INTRODUCCIÓN A LA FISIOPATOLOGÍA GENERAL.

ÍNDICE:
1. Salud vs. enfermedad.
2. ¿Cómo puede medirse la salud?
3. Patología.

1. SALUD VS ENFERMEDAD

1.1. CONCEPTO DE SALUD

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define salud como: Un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En vigor desde el 7 de abril de 1948.

Esta es una definición de salud desde un punto de vista subjetivo.

El criterio objetivo de salud tiene diversos puntos:

4 criterios:

1. Criterio morfológico: Ausencia de cualquier tipo de lesión que pueda ser detectada por los
procedimientos actuales.

2. Criterio funcional: Cuando su fisiología se encuentra dentro de las funciones normales de su especie.

3. Criterio del rendimiento vital: Cuando una persona puede rendir sin presentar ningún déficit funcional
está sano.

4. Criterio psíquico y social: Comportamiento está dentro de las normas que rigen en la sociedad y en el
hábitat del que forma parte.

1.2. ¿DE QUÉ DEPENDE LA SALUD?

Edad, sexo, base genética, raza, nivel de desarrollo, estilo de vida y ambiente, nivel socioeconómico, zona
geográfica.

1.3. CONCEPTO DE ENFERMEDAD

El término enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa “falto de firmeza”.

Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general
conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible.

Una alteración más o menos grave de la salud. (Diccionario de la RAE).

• Proceso dinámico que merma el estado de salud: “es un modo de vivir aflictivo, anómalo y reactivo a una
alteración del cuerpo que:

− Hace imposible la vida biológica (enfermedad letal).

− Impide o entorpece transitoriamente la realización de la vida personal (enfermedad curable).
− O la limita de un modo preciso y definitivo (enfermedad incurable, residual o cicatricial)”.

1.4. TIPOS DE ENFERMEDADES:

− Aguda: aquella que tiene un inicio y un fin claramente definidos y es de corta duración.
− Crónica: afecciones de larga duración y por lo general, de progresión lenta.
− Congénita: es aquella que se manifiesta desde antes del nacimiento, ya sea producida por un trastorno
ocurrido durante el desarrollo embrionario, o como consecuencia de un defecto hereditario.
− Transmisible: son las que se transfieren de un ser humano a otro o de un animal al hombre, ya sea por
vía directa (al toser o estornudar), o a través de vectores (organismos vivos como insectos), o por la
exposición a material infeccioso (como el uso de una inyectadora contaminada).

1
 − Degenerativa: la función o la estructura de los tejidos u órganos afectados empeoran con el transcurso
del tiempo. Como, por ejemplo, la osteoartritis, la osteoporosis y la enfermedad de Alzheimer.
− Maligna: el término "malignidad" se refiere a la presencia de células cancerosas que tienen la
capacidad de diseminarse a otros sitios en el cuerpo (hacer metástasis) o invadir y destruir tejidos
cercanos (localmente). Las neoplasias malignas que derivan de células sanguíneas son los linfomas y
las leucemias.
− Idiopática: es una enfermedad de la que no conocemos su origen.
− Yatrogénica: es una enfermedad provocada por alguna intervención médica. Se asocia con la
asociación de algún fármaco.

2. ¿CÓMO PUEDE MEDIRSE LA SALUD?

2.1. VALORACIÓN CUALITATIVA: ESCALAS DE CALIDAD DE LA VIDA.

Existe una gran variedad de escalas para la valoración cualitativa del estado de salud del
individuo.

Tienen varias dimensiones:

2.2. VALORACIÓN CUANTITATIVA: ESCALAS DE CAPACIDAD O “PERFOMACE”:

Existen 2 tipos de valoraciones:

1. Valoración global: Capacidad funcional global del individuo.

2. Valoración específica: Centrada en las manifestaciones de la enfermedad.

Ejemplos de escalas de valoración cuantitativa:

− Escala del dolor.

− Índice de Karnofsky.

• Mide la capacidad de los pacientes con cáncer de realizar tareas rutinarias.

• Valoración funcional:

✓ puede determinar el pronóstico del paciente.

✓ medir los cambios en la capacidad del paciente para funcionar.
✓ decidir si un paciente puede ser incluido en un estudio clínico.

− Dermatology Life Quality Index (DLQI)

2
3. PATOLOGÍA

3.1. CONCEPTO

La palabra patología se origina del griego, específicamente de las raíces etimológicas πάθος (pathos), que
significa “enfermedad” y λογία (loguía), que significa “estudio” o “tratado”.

Se encarga del estudio de los cambios estructurales, bioquímicos y

funcionales que subyacen a la enfermedad en células, tejidos y órganos.

La enfermedad se vive y se estructura en el hombre siguiendo unos pasos:

La patología representa el conjunto de ciencias que se ocupan del estudio de una enfermedad desde todos
los aspectos posibles: Etiología, Patogenia, Fisiopatología, Semiología, Anatomía patológica, Patocronía.

3.2. ETIOLOGÍA

Estudio de las causas o factores desencadenantes de una enfermedad.

No siempre se conocen: enfermedades criptogenéticas o idiopáticas.

En las enfermedades en las que la etiología no está bien definida se definen los mecanismos que se ponen en
marcha dentro del organismo: ETIOPATOGENIA.

La etiología no obedece las leyes de causalidad. La mayoría de las veces no existe:

− PRECEDENCIA, es decir, la causa no siempre precede al efecto.

− PROPORCIONALIDAD, es decir, la intensidad del efecto no siempre es proporcional a la de la causa. En
ocasiones una pequeña exposición puede originar un daño exacerbado.
− ESPECIFICIDAD, es decir, el agente puede causar efectos semejantes a los efectos de agentes
diferentes: existen reacciones inespecíficas.

3
Hay cuatro tipos básicos de factores que influyen en las causas de las enfermedades.

1. Predisponentes: Edad, sexo, enfermedad previa u otros pueden crear una mayor sensibilidad ante una
enfermedad.
2. Facilitadores: Bajos ingresos, desnutrición, malas condiciones habitacionales… Favorecen el desarrollo
de determinadas enfermedades.
3. Desencadenantes: Exposición a un agente patógeno - causante de una enfermedad- puede precipitar
su desarrollo.
4. Potenciadores: Exposición repetida a un agente patógeno puede agravar una enfermedad ya
presente.

Los factores desencadenantes de una enfermedad también se pueden clasificar como:

− Factores etiológicos
− Factores de riesgo
− Factores modificables: Forman parte del estilo de vida (actividad física, fumar, la alimentación,
obesidad…)
− Factores no modificables: Factores genéticos como la raza, el sexo o la edad.

3.3. PATOGENIA

Estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades.

La enfermedad es la suma de la reacción de los efectos del agente y de la respuesta del

organismo.

El organismo posee capacidades de respuesta ante una agresión. Esta

capacidad de respuesta puede ser:

• General

o Mecanismos anatomo-funcionales:
− Duplicidad de algunos órganos
− Hiperplasia/Hipertrofia.
− Reserva funcional de los órganos vitales.

o Mecanismos neuroendocrinos:
− Encargados de mantener la homeostasis.

o Mecanismos defensivos específicos:

− Sistema inmune activa la respuesta de linfocitos T y B y otras células defensivas con
liberación de anticuerpos que intentan eliminar el agente etiológico.

4
 o Respuesta inespecífica frente al agente agresor:
− Síndrome simpático-adrenal de urgencia (de Cannon): Ante la reacción por el agente
estresante el encéfalo activa la liberación de catecolaminas por el sistema simpático.

− Síndrome general de adaptación (de Selye): Hipotálamo estimula en la hipófisis la

liberación de ACTH.

• Local (respuesta inflamatoria)

• Personal dependientes de la persona

3.4. FISIOPATOLOGÍA

Estudia el funcionamiento anormal de órganos y sistemas.

3.5. SEMIOLOGÍA

Estudia las señales de la enfermedad mediante la interpretación de los síntomas y signos.

SIGNOS: Manifestaciones objetivas, clínicamente fiable. Exploración médica.

− Acropaquía (agrandamiento de los dedos)

− Adenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos)
− Ascitis (líquido en el abdomen)
− Caquexia (desnutrición extrema)
− Edema (acumulación de líquido en el espacio extracelular)
− Eritema (enrojecimiento de una zona del cuerpo)
− Esplenomegalia (agrandamiento del bazo)
− Estornudo
− Fiebre (temperatura corporal > 37ºC
− Ginecomastia (agrandamiento de las mamas en el hombre)
− Hepatomegalia (agrandamiento del hígado)
− Ictericia (piel y mucosas amarillas)

SÍNTOMAS: Elementos subjetivos, señales percibidas por el paciente. Anamnesis/ Motivo de consulta.

− Dolor − Náuseas
− Debilidad − Somnolencia
− Mareo − Cefalea

5
3.6. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Estudia las alteraciones morfológicas derivadas de la enfermedad: observación macro y microscópica de los
órganos y tejidos implicados en la enfermedad.

El fin último de esta especialidad es el diagnóstico correcto de:

− Biopsias (procedimiento que se realiza para extraer una pequeña muestra de tejido o de células del
cuerpo para su análisis en un laboratorio).
− Piezas quirúrgicas
− Citologías (consiste en la toma de una muestra de las células de la vagina y del cuello uterino).
− Autopsias (estudio y examen de los órganos, tejidos o huesos de un cadáver para averiguar o investigar
la causa de su muerte).

3.7. PATOCRONÍA

Estudia del desarrollo de la enfermedad en función del tiempo. Se pueden clasificar:

➔ Según su evolución temporal: Continua o en forma de brotes.

➔ Según su rapidez: Aguda, subaguda o crónica.

6
3.8. NOSOTAXIA

Clasificación de las enfermedades o formas de enfermar.

➔ Síndrome: Conjunto de signos/síntomas que aparecen relacionados y obedecen a múltiples causas.

➔ Entidad nosológica (enfermedad): Formas de enfermar con una causa, patogenia, fisiopatología y
patocronía.

La clasificación de las enfermedades no sigue un criterio fijo:

7
RESUMEN:

8
 T40- CONCEPTOS BÁSICOS DE ALTERACIÓN CELULAR Y TISULAR
T41- ADAPTACIONES Y ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO CELULAR.

ÍNDICE
1. Recuerdo de la homeostasia.
2. Relación entre adaptación, lesión y muerte celular.
3. Adaptación.
4. Lesión.
5. Muerte celular.
6. Alteraciones de la circulación local y sus consecuencias.

1. RECUERDO DE LA HOMEOSTASIA

La homeostasia es la propiedad de un sistema que le permite regular su medio interno, que tiende a mantener
estables y relativamente constantes propiedades como la temperatura, el pH, etc.

2. RELACIÓN ENTRE ADAPTACIÓN, LESIÓN Y MUERTE CELULAR.

(1) Ante un estímulo negativo o agresión, la célula intenta mantener su grado de funcionalidad (adaptación),
con el objetivo de mantener la homeostasia.

(2) Si el estímulo negativo supera los mecanismos de adaptación que tiene la célula, aparece la lesión (reversible
o irreversible). Igual la agresión no es muy potente, pero perdura en el tiempo o puede que sea muy potente.

(3) Si la lesión es irreversible (si no hay opción de reparación), conduce a la muerte celular.

* En la necrosis alcanzamos un punto de no

retorno (no se puede reparar).

9
2.1. POSIBLES CAUSAS Y MECANISMOS QUE PRODUCEN DAÑO CELULAR.

Daños en la membrana (daño estructural y

funcional), alteración de las vías
metabólicas (deficiencia de metabolitos
para realizar esas vías) …

3. ADAPTACIÓN CELULAR

3.1. CONCEPTO

La adaptación celular constituye la respuesta de la célula ante estímulos persistentes (internos o externos)
mantenidos.

La adaptación supone el estado intermedio entre una célula en equilibrio o en reposo y una célula lesionada.

Diversos factores condicionan la adaptación celular:

− Tipo celular. No todas las células tienen la misma capacidad de adaptarse ante estímulos negativos. El
tejido muscular es muy poco proliferativo, pero es muy adaptativo y elástico.
− Estado de diferenciación de la célula. Cuanto más diferenciada este una célula, menos capacidad
tiene de modificación y viceversa. Un exceso de modificación no es bueno.
− Salud del individuo.
− Perfusión sanguínea del tejido.
− Susceptibilidad individual.
− Agresividad del agente lesivo.

10
3.2. MECANISMOS DE ADAPTACIÓN CELULAR

Los mecanismos de adaptación celular se clasifican como:

ATROFIA

− Disminución del tamaño y de la funcionalidad celular por anomalías

en el metabolismo proteico.

− Cuando una célula se atrofia, la célula se encoje y su número de

orgánulos disminuye.

− Suele tratarse de un proceso reversible.

− Factores condicionantes:
• Desuso.
• Hipoxia, isquemia. Se atrofia porque no tiene suficientes
nutrientes ni O2 para crecer más allá.
• Disminución de hormonas estimulantes. Por ejemplo, durante la menopausia. Al bajar los niveles
de estrógenos, el tejido endometrial se atrofia.
• Inflamación crónica.
• Envejecimiento. Forma parte del proceso de envejecer.
• Desnervación. Es cuando se pierde la inervación de un músculo. Por ejemplo, el virus de la
poliomielitis ataca a las terminaciones nerviosas sobre todo de las partes inferiores. Entonces el
músculo no recibe estímulos.

− La célula se autodigiere mediante un proceso conocido como autofagia y ello le permite reducir su
tamaño y disminuir el metabolismo.

− A nivel celular se manifiesta mediante el

aumento de vacuolas autofágicas.

− Ejemplos de trastornos que cursan con

procesos de atrofia:
• Poliomielitis → Atrofia muscular.
• Humo del tabaco → Atrofia del
epitelio respiratorio (irritación
permanente que produce una
inflamación crónica).
• Disminución de estrógenos → Atrofia
del endometrio.

11
HIPERTROFIA (cuantitativa)

− Aumento del tamaño y la funcionalidad de las células (por aumento del metabolismo y de la síntesis de
proteínas estructurales) SIN AUMENTO DEL NÚMERO de las mismas.

− Ocurre en tejidos con escasa capacidad proliferativa como el músculo (esquelético y cardíaco) o las
neuronas.

• Hipertrofia muscular.
• Hipertrofia cardíaca. Por ejemplo, en la hipertensión solo se hipertrofia el ventrículo izquierdo.
Puede dar lugar a otras manifestaciones fisiológicas.
• Bocio. La tiroides aumenta su tamaño debido a una ausencia de yodo, la cual necesita para
realizar su función.

HIPERPLASIA (cuantitativa)

− Aumento del número y tamaño de las células con el consiguiente aumento del tamaño del órgano.

− Ocurre en tejidos con elevada capacidad proliferativa.

• Epidermis
• Fibroblastos
• Mucosa intestinal
• Hepatocitos del hígado
• Médula ósea

− Ejemplos de trastornos que cursan con hiperplasia:

• Hiperplasia mamaria durante la lactancia. Una hiperplasia en el endometrio sin motivo
justificado puede dar lugar a una neoplasia (formación o crecimiento descontrolado y de algún
tipo de tejido propio del organismo que se produce de manera anormal, autónoma y sin
propósito, incontrolada e irreversible. Se produce sin tener en cuenta al resto de tejidos, siendo
independiente de éstos).
• Hiperplasia compensadora post hepatectomía.
• Hiperplasia endometrial por exceso de actividad hormonal.

METAPLASIA (cualitativa)

− Sustitución de una célula madura en otro tipo de célula también madura, capaz de ofrecer una mayor
resistencia a la agresión.

− El tejido transformado protege frente a la agresión (es más resistente), pero pierde sus funciones nativas.

− Es un proceso reversible, aunque puede provocar displasias.

− Por ejemplo, en el esófago de Barret. El epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el
esófago es reemplazado por un epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal
especializada. Puede desarrollar un cáncer.

DISPLASIA (es la adaptación celular más cercana a la malignidad, por tanto, ser neoplásica y provocar cáncer)

− Alteración del ordenamiento de las células. Se trata de una condición patológica que puede ser
reversible o irreversible y que suele provocar anomalías en el órgano afectado.

− Modificación preneoplásica.

− Según su gravedad se distinguen displasias de alto o bajo grado.

12
RESUMEN:

4. LESIÓN CELULAR

4.1. CONCEPTO

La lesión celular aparece cuando persisten los estímulos dañinos y los mecanismos de adaptación son
incapaces de compensar el daño provocado.

Inicialmente es un proceso reversible, aunque puede derivar en una lesión irreversible (celular).

Sistemas celulares susceptibles de lesión:

− Membrana celular
− Mitocondrias
− Sistemas de síntesis proteicas
− Material genético

4.2. CAUSAS DE LA LESIÓN CELULAR

− Falta de oxígeno (hipoxia)

− Agentes físicos (radiaciones solares que puede lesionar el ADN, la electricidad)
− Agentes químicos (un ácido, una base, un fármaco, un veneno)
− Agentes infecciosos (bacterias, hongos)
− Reacciones inmunológicas (reacciones autoinmunes)
− Defectos genéticos
− Desequilibrios nutricionales
− Radicales libres

4.3. TIPOS DE LESIÓN CELULAR

− Degeneración hidrópica
− Acumulaciones intracelulares anormales
− Calcificaciones patológicas

13
DEGENERACIÓN HIDRÓPICA

− Edema intracelular que provoca hinchazón de la célula por alteraciones en el equilibrio

hidroelectrolítico, por alteración de la bomba Na+/K+ ATPasa (no sale suficiente Na+ de la célula) por
disminución en la producción de ATP.

− El riñón para detener agua detiene consigo el Na+. Entonces si la célula no expulsa agua, se acumula
el Na+ y provoca alterciones.

− Se caracteriza por presentar palidez y aumento del tamaño y peso del órgano.

− Puede comprimir los vasos sanguíneos adyacentes.

ACUMULACIONES INTRACELULARES ANORMALES

− Acumulación excesiva o anormal de sustancias en el citoplasma (con frecuencia en los lisosomas) o en

el núcleo.

*Errores del metabolismo → Errores

en la síntesis de enzimas.

− ACUMULACIÓN DE LÍPIDOS/ DEGENERACIÓN GRASA: Acumulación de triglicéridos en el parénquima de

algunos órganos.

CAUSAS:
• Exceso de liberación de AG
• Aumento de la síntesis de AG
• Disminución de la oxidación de AG
• Disminución de la síntesis de apoproteínas
• Alteración de la secreción hepática

Esteatosis del hígado o hígado graso:

1. Acumulación de grasas en el hepatocito

2. Formación de liposomas (exceso de liposomas)
3. Formación de vacuolas y lóbulos grasos
4. Rotura del hepatocito
5. Reacción inflamatoria
6. Cirrosis. Un hígado cirrótico es aquel que se ha acabado reparando con tejido fibroso)
7. Aumento del tamaño del hígado

¿Qué provoca la esteatosis del hígado o hígado graso?:

• Alcoholismo avanzado
• Diabetes mellitus. Siempre y cuando el paciente no esté tratado ni farmacalizado.
• Exposición a hepatotoxinas
• Embarazo

14
CALCIFICACIONES PATOLÓGICAS

La calcificación patológica implica un depósito anómalo de sales de calcio en el tejido, junto con cantidades
más pequeñas de hierro, magnesio y otros minerales.

Arterioesclerosis no es lo mismo que

aterosclerosis!!!

La aterosclerosis provoca la
formación de placas de ateroma,
pero esta no es la única causa de
perdida de elasticidad de los vasos
sanguíneos.

Las calcificaciones es un motivo de biopsia del tejido, pueden ser un indicador temprano se puede detectar
células tumorales precozmente.

5. MUERTE CELULAR

5.1. CONCEPTO

La muerte celular aparece cuando las lesiones se vuelven irreversibles, por daños continuado e intensos.

Puede ser de dos tipos:

La necrosis no está
programada y la
apoptosis sí.

5.2. NECROSIS

Conjunto de cambios morfológicos a nivel celular, de tejidos y de órganos secundarios a la muerte de un tejido.

= Muerte celular pasiva o accidental.

Gangrena: Necrosis de grandes masas de tejido. La gangrena gaseosa es causada con mayor frecuencia por
una bacteria llamada Clostridium perfringens. También puede ser causada por los estreptococos del grupo A,
el Staphylococcus aureus y el Vibrio vulnificus.

15
MECANISMOS DE NECROSIS:

− Edema intracelular
− Engrosamiento de las mitocondrias
− Dispersión de la cromatina

− Rotura de la membrana plasmática

− Destrucción de la estructura celular

TIPOS DE NECROSIS:

Según la evolución del tejido necrosado se distinguen tres tipos principales:

− Coagulativa
− Licuefactiva
− Caseosa

COAGULATIVA

− Aparece por desnaturalización de proteínas estructurales y enzimáticas.

− Macroscópicamente se observa un tejido acartonado, seco, gris-amarillento.

• Isquemia de órganos sólidos

• IAM (infarto agudo de miocardio)

LICUEFACTIVA

− No hay desnaturalización de proteínas, las enzimas digieren el tejido.

− A nivel macroscópico se observa un líquido de color gris, el tejido se hace “papilla”.

• Tejido necrótico licuefacto

• Abscesos

CASEOSA

− Presencia de sustancias lipídicas en el foco de necrosis, que dan lugar a un aspecto cremoso de la
lesión. Causada por micobacterias. Aparecen granulomas.

• Tuberculosis
• Lepra

PAPEL DE LA NECROSIS EN LA ENFERMEDAD

Mecanismo habitual de lesión en órganos y tejidos en repuesta a diferentes estímulos perjudiciales.

Las consecuencias dependerán de:

− Las características de las células lesionadas.

− La alteración del tejido conjuntivo subyacente.

16
5.3. APOPTOSIS

A diferencia de la necrosis, la apoptosis es una muerte celular programada, inteligente y voluntaria,

desencadenada por señales controladas genéticamente.

= Suicidio celular (voluntario o inducido)

MECANISMO:

1. Activación de las caspasas.

2. Degradación de proteínas estructurales.
3. Formación de cuerpos apoptóticos.

− Pérdida de agua
− Condensación del citoplasma
− Condensación del núcleo
− Formación de cuerpos apoptóticos

La apoptosis tiene lugar de manera bifásica: 3 tipos de rutas iniciadoras y una vía terminal común.

*La vía final común es la activación de las caspasas.

*En el dibujo vemos que no se destruye la membrana

plasmática, sino que forma parte de esos cuerpos apoptóticos.
Luego viene un fagocito y los destruye.

17
IMPORTANCIA BIOLÓGICA

− Desarrollo embrionario
− Renovación de tejidos
− Mecanismos homeostáticos
− Envejecimiento
− Células lesionadas por algún tipo de enfermedad

ENFERMEDADES VINCULADAS CON LA APOPTOSIS

La apoptosis es una función biológica de gran relevancia en la

patogenia de varias enfermedades: cáncer, malformaciones,
trastornos metabólicos, neuropatías, lesiones miocárdicas y trastornos
del sistema inmunitario.

18
5.4. APOPTOSIS VS NECROSIS

RESUMEN:

6. ALTERACIONES DE LA CIRCULACIÓN LOCAL

La homeostasis de los fluidos incluye:

La cascada de coagulación es
fundamental para que no haya
pérdidas de sangre masivas.

19
HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

*Hiperemia: Cuando
nos ruborizamos

− CAUSAS:

− TIPOS DE CONGESTIÓN:

EDEMA

− El edema es la inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido intersticial.

(poner ejemplos)

− Provoca pocos síntomas por sí mismo, los demás síntomas suelen estar relacionados con la enfermedad
subyacente:

✓ Edema secundario a una insuficiencia cardíaca → disnea durante el ejercicio, ortopnea y

disnea paroxística nocturna (es intermitente y da lugar a sensaciones de ahogo).

✓ Edema asociado con trombosis venosa profunda → dolor.

20
 − Fisiopatología:

✓ Mayor movimiento del líquido desde el espacio intravascular al espacio intersticial, o

✓ Menor movimiento del agua desde el intersticio hacia los capilares o los vasos linfáticos.
• ↑ presión hidrostática capilar (agua) → favorece edema.
• ↓ presión oncótica del plasma (solutos>proteínas>albúmina) → favorece edema.
• Obstrucción del sistema linfático → favorece edema
• Aumento de la permeabilidad capilar (infecciones) → favorece edema.

*Insuficiencia hepática

− Etiología:

TROMBOSIS

− Formación de un trombo en el sistema circulatorio, en el interior de un vaso sanguíneo o del corazón.

− TROMBO: Cuerpo sólido integrado por plaquetas y fibrina. Causas:

✓ Lesión endotelial (arteriosclerosis)

✓ Enlentecimiento del flujo sanguíneo (reposo excesivo)

✓ Alteración de la composición química de la sangre (hemoconcentración, policitemia). La

policitemia es cuando aumenta el número de glóbulos rojos en sangre, suele ser una
adaptación que tienen las personas que viven en lugares con una baja presión.

21
 ✓ Flujo turbulento (estenosis mitral). La válvula no se termina de abrir bien y el flujo no es tan
laminar como tendría que ser. Esa turbulencia que genera el paso de sangre a través de la
sangre puede activar en las plaquetas las señales para cascadas de coagulación.

− Tipos de trombosis:

EMBOLIA

− Falta brusca de riego a un determinado órgano, como consecuencia de la obstrucción de una arteria.

− Etiología:

− Las embolias más frecuentes son:

ISQUEMIA

La isquemia es la reducción del flujo sanguíneo en los tejidos del cuerpo humano que provoca la disminución
de la cantidad de oxígeno y nutrientes en la zona afectada. Si es transitoria, aunque el tejido se dañe, luego se
puede reparar.

Si la isquemia se prolonga puede aparecer un infarto de miocardio.

INFARTO

El infarto es una necrosis del tejido como consecuencia de una lesión isquémica: la falta de aporte de oxígeno
y nutrientes al tejido durante un tiempo excesivo provoca su muerte. No es reparable.

22
 FISIOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS

ÍNDICE
1. Introducción.
2. Respuesta fisiológica del estrés.
3. Fases del estrés: síndrome general de adaptación.
4. Síntomas del estrés.
5. Modelo biopsicosocial.
6. Factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad
7. Enfermedades relacionadas con el estrés

1. INTRODUCCIÓN

1.1. CONCEPTO DE ESTRÉS

El organismo siempre se encuentra en un estado de estrés mínimo que, ante determinadas situaciones, se
incrementa pudiendo producir un efecto beneficioso o negativo, dependiendo de si la reacción del organismo
es suficiente para cubrir una determinada demanda o ésta "supera" a la persona.

Un determinado grado de estrés estimula el organismo y permite

que éste alcance su objetivo, volviendo a la "normalidad"
cuando el estímulo ha cesado.

El origen histórico del concepto de estrés parte de las investigaciones que realizó Hans Selye: “Conjunto de
reacciones fisiológicas desencadenadas por cualquier exigencia ejercida sobre el organismo, por la incidencia
de cualquier agente nocivo llamado estresor.” (Seyle, 1936)

SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN = la respuesta física y especifica del organismo ante cualquier demanda
o agresión (tanto física como psicológica).

Los términos estrés, síndrome general de adaptación y reacción general de alarma son sinónimos e indican una
respuesta fisiológica que se produce ante estímulos estresantes y que ayuda al organismo a adaptarse para
pelear o huir.

El estrés es parte de nuestra vida, es una respuesta funcional natural de nuestro cuerpo, cuya función general
es prepararnos para actuar o escapar ante posibles amenazas.

− Estrés: Reacción fisiológica provocada por la percepción de situaciones o estímulos aversivos o

placenteros.

− Reacción General de Alarma (Respuesta de ataque o huida): Reacciones fisiológicas que preparan a
los sujetos para pelear o huir.

− Síndrome General de Adaptación (SGA): Respuesta fisiológica estereotipada del organismo que se
produce ante un estímulo estresante, que ayuda al organismo adaptarse y que es independiente del
tipo de estímulo que lo provoca ya sea aversivo o placentero.

23
 − Estrés: el necesario, en la cantidad óptima no es dañino y es una
cantidad de estrés esencial para la vida, el crecimiento y la
sobrevivencia.

− Distrés: se considera un mal estrés; es dañino, patológico, destruye al

organismo, es acumulable, daña neuronas del hipocampo,
contribuye a producir patologías mentales, acelera el proceso de
envejecimiento, etc.

1.2. CAUSAS DEL ESTRÉS

2. RESPUESTA FISIOLÓGICA DEL ESTRÉS

24
2.1. EJE HIPOFISOSUPRARRENAL

Se activa tanto con las agresiones físicas como con las psíquicas. Se libera:

− GLUCOCORTICOIDES: CORTISOL
• ↑ excreción de agua
• mantenimiento de la presión arterial
• afecta a los procesos infecciosos
• degradación de proteínas intracelulares
• hiperglucemiante (esto sí que es protector porque favorece la síntesis
de glucosa que nos sirve como reserva energética).
• ↑ calcio y de fosfatos liberados por los riñones
• ↑ lípidos

− ANDRÓGENOS
• ↑ fuerza muscular
• ↑ masa muscular

2.2. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO

La activación simpática supone la secreción de catecolaminas:

o Adrenalina: Estrés psíquico y de ansiedad.
o Noradrenalina: Estrés físico.

Estado de alerta: Reacciones de lucha o huida.

3. FASES DEL ESTRÉS: SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN

3.1. FASE DE ALARMA

Activación del eje hipofisosuprarrenal de forma instantánea y automática:
• movilización de las defensas del organismo: • redistribución de la sangre
↑ número de linfocitos • ↑ capacidad respiratoria
• ↑ frecuencia cardiaca • dilatación de las pupilas
• contracción del bazo → libera glóbulos • ↑ coagulación de la sangre
rojos • ↑ número de linfocitos

25
3.2. FASE DE RESISTENCIA O ADAPTACIÓN

El organismo intenta superar, adaptarse o afrontar la presencia de los factores que percibe como una amenaza:
• los niveles de corticoesteroides se normalizan
• desaparece la sintomatología

3.3. FASE DE AGOTAMIENTO

Cuando la agresión se repite con frecuencia o es de larga duración, y cuando los recursos de la persona para
conseguir un nivel de adaptación no son suficientes:
• alteración tisular
• aparece la patología psicosomática

4. SÍNTOMAS DEL ESTRÉS

La respuesta del organismo es diferente según se esté en una fase de tensión inicial, en la que las alteraciones
que se producen son remisibles, o en una fase de tensión crónica o estrés prolongado, en la que los síntomas se
convierten en permanentes y se desencadena la enfermedad.

5. MODELO BIOPSICOSOCIAL

Este modelo relaciona una situación determinada y la vivencia de esta situación, con las consecuencias
fisiológicas y proporciona una estrategia para localizar factores ambientales estresantes.

• Estrés → médula suprarrenal → A y NA (lucha o huida)

• Distrés → corteza suprarrenal → cortisol

Las reacciones fisiológicas dependerán de la percepción que se tenga de las demandas de trabajo.

Los estudios actuales se centran en dos dimensiones:

− El nivel de actividad o pasividad que implica la tarea
− La dimensión afectiva según el estado de humor sea positivo (eutrés) o negativo (distrés).

26
 − Afrontamiento (coping).
− Vencimiento.

6. FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD

Hay una serie de factores que modulan el estrés y permiten manejarlo mejor:
• Tipo de personalidad
• Sentir o pensar que se tiene control sobre los acontecimientos
• Tolerar la ambigüedad y saber improvisar en un mundo cambiante
• Tener un buen ambiente social
• Tener un buen estilo de vida
• Tener una actitud positiva
• La edad

7. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ESTRÉS

El estrés puede estar detrás de muchos problemas de salud, como, por ejemplo:

• Hipertensión y enfermedad coronaria

• Enfermedades infecciosas
• Problemas de piel
• Problemas digestivos
• Trastornos menstruales
• Trastornos sexuales
• Enfermedades psicológicas
• Migraña y dolor de cabeza

7.1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Hipertensión y enfermedad coronaria

Enfermedades CV causadas por el estrés:
• Hipertensión
• Infarto de miocardio
• Hipercolesterolemia
• Aneurisma ventricular
• Palpitaciones
• Arritmia cardíaca
• Cardiopatía isquémica

27
7.2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL SISTEMA INMUNE

Infecciones:
El estrés a menudo conduce a hábitos poco saludables como disminuir la ingesta, comer alimentos poco
saludables, perder horas de sueño, lo que en conjunto debilita el sistema inmune.

Riesgo de infecciones (bacterianas, virales, etc.)

7.3. OTRAS ENFERMEDADES

Enfermedades cutáneas: Trastornos menstruales: Debido a la disminución de

• Descamaciones la secreción de hormonas sexuales por el
• Pigmentaciones hipotálamo:
• Escozor, picazón • Amenorrea
• Sequedad • Infertilidad
• Acné
• Caída del cabello Difunción sexual:
• Sudoración excesiva En hombres:
• Uñas quebradizas • Eyaculación precoz
• Urticaria • Impotencia

Problemas digestivos: En mujeres:

• Gastritis • Anorgasmia
• Nauseas • Disminución de la libido
• Cólicos
• Diarreas Trastornos psicológicos:
• Inflamación Son las afecciones más comunes:
• Dolor gástrico • Depresión
• Ansiedad
• Ataques de pánico
• Neurosis

7.4. EN RESUMEN…

28
 AGUA Y ELECTROLITOS

AGUA CORPORAL

− El agua es el mayor componente del cuerpo y el principal componente de todos los líquidos
corporales.
− La cantidad total de agua en un adulto de peso medio es de 40 litros (un 60% del peso corporal
total).

− En el recién nacido esta cantidad puede llegar hasta un 75%, disminuyendo progresivamente
desde el nacimiento hasta la vejez.
− Dado que la grasa básicamente no contiene agua, las personas obesas tienen menor proporción
de agua respecto a las no obesas.
− Al igual que en las mujeres (que tienen más grasa subcutánea), la cantidad de agua corporal es
algo menor

EQUILIBRIO HÍDRICO CORPORAL

− Con una temperatura ambiente moderada y un nivel de actividad moderado, el agua corporal
permanece relativamente constante.
− El equilibrio hídrico corporal, definido como la diferencia neta entre la suma de la ingesta de agua
más la producción endógena de agua, menos la suma de las pérdidas, está rigurosamente
controlada para responder a los cambios de consumo y las pérdidas y mantener la homeostasis. Es
decir, la diferencia entre pérdidas y ganancias de agua.

HOMEOSTASIS

La homeostasis es una propiedad de los organismos

que consiste en su capacidad de mantener una
condición interna estable compensando los
cambios en su entorno mediante el intercambio
regulado de materia y energía con el exterior.
→ Balance entre las entradas y salidas de agua
(entre las ingestas y las pérdidas).

INGRESO DIARIO DE AGUA

− La mayor parte de ingresos de agua al día es por vía oral.

− Unas dos terceras partes en forma de agua pura o bebidas, el resto como constituyente de los
alimentos (la carne por ejemplo contiene un 70% de agua y las frutas y verduras un 90%
aproximadamente).
− Unos 1600ml con la bebida y unos 500ml con la comida (agua exógena).
− Líquidos aportados por vía enteral, vía parenteral (sueroterapia, alimentación parenteral,
perfusiones...).

– Vía digestiva o enteral: es la más antigua de las vías utilizadas, más segura, económica y
frecuentemente la más conveniente. Comprende las vías oral, sublingual, gastroentérica
(usada frecuentemente para la alimentación cuando la deglución no es posible), y la vía
rectal.

– Vía parenteral: se trata de aquella vía que introduce el fármaco en el organismo gracias a la
ruptura de la barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca en su
interior llamada aguja de uso parenteral. Dentro de esta categoría se incluyen la vía
 intramuscular, subcutánea, intravenosa e intraarterial, así como la intraperitoneal, la
transdérmica (un ejemplo típico son los parches de nicotina para el tratamiento del
tabaquismo) y la vía intraarticular.

− También se sintetiza una pequeña parte como resultado de la oxidación del hidrógeno de los
alimentos (entre 150-200ml/día), dependiendo del metabolismo (agua endógena)
− Ingreso normal de líquido al día: 2300ml

*En un paciente con quemaduras o con hemorragias la cantidad de suero aumentará, a causa de
sus condiciones.

PÉRDIDA DIARIA DE AGUA

Las PÉRDIDAS SENSIBLES son aquellas que podemos de medir:

− Del total de ingresos de agua unos 1400 ml se pierden con la orina
− Unos 100 ml en el sudor y unos 100 ml con las heces

Las PÉRDIDAS INSENSIBLES son aquellas que no se pueden medir con exactitud (700- 1000mL) y
corresponden a:
− Pérdidas por evaporación desde el aparato respiratorio: 300-400 ml/día
− Pérdidas por difusión a través de la piel: 300-400 ml/día
o La capa córnea de la piel actúa como barrera protectora contra pérdidas excesivas por
difusión
o En grandes quemados las pérdidas pueden llegar a 3-5 l/día

− Las pérdidas insensibles en situaciones especiales: fiebre, sudoración profusa, taquipnea o

pacientes intubados.

− Pérdida de agua a temperaturas elevadas y durante el ejercicio: en ambos casos aumentan las
pérdidas por aumento de la sudoración.

− Las personas respiramos y nuestras vías aéreas necesitan una lubricación diaria, para que no se
sequen, y así podamos respirar con facilidad. Cuando por ejemplo hacemos deporte, hay muchas
veces que la garganta se seque más de lo normal y cuesta más respirar, eso sucede por una falta
de hidratación en las vías aéreas.

− Siempre que respiramos se pierde una pequeña cantidad de agua en las vías, pero a pesar de
ello estas siempre suelen estar hidratadas.

− Suele pasar, que, si las células migran a la piel, existe una pequeña evaporización de la capa
córnea de la piel, que no tiene que ver con el sudor.

o Paciente intubado: Se computarán 500ml cada 24h de intubación. Si se quiere fraccionar

horariamente, se calculará a razón de 20ml/h de ventilación mecánica. Si en vez de ventilación
mecánica, está en proceso de destete con tubo en T, se computarán 20ml/h más, es decir 40ml
por hora con tubo en T.
o Nuestro organismo lleva mal el meter algo extraño en nuestro cuerpo, por lo tanto, con un tubo
endotraqueal, lo que sucede es que ante ese cuerpo extraño vamos a hidratar todo lo posible,
para que sea lo que sea, eso que no detectamos como propio no nos produzca ninguna úlcera.
o Taquipnea: por cada 5 respiraciones por encima de FR≥20, se añaden 4ml/h. Lo normal en el adulto
es 12/14 en FR.
o Fiebre:

- Si Tª 38--39ºC: Sumar 20ml por cada hora con esta Tª

- Si Tª 39--40ºC: Sumar 40ml por cada hora con esta Tª
- Si Tª 40--41ºC: Sumar 60ml por cada hora con esta Tª
o Sudor:

- Moderado: 20ml por hora con sudor moderado

- Intenso: 40ml por hora con sudor intenso

*¿Por qué el paciente intubado pierde agua?

Se produce por la EVAPORACIÓN, debido al calentamiento del aire que entra en el sistema
respiratorio, es saturado con agua y se expulsa al exterior en la espiración. Imaginaros que en esa
situación el sistema respiratorio está constantemente expuesto a la mezcla de gases que pasan a través
del tubo. A la mezcla que se administra a través del tubo.
¿Si una persona está con la boca abierta que les pasa a las mucosas de la boca?: Se secan, pues por
analogía imaginaros el respiratorio constantemente perfundido por gases respiratorios que pasan a
través del tubo.
¿Entonces los pacientes intubados por COVID-19 pierden agua? Claro que sí y hay que reponérsela. El
agua es vida.

BALANCE HÍDRICO CORPORAL

− El balance hídrico es neutro cuando la cantidad de líquido que entra al organismo es igual a la
que se pierde
o Entradas = pérdidas

− El balance hídrico es positivo cuando los ingresos son mayores que las pérdidas
o Ingresos > pérdidas

− El balance hídrico es negativo cuando hay una disminución de ingresos o un aumento de las
pérdidas
o Ingresos < pérdidas

− Factores que afectan al equilibrio hídrico:

o Ingestión insuficiente
o Alteraciones gastrointestinales: vómitos, diarrea
o Sudoración profusa
o Quemaduras, hemorragias…
o Alteración de la función renal
o Enfermedades con retención de agua

− ¿A qué pacientes se realiza balance hídrico?

o A pacientes críticos
o A los pacientes deshidratados, operados, con vómitos, diarreas, hemorragias, fiebre,
quemaduras, sudoración excesiva (diaforesis), insuficiencia renal aguda, enfermedad de
Addison, hipernatremia, etc.

Examen: cuánta agua hay en el cuerpo → 60% → 40 LITROS

COMPARTIMENTOS LÍQUIDOS DEL ORGANISMO

Del 60% de agua que tienen en el organismo las

personas, las dos terceras partes, es decir un 40% forma
parte del líquido intracelular. Por otro lado, la tercera
parte que queda forma parte del líquido extracelular, es
decir un 20%. De este último porcentaje diferenciamos
un 5% intravascular y otro 15% intersticial o tisular.
EL LÍQUIDO INTRACELULAR
− El líquido intracelular (LIC) constituye las 2/3 del agua corporal total.
− Un 40 % del líquido corporal total.

− La mayor parte del líquido corporal se encuentra en el interior de las células corporales.
− Aunque cada célula tiene sus propios componentes, las concentraciones de agua de unas
células a otras son bastante similares.

EL LÍQUIDO EXTRACELULAR
− Todos los líquidos que se encuentran fuera de las células se conocen como líquido extracelular
(LEC).
− El líquido extracelular puede ser dividido en:
▪ Líquido intersticial
▪ Plasma (porción líquida de la sangre), en un adulto normal es de unos 3 litros
▪ Líquido cefalorraquídeo
▪ Linfa de los vasos linfáticos
▪ Humor acuoso y vítreo de los ojos
▪ Líquido pleural, pericárdico, peritoneal…
- De este 20% de LEC, la mayor parte es líquido intersticial (15%) y plasma (5%)

COMPONENTES DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

- La mayor parte de los componentes de los líquidos corporales la constituyen los iones.
- Los IONES son sustancias químicas que cuando están disueltas en una solución forman
partículas cargadas eléctricamente.
o Los CATIONES son los iones con carga (+) como el: Na+; K+; Ca++ y el Mg++.
o Los ANIONES son electrolitos que tienen cargas (-): Cl-

COMPONENTES DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

- Grandes cantidades de iones sodio y cloro, anión bicarbonato.
- Pequeñas cantidades de potasio, calcio, magnesio, fosfato y sulfato.
- Las proteínas son muy abundantes en el plasma y menos abundantes en el líquido intersticial.

COMPONENTES DEL LÍQUIDO INTRACELULAR

- Pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro.
- Carece prácticamente de calcio.
- Grandes cantidades de fosfato y potasio.
- Cantidades moderadas de magnesio y sulfato.
- Las células contienen grandes cantidades de proteínas (cuatro veces más que el plasma).
PRINCIPALES COMPONENTES IÓNICOS

• AGUA Y ELECTROLITOS

- El cuerpo se mantiene en equilibrio hidroelectrolítico cuando el agua y los solutos se hallan en

proporción correcta en los diversos compartimentos corporales.

- La mayoría de los solutos de los líquidos corporales son electrolitos (compuestos inorgánicos
que se disocian en iones).

- Los electrolitos cumplen cuatro funciones generales en el organismo:

1. Muchos son minerales esenciales.

2. Controlan la ósmosis de agua entre los compartimentos corporales.
3. Ayudan a controlar el equilibrio ácido-base necesario para las actividades
celulares.
4. Transportan corriente eléctrica.

Dependiendo del electrolito que se nos descomponga tendemos unos problemas u otros.

CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ELECTROLITOS

*¿Hay que aprenderse todas las cantidades de

sustancias que son expulsadas e ingeridas (agua,
electrolitos, sustancias químicas...)?

Sólo sodio y potasio. Muy importante para la vida

diaria en los críticos y en urgencias. Junto a las cifras
de hemoglobina, glucosa, pH sanguíneo es lo más
importante. Lo de la hemoglobina y glucosa lo
estudiaremos el año que viene en fisiopatología. El pH
este año.

• DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

- Son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos

en el cuerpo humano.

- Se clasifican según sean por defecto o por exceso:

- Alteraciones por defecto

o Aumento de las pérdidas
o Aporte insuficiente

- Alteraciones por exceso

o Aumento del aporte.
o Alteración de la distribución o disminución de la excreción
 - Los trastornos hidroelectrolíticos severos o prolongados puede conducir a problemas:

o Cardiacos
o Alteraciones neuronales
o Malfuncionamiento orgánico
o Muerte

PRINCIPALES ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

*Hiperpotasemia o hipopotasemia también se puede decir.

SODIO

- Principal catión extracelular.

- Rango 135 - 145 mEq/L.
- La cantidad promedio de ingreso de sodio para los adultos es aproximadamente de 6 g/día.
- El sodio se absorbe por parte de los intestinos y se excreta a través de los riñones y de la piel.
- La sal en forma de cloruro de sodio es la fuente de sodio más común.
- Es necesario para la contracción muscular y la transmisión del impulso nervioso.
- Mantiene la osmolaridad y el volumen del líquido extracelular.
- Es el componente mayoritario fuera de la célula.

→ HIPONATREMIA: Es un trastorno hidroelectrolítico caracterizado por una

concentración de sodio (Na) en plasma por debajo de 135 mEq/L.

▪ SODIO SÉRICO (sodio plasmático) < 135 mEq/l.

▪ La hiponatremia es el más frecuente de los trastornos electrolíticos.
▪ Los síntomas pueden ser sutiles hasta producir daño cerebral permanente, demencia y muerte.
▪ Existen dos mecanismos generales de producción de hiponatremia:
o Pérdida de sodio corporal.
o Aumento de agua (hiponatremia por dilución)
▪ Con frecuencia coexisten ambos

CLASIFICACIÓN HIPONATREMIA:

Clasificación según la concentración de Na+: (solo va a preguntar las cifras se sodio y a partir de
cuanto hay hiponatremia)

1) Leve: 130-134 mmol/l

2) Moderada: 125-129 mmol/l
3) Severa <125 mmol/l

Clasificación según el tiempo de evolución:

1) HIPONATREMIA AGUDA: Tiempo de evolución documentado <48 h

2) HIPONATREMIA CRÓNICA: Tiempo de evolución documentado ≥48 h y todos los demás
casos de hiponatremia con tiempo de evolución no documentado.
Clasificación según la gravedad:

o HIPONATREMIA “MODERADAMENTE SINTOMÁTICA”: síntomas moderadamente graves

de hiponatremia
o HIPONATREMIA “GRAVEMENTE SINTOMÁTICA”: cualquier grado bioquímico de
hiponatremia asociado a síntomas graves de hiponatremia

*Pregunta Cauli: No entiendo la diferencia entre las dos “clasificaciones según la gravedad” de
hiponatremia.

La clasificación de la hiponatremia según la gravedad simplemente dice que existen dos categorías:
1. pacientes hiponatrémicos con síntomas moderados o 2. pacientes con síntomas graves de
hiponatremia, aunque no tengan valores de hiponatremia muy bajos es decir en este último caso
aunque la hiponatremia no sea muy grave si el paciente presenta síntomas graves se considera
hiponatremia “gravemente sintomática”.

CAUSAS:

Pérdidas de sodio:

o Causas renales (por la orina): diuréticos, diuresis osmóticas…

o Causas gastrointestinales: vómitos, diarrea…
o Causas cutáneas: quemaduras extensas, sudoración…

Ganancia de agua:

o Enfermedades como: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o cirrosis hepática

(provocan retención de agua y el sodio se diluye).
o Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (se sintetiza en el hipotálamo
y se conserva en la hipófisis) ADH o vasopresina (SIADH).
¿Cuándo se activa la ADH o vasopresina?
o Ingesta excesiva de agua (polidipsia).

Síntomas diabetes: polidipsia, poliuria…

FISIOPATOLOGÍA DE SIADH

- Es la causa más común de hiponatremia.

- Cursa con liberación sostenida y no regulada de ADH por parte de la hipófisis.

- Un exceso de hormona antidiurética condiciona:

o Retención de agua
o Eliminación de Na por la orina
o Por tanto, hiponatremia
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPONATREMIA

- El cerebro es especialmente sensible a los cambios en la concentración sanguínea de sodio,

por ello los síntomas neurológicos, como el letargo (atontamiento, lentitud) y la confusión, son
el primer indicio.

- En hiponatremia leve y moderada, los síntomas neurológicos no son significativos.

- Los síntomas neurológicos dependen del grado y velocidad con que se instaure:
o Moderadamente severos: Náuseas sin vómitos, confusión y cefalea

o Severos: Vómitos, somnolencia excesiva, convulsiones estupor y coma

- Los síntomas que indican deshidratación e hipovolemia son: sequedad de mucosas, flacidez
de la piel, hipotensión, taquicardia, disminución de la diuresis
→ Shock

*¿Los síntomas que indican deshidratación e hipovolemia son consecuencia de la hiponatremia?

CAULI: Si siempre los cambios de Na+ van en paralelo a los cambios en agua porque el sodio es el
principal ion del líquido extracelular y del plasma.

→ HIPERNATREMIA: Es un trastorno hidroelectrolítico que consiste en un elevado nivel del ion sodio en la
sangre (lo contrario de la hiponatremia, que significa bajo nivel de sodio).

- CONCENTRACIÓN SÉRICA DE NA > 145 mEq/L.

- En una situación de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular está

elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular, originándose
una deshidratación celular.

- Esta situación ocasiona un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que

puede estar normal, aumentado o descendido, por tanto, la hipernatremia puede cursar con:

o Hipovolemia
o Normovolemia
o Hipervolemia

- El síntoma principal es la sed.

- La presencia de trastornos neurológicos tiene lugar en hipernatremias notables.

* No entiendo la relación de la hipernatremia (salida de agua intracelular al espacio extracelular; se

deshidrata la célula). Si sale agua al extracelular cómo puede ser que haya un volumen celular
descendido o se mantenga igual, en teoría tendría más agua y estaría aumentado solo. ¿Y qué tiene
que ver esto con la volemia?

CAULI: Si hay hipernatremia la concentración osmótica y osmolar de la sangre aumenta por tanto las
células tiende a perder agua SIEMPRE (disminuye su volumen) para compensar (diluir en este caso) la
hipernatremia. Pero el volumen extracelular de líquido NO SIEMPRE está aumentado puede estar
normal o disminuido dependiendo de cómo está el sistema de la aldosterona, ADH (vasopresina) y la
micción.
 - CAUSAS DE LA HIPERNATREMIA:

*causas yatrogénicas son por error*

-Exceso de Na: iatrogenia, soluciones

hipertónicas, bicarbonato sódico (PCR)

-Pérdida de agua: estados febriles, estados de

catabolismo aumentado (sepsis)

-Pérdida de líquidos corporales:

o Pérdidas GI: vómitos, diarrea

o Pérdidas cutáneas: sudoración profusa,
quemaduras.

-Aporte insuficiente de agua:

o Personas que no pueden beber de forma autónoma (niños pequeños, pacientes

institucionalizados (abuelos muy mayores…).
o Alteración de la sensación de sed

-Insuficiente acción de la ADH

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

- Síntomas tempranos de hipernatremia:

o Pérdida de apetito
o Naúseas
o Vómitos

- Síntomas neurológicos: (en una hipernatremia más severa)

o Letargo: Estado de adormecimiento e inactividad en que quedan algunos animales
en determinadas épocas del año en que las condiciones del medio les son
desfavorables.
o Agitación, irritabilidad
o Temblor muscular, hipertonía (aumento del tono muscular)
o Convulsiones
o Coma

- Síntomas de hipovolemia:
o Sed intensa
o Oliguria (disminución anormal del volumen de orina emitida en 24 horas)
o Sequedad de mucosas

POTASIO
*Su alteración puede producir grandes patologías e incluso la muerte*
- Principal catión intracelular
- CIFRAS NORMALES:
o Concentración intracelular: 150mEq/l.
o Concentración extracelular: 3.5 a 5mEq/l.

- Interviene en el control de la osmolaridad del medio interno.

- El potasio, catión imprescindible, interviene en la conducción nerviosa y la contracción del
músculo liso y esquelético, incluido el corazón.
 - También facilita el funcionamiento de la membrana celular y de diversos sistemas enzimáticos.
- Tanto la hipo como la hiperpotasemia se manifiesta con trastornos musculares (incluyendo el
músculo cardiaco).

→ HIPOPOTASEMIA: Es la concentración sérica de potasio 3,5 mEq/L causada por una deficiencia en
los depósitos corporales totales de potasio o por una movilización anormal del potasio hacia el interior
de las células.
- HIPOPOTASEMIA/HIPOKALEMIA < 3.5mEq/l

CAUSAS:

- Pérdida excesiva:
o Enfermedades renales.
o Causas gastrointestinales: vómitos, diarrea…
o Diuréticos potentes
o Pérdidas cutáneas: quemaduras extensas, sudoración profusa
- Ingesta insuficiente: anorexia nerviosa, alcoholismo…
- Paso de k+ del espacio extracelular al intracelular
o Alcalosis metabólica
o Administración de insulina.
o Hiperaldosteronismo

DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y POTASIO

- ALCALOSIS METABÓLICA E HIPOPOTASEMIA

En la alcalosis metabólica hay un exceso de bicarbonato sérico que provoca como mecanismo
tampón la salida de hidrogeniones del interior, por tanto, se produce una entrada de potasio al interior
de la célula.
Tengo un medio básico… al salir 2H+ el potasio que hay más, entra para mantener la neutralidad
dentro de la célula. Hay un exceso de hidrogeniones H+

- ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERPOTASEMIA

En la acidosis metabólica (exceso de H+), los hidrogeniones del medio extracelular entran en la célula,
y se produce una salida pasiva de potasio para mantener la electroneutralidad.

EFECTOS DE LA INSULINA EN EL POTASIO

(insulina en grandes dosis se utiliza en hiperglucemia).
- La insulina promueve la entrada de potasio al músculo-esquelético y a los hepatocitos

o Incrementa la actividad de la bomba NA-K ATPasa

o El potasio entra en la célula
o Produce hipopotasemia

- Por el contrario, la falta de insulina, o la

hiperglucemia produce la salida de potasio
de la célula

o El potasio sale de la célula

o Produce hiperpotasemia
* Cuando tienes una hiperpotasemia, ¿sería conveniente administrar insulina para fomentar la entrada
de K+ a la célula? ¿La insulina afecta únicamente a los niveles de K y no también a los de Na?

CAULI: Eso es la entrada de glucosa a través de la insulina siempre se acompaña de entrada de Potasio
(IMPORTANTISIMO para tratar urgencias en diabéticos, por ejemplo). La insulina no afecta
significativamente los niveles de sodio.

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA EN EL POTASIO

- La aldosterona es una hormona esteroidea (mineralcorticoide), producida en la zona

glomerular de la corteza suprarrenal.
- Actúa en la reabsorción de Na- agua, secretando potasio e hidrogeniones en los riñones.
- Un aumento de la aldosterona produce una pérdida excesiva de iones K+ desde el líquido
extracelular hacia la orina: HIPOPOTASEMIA.
- Una falta de aldosterona produce un exceso de iones K+, por falta de secreción a través de la
orina, por tanto, HIPERPOTASEMIA.

CAULI: A nivel del túbulo

renal el sodio del
ultrafiltrado se reabsorbe
con intercambio de K+ que
va a la al ultrafiltrado. Por
tanto, cuando se
reabsorbe mucho sodio se
pierde mucho potasio.
Seguro que el Prof. Gambini
en la unidad de fisiología
renal lo ha explicado.

SÍNTOMAS DE LA HIPOPOTASEMIA

- La baja concentración plasmática de potasio ocasiona hiperpolarización de la membrana

celular, lo que dificulta el inicio de los potenciales de acción, y por tanto disminuye la
excitabilidad celular.

- Las alteraciones de la homeostasis del K se manifiestan principalmente por sus efectos sobre
las células excitables, es por eso que los sistemas más afectados son: el músculo esquelético,
el músculo liso y el músculo cardíaco, así como
también el SNC.

SIGNOS DE LA HIPOPOTASEMIA
- NEUROMUSCULARES: Debilidad de músculos voluntarios, hipotonía muscular (PÉRDIDA DEL
TONO MUSCULAR, FLACIDEZ), dolor y calambres musculares, parálisis con hiporreflexia, atrofia
muscular (en casos crónicos) incluso parada respiratoria por afectación de músculos
respiratorios.
- SNC: Apatía, confusión, letargia, irritabilidad.
- GASTROINTESTINAL: Anorexia, náuseas, vómitos, íleo paralitico, distensión abdominal.
- METABÓLICAS: alcalosis metabólica
- ALTERACIONES EN EL ECG, pudiendo producirse arritmias mortales.
→ HIPERPOTASEMIA: Es un trastorno hidroelectrolítico que se define como un nivel elevado de potasio
plasmático, por encima de 5.5 mEq/L.

- HIPERPOTASEMIA/ HIPERKALEMIA > 5.5 mEq/l

CAUSAS:
- Disminución de la excreción renal de potasio:

o Enfermedades renales: IRA, IRC (insuficiencias renales, insuficiencia de la hormona

aldosterona).
o Diuréticos ahorradores de potasio
o Hipoaldosteronismo (elimina excreción de potasio, si tengo poca aldosterona, voy a
retener el potasio)
- Aumento de la ingesta (frutas, verduras...)

- Liberación de K+ por destrucción celular: rabdomiolisis, traumatismos…

- Paso de K+ del espacio intracelular al extracelular

o Acidosis metabólica
o Sepsis
o Hiperosmolaridad, hiperglucemia
o Deficiencia de insulina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERPOTASEMIA

- La hiperpotasemia disminuye el potencial de reposo de las membranas celulares, alterando la

formación y la propagación de los estímulos.
- Los trastornos de la conducción cardíaca y de la función neuromuscular se manifiestan con:

o Debilidad muscular (sobre todo en miembros inferiores),

arreflexia, entumecimiento, fasciculaciones (contracción espontánea que produce
un temblor que no suele ser patológico).
o Parestesias (alteración cualitativa de la sensibilidad) es una sensación de hormigueo,
quemazón.
o Alteraciones en el ECG, bradicardia, arritmias.
▪ En casos graves: FIBRILACIÓN VENTRICULAR

o Alteraciones de la conciencia (confusión, irritabilidad, ansiedad).

También náuseas, diarrea, calambres abdominales…

o Náuseas, diarrea, calambres abdominales

- La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal y, por ello, se debe tratar de forma
precoz y eficaz.
* Son semejantes, a los síntomas de la hipopotasemia, porque existen unos mecanismos
compensatorios. Pero tenemos que diferenciar que la hiperpotasemia es muchísimo más mortal.

CALCIO
- Es el ion más abundante del organismo

- CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA NORMAL: 8.5-10.5 mg/dl

- Ingesta diaria de unos 1000 mg
o La mayor parte se encuentra en el hueso (99%) combinado con fosfatos
o El 1% restante es principalmente extracelular (calcio libre)
▪ El 50% del calcio sérico se encuentra unido a proteínas (albúmina)

▪ La regulación del calcio sérico fundamentalmente por la hormona

paratiroidea (PTH)
▪ El 50% es calcio iónico o libre (el realmente activo)
 - Funciones importantes:
o Contribuir a la dureza de huesos y dientes
o Papel importante en la coagulación sanguínea
o Mantenimiento del tono muscular
o Excitabilidad de los tejidos nervioso y muscular

* Si existe poco calcio en la sangre, el organismo ordenará que la hormona tiene que liberar calcio de
los huesos, al torrente sanguíneo. Esto lo realizan mediante la degradación ósea.

METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio está regulado principalmente por acción de:

- La hormona paratiroidea: Se libera (glándulas paratiroides) en respuesta a bajos niveles de
calcio en sangre.
o Promueve la degradación de hueso (resorción ósea)
o Aumenta la reabsorción de Ca a nivel renal e inhibe el fósforo
o Aumenta el calcio sérico

- La calcitonina: Se libera (glándula tiroides) en respuesta a altos niveles de calcio en sangre.

o Promueve osteoblastos para formar hueso.
o Disminuye el calcio sérico
o Acción inversa a la PTH

- La vitamina D: Regulación de los niveles de calcio y fósforo en sangre.

o Promoviendo la absorción intestinal de Ca y P

o Aumenta la reabsorción de calcio a nivel renal
o Contribuye a la formación y mineralización ósea
o Si tenemos falta de Vitamina D, la ingesta de calcio no nos va a servir de nada

*Estas hormonas nombradas anteriormente

son las hormonas, que hemos relacionado
anteriormente con la sacada de calcio por
las estructuras óseas, es decir intervienen en
la degradación ósea.
El calcio está muy ligado con el fósforo, es
decir van de la mano, a pesar de que sean
antagónicos.

→ HIPOCALCEMIA: Nivel de calcio en la sangre inferior al normal.

- CONCENTRACIÓN SÉRICA < 8.5 mg/dl Ca total o < 4.6mg/dl Ca iónico

CAUSAS:
- Aumento de la pérdida (insuficiencia renal)
- Ingesta inadecuada de calcio
- Déficit de vitamina D
- Niveles aumentados de fosfato (cuando uno aumenta el otro disminuye)
- Hipoparatiroidismo (disminución de PTH)
o Disminución de los niveles de Ca sérico
o Aumento de la reabsorción de fosfatos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPOCALCEMIA:
- Se produce un aumento de la excitabilidad neuromuscular.

- La disminución de calcio aumenta la permeabilidad de la membrana celular al sodio y esto

permite un inicio más rápido de los potenciales de acción.
o Contracciones musculares, calambres, tetania.

▪ La tetania es una contracción muscular tónica secundaria a la descarga

espontánea de las fibras motoras de los nervios periféricos.
- Parestesias, déficit de sensibilidad
- Reflejos hiperactivos
- Convulsiones tónico-clónicas (por excitabilidad del sistema nervioso)
- Fracturas óseas
- Laringoespasmo y broncoespasmo

→ MUERTE POR ASFIXIA

*SÍNTOMAS ENTRAN AL EXAMEN, EL MÁS IMPORTANTE ES LA TETANIA*

SIGNO DE CHVOSTEK: Es uno de los signos de tetania observado en situaciones de hipocalcemia.

Espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja.

SIGNO DE TROSSEAU: Es producido por niveles bajos de calcio en la sangre (hipocalcemia). Espasmo
muy doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las
cifras sistólicas durante 3 minutos

→ HIPERCALCEMIA: Es el trastorno hidroelectrolítico que consiste en la elevación de los niveles de calcio

plasmático por encima de 10.5 mg/dL.

- CONCENTRACIÓN SÉRICA > 10.5 mg/dl Ca total o 5.6 mg/dl Ca iónico

CAUSAS:
- Hiperparatiroidismo: Aumenta la resorción ósea
o Aumento de los niveles de Ca sérico
o Disminución de la reabsorción de fosfato
- Insuficiencia renal crónica (hiperparatiroidismo secundario)
- Medicamentosa: intoxicación vitamina D
- Asociada a cáncer, metástasis osteolíticas (destruyen el hueso y pueden aumentar el calcio)
- Asociada a un incremento de recambio óseo (de resorción ósea)
o Inmovilización (prolongada)
o Hipertiroidismo
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Las derivadas de una disminución de la excitabilidad neuromuscular

- El aumento de la concentración de calcio disminuye la permeabilidad de la membrana

celular al sodio, lo que dificulta y enlentece el inicio de los potenciales de acción
o Letargo, debilidad muscular
o Hipotonía, hiporreflexia
o Dolor óseo
o Bradicardia
o Confusión, estupor y coma

*Cuando el calcio aumenta los niveles en sangre, disminuye la permeabilidad de la membrana. Pasa
como en el potasio, pero en vez de polarización de la célula extracelular, lo que hace es que produce
que la membrana extracelular sea menos permeable, no permite el paso de electrolitos, por lo tanto,
la respuesta está debilitada.

FÓSFORO
- El fósforo, es esencial para la formación del hueso y el metabolismo energético celular.

- Un 85% se encuentra en el hueso y la mayor parte del resto dentro de las células; solo un 1%
está en el líquido extracelular.
- Se encuentra dentro del organismo en forma de fosfato en una cantidad de 700- 800 gr. en el
adulto, siendo el anión intracelular de mayor concentración.
- Las cifras normales son entre 3 a 4,5 mg/ml.

- Con una dieta media se ingiere de 800- a 1200 mg/día de los que la mayor parte se absorben
en el intestino delgado, dependiente de la vitamina D.
- Está regulado por la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH).

→ HIPOFOSFATEMIA: Cifras de fósforo inferiores a 3 mg/dl.

CAUSAS:
- Déficit de vitamina D
- Hiperparatiroidismo (DISMINUYE EL CALCIO)
- Aumento de pérdidas renales, diuréticos…
- Ingesta inadecuada: pacientes muy desnutridos
- Mala absorción de éste

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Alteraciones neuromusculares: debilidad muscular incluida parálisis
- Alteraciones neurológicas: coma, somnolencia, convulsiones…
- Alteraciones cardiacas (bajo gasto): arritmias

→ HIPERFOSFATEMIA: Cifras de fósforo son superiores a 5 mg/dl

CAUSAS:
- Exceso de vitamina D, hipoparatiroidismo.
- Descenso de la eliminación: Insuficiencia renal, resistencia a la PTH.
- Administración exógena: fármacos laxantes, uso parenteral.
- Liberación excesiva del fosfato de las células: rabdomiolisis, acidosis severa, hipertermia
severa.

* Exactamente las mismas causas que se pueden dar con una hipocalcemia, pero hay diferencias, en
una hipofosfatemia, es una respuesta que da una sintomatología similar hipercalcemia, y la
hiperfosfatemia similar a la hipocalcemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Se deben a la hipocalcemia acompañante.
- No hay síntomas específicos, dependen de la causa.

MAGNESIO

- Cuarto catión más abundante

- Sólo el 1% del Mg corporal es extracelular

- La mayoría en hueso (50-60%)

- Niveles Séricos: 1.5 a 2.5 mEq/L

- Ingesta diaria: 300 a 350 mg

- Sólo un 30% de la ingesta se absorbe en intestino
- El riñón es el principal encargado de la regulación de Mg

FUNCIONES:
- Catalizador de reacciones enzimáticas
- Regula contracción neuromuscular
- Promueve el normal funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular
- Contribuye a la síntesis proteica y al transporte de iones como el Na+ y K+

→ HIPOMAGNESEMIA: Es la concentración sérica de magnesio extracelular < 1.5mEq/L CAUSAS:

- Disminución de la ingesta: Dieta con cantidad deficiente de Mg.

- Trastornos Gastrointestinales.
o Absorción deficiente.
o Diarrea Prolongada.
o S. Malabsorción
- Aumento de la eliminación renal

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Alteraciones Neuromusculares:
o Espasmos, convulsiones
o Debilidad, irritabilidad
o Psicosis
- Alteraciones Cardiovasculares (alteraciones en el ECG, arritmias)

→ HIPERMAGNESEMIA: Es la concentración sérica de magnesio > 2.5 mEq/L.

CAUSAS:
- Aumento de la ingesta
- Enemas de Magnesio, fármacos (antiácidos...)
- Disminución de la función renal

CUADRO CLÍNICO: (NO EXAMEN)

- > 4 mEq/l: Náuseas, cefalea, mareo, disminución de reflejos profundos. (leve)

- > 6 mEq/l: Somnolencia, hipo T (hipotensión), bradicardia, cambios en ECG, desaparición
de reflejos. (más severa)
- > 10 mEq/l: Parálisis muscular, cuadriplejia flácida, apnea, IAM (cuadro completo)
Dependiendo de la severidad de la hipermagenesimia tendremos síntomas más acentuados o menos

*¿Qué es un enema de magnesio?

CAULI: Las sales de magnesio se utilizan para limpiar el colon para hacer pruebas diagnostico o
terapéuticas. Enema, lavado, lavativa o clisma (término antiguo), es el procedimiento de introducir
líquidos en el recto y el colon a través del ano. Alternativamente se usan más últimamente soluciones
salinas por vía oral para favorecer la evacuación inmediata. Las sales de magnesio para enemas
pertenecen a los laxantes osmóticos: Agentes osmóticos

Estos productos (laxantes osmóticos) ejercen su acción al aumentar la retención del agua en el colon
o bien al estimular su secreción. De todas ellas, las soluciones a base de polietilenglicol (PEG) son las
más utilizadas. Son sustancias no absorbibles inertes metabólicamente (PEG) o sales hiperosmolares
(fosfato sódico, citrato de magnesio, lactulosa, manitol).

CLORO

- Niveles séricos: 95-105 mEq/l.

- El cloro es el anión (carga -) más abundante en el líquido extracelular.

- Muy abundante en el LCR, importante en los jugos gástricos (HCL).

- Por causa de su carga negativa, el cloro se asocia con el sodio de carga positiva y coadyuva a
mantener la osmolaridad sérica y el balance hídrico.
- Los niveles de Na y Cl varían de manera directamente proporcional. (ESTO ES PORQUE VAN
ASOCIADOS)!!!!

- El requerimiento diario de cloro para adultos es de 750 mg. La dieta provee el suficiente cloro
en la forma de sal (usualmente como cloruro de sodio y también con otros alimentos.)
- La excreción de cloro se produce fundamentalmente por el riñón.
- El cloro y el bicarbonato se asocian de manera inversamente proporcional (DEBIDO A QUE
AMBOS SON NEGATIVOS)
o Cuando el nivel de cloro disminuye, los riñones retienen bicarbonato y el nivel de
bicarbonato se incremente (PRODUCE ALCALOSIS)
o Cuando los niveles de cloro se incrementan, los riñones excretan bicarbonato y los
niveles de bicarbonato descienden (PRODUCE ACIDOSIS)

→ HIPOCLOREMIA: Concentración sérica inferior a 96 mEq/L

- Se asocia a hiponatremia y alcalosis metabólica

CAUSAS:
- Aumento de las pérdidas:
o A través del sudor.
o El tracto gastrointestinal (vómitos, diarreas prolongadas…).
o El riñón (diuréticos, nefropatías)
- Ingesta deficiente de cloro: pacientes en dieta oral absoluta (no comer nada, ni agua ni nada,
utilizada antes de una intervención) y en personas con dietas bajas en sal.
- Alcalosis metabólica

SÍNTOMAS:
- Irritabilidad, agitación, hiperactividad de los reflejos, tetania, hipertonicidad y calambres,
mareos, arritmias cardíacas, bradipnea, coma y parada respiratoria.
→ HIPERCLOREMIA: Exceso de cloro en el líquido extracelular: Cl >106 mEq/L
- Suele asociarse a hipernatremia y a acidosis metabólica (dado que las concentraciones de
bicarbonato y cloro se asocian de manera inversamente proporcional).

CAUSAS:
- Aumento de la ingesta (cloruro de sodio), medicamentos.
- Aumento la absorción intestinal de cloro.
- Acidosis metabólica.
- Retención de cloro por los riñones (insuficiencia renal).

SÍNTOMAS:
- Los de acidosis metabólica: letargo, astenia, taquipnea, respiración de Kussmaul (respiración
profunda y rápida) arritmias, coma.
*BUSCAR RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL*
- En ocasiones se asocian edemas, hipertensión y otros signos de hipernatremia e hipervolemia.

*¿Hay que saberse exactamente todos los niveles séricos? De sodio y potasio SÍ.
 DESHIDRATACIÓN: FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA
DESHIDRATACIÓN

Estado fisiopatológico en el que existe un balance de agua, es decir, existente más perdidas que
ingresos (pérdidas > ingresos). Esta puede ir acompañada o no de alteración electrolítica.

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN:

1) Leve (5%)
2) Moderada (5-10%) 3) Grave (>10%)
4) Severa (>15%): Riesgo shock

CAUSAS:

Las causas por las que una persona puede padecer deshidratación son múltiples, en general cualquier
perdida de volumen causa una deshidratación.
- Pérdidas gastrointestinales: Vómitos, diarreas.
- Pérdidas cutáneas: Quemaduras, sudoración profusa...
- Pérdidas renales: Diuréticos (medicación), diuresis osmóticas, poliuria (orinar mucho),
insuficiencia renal y otras nefropatías.
- Pérdida de volumen: Secuestro a 3er espacio* (volúmenes no efectivos que producen
deshidratación), hemorragias...
- Disminución ingesta hídrica. Este riesgo puede afectar a personas dependientes que no
pueden beber por sí mismas.
- Fiebre, ejercicio intenso... Situaciones que aumenten el metabolismo.

*¿El secuestro del 3er espacio?

El tercer espacio es el agrandamiento del espacio que se encuentra entre las células, para distinguirlo
del intracelular, que está dentro de las células y del espacio intravascular que corresponde al interior
de los vasos sanguíneos y linfáticos. Se produce después de un traumatismo o de isquemia y representa
el secuestro del líquido extracelular. En este contexto cuando hay una acumulación de líquido en un
tercer espacio la cantidad de líquido para las funciones fisiológicas disminuye y conduce a
deshidratación generalizada en el cuerpo.
TIPOS DE DESHIDRATACIÓN:

*El principal electrólito que se pierde es el ión Sodio.

- Deshidratación isotónica o isonatrémica: Es el tipo más frecuente. Las pérdidas de agua y

electrolitos son proporcionales entre sí.
o Las cifras de sodio sérico se encuentran entre 130-50 mEq/L. Este tipo de deshidratación
es el más frecuente.

- Deshidratación hipotónica o hiponatrémica: Las pérdidas de sodio son mayores que las de agua.
o Las cifras de sodio sérico son inferiores a 130 mEq/L.

- Deshidratación hipertónica o hipernatrémica: Es poco frecuente. Las pérdidas de agua son

mayores que las de sodio.
o Las cifras de sodio sérico son mayores a 150 mEq/L.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Podemos detectar que una persona está deshidratada por varios de los signos y síntomas que se
pueden manifestar, algunas de ellas son:

- El principal síntoma es la sed

- Náuseas y vómitos
- Síntomas neuromusculares: mareo, cefalea, debilidad, fatiga, confusión... Puede variar según el
grado de deshidratación.
- Cardiovasculares: llenado capilar ungueal >2sg, hipo T postural, taquicardia...
- Oliguria (disminución de la producción de la orina). Cuanto más grave sea la deshidratación, antes
va a empezar el riñón. Menos de 400 mL de diuresis al día.

- Sequedad de piel y mucosas

- Falta de turgencia en la piel (SIGNO DEL PLIEGUE)

*Llenado capilar ungueal:

El retraso del llenado capilar ungueal es un signo que ocurre en la hipovolemia severa. Consiste en
apretar la uña. Al apretar la uña la cantidad de sangre de la piel bajo la uña disminuye su riego
sanguíneo y se vuelve pálida/blanca. Ahora si soltamos la presión sobre la uña rápidamente se
restablece el flujo sanguíneo y la piel debajo de la uña vuelve a su color normal. Cuando la vuelta al
color tarde más de 2 segundos se dices que el signo es positivo (patológico).

*Hipo T postural:

Significa hipotensión postural llamada también hipotensión ortostática. Es una forma de presión arterial
baja que se produce cuando te pones de pie tras estar sentado o acostado. En una persona sana
esta hipotensión dura pocos segundos. En cambio, cuando el paciente está deshidratado al disminuir
la volemia se acentúa el tiempo de hipotensión postural e incluso el paciente se desmaya por poco
flujo sanguíneo al cerebro.
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA

Se define edema como un exceso de líquidos en los tejidos del organismo.

Principalmente afecta al compartimento extracelular pero también puede
afectar al compartimento intracelular.
Este edema puede ser localizado o generalizado, y puede ser una alteración sutil
y transitoria o un signo de una enfermedad grave.

EDEMA INTRA Y EXTRACELULAR

EDEMA INTRACELULAR:

Este tipo de edema se produce por falta de nutrición adecuada a nivel celular o depresión de los
sistemas metabólicos tisulares. (Falta de nutrición y de oxígeno a las células: cuando se produce
cualquier shock). Se produce de forma menos frecuente.

- Esto ocurre en zonas del organismo donde disminuye el flujo sanguíneo, la llegada de O2 y
nutrientes es demasiado baja para mantener el metabolismo tisular.
- Esto altera los sistemas transportadores iónicos, especialmente la bomba que extrae el sodio.
- Por una cuestión de ósmosis el agua entra dentro de la célula, donde hay más sodio.
- Es el principio de muerte celular.

Y además podemos encontrar diversas áreas tisulares inflamadas:

- El efecto de la inflamación tiene efecto directo en las membranas celulares, alterando su
permeabilidad y permitiendo el paso de sodio y otros iones.
- El agua entra posteriormente por ósmosis.

EDEMA EXTRACELULAR:
Se produce cuando hay retención excesiva de líquidos en los espacios extracelulares.
El edema extracelular puede ser debido a:
- Una salida excesiva de líquido de los capilares a los espacios intersticiales.
- Falta de drenaje linfático de los líquidos desde el intersticio hasta la sangre.

INTERCAMBIO DE LÍQUIDO

- Filtración: El líquido sale del capilar al intersticio.

- Reabsorción: El líquido es devuelto al capilar. A través del drenaje linfático.

EQUILIBRIO DE STARLING
o En condiciones normales existe un estado cercano al equilibrio en la membrana capilar.
o La cantidad de líquido que se filtra de los extremos arteriales de los capilares hacia el exterior es
casi exactamente igual a la del líquido que vuelve a la circulación mediante absorción.

FILTRACIÓN = ABSORCIÓN

o La virtud principal de esta fórmula es agrupar las fuerzas que tienden a desplazar el líquido fuera
de los vasos capilares, y las fuerzas que se oponen a ello.

LEY DE STARLING
o La ley de Starling de intercambio capilar-intersticial de fluidos se expresa a través de la siguiente
formula:

Donde:
▪ K: coeficiente de permeabilidad del capilar
▪ PHc: presión hidrostática capilar
▪ POi: presión oncótica del espacio intersticial
▪ PHi: presión hidrostática intersticial
▪ POpl: presión oncótica plasmática
▪ Ql: Flujo linfático

EQUILIBRIO DE PRESIONES
o La presión hidrostática capilar: que tiende a sacar líquido hacia el intersticio.
o La presión hidrostática intersticial: que se opone a ese flujo.
o La presión oncótica o coloidosmótica plasmática: (principalmente representada por las prot.
plasmáticas en particular la albúmina): que atrae líquido al intravascular.
o La presión oncótica o coloidosmótica intersticial: que se opone a esta entrada.
o Circulación linfática: El líquido en exceso, es reabsorbido por los linfáticos hacia la circulación,
esto evita el aumento de la P.h. (Presión hidrostática) intersticial.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DEL EDEMA

- ↑ Presión de filtración capilar

- ↓ Presión osmótica coloidal capilar

- ↑ Permeabilidad capilar

- Obstrucción del flujo linfático

AUMENTO DE LA PRESIÓN DE FILTRACIÓN CAPILAR/ GLOMERULAR:

- Aumento de la presión venosa (ICC, fallo del sistema venoso, obstrucción venosa, insuficiencia
valvular...)

- Disminución de las RVP (calor corporal excesivo, agentes vasodilatadores, afectación del SN
simpático), distensión capilar.

o Aumento del volumen vascular.

o Aumento de la presión hidrostática capilar.
o Aumento del movimiento a los espacios intersticiales
- Edema
*¿Que es la RVP?

RVP= Resistencias vasculares periféricas. La resistencia vascular sistémica o resistencia periférica total
(RVP) hace referencia a la resistencia que ofrece el sistema vascular al flujo de sangre. La determinan
aquellos factores que actúan a nivel de los distintos lechos vasculares. Los mecanismos que inducen
vasoconstricción llevan a un aumento de la RVP, mientras que los que inducen vasodilatación llevan a
un descenso de la RVP.

*¿Qué es la ICC?

Insuficiencia cardiaca congestiva. La estudiaremos el año que viene en detalle en muchas

asignaturas. El tipo más común de IC es la insuficiencia cardíaca izquierda. El lado izquierdo del
corazón debe trabajar más para mover el mismo volumen de sangre alrededor del cuerpo. Esto puede
causar una acumulación de líquido en los pulmones y dificultad para respirar a medida que avanza.
Estos líquidos dan nombre a la insuficiencia cardíaca congestiva (se congestiona o sea que acumula
liquido). Hay dos clases de IC izquierda:
- Insuficiencia cardíaca sistólica: el ventrículo izquierdo no puede contraerse normalmente, lo que
limita la capacidad de bombeo del corazón.

- Insuficiencia cardíaca diastólica: el músculo del ventrículo izquierdo se vuelve rígido. Si el músculo no
se puede relajar, la presión en el ventrículo aumenta y esto causa los síntomas.

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN OSMÓTICA COLOIDAL CAPILAR:

- Proteínas plasmáticas: albúmina (+IMP), globulina, fibrinógeno.

- Se produce por una insuficiente producción de proteínas plasmáticas necesarias, en general la

mayoría por falta de la proteína albúmina.

- Además, esta insuficiencia puede llegar a producir una insuficiencia hepática grave.

- También por la pérdida anormal de proteínas plasmáticas: glomerulonefritis.

- La causa también puede ser inanición-desnutrición, que es la falta de aminoácidos para sintetizar
proteínas plasmáticas.
o La disminución de proteínas plasmáticas produce una disminución de la P osmótica
coloidal capilar.
o El líquido sale al intersticio.
o Edema INFLAMATORIO.

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR:

- Quemaduras
- Inflamación
- Reacciones inmunes con liberación de histamina.
- Isquemia prolongada
- Estas situaciones van a producir congestión capilar:
o Poros capilares se agrandan.
o Daño de la pared capilar:
- Aumento de la permeabilidad vascular.
- El líquido sale al intersticio
- Edema inflamatorio.
“Daño en la pared del vaso: alteración en la permeabilidad, el líquido sale”
OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO LINFÁTICO:

La obstrucción del flujo linfático puede ser debido a:

- Pérdida de vasos linfáticos.

- Obstrucción de vasos linfáticos.
o Bloqueo linfático por cáncer, extirpación quirúrgica.
o Bloqueo de linfáticos por infección (filariasis).
o Ausencia o alteraciones congénitas de los linfáticos:
- Aumento de la presión osmótica coloidal intersticial.
- Más líquido fuera de los capilares.
- Edema linfático (linfedema). Las mujeres a las que les han quitado los vasos linfáticos
tienen riesgo de linfedema.

TIPOS DE EDEMA

EDEMA LOCAL:

- Afecta una zona limitada del organismo.

- Pueden ser asimétricos
- Sus causas pueden ser:
o Dilataciones venosas: Debida a incompetencias valvulares, o várices.
o Obstrucciones venosas: Trombosis, Compresiones.
o Inflamaciones de diversas causas: bacterianas, térmicas, químicas o mecánicas. Se relaciona
con el aumento de permeabilidad capilar.
o Obstrucciones linfáticas; que dan lugar a linfedema.

EDEMA GENERALIZADO:

- Estos tipos de edemas son simétricos.

- Las causas pueden ser:
o Insuficiencia cardiaca congestiva
o Insuficiencia renal: sdr nefrótico
o Hepatopatías
o Hipoproteinemia
o Enfermedades endocrinas
o Inducido por fármacos

- Anasarca: Edema muy importante y generalizado.

- Ascitis:
o Se da por una enfermedad hepática. No se puede devolver el líquido. También se
puede producir por una desnutrición proteica (kwashiorkor).

CARACTERÍSTICAS DEL EDEMA

Puede tener una consistencia dura o blanda.

- Dura:
o Linfedema
o Obstrucción linfática
o Mixedema

- Blanda o fóvea (la diferenciamos porque se queda marcado cuando tocamos el edema):
o Renal
o Cardíaco
Edema por obstrucción linfática:
o Filariasis (o elefantiasis)
o Linfedema tras mastectomía

Coloración del edema

o Rojo → Edema inflamatorio

o Pálido → Edema por hipoproteinemia
o Cianosis → Obstrucción venosa
o Hiperpigmentación → Con piel indurada, engrosada orienta o edema crónico

Temperatura y sensibilidad

o Inflamatorio: Rubor, calor y tumefacción. Doloroso a la palpación.

o No inflamatorio: No incremento de la Tº local. No dolor a la palpación.

 FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK

• SHOCK
− Estado patológico de hipoperfusión tisular en distintos órganos y sistemas que de no corregirse
pueden llevar al fracaso multiorgánico y muerte.
− Esta hipoperfusión resulta de un desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2 y nutrientes a
los tejidos, que produce hipoxia celular.
− Es un proceso agudo y grave.
− Signo clave: Hipotensión.

CAUSAS FISIOLÓGICAS DEL SHOCK:

− En la mayoría de los casos el shock resulta de un gasto cardiaco disminuido.

GC: VOL Sist X FC

− Los dos factores que pueden producir una intensa disminución del gasto cardiaco son:
1) Anomalías cardiacas que disminuyen la capacidad del corazón para impulsar la sangre:
▪ IAM
▪ Valvulopatías
▪ Arritmias
2) Factores que disminuyen el retorno venoso:
▪ Disminución del volumen sanguíneo
▪ Disminución del tono vasomotor
▪ Obstrucción al flujo de la sangre en algún punto de la circulación

CAUSAS ETIOLÓGICAS DEL SHOCK:

Las causas etiológicas del shock se resumen en una alteración de:
− Bomba (corazón)
− Contenido (flujo sanguíneo
− Continente (disfunción vasomotora)

• FASES DEL SHOCK

1. Fase compensatoria (no progresiva):
− Se ponen en marcha mecanismos compensadores.
− Al corregirse la causa del shock, se produce una recuperación total.
− Escasa morbi-mortalidad.
2. Fase progresiva (descompensada):
− Los mecanismos compensadores fallan.
− Signos de afectación de órganos vitales.
− Si no se corrige, empeoramiento hasta la muerte.
3. Fase irreversible (refractaria):
− Daño celular irreversible.
− Fallo multiorgánico y muerte.
1. FASE COMPENSATORIA (NO PROGRESIVA)

MECANISMOS COMPENSADORES:

• Activación del sistema nervioso simpático (catecolaminas)

− Vasoconstricción arterial (aumenta RVP)
− Vasoconstricción venosa (conserva el retorno venoso)
− Aumento de la actividad cardiaca (aumento FC)

• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

− Secreción de aldosterona
− Secreción de hormona antidiurética ADH (vasopresina)
− Vasoconstricción periférica
− Retención de agua por los riñones

• Hiperventilación (para corregir hipoxemia)

− Alcalosis respiratoria

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSIONA-ALDOESTERONA:

SIGNOS Y SÍNTOMAS;
− Signos cutáneos de hipoperfusión: piel fría y pálida.
− Vasoconstricción periférica, cianosis.
− Taquicardia.
− Taquipnea.
− TA puede ser normal OJO!!

2. FASE PROGRESIVA (DESCOMPENSADA)

− Fallo de los mecanismos compensadores.
− Disminución del flujo a órganos vitales con hipotensión.
− Paso de metabolismo aerobio a anaerobio: acidosis metabólica (hiperlactatemia).
− Empeoramiento del estado del paciente
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
− Hipotensión < 90 mmHg
− Taquicardia
− Oliguria (diuresis < 400 ml/día)
− Anuria (diuresis < 100 ml/día)
− Pulso débil o ausente
− Alteración del estado de conciencia (desde agitación a obnubilación y coma)

3. FASE IRREVERSIBLE (REFRACTARIA)

− Daño celular irreversible.
− Fallo multiorgánico.
− Muerte.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
− Hipotensión que no responde a drogas.
− Anuria y alteraciones metabólicas por la uremia.
− Hipoxemia intensa que no mejora con la oxigenoterapia.
− Fracaso multiorgánico y muerte.

• TIPOS DE SHOCK

1. SHOCK HIPOVOLÉMICO:
• Es el shock más frecuente.
• Causas: pérdida de volumen circulante.
− Hemorrágico
− No hemorrágico
• Factores hemodinámicos:
− Disminución volumen
− Disminución del GC
− Aumento de las RVP y la FC
• Clínica: taquicardia, taquipnea, hipotensión, palidez, cutánea, piel fría y sudorosa, relleno capilar
retardado (mayor 2 segundos), oliguria, agitación…
• SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO → Hemorragias externas e internas.
• SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO.
TIPOS DE HEMORRAGIAS:
➔ Según el vaso sangrante:
− Hemorragia arterial: sangre roja brillante. Sangrado a
sacudidas.
− Hemorragia venosa: sangre oscura. Sangrado
continuo.
− Hemorragia capilar: sangre roja, pequeña cantidad.
Sangrado en sábano.

➔ Según el origen:
− Hemorragia externa: ruptura de algún vaso a través de la piel. Normalmente por una herida
abierta.
− Hemorragia interna: producida por la ruptura de algún vaso interno. No se exterioriza.
− Hemorragia exteriorizada: hemorragia que sale a través de algún orificio natural del cuerpo.

HEMORRAGIAS EXTERIORIZADAS:
• Otorragia: salida de sangre por el oído. Esta puede ser roja si proviene de la rotura de un vaso o
clara si viene mezclada con LCR.
• Epistaxis: Sangrado por las fosas nasales, de la misma nariz, o de trauma craneoencefálico.
• Hemoptisis: la sangre sale por la boca al toser. Procede del sistema respiratorio.
• Hematemesis: sale por la boca en forma de vómito. Procede del tubo digestivo.
• Rectorragia: sangre roja procedente del recto.
• Melenas: Sangrado procedente del tubo digestivo alto. Color oscuro.
• Hematoquecia: sangrado procedente del tubo digestivo bajo. Sangre roja.
• Metrorragia: sangre procedente del aparato genital femenino.
• Hematuria: Sangre procedente del sistema urinario.

CLASIFICACIÓN SHOCK HIPOVOLÉMICO SEGÚN LAS PÉRDIDAS:

TRATAMIENTO:
− Asegurar una adecuada ventilación (si precisa RCP)
− Posición trendelemburg
− Monitorización continua
− Mantener al paciente caliente (evitar hipotermia)
− Reposición de volumen
− Hemostasia (si es posible)
2. SHOCK CARDIOGÉNICO:
• Es un shock producido por fallo de la bomba cardiaca.
• Causas:
− IAM, miocardiopatías
− Arritmias, valvulopatías
• Patrón hemodinámico:
− Disminución del GC
− Aumento de las RVP y FC
• Clínica: hipotensión, taquicardia, taquipnea, sudoración, disnea, dolor torácico, crepitantes…
• Tratamiento:
− Específico para la causa
− No volumen
− Posición Fowler

3. SHOCK OBSTRUCTIVO:
• En el shock obstructivo existe un compromiso mecánico cardiaco.
• Causas: Taponamiento cardiaco, TEP, neumotórax a tensión.
• Patrones hemodinámicos:
− Disminución del GC
− Aumento de la FC y las RVP
• Clínica: hipotensión, taquicardia, palidez, aumento de la presión en el lado derecho del corazón,
aumento de la PVC. (La presión venosa central se corresponde con la presión sanguínea a nivel
de la aurícula derecha y la vena cava).
• Tratamiento:
− Resolver la causa
− No administrar volumen
− Posición Fowler

TAPONAMIENTO CARDIACO:
• Taponamiento cardíaco o pericárdico es la compresión del corazón que ocurre cuando se
acumula sangre o líquido en el pericardio (saco o membrana que envuelve al corazón).
• El exceso de presión del líquido impide que el corazón se contraiga con normalidad.
• El taponamiento cardíaco puede ocurrir debido a:
− Aneurisma aórtico disecante (torácico)
− Cáncer pulmonar terminal
− Ataque cardíaco (IAM)
− Cirugía del corazón
− Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas
− Heridas en el corazón

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
• El neumotórax a tensión es la entrada de aire en el espacio pleural, con lo que aumenta la presión
en el interior del tórax.
• El aumento de la presión en el tórax reduce la cantidad de sangre que regresa al corazón.
• Como resultado, el corazón tiene menos sangre para bombear, lo que ocasiona un shock.
• Estos efectos pueden ocurrir rápidamente y pueden causar la muerte de la persona de forma
rápida.
TEP:
− El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la oclusión o taponamiento de una parte del territorio
arterial pulmonar, a causa de un émbolo o trombo que procede de otra parte del cuerpo.
− El corazón seguirá bombeando sangre hacia los pulmones, pero como consecuencia de dicha
oclusión, encontrará un obstáculo y la presión aumentará dentro de la arteria pulmonar,
debilitando el ventrículo derecho del corazón.

4. SHOCK DISTRIBUTIVO:
• En el shock distributivo la hipoperfusión tisular es debida a una mala distribución del flujo
sanguíneo, por vasodilatación periférica profunda.
• Bomba cardiaca y volumen sanguíneo son normales pero la sangre no alcanza a los tejidos.
• En el shock distributivo existe una pérdida de tono de los vasos sanguíneos, que conlleva a un
agrandamiento del compartimento vascular.
• Por tanto; vasodilatación generalizada y disminución de las RVP.
• Esta pérdida de tono vascular es debida a:
− Disminución del control simpático en el tono vasomotor.
− Sustancias vasodilatadoras en la sangre.
• Tipos de shock distributivo:
− SÉPTICO
− ANAFILÁCTICO
− NEUROGÉNICO

SHOCK SÉPTICO:
• Es el más frecuente del shock distributivo.
• Causa: infección diseminada, causada por distintos microorganismos (bacterias, virus, hongos...).
• Se produce una respuesta sistémica a la infección con fiebre alta y vasodilatación generalizada.
• Patrón hemodinámico:
− Disminución del GC
− Disminución de las RVP
− En las primeras fases puede haber un aumento del GC (por un aumento del metabolismo
causado por la fiebre).
• Clínica: hipotensión, taquicardia, fiebre, piel caliente y eritematosa…
• Tratamiento: reposición de volumen, antibióticos, drogas vasoactivas, extracción de
hemocultivos.

SHOCK ANAFILÁCTICO:
• La anafilaxia es una reacción antígeno-anticuerpo.
• Representa la reacción alérgica más grave.
• En el shock anafiláctico existe una liberación de histamina en sangre (vasodilatadora).
• Causas: hipersensibilidad a fármacos, alimentos, contrastes…
• Patrón hemodinámico:
− Disminución del GC
− Disminución de las RVP
• Clínica: hipotensión, taquicardia, prurito, urticaria, tos, opresión torácica, dificultad para respirar,
edema laríngeo, sudoración…
• Tratamiento:
− Retirar el alérgeno o disminuir su absorción.
− Control de la vía aérea.
− Fármacos: adrenalina, broncodilatadores, corticoides…
SHOCK NEUROGÉNICO:
• El shock neurogénico es producido por una lesión o disfunción del sistema nervioso simpático.
• Esta afectación del simpático conlleva una pérdida del tono vasomotor, con la consecuente
vasodilatación generalizada y disminución de las RVP.
• Causas: lesión medular, lesión o bloqueo farmacológico del SN simpático por encima de T6.
• Patrones hemodinámicos: bajo GC, disminución de las RVP y la FC.
• Clínica: hipotensión, bradicardia, piel seca y caliente.
• Tratamiento:
− Soporte respiratorio
− Reposición de volemia
− Fármacos vasoactivos
 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
• GENERALIDADES

- La regulación del equilibrio ácido-base en el organismo en realidad viene determinada por la

concentración de hidrogeniones (H+) en los líquidos corporales. Los H+ son ácidos.

- Pequeños cambios en la concentración de iones H+ pueden producir grandes alteraciones en las

reacciones químicas celulares.

- Por tanto, la regulación de la concentración de iones hidrógeno es uno de los aspectos más
importantes de la homeostasis del medio interno.

- El pH es la concentración de hidrogeniones ya sean libres o disociados que determinan la acidez

o alcalinidad de un medio.

- Viene determinado por la siguiente fórmula, en la que el pH es inversamente proporcional a la

concentración de H+, por tanto:

 H+ disminuye, el pH aumenta
 H+ aumenta, el pH disminuye

• EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

- Es el equilibrio que existe entre la producción y la eliminación de hidrogeniones (H+) en el

organismo.

o ÁCIDO: Toda sustancia capaz de ceder protones.

o BASE: Toda sustancia capaz de captar protones.

o Las sustancias capaces de actuar tanto como ácido y como base se llaman ANFÓTERAS.

- En el organismo la regulación del equilibrio ácido-base viene regulada fundamentalmente por:

o Sistema respiratorio: CO2 (ácido)

o Sistema renal: HCO3- (base)

- Estas sustancias en solución pueden captar o ceder protones:

CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+

- La ecuación de Henderson – Hasselbalch permite el cálculo del pH de una solución si se conocen

la concentración molar de iones bicarbonato y la presión parcial de dióxido de carbono.

- De ella se deduce que un aumento de la concentración de iones bicarbonato produce un

aumento del pH y se desvía el equilibrio ácido básico hacia la ALCALOSIS.

- Si aumenta la presión parcial de dióxido de carbono, disminuye el PH y el equilibrio se desvía hacia

la ACIDOSIS.
• ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

 ACIDOSIS: Aumento anormal de la concentración de iones de hidrógeno en el organismo, y por

ende en la sangre, y una disminución del pH.

▪ H+ aumentado, pH disminuido.
▪ Debido a una acumulación de ácidos o pérdida de bases.

 ALCALOSIS: Estado anormal de los líquidos corporales, caracterizado por una tendencia al aumento
de pH y disminución de iones hidrógeno.

▪ H+ disminuido, pH aumentado.
▪ Debido a un exceso de bases o a deficiencias de ácidos.

• EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE COMPONENTES

 pH: Valor medido de la acidez o alcalinidad del medio.

 Rango normal: 7.35-7.45

 Acidosis: ph<7.35
 Alcalosis: ph>7.45

 PaCO2: Valor medido de la presión parcial de CO2 disuelto. Es un ácido (habrá acidosis cuanto este
elevado).

 Rango normal: 35-45 mmHg

 Acidosis respiratoria: PaCO2 >45 mmHg
 Alcalosis respiratoria: PaCO2< 35 mmHg

 HCO3-: Valor calculado de la cantidad de bicarbonato. Es una base.

 Rango normal: 22-26 mEq/l

 Acidosis metabólica: HCO3- <22 mEq/l
 Alcalosis metabólica: HCO3- >26 mEq/l

• SISTEMAS COMPENSADORES

Los sistemas compensadores son los mecanismos que se ponen en marcha en el organismo, cuando
se produce un desequilibrio ácido-base, con la finalidad de compensar el exceso de bases o ácidos
y recuperar la homeostasis (volver a la normalidad).

SISTEMAS AMORTIGUADORES O TAMPÓN

- Sistema amortiguador ácido carbónico-bicarbonato
- Sistema amortiguador del fosfato
- Sistema amortiguador de las proteínas

COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
- Exhalación de dióxido de carbono

COMPENSACIÓN RENAL
- Excreción renal de H+
- Bicarbonato

• SISTEMAS AMORTIGUADORES

- Son los sistemas encargados de mantener el pH de los líquidos corporales dentro de los valores
compatibles con la vida (homeostasis).

- Representan la primera línea de defensa ante los cambios desfavorables de pH, por la capacidad
que tienen para captar o liberar protones de forma inmediata en respuesta a las variaciones de
Ph.

- Los amortiguadores actúan en fracciones de segundo.

- Los sistemas amortiguadores (o tampón) del organismo constan de un ácido débil y su base
conjugada.

- Los amortiguadores previenen cambios rápidos y drásticos de pH, al cambiar ácidos y bases fuertes
por ácidos y bases débiles.

- Su actuación es limitada, de modo que sólo son capaces de compensar en parte el pH, y el
carácter de su efecto es temporal.

SISTEMA AMORTIGUADOR DEL ÁCIDO CARBÓNICO-BICARBONATO

- Importante regulador del pH sanguíneo.

- Es el amortiguador más abundante en el líquido extracelular (LEC)

- Está constituido por:

▪ H2CO3 (ácido carbónico), que actúa como ácido débil

▪ NaHCO3- (bicarbonato sódico), que actúa como base débil

- Cuando se añade un ácido fuerte, el bicarbonato sódico actúa como base débil y nos da un
ácido débil.

HCL + NaHCO3 → H2CO3 + NaCl

- Cuando se añade una base fuerte, el ácido carbónico actúa como ácido débil y proporciona una
base débil.

NaOH + H2CO3 → NaHCO3 + H2O

SISTEMA AMORTIGUADOR DEL FOSFATO

- El tampón fosfato es importante amortiguador en el interior de la célula y en la orina.

- Formado por:

o ION BIFOSFATO DE SODIO (NAH2PO4), que actúa como ácido débil y es capaz de
amortiguar bases fuertes.

o ION FOSFATO DISÓDICO(NA2HPO4), que actúa como base débil y es capaz de

amortiguar ácidos fuertes

- Cuando añadimos un ácido fuerte, el fosfato disódico actúa como base débil y nos da ácidos
débiles

HCl + Na2HPO4 → NaH2PO4 + NaCl

- Cuando añadimos una base fuerte, el fosfato monosódico actúa como ácido débil y nos da bases
débiles

NaOH + NaH2PO4 → Na2HPO4 + H2

- La concentración de fosfato en la sangre es baja, en cambio, a nivel intracelular y a nivel renal,

las concentraciones de fosfato son elevadas lo que le convierte en un tampón eficiente.

- Las grandes cantidades de fosfato dentro de las células corporales y en el hueso

hacen que el fosfato sea un depósito grande y eficaz para amortiguar el pH.

SISTEMA AMORTIGUADOR DE LAS PROTEÍNAS

- Es el amortiguador más abundante en las células y en el plasma sanguíneo, por la gran

concentración que poseen.
- Los aminoácidos y proteínas son electrolitos anfóteros, es decir, pueden tanto ceder protones
(ácidos) como captarlos (bases) y, a un determinado pH, tener ambos comportamientos al mismo
tiempo.

- La carga depende del pH del medio:

o En un medio muy básico, actúan como ácido

o En un medio fuertemente ácido, actúan como base

- La histidina y cisteína son los dos aminoácidos responsables de la mayor parte de la capacidad
amortiguadora de las proteínas.

- El funcionamiento es similar al sistema del bicarbonato, pueden disociarse para formar bases más
hidrogeniones.

- En el interior de los eritrocitos, la hemoglobina es un amortiguador especialmente eficiente.

• COMPENSACIÓN RESPIRATORIA

- Viene determinada por la excreción respiratoria de dióxido de carbono (CO2) por parte de los
pulmones.

- El CO2 es un ácido, capaz de ceder protones (H+).

- La compensación respiratoria se da cuando LA ANOMALÍA ES METABÓLICA.

- Es una COMPENSACIÓN RÁPIDA (MINUTOS).

- El pH de los líquidos corporales puede ajustarse, en unos minutos, variando la frecuencia y la

profundidad de la respiración.

o Cuando aumenta la respiración (HIPERVENTILACIÓN): Aumenta la exhalación de CO2,

disminuye la concentración de H+ y el pH aumenta.

o Cuando disminuye la respiración (HIPOVENTILACIÓN): Disminuye la exhalación de CO2,

aumenta la concentración de H+ y el pH disminuye.

• COMPENSACIÓN RENAL

- Viene determinada por la reabsorción de bicarbonato (HCO3-), regulada por el riñón.

- El bicarbonato es una base, capaz de aceptar protones (H+).

- La compensación renal o metabólica se da cuando la ANOMALÍA ES RESPIRATORIA.

- Es una COMPENSACIÓN LENTA (HORAS, INCLUSO DÍAS).

- Los riñones secretan H+ con la orina y aumentan o disminuyen la reabsorción de HCO3-.

o Cuando aumenta la reabsorción de bicarbonato, el pH aumenta.

o Cuando disminuye la reabsorción de bicarbonato, el pH disminuye.
o Cuando los riñones aumentan la secreción de H+, el pH aumenta
o Cuando los riñones disminuyen la secreción de H+, el pH disminuye

• ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA

- pH< 7.35 / PCO2 >45MMHG

- CAUSAS: Hipoventilación:
o Depresión del SNC: enf neurológica, drogas.
o Debilidad de la musculatura respiratoria.
o Obstrucción respiratoria, edema de pulmón…

- COMPENSACIÓN: Renal (metabólica)

o Aumento de la excreción de iones H+ (intentando eliminar el exceso de H+).
o Aumento de la reabsorción de bicarbonato (HCO3-)

ALCALOSIS RESPIRATORIA

- pH> 7.45 / PaCO2< 35 MMHG

- ETIOLOGÍA: Hiperventilación
- SITUACIONES QUE ESTIMULAN EL CENTRO RESPIRATORIO:
o Respuesta fisiológica al dolor, ansiedad o miedo
o Aumento de las demandas metabólicas: sepsis, fiebre
o Lesiones del SNC.
o Hipoxemia provocada por altitud o enfermedad pulmonar

- COMPENSACIÓN: Renal (metabólica)

▪ Disminución de la excreción de iones H+
▪ Aumento de la excreción renal de bicarbonato (se eliminan grandes cantidades en
la orina)

ACIDOSIS METABÓLICA

- PH <7.35 / HCO3- < 22 MEQ/L

- CAUSAS:
o Déficit de bases o exceso de ácidos
o DIARREA GRAVE (las secreciones gastrointestinales contienen gran cantidad de
bicarbonato sódico).
o DISFUNCIÓN RENAL (incapacidad de los riñones para eliminar los ácidos metabólicos)
o Cetoacidosis diabética.
o ACIDOSIS LÁCTICA: shock (metabolismo anaerobio)

- COMPENSACIÓN: Respiratoria
o Hiperventilación: eliminación rápida de CO2, con la consecuente reducción de la
concentración de H+ y aumento del pH

ALCALOSIS METABÓLICA

- PH>7.45 / CO3- >26 MEQ/L

- CAUSAS:
o Exceso de base o pérdida de ácido.
o Uso excesivo de bicarbonato o fármacos alcalinos.
o Vómitos prolongados, aspiración gástrica (pérdida de HCl).
o Uso de diuréticos (pérdida de H+).
o Exceso de aldosterona (pérdida de H+)

- COMPENSACIÓN: Respiratoria
o Hipoventilación: retener CO2, intentando aumentar la concentración de H+ y disminuir
el pH
 RESUMEN COMPENSACIÓN RESPIRATORIA Y METABÓLICA

• EFECTOS DE LA ACIDOSIS Y ALCALOSIS EN EL ORGANISMO

ACIDOSIS

- El efecto clínico más importante es una depresión del sistema nervioso central.

- Cuando el pH de la sangre disminuye por debajo de 7.0, aparece una depresión del sistema
nervioso.

- Se manifiesta inicialmente por desorientación y más tarde por coma.

- Los pacientes mueren en estado de coma.

ALCALOSIS

- El efecto clínico más importante es un aumento de la excitabilidad del sistema nervioso, tanto
central como periférico.

- Se produce una hiperexcitabilidad nerviosa (aún en ausencia de estímulos).

- Esto da lugar a una tetania (espasmo tónico), primero de los músculos del antebrazo,
extendiéndose después al resto del cuerpo.

- Los pacientes con alcalosis extrema mueren por tetania de los músculos respiratorios.
• GASOMETRÍA ARTERIAL

- Consiste en la obtención de una muestra de sangre arterial, por punción de la arteria radial
preferentemente.

- Determina alteraciones en el equilibrio ácido-base y evalúa la función respiratoria.

- COMPONENTES GASOMETRÍA ARTERIAL: pH, pCO2, PO2, HCO3-, SO2

- VALORES NORMALES:
o pH: 7.35-7.45
o PCO2: 35-45 mmHg
o PO2: 80-100 mmHg
o SO2: 95-100%
o HCO3-: 22-26 mEq/l

• INTERPRETACIÓN DE UNA GASOMETRÍA ARTERIAL

PASO 1:

- Determinar si el pH, pCO2 y HCO3- son normales o anormales, y etiquetar cada

elemento como normal, acidosis o alcalosis.

- El valor anormal que coincida con el PH anormal determinará si la alteración es una acidosis o
una alcalosis.

PASO 2:

- Si el resultado es anormal, determinar si la anormalidad es metabólica o respiratoria.

• EJEMPLOS GASOMETRÍAS:
• COMPENSACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

 OBJETIVO: Retorno del pH al rango normal

- Compensación respiratoria de una anomalía metabólica: rápida (minutos)

- Compensación metabólica de una anomalía respiratoria: lenta (horas, incluso días)

 ANORMALIDAD DE PaCO2 Y CO3H- EXISTENCIA DE COMPENSACIÓN

- pH ANORMAL: compensación parcial.

- pH NORMALIZADO: compensación completa

 ESTADOS DE COMPENSACIÓN:

- DESCOMPENSADO: aún no existe compensación pH anormal y PaCO2 o CO3H- normal.

- PARCIALMENTE COMPENSADO: en vías de compensación pH, PaCO2 y CO3H- anormales.

- COMPLETAMENTE COMPENSADO: compensación finalizada pH normal y PaCO2 y CO3H-

anormales.

• EVALUACIÓN DE LA COMPENSACIÓN

PASO 1:

- Identificar si pH, PaCO2 y CO3H- son normales o anormales y etiquetar cada componente como
“normal”, “acidosis” o “alcalosis”

PASO 2:

- Si PaCO2 y CO3H- son anormales, pero pH está en rango normal, utilizar como pH normal un valor
único de 7,40, en lugar del rango de 7,35 – 7,45.

o pH < 7,40: acidosis

o pH > 7,40: alcalosis

PASO 3:

- Determinar si la anormalidad primaria es metabólica o respiratoria

PASO 4:

- Valorar si el grado de compensación es completo o parcial

o pH normal (7,35 - 7,45) compensación completa
o pH anormal (< 7,35 o > 7,45) compensación parcial
EJEMPLOS GASOMETRÍAS COMPENSADAS:
-38-
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEFENSA: INFLAMACIÓN E INMUNIDAD

LA INMUNIDAD

La Inmunidad o resistencia es la capacidad de protegerse de las lesiones o de las enfermedades

mediante les propias defensas.

La falta de resistencia o vulnerabilidad se denomina susceptibilidad.

Hay 2 tipos de inmunidad:

o Inmunidad innata, que es inespecífica (ya nacemos con ella y ataca a todo).
o Inmunidad específica, que es adaptativa

Inmunidad innata

La inmunidad innata, inespecífica, es un sistema de alerta de primera fila que evita el acceso de
microorganismos al organismo; y ayuda a eliminar a los que consiguen ingresar. Incluye:

• La primera línea de defensa: Barreras físicas y químicas de la piel y mucosas.

• La segunda línea de defensa: Sustancias antimicrobianas (interferón, complemento,

proteínas fijadoras de hierro, otras proteínas), células naturales killer (NK), fagocitos:
neutrófilos y macrófagos, inflamación, fiebre.

Inmunidad específica

La inmunidad específica, que es adaptativa, corresponde a

los mecanismos de defensa relacionados con el
reconocimiento específico de un microbio en particular
cuando este ya ha atravesado las defensas de la inmunidad
innata. Incluye dos subtipos:

Inmunidad celular: Mediada por células (linfocitos T

citotóxicos) directamente contra los antígenos invasores o
extraños (como: microbios intracelulares, algunas células
cancerosas, tejidos extraños trasplantados).

Inmunidad humoral: Mediada por anticuerpos

(inmunoglobulinas) sintetizadas por linfocitos B diferenciados
(células plasmáticas). Las respuestas inmunitarias celular y
humoral pueden actuar juntas

FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACIÓN

La INFLAMACIÓN es una respuesta de defensa local inespecífica frente a una agresión que causa
un daño –lesión- tisular. Limita y destruye microorganismos e inicia la reparación tisular.

Tipos de lesiones tisulares causales. Los más frecuentes son:

1) Infecciones por microbios.
2) Traumatismos físicos.
3) Por agentes químicos, mecánicos, térmicos (calor y frio extremos), radiaciones, cirugía, daño
isquémico de los tejidos.
4) Irritaciones por productos de reacciones inmunológicas (hipersensibilidad).

Terminología: agregar el sufijo -itis al nombre del órgano o sistema afectado

¿Dónde hay también inflamación?

En el substrato de enfermedades que tienen como base una respuesta inflamatoria sin las
manifestaciones clínicas clásicas de la inflamación.

-39-
Ejemplos:

o Alteraciones articulares en la artritis reumatoide.

o Efectos evolutivos incapacitantes del asma bronquial avanzado.
o Aterosclerosis
o Enfermedad de Alzheimer

Modalidades o patrones
Son 2: aguda y crónica, con diferencias no solo por la duración de los procesos sino, también, por
las características y manifestaciones

INFLAMACIÓN AGUDA

Es la respuesta casi inmediata a la lesión para eliminar el agente causal o limitar la magnitud del
daño producido.

Es inespecífica y puede ser inducida por cualquier tipo de lesión de corta duración, pero de alto
riesgo si no es detenido.

Aparece antes de la respuesta inmunitaria específica

Fases:

Cursa con 3 fases (vascular, celular y humoral) que pueden interactuar provocando acciones en
cadena.

La diferenciación de fases (en el sentido de etapas consecutivas no seria correcta), es simplista,

pero ayuda a esquematizar, con finalidad docente, los cambios del proceso. Las 3 interactúan en
el proceso inflamatorio

Fase vascular

Consiste en modificaciones de los vasos sanguíneos de esos capilares donde se ha producido la

agresión.

Después de la agresión y durante un periodo corto de tiempo, se producirá una vasoconstricción

de la arteria que lleva la sangre a ese capilar para evitar la proliferación del agente patógeno (al
pasar menos entra a los capilares, el invasor tendrá menos O2 y nutrientes, pudiendo morir antes).
NO es muy resolutiva y dura poco.

A continuación, se produce la vasodilatación local (aumenta el diámetro de la arteriola y los

capilares se dilatan), ocasionando que llegue más sangre, resultando una zona con mayor
temperatura. Además, los poros de la pared endotelial aumentarán, aumentando la
permeabilidad del capilar, pasando al espacio intersticial más liquido, más proteínas… Por lo que
aumentará el liquido de la zona inflamada.

Simultáneamente se va a producir la fase celular.

-40-
Fase celular

Producción de células:
o Células de la sangre: fagocitos, monocitos y granulocitos
o Células de los tejidos: mastocitos y macrófagos

Los macrófagos a los pocos minutos de comenzar la inflamación, los ya presentes en los tejidos,
comienzan de inmediato sus acciones fagocíticas. Cuando se activan sus productos de infección
y de la inflamación, el primer efecto es el aumento rápido de tamaño de cada una de las células.
Después muchos de los macrófagos pierden sus inserciones y se hacen móviles formando la
primera línea defensiva frente a la infección durante la primera hora o más. También los
mastocitos. Después irán las células de la sangre (neutrófilos y más mastocitos que se
transformarán en macrófagos al llegar el tejido). La llegada de estos favorece la fagocitosis.

Además, el recubrimiento de la fagocitosis se hace por opsoninas

Fase humoral

Es la de la acción de los mediadores inflamatorios, productos plasmáticos que salen del vaso por
poros capilares y actúan con efectos diversos en las distintas funciones de la respuesta
inflamatoria.

Son:

- Complemento
- Proteasas: cininas, sistemas de coagulación y fibrinólisis.
- Factor activador de las plaquetas.
- Histamina y serotonina.
- Autocoides: tromboxano, prostaciclinas, leucotrienios
- Citosinas: limfocinas y otras
- Lisosomas

-41-
Complemento

Fundamentalmente, C5 i C3.
Realiza acciones como la quimiotaxis (este fenómeno
permite por ejemplo que una bacteria se dirija a la zona
donde existe una mayor cantidad de alimentos y se aleje
del lugar en el cual hay elementos tóxicos). También
realiza el aumento de la permeabilidad del capilar, unión
antígeno- anticuerpo-complemento, activación de los
mastocitos, citólisis y opsonización.

Proteasas plasmáticas

Interacción de 4 sistemas en la respuesta inflamatoria. Cininas,

sistemas de coagulación, fibrinólisis y complemento.

o Cininas: de Prekalicreina a Kalicreina → De quininógeno a Quinina

o Coagulación: Protrombina a Trombina → Fibrinógeno a Fibrina
o Fibrinólisis: Plasminógeno a Plasmina i a productos fibrinolíticos
o Complemento: de C3 a C3a

Factor activador de las plaquetas

Lípido complejo almacenado en las membranas celulares.

Efectos:
- Induce la agregación plaquetaria
- Activa a los neutrófilos
- Quimiotaxis de los eosinófilos
- Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar

Histamina:

Distribuida por todo el cuerpo, muy abundante en mastocitos, basófilos i plaquetas.

Se libera por estímulos con traumatismo, reacciones inmunitarias con IgE. Es uno de los primeros
mediadores.

Efectos:
- Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, edema local.

-42-
Autocoides:

Sustancias formadas a partir del ácido araquidónico (un ácido graso derivado de los fosfolípidos
de la membrana celular). Van a producir las prostaglandinas y los leucotrienos.

Citocinas:

Polipéptidos de muchos tipos celulares, pero sobre todo de los linfocitos (linfocinas) y los macrófagos.

En la inflamación, 4 son los mediadores más importantes en la respuesta inflamatoria:

- Factores estimulantes del crecimiento de células precursoras medulares
- Interleucinas (IL-1, IL-6)
- Interferón tipo I
- Factor de necrosis tumoral (TNF)

Acciones diversas:
- Estimulan al hígado para la formación de proteínas en la fase aguda
- Movilizan neutrófilos hacia la lesión tisular
- Estimulen al hipotálamo para la respuesta febril
- Aumento las moléculas de adhesión al endotelio vascular.
- Aumento el potencial citolítico de les células T y NK

Lisosomas:

Son enzimas segregadas por los neutrófilos. Realizan la lisis de los agentes causales y tejidos.

-43-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFLAMACIÓN

Se distinguen 3 niveles por la ubicación.

Locales:
Calor ................................. Δ Tª local
Color ................................. Rubor por hiperemia
Tumor ............................... Δ volumen por el exudado
Dolor .................................Por prostaglandinas
Disminución de la función

Regionales:

Linfadenopatia ................ Δ ganglio linfático

Linfangitis ......................... Inflamación de vaso linfático
Linfadenitis........................ Inflamación de ganglio linfático

Generales:

Fiebre………………..… Por pirógenos (actúan sobre el centro termorregulador, produciendo un

aumento de la temperatura)
Aumento de la VSG… ............................. Por cambios de proteínas.
Leucocitosis + alt. de fórmula.................Aumento de leucocitos jóvenes

Exudado

Es el producto líquido que resulta de la inflamación, en el espacio

intersticial.

Compuesto por todo aquello que se ha extraviado sobretodo agua,

electrólitos, proteínas como la fibrina, globulinas, células muertas,
microbios…

Cuando este exudado esta formado por una gran cantidad de

suero, se llama exudado seroso. Si contiene mucha fibrina es el
exudado fibroso, si hay hematíes hemorrágicos, si se forman capas
como si fueran unas placas membranosas es el exudado
pseudomembranoso y si hay pus se trata de un exudado purulento
(con abscesos)

Formación de un absceso

Cuando nos clavamos algo, la piel se rompe y pasa a el interior de

esta todos los microbios que se encontraban alrededor. Inmediato
a la lesión hay una respuesta inflamatoria aguda local. Al final se da
ese exudado. Si esta formado por células muertas, todo ese color
amarillento se llama pus. Cuando se forma ese pus se trata de un
elemento nocivo para el organismo y este organismo intenta quitar
este pus cubriéndolo mediante una cubierta de fibrosa de tal forma
que hace una pared exterior y en el centro esta el pus. Esto es lo que
se llama absceso, si no este envuelto por esa capsula no es un
absceso sino un flemón.

-44-
INFLAMACIÓN CRÓNICA

La diferencia más importante entre la aguda y esta es el predominio de las fases. En la aguda
hemos visto las fases con un predominio parecido, pero en la inflamación crónica predomina sobre
todo la fase celular y la filtración de células que se produce en esta fase es sobre todo linfocitos y
también macrófagos. En este caso la fase vascular y humoral, tienen poca representación.

Características:
- Dura meses, años,
- Predomina la fase celular (linfocitos y macrófagos),
- Las fases vascular o humoral son pobres: poca exudación
- No están presentes las manifestaciones locales de la inflamación aguda (ni calor, ni rubor,
ni tumor, ni dolor.)

Existe de dos modalidades diferentes:

- Inflamación crónica inespecífica: Infiltración de macrófagos, linfocitos y sustitución del tejido

conectivo normal y del parénquima por cicatriz dura (ejemplo: estenosis intestinales por cicatrices
en inflamaciones crónicas)

- Inflamación granulomatosa: Se forman granulomas y tubérculos con:

· Células grandes
· Capsulas que contienen restos de calcio, càseum, esporas

RESOLUCIÓN DE LA INFLAMACIÓN

La aguda tiene un principio y un final y la crónica puede durar mucho tiempo, ¿pero puede tener
una solución, como se acaba esta? Pues depende de:

- La extensión de la zona inflamada,

- El tipo de lesión tisular resultante,
- El tipo de tejido

La solución pude ser de dos formas diferentes:

- Regeneración tisular (necesita de células parenquimatosas y matriz extracelular). Esta seria la

ideal, el tejido se regenera, desaparece la inflamación y no queda nada. Es necesario que haya
muchas células de ese tejido y que haya matriz extracelular y esto se da dependiendo del tejido
y de la lesión.

- Reparación por escara (tejido fibroso) en lesiones graves o persistentes que dañan las células
parenquimatosas y la matriz extracelular. Se da por tejido fibroso en una cicatriz y esto pasará
cuando no haya suficientes células o matriz extracelular y ese agujero hay que taparlo de alguna
forma, por tanto, se tapa mediante fibras de colágeno haciendo una fibrinólisis.

-45-
FISIOPATOLOGÍA DE LA INMUNIDAD: INMUNODEFICIENCIA

Concepto

Perdida parcial o absoluta de la reacción inmunitaria normal, lo que sitúa a la persona en un

estado de afectación incrementa el riesgo de desarrollar infecciones o neoplasias malignas. Si no
tenemos toda la respuesta defensiva tenemos un mayor riesgo de infecciones y a largo plazo de
cáncer.

Clasificación:

Primaria o congénita: Defectos genéticos que se manifiestan en la infancia. Se han identificado

mas de 180 síndromes de IP y en un 30% se han identificado los defectos moleculares. Cuando
nacemos ya tenemos estos defectos, es decir vienen desde la infancia.
- Alt. hereditárias de los elementos de la IH (linfocitos B) y de la IC (linfocitos T)
- Deficiencias en la formación de los Anticuerpos.
- Anomalías del complemento.

Secundaria: Van a aparecer a lo largo de la vida.

- Tratamientos inmunosupresores: Los tratamientos se dan con una finalidad curativa aún
que pueden tener algunos efectos.
o corticoides
o antimetabolitos
o biológicos
o radioterapia
- Cáncer
- Nefropatías
- Estrés, traumas, cirugía, quemaduras
- Irradiación nuclear, productos químicos diversos
- Infecciones generalizadas, SIDA
- Envejecimiento, malnutrición.

Trastornos por inmunodeficiencia humoral (linfocitos B)

Esta puede tener lugar en cualquier parte de su evolución, desde que se forma, a cuando va
madurando… En cualquier parte puede haber un trastorno y producir una enfermedad

• Las mas frecuentes.

• Elevado riesgo de infecciones piógenas recurrentes, incluidas las causadas por S.
Pneumoniae, Haempphilusinfluenzae, Staphylococcusaureus, Pseudomonas

*Vías de interrupción de la maduración de linfocitos B que provocan inmunodeficiencias:

A: Inmunodeficiencia transitoria
B. Hipogammaglobulinémia ligada al cromosoma X C:
Inmunodeficiencia común variable (la más frecuente)
D: Deficiencia de subclases d’IgG

Alteraciones de los linfocitos que va a producir menos

anticuerpos y eso va a llevar a un elevado riesgo de
infecciones

-46-
Trastornos por inmunodeficiencia celular (linfocito T)

Elevado riesgo de infecciones por hongos, protozoos, virus y bacterias intracelulares

(micobacterias) y proliferación de células malignes.

Cuadros más graves que rara vez sobreviven a la infancia (necesitan trasplante de medula ósea)

HIPERSENSIBILIDAD

Tipo I o inmediata: Alergia (local –atopia-o sistémica –anafilaxia) Tipo II o

de citotoxicidad
Tipo III o de complejos inmunes
Tipo IV o retardada, mediada por células

Reacción del tipo I

Células responsables:
- LT (TH2)
- Mastocitos (en tejidos) o basófilos (en sangre)

Respuestas:
- Inmediata primaria
- Tardía secundaria

Causa: Ag extraña –proteína (alérgeno)

Responsable inmunológico: Ac (IgE)

Mecanismo:

Ac + Ag adhesión a membrana del mastocito →

liberación de histamina y serotonina → Δ
permeabilidad capilar, edema, espasmo de músculo
liso.

(Después puede haber una respuesta inflamatoria

tardía)

-47-
Enfermedades tipo: alergia de mucosas, asma (respuestas inmediata y tardía), shock anafiláctico,
...

Es decir, desencadena un antígeno, en este caso siendo este alérgeno el cual el responsable de
enfrentarse a este es un anticuerpo del tipo IgE.

Tipos de alérgenos (antígenos):

Típicos: Proteínas del polen, ácaros del polvo ambiental, caspa de animales, alimentos, sustancias
químicas (como los medicamentos.), látex.

Vías de exposición del alérgeno:

- Inhalación
- Ingestión
- Inyección
- Contacto cutáneo

Tipos de manifestaciones

Reacciones atópicas o locales:

- Urticaria
- Rinitis alérgica
- Alergia a alimentos
- Ciertas formas de asma bronquial
- Dermatitis atópica

Reacciones anafilácticas o sistémicas:

- Vasodilatación, edema e hipotensión arterial
- Shock anafiláctico.

La reacción de tipo II mediada por anticuerpos (IgG e IgM).

Causa: Ag extraña (proteína)

Responsable inmunológico: Ac (IgG o IgM)

Mecanismo: Ac+Ag activan el C → adhesión a célula → citólisis

Enfermedades tipo: Reacciones hemolíticas por fármacos,

anemia hemolítica, púrpura vascular, eritroblastosis fetal

Reacciones de tipo III:

Mediada por inmunocomplejos (Ag + Ac) que activan el complemento y atraen

a los leucocitos a los tejidos provocando inflamación aguda y daño local.

Cuando los antígenos se unen a los anticuerpos formando se el complejo

antígeno-anticuerpo que acaba depositándose y produciendo la activación
del sistema del complemento.

-48-
Hipersensibilidad: Tipo III o de complejos inmunes

Causa: Ag extraña (proteína)

Responsable inmunológico: Ac (IgG)
Mecanismo: Complejos Ag-Ac → precipitan y se adhieren a tejidos → activan el C →
reacción inflamatoria por atracción de células inflamatorias y por irritación física Enfermedades
tipo: enfermedad del suero, colagenopatias (afectaciones vasculares),

Reacciones tipo IV

De dos tipos:

A) Citotoxicidad mediada por células. → LT citotóxicos

B) Hipersensibilidad retardada. → Formación de LT que liberan
limosinas.

Los antígenos entran en la célula, se los como el macrófago y

contacta con el linfocito T helper que pueden activar a los linfocitos
citotóxicos y estos atacar a esa célula que tiene los antígenos y
destruirla. Además, los linfocitos helper pueden liberar citosinas que
van a determinar una respuesta inflamatoria posterior.

Hipersensibilidad tipo IV:

Causa: Ag extraña (proteína, células, tejidos)

Responsable inmunológica: linfocito T
Mecanismo: Linfocito. T + Ag → suelta limosinas → se produce una reacción inflamatoria
→ dando lugar a un linfocito T citotóxica directo

Enfermedades tipo: dermatitis de contacto, rechazo de los trasplantes.

AUTOINMUNIDAD

Alteración del reconocimiento (memoria, tolerancia

inmunitaria) de los propios tejidos que provoca autoagresión.

La autotolerancia se mantiene a través de los mecanismos

central y periférico que eliminan los linfocitos B o T
autoreactivos, o bien suprimen o inactivan las respuestas
inmunitarias que podrían resultar destructibles para los tejidos
del huésped.

Los defectos en cualquiera de estos mecanismos podrían

afectar a la autotolerancia y predisponer al desarrollo de la
enfermedad autoinmunitaria.

No se sabe lo que desencadena la autoinmunidad, pero

parece que participan factores hereditarios y ambientales.
pueden desencadenarse por estímulos ambientales, como
infecciones en persones con predisposición genética.

-49-
ENFERMEDADES TIPO

Sistémicas:

- Enfermedades del colágeno

- Polimiositis-dermatomiositi
- Esclerodermia
- Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumatoide

Localizadas:

- Hematopatías (Anemia hemolítica autoinmune, Purpura trombocitopenia idiopática)

- Enfermedades del tiroides (Tiroiditis de Hashimoto),
- Polineuritis idiopáticas agudas
- Miastenia gravis
- Gastritis atrófica y anemia perniciosa
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Cirrosis biliar primaria
- Diabetes mellitus tipo I
- Arteritis temporal
- Oftalmia simpática

-50-
 TEMA 50. TUMORES
DEFINICIONES:

- HIPERPLASIA: Incremento fisiológico del número de células, controlado por los factores que
rigen la capacidad regenerativa y proliferativa de las células de un tejido determinado. (=/
HIPERTROFIA; incremento del tamaño de células, NO el número).

- METAPLASIA: Proceso reversible, en el que un tipo diferenciado de células de un tejido es

sustituido por otro.

- DISPLASIA: Pérdida de la regularidad y la normal alineación de las células de un tejido.

- NEOPLASIA: Crecimiento descontrolado y anormal de las células de un tejido, cuya

proliferación excesiva no puede ser coordinada por las leyes que rigen el crecimiento de las
células tejidos normales.

• Neoplasia benigna → Crecimiento NO controlado que se limita a una zona o región

determinada, sin capacidad alguna para invadir otros tejidos o producir metástasis.

• Neoplasia maligna → Crecimiento tumoral canceroso, con capacidad de invadir otros

tejidos y de provocar metástasis. (= CANCER).

ESTUDIAR:

-1-
DIFERENCIA ENTRE NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS

NEOPLASIAS BENIGNAS NEOPLAISIAS MALIGNAS

- Frecuentemente encapsuladas - No encapsulados

- No invasivas - Invasivas
- Células bien diferenciadas - Células poco diferenciadas
- Crecimiento lento - Crecimiento rápido
- Índice mitótico bajo - Índice mitótico elevado
- No metástasis - Metástasis

ESQUEMA DE PROCESOS MOLEULARES EN EL CÁNCER ( = TUMORES MALIGNOS)

-2-
VÍAS DE DISEMINACIÓN DEL CÁNCER:
Los 4 mecanismos por lo que tumores malignos invaden los tejidos sanos.

- Vía de continuidad: Extensión directa.

- Vía linfática: Vasos linfáticos → ganglios linfáticos → circulación sistémica.
- Vía hemática: Embolización → Metástasis a distancia.
- A través de la serosa visceral.

DIAGNÓSTICO DE TUMORES

• Historia clínica y datos analíticos.

• Técnicas de imagen en el diagnóstico de los tumores:
- Estudios NO invasivos: Mamografia, TAC, radiografía, ultrasonidos, RNM, PET,
gammagrafía…

- Estudios invasivos: Endoscopia, biopsia, angiografía, intervención quirúrgica,

ecografía endoluminal…
• Marcadores tumorales.

ESTADIFICACIÓN TUMORAL → SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM

La estadificación del cáncer es el proceso de descubrir cuánto cáncer hay en el cuerpo de una
persona y cuánto se ha propagado. Es la manera en la que el médico determina la etapa (estadio)
del cáncer de una persona.

En el sistema TNM, a cada cáncer se le asigna una letra o un número para describir el tumor, los
ganglios, y las metástasis.

•T se refiere al tumor original (primario). Ofrece información sobre el tamaño, si ha invadido el

órgano donde se origino y si se ha extendido a los tejidos cercanos.

TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0:

No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)

Los números después de la T (como T1, T2, T3 y T4) podrían describir el tamaño del tumor y/o la
cantidad de extensión en estructuras cercanas. Cuanto mayor sea el número T, más grande es el
tumor y/o más ha invadido a los tejidos cercanos.

•N se refiere a los ganglios linfáticos (nódulos) e indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios
linfáticos cercanos.

NX: No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0: No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer allí).
Los números después de la N (como N1, N2 y N3) podrían describir el tamaño, la ubicación y/o el
número de ganglios linfáticos cercanos afectados por el cáncer.

•M se refiere a la presencia o ausencia de metástasis. Indica si el cáncer se ha propagado a partes

distantes del cuerpo.

M0 significa que no se encontró propagación distante del cáncer.

M1 significa que el cáncer se ha propagado a órganos o tejidos distantes (se detectaron metástasis
distantes).

-3-
Para saber que es una metástasis: es la formación de una masa tumoral en un órgano lejano del
sitio donde está el tumor primario (tumor primario significa el primer lugar donde se ha producido).
Por ejemplo, si una chica tiene un cáncer de pecho y se detecta una masa tumoral en el hígado
con características anómalas parecida al tumor de pecho se dice que la paciente tiene una
metástasis hepática.

Un tumor con buen pronostico sería por tanto un tumor T1N0M0 (T uno N cero M cero) Un tumor
de muy mal pronostico tendré un estadiaje T4N3M1.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES

- Cirugía curativa → Para extirpar el tumor y parte del tejido sano cercano.

- Cirugía reductora de masa tumoral → Algunas veces, el cirujano no puede extirpar el tumor
entero o la extirpación podría dañar demasiado el cuerpo. En estos casos, la cirugía se usa para
extirpar la mayor cantidad posible de tumor.

- Cirugía de las metástasis.

- Cirugía de las urgencias oncológicas.

- Cirugías paliativas → La cirugía paliativa alivia los efectos secundarios causados por un tumor.
Mejora en gran medida la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado o enfermedad
diseminada

- Cirugías reconstructivas → Tras una cirugía principal para extirpar un tumor, las personas pueden
optar por someterse a otra cirugía para recuperar el aspecto y las funciones del cuerpo.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A LA CIRUGÍA (TRATAMIENTOS AYUVANTES Y

NEOADYUVANTES)

- Quimioterapia: Es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Actúa evitando que
las células cancerosas crezcan y se dividan en más células. Como las células cancerosas suelen
crecer y dividirse más rápido que las células normales, la quimioterapia tiene mayor efecto en las
células cancerosas. Sin embargo, los fármacos utilizados para la quimioterapia son fuertes y
pueden dañar a las células sanas de todos modos. Este daño causa los efectos secundarios que
están relacionados con la quimioterapia.

- Radioterapia: La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para
destruir las células cancerosas y demorar el crecimiento del tumor sin dañar el tejido sano cercano.

- Hormonoterapia: Estos tratamientos cambian la cantidad de hormonas en su cuerpo. Las

hormonas son sustancias químicas que su cuerpo produce de forma natural. Ayudan a controlar la
actividad de ciertas células u órganos. Esto incluye algunos cánceres de mama y próstata.

- Inmunoterapia: Tratamiento para el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo a fin
de combatir el cáncer. Utiliza sustancias producidas por el cuerpo o fabricadas en un laboratorio
para mejorar o restaurar la función del sistema inmunitario.

- Terapia de ingeniería genética (experimental).

-4-
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS

Control postoperatorio de los pacientes oncológico

• Concepto de recidiva y recurrencia:

- Recidiva → El término se usa para nombrar al resurgimiento de un trastorno de la salud
cuando ya se había superado.

- Recurrencia → El cáncer que ha vuelto a aparecer después de un período en el que el

cáncer no se podía detectar

• Supervivencia y calidad de vida.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

1. Autoexamen.
2. Información. Signos de alarma:
o Cambios del ritmo de la micción o de la defecación.
o Úlcera que no cicatriza.
o Pérdida anormal de sangre por cualquier vía (digestiva, genital, tos, etc.)
o Bulto en la mama o en cualquier otra parte del cuerpo.
o Dificultad persistente para tragar.
o Cambios en verrugas o lunares (de color, tamaño, sangrado, etc.)
o Ronquera, afonía o tos de forma persistente y no justificada.
o Anorexia y pérdida de peso inexplicable.

3. Screening en población sana (cribaje). El cribado es una prueba que se hace a larga escala en
población sana para tumores frecuentes para intentar detectar tumores en su estado inicial y
permitir por tanto un porcentaje más alto de curaciones en la población. Por ejemplo, en
España existe un programa de cribado de cáncer de mama que consiste en realizar
mamografías en mujeres de mayor riesgo, cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65
años, mediante la realización de mamografías cada 1-2 años.

* Angiogenesis es el proceso por el que se crean nuevos vasos sanguíneos, en los tumores. Esta es
muy importante porque las células tumorales se duplican mucho y necesitan mucha energía y
esta energía llega con los nutrientes y el oxígeno de la sangre por tanto muchísimos tumores crean
nuevos vasos sanguíneos = angiogenesis. Este es el motivo porque los fármacos anti-angiogénicos
tienen un efecto anti-tumoral y se usan en la clínica.

-5-
ANEXO NOMENCLATURA TUMORES:

Tumores benignos

Se caracterizan por tener un aspecto macroscópico y microscópico relativamente inocente, bien

localizado, no se propaga y es susceptible a la extirpación quirúrgica local.

De ordinario, los tumores benignos se designan agregando el sufijo -oma al nombre del tipo celular
originario, como:

1. Fibroma, nacido de tejido fibroso.

2. Condroma, tumor cartilaginoso.
3. Adenoma, se derivan de las glándulas.

Tumores malignos

Pueden invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos
(metastatizar), causando la muerte aunque no todos siguen un curso mortal, la mayoría de ellos
deben ser señal de alerta. Entre estos, encontramos:

1. Sarcomas, originados a partir de tejidos mesenquimatosos sólidos.

2. Leucemias, derivados de células formadores de sangre.
3. Linfomas, tumores de los linfocitos o de sus precursores.
4. Carcinomas, neoplasias de células epiteliales proveniente de cualquiera de las tres capas
germinales.
1. Carcinoma epidermoide, de células escamosas.
2. Adenocarcinoma, las células epiteliales neoplásicas adoptan un patrón
glandular.

Tumores mixtos

La diferenciación divergente de un solo clon neoplásico origina un tumor mixto. Estos tumores
contienen componentes epiteliales dispersos en el seno de un estroma mixoide que puede
albergar islotes de cartílago o hueso. Todos estos elementos se originan en un solo clon,
capacitado para producir células tanto epiteliales como mioepiteliales.

1. Adenoma pleomorfo: procedente de una sola célula germinal.

2. Teratoma: contiene células o tejidos maduros o inmaduros reconocibles y pertenecientes
a más de una de las capas germinales.

-6-
 TEMA 52. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS PREVIOS

El dolor es el principal motivo por el que las persona piden ayuda, tanto a nivel primaria como a
nivel hospitalizada, por lo que es un tema muy importante que se debe conocer muy bien. El dolor
cuando no está controlado es la razón de perdida de calidad de vida de todas las personas (como
el dolor crónico), ya que produce ciertas alteraciones e incluso ansiedad.

Desde el punto de vista de la fisiopatología podemos distinguir 4 partes:

• NOCIOCEPCIÓN: Es la única etapa común en todas las personas porque se trata de

una etapa bioquímica. Ocurre a nivel de los receptores periféricos del dolor.

• PERCEPCIÓN: Es aquello que nuestro cerebro percibe a nivel de la corteza como

experiencia dolorosa.

• SUFRIMIENTO: Esta percepción desencadena un sentimiento, por lo que activa áreas

cerebrales encargadas de sentimientos, y nos da el sufrimiento (en la mayoría de las
veces).

• COMPORTAMIENTO DEL DOLOR: Este se debe a la activación del sistema motor para
dar respuestas al dolor. Cada persona en una determinada situación, dependiendo
de su estado de salud tiene un comportamiento relacionado con la percepción del
dolor y con el sufrimiento, y este comportamiento puede ser, por ejemplo: buscar
ayuda, desahogo emocional, comportamiento de contención (que sería cuando el
paciente decide que el dolor hay que aguantarlo), etc.

RECEPTORES

Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres.

Las fibras nerviosas que transmiten estímulos nocioceptivos son fundamentalmente: fibras beta y
fibras delta (mielínicas); y fibras C (amielínicas).

- Fibras beta → transmiten información dolorosa debido a la luz intensa y al estiramiento del
cabello.

- Fibras delta → transmiten información sobre otras fuerzas mecánicas como fuerzas
tracción, aumento de presión…

- Fibras delta 2 → transmiten estímulos térmicos

- Fibras C → transmiten sobre todo información nociceptiva debido a estímulos químicos.

Un concepto muy importante es que aquí, los receptores del dolor se estimulan por
sustancias químicas, pero las fuerzas físicas también estimulan los nocioceptores, ya que
éstas causan alteraciones del metabolismo celular que al alterarlo estimulan sustancias
químicas las cuales estimulan a los receptores dolorosos.

→ Por lo que los estímulos pueden ser tanto físicos como químicos, pero en el caso de los físicos,
liberan sustancias químicas que serán las produzcan los impulsos y estimularán a los receptores del
dolor.

-1-
*Pregunta: ¿Los estímulos FÍSICOS (del dolor) son los que liberan sustancias químicas que estimulan los
receptores del dolor? ¿O son los estímulos QUÍMICOS los que liberan estas sustancias? Los estímulos
FÍSICOS (del dolor) son los que liberan sustancias químicas que estimulan los receptores del dolor.

BIOQUÍMICA DE NOCIOCEPCIÓN

Hay muchas sustancias que estimulan los receptores nocioceptivos (los receptores del dolor), pero
las más importantes son:

- Aumento de la concentración extracelular del potasio → liberación de K+: Cuando hay una lesión
celular se libera mucho K+ (porque el K+ es el mayor catión a nivel intracelular). Por lo que, cuando
hay una lesión y se libera el potasio, éste activa unos receptores canales ubicados en los
nocioceptores, y los despolariza, y por lo tanto activa la vía dolorosa nociceptiva.

- Prostaglandinas: Son fundamentales. Su nombre deriva de que se descubrieron primero en el

líquido prostático, pero está ubicadas en todo el cuerpo. Entre ellas, la más importante es la
prostaglandina E2, una sustancia que estimula de forma potente los receptores del dolor, esto es
tan importante que los fármacos antinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, el
naproxeno, paracetamol, etc. lo que hacen es inhibir la producción de prostaglandinas E2, por lo
que el efecto analgésico se debe a que disminuye la concentración de prostaglandinas E2.
Además, es una sustancia que a nivel hipotalámico estimula el centro termorregulador, y por tanto
es una sustancia que induce la fiebre (no es la única, pero es una de ellas), ese es el motivo por lo
que esos fármacos aparte de tener el efecto analgésico, es decir de disminución del dolor, tienen
también un efecto antipirético, que significa disminución de la fiebre.

-Histamina y serotonina: Estimulan los receptores del dolor, que se liberan por las células de la
inflamación como son los blastocitos, los basófilos, las plaquetas… Hay que acordarse también
que la histamina y la serotonina son también neurotransmisores que se liberan en el SNC. Pero, a
nivel periférico la histamina y la serotonina capaces de estimular los receptores del dolor son
aquellas NO liberadas por neuronas, sino las que se liberan cuando se activan las células de la
inflamación***

- Bradiquinina: Es una sustancia que se libera a nivel de la inflamación y lo que hace es aumentar
la estimulación dolorosa. Por lo tanto, induce una percepción dolorosa cuando hay una
inflamación.

- Sustancia P: Es un neuropéptido. Es una sustancia capaz de estimular también los receptores del
dolor. Pero su papel más importante es a nivel de la asta posterior de la médula espinal, es decir,
esta sustancia es capaz de estimular la entrada a nivel medular de la respuesta nociceptiva
cuando entra en la médula espinal. Por lo tanto, tiene dos papeles: uno periférico para estimular
los receptores del dolor, y otro a nivel del SNC a nivel de la médula espinal.

Un aumento de la sustancia P se traduce en un aumento de la percepción dolorosa, a nivel del

SNC y concretamente a nivel del asta posterior de la médula espinal.

Cada una de estas sustancias puede liberar en cascada otras sustancias, las cuales estimulan los
receptores del dolor y causan un aumento de la percepción dolorosa, que se llama estado de
HIPERALGESIA. ¿Qué implicación clínica tiene esto? Pues que muchas veces los síntomas dolorosos
NO se tratan de forma eficaz, porque si por ejemplo yo disminuyo la formación de prostaglandina
E2 con el ibuprofeno, pero en ese lugar donde hay dolor hay mucha liberación de sustancia P,
hay liberación de bradiquinina que a su vez libera otras sustancias, esto induce a que a pesar de
haber tomado el fármaco que inhibe la síntesis de prostaglandina E2 la persona siga teniendo
dolor. Por lo que hay que tener en cuenta que la mayoría de estas sustancias no actúan de
manera individual y cuando actúan liberan otros mediadores inflamatorios. Ese es el motivo por el
que en muchos casos los síntomas dolorosos no se controlan bien.

*La histamina y la sustancia P aumentan la permeabilidad vascular.

*La histamina y la serotonina aumentan la liberación de sustancia P, lo que contribuye a perpetuar
el estímulo doloroso y provoca la hiperalgesia por la activación de otros nociceptores.

-2-
*Pregunta: Hiperalgesia: Se refiere a que la liberación de k, histamina... ¿Sucede a la vez y en
cascada y al conjunto se le llama hiperalgesia o que aparte de esas sustancias existen otras a las
que se les llama así?

La hiperalgesia es una aumentada sensibilidad a las sustancias algésicas (algesico significa que
induce dolor mientras analgésico que quita el dolor). Ocurre cuando están presentes durante
mucho tiempo (días/meses) sustancias que son capaces de estimular las terminaciones nerviosas
libres (=nociceptores). Por lo tanto, la liberación de estos mediadores que causan dolor sucede a
la vez y se mantiene en el tiempo causando un estado de hiperalgesia.

NOCIOCEPCIÓN

1. TRANSMISIÓN DE ESTÍMULOS PERIFÉRICOS

Los nociceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales responsables de la

percepción del dolor o cualquier otra sensación desagradable.

Los nociceptores se encuentran en muchas partes del cuerpo: piel, vísceras, vasos, músculos,
fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Pero no todas las partes del cuerpo tienen
receptores del dolor, por ejemplo, el parénquima hepático y el parénquima cerebral. Esto parece
una contradicción porque una persona si puede tener dolor a nivel del hígado o dolor a nivel del
cerebro, pero en estos casos cuando hay una percepción dolorosa no se debe a la activación
de los receptores en el parénquima, si no a la activación de los receptores del dolor en la cápsula
que envuelve el hígado y las meninges que envuelven el cerebro.

Otro ejemplo: Un paciente oncológico puede tener metástasis en muchas partes del cuerpo, pero
en muchos casos las metástasis en el hígado aunque sean de mal pronóstico no duelen, y eso es
así porque están ubicadas dentro del parénquima hepático y no hay un aumento de volumen
sustancial que llegue a estirar la cápsula, por tanto si la cápsula NO se estira, NO se estimulan los
receptores del dolor porque están ahí ubicados, esa es la razón por la que el paciente es
“asintomático” ya que la metástasis es pequeña. Sin embargo, si la metástasis crece hace que
aumente también el volumen del hígado, se estire la cápsula y ya duela mucho. Y lo mismo pasa
en el cerebro.

*Pregunta: ¿Cómo se trataría el dolor para tratar todos los aspectos que pueden causarlo? Si es
dolor agudo, tipo cefalea o dolor osteoarticular, se usa preferentemente antiinflamatorios NO
esteroideos. Mientras que si es un dolor más fuerte o tipo visceral (ej.: pacientes oncológicos) mejor
utilizar opioides (morfina y derivados los estudiaremos en farmacología el curso que viene).

Si es un dolor crónico se añade o bien fármacos que aumentan el GABA (Lyrica por ejemplo), y/o
aumenta la serotonina y noradrenalina (antidepresivos) que aumentan la actividad de la vía
descendente y/o inhibidores parciales de los canales de Na + y de Ca2+ que inhiben el impulso
nervioso (a dosis que no bloquen todos los impulsos nerviosos obviamente). El dolor afecta mucho
a la calidad de vida de las personas.

FIBRAS AFERNETES PRIMARIAS

Las fibras encargadas de transmitir la información dolorosa son

tanto las mielínicas como las amielínicas. Dentro de las
mielínicas la más importante son las fibras delta, porque están
distribuidas por muchas partes del cuerpo.

Las fibras aferentes primarias pueden dividirse en:

• Fibras A-delta: De pequeño diámetro (1 a 6 micras) y mielinizadas. Realizan la transmisión

del dolor rápido y de corta duración (1er dolor). Su estimulación desencadena una
reacción de retirada, flexora, rápida. El dolor se percibe con carácter punzante. → Estas
fibras cuando se estimulan inducen en línea general una percepción del dolor de tipo
punzante. Son las encargadas de recoger la información dolorosa, sobretodo a nivel
osteoarticular.

• Fibras C: De pequeño diámetro (0,2 a 1 micra) y amielínicas. Realizan la transmisión del

-3-
 dolor lento y permanente (2º dolor). El dolor se percibe con carácter urente o de
quemazón. → Están encargadas de recoger la información dolorosa a nivel visceral. Dado
que las fibras C son amielínicas, la trasmisión del dolor es más lenta y permanente. La
estimulación del dolor suele tener un carácter permanente porque cuando hay una
activación de los nociceptores, a nivel visceral, siempre esta activación de los receptores
se debe a múltiples sustancias.

Ese es el motivo por el que los fármacos analgésicos que quitan el dolor, son distintos dependiendo
si el dolor es osteoarticular o si es un dolor de tipo visceral (hablamos de dolores clínicamente
importantes, dolores que impiden la normalidad de las actividades diarias). En el caso de las fibras
delta, los fármacos más eficaces son los antinflamatorios no esteroideos (afectan a la vía de la
prostaglandina E2, etc.). El dolor visceral que estimula las fibras C, es un dolor que se controla con
los derivados de la morfina, ¿y cómo funcionan estos derivados de la morfina? Resulta que existen
unos péptidos que se llaman dinorfina y encefalina (que actúan como neurotransmisores en el
SNC) que son potentes analgésicos endógenos. Pues bien, la morfina y sus derivados lo que hacen
es estimular los receptores para esos opioides endógenos y los estimulan de una forma mucho
más efectiva.

PERCEPCIÓN

2. TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LAS VÍAS CENTRALES DEL DOLOR

Los axones de las neuronas nociceptivas aferentes primarias llegan a la médula espinal por la raíz
dorsal o al núcleo del trigémino, donde establecen contacto mediante sinapsis con neuronas
medulares que llevarán los impulsos hasta los centros cerebrales superiores.

Cada axón contacta con varias neuronas sensitivas primarias y cada neurona medular recibe
impulsos de varios axones tanto sensitivos como viscerales.
Las fibras sensitivas envían una señal al SNC, si los receptores del dolor están ubicados en la región
del cuello y para abajo, la parte posterior del cráneo y el cuero cabelludo, esa neurona sensitiva
primaria, en este caso la que lleva información dolorosa, llega a la médula espinal a través del
asta posterior. En cambio, si los nocioceptores están ubicados en la cara o vísceras de la cara, esa
información llegará a los pares craneales, siendo el más importante el V par craneal del nervio
trigémino. Una vez la primera neurona sensitiva tiene su terminación sináptica en estos lugares
tendremos la activación de la segunda neurona sensitiva y luego de la tercera.

*Recordar que, en el caso de la médula espinal, la segunda neurona sensitiva cruza la médula
espinal. En cambio, en el caso de los pares craneales, esta vía es ipsilateral, es decir, no cruza. Por
lo tanto, sabemos que existe una ipsilateralidad y una contralateralidad distinta dependiendo si
estamos hablando de vía nociceptiva de la cara o vía nociceptiva del cuello para abajo o del
cuero cabelludo.

Los axones de las neuronas medulares se dirigen a

la sustancia blanca anterolateral del lado contrario
de la médula, formando el haz espinotalámico
contralateral. Los axones del haz espinotalámico
conectan con neuronas situadas en los núcleos
talámicos que se proyectan hacia la corteza
somato-sensorial, que es donde se procesa la
información sobre carácter, intensidad y
localización del dolor. Sin embargo, en el dolor
existen otras vías como la via espino-reticular para
relacionar el dolor con respuestas cardiovasculares,
límbicas y otras.

-4-
La estimulación dolorosa activa la vía espinotalámica, la vía anterolateral. Esta vía tiene el cuerpo
neuronal en el asta posterior de la médula espinal, su axón cruza la sustancia blanca lateral de la
médula espinal y va arriba hacia el tálamo, y del tálamo a la corteza somatosensorial donde está el
Homúnculo de Penfield donde tenemos la distribución geográfica de las distintas partes del
cuerpo.

Esto es así (como ya vimos en el tema 26), pero, en el caso del dolor, como es una situación que
pone en peligro la homeostasia y la salud de la persona, existen otras vías sensoriales. Y una de
ellas, es la vía espino-reticular. La vía espino-reticular es un avía que como dice la palabra, tiene
origen en la médula espinal, en el asta posterior y acaba en la sustancia reticular que se encuentra
en el puente. Pues bien, esta vía espino-reticular tiene realmente 4 neuronas: la neurona sensitiva
primaria (que sabemos que es la que entra a la médula espinal hasta el asta posterior), una
segunda neurona sensitiva (que va desde la médula espinal, el asta posterior hasta la formación
reticular que está en el puente), ahí hay una sinapsis y hay una tercera neurona (que tiene le
cuerpo neuronal en la sustancia reticular, y su terminación en el tálamo), del tálamo seguiremos
a la corteza.

¿Por qué es importante esta vía que pasa por la sustancia reticular y tiene una sinapsis?

Porque en la región del puente y del tronco del encéfalo está el control de la respiración y el control
cardiovascular. De hecho, cuando tenemos un dolor muy fuerte, lo que ocurre es que la persona
tiene una taquicardia, aumenta la frecuencia respiratoria, ya que es una situación de emergencia
y el cuerpo interpreta como una necesidad de tener más riego sanguíneo en los órganos vitales,
por tanto, aumenta la presión arterial, la taquicardia, y la frecuencia respiratoria para coger más
oxígeno y eliminar más anhídrido carbónico (CO2). Pero esta vía espino-reticular no es solo
importante para la activación cardio-respiratoria cuando hay un dolor significativo, si no que
activa vías que estimulan el sistema límbico. El sistema límbico es un sistema complejo que regula
las emociones, y ese es el motivo por el que cuando hay una estimulación dolorosa importante,
siempre hay una situación de agobio, de ansiedad, de estrés, de miedo, etc. Porque el dolor
importante activa las emociones de forma que el individuo tiene miedo por su salud…

En la vía tálamo-cortical, tenemos la vía clásica (explicada en el tema 26), que va desde el tálamo
hasta la corteza somático sensorial que se encuentra en el lóbulo parietal, allí tenemos los
Homúnculos de Penfield, donde el dolor podía ser identificado en una parte del cuerpo porque las
neuronas sensitivas de la sensibilidad somática que están en la corteza somato sensorial tiene una
distribución geográfica.

Sin embargo, en la vía tálamo-cortical que acaba en la corteza asociativa es importante porque
permite activar otras áreas cerebrales que están implicadas en el reconocimiento del dolor, en la
actividad emocional que el propio dolor induce y unas cuantas actividades corticales que no
sean meramente la estimulación de la corteza somato sensorial; ya que la activación de la corteza
somato sensorial nos indica cuanto dolor hay y donde está ubicado, pero todas las
manifestaciones clínicas que acompañan al dolor (como la ansiedad, el insomnio, el estrés…)
necesitan la activación de la corteza asociativa.

La mayor parte de la corteza cerebral en el ser humano es asociativa porque tenemos la

capacidad de interrelacionar una modalidad neurológica con muchas funciones neurológicas, y
esa integración ocurre sobre todo a nivel de la corteza cerebral.

-5-
VÍAS DEL DOLOR ASCENDENTES

Entre las áreas cerebrales que inducen una sensación de sufrimiento en el individuo que está
experimentando un dolor importante, una de ellas es el córtex cingulado. Éste se encuentra en la
corteza prefrontal, sobre todo en la parte inferior. La zona de la corteza prefrontal es una región
que regula muchas funciones cerebrales (como las funciones ejecutivas, es decir, la capacidad
de planear actos motores; o las funciones emocionales). La parte emocional de la corteza
prefrontal se encuentra sobre todo en la parte inferior, y entre esas áreas encontramos el córtex
cingulado.

Por lo tanto, es importante saber, que esta vía NO tiene 3 neuronas, si no que tiene 4 (una
introducción en el bulbo donde activa centros cardio-respiratorios vasculares, y luego va al
tálamo, y del tálamo llega
a las cortezas asociativas, y entre ellas,
una es la corteza cingulada donde se
encuentra el lóbulo prefrontal).

*Pregunta: ¿La corteza cingulada está

relacionada con la corteza asociativa? Si.
Se considera que el corteza o giro
cingulado es parte integrante del sistema
límbico y que se encuentra involucrado
en la formación de emociones,
procesamiento de datos básicos referidos
a la conducta, aprendizaje y memoria.

MODULACIÓN DESCENDIENTE DEL DOLOR A NIVEL DEL SNC

- Circuito que se inicia en el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo, y que mediante

fibras actúa a nivel del asta posterior, ejerciendo un bloqueo por inhibición. En esta
modulación intervienen también los receptores opiáceos, produciendo analgesia cuando se
activan.

- Otro mecanismo endógeno de modulación del dolor está mediado por aminas biógenas
(noradrenalina y serotonina).

Dado que el dolor es una situación que pone en peligro la salud de las personas,
existe un sistema que controla el dolor. Es cierto, que el dolor informa al cerebro
y por tanto a la persona de lo que está ocurriendo, pero una situación de dolor
crónico puede ser más perjudicial que la percepción misma del dolor. Es decir,
para que este dolor no cause unas respuestas límbicas y cardiovasculares
excesivas, que podrían poner en peligro la vida del paciente más que la propia
causa que estimule el dolor, existe un sistema neuronal descendiente que
controla el dolor. Este sistema descendiente es capaz de inhibir la entrada
dolorosa estimulatoria.

Así, existen áreas cerebrales (como el bulbo, mesencéfalo, hipotálamo...) que

se encargan de enviar vías nerviosas descendientes a nivel de la entrada de la
estimulación dolorosa. La estimulación

-6-
dolorosa entra en el cerebro a nivel del asta posterior de la médula espinal y a nivel de pares
craneales, sobretodo del trigémino.

Por lo tanto, estas vías descendientes inhibitorias que se originan en estas áreas cerebrales lo que
hacen es inhibir la entrada de la primera neurona sensitiva en el SNC, es por tanto un sistema que
produce analgesia. Llega de forma endógena para evitar respuestas exageradas al dolor, y se
estimula con fármacos que actúan tanto a nivel de neurotransmisores, como a nivel de dinorfina y
encefalina que son los opiáceos endógenos, es decir que la morfina que estimula los receptores
de estos opiáceos lo que hace es activar este sistema descendiente del control del dolor.

Entre los neurotransmisores que regulan este sistema descendiente destacan dos: la noradrenalina
y la serotonina. Éste es un concepto que tiene una aplicación clínica muy importante ya que los
antidepresivos aumentan la concentración de serotonina y de noradrenalina, y eso tiene que ver
con la depresión. Pero hay mucha gente que tiene fármacos antidepresivos y no están
deprimidos, ya que estos fármacos al aumentar los niveles de noradrenalina y serotonina, hacen
que se active el sistema inhibitorio descendiente del dolor, motivo por el que pacientes con dolor
crónico toman antidepresivos no solo para aumentar el humor si tienen depresión, si no que se
utiliza para inhibir el dolor.

VÍAS DEL DOLOR ASCENDENTES Y VÍAS DE ANALGESIA DESCENDENTES

En este esquema, vemos la vía ascendente de comunicación del dolor (la vía sensitiva) y a la
derecha, la vía descendente inhibitoria que controla el dolor.

- La vía ascendente de comunicación del dolor tiene dos partes: Una parte que va por la vía
espinotalámica (tema 26) y una vía espinoreticular (este tema). En esta parte existe una
activación tanto de la corteza somato sensorial o somatoestésica y de la corteza cingulada que
es la zona límbica que da sufrimiento y alteraciones emocionales cuando tenemos un dolor.

-La vía descendente inhibitoria: Parte de muchas áreas cerebrales, como la corteza frontal, el
hipotálamo, el puente, etc. Estas áreas inhiben la entrada de la información nociceptiva a nivel
de la entrada del SNC, que es a nivel del asta posterior de la médula espinal; y lo mismo ocurre a
nivel del núcleo del trigémino cuando hablamos de entrada dolorosa de la sensibilidad dolorosa
de la cara.

*La información sensorial siempre entra

por la asta posterior de la médula
espinal.

-7-
*Pregunta: ¿En el dolor hay tres vías? La clásica, tálamo-cortical y la espino-reticular, ¿o se refiere
a que la espino-reticular activa a la clásica y a la tálamo-cortical?

En el dolor hay dos vías: la espino-talámica que llega hasta la corteza somatosensorial. Y la vía
espino-reticular que llega tanto a las cortezas asociativas como a la somatosensorial.

En la vía espino-reticular hay 4 neuronas:

- La primera neurona es la que llega a la médula.

- La segunda neurona es la que va desde la médula a la sustancia reticular del puente. Su

terminación sináptica está en la sustancia reticular. La formación reticular tiene muchas funciones
y está constituida es una red de neuronas, sus límites y fronteras son difusos, y no es nada fácil
saber dónde empieza y dónde acaba. Se considera que el “punto de partida” de la formación
reticular es la protuberancia o puente entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, y que de ahí sube
hasta llegar al tálamo abriéndose cada vez más, como un abanico. Esta formación está
constituida por un centenar de grupos de neuronas esparcidos de manera irregular por el tejido
nervioso de estas zonas.

- La tercera neurona es la que va de la sustancia reticular al tálamo

- La cuarta neurona va de tálamo a la corteza somatosensorial y a la asociativa.

Pero la espinoreticular termina sobretodo en las cortezas asociativas. La espino-reticular es MUCHO

MÁS difusa que la vía espino-talámica.

-8-
 TEMA 53. PROCESO CICATRICIAL EN LAS HERIDAS

INTRODUCCIÓN

Se conoce como cicatrización al proceso fisiológico mediante el cual el organismo resuelve una
pérdida de sustancia (en este caso de la enfermería) a nivel de la piel.

La cicatrización se compone de varios procesos y necesita de la colaboración de determinados

elementos celulares y mediadores bioquímicos denominados factores de crecimiento. Destacan:

1. Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF): Se encarga de la captación de

macrófagos; quienes a su vez producen factor de crecimiento transformante

2. Factor de crecimiento transformante; alpha y beta (TFGB) (más importante el factor beta):
Favorece la transformación de fibroblastos en miofibroblastos

3. Factor de crecimiento fibroblástico (FGFs): Induce la migración de queratinocitos que

facilitan la epitelización y inducen la angiogénesis o formación de vasos

La cicatrización, se puede clasificar a grandes rasgos en dos tipos:

- Cicatrización por primera intención: Es aquella en la cual de forma externa o mediante

una terapéutica externa o proceso ajeno al organismo, se aproximan los bordes de la
herida mediante una sutura (cuando hablamos de sutura no nos referimos solo al hilo de
sutura, hay más técnicas de sutura); para así conseguir el cierre de esta de la manera más
rápida posible.

- Cicatrización por segunda intención: La aproximación de bordes y cierre de la herida se

da por el propio organismo (se dan una serie de curas para favorecer o no entorpecer el
proceso fisiológico de cicatrización autónoma).

También existe una cicatrización por tercera intención (que se profundizará en ello en otros
cursos), son aquellas en el que el proceso cicatricial tenemos que cambiar de táctica.

Por ejemplo, una herida quirúrgica en la que se realiza una sutura primaria y que al cabo de 34 días
se infecta y aparece pus en la herida, y hay que quitar los puntos, limpiar la herida y después de
esto se deja la herida abierta para que se cicatrice por 2ª intención.

-1-
FASES EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

*En una situación idónea, el proceso completo de cicatrización debería darse por finalizado a
partir de los 14 días y el catabólico no durar más de tres días (aunque veremos casos en el que
este proceso tarda muchos años en completarse).
*El inicio de la fase anabólica coincide con los periodos finales de la fase catabólica; pero hasta
que la catabólica no finaliza completamente, la anabólica no puede llevar a cabo su función
(causa de problemas en la cicatrización de heridas o en la prolongación en el tiempo de estas
como meses o años).

FASE CATABÓLICA

- En la fase catabólica los macrófagos actúan liberando un conjunto de enzimas proteolíticas

o metaloproteinasas (MMPs) que tienen la función de desestructurar las proteínas del tejido
para desmontarlo y facilitar su eliminación y sustitución.

- Si el organismo es incapaz de finalizar dicha fase; hay que ayudarlo a hacerlo en la medida
de lo posible (purgar o limpiar la herida).

- A su vez; se distinguen dos fases: INFLAMACIÓN y DESTRUCCIÓN

- En ocasiones las heridas no cicatrizan de manera correcta y se complican; aparece un
sangrado muy importante y un hematoma subcutáneo al cual deben de acudir una mayor
cantidad de macrófagos y metaloproteinasas.

- Cuanto más dañado está el tejido; mayor es la dificultad de reparación

Ejemplo de un caso clínico en el que la situación se ha agravado como consecuencia de la

administración de un anticoagulante de manera crónica:

En este caso la mujer toma un anticoagulante utilizado “SINTRON” → hace que el recuento
plaquetario disminuya; y por lo tanto, a menor número de plaquetas; menor cantidad de
factor derivado de plaquetas; por lo que la herida se agrava.

-2-
Si el nivel de coagulación hubiese sido normal, el hematoma su hubiera ido reabsorbiendo en
profundidad, y los macrófagos y neutrófilos (fundamentalmente los macrófagos) hubieran
empezado a realizar sus funciones a nivel de limpieza. Pero no ha sido así, el propio organismo no
ha sido capaz de eliminar por si mismo ese tejido desvitalizado, de forma que la opción
terapéutica correcta es el desbridamiento del hematoma, es decir, eliminar ese tejido no viable,
de esta forma al ayudar a eliminar externamente este tejido, el organismo comenzará a eliminar
el hematoma de forma autónoma el coágulo. Pasados 3 días la lesión sigue evolucionando, y
comienza a haber mucho tejido fibroso. Pasados 15 días, la lesión está totalmente controlada ya
que los macrófagos y neutrófilos han eliminado todo aquello que sobraba, y desparece por tanto
notablemente la inflamación. Si la situación hubiera sido normal, desde la evacuación del
hematoma hasta la resolución del periodo inflamatorio hubieran pasado solo 3 o 4 días. El
problema hubiera sido si no se hubiera ayudado a la fase catabólica evacuando ese hematoma,
probablemente la lesión hubiera durado hasta meses.

FASE ANABÓLICA

- A continuación de la fase catabólica, tiene lugar la anabólica. Formada por las fases de
PRODUCCIÓN, MADURACIÓN Y CONTRACCIÓN
o Para que se conforme el tejido de cicatrización es necesaria la producción y
contracción de la herida, es decir, una producción del tejido de cicatrización y una
aproximación de los bordes de la herida.
o Para ello; fundamentalmente es necesario un elemento celular: fibroblasto; que junto
con su especialización conocida como miofibroblasto; actúa como elemento
fundamental en el proceso de cicatrización.

- El fibroblasto es una célula que aparece en todos los tejidos conectivos y cuya función es la
de restaurar el tejido, las lesiones o las pérdidas de este en la vida diaria.
o Cuando la piel se rompe o hay una lesión de importancia; el fibroblasto se ve sometido
a una serie de estímulos físicos y químicos que conducen a que su estructura
conformacional cambie y se convierta en miofibroblasto.
o La principal diferencia entre ambos es la aparición de fibras de estrés (compuestas por
una alpha actina similar a la de las fibras musculares lisas que le otorga capacidad de
contractilidad) en el citoplasma.

- Sin los miofibroblastos no existiría la cicatrización

o Son imprescindibles para la producción del tejido de granulación o cicatricial.
o Sus funciones principales son:
1) Producir las piezas que después formarán la matriz extracelular del nuevo tejido
2) Contraer la herida o tensar sus bordes para aproximarlos y conseguir que se cierre
o Su origen puede ser:
a) A nivel de fibroblastos residentes que debido a una serie de estímulos químicos o
físicos (como la mecanotransducción) se van conformando como
protomiofibroblastos hasta dar lugar después a miofibroblastos gracias al factor de
crecimiento transformante.

b) También pueden aparecer a raíz de los fibrocitos.

c) También a raíz de los pericitos (células que rodean los capilares y vasos).

-3-
Pero independientemente de quienes procedan; uno de los estímulos indispensables para la
transformación y formación de los miofibroblastos, es el factor de crecimiento transformante, y
también el factor de crecimiento plaquetario en el caso de los pericitos.

- Durante la formación del tejido de granulación aparecen bultos o granulomas

denominados mamelones angioblásticos; que son vasos o capilares recién
formados a través de la angiogénesis capilar y que están rodeados de
elementos celulares y matriz extracelular → elementos funcionales que forman
en conjunto el tejido de granulación (cicatrización).

- La matriz extracelular (todo aquello que rodea a una célula) del tejido de granulación la
forman los miofibroblastos y los fibroblastos.

- A nivel de la matriz en el proceso de proliferación y proceso inflamatorio y remodelatorio

deben aparecer y son indispensables la fibronectina, el colágeno, los fibroblastos y los
proteoglicanos y glicosaminoglicanos.

- El COLÁGENO es una proteína estructural de tipo fibrilar y que actúa como pilar
fundamental a partir del cual se va a desarrollar el tejido de cicatrización.
El colágeno tipo III es el principal colágeno que se conforma durante la cicatrización (y
más abundante); por lo que es más importante que el tipo I.
La producción de este tiene una parte intracelular y otra extracelular:

a) A nivel intracelular es un proceso que necesita de una lectura o descodificación del

ADN; pasado a ARN y finalmente a proteína de colágeno precursor; que se une a
otras 2 cadenas (presenta una estructura en forma de triple alpha hélice con giro
dextrógiro)
o Las 3 fibras o cadenas de colágeno que conforman la molécula presentan un
giro hacia la derecha (dextrógiro); pero, por el contrario; los aminoácidos que
forman parte del colágeno tienen un giro hacia la izquierda (levógiro)

o De la combinación de ambos; se obtiene una molécula “muelle”, un muelle

biológico.

b) Una vez formado el precolágeno; a nivel extracelular, unas enzimas cortan los extremos
terminales y se produce un ensamblaje fuera de la célula, hasta conformar las
grandes fibras de colágeno (con resistencia a la tensión).
o Son los fibroblastos y miofibroblastos quienes generan el depósito extracelular de
fibras de colágeno; resultado de la agrupación en miofibrillas (proceso costoso y
poco rápido)

-4-
 - Los PROTEOGLICANOS Y GLICOSAMINOGLICANOS se encuentran alrededor; rellenando
las oquedades no completas por colágeno o fibronectina (forman como una especie de
moco o masa que rodea a las fibras de colágeno).
o Los proteoglicanos son estructuras o fibras proteicas a las cuales están añadidas
glicosaminoglicanos (rodeándolos).
o El principal glicosaminoglicano es el hialuronano; también conocido como ácido
hialurónico:

a) Presenta una estructura glucídica; formada por la unión de N-acetil glucosamina

y ácido glacarónico

b) Su función principal es rescatar/retener H2O con la finalidad de hidratar los tejidos

en los que se encuentra y generar una estructura amorfa o gelificada que
absorba las fuerzas de cizalla que lesionen el tejido

- La producción o síntesis del hialuronano (al tratarse de un glúcido) es mucho más sencilla
que la del colágeno:
o Una hialuronanosintasa (enzima situada en la propia membrana celular); va
seleccionando determinados glúcidos y montando la cadena de hialuronano de
una forma muy rápida, lo cual es clave para la cicatrización.

- Además de la captación de H2O y mantención de la humedad del tejido; el

hialuronano tiene funciones como:

a) Conseguir la atracción de los fibroblastos hasta la herida.

b) Rellenar los huecos de la matriz extracelular neoformada asegurándole una
organización estructural fundamental y amortiguación.

c) Estimula las metaloproteinasas para facilitar la angiogénesis, ya que no puede

crecer un tejido sin una vascularización.

d) Promueve la migración y proliferación de queratinocitos (que se encargarán de la

última fase de la cicatrización; la epitelización).

FASE DE EPITELIZACIÓN

- Aparece desde el primer momento; cuando se produce una emigración de

queratinocitos o células representantes de la epidermis.

- Tiene como objetivo ir tapando el tejido de cicatrización que va resolviendo la pérdida de

sustancia o cubriendo la lesión.

- Hasta que el tejido de granulación o cicatricial no llega hasta el nivel de la epidermis; la

epitelización no se puede llevar a cabo.

-5-
 a) Conocer en primer lugar la epidermis:

- Cuando hay una lesión: es a partir de esas células madre donde aparecen los queratinocitos;
que van a ir cubriendo la lesión.
o La epitelización es centrípeta; se da desde la periferia o bordes de una herida
hacia el centro.

- En los lugares donde aparece vello; en el folículo piloso (de origen epidérmico) también
encontramos gran cantidad de células madre; que cuando se produce una lesión migran
para ayudar en la cicatrización de las heridas.
o Es por ello que no es nada recomendable realizar la foto-depilación o láser sobre
todo de rodilla para abajo porque el vello es una reserva de células madre para
el día de mañana. La mayor tasa de incidencia de úlceras en piernas aparece a
partir de los 60 años; relacionado con problemas vasculares periféricos (y son de
muy tórpida evolución).

- Habitualmente; la epitelización suele durar unos 14 días aproximadamente: desde que se

conforma la membrana basal de la epidermis y evolución de los distintos estratos hasta que
aparece una capa córnea competente.

- Desde que se da una cicatrización total de una herida; hasta que no pasen 14 días no se
puede dar el alta definitiva.

o Determinados estímulos favorecen la movilización o migración de queratinocitos

o epitelización:

1. Presencia de colágeno (formado por los miofibroblastos).

2. Presencia de factores de crecimiento (en concreto el fibroblástico).

o Pero no es suficiente con la única presencia de colágeno o de factores de

crecimiento; si no que la conjunción de ambos actúa como estímulo
indispensable para que se de la epitelización.

o Los factores de crecimiento fibroblástico producidos por los fibrocitos; son los que
estimulan que los queratinocitos aparezcan y faciliten la cicatrización.

-6-
- Los colágenos que más estimulan la epitelización son el tipo I y el tipo IV:
a) El I es el que aparece después de la cicatrización (también durante, pero menos que
el III); y es relevante porque aparece en el periodo de remodelación.

b) El tipo IV aparece en la conjunción dermoepidérmica (en la membrana basal de la

epidermis).

Por último, destaca la MADURACIÓN:

Proceso en el cual se dan una serie de transformaciones en el tejido de cicatrización (la más
relevante es el intercambio de colágeno tipo III por colágeno tipo I; ya que es uno de los factores
que más estimula la epitelización y según se va remodelando este tejido de granulación se
estimula la epitelización).

*Aunque la lesión ya este cicatrizada, aún tiene que madurar para conformar definitivamente un
epitelio sano, esta fase durar unos 14 días como hemos dicho anteriormente. Pero se deberá de
seguir hidratando y cuidando durante todo un año, porque realmente el periodo de remodelación
total dura un año, para así evitar marcas, etc.

-7-
 Tema 48. FISIOPATOLOGÍA DE LA AUTOINMUNIDAD Y
ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ÍNDICE:
1. Autoinmunidad: conceptos, fisiopatogenia.
2. Rasgos generales enfermedades más frecuente.
3. Lupus Eritematosos Sistémico: patogenia, manifestaciones clínicas.
4. Artritis Reumatoide; patogenia, manifestaciones clínicas.

1. AUTOINMUNIDAD: CONCEPTOS, FISIOPATOGENIA.

AUTOINMUNIDAD:
− Pérdida de la autotolerancia.
− Causas aún no bien conocidas.

Desarrollo de la tolerancia inmunitaria:

Los linfocitos B y T se generan y maduran en el timo y médula ósea donde adquieren es proceso de tolerancia a lo
propio. En el proceso de maduración de los linfocitos se genera una tolerancia hacia las estructuras propias.

Tipos de tolerancia y mecanismos inductores

Tipos células Forma Mecanismo
Linfocitos T Central. Delección clonal.
Periférica. Anergia linfocitaria.
Regulación por Treg.
Linfocitos B Central. Delección clonal.
Periférica. Anergia linfocitaria.
Células NK Periférica. Anergia inducida por receptores inhibidores.
Central: Timo y médula ósea. (órganos linfoides primarios)
Periférica: Ganglios linfáticos, baso, MALT
Central → exponerlo a batería de antígenos propios… inducen proceso apoptótico. De manera que linfocito muere.
Ese linfocito que podría generar un clon es eliminado antes de salir del órgano linfoide primario. Si alguno de estos
escapa hay una segunda forma de eliminarlo y es con la periférica.

MECANISMOS DE AUTOTOLERANCIA FISIOLÓGICOS (linfocitos T y B):

• DELECIÓN (Apoptosis): El sistema inmune expone a cada linfocito a una batería de antígenos propios. Si el linfocito
detecta un antígeno propio: apoptosis.
• ANERGIA CLONAL (Inactivación por falta de señales accesorias)
• IGNORANCIA CLONAL (Concentración muy baja de autoAg). Entonces el linfocito no llega a activarse.
Todo esto es para regular la aparición de enfermedades autoinmunes.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES. CLASIFICACIONES:

Mecanismo que genera el daño tisular:
− Mediadas por Acs: AHA (anemia inmunohemolítica), PTI (púrpura trombocitopénica inmune).
− Mediadas por inmunocomplejos: LES (lupus eritematoso sistemático).
− Mediadas por células T: Diabetes mellitus, AR (artritis reumatoide) , Esclerosis múltiple.

Especificidad de órganos:
− Órgano específicas: Tiroiditis de Hashimoto y PTI.
− Órgano inespecíficas: LES.

Enfermedades autoinmunes. Ejemplos Mujer y Hombre:

Manifestaciones clínicas de las enfermedades autoinmunes y hallazgos fisiopatogénicos:

Manifestación Auto Anticuerpos CI LT

Anti-DNA
Nefritis Anti-RO + +
Otros
Artritis Desconocido + +
Anti-DNA
Dermatitis +
Anti-RO
Vasculitis Anti-RO + +
Anti-Neural
Enfermedad SNC +
Anti-Ribosomal P
Linfopenia Anti-linfocitos
Anemia hemolítica Anti-GR
Trombocitopenia Anti-plaquetas +
Anticuerpos
Trombosis
Anti-fosfolípidos

Tipos de anticuerpos que aparecen en función de la patología (no es muy importante).

Enfermedades autoinmunes: ¿En todo el cuerpo? ¿Al mismo tiempo?

Las enfermedades autoinmunes tienen lugar en cualquier parte

del organismo. Los tejidos del cuerpo que son afectados por
ataques autoinmunes son:
2. RASGOS GENERALES ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES: TOPOGRAFÍA

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

AUTOANTICUERPOS. ANTIRECEPTORES TSH.

Las que afectan a la glándula tiroides (tiroidismo de Hashimoto y enfermedad de basedow graves). Los anticuerpos se
unen al mismo sitio al receptor de TSH.

Tiroidismo de Hashimoto → hipotiroidismo, no se producen

hormonas tiroideas.

− Los anticuerpos se unen al receptor de TSH.

− Destrucción del receptor.
− Gran cantidad de TSH sin producción de hormona tiroidea.
− Esto provoca hipotiroidismo.

ENFERMEDAD DE BASEDOW GRAVES

− Enfermedad autoinmune
− Tríada
− Tirotoxicosis (aumento de hormonas tiroideas): Sí puede tratarse.
− Bocio difuso: Sí puede tratarse.
− Exoftalmo (ojos saltones): no ocurre en todos los casos, pero es muy frecuente. Se produce
porque se acumula tejido inflamatorio en la parte de atrás del globo ocular (debido a los
antianticuerpos). Esa acumulación de tejido empuja el ojo hacia delante. No pueden terminar de cerrar los ojos,
esto provoca sequedad ocular, úlceras o pérdida de visión. El exoftalmo es más difícil de tratar.
El anticuerpo se une al receptor de la TSH y lo activa. Al activar ese receptor aumenta la producción de hormonas
tiroideas sin que los niveles de TSH sean altos. El eje hipotálamo-hipofisario estará inhibido, pero hay mucha hormona
tiroidea.

La tiroiditis de Hashimoto + la enfermedad de Basedow – Graves + tiroiditis autoinmunitaria atrófica = tríada clásica de
las enfermedades tiroideas autoinmunitarias.
ANEMIA PERNICIOSA

AUTOANTICUERPOS. ANTI-FACTOR INTRINSECO

• La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblástica.

• El déficit de vitaminas B9 y B12 provocan anemia megalobástica.
• Para la absorción de vitamina B12 es necesario el factor intrínseco
(unión y absorción).
• Este factor lo producen las células parietales del estómago.
• En este tipo de anemia los anti-anticuerpos marcan las células
parietales y disminuye el factor intrínseco.
• Esto provoca una no absorción de vitamina B12 y, por tanto, una
anemia perniciosa.

Deficiencia de B12 y B9 → Anemia megaloblástica. La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblástica.

La enfermedad autoinmune viene en unos anticuerpos que marcan las células parietales para ser destruidas. Por tanto,
disminuye la cantidad de factor intrínseco y provoca que no se pueda producir vitamina B12. Se tendría que inyectar por
vía parenteral la vitamina B12 porque por vía oral no la va a poder absorber nunca.

MISTENIA GRAVIS: AUTOANTICUERPOS.

ANTI-RECEPTORES COLINÉRGICOS.

• Los anticuerpos destruyen los receptores de

acetilcolina que están localizados en el músculo
(placa muscular).
• La persona nota una debilidad muscular.
• Esto se traduce en problemas de deglución y
problemas de visión o respiratorios.

Los síntomas y signos más comunes son:

• Diplopía (visión nublada o doble).
• Disnea (falta de aire).
• Dificultad al caminar o subir escaleras.
• Disfonía por esfuerzo.
• Disartria (dificultad para hablar).
ENFERMEDADES AUTOINMUNES CAUSADAS POR ANTICUERPOS

Enfermedad Auto antígeno Consecuencia

Anemia hemolítica autoinmune Grupo sanguíneo Rh Destrucción eritrocitos
Púrpura trombopénica autoinmune Integrina de las plaquetas Coagulación anómala
Plaquetopenia
Síndrome de Goodpasture Fibras de colágeno Vasculitis
Fallo renal y pulmonar
Pénfigo vulgar Cadherina epidémica Ampollas dérmicas
Enfermedad de Graves Receptor de la hormona Hipertiroidismo
estimulante del tiroides
Fiebre reumática Músculo cardíaco Poliartritis
Miocarditis
Valvulopatías
Miastenia grave Receptor de la acetilcolina Fatiga muscular

En la mayoría de los casos: distintos mecanismos de disfunción autoinmune en el mismo síndrome / enfermedad.

INMUNIDAD CELULAR (CÉLULAS T)

Participación demostrada en: Pueden encontrarse en:

− Esclerosis múltiple. − Lesiones locales
− Lupus Eritematoso Sistemático. − Sangre periférica
− Artritis reumatoide.

3. LUPUS ERITEMATOSOS SISTÉMICO: PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES):

− Enfermedad autoinmune. Genera alteraciones de linfocitos T o B.

− Sintomatología muy variada.
− Causa desconocida.
− Enfermedad multisistémica.
− Predisposición genética.
− Curso impredecible.
− Algunos fármacos inducen la disposición genética.

En el lupus prácticamente todos los órganos pueden tener manifestaciones clínicas. Los factores ambientales también
son importantes (rayos ultravioleta y virus).

PATOGENIA del lupus eritematoso sistémico:

El inicio del lupus se cree que está determinado porque en algún punto hay un proceso inflamatorio que induce una
lesión tisular y la destrucción de las células. Esto provoca la liberación del contenido de estas células y la creación de
anticuerpos frente a estas estructuras (anticuerpos frente antígenos nucleares).

SUSCEPTIBILIDAD A LA AUTOINMUNIDAD:
FACTORES GENÉTICOS Y DESENCADENANTES

ETIOPATOGENIA: FACTORES AMBIENTALES FÁRMACOS

DESENCADENANTES
− Algunos fármacos inducen Síndrome
VIRUS Lúpico

− Virus New Zeland Black (NZB) − (Reversible al suspender la droga)

− Modelo experimental de autoinmunidad

− Ac anti-gp70. gp70 presente en retrovitus PATOGENIA DEL LES. PARTICIPACIÓN DE LOS
tipo C AUTOAcs
UV
− Queratinocitos sometidos a UV liberan Ag
Ro
− Complejo Ro –Ac anti-Ro lesiones
cutáneas

ÓRGANOS AFECTADOS:

➢ Sistema nervioso central.

➢ Corazón y pulmones.
➢ Riñones.
Un signo bastante manifestante en pacientes con
➢ Sistema reproductivo. lupus es el eritema en alas de mariposa.
➢ Sangre.
➢ Ojos y membranas mucosas.
➢ Gastrointestinal.
➢ Músculo esquelético.
➢ Piel.
4. ARTRITIS REUMATOIDE

Fisiopatología de la artritis reumatoide. Interacción de las principales células implicadas en la fisiopatología de la

sinovitis y resorción ósea culminando en la liberación de enzimas y daño tisular.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana
sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con:
− Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos.
− Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos.
− Afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas.*
▪ Piel
▪ Pulmón
▪ Corazón
▪ Vasculitis
▪ Sistema Nervioso
▪ Amiloidosis
− Artropatía inflamatoria.
▪ Poliarticular (>4 articulaciones afectadas).
▪ Crónica (>6 semanas de duración).
▪ Aditiva.
▪ Bilateral.
▪ Simétrica.
▪ Erosiva y deformante.

*Con potencial de afectación extraarticular: piel, pulmón, corazón, vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc

AFECTACIÓN ANATÓMICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. DEFORMACIONES ARTICULARES:

Articulación % pacientes
Metacarpofalángicas / Interfalángicas proximales 91
Muñecas 78
Rodillas 64
Hombros 65
Tobillos 50
Pies 43

CAUSAS DE LA MUERTE EN LA AR:

1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%
2ª: Procesos infecciosos: 9%
3ª: Enfermedades renales: 8%
4ª: Enfermedades pulmonares: 7%
5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%
DIFERENCIAS ENTRE ARTRITIS Y ARTROSIS:
 Tema 49. Hipersensibilidad y reacciones autoinmunes. Alergia.
Anafilaxia. Autoinmunidad.

ÍNDICE
1. Recuerdo del sistema inmunitario
2. Inmunopatología
3. Reacciones de hipersensibilidad
4. Inmunodeficiencias
5. Reacciones de autoinmunidad

1. RECUERDO DEL SISTEMA INMUNITARIO

1.1. CONCEPTOS GENERALES

El sistema inmunitario es el conjunto de procesos biológicos que se activan cuando una sustancia extraña entra en
contacto con los tejidos del organismo de un ser vivo adulto. Destacan tres elementos fundamentales:

− Carácter complejo.
− Iniciado por una sustancia extraña.
− Maduración.

El organismo posee varias líneas de defensa frente a una agresión. El sistema inmune adaptativo se diferencia de las
defensas innatas en varios aspectos.

Defensas adaptativas:

− Inmunidad humoral: linfocitos B.

− Inmunidad celular: linfocitos T.

Características del sistema inmune adaptativo:

− Respuesta específica.
− Discrimina lo propio de lo extraño.
− Regulación fina para evitar que el sistema inmune ataque a nuestras propias estructuras.
− Posee memoria.

1.2. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN

El sistema inmune está compuesto por diferentes elementos:

− Antígenos y epítopos.
− Inmunoglobulinas.
− Células inmunocompetentes.
− Citocinas.
− Sistema HLA

Antígenos y epítopos

Los antígenos son moléculas capaces de desencadenar una respuesta inmunológica. Son de naturaleza proteica o
polisacáridos (determinantes antígenos o anticuerpos). El epítopo forma parte del antígeno. Es una fracción mínima
capaz de desarrollar una respuesta inmunológica.
Clasificación estructural:

− Solubles.
− Particulados: células, bacterias, virus.

Clasificación genética:

• Xenoantígeno: antígeno procedente de otra especie.

• Aloantígeno o Isoantígeno: antígeno procedente de la misma especie (ejemplo: transfusiones de sangre).
• Autoantígeno: antígeno procedente del mismo individuo.

Células inmunocompetentes

Las células que constituyen este sistema se encuadran en dos grupos principales: las células presentadoras de
antígenos (CPA) y los linfocitos.

• Células presentadoras de antígeno: son las encargadas de presentar los epítopos a loslinfocitos T hepler o
colaboradores. Estas son: células dendríticas, macrófagos y linfocitos B.
• Linfocitos B: reacciones humorales o inmediatas mediadas por inmunoglobulinas (inmunidad humoral).
Linfocitos B de memoria.
• Linfocitos T: reacciones inmunológicas celulares o tardías (inmunidad celular).

Las células linfoides se originan y adquieren sus características funcionales (maduración) en órganos diferentes en los
que ejercen su función. Estos órganos donde se originan y maduran los linfocitos se denominan órganos linfoides
primarios o centrales (médula ósea y timo). A partir de ahí se desplazan a los órganos linfoides secundarios o
periféricos (ganglios linfáticos,bazo, amígdalas). Encuentro del sistema inmune con los antígenos (vía linfoide y bazo
o vía hemática).

Los linfocitos T poseen receptores (TCR) que reconocen antígenos en la superficie de las CPA unidos al complejo
mayor de histocompatibilidad.

• Linfocitos TH (CD4+): estos linfocitos se subdividen en diferentes grupos especializados en un tipo de

respuesta:
− Linfocitos TH1.
− Linfocitos TH2.
− Linfocitos TH17.
• Linfocitos TC (CD8+)
− Linfocitos citotóxicos.
• Linfocitos TS (CD8+)
− Linfocitos supresores. Inhiben la actividad de los linfocitos colaboradores y la síntesis de anticuerpos.
Inmunoglobulinas = anticuerpos

Son un conjunto de glucoproteínas producidas por la serie linfocitaria B. Son capaces de reconocer y unirse de forma
específica y no covalente con los antígenos. Están constituidos dedos fragmentos: fracción variable (punto de unión
del antígeno) y fracción constante (indica el grupo de inmunoglobulina). Hay cinco clases de inmunoglobulinas: IgG (4
subclases) / IgM / IgE
/ IgA (2 subclases) / IgD.

Tipo (mg/mL) Localización Función efectora

IgG 13.5 Plasma y sangre fetal. Activación del complemento.
Actividad opsonizante.
Protección del feto.
IgM 1.5 Plasma. Activación del complemento.
IgE 0.00005 Mastocitos y basófilos. Defensas frente parásitos y alergias.
IgA 3.5 Sangre. Mucosas. Protección de mucosas.
Leche materna.

IgD 0.03 Plasma. Función desconocida.

Células presentadoras de antígenos

• Estas células engloban los antígenos.

• Procesan y expresan sus epítopos que estimularán los linfocitos T.
• Ejemplos de CPA:
- Macrófagos.
- Células dendríticas de los ganglios.
- Células de Langerhans de la piel.
- Linfocitos B.

Sistema HLA

Son proteínas de membrana que colaboran con las célulaspresentadoras de

antígenos en la presentación de antígenos al linfocito T. El complejo mayor
de histocompatibilidad es importante porque va a condicionarcomo se activa
el linfocito T cuando el antígeno se presente.

MCH Clase I

• Presentes en todas las células nucleadas.

• Presentan antígenos intracelulares a los linfocitos TH.
• Ejemplo: células infectadas por virus o células tumorales.

MHC Clase II

• Presentan antígenos captados y procesados por las CPA a los linfocitos TH.
• Ejemplo: antígenos de origen exógeno internalizados por CPA.

Citocinas

Son proteínas de bajo peso molecular liberadas por linfocitos y macrófagos. No son antígeno específicas. Su función
general es amplificar la respuesta del antígeno. También son conocidascomo linfocinas y monocinas en función del tipo
celular que las produce.

Tipos:

• Proinflamatorias: IL-1 / TNF / IL-6.

• Antiinflamatorias: IL-10 (también puede tener función proinflamatoria).
• Quimiotácticas: IL-8.
• Estimulantes de linfocitos T, macrófagos y NK: IL-2 y IFN.
• Estimulantes y favorecedoras de la diferenciación de linfocitos B: IL-4 y IL-5.
• Hematopoyéticas: IL-9 y IL-11.

1.3. COLABORACIÓN ENTRE LA INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL

La respuesta humoral y celular no son independientes. Ambas actúan de manera coordinada para destruir el antígeno.

La respuesta primaria a un patógeno es diferente a la respuesta secundaria por la presencia de linfocitos de memoria.
• Reacciones inmunológicas humorales: inmediatas y medidas por inmunoglobulinas.
• Reacciones inmunológicas celulares: ligadas a la presencia de células y su manifestación 24 – 72 h.
1.4. INMUNIDAD ACTIVA / INMUNIDAD PASIVA
Inmunidad humoral

• Activa: el sistema inmune se activa. El organismo guarda memoria de la presencia del antígeno.
- Natural: infección (contacto con patógenos).
- Artificial: vacunas (patógenos muertos o atenuados).
• Pasiva: el sistema inmune no se activa. En este tipo no se forman anticuerpos y el organismo no guarda
memoria.
- Natural: anticuerpos transmitidos de la madre al feto a través de la placenta o leche materna.
- Artificial: inyección de anticuerpos exógenos (gammaglobulinas). Ej: tratamiento preventivo de la
hepatitis A.

2. INMUNOPATOLOGÍA

Las alteraciones del sistema inmunitario que conducen a la aparición de inmunopatología pueden ser de tres tipos:

1. Reacciones de hipersensibilidad: respuesta inmune excesiva.

2. Reacciones de inmunodeficiencia: respuesta inmune escasa.
3. Reacciones de autoinmunidad: respuesta inmune defectuosa (frente a antígenos propios).

3. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Las reacciones de hipersensibilidad (también conocidas como alergias) se refieren a la activaciónexcesiva e inadecuada
del sistema inmunitario. Una persona que ha estado expuesta a un antígeno es exquisitamente sensible a contacto
posteriores con ese antígeno.

3.1. TIPO I: ANAFILÁCTICA (RÁPIDA)

• Mediadas por la IgE que se dispone sobre mastocitos y basófilos.

• Comienzan rápidamente: pocos minutos del contacto con el antígeno.
• Se conocen como alergias. En este contexto los antígenos suelen llamarse alérgenos.
• Alérgenos: polen – veneno – insectos - medicamentos - alimentos.

¿Cómo se producen estas reacciones?

1º Contacto con el antígeno

Fase de sensibilización: Los anticuerpos IgE específicos (recién sintetizados) se adhieren a los receptores ubicados en
la superficie de los basófilos y de los mastocitos (los gránulos internos contienen sustancias proinflamatorias).

2º Contacto con el antígeno

El alérgeno se une con sus IgE lo que provoca la desgranulación de los mastocitos o basófilos sensibilizados. Esto
produce a su vez la liberación de los mediadores preformados que contienen PG – leucotrienos – heparina – histamina
que generan una respuesta sobre este.

Ejemplo: alergia al polen

Estas reacciones pueden ser:

Locales

• Piel: prurito – enrojecimiento – sequedad.

• Sistema respiratorio: rinitis alérgica (rinorrea – estornudos – hipersecreción de moco) o asma bronquial.

Generales

• Reacciones anafilácticas (rápido y general con tiempo de administrar fármacos):

- Shock anafiláctico: muy rápido y general con administración de adrenalina.
- Hipotensión y dificultad para respirar.
- Hinchazón de cara, ojos y lengua.
- Urticaria, síncope y pérdida del conocimiento.

3.2. TIPO II: CITOTÓXICA

Mediadas por IgM o IgG dirigidos contra antígenos presentes en la superficie de las células u otros componentes de
los tejidos. Los antígenos pueden ser:

• Endógenos: presentes en las membranas de las células.

• Exógenos: están absorbidos a la superficie de la membrana (antibióticos – eritrocitos).
La reacción antígeno anticuerpo provoca la destrucción del antígeno, así como la estructura a la que este se encuentra
unido. Ejemplo: confusión en las transfusiones sanguíneas.

¿Cómo se manifiestan estas reacciones?

• Los trastornos en los que participan reacciones del tipo II son por ejemplo el rechazo agudo del injerto y las
anemias hemolíticas.
• Por anticuerpos dirigidos contra medicamentos que se han fijado a la superficie de células sanguíneas.

Citopenias hemáticas:

• Anemia.
• Leucopenia.
• Trombopenia.

3.3. TIPO III: INMUNOCOMPLEJOS

Mediados por la formación de complejos antígeno – anticuerpo (IgG) insolubles que seacumulan en los
tejidos por un trastorno en su eliminación lo que provoca una reacción inflamatoria que produce daños en
el tejido.
¿Cómo se manifiestan estas reacciones?

Reacciones inflamatorias:

• Glomerulonefritis.
• Vasculitis.
• Neumonitis.

3.4. TIPO IV: MEDIADAS POR CÉLULAS (TARDÍAS)

• Mediadas por linfocitos T.

• Se producen lesiones en tejidos y órganos por acción de los linfocitos T helper y citotóxicos que desencadenan
una reacción inflamatoria local con la formación de granulomas.
• Los granulomas son un tipo de inflamación crónica constituida por macrófagos transformados, células
epiteloides, células gigantes, etc.

¿Cómo se manifiestan estas reacciones?

• Granuloma tuberculínico.
• Dermatitis por contacto: inflamación por productos
que en contacto con la piel se transforma en
antígenos (Ni / Cr / colorantes).
3.5. EN RESUMEN

4. INMUNODEFICIENCIAS

El sistema inmunitario se vuelve deficitario ante una de estas situaciones:

• Bloqueo en la formación de células inmunocompetentes (linfocitos B y T).

• Agresión al sistema inmunitario (virus (VIH) o mutaciones).
• Pérdida de inmunoglobulinas al exterior. Por ejemplo el síndrome nefrótico (lesión del glomérulo, por tanto,
no filtra las sustancias).

4.1. INMUNODEFICIENCIAS CONGÉNITAS

Alteraciones durante el desarrollo embrionario. Por ejemplo, el Síndrome de DiGeorge o 22q11 (mutación en el
cromosoma 22) (ausencia de timo y glándulas paratiroideas).

4.2. INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS

Específicas: afecta a un tipo de linfocitos.

- Ejemplo de inmunodeficiencia adquirida específica: SIDA (agresión de TH CD4+).

Sistemática: afecta al sistema inmunitario en general.

- Ejemplo de inmunodeficiencia adquirida sistemática: inmunodeficiencia asociada a fármacos,

malnutrición, radiaciones o tumores.
4.3. CONSECUENCIAS DEL DÉFICIT DE INMUNIDAD

• Mayor propensión a padecer infecciones.

• Aumento en la frecuencia de neoplasias.

4.4. EL PACIENTE CON TRASPLANTE TISULAR

• El éxito de un trasplante está íntimamente relacionado con la obtención de un órgano cuyos antígenos tisulares
tengan la máxima similitud con los del receptor.
• Lograr el mayor grado de compatibilidad del tipo de antígenos leucocitarios humanos (HLA) entre donante y
receptor reduce la posibilidad de rechazo del órgano o tejido trasplantado(no la elimina al 100%).

Tipos de trasplantes:

Casos de leucemia

¿Cómo se evita el rechazo?

Trasplante – inmunosupresores – mayor riesgo de infecciones.

4.5. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED

La enfermedad del injerto contra el huésped es una complicación habitual y potencialmente mortal del trasplante de
medula ósea. Las células del tejido injertado reconocen el tejido del hospedador como extraño e inician una respuesta
inmunitaria celular. Esta enfermedad afectafundamentalmente a piel, hígado y tracto gastrointestinal.

5. REACCIONES DE AUTOINMUNIDAD

En condiciones normales nuestro sistema inmunitario reconoce las estructuras de nuestro organismo como propias y
no desencadena respuestas contra ellas. Este fenómeno recibe el nombre de tolerancia inmunológica. El feto es en
general un 50% diferente a su madre en su antigenicidad relacionada con el CMH y, por tanto, debería inducir una
respuesta inmunitaria específica humoral y celular citotóxica de rechazo con muerte y expulsión del feto. Sin embargo,
la tolerancia materno-fetal se mantiene hasta el nacimiento.

Las reacciones autoinmunes aparecen cuando hay un fracaso de la tolerancia y consisten en la generación de
autoanticuerpos y/o autolinfocitos T.
 • Herencia: herencia de la predisposición a una enfermedad.
• Edad: a una mayor edad aumenta la posibilidad de sufrir reacciones autoinmunes.
• Sexo: las mujeres son más propensas a padecer estas reacciones. Los estrógenos potencian el sistema
inmunitario. Un déficit de ellos en la menopausia debilita el sistema inmunitario.
• Virus.
• Fármacos.

Tipos de enfermedades autoinmunes:

Órganos específicos No órganos específicos

• Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo).
• Artritis reumatoide.
• Enfermedad de Graves (hipertiroidismo).
• Lupus eritematoso sistemático.
• Miastenia gravis (músculo).
• Psoriasis.
• Colitis ulcerosa (colon).
 Tema 50. Aspectos biológicos de las neoplasias.

ÍNDICE
1. Conceptos generales
2. Epidemiología del cáncer
3. Factores etiológicos del cáncer
4. Mecanismos de oncogénesis
5. Características específicas de las células neoplásicas
6. Clasificación de las neoplasias
7. Manifestaciones de las neoplasias

1. CONCEPTOS GENERALES

1.1. NEOPLASIA, TUMOR, CÁNCER

CÁNCER: Cáncer en latín significa cangrejo (por la forma que hace el tumor). El término griego equivalente (y
procedente de la misma raíz indoeuropea) es karkinos. En griego, además de “cangrejo”, significaba “úlcera maligna”
y fue documentada por Hipócrates.
− Dureza.
− Forma (mama)
− Mal tenaz, incurable.

TUMOR: Tumor es un concepto macroscópico que implica un aumento de tamaño de un órgano/tejido sin prejuzgar su
naturaleza. El tumor es uno de los signos de la inflamación. Hay tumores malignos y benignos.
NEOPLASIA (tumor maligno): Una neoplasia es cualquier masa celular que se encuentre en un proceso de proliferación
continuo, desordenado, sin atender a los mecanismos que controlan el crecimiento celular normal, cuyo crecimiento
persiste aun cuando cesa el estímulo que lo ha desencadenado.
METAPLASIA: no necesariamente tiene que tener una alteración en la proliferación ni en la supervivencia.

La alteración aislada de cualquiera de las propiedades celulares

de la imagen no es suficiente para definir una neoplasia.
Se tienen que alterar estas 3 propiedades/procesos
(proliferación, diferenciación y supervivencia) para que se
considere neoplasia.

Las leucemias, que cumplen todos los criterios para ser consideradas neoplasias,
no pueden ser consideradas estrictamente ni “tumores” ni “cánceres”.
1.2. TUMOR BENIGNO VS TUMOR MALIGNO

Características estructurales: Modo de crecimiento:

El tumor benigno crece encapsulado, lo que facilita su extirpación. Está bien diferenciado. Similares a las células de las
que procede. Escasas mitosis.
El tumor maligno no está encapsulado. Las células no se parecen casi entre ellas, no se parecen a la célula inicial de la
que partían. El tumor es infiltrante: capacidad de invadir otros tejidos. Mal diferenciados. Numerosas mitosis.

1.3. TERMINOLOGÍA RELACIONADA CON LOS TUMORES.

• Tumores benignos: Tipo de célula implicada + sufijo -OMA
• Tumores malignos:
− Células epiteliales: carcinoma
− Células tejido conjuntivo: sarcomas
− Células linfoides o mieloides: linfomas o leucemias
− Células del SNC: neuroblastoma, glioblastoma
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
INCIDENCIA:
− Nº total de casos nuevos detectados de una enfermedad en un determinado periodo de tiempo (año).
− Da una idea del ritmo de aparición de una enfermedad.
− Ej: Incidencia de cáncer de pulmón en la Comunidad Valenciana es de 1500 → 1500 casos nuevos en el año 2009.

PREVALENCIA:
− Número total de casos de una enfermedad que existen en un determinado momento.
− Da una idea de carga total.
− Ej: Los casos prevalentes de cáncer de pulmón son 4000 con una incidencia de 1500 → hay 2500 más que vienen
de años anteriores.

MORTALIDAD:
− Nº de casos fallecidos de una enfermedad en un determinado periodo de tiempo (un año).
Los tumores más frecuentes a nivel mundial en 2012 fueron los de pulmón, mama, colorrecto, próstata, estómago e
hígado. Por otro lado, los tumores más frecuentemente diagnosticados en España en el año 2015 fueron los de
colorrecto, próstata, pulmón, mama, vejiga y estómago. La probabilidad (%) de desarrollar un cáncer en España durante
2003-2007 aumenta a los 50 años.
Sabiendo qué tipos de tumores hay, cuál es más prevalente, cuál causa más mortalidad, se puede ayudar a establecer
cuáles son las prioridades de los programas sanitarios.
Las estrategias destinadas a la prevención del cáncer son fundamentales, por su elevada I, P y M.

3. FACTORES ETIOLÓGICOS DEL CÁNCER

− Se estiman las causas del cáncer a través de observaciones epidemiológicas.

− Afectación del ADN celular (adquirida o acumulación de lesiones).
− Mayor incidencia de neoplasias en edades avanzadas. Porque cuando más vives
más probabilidad tienes de acumular más mutaciones y además has estado
expuesto a más factores externos e internos.
− En cada tipo de neoplasia no es correcto hablar de una causa concreta, sino de
factores exógenos que, en combinación variable con factores endógenos,
desencadena de forma secuencial la transformación neoplásica.

FACTORES EXTERNOS:
La lesión afecta al ADN celular pero no provoca cáncer
en todos los individuos expuestos, lo que indica la
necesidad de factores endógenos.
1) Físicos: Irritación mecánica continuada,
radiaciones ionizantes.
2) Químicos: Humo de tabaco, asbesto, fármacos
alquilantes.
3) Biológicos: Virus Epstein-Barr, virus papiloma
humano, herpes virus tipo 8.

Clasificación de los carcinógenos (IARC)

FACTORES INTERNOS:
Los factores endógenos hereditarios que intervienen en la aparición
de una neoplasia pueden clasificarse en 2 grupos:
1) Neoplasias con elevado componente hereditario:
Antioncogenes u oncogenes recesivos (retinoblastoma).
2) Estados paraneoplásicos: Síndrome de inmunodeficiencia,
Síndrome de fragilidad cromosómica. El sistema inmune
cuida de que no aparezcan células tumorales, si este no está
activo hay mas riesgo de que mute una célula tumoral y
prolifere.
Factores condicionantes que favorecen la formación de tumores.
El cáncer se presenta cuando cierto número de factores ocurren
simultáneamente y durante un tiempo lo suficientemente largo
como para debilitar la resistencia inmunitaria.
4. MECANISMOS DE ONCOGÉNESIS
Mutación o alteración del material genético (ADN) de una célula que origina la proliferación excesiva y sin control de
esa célula y de las células que derivan de ella (clon neoplásico).

4.1. GENES QUE PARTICIPAN

➢ Genes de proliferación y diferenciación celular
➢ Genes supresores de tumores
➢ Genes reparadores de ADN
➢ Genes reguladores de la apoptosis
➢ Otros genes

GENES DE PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN

CELULAR:
- Protooncogenes: Son los genes que codifican la
proliferación y diferenciación celular.
- El fragmento de ADN responsable de la
transformación maligna se denomina oncogén.

GENES SUPRESORES DE TUMORES:

- Codifican proteínas que inhiben la proliferación y
diferenciación celular. Inducen la apoptosis u otra.
- Los mejores conocidos son el p53 y el Rb (gen del
retinoblastoma).

GENES REPARADORES DE ADN:

Su alteración provoca una inestabilidad genética que facilita
la mutación de otros genes. Corrigen los defectos que
detecten.

GENES REGULADORES DE LA APOPTOSIS:

Su mutación prolonga la vida celular.
4.2. PROGRESIÓN DEL TUMOR

1) Crecimiento tumoral: La velocidad de crecimiento tumoral

se valora por el tiempo de duplicación necesario para que la
masa tumoral se duplique.
2) Angiogénesis: Producción de nuevos vasos sanguíneos
necesarios para su crecimiento y diseminación. Los tumores
sintetizan vasos sanguíneos para irrigar el tumor.
3) Metástasis: Diseminación.

4.3. CAPACIDADES ADQUIRIDAS POR LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

Transformación de una célula normal en neoplásica:
- Autosuficiencia en las señales de crecimiento (activación de
protooncogenes)
- Insensibilidad a las señales antiproliferativas (inactivación de
antioncogenes)
- Evasión de los mecanismos de apoptosis
- Potencial replicativo ilimitado
- Capacidad angiogénica
- Invasión tisular y metastatización. Lo cual no es fácil, porque una
metástasis implica formar enzimas que le permitan romper esas
uniones celulares, tiene que migrar y después tiene que establecerse
en un nuevo tejido y crecer.
- Telomerasa. Está en el tejido fetal y las células pluripotenciales de la
médula ósea. Las células tumorales van quitando esas señales
represivas.

4.4. DEFENSA DEL HOSPEDADOR FRENTE A LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

El hospedador proporciona los materiales (principios inmediatos, vitaminas y minerales) que requiere
para su desarrollo y recibe los productos de su metabolismo, los derivados de la lisis tumoral y, a veces
sus secreciones.
• El tumor supone un elemento extraño para el organismo, desencadenando una
respuesta de los sistemas de defensa inespecíficos y específicos.
• El desarrollo clínico de una neoplasia supone, en la práctica, que los
tumores desarrollan mecanismos de escape a los sistemas de defensa.
El tumor tiene que escapar de la detección del sistema inmune.
La alfa-fetoproteína

5. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LAS CÉLULAS NEOPLÁSICAS

Como consecuencia de la adquisición de las capacidades antes mencionadas:
➢ Monoclonalidad
➢ Anaplasia
➢ Autonomía

MONOCLONALIDAD: Todas las células tumorales derivan de una única célula original
en la que se produjo la adquisición de las capacidades indicadas y que escapó a los
mecanismos de defensa.

ANAPLASIA: Las células tumorales presentan varios rasgos que dan lugar a una alteración en la diferenciación, tanto
morfológica como funcional. Son células poco o nada diferenciadas.
• Des-diferenciación funcional: Hace que aparezcan una serie de sustancias que no tendrían que aparecer.
o Metabolismo tumoral: Obtienen la energía de glucólisis anaerobia.
o Marcadores tumorales: Son sustancias secretadas por el tumor, que en condiciones no se encuentran o
bien se encuentran en cantidades más reducidas, que permiten facilitar el diagnóstico y la detección de
dicho tumor.
- Antígenos fetales (normales en el embrión)
- Hormonas eutópicas (tumores endocrinos)
- Enzimas (próstata)
El marcador ideal debería cumplir con las siguientes
características:
- Sensible: Capaz de detectar el tumor desde el inicio capaz de detectar el tumor en todos los
pacientes.
- Específico: Encontrarse en el tumor únicamente.
- Concentración índice tumoral: Su concentración debe ser indicativa de la masa tumoral.
- Fácil de determinar: Mediante técnicas no invasivas.

AUTONOMÍA: Capacidad para

formar colonias en agar en
presencia de escasos e incluso
ningún factor de crecimiento.
6. CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS
1) Sistema TNM:
T: Extensión local del tumor (de 0 a 4)
N: Extensión a los ganglios linfáticos
(de 0 a 3)→ En función de la distancia
del ganglio al tumor.
M: Presencia de metástasis (0/1)

2) Histológica (tipo de célula):

- Células sanguíneas: Leucemias,
linfomas.
- Células epiteliales: Carcinomas (carcinoma epidermoide / carcinoma
basocelular).
- Células tejido conjuntivo: Sarcomas (osteosarcoma, fibrosarcoma).
- Otros: Glioma.
A partir de la clasificación TNM se dan una serie de estadios que se definen de I al IV, habiendo algunos con letras
intermedias (ej: IIa y IIB).
- Por lo general:
- Estadios I y II → Corresponden a tumores sin extensión
linfática o muy débil. Tumores pequeños, locales, sin
metástasis.
- Estadio III → Cuando hay extensión linfática (a los ganglios
linfáticos) o cánceres bastante grandes.
- Estadios IV → Cuando hay metástasis, mucha diseminación
linfática o gran invasión de los tejidos de alrededor.

7. MANIFESTACIONES DE LAS NEOPLASIAS

7.1. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER

7.2. CLASIFICACIÓN
➢ Locales: Propias de la neoplasia.
➢ Generales: Síndrome general neoplásico.
➢ A distancia: Síndrome paraneoplásico.

Locales (propias de la neoplasia):

- Masas extrañas/ palpables
- Dolor nociceptivo o
neuropático
- Insuficiencia funcional
- Hemorragias
- Cefaleas
- Aumento del volumen y sustitución de la estructura normal del órgano.
- Efecto masa.
- Estenosis u obstrucción de los órganos huecos.
- Ulceración del tumor.

Generales (síndrome general neoplásico):

- Son manifestaciones inespecíficas (en el sentido de que aparecen en otro tipo de procesos) y poco sensibles
(ya que sujetos con neoplasias pueden no presentarlas hasta fases avanzadas).
- Pueden ser el primer dato que conduzca al diagnóstico.

A distancia (síndrome paraneoplásico): Conjunto de manifestaciones clínicas y biológicas producidas por el tumor.
No dependen de la existencia de metástasis.
Pueden presentarse como enfermedad primitiva durante un tiempo más
o menos largo de latencia clínica del tumor original.

• CID por secreción de sustancias coagulantes.

• Hipoglucemia en tumores secretores de insulina.
• Osteoartropatía en cáncer de pulmón por producción de hormona
de crecimiento.
Metástasis: Una metástasis a través de la sangre o de la linfa permite que se establezca un nuevo tumor en un órgano
alejado.

El proceso de metastatización incluye las siguientes etapas:

Síndrome de lisis celular: Conjunto de manifestaciones

relacionadas con la destrucción de las células tumorales
por quimioterapia o radioterapia.
 Tema 51. Fisiopatología de la termorregulación.

ÍNDICE:
1. Recuerdo fisiológico de la termorregulación
2. Fiebre
3. Tratamiento
4. El frío y el calor como causa de enfermedad
5. Acción patógena del frío
6. Acción patógena del calor

Tema 52. Fisiopatología del dolor.

ÍNDICE:
1. Dolor: nocicepción, percepción, sufrimiento y comportamiento del dolor.
2. Nocicepción.
2.1. Bioquímica de nocicepción.
2.2. Receptores de membrana del dolor: de tipo ionotrópico y metabotrópico.
3. Percepción.
4. Vías de dolor ascendentes.
5. Modulación descendiente del dolor a nivel del SNC.
6. Vías de dolor ascendentes y vías de analgesia descendentes.
7. Tipos de dolor.
8. Dolor nociceptivo vs dolor neuropático.

Tema 54. Fisiopatología general de las infecciones.

ÍNDICE:
1. Introducción a las enfermedades infecciosas.
2. Enfermedad infecciosa.
3. Manifestaciones de las enfermedades infecciosas.
4. Otros conceptos relacionados con las infecciones.
5. Resumen.
 FISIOPATOLOGÍA DE LOS SISTEMAS DE
DEFENSA CORPORALES

ÍNDICE

TEMA 47. Inflamación y reparación.

TEMA 48. Fisiopatología de la inmunidad. Inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes.

TEMA 49. Hipersensibilidad y reacciones autoinmunes. Alergia. Anafilaxia. Autoinmunidad.

TEMA 50. Aspectos biológicos de las neoplasias. Carcinogénesis y factores cancerígenos. Marcador
tumoral. Manifestaciones clínicas: locales y generales de las neoplasias

TEMA 51. Fisiopatología de la termorregulación. Mecanismos fisiológicos de la termorregulación.

Regulación de la temperatura corporal. Hipertermia e hipotermia. Síndrome febril. Golpe de calor.

TEMA 52. Fisiopatología del dolor.

TEMA 53. Procesos biológicos de la reparación de las heridas. Concepto, fases y tipos de cicatrización.

TEMA 54. Fisiopatología general de las infecciones. Concepto. Infecciones locales y sistémicas.
 Tema 47. INFLAMACIÓN Y REPARACIÓN.

ÍNDICE
1. Recuerdo del sistema inmunitario.
1.1. Mecanismos inespecíficos externos.
1.2. Mecanismos inespecíficos internos.
2. Inflamación.
2.1. Etiología.
2.2. Fases.
2.3. Mediadores.
2.4. Manifestaciones clínicas.
3. Reacción general o síndrome post-agresión.
3.1. Concepto.
3.2. Agentes desencadenantes.
3.3. Mecanismo por el que se desencadena.
3.4. Criterios diagnósticos.
3.5. Consecuencias.

1. RECUERDO DEL SISTEMA INMUNITARIO

El organismo posee varias líneas de defensa (externas e internas) frente a una agresión:

1.1. MECANISMOS INESPECÍFICOS EXTERNOS

Cuando falla la primera línea de defensa, el resultado es:

- Daño tisular.
- Activación de la 2ª línea de defensa, basada en
mecanismos inespecíficos internos.

1.2. MECANISMOS INESPECÍFICOS INTERNOS

2. INFLAMACIÓN

• Reacción del tejido conjuntivo-vascular

• No es una reacción ni de epitelios ni de tejidos parenquimatosos.
• La reacción inflamatoria requiere de forma indispensable:
− Presencia de vasos sanguíneos.
− Células leucocitarias.
Por lo que los tejidos no vascularizados no reaccionan o deben ser neovascularizados para ello.
Por tanto, si no hay vasos sanguíneos no hay inflamación. La inflamación se da en tejidos vascularizados.

2.1. ETIOLOGÍA
Los agentes desencadenantes de la reacción inflamatoria son:
2.2. FASES
La respuesta inflamatoria tiene tres fases:
1) Respuesta vascular: Vasodilatación y aumento de la permeabilidad.
2) Respuesta celular: Fagocitosis.
3) Reparación tisular: Cicatrización.

1. RESPUESTA VASCULAR:

Después de que el agente inicie el proceso inflamatorio, se

produce una vasoconstricción y se liberan una serie de
mediadores inflamatorios… Estos inducen la vasodilatación y
provoca un aumento del flujo sanguíneo. Esto produce una
hiperemia y una congestión.
Rubor, color, dolor, tumor y pérdida de la funcionalidad
Esa congestión da lugar a un aumento de la permeabilidad
vascular que da lugar a un exudado que pude ser de distintos
tipos.

Atendiendo a la naturaleza del exudado, distinguimos entre:

• Exudado seroso: Líquido plasmático y pocas proteínas.
• Exudado sanguinolento: Hemorrágico, con gran % de eritrocitos.
• Exudado fibrinoso: Rico en proteínas (fibrinógeno).
• Exudado purulento: Pus (restos de neutrófilos y bacterias).
2.1. RESPUESTA CELULAR (PRECOZ):
Migración de leucocitos (primero neutrófilos y monocitos) hacia el tejido dañado:

Los eritrocitos se localizan más en el centro del tubo mientras que los leucocitos se desplazan a la periferia de los
vasos. Este movimiento provoca este tipo de respuesta.

Migración de leucocitos (primero neutrófilos y monocitos) hacia el tejido dañado:

1. Proceso de rolling y adhesión: selectinas y sustancias quimiotácticas de las células
endoteliales (factor activador de plaquetas e interleucina 8).
2. Adhesión firme entre endotelio y leucocito: integrinas.
3. Extravasación leucocitaria.
4. Migración: quimiocinas.
5. Actividad fagocítica leucocitaria

Migración de leucocitos (primero neutrófilos y monocitos) hacia el tejido dañado:

(No suelen atravesar la célula. En el proceso inflamatorio normal pasan por el medio de las células epiteliales).
 • Los neutrófilos sucumben en el foco inflamatorio liberando sus componentes en el medio extracelular.
• Muchos de estos componentes son lesivos para el tejido, lo que produce un incremento de la respuesta
inflamatoria.
• Los macrófagos fagocitan elementos del medio y los presentan unidos a los HLA-II.

2.2. RESPUESTA CELULAR (TARDÍA):

3. REPARACIÓN TISULAR:
La fase de reparación tiene como objetivo la recuperación de la estructura y de la función del tejido dañado.
CRONIFICACIÓN. Inflamación crónica
o Se establece un equilibrio: Desde el inicio o tras una fase aguda

Razones por las cuales la respuesta inmune aguda se perpetúa:

− Persistencia del agente causal (virus de la hepatitis C).
− Dificultad para la degradación del agente inflamatorio (cuerpos extraños o bacterias resistentes a la
fagocitosis).

En la respuesta inflamatoria crónica predominan tres tipos celulares:

− Macrófagos activados.
− Células epitelioides.
− Células gigantes multinucleadas.
− Linfocitos. Los linfocitos participan, pero ya no tienen el papel que tenían en la respuesta aguda.

Acúmulo de linfocitos y macrófagos que pueden

distribuirse de forma:
− Infiltrada, en forma de células redondas.
− Ordenadas, en forma de granulomas.
FIBROSIS:
En ocasiones, el tejido funcional no se puede volver a recuperar y se sustituye por un tejido fibrótico (cicatriz), que
puede tener efectos nocivos:
− Estenosis u obstrucción de órganos huecos.
− Pérdida de la funcionalidad del órgano dañado.
Este tejido fibrótico pierde su funcionalidad. La fibrosis puede dejar el tejido permanentemente lesionado. Por
ejemplo, un corte grande.
Mayor cicatriz → más perdida de funcionalidad
La zona cicatricial pierde su elasticidad, por eso pierde su funcionalidad.
Cuando ocurre en estructuras internas puede ser más problemático. Por ejemplo, hay algunas que pueden hacer
que no cierre bien el esfínter pilórico, esto afectaría a su funcionalidad y puede ser grave. Otro ejemplo, si se
produce una lesión a nivel intestinal (úlceras), se puede perder la elasticidad de la zona del estómago y que cuando
pase le bolo alimenticio no se dilate y se quede reducida.

2.3. MEDIADORES
¿Cuáles son los mediadores de la respuesta inflamatoria?
Proceden de múltiples sistemas de proteínas del plasma y de un gran número de tipos celulares circulantes.
 MEDIADORES DE ORIGEN PLASMÁTICO:
Los elementos plasmáticos están en forma de precursores (-pre-, -pro-) que se activan por sustancias comunes y
están interrelacionados.
− Sistema de la coagulación y fibrinolisis: Formación de un coágulo estable (fibrina) y posterior destrucción
del mismo (fibrolisina).
− Sistema de las cininas: Bradicina, potentes vasodilatadores.
− Sistema del complemento: Producen mediadores proinflamatorios (c3a y c5a) y fagocíticos (c3b).
− Inhibidores: Antiproteinasas (alfa1-antiripsina, alfa2- microglobulina).

MEDIADORES DE ORIGEN CELULAR:

Los elementos celulares segregan sustancias preformadas o sintetizadas ad hoc.
− Radicales libres de oxígeno: Óxido nítrico: Citotóxicos.
− Aminas vasoactivas: Histamina y serotonina: Vasodilatador y aumento de la permeabilidad.
− Enzimas lisosomales: Daño tisular directo.
− Biolípidos: Derivados del aa: prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, factor agregador de plaquetas.
− Citocinas: Interleucinas, interferones, factores de crecimiento de granulocitos y macrófagos, tnf, etc.
Fiebre, dolor, vasodilatación, quimiotaxis, etc.

Biolípidos:
Citocinas: Interleucinas, interferones, factores de crecimiento de granulocitos y macrófagos, tnf, etc. Fiebre, dolor,
vasodilatación, quimiotaxis, etc.
− Linfocinas: Segregados por muchos tipos celulares, pero especialmente por los macrófagos: IL-1, TNF, IL-6,
IL-8. Producen un gran número de respuestas en múltiples sistemas.
▪ Sistema nervioso: Fiebre, anorexia (el proceso inflamatorio quita el hambre).
▪ Hígado: Aumento de síntesis reactantes de fase aguda y lípidos. La síntesis de reactantes nos sire
para saber si un paciente tiene proceso inflamatorio o no.
▪ Endotelio: Vasodilatación, adherencia de leucocitos, procoagulantes.
▪ Músculo: Aumento del catabolismo.
▪ Sistemas celulares: Activación de fibroblastos, aumento de quimiotaxis y activación de los
leucocitos (IL-8). Aumento de la actividad ciclooxigenasa.
▪ Inflamación y reacción general.

2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La inflamación es un sistema defensivo, no es patológica. Es una respuesta inespecífica de defensa del organismo.
¿Qué manifestaciones tiene la respuesta inflamatoria?
Manifestaciones locales:
Celso I a.C. fue el primero en mencionar los cuatro signos cardinales de la
inflamación: Calor, rubor, tumor y dolor.
Virchow añadió el quito signo clínico: Pérdida de la función.
John Hunter planteó: La inflamación no es una enfermedad, sino una
respuesta inespecífica que produce un efecto saludable en el paciente.

− Tumor: Aumento del tamaño del órgano por vasodilatación.

− Rubor: Coloración rojiza por la presencia de sangre.
− Calor: Aumento del metabolismo en el foco y acumulación de sangre.
− Dolor: Presencia de mediadores del dolor.
− Impotencia funcional: Consecuencia de la lesión.
− Mucosas: Úlceras y hemorragias.
− Serosas: Derrame pleural, derrame pericárdico o ascitis.
− Endotelios: Vasculitis y trombosis.
− Órganos profundos: Absceso, empiema.

Manifestaciones generales:
En la práctica clínica, la presencia de un foco inflamatorio, además de por las alteraciones hematológicas puede
detectarse a través de:
− ↑ VSG (velocidad de sedimentación globular). La presencia de diferentes proteínas en el plasma durante
los episodios de inflamación provoca un cambio en la carga de la superficie de los hematíes que tienden
a sedimentar con mayor rapidez.
− Proteína C reactiva: Promovida por la liberación de citocinas pro-inflamatorias que activa el sistema del
complemento y la fagocitosis.
− Proteinograma: Recuento de proteínas plasmáticas.

3. REACCIÓN GENERAL O SÍNDROME POST-AGRESIÓN

3.1. CONCEPTO
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
Respuesta orgánica a diferentes agresores:

Desencadenantes de
inflamación yfiebre
Situaciones graves
Orgánicas (traumatismos graves,
(p. ej., hipovolemia o
hipertermia, hipotermia,
acidosis intensas)
electrocución, tóxicos,
CAUSAS infecciones)

Sensación Sobrecarga
Psicológicas Miedo
de peligro laboral, etc.

3.2. AGENTES DESENCADENANTES

Se activan las mismas vías que en el estrés.
La infección va a dar lugar a un proceso inflamatorio.
Si pasan a sangre y se distribuyen a la sangre se da una sepsis que va a dar lugar a un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica.
3.3. MECANISMO POR EL QUE SE DESENCADENA

Las manifestaciones van a ser las mismas que las que vimos en las respuestas frente al estrés.

3.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Los criterios de SIRS incluyen la presencia de dos o más de los siguientes síntomas:
(Para considerar que un paciente está sufriendo ese síndrome de estos 4 se tienen que cumplir 2).
− Temperatura superior a 38ºC o inferior a 36ºC (hiperemia o hipotermia).
− Frecuencia cardiaca alta, >90 latidos por minuto. El valor normal son 80 l.p.m.
− Frecuencia respiratoria de >20 respiraciones por minuto. El valor normal es de 12-16 r.p.m.
− El recuento leucocitario tiene que estar en exceso o en defecto, es decir, superior a 12.000/mL o inferior a
4.000/mL, porcentaje de cayados superior al 10 %.

3.5. CONSECUENCIAS
− Aumento de síntesis de elementos de defensa.
− Aumento de elementos antiinflamatorios.
− Producción de las proteínas del estrés (heat shock proteins).
− Aumento del CATABOLISMO proteico.
− Disminución de SÍNTESIS de ALBÚMINA.
− Disminución de SIDEREMIA y ZINC.
− Hipercalciuria.
 Tema 48. FISIOPATOLOGÍA DE LA AUTOINMUNIDAD Y
ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ÍNDICE:
1. Autoinmunidad: conceptos, fisiopatogenia.
2. Rasgos generales enfermedades más frecuente.
3. Lupus Eritematosos Sistémico: patogenia, manifestaciones clínicas.
4. Artritis Reumatoide; patogenia, manifestaciones clínicas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INMUNIDAD: INMUNODEFICIENCIA

Concepto

Perdida parcial o absoluta de la reacción inmunitaria normal, lo que sitúa a la persona en un estado de
afectación incrementa el riesgo de desarrollar infecciones o neoplasias malignas. Si no tenemos toda la
respuesta defensiva tenemos un mayor riesgo de infecciones y a largo plazo de cáncer.

Clasificación:

Primaria o congénita: Defectos genéticos que se manifiestan en la infancia. Se han identificado mas de
180 síndromes de IP y en un 30% se han identificado los defectos moleculares. Cuando nacemos ya
tenemos estos defectos, es decir vienen desde la infancia.
- Alt. hereditárias de los elementos de la IH (linfocitos B) y de la IC (linfocitos T)
- Deficiencias en la formación de los Anticuerpos.
- Anomalías del complemento.

Secundaria: Van a aparecer a lo largo de la vida.

- Tratamientos inmunosupresores: Los tratamientos se dan con una finalidad curativa aún que
pueden tener algunos efectos.
o corticoides
o antimetabolitos
o biológicos
o radioterapia
- Cáncer
- Nefropatías
- Estrés, traumas, cirugía, quemaduras
- Irradiación nuclear, productos químicos diversos
- Infecciones generalizadas, SIDA
- Envejecimiento, malnutrición.

Trastornos por inmunodeficiencia humoral (linfocitos B)

Esta puede tener lugar en cualquier parte de su evolución, desde que se forma, a cuando va
madurando… En cualquier parte puede haber un trastorno y producir una enfermedad

• Las mas frecuentes.

• Elevado riesgo de infecciones piógenas recurrentes, incluidas las causadas por S. Pneumoniae,
Haempphilusinfluenzae, Staphylococcusaureus, Pseudomonas

*Vías de interrupción de la maduración de linfocitos B que provocan inmunodeficiencias:

A: Inmunodeficiencia transitoria
B. Hipogammaglobulinémia ligada al cromosoma X C: Inmunodeficiencia común variable (la más
frecuente)
D: Deficiencia de subclases d’IgG

Alteraciones de los linfocitos que va a producir menos anticuerpos y eso va a llevar a un elevado riesgo
de infecciones
Trastornos por inmunodeficiencia celular (linfocito T)

Elevado riesgo de infecciones por hongos, protozoos, virus y bacterias intracelulares (micobacterias) y
proliferación de células malignes.

Cuadros más graves que rara vez sobreviven a la infancia (necesitan trasplante de medula ósea)

HIPERSENSIBILIDAD

Tipo I o inmediata: Alergia (local –atopia-o sistémica –anafilaxia) Tipo II o de citotoxicidad

Tipo III o de complejos inmunes
Tipo IV o retardada, mediada por células

Reacción del tipo I

Células responsables:
- LT (TH2)
- Mastocitos (en tejidos) o basófilos (en sangre)

Respuestas:
- Inmediata primaria
- Tardía secundaria

Causa: Ag extraña –proteína (alérgeno) Responsable inmunológico: Ac (IgE)

Mecanismo:

Ac + Ag adhesión a membrana del mastocito → liberación de histamina y serotonina → Δ permeabilidad

capilar, edema, espasmo de músculo liso.

(Después puede haber una respuesta inflamatoria tardía)

Enfermedades tipo: alergia de mucosas, asma (respuestas inmediata y tardía), shock anafiláctico, ...

Es decir, desencadena un antígeno, en este caso siendo este alérgeno el cual el responsable de
enfrentarse a este es un anticuerpo del tipo IgE.

Tipos de alérgenos (antígenos):

Típicos: Proteínas del polen, ácaros del polvo ambiental, caspa de animales, alimentos, sustancias
químicas (como los medicamentos.), látex.

Vías de exposición del alérgeno:

- Inhalación
- Ingestión
- Inyección
- Contacto cutáneo

Tipos de manifestaciones

Reacciones atópicas o locales:

- Urticaria
- Rinitis alérgica
- Alergia a alimentos
- Ciertas formas de asma bronquial
- Dermatitis atópica

Reacciones anafilácticas o sistémicas:

- Vasodilatación, edema e hipotensión arterial
- Shock anafiláctico.

La reacción de tipo II mediada por anticuerpos (IgG e IgM).

Causa: Ag extraña (proteína)

Responsable inmunológico: Ac (IgG o IgM)

Mecanismo: Ac+Ag activan el C → adhesión a célula → citólisis

Enfermedades tipo: Reacciones hemolíticas por fármacos, anemia hemolítica, púrpura vascular,
eritroblastosis fetal

Reacciones de tipo III:

Mediada por inmunocomplejos (Ag + Ac) que activan el complemento y atraen a los leucocitos a los tejidos
provocando inflamación aguda y daño local.

Cuando los antígenos se unen a los anticuerpos formando se el complejo antígeno-anticuerpo que acaba
depositándose y produciendo la activación del sistema del complemento.
Hipersensibilidad: Tipo III o de complejos inmunes

Causa: Ag extraña (proteína) Responsable inmunológico: Ac (IgG)

Mecanismo: Complejos Ag-Ac → precipitan y se adhieren a tejidos → activan el C →
reacción inflamatoria por atracción de células inflamatorias y por irritación física Enfermedades tipo:
enfermedad del suero, colagenopatias (afectaciones vasculares),

Reacciones tipo IV

De dos tipos:

A) Citotoxicidad mediada por células. → LT citotóxicos

B) Hipersensibilidad retardada. → Formación de LT que liberan limosinas.

Los antígenos entran en la célula, se los como el macrófago y contacta con el linfocito T helper que
pueden activar a los linfocitos citotóxicos y estos atacar a esa célula que tiene los antígenos y destruirla.
Además, los linfocitos helper pueden liberar citosinas que van a determinar una respuesta inflamatoria
posterior.

Hipersensibilidad tipo IV:

Causa: Ag extraña (proteína, células, tejidos) Responsable inmunológica: linfocito T

Mecanismo: Linfocito. T + Ag → suelta limosinas → se produce una reacción inflamatoria
→ dando lugar a un linfocito T citotóxica directo

Enfermedades tipo: dermatitis de contacto, rechazo de los trasplantes.

AUTOINMUNIDAD

Alteración del reconocimiento (memoria, tolerancia inmunitaria) de los propios tejidos que provoca
autoagresión.

La autotolerancia se mantiene a través de los mecanismos central y periférico que eliminan los linfocitos
B o T autoreactivos, o bien suprimen o inactivan las respuestas inmunitarias que podrían resultar
destructibles para los tejidos del huésped.

Los defectos en cualquiera de estos mecanismos podrían afectar a la autotolerancia y predisponer al

desarrollo de la enfermedad autoinmunitaria.

No se sabe lo que desencadena la autoinmunidad, pero parece que participan factores hereditarios y
ambientales. pueden desencadenarse por estímulos ambientales, como infecciones en persones con
predisposición genética.
ENFERMEDADES TIPO

Sistémicas:

- Enfermedades del colágeno

- Polimiositis-dermatomiositi
- Esclerodermia
- Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumatoide

Localizadas:

- Hematopatías (Anemia hemolítica autoinmune, Purpura trombocitopenia idiopática)

- Enfermedades del tiroides (Tiroiditis de Hashimoto),
- Polineuritis idiopáticas agudas
- Miastenia gravis
- Gastritis atrófica y anemia perniciosa
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Cirrosis biliar primaria
- Diabetes mellitus tipo I
- Arteritis temporal
- Oftalmia simpática
 TEMA 50. TUMORES
DEFINICIONES:

- HIPERPLASIA: Incremento fisiológico del número de células, controlado por los factores que rigen la
capacidad regenerativa y proliferativa de las células de un tejido determinado. (=/ HIPERTROFIA;
incremento del tamaño de células, NO el número).

- METAPLASIA: Proceso reversible, en el que un tipo diferenciado de células de un tejido es sustituido por
otro.

- DISPLASIA: Pérdida de la regularidad y la normal alineación de las células de un tejido.

- NEOPLASIA: Crecimiento descontrolado y anormal de las células de un tejido, cuya proliferación

excesiva no puede ser coordinada por las leyes que rigen el crecimiento de las células tejidos normales.

• Neoplasia benigna → Crecimiento NO controlado que se limita a una zona o región determinada,
sin capacidad alguna para invadir otros tejidos o producir metástasis.

• Neoplasia maligna → Crecimiento tumoral canceroso, con capacidad de invadir otros tejidos y
de provocar metástasis. (= CANCER).

ESTUDIAR:

-1-
DIFERENCIA ENTRE NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS

NEOPLASIAS BENIGNAS NEOPLAISIAS MALIGNAS

- Frecuentemente encapsuladas - No encapsulados

- No invasivas - Invasivas
- Células bien diferenciadas - Células poco diferenciadas
- Crecimiento lento - Crecimiento rápido
- Índice mitótico bajo - Índice mitótico elevado
- No metástasis - Metástasis

ESQUEMA DE PROCESOS MOLEULARES EN EL CÁNCER ( = TUMORES MALIGNOS)

-2-
VÍAS DE DISEMINACIÓN DEL CÁNCER:
Los 4 mecanismos por lo que tumores malignos invaden los tejidos sanos.

- Vía de continuidad: Extensión directa.

- Vía linfática: Vasos linfáticos → ganglios linfáticos → circulación sistémica.
- Vía hemática: Embolización → Metástasis a distancia.
- A través de la serosa visceral.

DIAGNÓSTICO DE TUMORES

• Historia clínica y datos analíticos.

• Técnicas de imagen en el diagnóstico de los tumores:
- Estudios NO invasivos: Mamografia, TAC, radiografía, ultrasonidos, RNM, PET, gammagrafía…
- Estudios invasivos: Endoscopia, biopsia, angiografía, intervención quirúrgica, ecografía
endoluminal…
• Marcadores tumorales.

ESTADIFICACIÓN TUMORAL → SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM

La estadificación del cáncer es el proceso de descubrir cuánto cáncer hay en el cuerpo de una persona y
cuánto se ha propagado. Es la manera en la que el médico determina la etapa (estadio) del cáncer de
una persona.

En el sistema TNM, a cada cáncer se le asigna una letra o un número para describir el tumor, los ganglios,
y las metástasis.

•T se refiere al tumor original (primario). Ofrece información sobre el tamaño, si ha invadido el órgano
donde se origino y si se ha extendido a los tejidos cercanos.

TX: El tumor primario no puede ser evaluado T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)

Los números después de la T (como T1, T2, T3 y T4) podrían describir el tamaño del tumor y/o la cantidad
de extensión en estructuras cercanas. Cuanto mayor sea el número T, más grande es el tumor y/o más ha
invadido a los tejidos cercanos.

•N se refiere a los ganglios linfáticos (nódulos) e indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
cercanos.

NX: No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0: No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer allí).
Los números después de la N (como N1, N2 y N3) podrían describir el tamaño, la ubicación y/o el número
de ganglios linfáticos cercanos afectados por el cáncer.

•M se refiere a la presencia o ausencia de metástasis. Indica si el cáncer se ha propagado a partes

distantes del cuerpo.

M0 significa que no se encontró propagación distante del cáncer.

M1 significa que el cáncer se ha propagado a órganos o tejidos distantes (se detectaron metástasis
distantes).

-3-
Para saber que es una metástasis: es la formación de una masa tumoral en un órgano lejano del sitio
donde está el tumor primario (tumor primario significa el primer lugar donde se ha producido). Por ejemplo,
si una chica tiene un cáncer de pecho y se detecta una masa tumoral en el hígado con características
anómalas parecida al tumor de pecho se dice que la paciente tiene una metástasis hepática.

Un tumor con buen pronostico sería por tanto un tumor T1N0M0 (T uno N cero M cero) Un tumor de muy
mal pronostico tendré un estadiaje T4N3M1.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES

- Cirugía curativa → Para extirpar el tumor y parte del tejido sano cercano.

- Cirugía reductora de masa tumoral → Algunas veces, el cirujano no puede extirpar el tumor entero o la
extirpación podría dañar demasiado el cuerpo. En estos casos, la cirugía se usa para extirpar la mayor
cantidad posible de tumor.

- Cirugía de las metástasis.

- Cirugía de las urgencias oncológicas.

- Cirugías paliativas → La cirugía paliativa alivia los efectos secundarios causados por un tumor. Mejora en
gran medida la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado o enfermedad diseminada

- Cirugías reconstructivas → Tras una cirugía principal para extirpar un tumor, las personas pueden optar por
someterse a otra cirugía para recuperar el aspecto y las funciones del cuerpo.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A LA CIRUGÍA (TRATAMIENTOS AYUVANTES Y NEOADYUVANTES)

- Quimioterapia: Es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Actúa evitando que las células
cancerosas crezcan y se dividan en más células. Como las células cancerosas suelen crecer y dividirse
más rápido que las células normales, la quimioterapia tiene mayor efecto en las células cancerosas. Sin
embargo, los fármacos utilizados para la quimioterapia son fuertes y pueden dañar a las células sanas de
todos modos. Este daño causa los efectos secundarios que están relacionados con la quimioterapia.

- Radioterapia: La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para destruir las
células cancerosas y demorar el crecimiento del tumor sin dañar el tejido sano cercano.

- Hormonoterapia: Estos tratamientos cambian la cantidad de hormonas en su cuerpo. Las hormonas son
sustancias químicas que su cuerpo produce de forma natural. Ayudan a controlar la actividad de ciertas
células u órganos. Esto incluye algunos cánceres de mama y próstata.

- Inmunoterapia: Tratamiento para el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo a fin de
combatir el cáncer. Utiliza sustancias producidas por el cuerpo o fabricadas en un laboratorio para
mejorar o restaurar la función del sistema inmunitario.

- Terapia de ingeniería genética (experimental).

-4-
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS

Control postoperatorio de los pacientes oncológico

• Concepto de recidiva y recurrencia:

- Recidiva → El término se usa para nombrar al resurgimiento de un trastorno de la salud cuando ya
se había superado.

- Recurrencia → El cáncer que ha vuelto a aparecer después de un período en el que el cáncer

no se podía detectar

• Supervivencia y calidad de vida.

DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

1. Autoexamen.
2. Información. Signos de alarma:
o Cambios del ritmo de la micción o de la defecación.
o Úlcera que no cicatriza.
o Pérdida anormal de sangre por cualquier vía (digestiva, genital, tos, etc.)
o Bulto en la mama o en cualquier otra parte del cuerpo.
o Dificultad persistente para tragar.
o Cambios en verrugas o lunares (de color, tamaño, sangrado, etc.)
o Ronquera, afonía o tos de forma persistente y no justificada.
o Anorexia y pérdida de peso inexplicable.

3. Screening en población sana (cribaje). El cribado es una prueba que se hace a larga escala en
población sana para tumores frecuentes para intentar detectar tumores en su estado inicial y permitir
por tanto un porcentaje más alto de curaciones en la población. Por ejemplo, en España existe un
programa de cribado de cáncer de mama que consiste en realizar mamografías en mujeres de mayor
riesgo, cuya edad está comprendida entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías
cada 1-2 años.

* Angiogenesis es el proceso por el que se crean nuevos vasos sanguíneos, en los tumores. Esta es muy
importante porque las células tumorales se duplican mucho y necesitan mucha energía y esta energía
llega con los nutrientes y el oxígeno de la sangre por tanto muchísimos tumores crean nuevos vasos
sanguíneos = angiogenesis. Este es el motivo porque los fármacos anti-angiogénicos tienen un efecto anti-
tumoral y se usan en la clínica.

-5-
ANEXO NOMENCLATURA TUMORES:

Tumores benignos

Se caracterizan por tener un aspecto macroscópico y microscópico relativamente inocente, bien

localizado, no se propaga y es susceptible a la extirpación quirúrgica local.

De ordinario, los tumores benignos se designan agregando el sufijo -oma al nombre del tipo celular
originario, como:

1. Fibroma, nacido de tejido fibroso.

2. Condroma, tumor cartilaginoso.
3. Adenoma, se derivan de las glándulas.

Tumores malignos

Pueden invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos (metastatizar),
causando la muerte aunque no todos siguen un curso mortal, la mayoría de ellos deben ser señal de alerta.
Entre estos, encontramos:

1. Sarcomas, originados a partir de tejidos mesenquimatosos sólidos.

2. Leucemias, derivados de células formadores de sangre.
3. Linfomas, tumores de los linfocitos o de sus precursores.
4. Carcinomas, neoplasias de células epiteliales proveniente de cualquiera de las tres capas
germinales.
1. Carcinoma epidermoide, de células escamosas.
2. Adenocarcinoma, las células epiteliales neoplásicas adoptan un patrón glandular.

Tumores mixtos

La diferenciación divergente de un solo clon neoplásico origina un tumor mixto. Estos tumores contienen
componentes epiteliales dispersos en el seno de un estroma mixoide que puede albergar islotes de
cartílago o hueso. Todos estos elementos se originan en un solo clon, capacitado para producir células
tanto epiteliales como mioepiteliales.

1. Adenoma pleomorfo: procedente de una sola célula germinal.

2. Teratoma: contiene células o tejidos maduros o inmaduros reconocibles y pertenecientes a más
de una de las capas germinales.

-6-
 TEMA 52. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS PREVIOS

El dolor es el principal motivo por el que las persona piden ayuda, tanto a nivel primaria como a nivel
hospitalizada, por lo que es un tema muy importante que se debe conocer muy bien. El dolor cuando no
está controlado es la razón de pérdida de calidad de vida de todas las personas (como el dolor crónico),
ya que produce ciertas alteraciones e incluso ansiedad.

Desde el punto de vista de la fisiopatología podemos distinguir 4 partes:

• NOCIOCEPCIÓN: Es la única etapa común en todas las personas porque se trata de una
etapa bioquímica. Ocurre a nivel de los receptores periféricos del dolor.

• PERCEPCIÓN: Es aquello que nuestro cerebro percibe a nivel de la corteza como experiencia
dolorosa.

• SUFRIMIENTO: Esta percepción desencadena un sentimiento, por lo que activa áreas

cerebrales encargadas de sentimientos, y nos da el sufrimiento (en la mayoría de las veces).

• COMPORTAMIENTO DEL DOLOR: Este se debe a la activación del sistema motor para dar
respuestas al dolor. Cada persona en una determinada situación, dependiendo de su estado
de salud tiene un comportamiento relacionado con la percepción del dolor y con el
sufrimiento, y este comportamiento puede ser, por ejemplo: buscar ayuda, desahogo
emocional, comportamiento de contención (que sería cuando el paciente decide que el
dolor hay que aguantarlo), etc.

RECEPTORES

Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres.

Las fibras nerviosas que transmiten estímulos nocioceptivos son fundamentalmente: fibras beta y fibras
delta (mielínicas); y fibras C (amielínicas).

- Fibras beta → transmiten información dolorosa debido a la luz intensa y al estiramiento del cabello.

- Fibras delta → transmiten información sobre otras fuerzas mecánicas como fuerzas tracción,
aumento de presión…

- Fibras delta 2 → transmiten estímulos térmicos

- Fibras C → transmiten sobre todo información nociceptiva debido a estímulos químicos. Un

concepto muy importante es que aquí, los receptores del dolor se estimulan por sustancias
químicas, pero las fuerzas físicas también estimulan los nocioceptores, ya que éstas causan
alteraciones del metabolismo celular que al alterarlo estimulan sustancias químicas las cuales
estimulan a los receptores dolorosos.

→ Por lo que los estímulos pueden ser tanto físicos como químicos, pero en el caso de los físicos, liberan
sustancias químicas que serán las produzcan los impulsos y estimularán a los receptores del dolor.

-1-
*Pregunta: ¿Los estímulos FÍSICOS (del dolor) son los que liberan sustancias químicas que estimulan los
receptores del dolor? ¿O son los estímulos QUÍMICOS los que liberan estas sustancias? Los estímulos FÍSICOS
(del dolor) son los que liberan sustancias químicas que estimulan los receptores del dolor.

BIOQUÍMICA DE NOCIOCEPCIÓN

Hay muchas sustancias que estimulan los receptores nocioceptivos (los receptores del dolor), pero las más
importantes son:

- Aumento de la concentración extracelular del potasio → liberación de K+: Cuando hay una lesión celular
se libera mucho K+ (porque el K+ es el mayor catión a nivel intracelular). Por lo que, cuando hay una lesión
y se libera el potasio, éste activa unos receptores canales ubicados en los nocioceptores, y los despolariza,
y por lo tanto activa la vía dolorosa nociceptiva.

- Prostaglandinas: Son fundamentales. Su nombre deriva de que se descubrieron primero en el líquido

prostático, pero está ubicadas en todo el cuerpo. Entre ellas, la más importante es la prostaglandina E2,
una sustancia que estimula de forma potente los receptores del dolor, esto es tan importante que los
fármacos antinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, el naproxeno, paracetamol, etc. lo que
hacen es inhibir la producción de prostaglandinas E2, por lo que el efecto analgésico se debe a que
disminuye la concentración de prostaglandinas E2. Además, es una sustancia que a nivel hipotalámico
estimula el centro termorregulador, y por tanto es una sustancia que induce la fiebre (no es la única, pero
es una de ellas), ese es el motivo por lo que esos fármacos aparte de tener el efecto analgésico, es decir
de disminución del dolor, tienen también un efecto antipirético, que significa disminución de la fiebre.

-Histamina y serotonina: Estimulan los receptores del dolor, que se liberan por las células de la inflamación
como son los blastocitos, los basófilos, las plaquetas… Hay que acordarse también que la histamina y la
serotonina son también neurotransmisores que se liberan en el SNC. Pero, a nivel periférico la histamina y
la serotonina capaces de estimular los receptores del dolor son aquellas NO liberadas por neuronas, sino
las que se liberan cuando se activan las células de la inflamación***

- Bradiquinina: Es una sustancia que se libera a nivel de la inflamación y lo que hace es aumentar la
estimulación dolorosa. Por lo tanto, induce una percepción dolorosa cuando hay una inflamación.

- Sustancia P: Es un neuropéptido. Es una sustancia capaz de estimular también los receptores del dolor.
Pero su papel más importante es a nivel de la asta posterior de la médula espinal, es decir, esta sustancia
es capaz de estimular la entrada a nivel medular de la respuesta nociceptiva cuando entra en la médula
espinal. Por lo tanto, tiene dos papeles: uno periférico para estimular los receptores del dolor, y otro a nivel
del SNC a nivel de la médula espinal.

Un aumento de la sustancia P se traduce en un aumento de la percepción dolorosa, a nivel del SNC y

concretamente a nivel del asta posterior de la médula espinal.

Cada una de estas sustancias puede liberar en cascada otras sustancias, las cuales estimulan los
receptores del dolor y causan un aumento de la percepción dolorosa, que se llama estado de
HIPERALGESIA. ¿Qué implicación clínica tiene esto? Pues que muchas veces los síntomas dolorosos NO se
tratan de forma eficaz, porque si por ejemplo yo disminuyo la formación de prostaglandina E2 con el
ibuprofeno, pero en ese lugar donde hay dolor hay mucha liberación de sustancia P, hay liberación de
bradiquinina que a su vez libera otras sustancias, esto induce a que a pesar de haber tomado el fármaco
que inhibe la síntesis de prostaglandina E2 la persona siga teniendo dolor. Por lo que hay que tener en
cuenta que la mayoría de estas sustancias no actúan de manera individual y cuando actúan liberan otros
mediadores inflamatorios. Ese es el motivo por el que en muchos casos los síntomas dolorosos no se
controlan bien.

*La histamina y la sustancia P aumentan la permeabilidad vascular.

*La histamina y la serotonina aumentan la liberación de sustancia P, lo que contribuye a perpetuar el
estímulo doloroso y provoca la hiperalgesia por la activación de otros nociceptores.

*Pregunta: Hiperalgesia: Se refiere a que la liberación de k, histamina... ¿Sucede a la vez y en cascada y al

conjunto se le llama hiperalgesia o que aparte de esas sustancias existen otras a las que se les llama así?

La hiperalgesia es una aumentada sensibilidad a las sustancias algésicas (algesico significa que induce
-2-
dolor mientras analgésico que quita el dolor). Ocurre cuando están presentes durante mucho tiempo
(días/meses) sustancias que son capaces de estimular las terminaciones nerviosas libres (=nociceptores).
Por lo tanto, la liberación de estos mediadores que causan dolor sucede a la vez y se mantiene en el tiempo
causando un estado de hiperalgesia.

NOCIOCEPCIÓN

1. TRANSMISIÓN DE ESTÍMULOS PERIFÉRICOS

Los nociceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales responsables de la percepción
del dolor o cualquier otra sensación desagradable.

Los nociceptores se encuentran en muchas partes del cuerpo: piel, vísceras, vasos, músculos, fascias,
tejido conectivo, periostio y meninges. Pero no todas las partes del cuerpo tienen receptores del dolor,
por ejemplo, el parénquima hepático y el parénquima cerebral. Esto parece una contradicción porque
una persona si puede tener dolor a nivel del hígado o dolor a nivel del cerebro, pero en estos casos
cuando hay una percepción dolorosa no se debe a la activación de los receptores en el parénquima, si
no a la activación de los receptores del dolor en la cápsula que envuelve el hígado y las meninges que
envuelven el cerebro.

Otro ejemplo: Un paciente oncológico puede tener metástasis en muchas partes del cuerpo, pero en
muchos casos las metástasis en el hígado aunque sean de mal pronóstico no duelen, y eso es así porque
están ubicadas dentro del parénquima hepático y no hay un aumento de volumen sustancial que llegue
a estirar la cápsula, por tanto si la cápsula NO se estira, NO se estimulan los receptores del dolor porque
están ahí ubicados, esa es la razón por la que el paciente es “asintomático” ya que la metástasis es
pequeña. Sin embargo, si la metástasis crece hace que aumente también el volumen del hígado, se estire
la cápsula y ya duela mucho. Y lo mismo pasa en el cerebro.

*Pregunta: ¿Cómo se trataría el dolor para tratar todos los aspectos que pueden causarlo? Si es dolor
agudo, tipo cefalea o dolor osteoarticular, se usa preferentemente antiinflamatorios NO esteroideos.
Mientras que si es un dolor más fuerte o tipo visceral (ej.: pacientes oncológicos) mejor utilizar opioides
(morfina y derivados los estudiaremos en farmacología el curso que viene).

Si es un dolor crónico se añade o bien fármacos que aumentan el GABA (Lyrica por ejemplo), y/o aumenta
la serotonina y noradrenalina (antidepresivos) que aumentan la actividad de la vía descendente y/o
inhibidores parciales de los canales de Na+ y de Ca2+ que inhiben el impulso nervioso (a dosis que no
bloquen todos los impulsos nerviosos obviamente). El dolor afecta mucho a la calidad de vida de las
personas.

FIBRAS AFERNETES PRIMARIAS

Las fibras encargadas de transmitir la información dolorosa son tanto las mielínicas como las amielínicas.
Dentro de las mielínicas la más importante son las fibras delta, porque están distribuidas por muchas partes
del cuerpo.

Las fibras aferentes primarias pueden dividirse en:

• Fibras A-delta: De pequeño diámetro (1 a 6 micras) y mielinizadas. Realizan la transmisión del dolor
rápido y de corta duración (1er dolor). Su estimulación desencadena una reacción de retirada,
flexora, rápida. El dolor se percibe con carácter punzante. → Estas fibras cuando se estimulan
inducen en línea general una percepción del dolor de tipo punzante. Son las encargadas de
recoger la información dolorosa, sobretodo a nivel osteoarticular.

• Fibras C: De pequeño diámetro (0,2 a 1 micra) y amielínicas. Realizan la transmisión del dolor lento
y permanente (2º dolor). El dolor se percibe con carácter urente o de quemazón. → Están
encargadas de recoger la información dolorosa a nivel visceral. Dado que las fibras C son
amielínicas, la trasmisión del dolor es más lenta y permanente. La estimulación del dolor suele
tener un carácter permanente porque cuando hay una activación de los nociceptores, a nivel
visceral, siempre esta activación de los receptores se debe a múltiples sustancias.

Ese es el motivo por el que los fármacos analgésicos que quitan el dolor, son distintos dependiendo si el
-3-
dolor es osteoarticular o si es un dolor de tipo visceral (hablamos de dolores clínicamente importantes,
dolores que impiden la normalidad de las actividades diarias). En el caso de las fibras delta, los fármacos
más eficaces son los antinflamatorios no esteroideos (afectan a la vía de la prostaglandina E2, etc.). El
dolor visceral que estimula las fibras C, es un dolor que se controla con los derivados de la morfina, ¿y
cómo funcionan estos derivados de la morfina? Resulta que existen unos péptidos que se llaman dinorfina
y encefalina (que actúan como neurotransmisores en el SNC) que son potentes analgésicos endógenos.
Pues bien, la morfina y sus derivados lo que hacen es estimular los receptores para esos opioides endógenos
y los estimulan de una forma mucho más efectiva.

PERCEPCIÓN

2. TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LAS VÍAS CENTRALES DEL DOLOR

Los axones de las neuronas nociceptivas aferentes primarias llegan a la médula espinal por la raíz dorsal o
al núcleo del trigémino, donde establecen contacto mediante sinapsis con neuronas medulares que
llevarán los impulsos hasta los centros cerebrales superiores.

Cada axón contacta con varias neuronas sensitivas primarias y cada neurona medular recibe impulsos de
varios axones tanto sensitivos como viscerales.
Las fibras sensitivas envían una señal al SNC, si los receptores del dolor están ubicados en la región del
cuello y para abajo, la parte posterior del cráneo y el cuero cabelludo, esa neurona sensitiva primaria, en
este caso la que lleva información dolorosa, llega a la médula espinal a través del asta posterior. En
cambio, si los nocioceptores están ubicados en la cara o vísceras de la cara, esa información llegará a los
pares craneales, siendo el más importante el V par craneal del nervio trigémino. Una vez la primera
neurona sensitiva tiene su terminación sináptica en estos lugares tendremos la activación de la segunda
neurona sensitiva y luego de la tercera.

*Recordar que, en el caso de la médula espinal, la segunda neurona sensitiva cruza la médula espinal. En
cambio, en el caso de los pares craneales, esta vía es ipsilateral, es decir, no cruza. Por lo tanto, sabemos
que existe una ipsilateralidad y una contralateralidad distinta dependiendo si estamos hablando de vía
nociceptiva de la cara o vía nociceptiva del cuello para abajo o del cuero cabelludo.

Los axones de las neuronas medulares se dirigen a la

sustancia blanca anterolateral del lado contrario de la
médula, formando el haz espinotalámico
contralateral. Los axones del haz espinotalámico
conectan con neuronas situadas en los núcleos
talámicos que se proyectan hacia la corteza somato-
sensorial, que es donde se procesa la información sobre
carácter, intensidad y localización del dolor. Sin
embargo, en el dolor existen otras vías como la via espino-
reticular para relacionar el dolor con respuestas
cardiovasculares, límbicas y otras.

-4-
La estimulación dolorosa activa la vía espinotalámica, la vía anterolateral. Esta vía tiene el cuerpo neuronal
en el asta posterior de la médula espinal, su axón cruza la sustancia blanca lateral de la médula espinal y
va arriba hacia el tálamo, y del tálamo a la corteza somatosensorial donde está el Homúnculo de Penfield
donde tenemos la distribución geográfica de las distintas partes del cuerpo.

Esto es así (como ya vimos en el tema 26), pero, en el caso del dolor, como es una situación que pone en
peligro la homeostasia y la salud de la persona, existen otras vías sensoriales. Y una de ellas, es la vía espino-
reticular. La vía espino-reticular es un avía que como dice la palabra, tiene origen en la médula espinal,
en el asta posterior y acaba en la sustancia reticular que se encuentra en el puente. Pues bien, esta vía
espino-reticular tiene realmente 4 neuronas: la neurona sensitiva primaria (que sabemos que es la que
entra a la médula espinal hasta el asta posterior), una segunda neurona sensitiva (que va desde la médula
espinal, el asta posterior hasta la formación reticular que está en el puente), ahí hay una sinapsis y hay
una tercera neurona (que tiene le cuerpo neuronal en la sustancia reticular, y su terminación en el tálamo),
del tálamo seguiremos a la corteza.

¿Por qué es importante esta vía que pasa por la sustancia reticular y tiene una sinapsis?

Porque en la región del puente y del tronco del encéfalo está el control de la respiración y el control
cardiovascular. De hecho, cuando tenemos un dolor muy fuerte, lo que ocurre es que la persona tiene
una taquicardia, aumenta la frecuencia respiratoria, ya que es una situación de emergencia y el cuerpo
interpreta como una necesidad de tener más riego sanguíneo en los órganos vitales, por tanto, aumenta
la presión arterial, la taquicardia, y la frecuencia respiratoria para coger más oxígeno y eliminar más
anhídrido carbónico (CO2). Pero esta vía espino-reticular no es solo importante para la activación cardio-
respiratoria cuando hay un dolor significativo, si no que activa vías que estimulan el sistema límbico. El
sistema límbico es un sistema complejo que regula las emociones, y ese es el motivo por el que cuando
hay una estimulación dolorosa importante, siempre hay una situación de agobio, de ansiedad, de estrés,
de miedo, etc. Porque el dolor importante activa las emociones de forma que el individuo tiene miedo
por su salud…

En la vía tálamo-cortical, tenemos la vía clásica (explicada en el tema 26), que va desde el tálamo hasta la
corteza somático sensorial que se encuentra en el lóbulo parietal, allí tenemos los Homúnculos de Penfield,
donde el dolor podía ser identificado en una parte del cuerpo porque las neuronas sensitivas de la
sensibilidad somática que están en la corteza somato sensorial tiene una distribución geográfica.

Sin embargo, en la vía tálamo-cortical que acaba en la corteza asociativa es importante porque permite
activar otras áreas cerebrales que están implicadas en el reconocimiento del dolor, en la actividad
emocional que el propio dolor induce y unas cuantas actividades corticales que no sean meramente la
estimulación de la corteza somato sensorial; ya que la activación de la corteza somato sensorial nos indica
cuanto dolor hay y donde está ubicado, pero todas las manifestaciones clínicas que acompañan al dolor
(como la ansiedad, el insomnio, el estrés…) necesitan la activación de la corteza asociativa.

La mayor parte de la corteza cerebral en el ser humano es asociativa porque tenemos la capacidad de
interrelacionar una modalidad neurológica con muchas funciones neurológicas, y esa integración ocurre
sobre todo a nivel de la corteza cerebral.

-5-
VÍAS DEL DOLOR ASCENDENTES

Entre las áreas cerebrales que inducen una sensación de sufrimiento en el individuo que está
experimentando un dolor importante, una de ellas es el córtex cingulado. Éste se encuentra en la corteza
prefrontal, sobre todo en la parte inferior. La zona de la corteza prefrontal es una región que regula muchas
funciones cerebrales (como las funciones ejecutivas, es decir, la capacidad de planear actos motores; o
las funciones emocionales). La parte emocional de la corteza prefrontal se encuentra sobre todo en la
parte inferior, y entre esas áreas encontramos el córtex cingulado.

Por lo tanto, es importante saber, que esta vía NO tiene 3 neuronas, si no que tiene 4 (una introducción en
el bulbo donde activa centros cardio-respiratorios vasculares, y luego va al tálamo, y del tálamo llega
a las cortezas asociativas, y entre ellas, una es la corteza cingulada donde se encuentra el lóbulo
prefrontal).

*Pregunta: ¿La corteza cingulada está relacionada con la corteza asociativa? Si. Se considera que el
corteza o giro cingulado es parte integrante del sistema límbico y que se encuentra involucrado en la
formación de emociones, procesamiento de datos básicos referidos a la conducta,
aprendizaje y memoria.

MODULACIÓN DESCENDIENTE DEL DOLOR A NIVEL DEL SNC

- Circuito que se inicia en el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo, y que mediante fibras
actúa a nivel del asta posterior, ejerciendo un bloqueo por inhibición. En esta modulación intervienen
también los receptores opiáceos, produciendo analgesia cuando se activan.

- Otro mecanismo endógeno de modulación del dolor está mediado por aminas biógenas
(noradrenalina y serotonina).

Dado que el dolor es una situación que pone en peligro la salud de las personas, existe un sistema que
controla el dolor. Es cierto, que el dolor informa al cerebro y por tanto a la persona de lo que está
ocurriendo, pero una situación de dolor crónico puede ser más perjudicial que la percepción misma del
dolor. Es decir, para que este dolor no cause unas respuestas límbicas y cardiovasculares excesivas, que
podrían poner en peligro la vida del paciente más que la propia causa que estimule el dolor, existe un
sistema neuronal descendiente que controla el dolor. Este sistema descendiente es capaz de inhibir la
entrada dolorosa estimulatoria.

Así, existen áreas cerebrales (como el bulbo, mesencéfalo, hipotálamo...) que se encargan de enviar vías
nerviosas descendientes a nivel de la entrada de la estimulación dolorosa. La estimulación

-6-
dolorosa entra en el cerebro a nivel del asta posterior de la médula espinal y a nivel de pares craneales,
sobretodo del trigémino.

Por lo tanto, estas vías descendientes inhibitorias que se originan en estas áreas cerebrales lo que hacen
es inhibir la entrada de la primera neurona sensitiva en el SNC, es por tanto un sistema que produce
analgesia. Llega de forma endógena para evitar respuestas exageradas al dolor, y se estimula con
fármacos que actúan tanto a nivel de neurotransmisores, como a nivel de dinorfina y encefalina que son
los opiáceos endógenos, es decir que la morfina que estimula los receptores de estos opiáceos lo que
hace es activar este sistema descendiente del control del dolor.

Entre los neurotransmisores que regulan este sistema descendiente destacan dos: la noradrenalina y la
serotonina. Éste es un concepto que tiene una aplicación clínica muy importante ya que los antidepresivos
aumentan la concentración de serotonina y de noradrenalina, y eso tiene que ver con la depresión. Pero
hay mucha gente que tiene fármacos antidepresivos y no están deprimidos, ya que estos fármacos al
aumentar los niveles de noradrenalina y serotonina, hacen que se active el sistema inhibitorio
descendiente del dolor, motivo por el que pacientes con dolor crónico toman antidepresivos no solo para
aumentar el humor si tienen depresión, si no que se utiliza para inhibir el dolor.

VÍAS DEL DOLOR ASCENDENTES Y VÍAS DE ANALGESIA DESCENDENTES

En este esquema, vemos la vía ascendente de comunicación del dolor (la vía sensitiva) y a la derecha, la
vía descendente inhibitoria que controla el dolor.

- La vía ascendente de comunicación del dolor tiene dos partes: Una parte que va por la vía
espinotalámica (tema 26) y una vía espinoreticular (este tema). En esta parte existe una activación tanto
de la corteza somato sensorial o somatoestésica y de la corteza cingulada que es la zona límbica que da
sufrimiento y alteraciones emocionales cuando tenemos un dolor.

-La vía descendente inhibitoria: Parte de muchas áreas cerebrales, como la corteza frontal, el hipotálamo,
el puente, etc. Estas áreas inhiben la entrada de la información nociceptiva a nivel de la entrada del SNC,
que es a nivel del asta posterior de la médula espinal; y lo mismo ocurre a nivel del núcleo del trigémino
cuando hablamos de entrada dolorosa de la sensibilidad dolorosa de la cara.

*La información sensorial siempre entra por la asta posterior de la médula espinal.

-7-
*Pregunta: ¿En el dolor hay tres vías? La clásica, tálamo-cortical y la espino-reticular, ¿o se refiere a que la
espino-reticular activa a la clásica y a la tálamo-cortical?

En el dolor hay dos vías: la espino-talámica que llega hasta la corteza somatosensorial. Y la vía espino-
reticular que llega tanto a las cortezas asociativas como a la somatosensorial.

En la vía espino-reticular hay 4 neuronas:

- La primera neurona es la que llega a la médula.

- La segunda neurona es la que va desde la médula a la sustancia reticular del puente. Su terminación
sináptica está en la sustancia reticular. La formación reticular tiene muchas funciones y está constituida
es una red de neuronas, sus límites y fronteras son difusos, y no es nada fácil saber dónde empieza y dónde
acaba. Se considera que el “punto de partida” de la formación reticular es la protuberancia o puente entre
el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, y que de ahí sube hasta llegar al tálamo abriéndose cada vez más,
como un abanico. Esta formación está constituida por un centenar de grupos de neuronas esparcidos de
manera irregular por el tejido nervioso de estas zonas.

- La tercera neurona es la que va de la sustancia reticular al tálamo

- La cuarta neurona va de tálamo a la corteza somatosensorial y a la asociativa.

Pero la espinoreticular termina sobretodo en las cortezas asociativas. La espino-reticular es MUCHO MÁS
difusa que la vía espino-talámica.

-8-
 TEMA 53. PROCESO CICATRICIAL EN LAS HERIDAS

INTRODUCCIÓN

Se conoce como cicatrización al proceso fisiológico mediante el cual el organismo resuelve una pérdida
de sustancia (en este caso de la enfermería) a nivel de la piel.

La cicatrización se compone de varios procesos y necesita de la colaboración de determinados

elementos celulares y mediadores bioquímicos denominados factores de crecimiento. Destacan:

1. Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF): Se encarga de la captación de macrófagos;

quienes a su vez producen factor de crecimiento transformante

2. Factor de crecimiento transformante; alpha y beta (TFGB) (más importante el factor beta): Favorece
la transformación de fibroblastos en miofibroblastos

3. Factor de crecimiento fibroblástico (FGFs): Induce la migración de queratinocitos que facilitan la

epitelización y inducen la angiogénesis o formación de vasos

La cicatrización, se puede clasificar a grandes rasgos en dos tipos:

- Cicatrización por primera intención: Es aquella en la cual de forma externa o mediante una
terapéutica externa o proceso ajeno al organismo, se aproximan los bordes de la herida mediante
una sutura (cuando hablamos de sutura no nos referimos solo al hilo de sutura, hay más técnicas
de sutura); para así conseguir el cierre de esta de la manera más rápida posible.

- Cicatrización por segunda intención: La aproximación de bordes y cierre de la herida se da por

el propio organismo (se dan una serie de curas para favorecer o no entorpecer el proceso
fisiológico de cicatrización autónoma).

También existe una cicatrización por tercera intención (que se profundizará en ello en otros cursos), son
aquellas en el que el proceso cicatricial tenemos que cambiar de táctica.

Por ejemplo, una herida quirúrgica en la que se realiza una sutura primaria y que al cabo de 34 días se
infecta y aparece pus en la herida, y hay que quitar los puntos, limpiar la herida y después de esto se deja
la herida abierta para que se cicatrice por 2ª intención.

-1-
FASES EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

*En una situación idónea, el proceso completo de cicatrización debería darse por finalizado a partir de
los 14 días y el catabólico no durar más de tres días (aunque veremos casos en el que este proceso tarda
muchos años en completarse).
*El inicio de la fase anabólica coincide con los periodos finales de la fase catabólica; pero hasta que la
catabólica no finaliza completamente, la anabólica no puede llevar a cabo su función (causa de
problemas en la cicatrización de heridas o en la prolongación en el tiempo de estas como meses o años).

FASE CATABÓLICA

- En la fase catabólica los macrófagos actúan liberando un conjunto de enzimas proteolíticas o

metaloproteinasas (MMPs) que tienen la función de desestructurar las proteínas del tejido para
desmontarlo y facilitar su eliminación y sustitución.

- Si el organismo es incapaz de finalizar dicha fase; hay que ayudarlo a hacerlo en la medida de lo
posible (purgar o limpiar la herida).

- A su vez; se distinguen dos fases: INFLAMACIÓN y DESTRUCCIÓN

- En ocasiones las heridas no cicatrizan de manera correcta y se complican; aparece un sangrado muy
importante y un hematoma subcutáneo al cual deben de acudir una mayor cantidad de macrófagos
y metaloproteinasas.

- Cuanto más dañado está el tejido; mayor es la dificultad de reparación

Ejemplo de un caso clínico en el que la situación se ha agravado como consecuencia de la

administración de un anticoagulante de manera crónica:

En este caso la mujer toma un anticoagulante utilizado “SINTRON” → hace que el recuento plaquetario
disminuya; y por lo tanto, a menor número de plaquetas; menor cantidad de factor derivado de
plaquetas; por lo que la herida se agrava.

-2-
Si el nivel de coagulación hubiese sido normal, el hematoma su hubiera ido reabsorbiendo en
profundidad, y los macrófagos y neutrófilos (fundamentalmente los macrófagos) hubieran empezado a
realizar sus funciones a nivel de limpieza. Pero no ha sido así, el propio organismo no ha sido capaz de
eliminar por si mismo ese tejido desvitalizado, de forma que la opción terapéutica correcta es el
desbridamiento del hematoma, es decir, eliminar ese tejido no viable, de esta forma al ayudar a eliminar
externamente este tejido, el organismo comenzará a eliminar el hematoma de forma autónoma el
coágulo. Pasados 3 días la lesión sigue evolucionando, y comienza a haber mucho tejido fibroso. Pasados
15 días, la lesión está totalmente controlada ya que los macrófagos y neutrófilos han eliminado todo
aquello que sobraba, y desparece por tanto notablemente la inflamación. Si la situación hubiera sido
normal, desde la evacuación del hematoma hasta la resolución del periodo inflamatorio hubieran pasado
solo 3 o 4 días. El problema hubiera sido si no se hubiera ayudado a la fase catabólica evacuando ese
hematoma, probablemente la lesión hubiera durado hasta meses.

FASE ANABÓLICA

- A continuación de la fase catabólica, tiene lugar la anabólica. Formada por las fases de
PRODUCCIÓN, MADURACIÓN Y CONTRACCIÓN
o Para que se conforme el tejido de cicatrización es necesaria la producción y contracción de
la herida, es decir, una producción del tejido de cicatrización y una aproximación de los bordes
de la herida.
o Para ello; fundamentalmente es necesario un elemento celular: fibroblasto; que junto con su
especialización conocida como miofibroblasto; actúa como elemento fundamental en el
proceso de cicatrización.

- El fibroblasto es una célula que aparece en todos los tejidos conectivos y cuya función es la de
restaurar el tejido, las lesiones o las pérdidas de este en la vida diaria.
o Cuando la piel se rompe o hay una lesión de importancia; el fibroblasto se ve sometido a una
serie de estímulos físicos y químicos que conducen a que su estructura conformacional cambie
y se convierta en miofibroblasto.
o La principal diferencia entre ambos es la aparición de fibras de estrés (compuestas por una
alpha actina similar a la de las fibras musculares lisas que le otorga capacidad de contractilidad)
en el citoplasma.

- Sin los miofibroblastos no existiría la cicatrización

o Son imprescindibles para la producción del tejido de granulación o cicatricial.
o Sus funciones principales son:
1) Producir las piezas que después formarán la matriz extracelular del nuevo tejido
2) Contraer la herida o tensar sus bordes para aproximarlos y conseguir que se cierre
o Su origen puede ser:
a) A nivel de fibroblastos residentes que debido a una serie de estímulos químicos o físicos
(como la mecanotransducción) se van conformando como protomiofibroblastos hasta
dar lugar después a miofibroblastos gracias al factor de crecimiento transformante.

b) También pueden aparecer a raíz de los fibrocitos.

c) También a raíz de los pericitos (células que rodean los capilares y vasos).

-3-
Pero independientemente de quienes procedan; uno de los estímulos indispensables para la
transformación y formación de los miofibroblastos, es el factor de crecimiento transformante, y también el
factor de crecimiento plaquetario en el caso de los pericitos.

- Durante la formación del tejido de granulación aparecen bultos o granulomas denominados

mamelones angioblásticos; que son vasos o capilares recién formados a través de la angiogénesis
capilar y que están rodeados de elementos celulares y matriz extracelular → elementos funcionales
que forman en conjunto el tejido de granulación (cicatrización).

- La matriz extracelular (todo aquello que rodea a una célula) del tejido de granulación la forman los
miofibroblastos y los fibroblastos.

- A nivel de la matriz en el proceso de proliferación y proceso inflamatorio y remodelatorio deben

aparecer y son indispensables la fibronectina, el colágeno, los fibroblastos y los proteoglicanos y
glicosaminoglicanos.

- El COLÁGENO es una proteína estructural de tipo fibrilar y que actúa como pilar fundamental a
partir del cual se va a desarrollar el tejido de cicatrización.
El colágeno tipo III es el principal colágeno que se conforma durante la cicatrización (y más
abundante); por lo que es más importante que el tipo I.
La producción de este tiene una parte intracelular y otra extracelular:

a) A nivel intracelular es un proceso que necesita de una lectura o descodificación del ADN;
pasado a ARN y finalmente a proteína de colágeno precursor; que se une a otras 2 cadenas
(presenta una estructura en forma de triple alpha hélice con giro dextrógiro)
o Las 3 fibras o cadenas de colágeno que conforman la molécula presentan un giro hacia
la derecha (dextrógiro); pero, por el contrario; los aminoácidos que forman parte del
colágeno tienen un giro hacia la izquierda (levógiro)

o De la combinación de ambos; se obtiene una molécula “muelle”, un muelle biológico.

b) Una vez formado el precolágeno; a nivel extracelular, unas enzimas cortan los extremos
terminales y se produce un ensamblaje fuera de la célula, hasta conformar las grandes fibras
de colágeno (con resistencia a la tensión).
o Son los fibroblastos y miofibroblastos quienes generan el depósito extracelular de fibras
de colágeno; resultado de la agrupación en miofibrillas (proceso costoso y poco rápido)

-4-
 - Los PROTEOGLICANOS Y GLICOSAMINOGLICANOS se encuentran alrededor; rellenando las
oquedades no completas por colágeno o fibronectina (forman como una especie de moco o
masa que rodea a las fibras de colágeno).
o Los proteoglicanos son estructuras o fibras proteicas a las cuales están añadidas
glicosaminoglicanos (rodeándolos).
o El principal glicosaminoglicano es el hialuronano; también conocido como ácido
hialurónico:

a) Presenta una estructura glucídica; formada por la unión de N-acetil glucosamina y ácido
glacarónico

b) Su función principal es rescatar/retener H2O con la finalidad de hidratar los tejidos en los
que se encuentra y generar una estructura amorfa o gelificada que absorba las fuerzas
de cizalla que lesionen el tejido

- La producción o síntesis del hialuronano (al tratarse de un glúcido) es mucho más sencilla que la
del colágeno:
o Una hialuronanosintasa (enzima situada en la propia membrana celular); va
seleccionando determinados glúcidos y montando la cadena de hialuronano de una
forma muy rápida, lo cual es clave para la cicatrización.

- Además de la captación de H2O y mantención de la humedad del tejido; el hialuronano tiene

funciones como:

a) Conseguir la atracción de los fibroblastos hasta la herida.

b) Rellenar los huecos de la matriz extracelular neoformada asegurándole una organización
estructural fundamental y amortiguación.

c) Estimula las metaloproteinasas para facilitar la angiogénesis, ya que no puede crecer un

tejido sin una vascularización.

d) Promueve la migración y proliferación de queratinocitos (que se encargarán de la última

fase de la cicatrización; la epitelización).

FASE DE EPITELIZACIÓN

- Aparece desde el primer momento; cuando se produce una emigración de

queratinocitos o células representantes de la epidermis.

- Tiene como objetivo ir tapando el tejido de cicatrización que va resolviendo la pérdida de sustancia
o cubriendo la lesión.

- Hasta que el tejido de granulación o cicatricial no llega hasta el nivel de la epidermis; la epitelización
no se puede llevar a cabo.

-5-
 a) Conocer en primer lugar la epidermis:

- Cuando hay una lesión: es a partir de esas células madre donde aparecen los queratinocitos; que
van a ir cubriendo la lesión.
o La epitelización es centrípeta; se da desde la periferia o bordes de una herida hacia el
centro.

- En los lugares donde aparece vello; en el folículo piloso (de origen epidérmico) también encontramos
gran cantidad de células madre; que cuando se produce una lesión migran para ayudar en la
cicatrización de las heridas.
o Es por ello que no es nada recomendable realizar la foto-depilación o láser sobre todo
de rodilla para abajo porque el vello es una reserva de células madre para el día de
mañana. La mayor tasa de incidencia de úlceras en piernas aparece a partir de los 60
años; relacionado con problemas vasculares periféricos (y son de muy tórpida evolución).

- Habitualmente; la epitelización suele durar unos 14 días aproximadamente: desde que se conforma
la membrana basal de la epidermis y evolución de los distintos estratos hasta que aparece una capa
córnea competente.

- Desde que se da una cicatrización total de una herida; hasta que no pasen 14 días no se puede dar
el alta definitiva.

o Determinados estímulos favorecen la movilización o migración de queratinocitos o

epitelización:

1. Presencia de colágeno (formado por los miofibroblastos).

2. Presencia de factores de crecimiento (en concreto el fibroblástico).

o Pero no es suficiente con la única presencia de colágeno o de factores de crecimiento;

si no que la conjunción de ambos actúa como estímulo indispensable para que se de la
epitelización.

o Los factores de crecimiento fibroblástico producidos por los fibrocitos; son los que estimulan
que los queratinocitos aparezcan y faciliten la cicatrización.

-6-
- Los colágenos que más estimulan la epitelización son el tipo I y el tipo IV:
a) El I es el que aparece después de la cicatrización (también durante, pero menos que el III); y
es relevante porque aparece en el periodo de remodelación.

b) El tipo IV aparece en la conjunción dermoepidérmica (en la membrana basal de la

epidermis).

Por último, destaca la MADURACIÓN:

Proceso en el cual se dan una serie de transformaciones en el tejido de cicatrización (la más relevante es
el intercambio de colágeno tipo III por colágeno tipo I; ya que es uno de los factores que más estimula la
epitelización y según se va remodelando este tejido de granulación se estimula la epitelización).

*Aunque la lesión ya este cicatrizada, aún tiene que madurar para conformar definitivamente un epitelio
sano, esta fase durar unos 14 días como hemos dicho anteriormente. Pero se deberá de seguir hidratando
y cuidando durante todo un año, porque realmente el periodo de remodelación total dura un año, para
así evitar marcas, etc.

-7-
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

TEMA 53. PROCESO CICATRICIAL EN LAS HERIDAS.

1. PROCESO GENERAL. FACTORES DE CRECIMIENTO

Cuando hablamos de cicatrización nos referimos al proceso mediante el cual el organismo

resuelve una pérdida de sustancia, en este caso a nivel de la piel. Nos vamos a centrar en a piel,
porque son las heridas en las que enfermería va a realizar mayor acción, y mayor actividad
asistencial.

Este proceso está compuesto por

varios apartados, en los que
necesitan que aparezcan una serie
de elementos celulares y una serie
de mediadores bioquímicos, estos
mediadores se denominan factores
de crecimiento.
De todos los factores de crecimiento
que aparecen a lo largo del proceso
cicatricial (en las imágenes
anteriores), inicialmente debemos
recordar tres:

• PDGF: factor de crecimiento

derivado de las plaquetas.

• TFGβ: factor de crecimiento

transformante β (aunque el α
también esimportante).

• FGFs: factor de crecimiento fibroblástico.

El PDGF es el primero del que vamos a hablar, porque en la situación inicial de las primeras fases de
la cicatrización va a conseguir reclutar a macrófagos y neutrófilos.

La cicatrización es un proceso fisiológico por el cual se intenta reestablecer una pérdida de

solución de continuidad de la piel. La cicatrización se puede clasificar a grandes rasgos en dos
tipos:

1) Cicatrización por primera intención: es aquella en la cual, de forma

externa, mediante una terapéutica externa, se aproximan los bordes
de la herida mediante una sutura (cuando se habla de sutura, no
solo nos referimos al hilo de sutura, hay muchas técnicas de sutura).
Básicamente se realiza un cierre de la herida mediante un proceso
externo – intervención clínica -, ajeno al organismo, con lo que se
intenta disminuir en tiempo y al máximo el tiempo de cicatrización,
ayudando a una serie de elementos celulares (que veremos más
adelante).

2) Cicatrización por segunda intención: en la cual la aproximación de bordes, y el cierre

de la herida, se da por el propio organismo, es decir, se dan una serie de atenciones y
curas para favoreces, o cuanto menos no entorpecer al proceso fisiológico de
cicatrización que de forma autónoma cicatriza esa herida.

1
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

(Herida posterior a una amputación del primer dedo del pie izquierdo secundaria a una
osteomielitis por infección secundaria a un pie diabético)

2. PROCESO BIOLOGICO.

El proceso biológico de cicatrización está compuesto por todas estas fases:

Todas ellas se dan prácticamente a la vez, pero

las vamos a ver por separado. Separamos tres
grandes fases:

• Fase catabólica en la cual vemos que su

objetivo es romper/eliminar aquello que
sobra,para poder construir el nuevo tejido.

• Fase anabólica en la cual vemos un

proceso de elaboración del nuevo tejido.

• Fase de epitelización que aparece desde el

principio en la cual se genera una epidermis
que va tapando aquello que se va
generando.

Inicialmente todo se da más o menos a la vez, pero como se observa en la imagen la fase
anabólica empieza un poco después que las fases catabólica y de epitelización.

A grandes rasgos, en una cicatrización idónea, la FC no debe durar más de 3 – 4 días, y el proceso
completo debería estar solucionado en unos 14 días.

2.1. FASE CATABÓLICA.

En esta fase lo que se procura es que se elimine aquello que sobra. El concepto clave e
imprescindible de esta fase es que el inicio de la fase anabólica coincide con los periodos finales
de la fase catabólica, y debemos tener en cuenta que mientras la fase catabólica no finalice, la
fase anabólica no puede llevar a cabo su función. Ahí radica la tórpida evolución de muchísimas
heridas, que pueden durar meses y años, en las que el periodo de inflamación (dentro de la fase
catabólica), no ha finalizado.

La fase catabólica conta de dos periodos:

• Inflamación
• Destrucción

En los periodos iniciales de cualquier herida si hay un sangrado inicial, lo que aparece es un
coagulo de fibrina laxa, (respecto a la coagulación no estudiamos nada en este tema, puesto
queestá dado en otro tema).

Lo importante a tener en cuenta respecto a la cicatrización es la necesaria aparición de las

plaquetas y la producción por parte de ellas del factor de crecimiento derivado de plaquetas.
También muy relevante la aparición del FC transformante para conseguir reclutar a las primeras
células que deben aparecer durante la inflamación, como macrófagos y neutrófilos. Tal y como
se puede ver en la imagen el factor de crecimiento plaquetario (PDGF) recluta a macrófagos y
favorece su acción, al igual que con los neutrófilos.

Además, los macrófagos y neutrófilos también producen factor de crecimiento transformante

(TGF) tanto alfa como beta, imprescindible para un cambio celular en otro momento de la
cicatrización.

2
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

Es importante que se recluten estos dos elementos celulares para el proceso de la fase
catabólica, en la que se produce la eliminación de “lo que sobra”, para que se pueda construir
aquello que debe aparecer. Los macrófagos son fundamentales porque aportan una serie de
enzimas proteolíticas conocidas como metaloproteinasas (MMPs) que tienen la función de
desestructurar proteínas del tejido, desmontando el tejido y facilitando que se pueda sustituir por
uno nuevo.

Ejemplo de fase catabólica en un caso clínico:

Lesión de 25 días de evolución en una rodilla izquierda. Mujer

de 74 años con hipertensión arterial (HTA), que toma
anticoagulante estricto vitamina K dependiente
(Acenocumarol → Sintrom). Tuvo una caída accidental y
aparece un hematoma infiltrado importante debido al
anticoagulante, debido a la anticoagulación aparece un
sangrado muy importante y en este caso hay un hematoma
subcutáneo. Tubo dos atenciones hospitalarias y en ningún
caso se consideró oportuno drenar el hematoma.

Un aspecto a tener en muy en cuenta es que es una

persona anticoagulada de forma crónica, lo que significa
que hay una reticencia a retirar el hematoma ya que se
podría haber producido un sangrado mayor.

La evolución no ha sido buena, alrededor se aprecia una contusión de tercer grado, a partir del
cual ha aparecido una isquemia y una necrosis de los tejidos. Las contusiones de tercer grado
son las de peor evolución, en las que hay un hematoma infiltrado en el tejido y ese hematoma
impide la perfusión del tejido, origina una isquemia, y en consecuencia una necrosis.

Detalles a tener en cuenta:

Además del hematoma que ha sido favorecido por la anticoagulación, hay que tener encuenta
que las personas que estan medicadas con anticoagulantes de forma crónica tienen un menor
recuento de plaquetas, y al disminuir el recuento plaquetario hay una disminución del factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (FDGF), por lo cual ya tenemos una situación en la que el
pronóstico es peor, dado que no disponemos de la cantidad adecuada de ese mediador
químico imprescindible para que el proceso cicatricial se desarrolle de forma adecuada.

En esta herida lo que debería haber pasado es que se hubiera ido reabsorbiendo el hematoma
en profundidad, y que los macrófagos y neutrófilos, fundamentalmente los primeros hubieran
empezado a desarrollar sus funciones a nivel de limpieza. Pero el propio organismo no ha sido
capaz por sí mismo de eliminar el hematoma y el tejido. De forma que la opción terapéutica
correcta sería el desvirgamiento, es decir adenamiento del hematoma, eliminar ese tejido no
viable.

3
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

Por lo que finalmente se realizó la eliminación del coagulo.

Dejando en exposición el lecho de la lesión. (Realizado por
enfermería).

Una vez realizada la exéresis (extirpación de un órgano o de

un tejido corporal) del hematoma se realizó un impas de
espera antes de tomar más decisiones, durante este tiempo
se realizó la adecuada atención a la herida, pero se esperó
para ver si el hematoma había sido suficientemente
eliminado.

Pasados tres días de la eliminación del tejido

no viable, el organismo si pudo resolver de
forma autónoma ese coagulo. Antes no
podía porque había un exceso, los
macrófagos que debían realizar la
eliminación del tejido sobrante y la absorción
del hematoma no pudieron actuar. Por lo
tanto, si se elimina, y se ayuda de forma
externa al organismo, aquello que sobraba si
se puede resolver.

Se continua con la evolución de la lesión, y podemos ver como pasados 3 días, continúa
evolucionando la lesión, desapareciendo oquedades, y viéndose gran presencia de tejido
fibroso (tejido amarillento), y pasados 15 días más la situación está totalmente controlada, los
macrófagos y neutrófilos han eliminado aquello que sobra y ha desaparecido notablemente la
inflamación y el rubor, hasta que prácticamente no existen.

Esta persona presentaba una serie de pluripatologias que dificultaban el proceso de

cicatrización, de ahí que donde el proceso debería haber durado 3 - 4 días, se demoró hasta 21
días.

Esquema comparativo de fase inflamatoria en herida normal vs herida de tórpida evolución:

Fundamentalmente lo que suele pasar es que aparece un periodo inflamatorio más largo de lo
que debiera, habiendo mayor presencia de macrófagos y de metaproteinasas, habiendo
excesiva proteólisis, de forma que el tejido esta más dañado y es más difícil su reparación.

4
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

2.2. FASE ANABÓLICA.

Una vez finalizada la fase catabólica deben desarrollarse dentro de la fase anabólica la
producción, maduración, y contracción. Lo principal para que se conforme el tejido de
cicatrización es que se produzca una producción y una contracción de la herida, es decir, una
producción del tejido de cicatrización y una contracción de los bordes (una aproximación de
los bordes), para esto debe aparecer fundamentalmente un elemento celular, el fibroblasto, este
y su especialización, el miofibroblasto son los elementos fundamentales en el proceso de
cicatrización.

Un fibroblasto es una célula que aparece en todos los tejidos conectivos y cuya función es la de
restaurar el tejido, las lesiones, o aquellas perdidas de tejido que se producen por la vida diaria.
Cuando hay una lesión de importancia se ve sometido a unos estímulos físicos y químicos que le
lleva a cambiar se configuración a miofibroblasto. Es decir, un miofibroblasto es a grandes
rasgos un fibroblasto que sufre modificaciones en su estructura interna. La principal modificación
es la aparición de fibras de estrés, estas fibras están compuestas por una α actina (muy parecida
a la que aparece en las fibras musculares lisas) que le otorga la capacidad de contractilidad.

Funciones fundamentales del miofibroblasto:

• Produce las piezas que van a montar la matriz extracelular.
• Contracción de la herida.

En la imagen A se observa un
fibroblasto que, sometido a los
correctos estímulos químicos, se
acaba convirtiendo en un
miofibroblasto, como el de la
imagen C. Es la misma célula, pero
modificada.

Gracias a todas las fibras del

miofibroblasto se consigue contraer/tensar los bordes de la herida y aproximarlos.

La aproximación de una herida de maneranatural sin intervención

externa se produce en la cicatrización por segunda intención
como vimos anteriormente, y esto ocurre gracias a la presencia
de los miofibroblastos, estos se disponen a lo largo del lecho de la
herida y por su contractilidad consiguen ir aproximando los bordes
y cerrarla.

Los miofibroblastos son por excelencia la célula de la cicatrización, su origen puede ser de
manera más frecuente derivados de los fibroblastos residentes, también puede pueden derivar
5
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

de fibrocitos, o pueden aparecer por otros elementos celulares como pericitos (células que
rodean los capilares y pequeños vasos). Uno de los estímulos indispensables de todos estos
elementos celulares para conformarse en miofibroblastos es el factor de crecimiento
transformante (TFGβ), este es uno de los estímulos químicos indispensables para la inducción del
cambio a miofibroblastos.

Los miofibroblastos también son imprescindibles para la

producción del tejido de cicatrización. El tejido
cicatricial que debe ir apareciendo también se conoce
como tejido de granulación, los bultos de granulación
que se observan en la imagen se llaman mamelones
angioblasticos, que son vasos neoformados a través de
la angiogénesis capilar, un capilar rodeado de
elementos celulares y matrizextracelular. Los mamelones
son lo que un ladrillo a una pared, son los elementos
funcionales que forma el tejido de cicatrización.
El tejido de granulación está compuesto por vasos, y tienen que aparecer fibroblastos y
miofibroblastos que produzcan la matriz extracelular del tejido. Los componentes de la matriz lo
forman principalmente los fibro y miofibroblastos.

Matriz extracelular → es todo aquello que rodea a una célula:

A nivel de la piel nos vamos a centrar a los más relevantes en el proceso de cicatrización. Estos
son los siguientes:

6
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

De la hemostasia no se comenta nada. Vamos a tratar el periodo inflamatorio, proliferativo y

remodelativo. A nivel de la matriz extracelular tiene que aparecer durante el periodo
proliferativo el colágeno, fibronectina, proteoglicanos, y glicosaminglicanos.

(En la fibronectina nos centraremos en tercero)

Colágeno:

En el periodo proliferativo los más importantes son el

colágeno tipo 1 y 3, siendo el tres más relevante. Es un
colágeno que se conforma fundamentalmente durante la
cicatrización. El colágeno es como los pilares de un edificio.
Los huecos que se observan en la imagen estarían rellenos
por proteoglicanos y glicosaminglicanos, además de por
otras fibras.

El colágeno es una proteína, y su producción tiene

una parte intracelular y otra extracelular. A nivel
intracelular necesita una descodificación del ADN
pasado a ARN, y después se consigue la
transducción a nivel de la conformación de las
primeras proteínas, es decir, de la cadena
precursora de colágeno que se une a otras dos
cadenas, dado que el colágeno es una estructura
de α hélice con giro dextrógiro (las tres fibras de
colágeno giran hacia la derecha), pero por al
contrario los aminoácidos que conforman el
colágeno tienen un giro levógiro (giran hacia la
izquierda), se
genera un muelle biológico.

Cuando este precolágeno sale al exterior se encentran con unas enzimas que cortan los
extremos terminales y aparece un ensamblaje fuera de la célula hasta conformar las grandes
fibras de colágeno.

Se puede observar en la imagen una úlceravascular, vemos

el tendón del peroneo lateral largo y el corto, el 80% del
peso seco de un tendón es colágeno y esto es porque el
tendón ante una contracción muscular se tensa para
facilitar el movimiento, y como el colágeno es un muelle
biológico es muy difícil romperlo.

Pero también vemos colágeno en el tejido cicatricial y

conectivo, ese colágeno se produce en los fibroblastos y
miofibroblastos, ellos van a ser los que generen ese
deposito extracelular de las fibras de colágeno que
después se van agrupando en microfibrillas y
posteriormente en fibras de colágeno.

Glicosaminglicanos y Proteoglicanos:

Se encuentran en el espacio extracelular entre las

fibras de colágeno, formando una especie de
moco, si el colágeno son los pilares del edificio, los
glicosaminglicanos y proteoglicanos son el
cemento.

Los proteoglicanos son una estructura proteica a

la cual estánañadidas unos glicosaminglicanos.

7
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

El principal glicosaminglicano es el Hialuronano, su función

principal es generar una estructura gelificada que absorba las
fuerzas de cizalla que pudieran lesionar el tejido. Para crear esa
estructura gelificada hace falta agua, y es precisamente el
Hialuronano es la esponja biomolecular diseñada por y para
retener agua. La vida tal y como la conocemos a base de agua
se retiene gracias a esta molécula.

Este Hialuronano es un glúcido compuesto por Ácido D-Glucurónico y N-Acetil-D- Glucosamina.

Si analizamos con detalle los diferentes grupos funcionales en todos aparece el oxígeno, y este
es un elemento con gran avidez por electrones. A grandes rasgos se consigue determinar los
puntos de interacción eléctrica con las moléculas de agua, por lo tanto, su principal función es la
atracción de moléculas de agua. Además, la producción de Hialuronano es sencilla, a partir de
una hialuronanosintasa que se encuentra en la membrana celular y cogiendo glúcidos, de
forma sencilla se van montando las cadenas de Hialuronano.

Hialuronano es comúnmente conocido como ACIDO HIALURÓNICO.

Funciones indispensables del Hialuronano en la cicatrización:

Tenemos un esquema de un tejido con sus fibroblastos,

miofibroblastos, cadenas de colágeno, y alrededor del
colágeno el Hialuronano con sus proteoglicanos y
glicosaminglicanos.
8
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

Y hacemos zoom a una parte de la estructura, veríamosel

colágeno con su triple α hélice con el Hialuronano y los
proteoglicanos.

El Hialuronano también da una estructura espacial dado que

el colágeno está diseñado para poder contraer las fuerzas
de tracción, por el contrario, los proteoglicanos y los
glicosaminglicanos aguantan las fuerzas de compresión por
generar esa matriz/gel que absorbe las fueras de
intercomprensión, y además por su carga eléctrica negativa
que estabiliza a las fibras de colágeno, dado que la carga
neta eléctrica del colágeno es positiva. Esta interacción a
nivel de cargas polares facilita la correcta estructuración del
tejido de granulación o tejido cicatricial.

Hay que recordar que lo más importante de lacicatrización es

el colágeno tipo 3 y el Hialuronano.

2.3. EPITELIZACION.

La epitelización aparece desde el principio del proceso biológico, desde el primer momento hay
una migración de queratinocitos que son las células representantes de la epidermis con el
objetivo de ir tapizando con una epidermis aquel tejido de cicatrización que va resolviendo la
perdida de sustancia, pero hasta que el tejido de granulación no llega hasta el nivel de la
epidermis, la epitelización no se lleva a cabo.
La epitelización se va dando conforme se va conformando el tejido de cicatrización y llega a
plano superficial a nivel de la epidermis.

En estas imágenes vemos como según se va conformando el tejido de granulación, y los

miofibroblastos van consiguiendo disminuir los bordes de la herida, se va produciendo un
crecimiento de epitelio generando la epitelización definitiva.

Epidermis:

Es una estructura histológica. En ella existen unas unidades como unos bloques denominadas
unidades proliferativas epidérmicas, tienen forma de prisma hexagonal y en el centro de la base
aparece una célula madre progenitora (célula pluripotencial indiferenciada), es decir, en la
membrana basal de nuestra epidermis, en el centro de cada unidad proliferativa epidérmica
tenemos una célula madre. Esto es imprescindible para la queratinización, pero
9
TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

fundamentalmente para renovación y remodelación del epitelio, porque cuando se produce

una herida será a partir de esas células madre de la membrana basal que aparecen los
queratinocitos, aparece una gran replicación de esas células madre, y una invasión de las
células de la epidermis que van a intentar realizar una primera cobertura de la lesión.

Otro aspecto que debemos tener en cuenta de la epitelización es que es centripeta, seda desde
la periferia de una herida hacia el centro, como podemos ver en las imágenes.

No solo de las células madre de la membrana basal de la epidermis se nutre la epitelización, en

los sitios donde aparece vello también encontramos en el folículo piloso una gran cantidad de
células madre. El vello es un anejo cutáneo enclavado en la profundidad de la dermis, pero su
origen es epidérmico, de ahí que se encuentren células madre en el folículo piloso
correspondientes a las células madre de la membrana basal. De hecho, donde hay vello
cuando se produce una lesión hay una gran migración de células madre desde los folículos
piloso para favorecer la epitelización y ayudar en la cicatrización. Por esto no es
recomendable realizar la fotodepilación.

La epitelización habitualmente desde que se conforma la membrana basal de la epidermis, más

o menos la evolución de los distintos estratos, hasta que aparece una capa cornea competente
dura aproximadamente unos 14 días, es decir, desde que se da una cicatrización total hasta que
no han pasado 14 días no se puede dar el alta definitiva.

Los estímulos que favorecen la epitelización/la movilización de queratinocitos, pueden ser

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TEMA 53. CICATRIZACIÓN FISIOLOGÍA

diversos. En presencia de colágeno se da una mayor presencia de queratinocitos, pero también

debe haber presencia de factores de crecimiento. La conjunción de ambos elementos (que es
lo que pasa en el proceso cicatricial) es el estímulo indispensable. Los queratinocitos estan
estimulados por una serie de factores de crecimiento, con especial mención al factor de
crecimiento fibroblástico. Debe haber una simbiosis entre el tejido de cicatrización en
profundidad y el tejido de epitelización en superficie, son estos factores de crecimiento
fibroblásticos los que estimulan la aparición de queratinocitos.

Para conseguir una correcta epitelización necesitamos colágeno, y el factor de crecimiento

fibroblástico. Los colágenos que más estimulan la epitelización son el tipo 1 y 4. El tipo 1 aparece
fundamentalmente después de la cicatrización, es relevante dado que es el que aparece en el
periodo de remodelación. Del tipo 4 hablaremos en tercero.

Relevancia de los factores de crecimiento:

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas → conseguir que aparezcan plaquetas para la
captación de macrófagos.

Factor de crecimiento transformante → favorecer la transformación de fibroblastos y otros

elementos celulares en miofibroblastos.

Factor de crecimiento fibroblásticos → para inducir a la migración de queratinocito que

faciliten la epitelización.

2.4. MADURACIÓN.

La maduración es el proceso en el cual se dan

una serie de transformaciones en el tejido de
cicatrización, la más relevante es el
intercambio de colágeno tipo 3 por colágeno
tipo 1. Tiene sentido dado que el colágeno
tipo 1 es uno de los factores que más estimula
la epitelización, y según se va remodelando el
tejido de granulación se estimula la
epitelización.

En la imagen se observa la epitelización y la remodelizacion, porque una vez que se da el alta

cicatricial pero no definitiva, hay epitelio que debe madurar. El epitelio sano conformado debe
de cuidarse e hidratarse durante un año, porque el periodo de remodelación total dura todo un
año.

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