivas a partir del

periostio es en capas concéntricas: ¨en catáfilas de cebolla¨.

Toda esta reacción es dolorosa.

Patrones celulares más frecuentes del osteosarcoma convencional

Si bien la característica es la formación de matriz o tejido óseo neoplásico a partir de células sarcomatosas, es posible
encontrar osteosarcomas que microscópicamente muestren otros tipos tisulares, además del hueso neoplásico.

• Osteoblástico: 50% Patrón más frecuente del osteosarcoma convencional

• Patrón condroblástico: 25% (forman cartílago)
• Patrón fibroblástico: 25% (forman tejido fibroso)
• Existen otros patrones mucho menos frecuentes.

Neoplasia agresiva que da metástasis por vía hemática,

principalmente a pulmones y en menor proporción a otros huesos,
cerebro o pleura.

I: Rayos de sol. D tomografía: masa de tumor con cierta opacidad

alojada en cavidad pericárdica.

Microfotografía: dos grandes masas de tejido óseo neoplásico

alojadas en el pulmón (metástasis pulmonar de osteosarcoma).

Pronóstico: A pesar de su comportamiento agresivo, actualmente, el

tratamiento habitual con quimioterapia y conservación de la
extremidad consigue supervivencias a largo plazo del 60-70%

99
Osteosarcoma de maxilar se comporta de forma no convencional

Es así porque cuenta con serie importante de diferencias con resto de huesos del esqueleto.

De maxilar Convencional
Edad 4ta 5ta década de vida (adultos) 1ra, 2da década de vida (niños y
jóvenes)
Distribución por sexo Proporción afectado = ambos sexos Más preponderante en hombres

Patrón de diferenciación celular y Menos agresivo histológicamente. Más Más agresivo. Más frecuente patrón
grado de malignidad frecuente patrón condroblástico osteoblástico

Recidiva y capacidad metástica
Raramente metástasis y sólo en 80% pacientes presentan metástasis
estadios avanzados de la enfermedad. pulmonares al momento del
Pero pueden ser altamente diagnóstico.
recidivantes por la dificultad de
obtener márgenes quirúrgicos libres
de tumor por su localización

Respuesta al tratamiento Menos sensibles a efectos de la Suelen responder al tratamiento

quimioterapia. quimioterápico (respuesta
Tratamiento de preferencia: quirúrgico terapéutica se evalúa en términos de
con amplios márgenes de seguridad cantidad de necrosis tumoral en pieza
quirúrgica luego de terapia
neojugante con citostática) Necorsis
tumoral por quimioterapia es
reconocida como factor pronóstico y
es el indicador más sensible de
sobrevida.

Causa de muerte Invasión local Metástasis

Realizado en la cátedra, confirma las diferencias que

mencionamos.

Los pacientes entre los 20 años tienen mas frecuente mente el

osteosarcoma en huesos largos, y en que rondan los 30 y 50
años tienen mas frecuentemente el osteosarcoma de maxilar.

Distintos sectores de varios osteosarcomas.

Destaca en todos formación de matriz osteoide neoplásica. Con

este aumento no veo con mucho detalle, pero la distingo por
aspecto homogéneo y coloración eosinófilo.

2 imágenes inferiores: sólo parte de la matriz calcificada (lo más

basófilo más calcf).

Matriz soportada por estroma de tipo fibroso.

100
Mayor magnificación. Matriz ósea neoformada aspecto
bastante irregular estructuralmente comparado con
trabéculas óseas normales. Hay variaciones en la
calcificación (basófilo más calcificada) eosín menos
calcificados.

Trabéculas más celulares que las normales (más osteocitos

y con disposición caótica)

Osteosarcoma que presenta patrón condroblástico.

Menor aumento masas de cartílago hialino neoplásico
con formas aberrantes inmersos en el estroma fibroso.
Abajo, mayor aumento, condrocitos distribuidos
irregularmente y con grandes variaciones de forma y
tamaño.

Pueden darse varios patrones simultáneamente en este

tumor entonces dijo, por ej.: ¨osteosarcoma a
predominio condroblástico¨

Melanomas

Neoplasia maligna de origen neuroectodérmico. Parénquima tumoral forma por melanocitos transformados. Gran
mayoría afecta piel, pero puede mucosa oral, anogenital y esófago, meninge y ojo.

Principales factores predisponentes: radiación solar y herencia genética.

El melanoma es menos frecuente que el carcinoma basocelular o el

epidermoide, pero con una mortalidad mayor. Actualmente, la mayor
parte de ellos se curan mediante cirugía, gracias a la concienciación pública
ante los primeros signos de los melanomas cutáneos. No obstante, su
incidencia ha aumentado de forma espectacular en las últimas décadas,
como consecuencia del aumento de la exposición al sol y/o de las mayores
tasas de detección fruto de una vigilancia intensiva.

Patogenia:

Tal como sucede con otros procesos malignos cutáneos, la luz solar tiene un papel importante en el desarrollo del
melanoma. La incidencia es máxima en la piel expuesta al sol, así como en zonas geográficas como Australia, donde la
exposición a la luz solar es elevada y gran parte de la población tiene piel clara. La exposición intensa e intermitente
a edades tempranas es particularmente nociva. Genomas tumorales contienen miles de mutaciones adquiridas, en
su mayoría portadoras de una firma compatible con un daño del ADN inducido por la luz UV. Sin embargo, la luz solar
no es el único factor predisponente, ya que también es importante la predisposición hereditaria (como acabamos de
comentar en relación con el síndrome de nevos displásicos familiar). Igual que otros cánceres, el melanoma parece
desarrollarse de forma escalonada a partir de lesiones precursoras.

La mayoría de los melanomas aparecen esporádicamente, aunque algunos son hereditarios (las tasas publicadas varían
de menos del 5% hasta el 10%).
101
Aspecto clínico:

Cambios de coloración elevados o no, generalmente forma asimétrica, bordes difusos, coloración inhomogenea (varía
entre diferentes tonos pardos, rojizos, ocres, azulados, negros. Generalmente hallo varios de estos colores en el mismo
tumor). Diámetro supera habitualmente 6mm. Estas características se usan como especie de nomenclador para hacer
primera diferenciación con los Nevi (singular, Nevus). Tienen = origen. Se lo denomina sistema ABCD:

Melanomas Nevi
A Asimetría Más simétricos
B Bordes difusos Habitualmente más definidos
C Variado Suele ser homogéneo
D Mayor 6 mm Suele ser menor 6 mm

Igual, puede haber melanoma que en alguna/s característica tenga valores diferentes a los mencionados.

Fases de crecimiento de los melanomas

1. Crecimiento radial: primera en el tiempo. Tumor aumenta de tamaño en sentido paralelo a la superficie del
tejido donde asienta. En epidermis. Tendencia inicial del melanoma a crecer horizontalmente dentro de la
epidermis (in situ), a menudo durante un período de tiempo prolongado. Es este periodo células del melanoma
no tienen capacidad de metastatizar o de inducir angiogénica.
2. Crecimiento vertical: Luego de un tiempo variable e imprescindible. Se extiende hacia los planos profundos.
En esta etapa obtiene capacidad de invadir otros tejidos y dar metástasis. En primer lugar a ganglios linfáticos
regionales y posteriormente a otras localizaciones (piel, hígado, hueso, pulmón, cerebro). crece en
profundidad hacia las capas más profundas de la dermis, a modo de masa expansiva con ausencia de
maduración celular. Es frecuente que este estadio
venga anunciado por el desarrollo de un nódulo
en una lesión que previamente era plana y se
correlaciona con la aparición de un clon de células
con potencial metastásico.

Estas fases determinan los niveles de infiltración de Clark.

Melanomas acrales (inician en extremidades y mucosa)

son tumores de muy mal pronóstico

Microscopía:

Melanocitos transformados son células con núcleos grandes,

de contorno irregulares, que suelen tener nucleolos
prominentes y se agrupan formando nidos. Si bien, lo más
frecuente es que contengan melanina en su citoplasma, no es
una característica diagnóstica ya que puede haber células y
hasta melanomas amelanocíticos (sin el pigmento).

Nidos separados por tabiques fibrosos.

Más en profundidad otros melanocitos cargados con pigmento.

Núcleos más o menos irregulares, nucleolos prominentes en

capas basales el epitelio (como localización habitual de los melanocitos)

Distancia (mm) desde capa granulosa epidermis hasta localización más profunda de los melanocitos, es uno de los
factores pronósticos más importantes: ¨índice de Breslow¨. Tabulado distintos valores de esa distancia a qué grado
corresponden del tumor (tiene que ver con pronóstico)
102
 Nidos células tumorales en capas más
basales epidermis y otros un poco más
profundos. Veo melanocitos más en
profundidad con su pigmento melánico
parduzco. 

Gran cantidad de melanocitos neoplásicos

con núcleos con formas entre circular y oval,
nucleolos proporcionalmente grandes y
citoplasma claro. No se advierte presencia
de melanina. →

Imagen clínica: lesión tumoral nodular pigmentada en región geniana.

Micrografía: células atípicas de aspecto epitelioide con nucleolos

prominentes centrales y abundante pigmento melánico. Atipias forma,
tamaño, tinción núcleo. Color parduzco es el color natural de la melanina.

MORFOLOGÍA;

A diferencia de los nevos benignos, los melanomas muestran variaciones

muy llamativas en la pigmentación, con sombras de negro, marrón, rojo,
azul oscuro y gris. Los bordes son irregulares y, a menudo, «mellados». Microscópicamente, las células malignas
crecen como nidos mal formados o como células individuales en todas las zonas de la epidermis (diseminación
pagetoide) y forman nódulos expansivos en la dermis en los que constituyen los estadios de crecimiento radial y
vertical, respectivamente. Es interesante que la diseminación superficial de los melanomas a menudo se asocie a un
infiltrado linfocítico intenso , una característica que puede reflejar la respuesta del huésped ante los antígenos
específicos del tumor. La naturaleza y extensión del estadio de crecimiento vertical determina el comportamiento
biológico de los melanomas. La determinación de estas variables, entre otras, permite establecer un pronóstico
preciso. Las células del melanoma son
considerablemente más grandes que
las de un nevo. Poseen unos núcleos
grandes con bordes irregulares,
cromatina que, típicamente,

forma cúmulos en la periferia de la

membrana nuclear y nucléolos
eosinófilos prominentes de color «rojo
cereza». Las tinciones
inmunohistoquímicas pueden ser útiles
para identificar los depósitos
metastásicos

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Aunque la mayoría de esas lesiones se

originan en la piel, también pueden
afectar a las superficies mucosas oral y
anogenital, al esófago, a las meninges y
a los ojos.

103
Normalmente, el melanoma cutáneo es asintomático, si bien el prurito puede ser su manifestación inicial. El signo
clínico más importante es el cambio de coloración o de tamaño de una lesión pigmentada. Los signos clínicos de alerta
más importantes son: 1. Rápido aumento de tamaño de un nevo preexistente 2. Prurito o dolor en una lesión 3.
Desarrollo de una lesión pigmentada nueva en la edad adulta 4. Irregularidad de los bordes de una lesión pigmentada
5. Diversos colores dentro de una lesión pigmentada Estos principios se resumen en el denominado ABC del
melanoma: asimetría, bordes, color, diámetro y evolución (cambio de un nevo existente). Resulta vital reconocer los
melanomas y actuar tan rápidamente como sea posible. La inmensa mayoría de las lesiones superficiales se pueden
curar mediante cirugía, mientras que el melanoma metastásico tiene un pronóstico muy malo. La probabilidad de
presentar metástasis se predice midiendo la profundidad de la invasión en milímetros en el estadio de nódulo de
crecimiento vertical, desde la parte superior de la capa de células granulares de la epidermis suprayacente (espesor
de Breslow). El riesgo de metástasis también aumenta en los tumores que tienen un índice mitótico alto y en los
que no se puede inducir la respuesta inmunitaria local. Cuando se presentan metástasis, afectan no solo a los ganglios
linfáticos regionales sino también al hígado, a los pulmones, al cerebro y prácticamente a cualquier otra localización
que sea accesible por diseminación hematógena. La biopsia del ganglio linfático centinela (del primero o primeros
ganglios de drenaje de un melanoma primario) en el momento de la cirugía aporta más información sobre la
agresividad biológica. En algunos casos, las metástasis pueden aparecer por primera vez muchos años después de una
extirpación quirúrgica completa del tumor primario, lo que indicaría un estadio prolongado de latencia, durante el cual
el tumor puede mantenerse bajo control gracias a la respuesta inmunitaria del huésped. Precisamente, conocer esta
última ha permitido realizar pruebas terapéuticas con inmunomoduladores. Se han encontrado . algunas respuestas
impresionantes en pacientes con melanoma avanzado, especialmente con anticuerpos que bloquean los inhibidores
endógenos de las respuestas inmunitarias, como CTLA-4 y PD-1 y, en consecuencia, «sueltan los frenos» de la
inmunidad antitumoral del
huésped.

El melanoma es un proceso
maligno muy agresivo: tumores
de solo unos milímetros de
grosor pueden dar lugar a
metástasis mortales. • En la
mayoría de los casos, el
melanoma evoluciona a partir de
una lesión intraepitelial (in situ) a
otra forma invasiva (dérmica).
Las características del tumor de la
dermis, como la profundidad de
la invasión y la actividad mitótica,
se correlacionan con la
supervivencia.

Neoplasias linfoideas y hematopoyéticas

Linfomas

Los linfomas y leucemias son un conjunto de neoplasias cuyas células neoplásicas son de la línea hematopoyética.

Su clasificación es muy compleja. En la práctica: Linfoma: conforman masa tumoral. Leucemia: células tumorales
están en médula ósea y eventualmente pueden circular en sangre. Pero esto no es tan exacto, se utilizan ambos
términos con distintas características.

Lo más definitorio para clasificarlas es el tipo de células que las conforman, para ello se realizan perfiles inmunológicos
muy minuciosos que definen el tipo celular preciso y con ello qué variante de linfoma y leucemia es. Necesario porque
todos ellos tienen una gran variación en cuanto a sus características clínicas, comportamiento biológico, evolución,
pronóstico y tratamiento.

104
Acá estudiaremos linfomas.

Dos grandes grupos:

• Linfomas de Hodgkin
• Linfomas no Hodgkin

Linfoma tipo hodgkin:

Originan en un ganglio linfático o cadena ganglionar y se diseminan primeramente a tejidos linfoides contiguos
anatómicamente pero posteriormente pueden alcanzar otras localizaciones extraganglionares (bazo, hígado, médula
ósea)

célula tumoral gigante, la célula de Reed-

Sternberg. A diferencia de la mayoría de los LNH,
los linfomas de Hodgkin aparecen en un único
ganglio linfático o una cadena de ganglios
linfáticos y, típicamente, se diseminan de forma
escalonada hacia los ganglios de territorios
anatómicos contiguos. Poco frecuentes de los de
cel B, se distinguen de los LNH por sus
características anatomopatológicas y clínicas
insólitas. Clasificación. Se reconocen cinco subtipos
de linfoma de Hodgkin: 1) esclerosis nodular; 2)
celularidad mixta; 3) rico en linfocitos; 4) depleción
linfocítica, y 5) predominio linfocítico. En los primeros cuatro subtipos, las células de Reed-Sternberg comparten
ciertas características morfológicas e inmunofenotípicas entonces engoblados «linfoma de Hodgkin clásico». El tipo
predominio linfocítico se deja aparte por la expresión de marcadores del centro germinal B en las células de Reed-
Sternberg. A continuación, se comentarán este subtipo y las dos formas más frecuentes del linfoma de Hodgkin clásico:
la esclerosis nodular y la celularidad mixta.

Morfología:

Indispensable la presencia de la célula de Reed-Sternberg (RS) una célula muy grande (15-45 mm de diámetro) con
un núcleo multilobulado enorme, nucléolos excepcionalmente prominentes y citoplasma abundante, ligeramente
eosinófilo en general. Particularmente características son las células con dos núcleos en espejo o lóbulos nucleares,
cada uno de los cuales contiene un nucléolo acidófilo grande (a modo de inclusión) rodeado por una zona clara,
características que les confieren el aspecto en ojo de búho. La membrana nuclear está claramente diferenciada. Las
células de RS típicas y variantes presentan un inmunofenotipo característico, ya que expresan CD15 y CD30, y no
pueden expresar CD45 (antígeno leucocítico común) o antígenos de linfocitos B o T. Como veremos, las células de RS
«clásicas» son frecuentes en el subtipo de celularidad mixta, poco habituales en el subtipo de esclerosis nodular y
escasas en el subtipo de predominio linfocítico. En estos dos últimos subtipos predominan otras variantes de las células
de RS características. El linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular es la forma más frecuente.

Manifestación clínica: Generalmente se manifiestan como una linfadenopatía indolora.

Se diferencian de los No Hodgkin por presencia de un tipo celular característico: células de RIBSTENDER. Son células
derivadas de linfocitos B. Microscópicamente, estas son células grandes, pueden tener varios núcleos o uno solo
grande y polilobulado. Cada lóbulo con un nucleolo muy grande. En foto D tamaño nucleolo es casi como tamaño
linfocito.

Resto de tejido formado por células inmunológicas normales.

105
Estadificación y características clínicas. Los linfomas de Hodgkin, como los LNH, se manifiestan, por lo general, como
una linfoadenopatía indolora. Distinción únicamente por el estudio de la biopsia de un ganglio linfático, hay varias
características clínicas que favorecen el diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Los pacientes más jóvenes con los subtipos
más favorables tienden a tener una enfermedad en estadio I o II y no suelen presentar manifestaciones sistémicas.
Aquellos con enfermedad avanzada (estadios III y IV) tienen más probabilidades de tener molestias sistémicas, como
fiebre, pérdida de peso, prurito y anemia. Debido a las complicaciones a largo plazo que representa la radioterapia,
estadio I reciben quimioterapia sistémica. La enfermedad
más avanzada también se trata, en general, con
quimioterapia, en ocasiones con radioterapia del campo
afectado en los lugares de enfermedad más voluminosa. El
pronóstico incluso con enfermedad avanzada, es muy
bueno. La supervivencia a los 5 años de los sujetos con
enfermedad en estadio I-A o II-A se acerca al 100%, y la tasa
de supervivencia global sin enfermedad a 5 años, al 50%,
incluso con enfermedad avanzada (estadio IV-A o IV-B).
Entre los supervivientes a largo plazo tratados con
radioterapia se ha detectado un riesgo mucho más alto de
que presenten algunos procesos malignos, como cáncer de
pulmón, melanoma y cáncer de mama. Estos discretos
resultados han dado paso al desarrollo de nuevos
regímenes de tratamiento que reducen el uso de la
radioterapia y utilizan fármacos quimioterápicos
menos tóxicos. Se han obtenido respuestas
excelentes con los anticuerpos anti-CD30 en
pacientes con enfermedad que no ha respondido
al tratamiento convencional y representan una
prometedora terapia «dirigida».

Tratamiento: Combinaciones de Quimio y

radioterapia

Pronóstico: Porcentaje de éxito en estadios temprano del tratamiento 90%

Linfomas no hodgkin:

Neoplasias linfoides que se dividen en aquellos que se originan de linfocitos T, de B y de precursores de ambas células.
Dentro de cada una de estas clasificaciones hay muchas variantes.

Entres 85 y 90% son de Linfocitos B.

Mayor parte Linfomas afectan ganglios linfáticos pero hay formas que se dan de manera extraganglionar.

Todos los linfocitos de las imágenes son neoplásicos (están

transformados). Como morfológicamente ambos tipos son
indistinguibles se recurre a los perfiles inmunológicos para
identificarlos (reacciones inmunohistoquímicas)

T: positividad (coloración parduzco, rojiza) que da antígeno

de membrana (CD3). Es un marcador específico de la
membrana de los linfocitos T.

B: positividad (pardo amarillento) con anticuerpo contra el

marcador CD20 (específico de la superficie de los linfocitos
B).

106
Linfoma de Burkitt.

Es una de las variantes de linfomas de Linfocitos B que tiene

localización extraganglionar.

Tiene tres formas: africano o endémico, esporádico o no endémico

y el asociado a HIV,.

Se puede manifestar principalmente en boca. Mucosa gingival es

considerada un MALT (tejido linfoide asociado a mucosa) por
presentar tejido linfoide a partir del cual se originan los linfomas
en cavidad bucal.

MORFOLOGÍA: Las células tumorales un tamaño intermedio, núcleos redondos u ovalados y entre dos y cinco
nucléolos distintos. Existe una cantidad moderada de citoplasma basófilo o anfófilo que a menudo contiene vacuolas
pequeñas llenas de lípidos (una característica que se aprecia solo en el frotis). Las tasas muy altas de proliferación y
apoptosis son características, y la apoptosis es la responsable de la presencia de numerosos macrófagos tisulares que
contienen restos nucleares ingeridos. A menudo esos macrófagos benignos están rodeados por un espacio claro, lo
que confiere un aspecto en «cielo estrellado».

Características inmunofenotípicas Esos tumores de linfocitos B expresan IgM de superficie, marcadores linfocíticos
pan-B CD19 y CD20, y marcadores de linfocitos B del centro germinal CD10 y BCL6.

Aspecto clínico: Se ve una masa que asienta en el maxilar y que produce el aumento notorio de volumen.

Principalmente a niños y adultos jóvenes. El linfoma de Burkitt es

responsable de aproximadamente el 30% de los LNH de la infancia en
EE. UU. En ambos casos, la enfermedad surge en localizaciones
extraganglionares. A menudo, los tumores endémicos se manifiestan
como masas maxilares o mandibulares, mientras que los tumores
abdominales, que afectan al intestino, al retroperitoneo y a los ovarios,
son más frecuentes en Norteamérica. Las presentaciones leucémicas
son infrecuentes, pero existen y deben distinguirse de la LLA, que se
trata con pautas farmacológicas distintas. No obstante, el linfoma de
Burkitt se encuentra entre las neoplasias malignas humanas de
crecimiento más rápido y la mayoría de los pacientes pueden curarse
con pautas de quimioterapia muy agresivas.

Radiografía: Marcada osteólisis del maxilar (da imagen como si los molares flotaran en la cavidad bucal)

Microscopía: Proliferación de linfocitos tumorales.

Parénquima tumoral: profusión de Linfocitos B neoplásicos de

tamaño intermedio, nucleolos prominentes, con elevado índice
mitótico. Numerosas células apoptóticas que son fagocitadas por
macrófagos que se hayan diseminados en la masa tumoral. Estos
macrófagos son células más grandes, con citoplasma claro, que se
destacan del fondo basófilo de los núcleos de Linfocitos y confieren
a imagen aspecto ¨Cielo estrellado¨.

Marcaciones inmunohistoquímicas: para CD20 confirma que se trata

de Linfocitos B y para KI67 (Ki, marcador de proliferación celular.
Abundancia células pardas, marcadas, positivas para KI67 que
muestra altísimo índice de proliferación de las células de este tumor.

107
Características histológicas del Linfoma de
Burkkit: Proliferación linfocitaria, núcleos
esféricos o esferoidales con distintos estados de
condensación de la cromatina (algunos muy
picnóticos, otros más claros), nucleolos
prominentes, presencia de mitosis, macrófagos
(células más grandes y con citoplasma más claro
que dan imagen de aspecto de ¨cielo estrellado¨)
como leucemias, con afectación de la médula
ósea y de la sangre periférica, mientras que otras
tienden a manifestarse como linfomas, tumores
que producen masas en los ganglios linfáticos o
en otros tejidos

Temas de más

Carcinoma basocelular origen epitelial

Es el proceso maligno más frecuente en todo el mundo. Es localmente agresivo, de crecimiento lento que metastatiza
en raras ocasiones. Tiende a presentarse en zonas sujetas a exposición crónica al sol y en personas con escasa
pigmentación. Asociado a mutaciones en la vía Hedgehog.

Patogenia:

El carcinoma basocelular se asocia a anomalías de la regulación de la vía hedgehog.

Morfología:

Morfología macroscópicamente, los carcinomas basocelulares se presentan como pápulas perladas, a menudo con
vasos sanguíneos subepidérmicos prominentes y dilatados (telangiectasia). Algunos tumores contienen el pigmento
melanina y, por tanto, su aspecto es parecido al de los nevos melanocíticos o los melanomas. Microscópicamente,
las células tumorales se parecen a la capa de células basales de la epidermis normal, de la que derivan. Como pueden
originarse en la epidermis o en el epitelio folicular, no se encuentran en superficies mucosas. Se observan dos
patrones frecuentes: crecimientos multifocales, originados en la epidermis (patrón superficial), o lesiones
nodulares, que crecen hacia el interior en la dermis como cordones e islotes de células de basofilia variable con
núcleos hipercromáticos incluidos en una matriz de estroma fibrótico o mucinoso. Los núcleos de las células
tumorales periféricas se alinean en la capa más exterior (un patrón denominado en empalizada), que, con
frecuencia, se separa del estroma y crea una hendidura característica.

Características clínicas:

el factor de riesgo más importante es la exposición al sol.

El carcinoma basocelular es más frecuente en las regiones
cálidas del sur de ese país y su incidencia es 40 veces
mayor en los climas soleados cercanos al ecuador, como
australia, que en los países del norte de europa. Los
tumores aislados suelen curarse mediante la extirpación
local, pero aproximadamente el 40% de los pacientes
desarrollarán otro carcinoma basocelular en un plazo de
5 años. Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse, y es
posible que se produzca una extensa invasión local hacia
el hueso o los senos faciales si se deja que las lesiones
evolucionen sin iniciar tratamiento durante años.

108
Origen mesenquimático

Fibrosarcoma

Los fibrosarcomas son neoplasias malignas compuestas por fibroblastos. La mayoría de ellos afectan a adultos,
típicamente en tejidos profundos del muslo, la rodilla y las áreas retroperitoneales. Tienden a crecer lentamente y
normalmente están presentes desde hace varios años en el momento del diagnóstico. Igual que sucede con otros
sarcomas, a menudo se produce la recidiva local de los fibrosarcomas después de la extirpación (en más del 50% de
los casos) y pueden metastatizar por vía hematógena (en más del 25% de los casos), normalmente hacia los pulmones.

Morfología:

Los fibrosarcomas son masas infiltrantes, blandas y no encapsuladas, que contienen con frecuencia áreas de
hemorragias y necrosis. Las lesiones mejor diferenciadas pueden parecer falsamente bien delimitadas. El examen
histológico revela todos los grados de diferenciación, desde tumores que se parecen mucho a las fibromatosis o
lesiones densamente pobladas por células fusiformes que crecen en un patrón en espiga, hasta otras lesiones
muestran un estroma mixoide (mixofibrosarcoma) y neoplasias malignas con celularidad intensa que muestran
desorganización estructural, pleomorfismo, mitosis frecuentes y necrosis.

Liposarcoma

Los liposarcomas son neoplasias malignas con diferenciación de los adipocitos. Se presentan con mayor frecuencia
entre los 40 y los 60 años de edad. En su mayor parte, se originan a partir de tejidos blandos profundos o en el
retroperitoneo. El pronóstico depende en gran medida del subtipo histológico. Los tumores bien diferenciados crecen
lentamente y se asocian a una evolución más favorable que las variantes mixoide/de células redondas y pleomorfa,
más agresivas, cuya recidiva tiende a producirse después de la extirpación, y metastatizan hacia los pulmones. La
amplificación de una región del cromosoma 12q es frecuente en los liposarcomas bien diferenciados. Esta región
contiene el gen mdm2, cuyo producto se une a la proteína p53 e induce su degradación. La translocación t(12;16) se
asocia a liposarcomas mixoides/de células redondas. Este reordenamiento crea un gen de fusión que codifica un
factor de transcripción anómalo que puede interferir en la diferenciación de los adipocitos.

Morfología:

Morfología los liposarcomas suelen manifestarse como lesiones bien

delimitadas. Se conocen varios subtipos histológicos, incluidos la
variante de grado bajo, el liposarcoma bien diferenciado y el
liposarcoma mixoide/de células redondas, que se caracterizan por una
matriz extracelular mucoide abundante. Es difícil distinguir algunas
lesiones bien diferenciadas de los lipomas, mientras que los tumores
muy poco diferenciados pueden ser similares a varios procesos
malignos de alto grado. En la mayoría de los casos, se detectan células
indicativas de diferenciación grasa, que se conocen como lipoblastos,
con vacuolas citoplasmáticas lipídicas que festonean el núcleo (fig. 20-
24) y un aspecto que recuerda al de las células grasas fetales.

No cápsula, adheridos a plano profundo. El muy diferenciado muy parecido a lipoadenoma. Audio

Sarcoma de ewing

El sarcoma de ewing y los tumores neuroectodérmicos primitivos (pnet) son tumores malignos primarios de células
redondas pequeñas que afectan a huesos y a tejidos blandos. Comparten algunas características moleculares
(descritas a continuación) y se definen mejor como variantes del mismo tumor, ya que solo difieren en cuanto al grado
de diferenciación neuroectodérmica y al cuadro clínico. Los pnet presentan una clara diferenciación neural, mientras
que los sarcomas de ewing son indiferenciados. El sarcoma de ewing representa el 6-10% de los tumores óseos
malignos primarios. Después del osteosarcoma, es el segundo sarcoma óseo más frecuente en la población
pediátrica. La mayoría de los pacientes tienen entre 10 y 15 años de edad, y el 80% son menores de 20 años. La
109
afectación es algo más frecuente en los chicos que en las chicas, y existe una predilección racial llamativa por los
sujetos caucásicos, mientras que los de raza negra y los asiáticos se afectan raras veces. La anomalía cromosómica
habitual es una translocación que causa la fusión del gen ews en el cromosoma 22q12 con un miembro de la familia
de factores de transcripción ets. Las parejas de fusión más habituales son los genes fl1 y erg en los cromosomas 11q24
y 21q22, repectivamente. La proteína quimérica resultante actúa como un factor de transcripción, pero se desconoce
la forma concreta en que contribuye a la oncogenia. Se han propuesto efectos en la diferenciación, la proliferación y
la supervivencia. Estas translocaciones resultan importantes desde un punto de vista diagnóstico, ya que
aproximadamente el 95% de los tumores tienen t(11;22)(q24;q12) o t(21;22)(q22;q12).

Morfología

El sarcoma de ewing/pnet se origina en la cavidad medular e invade la cortical y el periostio para producir una masa
tumoral blanda, parda o blanca, con frecuencia con hemorragias y necrosis. Está formada por sábanas de células
redondas pequeñas y uniformes, que son algo más grandes que los linfocitos. Típicamente, escasas mitosis y hay
poco estroma interpuesto. Las células tienen un citoplasma escaso rico en glucógeno. La presencia de rosetas de
homerwright (células tumorales que rodean en círculo un espacio fibrilar central) es indicativa de diferenciación
neura

Características clínicas

típicamente, el sarcoma de ewing/pnet se manifiesta como una masa dolorosa

que aumenta de tamaño en las diáfisis de huesos tubulares largos
(especialmente en el fémur) y en los huesos planos de la pelvis. Algunos
pacientes tienen signos y síntomas sistémicos sugestivos de infección. En los
estudios radiológicos se observa un tumor lítico destructivo con bordes
infiltrantes y que se extiende hasta los tejidos blandos circundantes. Existe una
reacción perióstica característica con depósito de hueso en un patrón en capas
de cebolla. El tratamiento consiste en quimioterapia y extirpación quirúrgica,
con o sin radiación. La tasa de supervivencia a 5 años se sitúa actualmente en
torno al 75% en los pacientes que presentan tumores localizados

Miosarcoma

Tumores del músculo esquelético:

Los tumores de músculo esquelético son malignos en casi todos los casos. El rabdomioma, un tipo benigno de tumor
del músculo esquelético, es poco frecuente y se encuentra más a menudo en el corazón.

Rabdomiosarcoma

el rabdomiosarcoma es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente de la infancia

y adolescencia. Aparece normalmente antes de los 20 años de edad. Cabe destacar
que aparece con mayor frecuencia en el cabeza y el cuello o en el aparato
genitourinario, habitualmente en lugares donde el músculo esquelético normal es
escaso o está ausente. Este tumor comprende tres tipos histológicos distintos, que
se describen a continuación. Se detectan translocaciones cromosómicas en la
mayoría de los casos de la variante alveolar. En la translocación más frecuente,
t(2;13), el gen pax3 del cromosoma 2 se fusiona con el gen fkhr del cromosoma 13.
Pax3 actúa en etapas anteriores de vías génicas que controlan la diferenciación del
músculo esquelético y el desarrollo del tumor podría implicar una anomalía de la
regulación de la diferenciación muscular provocada por la proteína quimérica pax3-fkhr.

Morfología:

En el examen histológico, el rabdomiosarcoma se clasifica como embrionario, alveolar y pleomorfo. El aspecto

macroscópico de esos tumores es variable. Algunos, en particular la variante embrionaria cuando se originan cerca de
110
las superficies mucosas de la vejiga o la vagina, se pueden manifestar como masas blandas gelatinosas a modo de
granos de uvas y se denominan sarcoma botrioideo. En otros casos, son masas infiltrantes, pardas o blancas, mal
delimitadas. El rabdomioblasto es la célula diagnóstica en todos los tipos. Presenta un citoplasma eosinófilo granular
con filamentos abundantes, gruesos y finos. Los rabdomioblastos pueden ser redondos o alargados; en este último
caso se conocen como células en renacuajo o células en cinta y pueden contener estriaciones transversales visibles
con la microscopia óptica. El diagnóstico del rabdomiosarcoma se basa en la demostración de la diferenciación del
músculo esquelético, en forma de sarcómeros con la microscopia electrónica o mediante la demostración
inmunohistoquímica de factores de transcripción específicos del músculo esquelético, como miogenina y myod-1 y el
filamento intermedio asociado al músculo desmina.

Los rabdomiosarcomas son neoplasias malignas agresivas que son tratadas mediante una combinación de cirugía,
quimioterapia y radioterapia. La localización, el aspecto histológico y la genética tumoral influyen en la probabilidad
de curación, con tasas que empeoran progresivamente en las variantes embrionarias, pleomorfas y alveolares, en
ese orden. El proceso maligno puede curarse casi en dos tercios de los niños, pero el pronóstico es mucho menos
favorable en adultos con el tipo pleomorfo.

Tumores del músculo liso:

Los leiomiosarcomas son responsables del 10-20% de los sarcomas de tejidos blandos. Se presentan en adultos,
principalmente en mujeres. Las localizaciones habituales son la piel y los tejidos blandos profundos de las
extremidades y del retroperitoneo (vena cava inferior). Esas neoplasias malignas se manifiestan como masas firmes
e indoloras. Los tumores retroperitoneales pueden ser grandes y voluminosos, y provocan síntomas abdominales.
En el examen histológico se observan células fusiformes con núcleos en forma de cigarro, organizadas en fascículos
entrelazados. El tratamiento depende del tamaño, de la localización y del grado del tumor. Los leiomiosarcomas
superficiales o cutáneos suelen ser pequeños y comportan un buen pronóstico, mientras que los tumores
retroperitoneales son grandes y difíciles de extirpar, por lo que causan la muerte tanto por extensión local como por
dispersión metastásica.

Mieloma origen linfoide y hematopoyético

Mieloma múltiple el mieloma múltiple es uno de los procesos malignos linfoides más frecuentes, diagnosticándose
aproximadamente 20.000 casos nuevos cada año en ee. Uu. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de
70 años y es más frecuente en hombres y en personas de origen africano. Afecta principalmente a la médula ósea y,
por lo general, se asocia a lesiones líticas en todo el sistema óseo. La proteína m producida con mayor frecuencia por
las células del mieloma es la igg (60%), seguida por la iga (20-25%); solo en casos poco frecuentes se observan
proteínas m igm, igd o ige. En el 15-20% de los casos restantes, las células plasmáticas solo producen cadenas ligeras
k o l. Las cadenas ligeras libres son excretadas en la orina debido a su bajo peso molecular. Entonces se denominan
proteínas de bence jones. Incluso con mayor frecuencia las células plasmáticas malignas segregan inmunoglobulinas
completas y cadenas ligeras libres, y, por tanto, producen tanto proteínas m como proteínas de bence jones. Como
describiremos más adelante, el exceso de cadenas ligeras tiene importantes efectos patógenos.

A través de determinados mecanismos, las células del mieloma interfieren en la función de células plasmáticas
normales, lo que provoca defectos en la producción de anticuerpos. En consecuencia, aunque el plasma contiene un
aumento de inmunoglobulinas debido a la presencia de una proteína m, las concentraciones de anticuerpos
funcionales a menudo están muy disminuidas, lo que supone un alto riesgo de que se produzcan infecciones
bacterianas. La disfunción renal es un problema grave y frecuente en el mieloma. Se debe a varios efectos patológicos
que se pueden presentar solos o en combinación. Más importante es la presencia de cilindros proteináceos
obstructivos, que, a menudo, se forman en los túbulos contorneados distales y en los conductos colectores. Los
cilindros consisten principalmente en proteínas de bence jones con cantidades variables de inmunoglobulinas
completas, proteína de tamm-horsfall y albúmina. El depósito de cadenas ligeras en los glomérulos o en el intersticio,
ya sea como depósitos de amiloide o lineales, también contribuye a la disfunción renal. Para completar la agresión a
los riñones, se produce hipercalcemia, que puede provocar deshidratación y litiasis renal, así como frecuentes brotes
de pielonefritis bacteriana, debidos, en parte, a la hipogammaglobulinemia.

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Neoplasias mieloides, que surgen de células progenitoras que dan lugar a elementos formados en sangre:
granulocitos, eritrocitos y plaquetas. Las neoplasias mieloides se dividen en tres subcategorías claramente
diferenciadas: leucemias mieloides agudas, en las que las células progenitoras inmaduras se acumulan en la médula
ósea; síndromes mieloproliferativos, en los que el incremento inadecuado de la producción de elementos
sanguíneos formados hace que se eleven sus cifras en sangre, y síndromes mielodisplásicos, que típicamente se
asocian a hematopoyesis ineficaz y citopenias

Resumen:

Linfoma de burkitt

• Se trata de un tumor muy agresivo de linfocitos b maduros originado, en general, en localizaciones

extraganglionares.
• Se ha demostrado una asociación uniforme con translocaciones que afectan al protooncogén myc.
• Las células tumorales a menudo presentan infección latente por el virus de epstein-barr (veb). Mieloma
múltiple
• Este tumor de células plasmáticas con frecuencia se manifiesta con múltiples lesiones líticas óseas asociadas
a fracturas patológicas e hipercalcemia.
• Las células plasmáticas neoplásicas suprimen la inmunidad humoral normal y segregan inmunoglobulinas
parciales, que son nefrotóxicas.

Linfoma de hodgkin

• Este tumor poco común está formado en su mayor parte por linfocitos reactivos, macrófagos y células del
estroma.
• Las células de reed-sternberg malignas suponen una pequeña parte de la masa tumoral

Adenocarcinoma de colón

el adenocarcinoma de colon es el tumor maligno digestivo más frecuente y contribuye, de forma fundamental, a la
morbilidad y mortalidad por cáncer a escala mundial. Por el contrario, el intestino delgado, que representa el 75% de
la longitud del tubo digestivo, es un lugar de origen infrecuente de tumores benignos o malignos. De los tumores
malignos de intestino delgado, los adenocarcinomas y los tumores carcinoides ocurren con una frecuencia similar,
seguidos de los linfomas y los sarcomas.

Epidemiología cada año se producen en ee. Uu. Más de 130.000 casos nuevos y 55.000 fallecimientos por
adenocarcinoma colorrectal. Esto representa casi el 15% de todas las muertes relacionadas con el cáncer, cifra solo
superada por las provocadas por del cáncer de pulmón. La incidencia de cáncer colorrectal es máxima a los 60-70 años
y menos del 20% de los casos ocurren antes de los 50 años. Los hombres se afectan ligeramente más que las mujeres.
El carcinoma colorrectal tiene una prevalencia máxima en ee. Uu., canadá, australia, nueva zelanda, dinamarca, suecia
y otros países desarrollados. La incidencia de este tipo de cáncer es incluso 30 veces inferior en la india, suramérica y
áfrica. En japón, la incidencia era antes muy baja, pero la frecuencia ha alcanzado recientemente cifras intermedias
(parecidas a las del reino unido), posiblemente como consecuencia de los cambios en la dieta y en la forma de vida.
Entre los factores dietéticos más asociados al aumento de la frecuencia de cáncer colorrectal se encuentran la baja
ingesta de fibras vegetales no absorbibles y un elevado consumo de hidratos de carbono muy refinados y grasas.
Además de las modificaciones de la dieta, la quimioprevención farmacológica se ha convertido en un área de gran
interés. Varios estudios epidemiológicos indican que algunos aine y el ácido acetilsalicílico tienen un efecto protector.
Estos resultados son compatibles con los estudios que demuestran que algunos aine consiguen la regresión de los
pólipos en pacientes con fap en los que se ha conservado el recto tras la colectomía. Se sospecha que este efecto
puede venir mediado por la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 2 (cox-2), que está muy expresada en el 90% de los
carcinomas colorrectales y en el 40-90% de los adenomas, y de la que se sabe que promueve la proliferación epitelial,
sobre todo en respuesta a una lesión.

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Morfología:

En general, los adenocarcinomas se distribuyen por igual en toda la

longitud del colon. Los tumores proximales suelen ser masas
exofíticas polipoideas que se extienden a lo largo de una de las
paredes en el ciego de gran calibre o del colon ascendente; es raro
que estos tumores provoquen una obstrucción. Por el contrario, los
carcinomas del colon distal suelen ser lesiones anulares que causan
estenosis con forma de «servilletero» y estrechamiento luminal,
que llega a la obstrucción en algunas ocasiones. Ambos tipos de
lesiones crecen en el interior de la pared intestinal con el tiempo y
pueden palparse como masas firmes. Las características microscópicas generales de los adenocarcinomas del colon
derecho e izquierdo son parecidas. La mayor parte de los tumores están constituidos por células cilíndricas altas, que
recuerdan al epitelio displásico presente en los adenomas. El componente infiltrante de estos tumores induce una
intensa respuesta desmoplásica del estroma, que es responsable de la típica consistencia firme. Algunos tumores
poco diferenciados forman pocas glándulas, mientras que otros producen abundante mucina que se acumula en el
interior de la pared intestinal y estos se asocian a un mal pronóstico. En ocasiones, los tumores pueden estar
constituidos por células en anillo de sello, parecidas a las presentes en el cáncer gástrico

Características clínicas

la posibilidad de realizar cribado endoscópico, junto con el reconocimiento de que la mayor parte de los carcinomas
se originan sobre adenomas, ofrece una oportunidad única para la prevención del cáncer. Desgraciadamente, los
cánceres colorrectales se desarrollan de forma insidiosa y pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo. Los
cánceres de ciego y otros tumores de colon derecho
suelen detectarse por la aparición de fatiga y debilidad
secundarias a una anemia por deficiencia de hierro. Por
eso, una máxima en clínica es que la causa de una anemia
por deficiencia de hierro en un hombre anciano o una
mujer posmenopáusica es un cáncer digestivo, salvo que
se demuestre lo contrario. Los adenocarcinomas
colorrectales del lado izquierdo pueden causar una
hemorragia oculta, un cambio en los hábitos
intestinales o dolores cólicos en el cuadrante inferior izquierdo.

Aunque los tumores poco diferenciados y mucinosos se asocian a un pronóstico malo, los dos factores pronósticos
más importantes son la profundidad de la infiltración y la presencia o no de metástasis ganglionares. La infiltración
de la muscular propia reduce de forma significativa la supervivencia, pero todavía disminuye más cuando existen
metástasis ganglionares. Estos factores fueron reconocidos inicialmente por dukes y kirklin, y son la base del sistema
de clasificación y estadificación tnm (del inglés tumor-node-metastasis, «tumor-ganglio-metástasis») del american
joint committee on cancer. Sin embargo, independientemente del estadio, algunos pacientes con escasas metástasis
evolucionan bien durante años después de que se les extirpan los nódulos tumorales metastásicos. Esta observación
vuelve a poner de manifiesto la heterogeneidad clínica y molecular de los carcinomas colorrectales. Las metástasis
pueden afectar a los ganglios regionales, a los pulmones y a los huesos, pero, dado el drenaje portal, el hígado es el
asiento más frecuente de las metástasis. El recto no es drenado a través de la circulación portal, de forma que las
metástasis de los carcinomas originados en la región anal suelen evitar el hígado.

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