Guía de Estudio

FISIOLOGÍA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES Y EL

SISTEMA SANGUÍNEO

Cátedra de Fisiología
2021
 ÍNDICE GENERAL

CAPÍTULO 1. Líquidos Corporales…………………………………………………. 3

CAPÍTULO 2. Generalidades del sistema sanguíneo y Hematopoyesis………...9

CAPÍTULO 3. Eritropoyesis……………………………………………………………..20

CAPÍTULO 4. Metabolismo de la Hemoglobina…………………………….…………28

CAPÍTULO 5. Metabolismo del Hierro…………………………………………………49

CAPÍTULO 6. Leucocitos………………………………………………………………….58

CAPÍTULO 7. Sistema Inmunitario……………………………………………………….72

CAPÍTULO 8. Hemostasia………………………………………………………………. 108

CAPÍTULO 9. Grupos Sanguíneos……………………………………………………….131

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………….....138

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 CAPITULO 1
LIQUIDOS CORPORALES

Los líquidos corporales (LC) son soluciones: el agua constituye el solvente, mientras que variadas
sustancias inorgánicas y orgánicas actúan como soluto. Ambos, solutos y solvente, conforman una
estructura dinámica, en continuo intercambio y movimiento, con características propias para cada
componente.

1. Compartimientos líquidos del cuerpo

El agua es el componente más importante del cuerpo, representando entre el 45% y el 75% del peso
corporal de un individuo (45% = 45 litros / 100 kg). Este amplio rango sugiere que en un individuo
particular, el contenido de agua puede ser muy variable. El contenido de agua individual es
estrictamente controlado y permanece prácticamente constante a pesar de las fluctuaciones que
existen en su ingestión. Si se ingiere 1 litro de agua (u otra bebida), el sistema de control determina
que el exceso sea eliminado en un plazo de aproximadamente 2 horas mediante la emisión de mayor
volumen de orina.

Si en un individuo el contenido de agua es constante, ¿cómo se explica que algunos individuos

posean el 45% de agua, mientras que otros puedan llegar a poseer un 75%? El contenido relativo
(% de peso) de agua es inversamente proporcional al contenido de depósitos grasos del
organismo. Los individuos delgados poseen una alta fracción de agua, siendo mucho menor en los
obesos. El cuerpo de un hombre adulto joven contiene aproximadamente un 63% de agua, mientras
que ese valor alcanza al 52% en una mujer adulta joven, debido a que la mujer posee un mayor
desarrollo de tejido adiposo.

Los variados tejidos presentan diferentes fracciones de agua. La fracción acuosa en elevada en
sangre, riñones, pulmones y músculos. La fracción acuosa es mucho menor en el tejido óseo y el
adiposo. El aumento progresivo del peso corporal en relación con el aumento del contenido de grasa
determina que la fracción de agua con relación al peso vaya disminuyendo debido a la relativa
“sequedad” del tejido graso y la incorporación de menos agua por unidad de peso. Por lo expuesto,
cuanto más obeso es el individuo, menor es su contenido relativo de agua, y viceversa.

Los LC están distribuidos en tres compartimientos, los denominados compartimientos líquidos del
cuerpo: 1) compartimiento o líquido extracelular (LEC), 2) compartimiento intracelular (LIC), y 3)
líquidos transcelulares. LEC y LIC están separados por la membrana celular.

El LEC es aquella porción de los líquidos corporales ubicada anatómicamente por fuera de las
células. Comprende una fracción en contacto directo con las células, llamada líquido intercelular o
intersticial (LINT), y otra confinada al interior del sistema cardiovascular formando parte de la
sangre, llamada plasma sanguíneo (PS). El LIC constituye el líquido donde ocurren las principales
reacciones metabólicas del organismo.El LINT (aproximadamente 16% del peso corporal) constituye
el medio externo para las células, estando en íntimo contacto con ellas. Debe poseer, por lo tanto, las
sustancias alimenticias y el oxígeno (y otras muchas sustancias) que las células necesitan para
mantener su metabolismo.

3
Este medio externo para las células no constituye, sin embargo, el medio externo para el individuo
(aire atmosférico para los humanos y muchos animales terrestres, agua para los peces). Para
diferenciarlos, el LINT ha sido denominado por Claude Bernard, medio interno. Su función es tan
importante, que el organismo mantiene la concentración de muchos de sus componentes (glucosa,
Na+, K+, urea, O2, CO2, H+, etc.) dentro de límites estrechos. Una de las funciones más importantes
del cuerpo es mantener esa constancia del medio interno, que se logra mediante la existencia de
delicados mecanismos de control que han sido denominados mecanismos homeostáticos porque
realizan la homeostasis (mantenimiento de condiciones estables) del compartimiento extracelular.

El LINT y el PS están separados por la pared vascular. Se ponen en contacto a nivel de la pared de
vasos especiales, llamados capilares sanguíneos, denominándose membrana capilar, lo que
permite el intercambio de algunos de sus componentes. LINT y PS difieren principalmente en la alta
concentración de proteínas (7-8 g/dl) presente en el plasma; mientras que no se diferencian
mayormente en su composición electrolítica, ya que los electrolitos y el agua son difusibles a través
de la membrana capilar. Esta membrana es mucho menos permeable para las proteínas,
especialmente las de elevado peso molecular, lo que explica la mayor concentración de las mismas
en PS. La mayor concentración de proteínas en el PS resultante y la existencia de la membrana
capilar bastante impermeable a ellas crean un importante efecto osmótico (presión oncótica o
coloidosmótica), de enorme importancia en fisiología circulatoria. Las proteínas que escapan del PS
hacia el LINT son devueltas al PS a través de la linfa, otra porción del LEC que cumple esa
importante función, entre otras. Los líquidos transcelulares representan una fracción especializada del
LEC que incluye a los líquidos céfalo-raquídeo, interpleural, sinovial, intraocular, y peritoneal. Los
volúmenes de estos líquidos en relación con el peso corporal son despreciables.

El agua es el componente más abundante de los líquidos corporales. De manera simplificada, puede
decirse que 1/3 de dicho elemento es extracelular, formando el solvente del LEC, mientras que los 2/3
restantes forman el LIC. En general, el 40% del agua total corresponde al agua del LIC, mientras
que el 20% corresponde a la del LEC. A su vez, el 80% del LEC corresponde al LINT, mientras que
el 20% restante corresponde al PS. (Fig.1)

Figura 1. Relación entre los volúmenes de los principales compartimientos líquidos del organismo,
calculados para un individuo de 70 Kg.

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 2. Determinación del volumen de los compartimientos líquidos

El agua corporal total (LIC + LEC) y el volumen de PS y LEC pueden ser medidos en el hombre y
animales de experimentación con diversos grados de precisión mediante el método de dilución. El
LINT se calcula como la diferencia entre LEC y PS; y el LIC, como la diferencia entre agua corporal
total y LEC.

El método de dilución consiste en agregar una cantidad establecida de una sustancia no tóxica a un
compartimiento líquido en el que se distribuya uniformemente y del que no escape (o del que se
pueda determinar la cantidad que escapa o es metabolizada). Cuando una sustancia (marcador) se
introduce en un volumen determinado de líquido, la concentración que alcanza dicha sustancia una
vez que se ha distribuido uniformemente en el líquido depende de la cantidad de sustancia inyectada
y del volumen en el cual ésta se distribuye.

Concentración (mg/ml) = Cantidad inyectada (mg) .

Volumen de distribución (ml)

El volumen de distribución entonces es:

Volumen de distribución (ml) = Cantidad inyectada (mg)

Concentración (mg/ml)

El volumen de distribución depende de las características de la sustancia inyectada por vía

endovenosa. Las sustancias que atraviesan la pared capilar muy lentamente y quedan prácticamente
confinadas en el interior de los capilares, como por ejemplo, la albúmina o el azul de Evans (que se
fija a las proteínas plasmáticas) se utilizan para determinar el volumen del plasma. Otros trazadores
que atraviesan fácilmente la pared capilar pero que no penetran a la célula, como la inulina o rafinosa,
son utilizados para estimar el volumen del LEC. Sustancias como el agua tritiada o la antipirina, que
atraviesan fácilmente las membranas celulares, permiten medir el contenido de agua total del
organismo.

3. Composición iónica de los líquidos corporales

La composición iónica de los líquidos corporales debe ser expresada en mEq/l. De esta forma, la
suma de las concentraciones de los cationes es igual a la de los aniones y las soluciones son
eléctricamente neutras.

El LIC posee altas concentraciones de K+ y fosfato, moderadas de Mg2+ y sulfato, y bajas de Na+, Cl-
y HCO3-. El contenido intracelular de proteínas es tres veces superior al del PS.

El LEC posee altas concentraciones de Na+, Cl- y HCO3- y bajas concentraciones de K+, Ca2+, fosfato,
sulfato, Mg2+ y aniones orgánicos. El PS es rico en proteínas, aunque presenta menor concentración
de las mismas que el LIC. Estas son las principales determinantes de la presión coloidosmótica de
PS, que se opone a la pérdida de líquido intravascular a través de la pared capilar.

El LINT es un ultrafiltrado del plasma. Mientras que un simple filtrado de plasma no posee células
sanguíneas; un ultrafiltrado, además, no posee proteínas. Aunque el LINT no está enteramente
desprovisto de proteínas, su concentración es muy baja en relación con la del plasma. Esta baja
concentración es mantenida por la función del sistema linfático.
5
 4. Concepto sobre equilibrio y estado estacionario

El equilibrio es una situación estable hacia la cual se mueve un sistema de forma pasiva, en
ausencia de fuerzas externas. Este estado se logra sin que ningún mecanismo externo promueva el
cambio de un parámetro. El valor del parámetro se dirigirá hacia donde alcance el equilibrio sin
consumir energía. Por ejemplo, existe equilibrio osmótico entre las células y el líquido extracelular
debido a la alta permeabilidad de las membranas celulares al agua. El agua fluye libremente entre los
dos compartimentos equilibrando la osmolaridad en ambos lados.

El estado estacionario (o estable) indica que las propiedades de un sistema no cambian con el
tiempo. El estado estacionario no indica necesariamente el estado de equilibrio y su mantenimiento
puede requerir gasto energético. Por ejemplo, existe tendencia al ingreso de Na+ hacia las células a
favor de los gradientes de concentración y eléctrico; por lo que las células utilizan energía en forma
de ATP para bombear hacia el LEC el Na+ ingresado, a fin de mantener el estado estacionario con
respecto a otros iones.

El estado estacionario no equivale a equilibrio. El equilibrio implica que la composición de los

compartimentos del organismo es idéntica. Si examinamos la composición del LEC y el LIC,
encontraremos que las concentraciones de muchas sustancias son diferentes en los dos
compartimentos. Debido a estas diferencias en su concentración, los dos compartimentos de líquidos
no están equilibrados. Por el contrario, el LEC y el LIC existen en un estado de desequilibrio, llamado
estado estable dinámico. Para los organismos vivos, el objetivo de la homeostasis es mantener el
estado estable dinámico entre sus compartimentos, no hacerlos idénticos.

5. Equilibrio osmótico entre LIC y LEC

Los principales solutos osmóticos del LEC son el Na+ y sus aniones, Cl- y HCO3-, mientras que los del
LIC son K+, Mg2+, fosfatos orgánicos y proteínas. Estos solutos son llamados “impermeables” pues
son mantenidos en distintas concentraciones a ambos lados de la membrana celular por tamaño
molecular, carga eléctrica o transporte activo.

Existen dos relaciones básicas que afectan el movimiento de agua entre los compartimientos líquidos
del cuerpo:

1) los distintos compartimientos líquidos están en equilibrio osmótico, por lo que la osmolaridad de
LIC, LINT y PS son casi iguales, con un valor aproximado de 300 mOsm/lt. Un cambio en la
osmolaridad a nivel de cualquiera de estos compartimientos provoca un movimiento de agua que
restaura el equilibrio osmótico. Tal movimiento ocurre con gran rapidez debido a la alta permeabilidad
al agua de las membranas que separan a los compartimientos;

2) si se gana o pierde agua, cada compartimiento pierde agua en forma proporcional a su volumen,
de manera tal que, en estado estacionario, todos los compartimientos líquidos presentan la misma
osmolaridad.

6. Distribución del agua entre LIC y LEC

LIC y LEC son isosmóticos. Sin embargo, la tercera parte del agua corporal se encuentra en el LEC y
las dos terceras partes restantes en el LIC. Esto sólo es posible si la cantidad de sustancias
osmóticamente activas presentes en el LIC es el doble de las presentes en el LEC. El volumen y la
6
concentración de los líquidos corporales cambian cuando lo hacen los contenidos acuoso o iónico de
esos líquidos.

Es importante recordar el concepto de ósmosis, que refiere al movimiento de agua a través de las
membranas celulares, desde el compartimiento con menor concentración hacia el compartimiento con
mayor concentración de solutos. Si se tiene en cuenta que las membranas celulares son
semipermeables, podemos considerar que sólo el agua se moverá a través de ellas con el fin de
igualar la osmolaridad entre LEC y LIC. Siempre que exista una alteración a nivel del volumen o a
concentración de un compartimiento, el primero en verse afectado será el LEC (por ejemplo, ingesta
de agua). El LIC, responderá a los cambios del LEC en segunda instancia, cediendo o incorporando
agua para, como fue dicho anteriormente, intentar lograr el equilibrio osmótico con el LEC.

A continuación, detallaremos las situaciones que pueden modificar el volumen y/o concentración del
LEC y analizaremos cómo responde el LIC para lograr el mantenimiento de la isoosmolaridad entre
ambos compartimientos. Esto no siempre se logra, y mecanismos compensatiorios deben
desarrollarse al fin de lograrlo. Es importante tener en cuenta que los estados de
sobrehidratación/deshidratación iso/hiper/hipoosmótica hacen referencia al estado final del LEC luego
de que se ha producido el desequilibrio entre los compartimientos líquidos del organismo.

1. EFECTO DE LA ADICIÓN DE SOLVENTE AL LEC

a) Efecto de la adición de agua: si se ingiere un volumen excesivo de agua, ésta se distribuye

uniformemente en LEC y posteriormente en LIC, debido a que el agua atraviesa libremente la
membrana celular. El LEC aumentará su volumen y disminuirá su osmolaridad en un primer
momento, lo que determinará el pasaje de agua hacia el LIC en respuesta al efecto osmótico. Se
alcanzará el equilibrio cuando la osmolaridad sea igual en ambos compartimientos a expensas de
un aumento de volumen. En síntesis, la hidratación origina un aumento de volumen de LEC y LIC
con disminución de la osmolaridad en ambos compartimientos. A este estado se lo denomina
sobrehidratación hipoosmótica, ya que el LEC ha ganado volumen y ha disminuido su
osmolaridad. Los mecanismos homeostáticos corregirán esta alteración mediante un aumento en
la diuresis, eliminando orina hipoosmótica.

b) Efecto de la adición de solución salina isosmótica: se denomina “solución fisiológica” a una

solución de ClNa al 0,9%, solución que es isosmótica con los líquidos corporales. Sus
constituyentes iónicos, Cl- y Na+ son iones principalmente extracelulares (solutos impermeables).
La administración de solución fisiológica aumenta el volumen del LEC sin modificar el del LIC, ya
que no se genera efecto osmótico por ser isosmótica la solución inyectada y por no ingresar al LIC
los iones de la solución. A esta condición se la denomina sobrehidratación isoosmótica, ya que
el LEC ha aumentado su volumen sin cambiar su osmolaridad. Toda solución que deba ser
inyectada debe ser isosmótica con los líquidos corporales.

c) Efecto de la adición de solución salina hiperosmótica (ganancia neta de soluto impermeable): una
solución de ClNa al 3%, por ejemplo, es una solución hiperosmótica. Su administración por vía
endovenosa o su ingestión (por ejemplo, agua de mar) determina retención de soluto
impermeable en el LEC y, por lo tanto, aumento de su osmolaridad. Esta hipertonía extracelular
ejerce un poderoso efecto osmótico, que produce pasaje de agua desde el LIC, con disminución
de su volumen (deshidratación celular) y aumento de su osmolaridad hasta equilibrar a la del LEC.
Los efectos finales de la adición de soluto impermeable son, por lo tanto, hiperosmolalidad de
LEC y LIC, con disminución del volumen del LIC y aumento del correspondiente al LEC. A esta
situación se la conoce como sobrehidratación hiperosmótica. Esta situación acarrea un riesgo
importante por la deshidratación celular (es decir, disminución del volumen del LIC) que induce,

7
 especialmente a nivel del SNC, y puede producir la muerte en niños (muerte infantil por
envenenamiento con ClNa).

2. EFECTO DE LA PÉRDIDA DE SOLVENTE DEL LEC

d) Efecto de la pérdida de agua: la pérdida excesiva de agua o la disminución de su ingesta

producen hiperosmolalidad a nivel de LEC y posteriormente del LIC, con disminución del volumen
de ambos compartimientos, ya que el LIC cederá agua hacia el LEC para intentar mantener el
equilibrio osmótico. Esta condición se conoce como deshidratación hiperosmótica e induce sed
intensa con el objetivo de estimular el consumo de agua. En este caso, también se produce
deshidratación celular (por disminución del volumen de LIC) que acarrea graves consecuencias,
especialmente a nivel del SNC.

e) Efecto de la pérdida de ClNa: la pérdida de ClNa del LEC sin disminución proporcional de agua
(por ejemplo, en la insuficiencia adrenal por enfermedad de Addison) resulta en la transferencia
neta de agua desde el LEC hacia el LIC. Esto sucede porque se pierde una gran cantidad de
solutos del LEC, quedando este compartimiento hiposomótico con respecto al LIC. Por lo tanto, el
agua se moverá desde LEC a LIC, disminuyendo el volumen del LEC y aumentando el del LIC.
Finalmente, ambos compartimientos tendrán disminuida la osmolaridad. A este evento se lo
conoce como deshidratación hipoosmótica.

f) Efecto de la pérdida de solución isoosmótica: en el caso de padecer vómitos, diarrea, una

hemorragia o quemaduras, en donde se pierde líquido con la misma osmolaridad que la del LIC,
se observará una disminución del volumen del LEC pero sin cambios de volumen ni osmolaridad
del LIC. A este estado de disminución del volumen sin cambios en la osmolaridad del LEC se lo
conoce como estado de deshidratación isoosmótica.

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 CAPITULO 2
GENERALIDADES DEL SISTEMA SANGUÍNEO y
HEMATOPOYESIS

Las células de los diversos tejidos del cuerpo precisan del continuo aporte de oxígeno y de nutrientes
para cumplir con sus fenómenos vitales. Precisan, además, liberarse de los productos de desecho
metabólico. Realizan, por lo tanto, un importante intercambio con su medio externo inmediato, el
LINT. Este debe proveer las sustancias requeridas para el funcionamiento celular y poder eliminar las
excretas celulares, sin sufrir modificaciones importantes en su composición (constancia del medio
interno). Para satisfacer estas necesidades, el LINT realiza un vital intercambio con otra porción del
medio interno, llamada sangre, que le aporta el oxígeno y los nutrientes (además de otras sustancias
con funciones diferentes) y remueve el dióxido de carbono y otras sustancias producidas durante el
metabolismo celular. Este intercambio se realiza a través de la pared endotelial de los capilares del
sistema aórtico (vasos de intercambio). La sangre es, por lo tanto, la porción del medio interno
confinada anatómicamente al sistema cardiovascular que cumple en el organismo importantes
funciones de transporte entre sus diferentes regiones. La sangre puede ser considerada como un
verdadero sistema, pues es la responsable del transporte de distintos elementos celulares con
funciones diferentes, así como de sustancias presentes en el plasma, también con funciones
diferentes. Este sistema es enteramente dependiente para cumplir sus funciones de las
correspondientes al sistema circulatorio. Ambos actúan en forma conjunta, ya que ninguno puede
cumplirlas en ausencia del otro.

La sangre posee importantes funciones, en general derivadas de su característica de sistema de

transporte. Ellas son:
1) función respiratoria, pues transporta los denominados gases respiratorios, O2 y CO2;
2) función nutritiva, pues transporta los diversos nutrientes necesarios para el metabolismo
celular,
3) función excretora, aunque no ejercida en forma directa, transporta las sustancias de desecho
metabólico hacia los órganos de excreción;
4) función inmunitaria, pues transporta células y compuestos que intervienen en la defensa del
organismo contra la invasión de agentes extraños;
5) función de correlación humoral, pues transporta hormonas sintetizadas en células
endocrinas que utilizan a la sangre para ser distribuidas por todo el organismo;
6) función de regulación térmica ya que, por su rápida circulación, tiende a igualar la
temperatura entre las diversas partes del cuerpo. Además, transporta el calor hacia los vasos
cutáneos, donde se pierde;
7) función amortiguadora del pH, pues contiene importantes sistemas amortiguadores que
mantienen la constancia de la concentración de H+.

1. Volemia

El volumen total de sangre que posee un individuo recibe el nombre de volemia, el que puede ser
determinado mediante el método de dilución ya citado en el capítulo anterior.

Como la sangre está constituida por dos fracciones, las células sanguíneas y el plasma sanguíneo,
la volemia representa la suma del volumen ocupado por las células (volemia globular,

9
principalmente eritrocitaria por ser los eritrocitos las células más abundantes) y el correspondiente al
plasma (volemia plasmática).

La determinación más exacta de la volemia se obtiene cuando son determinadas en forma separada
la volemia globular (empleando eritrocitos marcados con Cr51 o Fe59) y la volemia plasmática
(utilizando RI131SA), sumándose luego los valores obtenidos.

La volemia guarda cierta relación con el peso corporal: los individuos más grandes poseen más
sangre que los pequeños. Por tal razón, es común expresar su valor en ml/kg, lo que permite
comparaciones entre diversos individuos. El valor de la volemia muestra diferencia sexual
(diferencia entre sexos) y se muestra en la tabla 1:

SEXO VG VP VOLEMIA
masculino 30,5 43,5 74,0
femenino 23,5 43,5 67,0

Tabla 1. Valores promedio de volemia en humano determinada mediante método de dilución. Los valores son
expresados en ml/kg de peso corporal. VG = volemia globular; VP = volemia plasmática

La volemia, sin embargo, y especialmente la volemia globular, es más una función de la masa magra
que del peso corporal. La masa magra representa la masa total del cuerpo menos el LEC, los
depósitos grasos y las sales minerales. La masa magra representa el principal tejido orgánico que
consume oxígeno. Como la función primaria de los eritrocitos es el transporte de ese gas, se ha
establecido una correlación entre el vehículo transportador del gas y la demanda celular del mismo. Si
los valores de VG son expresados en relación con la masa magra, se observa tendencia a la
desaparición de la diferencia sexual, pues la masa magra es mayor en el hombre que en la mujer.

El valor de la volemia tiende a mantenerse constante, normalizándose con rapidez cuando son
administrados líquidos por vía oral o endovenosa. Cuando la VG disminuye, como en las anemias, el
plasma aumenta para mantener el valor de la volemia. Lo contrario ocurre cuando VG aumenta,
aunque en este último caso el descenso de plasma sólo puede alcanzar un límite compatible con la
máxima viscosidad aceptable para la sangre (la hiperviscosidad dificulta su circulación, acción
fundamental para sus funciones).

Normovolemia significa volemia normal; su aumento es llamado hipervolemia, su disminución,

hipovolemia. Ellas pueden ser, además, normo-, oligo- o policitémicas, de acuerdo con el valor de
VG. Ej.: si la volemia es normal y VG es supernormal, la condición será llamada normovolemia
policitémica.

2. Composición y fracciones de la sangre

La sangre es un líquido rojo constituido por diversos tipos celulares suspendidos en un líquido
complejo de color ambar llamado plasma sanguíneo. Su densidad varía entre 1,050 y 1,060 g/ml, la
que depende del número de células sanguíneas suspendidas y de la composición del plasma. La
viscosidad de la sangre, que constituye una medida de la resistencia al flujo, es 3,5-5,5 veces la del
agua; aumenta cuando lo hace el número de células o el de moléculas de elevado peso molecular en
el plasma.

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La sangre extraída de los vasos sufre un proceso denominado coagulación, que es evitado por el
agregado de algún anticoagulante. En estas condiciones, puede separarse el plasma de las células
mediante centrifugación en un tubo apropiado, ubicándose las células en la parte inferior del mismo y
el plasma en la superior. Si se permite la coagulación de la sangre, el coágulo formado se retrae
después de un cierto tiempo, exudando un líquido llamado suero. Su composición es similar a la del
plasma, con la diferencia de no poseer fibrinógeno y otros factores de la coagulación que han
sido consumidos durante el proceso. El suero contiene trombina, que no se encuentra en el plasma.

Las células sanguíneas pertenecen a tres tipos diferentes, con funciones también diferentes: son los
glóbulos rojos (eritrocitos, hematíes), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas.

Las células sanguíneas muestran las siguientes características:

1) la mayoría dentro de cada clase está constituida por células maduras;
2) la mayoría de las células maduras posee una vida media corta, estimada en semanas o días;
y
3) con excepción de los linfocitos, todas las células sanguíneas maduras son incapaces de
proliferar (aumentar el tamaño de la población) porque han perdido la capacidad de realizar
mitosis.

Dos de las características citadas, la vida media limitada y la incapacidad proliferativa, hace necesaria
la existencia de poblaciones celulares más indiferenciadas cuya función es generar células maduras
de cada clase. Estas poblaciones celulares constituyen las denominadas células poyéticas o
generadoras. Así, las células eritropoyéticas son aquellas cuya capacidad proliferativa y madurativa
genera eritrocitos maduros, mientras que células leucopoyéticas son aquellas que generan leucocitos.
Todo el sistema de poblaciones celulares que generan células sanguíneas recibe el nombre de
sistema de células hemopoyéticas.

3. Hematopoyesis

Las células sanguíneas son células maduras que han perdido la capacidad de proliferar (con
excepción del linfocito) y que poseen una vida limitada, variable según el tipo celular específico. Por
lo tanto, debe ocurrir una formación continua de las mismas en una magnitud tal que sea capaz de
reemplazar a las células que se pierden por senescencia (fin de la vida determinado genéticamente)
con el objeto de mantener una concentración constante en la sangre. La magnitud de formación debe
ser regulada para satisfacer otras demandas del organismo además de la impuesta por la
senescencia. El proceso de formación, desarrollo y maduración de células sanguíneas recibe el
nombre de hematopoyesis o hemopoyesis y se encuentra constituido a su vez por otros procesos
de formación de tipos celulares específicos como son la eritropoyesis, la granulopoyesis y la
megacariocitopoyesis. Como las células maduras de la sangre sólo pueden provenir de otras células
mediante procesos de transformación, la hematopoyesis involucra a un conjunto de células,
denominadas células hematopoyéticas, que constituyen al sistema hematopoyético.
Las células hematopoyéticas están concentradas en la médula ósea roja de vértebras, pelvis,
esternón, costillas, huesos del cráneo y porciones proximales de húmero y fémur (Figura 2).

11
 Figura 2. Distribución de la médula ósea roja en el humano.

El resto del esqueleto contiene la denominada médula amarilla o grasa, en la que abundan los
adipocitos. Cuando la demanda para la producción de células sanguíneas aumenta en forma
moderada, la distribución topográfica de la médula roja no varía, aumentando solamente en ella la
concentración de células hematopoyéticas. Cuando la demanda es severa, la médula roja se extiende
por los huesos de las extremidades, variando así la distribución topográfica. En ciertas condiciones, la
médula es invadida por células tumorales o tejido fibroso, que impiden su función normal.

En rasgos generales, el proceso de hematopoyesis necesita de:

I) Células madres hematopoyéticas pluripotentes indiferenciadas.

II) Factores reguladores
III) Un ambiente inductor (la medula ósea)

La hematopoyesis es un proceso complicado, objeto de continua investigación y, por lo tanto, sujeto a

actualización constante. Una explicación comprensible del mismo requiere del empleo de términos que
es necesario definir previamente.

Estos son:

a) Diferenciación: constituye un cambio en la expresión genética de una célula, producto de una de-
represión genética (Ej: cambio de una célula que no sintetiza hemoglobina por tener reprimido el gen
que dirige esa síntesis a otra que sí sintetiza el compuesto, al cesar la represión genética que
operaba sobre aquella). La diferenciación es un cambio cualitativo.

b) Maduración: constituye el conjunto de cambios que ocurren en una célula en función del tiempo a
partir de un evento de diferenciación. Constituye un cambio cuantitativo que resulta en el
establecimiento de una estructura en edades de la población celular (Ej.: en el caso anterior, la
célula madura al aumentar su contenido en hemoglobina y sufrir otros cambios asociados a ella; el
eritroblasto es más maduro que el proeritroblasto por los cambios que ha sufrido éste en función del
tiempo).

12
c) Proliferación: implica un incremento del número de células dentro de una población como
consecuencia de mitosis.

d) Amplificación: implica el incremento del tamaño de una población celular durante una etapa de
maduración.

e) Autorrenovación: es la capacidad de ciertos tipos celulares de realizar una extensa proliferación

(no necesariamente rápida) sin que se observen cambios demostrables en las propiedades de la
población. Sirve para mantener constante el tamaño de una población celular determinada a pesar de
la tendencia a la disminución de la misma impuesta por los procesos de muerte celular o de
diferenciación.

Para comprender los procesos involucrados en la hematopoyesis, debemos tener en claro la

definición y clasificación de células madre (CM). Las CM son células indiferenciadas, inmaduras,
autorrenovables y capaces de generar uno o más tipos de células diferenciadas, caracterizadas por 2
propiedades esenciales; su capacidad de autorrenovación, fundamentada en la proliferación
ilimitada y en su conservación como células indiferenciadas, y su habilidad para generar diferentes
tipos celulares (óseas, sanguíneas, epidérmicas, nerviosas, etc.). Según su capacidad o potencial
de diferenciación las células madres se clasifican en 4 grandes grupos:

 Las células madre totipotentes pueden dar origen a un organismo completo. Es decir,
pueden formar todo los tipos celulares. (cigoto-mórula)

 Las células madre pluripotentes no pueden formar un organismo completo, pero sí

formar los tres linajes embrionarios: endodermo, ectodermo y mesodermo (blastocisto-
células madres embrionaria)

 Las células madre multipotentes son las que sólo pueden generar células de su
misma capa o linaje de origen embrionario. Ej: CM de origen mesodérmico dará origen a
células de esa capa: miocitos, adipocitos, osteocitos, etc; CM ectodermales originarán
el tejido nervioso y CM del endodermo, al aparato digestivo y respiratorio. Este tipo de
células puede obtenerse de una gran variedad de fuentes, entre las que destacan la
médula ósea y la sangre del cordón umbilical, sin embargo, en los seres humanos se
encuentran en numerosas regiones como el cerebro, la piel, el músculo cardíaco y
esquelético, la retina y el páncreas.

 Células madre unipotentes: A diferencia de los demás tipos de células madre, las
unipotenciales, también llamadas oligopotenciales, presentan la menor potencialidad
debido a que solo pueden especializarse a un solo linaje celular

Habiendo hecho estas aclaraciones es importante señalar que el sistema hematopoyético es un

sistema de renovación continua, término utilizado para describir a aquellos sistemas orgánicos en
los cuales los elementos celulares maduros son reemplazados en forma continua (piel, tracto
gastrointestinal, testículo). Estos sistemas contrastan con aquellos en los que las células son
relativamente inmortales, que no son reemplazadas una vez que ha finalizado el crecimiento del
órgano (sistema nervioso central, músculo) o con aquellos en los que la proliferación celular es sólo
secundaria a la injuria (hígado, bazo, tejido conectivo). Los sistemas de renovación continua son muy
sensibles a los efectos deletéreos de la radiación ionizante. La irradiación de un animal hace que
aquellos sistemas en los que la proliferación celular es importante dejen de funcionar con dosis
menores que otros sistemas menos dependientes de la proliferación. Una dosis suficiente de
13
radiación (rayos X, 60Co, accidente nuclear) puede suprimir la hematopoyesis en forma definitiva,
cesando la producción de células sanguíneas. Como éstas poseen una vida media limitada, no serán
reemplazadas al desaparecer por senescencia, por lo que aumentará el riesgo de infecciones, la
tendencia a hemorragia, aparecerá anemia y será suprimida la inmunidad; todas estas son causas de
la muerte que ocurre por sobredosis de radiación (sólo evitada por transplante medular). Por lo tanto,
la vida del individuo es hematopoyesis-dependiente.

4. Estructura del sistema hematopoyético

El sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de madurez de las células que lo
conforman y a los distintos linajes celulares que de él se generan. De acuerdo al grado de
maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos, siendo cada uno más grande que el
precedente y con menor capacidad proliferativa (Figura 3). El primer compartimiento corresponde a
las células más primitivas, llamadas células basales hematopoyéticas (CBH). Estas células tienen
dos características funcionales que las distinguen: son capaces de auto-renovarse (al dividirse, por lo
menos una de las células hijas conserva las propiedades de la célula madre) y son multipotenciales
(pueden dar origen a los distintos linajes sanguíneos). Las CBH corresponden al 0.01% del total de
células nucleadas presentes en la médula ósea y tienen morfología linfoblastoide. Las CBH dan
origen a células progenitoras hematopoyéticas, las cuales han perdido su capacidad de auto-
renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Estas pueden ser multipotenciales, o bien,
pueden estar restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo linaje (unipotenciales). Las células
progenitoras hematopoyéticas constituyen el segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el
cual corresponde al <0.5% del total de células de la médula ósea. Dan origen a células precursoras
proliferativas (tercer compartimiento) que, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas en un
frotis de médula ósea a través del microscopio. El compartimiento proliferativo de células precursoras
constituye el 90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular y gracias a su
proliferación madurativa, dan origen a células hijas que presentan características diferentes a la
célula que le dio origen. La capacidad proliferativa de las células precursoras se pierde en alguna
parte del proceso, apareciendo células incapaces de proliferar aunque sí capaces de madurar. Este
cuarto compartimiento se llama compartimiento no proliferativo de células precursoras y es a
partir del cual las células pasan a la sangre al alcanzar el estadio de célula funcional madura
(eritrocito, leucocito, plaqueta).

COMPARTIMIENTO DE CELULAS BASALES HEMATOPOYETICAS

Autorrenovación
Primer evento de diferenciación

COMPARTIMIENTO DE CELULAS PROGENITORAS

Amplificación + maduración
Segundo evento de diferenciación

COMPARTIMIENTO DE CELULAS PRECURSORAS PROLIFERANTES

Amplificación + maduración

COMPARTIMIENTO DE CELULAS PRECURSORAS NO PROLIFERANTES

Maduración

COMPARTIMIENTO FUNCIONAL (sangre)

Figura 3. Esquema mostrando los distintos compartimientos de células hematopoyéticas.
14
Durante la embriogénesis, se forma un pequeño número de CBH a nivel del saco vitelino, que pasan
luego al hígado a través de la circulación. Allí se expanden para constituir una gran población que
migra hacia el timo, el bazo y la médula ósea. Las CBH persisten durante toda la vida del individuo
debido a la propiedad de la autorrenovación y mediante un primer proceso de diferenciación, da
origen a dos tipos de células progenitoras, la célula madre mieloide (a partir de la cual se originarán
las glóbulos rojos, plaquetas, granulocitos, osteclastos, mnocitoss, células dendríticas mieloides) y la
célula madre linfoide (que dará origen a los linfocitos T y B, linfocitos natural killer y células
dendríticas linfoides) (Figura 4).

Figura 4. Esquema general de la hematopoyesis.

5. Microambiente hematopoyético

El crecimiento y el desarrollo celular dentro del sistema están determinados por una serie de
interacciones complejas entre las células hematopoyéticas y moléculas de la matriz extracelular,
células del estroma de los órganos hematopoyéticos y moléculas reguladoras difusibles. La
hematopoyesis es un proceso finamente regulado que se lleva a cabo únicamente en ciertos órganos,
denominados órganos hematopoyéticos (saco vitelino, bazo, hígado, médula ósea). En ellos las
células hematopoyéticas se desarrollan en un ambiente específico denominado microambiente
hematopoyético (MH). El MH consiste en una estructura tridimensional, altamente organizada, de
células del estroma y sus productos (matriz extracelular, citocinas, quimiocinas, entre otras) que
regula la localización y fisiología de las células hematopoyéticas.

15
En la médula ósea, las células hematopoyéticas en desarrollo están en íntima relación con células del
estroma, las cuales antiguamente eran consideradas solamente como células de soporte físico.
Estas células del estroma se clasifican en un componente hematopoyético, constituido por
macrófagos estromales, y el componente mesenquimal, conformado por fibroblastos, adipocitos y
osetoblastos. A partir de diversos estudios, se ha comprobado que estas células estromales llevan a
cabo importantes funciones durante el desarrollo de las células hematopoyéticas mediante el contacto
célula-célula o a partir de la secreción de factores de crecimiento, citoquinas, proteínas de la matriz
extracelular y moléculas de adhesión, que pueden estimular o inhibir la hematopoyesis. Estos
componentes, producidos en respuesta a una amplia variedad de estímulos, actúan sobre recepotres
específicos de las células hematopoyéticas en desarrollo, modificando su actividad biológica. En
síntesis, las funciones del estroma sobre el proceso de la hematopoyesis pueden resumirse como:

 Actuar como un medio de soporte donde se alojan las células hematopoyéticas que pueden así
responder a señales humorales generadas en otro lado.

 Ejercer influencia sobre la migración, autorrenovación, diferenciación y sobrevida de las células

hematopoyéticas mediante:

1) Síntesis de factores reguladores difusibles (citoquinas, factores de crecimiento) que promueven

el desarrollo de las células progenitoras. Estos factores pueden ser linaje-específicos,
constituyendo estímulos esenciales para la proliferación y el desarrollo de células sin capacidad de
autorrenovación, o linaje-independiente, que facilitarían la autorregulación en células con la
capacidad de efectuarla.

2) Síntesis de una matriz extracelular que facilita la nidación y desarrollo de CBH y sus progenies

3) Interacción célula-célula entre componentes del estroma y células hematopoyéticas a través de

moléculas de adhesión. Si este contacto físico cesa, la hematopoyesis declina rápidamente.

Un resumen de las propiedades reguladoras del MH sobre las células hematopoyéticas puede
visualizarse en el siguiente esquema:

Figura 5.
Esquema representativo de los diferentes tipos celulares que integran el microambiente hematopoyético y los
mecanismos de regulación de la hematopoyesis. Tomado de Mayani et al, Cancerología 2 (2007): 95-107.

16
6. Hemograma

Un hemograma completo es un análisis de sangre que se usa para evaluar el estado de salud general
y detectar una amplia variedad de enfermedades, incluida la anemia, las infecciones y la leucemia.
Un hemograma completo mide los niveles de varios componentes y características de la sangre, y un
aumento o una disminución anormal en los recuentos de células, podría indicar el padecimiento de
una enfermedad no diagnosticada que debe evaluarse en mayor profundidad.

Un breve resumen de las pruebas de laboratorio incluidas dentro del hemograma completo y el rango
de sus valores normales se encuentran a continuación (tener en cuenta que los valores pueden variar
levemente entre un laboratorio y otro, dependiendo el ensayo clínico utilizado):

1) Recuento de eritrocitos: Los eritrocitos son las células más abundantes de la sangre o, en
otras palabras, la gran mayoría de las células sanguíneas son eritrocitos. Este valor indica el
número de eritrocitos presentes por mm3 de sagre. Los valores normales son para hombres,
5.4 millones GR/mm3 y para mujeres, 4.8 millonesGR/mm3 de sangre.

2) Hematocrito: representa la proporción de eritrocitos en un volumen dado de sangre. Este

valor es determinado mediante la centrifugación de sangre incoagulable en tubos especiales.
Su valor es 47±5 % y 42±5 %, respectivamente, en hombres y mujeres adultos y sanos. Su
disminución usualmente sugiere reducción del número de eritrocitos circulantes y la existencia
de anemia. Su aumento sugiere la existencia de un aumento del número de eritrocitos y la
existencia de policitemia. Para su medición se utiliza sangre heparinizada, tubos
microcapilares y una centrífuga. Luego, se mide el resultado con una regla especial, llamada
ábaco, y se expresa el resultado en %.

3) Eritrosedimentación: La velocidad de sedimentación de los eritrocitos se conoce como

eritrosedimentación. La sangre es, en esencia, una suspensión de células en plasma. Como
la densidad celular es ligeramente superior a la plasmática, las células en reposo sedimentan
lentamente en la sangre incoagulable. Esta velocidad de sedimentación globular puede
acelerarse en ciertas enfermedades, siendo así un signo inespecífico de la existencia y/o
gravedad de una enfermedad, especialmente inflamatoria o infecciosa. Para determinar la
velocidad de sedimentación se coloca sangre incoagulable en un tubo delgado graduado en
mm de 0 a 200 (pipetas de Westergreen). A medida que los eritrocitos se depositan, las
células menos densas, como leucocitos y trombocitos, permanecen suspendidas en el plasma
y sedimentan más lentamente. Los hematíes de la sangre de un hombre sano sedimentan a
una velocidad de 0-6,5 mm/hora; en la mujer, lo hacen a una velocidad ligeramente más
rápida, 0-15 mm/hora. Las razones por las que se altera en situaciones de enfermedad no es
bien conocida, aunque parece que las células sedimentan más rápidamente cuando aumenta
la concentración de algunas proteínas del plasma, especialmente fibrinógeno.

4) Indices hematimétricos: Las concentraciones de eritrocitos y de hemoglobina y el valor

hematocrito pueden ser usados para el cálculo de ciertos índices que definen el tamaño y el
contenido de hemoglobina del eritrocito. Los principales índices eritrocíticos son:

a) volumen corpuscular medio (VCM).

b) hemoglobina corpuscular media (HCM).
c) concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM).

a) El VCM expresa el volumen promedio de los eritrocitos circulantes en micrómetros cúbicos

(µm3). Puede ser calculado aplicando la siguiente ecuación:

17
 VCM = hematocrito x 10 concentración de eritrocitos

Los eritrocitos normales presentan un VCM de 87 + 5 µm3. Se llaman, por lo tanto, normocitos.
Son denominados microcitos aquellos eritrocitos cuyo VCM es inferior a 82 µm3 y macrocitos
los que poseen un VCM superior a 92 µm3. El VCM representa solamente la medida del volumen
medio de los eritrocitos. Es imperativo, por lo tanto, interpretar sus valores junto con una
cuidadosa inspección citológica, ya que es posible obtener un VCM normal en sangres con gran
cantidad de microcitos y macrocitos.

b) La HCM constituye una expresión, en unidades absolutas, del peso medio de la hemoglobina
contenida en un eritrocito. Puede ser calculada así:

HCM = concentración de hemoglobina x 10 concentración de eritrocitos

Los eritrocitos normales contienen 29 + 2 picogramos (pg) de hemoglobina. Este valor es mayor
en el recién nacido debido a que el VCM es mayor, siendo menor en las anemias por deficiencia
de hierro.

c) Mientras que la HCM representa el peso medio de la hemoglobina en cada eritrocito, la CHCM
expresa la concentración media de hemoglobina en cada célula. Puede ser calculada
aplicando la siguiente ecuación:

CHCM = concentración de hemoglobina x hematocrito

El resultado se expresa como porcentaje. Los eritrocitos adultos normales contienen 34 + 2 % de

hemoglobina. El eritrocito normal contiene todas las moléculas de hemoglobina que puede, lo
cual hace casi imposible que la CHCM sea superior al valor normal (hipercromìa). Por el otro
lado, independientemente del tamaño celular, la célula puede poseer baja concentración de
hemoglobina, indicando que es hipocrómica.

5) Recuento de glóbulos blancos: Se evalúa tanto el número de leucocitos (por mm3 de sangre)
como su % (fórmula leucocitaria absoluta y relativa respectivamente). Un aumento de sus valores
(llamado leucocitosis) da cuenta de infecciones, alergias o procesos patológicos como la leucemia.
Valores disminuidos se denominan leucopenias e indican una alteración en su producción o
inmunodepresión secundaria a tratamientos médicos (medicación, quimioterapia, etc.). Los valores
normales se indican a continuación:

18
6) Recuento de plaquetas: El valor normal de plaquetas en sangre es de 150.000 a 400.000
plaquetas/mm3. Un valor disminuido se conoce como trombocitopenia, lo que puede dar lugar
a alteraciones a hemorragias y formación de hematomas. Un valor aumentado se conoce
como trombocitosis, y puede dar lugar a formación de trombos.

19
 CAPITULO 3
ERITROPOYESIS

Los eritrocitos son células maduras, altamente especializadas en el transporte de O2 y CO2, que viven
alrededor de 120 días en el humano, y que son incapaces de proliferar. Estas dos últimas
características determinan que deban ser formados en forma continua para que su concentración en
la sangre permanezca constante; este proceso de formación de eritrocitos recibe el nombre de
eritropoyesis. Existe, por lo tanto, un compartimiento generador de eritrocitos, formado por
células eritropoyéticas, que mediante procesos de proliferación (aumento del tamaño de la
población a través de mitosis) y de maduración (modificación fenotípica) originarán eritrocitos
maduros, que cumplirán sus funciones de transporte en la sangre.

Los eritrocitos maduros circulantes y las células eritropoyéticas que les dan origen forman un órgano,
denominado eritrón, que posee una porción fija (eritrón fijo) y una porción circulante (eritrón
circulante). El primero está formado por las células eritropoyéticas, relativamente fijas en los órganos
eritropoyéticos, mientras que forman el segundo los eritrocitos circulantes en la sangre.

Las células constitutivas del eritrón pueden ser divididas en cuatro categorías:
1) células nucleadas o blastos (proeritroblasto, eritroblastos),
2) reticulocitos medulares
3) reticulocitos sanguíneos, y
4) eritrocitos maduros.

El eritrón puede ser definido como una unidad diferenciada para el transporte de O2 y CO2,
gracias al desarrollo de dos importantes proteínas, hemoglobina y anhidrasa carbónica.
Considerado en su conjunto, es un órgano mucho más grande que el hígado, pudiendo sufrir
procesos de atrofia (especialmente del eritrón circulante), llamada anemia, o de hipertrofia,
denominada policitemia. Es más importante definir la anemia en términos de la disminución del
eritrón circulante que en términos de concentración de hemoglobina, ya que existen casos de
disminución del primero con normalidad de la segunda.

En condiciones normales, el volumen del eritrón circulante (o masa roja circulante) es mantenido alre-
dedor de un valor de 30 ml/kg de peso corporal. La razón por la cual el eritrón circulante es mantenido
en ese valor no radica en una incapacidad del eritrón fijo para aumentarlo, sino que podría
representar la necesidad de mantener una viscosidad adecuada de la sangre, que en caso de
aumentar crearía trastornos circulatorios. Los eritrocitos circulantes desaparecen por senescencia,
fenómeno que determina que deban ser remplazados inmediatamente para que el volumen de la
masa roja circulante permanezca constante. Este ajuste fino del tamaño del eritrón circulante no sólo
mantiene ese tamaño en las condiciones normales, sino que también opera cuando parte del órgano
se pierde, como en las hemorragias, o es aumentado artificialmente, como en las policitemias por
hipertransfusión. Ambas condiciones originarán cambios en la magnitud de la eritropoyesis hasta que
el tamaño del órgano sea restablecido. El mantenimiento de un tamaño constante involucra la
presencia de un mecanismo de control sensible a sus menores fluctuaciones, capaz de inducir
cambios compensatorios en la magnitud de producción de eritrocitos.

20
1. Eritropoyesis

El término eritropoyesis significa "producción continua de eritrocitos". Esta finaliza en el momento en

que el nuevo eritrocito pasa a la circulación. En el hombre, conociendo el volumen de la masa roja cir-
culante (2500 ml) y la sobrevida de los eritrocitos en la circulación (120 días), es posible calcular una
producción diaria de 20 ml, lo que representa una masa de alrededor de 500 kg durante la vida del
individuo, más de 7 veces superior a la de su propio cuerpo. El tejido eritropoyético se origina en el
saco vitelino y pasa al hígado y bazo durante la vida fetal. A partir del 5º-7º mes de la vida
intrauterina comienza a desplazarse hacia su lugar de residencia permanente en la cavidad medular
del esqueleto, la que es ocupada casi totalmente en el niño y abandonando las porciones distales del
esqueleto apendicular con el progreso del tiempo.

El eritrocito se desarrolla a partir de una célula grande e inmadura, el proeritroblasto, que es la

célula más inmadura del eritrón fijo. Esta célula está genéticamente programada para realizar 4
divisiones mitóticas y para sintetizar hemoglobina, hasta que cada una de sus 16 células hijas
contenga una cantidad de la proteína estimada en 32 pg. La transformación de un proeritroblasto en
16 eritrocitos implica una serie de cambios sucesivos que, en esencia, constituyen el proceso de la
maduración: disminución del tamaño celular, pérdida de nucleolos, aumento de densidad nuclear,
cambios citoplasmáticos asociados con la síntesis de hemoglobina y, finalmente, pérdida del núcleo.
Este proceso es continuo, por lo que la apariencia histológica de las células del eritrón fijo va
cambiando en función del tiempo y a medida que progresa la maduración. Se distinguen así células
con distintas características tintoriales, que en orden creciente de maduración y a partir del
proeritroblasto, son los eritroblastos basófilo, policromático y ortocromático. El núcleo es
finalmente expulsado de la célula, transformándose ésta en un reticulocito medular (Figura 6). Estas
células sin núcleo presentan residuos de ARNm para hemoglobina que precipitan con tratamientos
especiales y que pueden ser teñidos con colorantes supravitales. La presencia del ARNm y de
mitocondrias residuales permite a esta célula sintetizar hemoglobina, aunque en muy pequeña
proporción, función que realiza durante 3-4 días. Por lo tanto, la síntesis de hemoglobina ocurre en
las células eritropoyéticas nucleadas de la médula ósea y en los reticulocitos. Hasta el
momento en que pierden el núcleo, las células eritropoyéticas han sintetizado las 2/3 partes del
contenido final de hemoglobina. Los reticulocitos medulares pasan luego a la sangre, donde son
llamados reticulocitos sanguíneos. El ARNm desaparece pronto (24 horas), y las células resultantes
son los eritrocitos maduros. El número de reticulocitos en la sangre constituye así un índice de la
actividad eritropoyética, aumentando cuando lo hace la producción eritrocitaria y disminuyendo en
caso contrario Las células más maduras (eritroblasto ortocromático) son incapaces de efectuar
mitosis, lo mismo que los reticulocitos El eritrocito maduro no se divide, no posee ARNm, no sintetiza
ni hemoglobina ni proteínas, no obtiene energía a través del ciclo de Krebs y sólo lo hace mediante
mecanismos anaeróbicos. Puede decirse que es un resto celular cargado de moléculas de
hemoglobina que favorecen el transporte del O2 en la sangre.

21
 Proeritroblasto Eritroblasto Eritroblasto Eritroblasto Reticulocito
Basófilo Policromático Ortocromático Medular

Médula ósea

Figura 6. Representación esquemática de las células de la estirpe roja que pertenecen al eritrón fijo.

El proeritroblasto al dividirse va madurando (proliferación madurativa), trasformándose en las

células siguientes de la progenie. Como no posee la capacidad de autorrenovación, se hace
necesaria la existencia de poblaciones celulares más indiferenciadas que le den origen mediante un
proceso de diferenciación controlada. Estas poblaciones celulares, descritas en el capítulo anterior,
constituyen la población de células basales hematopoyéticas multipotenciales (CBH) y la de células
progenitoras eritrocíticas. El proceso de diferenciación desde el estadio de célula progenitora
eritrocítica al de célula de progenie (proeritroblasto) implica la participación de un mecanismo
humoral, representado por la hormona eritropoyetina (EPO). Luego de inducida la diferenciación por
EPO, los proeritroblastos resultantes inician un proceso integrado y controlado de proliferación (para
amplificar la población diferenciada) y de maduración (síntesis de protoporfirina y de cadenas de
globina, incorporación de hierro, armado de moléculas de hemoglobina y síntesis de otras proteínas
eritrocitarias, como antígenos y enzimas glucolíticas y receptores de membrana) que culmina con la
aparición de reticulocitos. El proceso de diferenciación EPO-dependiente resulta en un progreso
unidireccional e irreversible hacia los eritrocitos maduros. Por tal razón, si se detiene la entrada de
nuevas células desde el compartimiento de células progenitoras, el eritrón fijo va desapareciendo
mientras progresa la maduración de sus células, hasta que desaparece totalmente. Esto puede
lograrse por ejemplo, mediante irradiación (que destruye a las células basales), por hipertransfusión
(que suprime la producción de EPO al aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos), o con la
utilización de anticuerpos anti-EPO (que neutralizan la acción hormonal).

En condiciones normales, el proceso de la eritropoyesis en el ser humano (desde la aparición de los

proeritroblastos hasta la emergencia de los reticulocitos) dura entre 5 y 6 días. Cada proeritroblasto
realiza entre 3 y 4 mitosis (en realidad, las mitosis ocurren en los estadios de proeritroblasto y
eritroblasto basófilo), lo que significa que a partir de cada proeritroblasto que ingresa en el eritrón fijo
se generarán 8 ó 16 reticulocitos. Un proeritroblasto y las células que de él se generan mediante los
procesos de proliferación y maduración reciben el nombre operacional de unidad eritropoyética. La
proliferación y la maduración dentro de cada unidad eritropoyética ocurren a velocidad y magnitud
fijas, más o menos constantes e independientes de la magnitud de la eritropoyesis. El número de
unidades eritropoyéticas generadas es proporcional al nivel de EPO circulante. Las células
eritropoyéticas más inmaduras del eritrón fijo (proeritroblasto y eritroblastos basófilo y policromatófilo)
son capaces de efectuar mitosis, de proliferar. Esta propiedad se pierde para las formas celulares
posteriores. Por lo tanto, puede decirse que en el eritrón fijo existen dos poblaciones en tránsito: una
que prolifera y madura, otra que sólo madura. De allí la existencia de dos compartimientos dentro del
22
órgano: los compartimientos proliferativo y no proliferativo. La figura 7 representa un modelo
esquemático de los diversos compartimientos celulares descritos.

Figura 7. Modelo esquemático de la eritropoyesis.

2. Regulación de la eritropoyesis

En condiciones normales, el proceso de la eritropoyesis genera los eritrocitos necesarios para

reemplazar diariamente a aquellos que se pierden por senescencia. En respuesta a una hemorragia,
que induce una pérdida extra de eritrocitos, la magnitud de la eritropoyesis se hace transitoriamente
supernormal, hasta que el número normal de hematíes se haya restablecido. Por lo contrario, si se
administra a un animal de experimentación una cantidad tal de eritrocitos que determine que su valor
hematocrito alcance 55-60 %, se observará un cese casi absoluto de la eritropoyesis, condición que
se mantendrá hasta que el exceso de eritrocitos se haya perdido por senescencia. Estas simples
observaciones sugieren la existencia de un mecanismo de retroalimentación capaz de responder al
número de eritrocitos circulantes mediante la inducción de los ajustes necesarios en la producción de
eritrocitos: cuando el tamaño del eritrón circulante disminuye, la eritropoyesis aumenta, cuando el
tamaño del eritrón circulante aumenta, la eritropoyesis disminuye.

23
El mecanismo desencadenante de la activación del sistema de retroalimentación debería estar
relacionado con los efectos físicos o funcionales de la pérdida o ganancia de eritrocitos, lo cual ha
llevado a sugerir que la producción de eritrocitos está controlada por un mecanismo capaz de
responder a productos de la destrucción de hematíes, a cambios en la viscosidad de la sangre, al
volumen de la masa roja circulante o al transporte de oxígeno. De estas posibilidades, la respuesta a
las variaciones del transporte de oxígeno aparece como la más probable, dado que el transporte de
oxígeno es, sin duda, la principal función del eritrón circulante. En este sentido, numerosas evidencias
experimentales indican que la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos se asocia con
incremento de la eritropoyesis (hipoxia anémica, hipoxia hipóxica) y, por el contrario, el aumento del
aporte del gas se asocia a su disminución (policitemia post-transfusional, hiperoxia).

Los procesos de proliferación y de maduración que ocurren a nivel del eritrón fijo para generar
reticulocitos a partir de proeritroblastos tienen lugar a una velocidad prácticamente constante.
Cambios en la velocidad de maduración celular o en el número de mitosis podrían influir en el número
de eritrocitos producidos, aunque no podrían ser responsables por si solos del amplio margen de
actividad eritropoyética que el eritrón fijo es capaz de realizar. Por lo tanto, pareciera más apropiado
considerar que la magnitud de la producción eritrocitaria depende del número de unidades
eritropoyéticas generadas más que de la actividad dentro de cada una de ellas. Esta, llamada teoría
del cuanto eritropoyético, establece que la producción de eritrocitos es principalmente, si no
exclusivamente, controlada por la magnitud de diferenciación de células progenitoras eritrocíticas en
proeritroblastos y en el comienzo de la formación de unidades eritropoyéticas.

El hallazgo que el grado de oxigenación tisular aparentemente influye o controla la magnitud de la

eritropoyesis hace necesario pensar en la existencia de un sensor de oxígeno capaz de informar
sobre las variaciones de la pO2 existentes en los tejidos. Estudios realizados utilizando células de
hepatoma humano sugieren que el sensor de oxígeno sería una hemoproteína, que se presentaría
en las formas oxi o deoxi de acuerdo con la disponibilidad del gas. La forma deoxi estaría asociada
con un incremento de la síntesis y secreción de EPO. El mecanismo que une al supuesto órgano
sensor de oxígeno con la actividad eritropoyética es humoral, representado por la hormona de origen
renal EPO, ya citada, cuya función principal es inducir la diferenciación de células progenitoras
eritrocíticas en proeritroblastos, iniciando así el proceso de la eritropoyesis.

Se supone en la actualidad que el principal, si no el único, sistema de retroalimentación que regula la

producción de eritrocitos está basado en la capacidad del riñón de detectar la hipoxia tisular y
transducir esa información en la síntesis y secreción de EPO, como se muestra en la figura 8, que
será explicada a continuación.

24
 V

VI

VII

IV

II

III
I

Figura 8. Modelo del mecanismo de retroalimentación que regula el proceso de eritropoyesis.

La eritropoyetina es sintetizada y secretada a nivel renal, aunque existen sitios extrarrenales que, en
condiciones normales, son poco activos. La evidencia experimental sugiere que la relación entre la
oferta de oxígeno a un supuesto sensor que estaría localizado en el tejido renal y la demanda del
gas por sitios intrarrenales, en dependencia con el grado del metabolismo energético del organismo,
constituiría el estímulo primario para la síntesis y secreción de eritropoyetina (figura 8, I). Este sitio
receptor debería monitorear la PO2 venosa o de los tejidos. La cantidad de EPO sintetizada y
secretada frente a determinado estímulo dependería del grado de sensibilidad del órgano sensor o de
las células secretoras.

La cantidad de eritropoyetina secretada determinará la concentración plasmática de la hormona

(figura 8, II), la que dependerá no sólo de la cantidad de dicha hormona que ingresa al
compartimiento, sino también de su volumen de distribución y de su vida media en la circulación. La
vida media de la hormona no sólo depende de su magnitud de secreción, sino también de su
utilización, la distribución entre varios compartimientos, la inactivación y la excreción.

La eritropoyetina induce eritropoyesis (figura 8, III) mediante la diferenciación de células progenitoras

eritrocíticas y la aparición de unidades eritropoyéticas. Abundante información indica que existe una
relación lineal entre la magnitud de la producción de eritrocitos y el logaritmo de la concentración de
eritropoyetina. La magnitud de la eritropoyesis determina el volumen de la masa roja circulante
25
(figura 8, IV). El volumen de la masa roja circulante está determinado por la relación entre la
magnitud de producción de eritrocitos y la sobrevida de ellos en la circulación. Esta puede variar
desde unos pocos días, como se observa en los estados hemolíticos graves, hasta un valor normal
de 120 días. Sin embargo, la sobrevida no es una variante fisiológica y, por lo tanto, sólo la magnitud
de la eritropoyesis es la determinante del mantenimiento del volumen de la masa circulante. La
concentración de eritrocitos depende de la relación existente entre el volumen de la masa roja circu-
lante y el volumen plasmático, y su valor es de aproximadamente 0,45 (hematocrito) (figura 8, V). La
concentración de hemoglobina depende de la concentración de eritrocitos y del contenido de he-
moglobina de cada uno de ellos (hemoglobina corpuscular media) (figura 8, VI).

La oferta de oxígeno al sensor (y a los tejidos) depende de la acción integrada de varios factores, que
son:

1) concentración de hemoglobina en la sangre,

2) afinidad de la hemoglobina por el oxígeno,
3) pO2 arterial, y
4) flujo sanguíneo tisular (figura 16, VII).

La concentración de hemoglobina determina la cantidad de oxígeno que puede ser transportado por
unidad de sangre circulante (capacidad de transporte de oxígeno de la sangre). Si la concentración
de hemoglobina disminuye por pérdida (hemorragia), por deficiente formación (anemia) o por dilución
(anemia relativa), por intoxicación por monóxido de carbono (carboxihemoglobina), por oxidación
(metahemoglobina), etc, disminuirá la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, lo cual puede
determinar una disminución de la oferta del gas a los tejidos si los demás determinantes de esa oferta
no pueden compensar la disminución de la concentración de hemoglobina. Si ésta excede el valor
normal (diversas policitemias) ocurrirá el fenómeno contrario, que podrá ser compensado o no por los
otros factores. Una concentración de hemoglobina normal no significa igual liberación de oxígeno a
nivel tisular para una misma pO2 del líquido intersticial, dado que la posición de la curva de
disociación de la oxihemoglobina no es fija, por lo que es variable la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno. La pO2 arterial es la misma en todo el organismo y está determinada por la pO2 alveolar, la
cual depende, a su vez, de la pO2 atmosférica y de la integridad anatómica y funcional del sistema
respiratorio. El flujo sanguíneo para un determinado tejido en un momento dado depende del volumen
minuto circulatorio (que a su vez depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca) y del
grado de contracción del músculo liso arteriolar (grado de vasodilatación), que es influido por
mecanismos nerviosos y humorales.

El modelo presentado predice ciertas respuestas que han sido confirmadas por investigadores y clíni-
cos:

1) Una oxigenación de los tejidos disminuida, con demanda de oxígeno normal, induce
aumento de la secreción de EPO y mayor eritropoyesis. Esto se observa en condiciones de
hipoxia:
a) hipóxica (disminución de la pO2 de la sangre arterial) por descenso de la pO2 en el aire
inspirado (altura, hipopresión, mezclas gaseosas con poco oxígeno), por hipoventilación
alveolar (obstrucción de las vías aéreas, alteraciones pulmonares, insuficiente expansión
pulmonar), por difusión lenta de oxígeno (alteración del endotelio capilar o alveolar) o por
desajuste entre ventilación alveolar y flujo sanguíneo pulmonar;
b) anémica (disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre arterial)
por hemoglobina ocupada (intoxicación con CO), hemoglobina alterada (metahemoglobina)
o hemoglobina disminuida (anemia); y
c) histotóxica (incapacidad de utilización de oxígeno por las células) por intoxicación con
ácido cianhídrico y sus sales o administración de sales de cobalto.

26
2) Una oxigenación aumentada con demanda normal de oxígeno de los tejidos determina
disminución de la secreción de EPO y descenso de la eritropoyesis. Este hecho se comprueba
en la policitemia post-hipertransfusión (por administración de eritrocitos) o poshipóxica (por
exposición a una pO2 disminuida durante un tiempo y regreso a una pO2 normal posterior) o en
condiciones de hiperoxia (aumento de presión atmosférica en cámaras hiperbáricas, o aumento
de la concentración de oxígeno en el aire inspirado, que determinan aumento de la cantidad de
oxígeno transportado mediante disolución en el plasma).

3) Una oxigenación normal con disminución de la demanda tisular de oxígeno determinará

menor secreción de EPO y descenso de la eritropoyesis. Situaciones de este tipo se observan
después de la hipofisectomía y la tiroidectomía, y durante el ayuno y la privación de agua.

4) Una oxigenación normal con demanda tisular de oxígeno aumentada inducirá mayor
secreción de EPO y aumento de la eritropoyesis. Esto se observa después de la administración
de hormonas calorigénicas y de anabólicos.

27
 CAPITULO 4
METABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA

Los glóbulos rojos o eritrocitos son células maduras, cuya función es el transporte e intercambio
gaseoso mediado por la hemoglobina. En este capítulo analizaremos las características de esta
molécula, que le confieren las propiedades de transporte de O2 y CO2, así como también su síntesis y
catabolismo.

1. Concentración de eritrocitos

Los eritrocitos mantienen una concentración (número/volumen) en la sangre circulante que es

mantenida dentro de ciertos límites por los mecanismos homeostáticos del organismo. Esta
concentración muestra diferencia sexual: 5,4 x 106/mm3 en el hombre y 4,8 x 106/mm3 en la mujer
adultos. Es algo mayor en el recién nacido, debido a la carencia relativa de O 2 que sufre el feto
dentro del útero, y algo menor en la infancia, en la que no se observa diferencia sexual, la que
aparece en la pubertad asociada con el mayor desarrollo muscular en el hombre y a la secreción de
testosterona.

La determinación de la concentración de eritrocitos tiene, en realidad, una importancia relativa, ya que

puede variar cuando lo hace el volumen del plasma sin que existan variaciones de la cantidad total de
eritrocitos en la circulación. Sin embargo, constituye uno de los datos constantes en los exámenes de
sangre, junto con el hematocrito y la concentración de hemoglobina.

Las variaciones más comunes de la cantidad de eritrocitos (la concentración varía, generalmente,
en forma paralela, aunque no siempre por lo dicho en el párrafo anterior) obedecen a las siguientes
causas:

1) Formación excesiva o deficiente: la cantidad de eritrocitos depende, en general, del balance entre
su producción (eritropoyesis) y su destrucción (eritrocateresis). Si la vida media de los eritrocitos no
está acortada (no es inferior a 120 días), un aumento de la eritropoyesis inducirá policitemia y una
disminución, anemia;

2) Destrucción excesiva: en ciertas condiciones patológicas se desarrolla el denominado estado

hemolítico, en el cual los eritrocitos tienen su vida media acortada.
Esto determinará una disminución de su cantidad, que será evidente sólo en aquellos casos en que la
médula ósea, incrementando la eritropoyesis, no pueda compensar la exagerada pérdida. En este
caso, se habla de estado hemolítico no compensado y se observa anemia (anemia hemolítica). Si
el incremento de la eritropoyesis es suficiente para compensar la pérdida aumentada, no se observa
anemia pese a la existencia del estado hemolítico, que se llama ahora estado hemolítico
compensado;

3) Pérdida: la pérdida de eritrocitos, como ocurre durante una hemorragia (pérdida de sangre), origina
disminución de su cantidad. En condiciones normales, ésta es temporaria pues la médula ósea
incrementa la producción celular hasta que la pérdida sea compensada.

4) Contracción del bazo: En condiciones normales, el bazo humano contiene eritrocitos maduros que
guarda como reserva disponible para casos de emergencia (hemorragia o menor disponibilidad de

28
O2). La contracción esplénica es capaz, por lo tanto, de alterar el equilibrio que existe normalmente
entre la cantidad de células rojas y el plasma. La adrenalina produce una intensa contracción de la
cápsula esplénica y la liberación hacia la sangre de los eritrocitos mantenidos en el órgano.

2. Concepto de anemia y policitemia

La disminución de la concentración de eritrocitos y de hemoglobina o del volumen total del eritrón

circulante recibe el nombre de anemia. El fenómeno contrario es llamado policitemia. Las anemias
pueden ser relativas, cuando se deben a un aumento del volumen plasmático sin modificaciones del
número total de eritrocitos, o absolutas, cuando existe un déficit real de células rojas.

Las causas generales de anemia son:

1) déficit de formación.
2) exceso de destrucción.
3) pérdida de eritrocitos.

De la misma forma, las policitemias pueden ser también relativas, cuando son el resultado de una
disminución del volumen plasmático sin modificaciones del número eritrocitario, o absolutas, cuando
representan un real incremento del número total de eritrocitos circulantes. La policitemia absoluta
puede ser primaria, cuando ocurre sin razón aparente, como en la policitemia vera, o secundaria,
cuando es el resultado de una adaptación orgánica a condiciones de hipoxia (policitemia secundaria
necesaria) o a una producción autónoma de eritropoyetina (policitemia secundaria innecesaria).

3. Variaciones fisiológicas de la concentración de eritrocitos.

En condiciones normales existen pequeñas variaciones de la concentración de eritrocitos, que

pueden ser:

1) Variaciones diarias. Aparentemente, durante la inactividad completa la variación diaria es escasa.

No existen variaciones en relación con la ingestión de alimentos, pero sí con la ingestión excesiva de
líquidos, por aumento transitorio del volumen plasmático.

2) Actividad muscular. En los atletas se observa una mayor concentración de eritrocitos, de escasa
significación.

3) Género. Existe una clara diferencia sexual en lo que a concentración de eritrocitos se refiere, ya
citada, la cual no se manifiesta antes de la pubertad. Esa diferencia no se observa entre los
aborígenes australianos, cuyas mujeres tienen escasa pérdida menstrual y cuya dieta posee un alto
contenido de hierro. En los animales que no menstrúan no se aprecia diferencia sexual. Otra posible
causa de esta diferencia sería hormonal: se ha probado que los andrógenos estimulan la
eritropoyesis y que los estrógenos la inhiben. También debe recordarse que el hombre presenta
mayor desarrollo de su masa magra y, por lo tanto, mayor consumo de oxígeno, lo que haría
necesaria una mayor cantidad de eritrocitos para transportarlo.

4) Altura sobre el nivel del mar. La concentración de eritrocitos es mayor en el hombre o en los
animales que habitan las grandes alturas que en aquellos que viven a nivel del mar. La cantidad de
oxígeno que se combina con la hemoglobina y que, por lo tanto, transporta cada eritrocito, depende
de la presión parcial de oxígeno en el aire alveolar. La presión atmosférica disminuye a medida que
nos elevamos por sobre el nivel del mar, lo cual reducirá la presión parcial de oxígeno alveolar pese
al incremento compensatorio del volumen minuto respiratorio. Esto hará que cada eritrocito transporte
29
menos oxihemoglobina, y que el sistema compense el déficit de oxígeno resultante incrementando la
eritropoyesis e induciendo así la denominada policitemia de las alturas.

5) Edad. La variación más notable en la concentración eritrocitaria se relaciona con la edad. Es muy
alta en el momento del nacimiento y permanece elevada durante la primera semana de vida. Luego
comienza a declinar y aparecen eritrocitos pequeños, por lo cual disminuyen más la concentración de
hemoglobina y el hematocrito de la sangre periférica que la concentración eritrocitaria. Esto se
observa hasta los 3-5 meses de edad. Posiblemente este fenómeno sea debido a la carencia de
hierro de la dieta. A partir del segundo año de vida se observa un aumento gradual hasta que, en la
pubertad, los valores en jóvenes de ambos sexos son iguales a los correspondientes a mujeres
adultas. A partir de ese momento existe un aumento de la concentración en el varón.

6) Embarazo. Durante el embarazo, y sobre todo entre los meses 5° y 8°, se observa una
disminución de la concentración de eritrocitos, causada principalmente por un aumento del volumen
plasmático (anemia relativa o por dilución).

4. Generalidades sobre la Hemoglobina

La hemoglobina (Hb) constituye el principal componente del eritrocito, representa el 95% del peso
seco de la célula, y su función es el transporte de oxígeno y dióxido de carbono. Cien mililitros de
plasma que no contengan hemoglobina, equilibrados con una mezcla gaseosa con PO2 = 100 mm
Hg, transportan 0,3 ml de oxígeno disuelto; en cambio, 100 ml de sangre, con concentración normal
de hemoglobina y equilibrados con una atmósfera similar, transportan 20,3 ml de oxígeno. Por lo
tanto, la hemoglobina es responsable del transporte del 99,2 % del oxígeno presente en la sangre. Un
gramo de hemoglobina completamente saturada de oxígeno transporta 1,34 ml del gas.

La cantidad del pigmento presente en 1 dl de sangre recibe el nombre de "concentración de

hemoglobina". Su valor promedio muestra diferencia sexual, siendo 15,4 g/dl (14,5-16,7) en el
hombre adulto y 13,8 g/dl (12,2-15,0) en la mujer adulta. La concentración de hemoglobina presenta
considerables variaciones fisiológicas, que coinciden en forma más o menos exacta con las
señaladas anteriormente para los eritrocitos. Su valor es menor en el niño (11,0 g/dl al año de vida,
13,0 g/dl a los 10 años), no observándose diferencia sexual. Los valores del adulto se alcanzan
alrededor de los 20 años de vida. Debe recordarse que la sangre capilar muestra una concentración
de hemoglobina ligeramente inferior a la correspondiente a la sangre venosa, hecho explicable por el
distinto hematocrito que caracteriza ambas sangres. La concentración de Hb suele ser mayor en el
recién nacido, debido a que el feto vive en un ambiente relativamente hipóxico durante su vida
intrauterina.

LA Hb es sintetizada por los precursores hematopoyéticos de los eritrocitos y en los reticulocitos,

siendo el valor de alrededor de 30 pg (27-32) en cada eritrocito maduro, valor conocido con el nombre
de "hemoglobina corpuscular media" (HCM). La cantidad total de hemoglobina circulante en un
individuo adulto normal de 70 kg de peso corporal alcanza a 750 g; la producción y destrucción
diarias oscilan alrededor de 0,5 g.

Características físicas de la Hb:

-Puede transportar cantidades importantes de oxígeno

-Es muy soluble
- Puede captar y descargar oxígeno a presiones apropiadas
-Debe tener capacidad de amortiguación (buffer)
30
5. Estructura de la hemoglobina

En los seres humanos, como en todos los mamíferos, la hemoglobina es una proteína conjugada
con un peso molecular cercano a 68 kDA. Su molécula está formada por dos componentes
químicamente distintos: una metaloporfirina llamada "heme" (grupo prostético) y una proteína llamada
"globina". Existen cuatro núcleos heme en cada molécula de hemoglobina, cada uno de los cuales
contiene un átomo de hierro ligado por uniones covalentes a los átomos de nitrógeno de una
estructura heterocíclica llamada "protoporfirina IX". El núcleo heme es responsable del color rojo
característico de la hemoglobina.

La molécula de hemoglobina está formada por cuatro subunidades (tetrámero) de peso molecular
cercano a 17 kDA (17 kDA x 4 = 68 kDA) estando cada subunidad constituida por un grupo heme y
una cadena polipeptídica. La molécula de hemoglobina, por lo tanto, está integrada por cuatro
grupos heme y cuatro cadenas polipeptídicas, que en su conjunto constituyen la globina
(figura 9).

La globina constituye el 96% de la molécula de hemoglobina y, en todos los mamíferos, está

compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas que aparecen como dos pares no idénticos. En la
hemoglobina que predomina en los eritrocitos del humano adulto (HbA), dos cadenas polipeptídicas
(un par idéntico) contienen 141 aminoácidos, denominadas "cadenas alfa ()". El par restante de
cadenas idénticas contiene 146 aminoácidos, siendo llamadas "cadenas beta (ß)".

Figura 9. Estructura de la hemoglobina.

Aunque podría pensarse que la hemoglobina de un individuo normal constituye una especie
molecular única, éste no es realmente el caso. Cuando se preparan hemolizados de eritrocitos de un
individuo y se los estudia mediante electroforesis o cromatografía de intercambio iónico, se observan
varias especies de hemoglobina. Todas ellas contienen dos cadenas alfa y otras dos no-alfa. La
especie denominada HbA, compuesta por cadenas alfa y beta (a2 ß2) representa el 90 % del total de
la hemoglobina presente. Una segunda especie, presente en cantidades menores (2,5 % del total) y
31
llamada HbA2, contiene dos cadenas alfa y dos delta (2 2). La cadena delta está formada, al igual
que la beta, por 146 aminoácidos, diferenciándose de ella por la distinta secuencia de 8 aminoácidos
específicos. Además de estas dos hemoglobinas, otras seis adicionales se encuentran en pequeñas
cantidades en los hemolizados. Además de esta heterogeneidad presente en un individuo, se observa
heterogeneidad de la hemoglobina durante la maduración. Durante la vida fetal, la principal proteína
respiratoria de los eritrocitos está representada por la HbF (fetal), formada por dos cadenas alfa y dos
cadenas gamma (2 2), La HbF tiene mayor afinidad por el oxígeno, lo que garantiza el pasaje del
gas de la sangre materna a la fetal. Un tercer tipo de heterogeneidad de la hemoglobina en humanos
resulta de mutaciones de genes que controlan la secuencia de aminoácidos en las cadenas alfa y
beta, dando lugar a la aparición de hemoglobinas anormales (ver más adelante).

El heme constituye el 4 % de la molécula de hemoglobina. Es una metalo o ferroporfirina, que

resulta de la combinación de un metal, el hierro, con una porfirina. Esta es un derivado de la
porfina, en la que se han reemplazado ocho hidrógenos por ciertos radicales (figura 10).

La porfina es un compuesto cíclico tetrapirrólico formado por cuatro núcleos pirrólicos unidos entre sí
por puentes de meteno (=CH-). Los núcleos de la molécula de porfina se denominan I, II, III y IV. Los
H de sustitución en los núcleos se numeran como 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8.

Figura 10. Modelo esquemático de las moléculas de pirrol y porfina.

Si en el núcleo de porfina se reemplazan los H numerados de 1 a 8 por los siguientes radicales en las
posiciones indicadas entre paréntesis:

4 metilos (1, 3, 5 y 8) (-CH3), 2 vinilos (2 y 4) (-CH = CH2) y 2 ácidos propiónicos (6 y 7)

(-CH2-CH-COOH) se obtendrá la porfirina tipo III (IX) que forma parte del heme, como se muestra
esquemáticamente en la figura 11.

32
 Figura 11. Modelo esquemático de la molécula de porfirina III M metilo; V, vinilo; P; ácido propiónico

El hierro forma parte de la molécula de hemoglobina en una proporción del 0,34 %, actuando con
una valencia de coordinación de 6. De estas valencias, cuatro se combinan con los átomos de
nitrógeno de los anillos pirrólicos de la porfirina, mientras que las dos restantes lo hacen con grupos
imidazólicos de dos residuos de histidina de globina (figura 12).

Figura 12. Modelo esquemático de la molécula de deoxihemoglobina (1/4 de la molécula = I subunidad).

La combinación de la hemoglobina con el oxígeno se realiza mediante la ruptura de una valencia del
hierro con la histidina, con formación de un enlace hierro-oxígeno (figura 13).

33
 Figura 13. Modelo esquemático de la molécula de oxihemoglobina (1/4 de la molécula = 1 subunidad).

6. Características de la hemoglobina

La hemoglobina de los mamíferos presenta las siguientes características:

1- Cada uno de los átomos de hierro de los grupos heme reacciona directamente con oxígeno
molecular (O2). Cada átomo de hierro puede fijar una molécula de oxígeno, de lo que resulta que una
molécula de hemoglobina puede transportar cuatro moléculas del gas. Para que esta reacción ocurra,
el hierro debe encontrarse en la forma bivalente (Fe++, ferroso). Este estado no se modifica cuando el
hierro reacciona con el oxígeno: existe "oxigenación'' y no "oxidación" de la hemoglobina. Cuando el
átomo de hierro es oxidado a su forma trivalente (Fe+++, férrico), como ocurre en la metahemoglobina
(ver más adelante) no reacciona con oxígeno, perdiendo la hemoglobina la capacidad de transportarlo.
En condiciones normales in vivo, el sistema metahemoglobina-reductasa del eritrocito mantiene al
hierro de la molécula en su estado bivalente.

2- La combinación de la hemoglobina con el oxígeno da lugar a la formación de "oxihemoglobina Esta

combinación es reversible, y depende de la pO2 del medio que rodea a la molécula. La combinación
del oxígeno con el hierro se efectúa a través de la valencia del metal unida laxamente a la histidina
distal.

3- La forma saturada de oxígeno de la hemoglobina, la oxihemoglobina (HbO2), transporta oxígeno

desde los pulmones donde debe captarlo hasta los tejidos, donde este debe ser liberado. Cuando el
oxígeno se libera, la oxihemoglobina (HbO2) se transforma en hemoglobina deoxigenada
(deoxihemoglobina, Hb). La hemoglobina saturada de oxígeno es de color rojo brillante, mientras que la
hemoglobina reducida en oxígeno es roja azulada, lo que determina la diferente tonalidad de color de la
sangre de arterias y venas.

La estructura de la molécula de Hb no es estática, ya que la molécula experimenta un cambio en su

conformación debido a la incorporación y liberación de oxígeno (oxigenación y deoxigenación
respectivamente). La deoxihemoglobina presenta una configuración tensa (T) por la presencia de
puentes salinos entre las cadenas α y β y la presencia también del 2,3-difosfoglicerato (2-3 DPG) que
se ubica entre las subunidades β, produciendo una separación entre las mismas (figura 14). El 2-3
DPG es un compuesto que se encuentra en grandes cantidades dentro del eritrocito y disminuye la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Cuando se une el primer oxígeno se produce el cambio
conformacional de la molécula, con rotura de los puentes salinos, eliminación del 2-3 DPG y
acercamiento entre sí de las cadenas β, en este momento se transforma en oxihemoglobina, transporta
oxígeno y se encuentra en una configuración relajada (R).
34
 Esta incorporación y liberación de oxígeno por la molécula de hemoglobina (oxigenación y
deoxigenación) que están asociadas a un reordenamiento espacial de la molécula es responsable de
la forma de la curva de disociación de oxihemoglobina. La afinidad de la deoxihemoglobina por el
oxígeno es baja, siendo necesario un importante aumento de la pO2 para que una molécula de oxígeno
se una al primer grupo heme. Sin embargo, una vez unido el primer oxígeno a la molécula esto
ocasiona un cambio en su conformación, lo que va a determinar que los restantes grupos heme
queden más expuestos, de manera tal que dos moléculas adicionales de oxígeno puedan ser
incorporadas con sólo un pequeño incremento de la pO2. Un nuevo reordenamiento molecular es
responsable de que el último heme muestre una baja afinidad por el oxígeno, lo que demandará una
pO2 considerable para oxigenarlo. Por lo tanto, podemos decir que la hemoglobina pasa de un estado
de baja afinidad (T) a uno de alta afinidad (R) cuando une más moléculas de oxígeno, la unión del
primer oxígeno a la molécula cambia la afinidad de las subunidades adyacentes. Estos cambios en la
configuración molecular de la hemoglobina responsable de los cambios de afinidad por el oxígeno han
sido denominados "interacción heme-heme" o efecto cooperativo.

Forma Relajada (R)

Puentes salinos → Forma Tensa (T)

Figura 14: Modelo esquemático del efecto cooperativo.

Por lo tanto, el efecto cooperativo es la propiedad que determina que en los lugares con alta presión
parcial de O2 (como en los alvéolos), la afinidad de la Hb por el oxígeno sea mayor que en los sitios
donde la presión parcial es baja (como a nivel de los tejidos, en los capilares tisulares). Esto permite
que se sature con facilidad en el pulmón y que entregue fácilmente el oxígeno en los tejidos que lo
necesitan, debido a que los grupos heme se unen al O2, oxigenan al Fe++ y producen un cambio
conformacional que facilitará la unión de los tres grupos heme restantes (o a la inversa como en el
caso de los tejidos). Este comportamiento es el que determina la forma sigmoidea de la curva de
disociación de la oxihemoglobina, a diferencia de la mioglobina que siempre presenta gran afinidad
por el oxígeno. Por lo tanto, resumiendo, podemos afirmar que la proporción de deoxihemoglobina
que se trasforma en oxihemoglobina al ponerla en contacto con oxígeno depende de la pO 2, a medida
que aumenta la pO2, aumentará también la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno transformando
su estructura cuaternaria de deoxihemoglobina en oxihemoglobina.

35
 Esto se puede observar en la denominada "curva de disociación de la oxihemoglobina'' o "curva
de equilibrio de la hemoglobina con el oxígeno" (figura 15) que grafica la variación de la
saturación (o sea proporción de grupos hem que se combinan con oxígeno) a medida que aumenta
la pO2 para sangre humana equilibrada a 37°C y pCO2 = 40 mm Hg. Cuando la pO2 es normal (a nivel
del mar, pO2 del aire alveolar = 100 mmHg) la Hb está saturada en un 97.5% (esto significa que
97.5% de la Hb está como oxihemoglobina y 2.5% como Hb reducida). Cuando la pO2 es superior a
100 mmHg, el O2 incorporado a la Hb aumenta poco. Realmente la Hb está totalmente saturada a 250
mmHg. Cuando el valor de la pO2 es de aproximadamente de 26 mmHg, la Hb está saturada en un
50%, o sea un 50% está como deoxiHb y el otro 50% como oxiHb, a ese valor de pO 2 (26 mmHg)
necesario para saturar a la Hb en un 50 % se lo denomina p50.

Esta curva de apariencia sigmoidea presenta dos porciones: una porción con pendiente inclinada que
va desde los 10 hasta los 60 mmHg aproximadamente y otra porción casi horizontal entre los 70 y los
100 mmHg.

Porción chata u horizontal: esta zona de la curva indica que a pesar de que la pO2, aumente, la
saturación de la Hb no está en relación directa con ese aumento. Es decir, que por más que
disminuya la pO2 en el rango de 70 a 100 mmHg, la saturación se reduce muy poco, lo que asegura
una buena carga de oxígeno de la sangre que pasa por los pulmones. Si un individuo hipoventila por
transtornos pulmonares o si está en la altura, va a tener disminuida su pO2, su sangre podrá igual
tomar bastante oxígeno (a una pO2 de 70 mmHg la saturación de la Hb es de 92%) lo que da un
buen margen de seguridad.

Porción inclinada: indica que ante pequeños cambios en la pO2 se producen grandes cambios en la
saturación de la Hb, lo que asegura una buena descarga de oxígeno a los tejidos.

Cuando toda la hemoglobina está como oxihemoglobina, se dice que el contenido de oxígeno de la
hemoglobina ha alcanzado la "capacidad de oxigeno" del compuesto. Cuando el contenido de
oxígeno de la sangre o de una solución de hemoglobina sea menor que la capacidad de oxígeno será
conveniente expresar ese contenido en términos de porcentaje de saturación (SO2).

Porción horizontal:
Zona de carga de oxígeno (pulmones)
pO2 ≥ 60 mmHg

Porción inclinada:
Zona de descarga de oxígeno (tejidos)
pO2 ≤ 60 mmHg

Figura 15. Curva de disociación de la oxihemoglobina.

36
La curva de disociación de la Hb no es fija. Esto significa que el porcentaje de saturación de la Hb
para cada pO2 puede variar en ciertas condiciones. En estos casos la curva sigue presentando su
característica forma sigmoidea, pero se “desplaza” hacia la derecha o hacia la izquierda (figura 16).

↓ Temp ↑ Temp
↓ 2-3 DPG Curva normal (línea continua) ↑2-3 DPG
↑pH ↓ pH

p O2 (mmHg)

Figura 16. Curva de disociación de la oxihemoglobina, mostrando su desplazamiento.

 Cuando la curva está desplazada hacia la derecha significa que la Hb presenta menor
afinidad por el O2, ya que para una determinada pO2 el porcentaje de saturación será menor
que cuando la curva está en posición normal. Este hecho puede caracterizarse mediante la
determinación de la “p50”. La p50 es la pO2 necesaria para que la Hb se sature en un 50%, en
condiciones estándar de pH (7.4) y temperatura (37 °C). El valor de la p50 normal es de 26.6
mmHg. Esto significa que cuando la pO2 tiene este valor, el 50% de la Hb está como
oxihemoglobina y el 50% restante como Hb reducida. Las causas de este desplazamiento
pueden ser:

 Aumento de temperatura: El aumento de la temperatura produce un desplazamiento

de la curva hacia la derecha con disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno y
aumento de la p50. Esto trae como consecuencia el aumento de la cesión de oxígeno
durante el ejercicio.

 Disminución del pH: El descenso de la afinidad de la Hb por el O2 que se produce

cuando el pH de la sangre disminuye, recibe el nombre de “efecto Bohr”. El pH
sanguíneo disminuye cuando su contenido de CO2 aumenta, de manera tal que cuando el
CO2 aumenta a nivel de los capilares sanguíneos la curva se desplaza hacia la derecha y
se facilita la liberación de O2 al disminuir la afinidad de la Hb por él.

37
  Aumento de 2-3 DPG: el 2-3 DPG (intermediario de la glicólisis anaerobia del
eritrocito) compite con el oxígeno para unirse a la Hb. Cuando el 2-3 DPG está
aumentado se ubica dentro de la molécula de hemoglobina, transformando su estructura
en tensa (deoxiHb) y disminuyendo su afinidad por el oxígeno.

 Cuando la curva está desplazada hacia la izquierda, la p50 disminuye y la afinidad de la Hb

por el oxígeno aumenta, lo que representa una dificultad para la obtención de oxígeno por los
tejidos. Las causas de este desplazamiento pueden ser:

 Disminución de temperatura: produce corrimiento de la curva hacia la izquierda,

disminución de la p50 y aumento de afinidad por el oxígeno

 Aumento del pH: a nivel pulmonar,la pCO2 es baja produciendo alcalosis, y la pO2 es
alta, esto desplaza la curva a la izquierda aumentando la afinidad de la Hb por el O 2 hasta 500
veces más que por el CO2 , este hecho es importante porque a nivel de los capilares
pulmonares la Hb debe tomar oxígeno.Este fenómeno es conocido como efecto Haldane·

 Disminución de 2-3 DPG: su disminución desplaza la curva hacia la izquierda,

aumentando la afinidad de la Hb por el oxígeno. Este hecho tiene gran importancia fisiológica
porque la sangre guardada para transfusiones presenta un descenso progresivo de la
concentración de 2,3-DPG, que origina un desplazamiento de la curva hacia la izquierda y
disminución de la p50, que significa aumento de la afinidad de la hemoglobina por el O 2. Por
consiguiente, la transfusión de un gran volumen de sangre en estas condiciones disminuye
enormemente la cantidad de O2 liberado a los tejidos.

La posición de la curva de disociación de la Hb tiene gran importancia en la regulación de la

eritropoyesis. Habrá policitemia cuando la curva se encuentra desplazada hacia la izquierda, ya que,
al estar aumentada su afinidad por el oxígeno, la Hb no lo cederá fácilmente a los tejidos, lo que
produce un estado de hipoxia y como consecuencia el organismo aumentará la producción de
eritrocitos. Cuando la curva esté desplazada a la derecha, la afinidad disminuida de la Hb hará que
ceda fácilmente el oxígeno a los tejidos y como consecuencia de este superávit de O 2, se detendrá la
producción de glóbulos rojos produciendo anemia.

7. Tipos de hemoglobina:

Hemoglobinas normales:

- hemoglobina A (HbA): representa el 97 % de la hemoglobina del adulto, está formada por dos
globinas α y dos globinas β.

- hemoglobina A2: representa menos del 2,5 % de la hemoglobina después del nacimiento. Está
formada por dos globinas α y dos globinas δ (delta).

- hemoglobin
a F: hemoglobina fetal. Formada por dos globinas α y dos globinas gamma. Tras el nacimiento
desciende la síntesis de globinas gamma y aumenta la producción de globinas beta. Este tipo de
Hb posee mayor afinidad por el O2 que la del adulto, lo que le permite al feto obtener mayor
cantidad del gas a través de la placenta en un ambiente hipóxico como en el que se encuentra,
38
 siendo, además policitémico. Este fenómeno se debe al pobre contenido de sus eritrocitos de 2,3-
DPG. En el momento del nacimiento la HbF pasa a HbA perdiendo esa adaptación para vivir en la
altura.

- hemoglobina E :(embrionaria): Durante la vida embrionaria aparece otra especie, la HbE

(embrionaria), en la cual las globinas α son combinadas con cadenas epsilon (2).

Distintas combinaciones de la hemoglobina:

- Oxihemoglobina: hemoglobina con oxígeno unido a la valencia del Fe++

-Deoxihemoglobina: hemoglobina que no transporta oxígeno

-Carboxihemoglobina: se denomina asi a la hemoglobina que se combina con el monóxido de

carbono (CO), unión que se realiza, al igual que con el oxígeno, con el hierro de su molécula. Cada
átomo de hierro puede fijar una molécula de CO. El CO, producido por la combustión incompleta del
carbono (braseros, estufas, gas de alumbrado, motores a explosión) se combina más fácilmente con
la hemoglobina que el oxígeno, ya que el pigmento presenta una afinidad por el gas de 200 a 300
veces mayor que la que posee para el oxígeno. El peligro de la intoxicación por CO radica en el
hecho que la carboxihemoglobina no transporta oxígeno (hemoglobina ocupada). Si un tercio del total
de la hemoglobina circulante está ocupada por CO, aparecen cefaleas y vómitos; si lo está un 50 %,
la vida peligra, si lo está un 60-70 %, se produce la muerte por asfixia. El tratamiento de un intoxicado
con CO consiste en retirarlo de la atmósfera que contiene el gas, practicarle respiración artificial y ha-
cerle inhalar oxígeno puro. En casos extremos deben practicarse sangrías y transfusiones.

- Carbohemoglobina: Es la hemoglobina que se combina con el dióxido de carbono (CO2). Esta

combinación no se efectúa con el heme sino con la globina de la molécula, mediante la formación de
compuestos carbámicos. La formación de compuestos carbámicos varía muy poco frente a cambios
de la pCO2, pero aumenta considerablemente cuando desciende la saturación con oxígeno.

- Metahemoglobina: El hierro de la hemoglobina para transportar oxígeno debe estar en estado

ferroso (Fe ++) pero constantemente sufre procesos de oxidación, pasando a su estado férrico (Fe
+++) formándose un compuesto llamado "metahemoglobina'' que no puede transportar oxígeno. Este
proceso ocurre en una magnitud igual al 3 % del total de la hemoglobina por día. Como la
metahemoglobina es inerte como transportadora de oxígeno, el eritrocito precisa de un mecanismo
que convierta la metahemoglobina en hemoglobina. Este mecanismo es catalizado por la enzima
"diaforasa" que acopla la NADH2 generada por la GAPD (gliceraldehidofosfato-dehidrogenasa) con la
reducción de la metahemoglobina, como se muestra en el esquema siguiente:

39
La concentración de metahemoglobina circulante recibe el nombre de "metahemoglobinemia". Exis-
ten varios mecanismos que producen acumulación excesiva de metahemoglobina dentro del
eritrocito. Una forma la constituye la "metahemoglobinemia hereditaria” que se caracteriza por una
disminución de la actividad de la diaforasa y que resulta en niveles circulantes de metahemoglobina
entre el 15 y el 40 % de la hemoglobina total. Más comúnmente, la metahemoglobinemia es adquirida
y ocurre como resultado de la acción de drogas oxidantes (nitritos, nitratos, derivados de la anilina)
para luego desaparecer cuando se suspende la administración de las drogas. También existe
metahemoglobinemia en algunos individuos con hemoglobinas anormales La hemoglobina, en
presencia de agua oxigenada, actúa como una peroxidasa liberando oxígeno naciente, lo cual se
aprovecha para demostrar su presencia por medio de reacciones coloreadas.

Hemoglobinas anormales:

En ciertas variantes de Hb anormales existen desviaciones de la afinidad por el O 2. En estos casos lo

primario es la desviación de la afinidad debido a una estructura anormal de la globina, y el aporte de
O2 es asegurado por una variación compensadora de la masa total de eritrocitos.

-Hemoglobina S: La alteración en la hemoglobina S es debido a la alteración del gen que codifica a

la cadena β de la hemoglobina. De las cuatro cadenas polipeptídicas que forman la hemoglobina (dos
alfa y dos beta), las alfa son idénticas a las de la hemoglobina normal, pero existe una alteración en
las cadenas beta. La Hb S hace que los glóbulos rojos se vuelvan rígidos y tengan una forma
anormal. En lugar de tener una forma redonda, de disco, estos glóbulos rojos tienen una forma de hoz
(falciforme) o semilunar. Debido a su forma, quedan atrapados en el interior de los vasos sanguíneos
pequeños, produciendo anemia falciforme.

-Hemoglobina M: esta hemoglobina produce reducción de la vida media del eritrocito Estos glóbulos
no viven tanto como los glóbulos rojos normales (120 días), los pacientes con este tipo de
anormalidad presentan cianosis (coloración azul de piel y mucosas).

-Hemoglobina Yakima,Chasapeake: hemoglobina con mayor afinidad por el oxígeno lo que produce
una menor oxigenación tisular y como consecuencia los pacientes sufren policitemia.

-Hemoglobina Seattle: Hb con menor afinidad por el oxígeno, mayor oferta del gas a los tejidos lo
que produce anemia fisiológica.

Mioglobina:

Forma parte de las hemoproteínas como la hemoglobina. La mioglobina aparece en el tejido

muscular, mientras que la hemoglobina aparece en la sangre. Al igual que la Hb, está formada por
hem pero la parte proteica consta solo de una única cadena polipeptídica (figura 17). Su función
es atrapar el oxígeno en el interior de las células musculares para que éstas produzcan la energía
suficiente para la contracción muscular. La mioglobina, que tiene una afinidad por el oxígeno superior
a la hemoglobina, “se lo quita” cuando la sangre llega al músculo, actuando como aceptora y como
reserva de oxígeno en dicho tejido

40
 Figura 17: Comparación de la estructura y de la afinidad por el oxígeno entre la hemoglobina y la mioglobina.

8. Metabolismo de la hemoglobina:

El metabolismo de la hemoglobina comprende dos procesos opuestos, el de su síntesis y el de su

catabolismo, que serán analizados por separado:

8.1 Síntesis de la hemoglobina:

La síntesis se realiza en los eritroblastos durante su período de maduración en la médula ósea (6 a 8

días) y continúa en menos proporción en el reticulocito, ya que éste aun tiene restos de ARNm. Cesa
definitivamente su producción cuando el eritrocito alcanza su madurez ya que al ser una célula
anucleada pierde la capacidad de sintetizar la hemoglobina. El compuesto no se sintetiza a nivel
de los eritrocitos maduros durante el resto de su vida en la circulación.

Este proceso de formación de la hemoglobina se realiza en varias etapas ya que la síntesis de la

misma necesita coordinación entre la síntesis del hem y la síntesis de las diferentes cadenas de
globina para poder mantener la proporción de ambas (figura 18).

 Síntesis de Hem:

La capacidad de sintetizar heme es una función común a todas las células aeróbicas. Esta
sustancia es requerida para la síntesis de las hemoproteínas como la hemoglobina, mioglobina,
citocromos, catalasas y peroxidasas. En las plantas, el heme interviene en la constitución de la
molécula de clorofila, aunque es modificado. El hem es sintetizado en una serie secuencial de
reacciones controladas enzimáticamente, siendo la médula ósea y el hígado los productores más
importantes del compuesto. La síntesis comienza en las mitocondrias, donde se condensa la
succinilCoA con glicina por acción de la enzima ALA sintetasa, dando como producto al ácido delta
aminolevulínico (ALA). Dos moléculas de ALA se combinan y forman el porfobilinógeno (PBG), esta
reacción se realiza en el citosol al igual que la condensación del PBG para formar el uroporfirinógeno
y éste a su vez se transformará en coproporfirinógeno. Por último, el coproporfirinógeno penetra en la
mitocondria donde por acción enzimática se formará protoporfirina o porfirina IX. Finalmente, la
enzima ferroquelasa (que se encuentra dentro de la mitocondria) cataliza la incorporación de un
átomo de hierro ferroso a la protoporfirina IX convirtiéndola en HEM, éste hierro llega a la célula
transportado en la sangre por la transferrina o también por la presencia de depósitos de hierro en el
citosol en forma de ferritina.

41
  Síntesis de la globina:

Al igual que lo que ocurre con las demás proteínas corporales, las cadenas de globina (α y β) son
sintetizadas por los ribosomas mediante traducción del ARNm, una vez formadas van a unirse al
hierro que dispone de dos valencias libres, formando así la molécula de hemoglobina.

Figura 18. Esquema de la síntesis de hem y de la globina de la molécula de hemoglobina. Tomado de Hofbrand
AV & Moss PA, Essential Haematology 6ta edición.

8.2 Catabolismo de la hemoglobina:

Cuando finaliza su vida media, los eritrocitos senescentes son secuestrados y metabolizados prima-
riamente por las macrófagos retículoendoteliales que tapizan los sinusoides del bazo, aunque el
hígado y, en menor cantidad, la médula ósea participa del proceso (figura 19). Este proceso recibe el
nombre de hemólisis extravascular. Cuando el secuestro extravascular de eritrocitos aumenta,
como en ciertas anemias hemolíticas, los sitios secundarios de remoción eritrocítica pueden adquirir
gran importancia en el catabolismo de la hemoglobina.

42
 Figura 19. Esquema del destino de los componentes del catabolismo de la hemoglobina.

De los tres componentes de la hemoglobina, globina, hierro y protoporfirina, la globina es

degradada y los aminoácidos liberados retornan al pool orgánico (figura 19, 2); el hierro liberado es
reutilizado casi por completo para la formación de nuevos compuestos con hierro (figura 19, 3); la
molécula de protoporfirina, por el contrario, no se conserva y es degradada enzimáticamente a
bilirrubina (B) y monóxido de carbono (figura 19, 4), que son eliminados del cuerpo. La producción
diaria de bilirrubina en un individuo normal alcanza a 250-300 mg, de los cuales el 80 % proviene del
heme hemoglobínico y el 20 % restante de las otras sustancias que contienen heme (catalasas,
peroxidasas, mioglobina, citocromos).

Cuando ocurre hemólisis intravascular, en donde la destrucción de glóbulos rojos ocurre dentro del
vaso sanguíneo en lugar de en los macrófagos esplánicos y hepáticos, la mayor parte de la
hemoglobina liberada en el plasma circulante es unida a la haptoglobina plasmática. Normalmente,
la haptoglobina puede unir alrededor de 100 mg Hb/dl de plasma. Cuando este valor es sobrepasado,
la hemoglobina se pierde por orina. Parte es disociada en heme y globina; el hierro es oxidado y el
heme se trasforma en hematina. Esta última se une laxamente a la albúmina para formar metahe-
moalbúmina, la cual, por lo tanto, constituye un indicador de hemólisis intravascular.

9. Formación y características de la bilirrubina (B):

La formación de B implica dos pasos sucesivos. En la primera etapa de la conversión (figura 20), que
se cree es limitante, la molécula de heme es trasformada en biliverdina IX alfa por acción de la
hemoxigenasa microsomal. Posteriormente la biliverdina se transformará en bilirrubina IX alfa o
bilirrubina no conjugada (BNC) por acción de la enzima biliverdina reductasa.

43
 ERITROCITOS VIEJOS
75% sistema reticular
endotelial
25% eritropoyesis ineficaz

Hb

HEM Globina
Fe + 2
Hemo oxigenasa

BILIVERDINA

Biliverdina Reductasa
BILIRRUBINA NO CONJUGADA

Figura 20. Formación de bilirrubina a partir de la protoporfirina IX (Hem).

Una vez obtenida la bilirrubina no conjugada, debe ser excretada, proceso que involucra varios
pasos:

1) Transporte de bilirrubina en la sangre:

La primera B formada que pasa a la sangre luego de la destrucción del grupo hem se denomina
bilirrubina libre o no conjugada (BNC). Ésta es insoluble en agua y soluble en lípidos (lipofílica), lo
que hace que fácilmente pueda atravesar la bicapa lipídica de las membranas celulares y también la
barrera hematoencefálica, siendo altamente tóxica, produciendo un síndrome neurológico
denominado Kernicterus que se caracteriza por parálisis cerebral, pérdida de la visión, de la audición
y transtornos dentales como la displasia dental y el daño en el esmalte dentario. Para evitar la
acumulación de la BNC en el cerebro, el organismo ha desarrollado mecanismos fisiológicos que
tienden a limitar su acceso a las células y a facilitar su eliminación en la bilis. Estos mecanismos
incluyen:

a) unión de la bilirrubina a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina:

La BNC viaja en plasma unida a la albúmina, de esta forma se impide el pasaje de éste tipo de
bilirrubina a las células. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albúmina) en
condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto
puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y
factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. Por lo tanto, la
concentración de BNC en el plasma depende de tres factores principales:
44
1) magnitud de entrada y salida de la BNC del compartimiento plasmático.
2) concentración de albúmina plasmática, y
3) disponibilidad de sitios de unión con la albúmina.

Si el pigmento unido a la albúmina es desplazado por ciertas sustancias (sulfamidas, aspirina,

tiroxina, ácidos grasos) que compiten con la bilirrubina por los sitios de unión con la albúmina, la BNC
desplazada difunde inmediatamente hacia las células (Kernicterus). La concentración de BNC en el
plasma normal oscila entre 0,5 y 1,0 mg/dl. Por su unión a la albúmina, la BNC no aparece en orina.

b) conjugación del pigmento en el hígado con compuestos orgánicos, como el ácido

glucurónico (ver más adelante)

Ambos mecanismos confieren a la B un alto grado de solubilidad en agua y restringen su trasferencia

a través de las membranas celulares.

2) Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático:

La bilirrubina circulante se separa de la albúmina y es captada por receptores proteicos específicos X,

Y y Z del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la célula hepática, el hepatocito toma la bilirrubina y la
transporta al retículo endoplasmático para su conjugación.

3) Conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplasmático liso del hepatocito:

A nivel del hepatocito, la BNC se conjuga con el ácido glucurónico formándose Bilirrubina
Conjugada (BC) o directa por acción de la enzima glucuronil transferasa que se encuentra
localizada en el retículo endoplasmático liso. Este tipo de bilirrubina se caracteriza por ser soluble en
agua y no difundir a través de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiológicas toda la
bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. La actividad de la glucuronil transferasa es
más baja en los primeros días de vida, ya que nacemos con esta enzima aún inmadura, es por ello
por lo que en el recién nacido el hígado no puede conjugar completamente la BNC, la que permanece
en la sangre produciendo el color amarillo característico de la piel y mucosas en los neonatos,
llamado ictericia fisiológica. A las pocas semanas de vida postnatal esta ictericia desaparece
naturalmente al completarse la madurez de la enzima encargada de la conjugación. Una terapia
utilizada en los casos de ictericia exagerada en el recién nacido es exponerlo a la luz, de esta forma
el pigmento (BNC) se transforma en otra sustancia llamada lumirrubina que al ser mucho más soluble
en soluciones acuosas que B, puede ser excretada por bilis u orina. Por esta razón, se utiliza
fototerapia en el tratamiento de algunas ictericias neonatales.

Existen también defectos congénitos en la captación y conjugación de la bilirrubina en el hígado de

los cuales el más frecuente es el síndrome de Gilbert. Es una afección hereditaria que se debe a un
defecto en el procesamiento de la bilirrubina por parte del hígado causando hiperbilirrubinemia no
conjugada (altos niveles de BNC en la sangre). En los recién nacidos el Síndrome de Crigler-Najjar
produce también un estado de hiperbilirrubinemia no conjugada. Debido al déficit hereditario de la
glucuronil transferasa.

45
 Glucuronil transferasa
BNC o indirecta ---------------------------→ BC o directa

-insoluble en H2O - hidrosoluble

-lipofílica - excretada por bilis
-tóxica para el SNC (kernicterus) - no tóxica

4) Excreción de la bilirrubina conjugada (BC):

En general, los compuestos orgánicos son excretados en la bilis si son grandes y solubles en agua,
mientras que las moléculas pequeñas, aún siendo desintoxicadas en el hígado, son excretadas en la
orina. Una vez conjugada, la bilirrubina es excretada en forma rápida, presumiblemente en contra de
un gradiente de concentración, a través de las microvellosidades de la pared canalicular hacia la bilis.
Con la bilis, la bilirrubina conjugada llega al intestino. La flora bacteriana del tracto intestinal inferior
reduce a la BC a cromógenos que en su conjunto reciben el nombre de urobilinógeno (figura 21).
La mayor parte del urobilinógeno formado en el colon es excretada con las heces, mientras que una
fracción pequeña sufre reabsorción y luego es excretada en la orina. El aumento de urobilinógeno
urinario puede significar disfunción hepática u obstrucción parcial de los conductos biliares
extrahepáticos, ya que ambos pueden comprometer la excreción del urobilinógeno resorbido por la
bilis y llevar ésto a un aumento del cromógeno en la orina. Por el contrario, en la obstrucción
completa de los canalículos extrahepáticos, el urobilinógeno desaparece totalmente de la orina
debido a que no llega al intestino y no hay, por lo tanto, formación de urobilinógeno. Los antibióticos
de amplio espectro, al reducir la flora intestinal, reducen o eliminan la formación de urobilinógeno en
el colon y su eliminación con las heces.

46
 NC

NC

Figura 21. Esquema del metabolismo de la bilirrubina no conjugada y conjugada.

10. Hiperbilirrubinemias (Ictericias):

Hiperbilirrubinemia significa aumento de la concentración plasmática de bilirrubina, la cual puede ser

no conjugada (HNC) o conjugada (HC) según el tipo de bilirrubina que se encuentre aumentada. La
bilirrubina normal del adulto y del niño mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra de bilirrubina en la
sangre excede 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando
alcanza una cierta concentración difunde a los tejidos, lo que determina la aparición de un color
amarillento de piel y mucosas que recibe el nombre de ictericia, manifestación clínica muy común que
se observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cáncer de páncreas.

Hiperbilirrubinemia no conjugada :

Las anormalidades que producen un aumento patológico de la BNC pueden ser: pre hepáticas o
hepáticas.

1) Causas pre-hepáticas:

 aumento de producción de bilirrubina: la hemólisis intensa o un incremento pronunciado de la

eritropoyesis inefectiva son ejemplos de esta situación. En estos casos llega al hígado una gran
47
cantidad de pigmento para ser transferido a la bilis, que puede sobrepasar la capacidad funcional del
órgano.

 Interferencia por drogas: drogas que compiten con la BNC, por ejemplo, sulfamidas o aspirinas

2) Causas hepáticas:

 Incorporación hepática subnormal: puede darse una situación análoga si la producción de

bilirrubina es normal pero la incorporación del pigmento al hígado es subnormal, posiblemente por
defectos en los receptores proteicos (Y, X, Z), es una situación genética rara (Gilbert)
 Conjugación defectuosa o ausente: la ausencia hereditaria de actividad de
glucuroniltransferasa en el hígado produce una conjugación defectuosa o ausente y en ese sentido ya
se ha mencionado el sindrome de Crigler-Najjar, en el que hay ausencia de actividad de la GT. Estos
casos están casi siempre asociados a una encefalopatía que lleva a la muerte en una edad temprana.

En las tres causas anteriores habrá hiperbilirrubinemia no conjugada sin hiperbilirrubinuria (bilirrubina
en orina)

Hiperbilirrubinemia conjugada :

Esta anomalía ocurre por aumento patológico en la sangre de la bilirrubina conjugada, sus causas
solo pueden ser hepáticas o posthepáticas.

1) Causas hepáticas:

 Colestasis intrahepática: se produce por obstrucción de los canalículos biliares que

transportan la bilis, puede ocurrir en el embarazo.
 Daño en el hepatocito: muy frecuente, por ejemplo, en casos de hepatitis, cirrosis y cáncer
del hígado.

2) Causas post hepáticas:

Se deben al fallo para excretar la bilirrubina conjugada desde el hepatocito al duodeno.

 Desórdenes estructurales del tracto biliar.
 Colelitiasis (cálculos en la vesícula): el cálculo obstruye el paso de la bilis.
 Atresia congénita de las vías biliares extrahepáticas.
 Obstrucción biliar por tumores: principalmente causados tumores en la cabeza de páncreas

En la hiperbilirrubinemia conjugada aparece hiperbilirrubinuria.

11. Metabolismo de la bilirrubina durante el período perinatal.

El metabolismo de la bilirrubina en el hígado fetal o del recién nacido es mucho menos eficiente que
en el adulto. Esta inmadurez relativa probablemente radique en la captación hepática, en la actividad
de la GT y en la secreción de BC. Sin embargo, la placenta constituye un medio eficiente para
eliminar la BNC transfiriéndola a la madre. En los casos de eritroblastosis grave, la interrupción de la
circulación placentaria en el momento del nacimiento confronta al feto con un gran desequilibrio entre
producción y excreción del pigmento, que da origen a una HNC. La maduración hepática para esta
función requiere unos 15 días, aunque puede ser acelerada tratando a la madre con fenobarbital.
48
 CAPITULO 5
METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro (Fe) es un elemento esencial para todos los seres vivos, ya que constituye un mineral
necesario para la formación diversos compuestos con funciones importantísimas para el organismo. El
Fe se une con la protoporfirina para formar: a) compuestos con grupo HEM: cuya función es unir al
O2 de forma reversible para su transporte tanto a nivel de todo el organismo (hemoglobina) como en el
tejido muscular (mioglobina), b) enzimas con grupo HEM (citocromos, catalasas, peroxidasas), que
hacen al oxígeno disponible para las reacciones de oxidación y reducción intracelular y además
permiten la respiración celular, pudiendo así las células aprovechar la energía contenida en las
macromoléculas que llegan a partir de los nutrientes. Sin los sistemas oxidativos celulares, la vida
cesa en pocos segundos.

1. Distribución de Fe en el organismo

Un adulto normal requiere entre 3,5 y 5 gramos de Fe para mantener una reserva de O2 en el
músculo, utilizar el O2 durante la oxidación celular, y mantener una reserva de Fe como depósito. En
individuos con un estado nutricional óptimo alrededor del 67 % se encuentra formando parte de la
hemoglobina, el 15 % está contenido en las enzimas y la mioglobina, el 20 % como hierro de depósito
y solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra unido con la transferrina como hierro circulante.

La siguiente tabla muestra la distribución compartimental del hierro en un organismo en condiciones

fisiológicas normales.

Tabla 2. Compartimientos del Fe en el organismo.

49
2. Requerimientos corporales de Fe

Los requerimientos de Fe varían principalmente en función de la edad y el género, las necesidades

de un organismo en crecimiento no son las mismas que de una mujer en edad fértil, así como de una
mujer embarazada o postmenopáusica.

Un varón adulto normal requiere aproximadamente 1 mg/día de Fe para mantener su equilibrio,

siempre que no existan pérdidas anormales de sangre. La pérdida gastrointestinal normal de 1,2 ml
de sangre diaria representa una pérdida de Fe de 0,6 mg. La excreción de Fe en la orina representa
0,1 – 0,2 mg diarios. Otros 0,1–0,2 mg /día se pierden normalmente en la bilis, sudor, y por
descamación de células mucosas y de la piel. La pérdida total es de aproximadamente 1 mg/día.

En otras condiciones fisiológicas, los requerimientos diarios de Fe pueden aumentar

considerablemente. Así, el requerimiento adicional durante el crecimiento máximo que ocurre en la
infancia y la pubertad es de alrededor de 1 mg/día. Se requieren 0,8 mg diarios de Fe para balancear
la pérdida menstrual promedio de 50 ml de sangre. Durante los últimos dos trimestres del embarazo
se requiere un adicional de 2,7 mg/día para satisfacer la demanda fetal de Fe y para compensar la
pérdida sanguínea durante el parto. Luego se necesitan 0,8 mg/día para balancear la pérdida de Fe
durante la lactancia. Por lo tanto, los requerimientos de Fe pueden variar entre 1 y 4 mg diarios,
dependiendo del desarrollo, función y sexo del individuo.

Los requerimientos de Fe diarios del ser humano en varias circunstancias se dan en la tabla
siguiente:

Tabla 3. Requerimientos de hierro diarios en mg

50
3. Metabolismo del Fe

El metabolismo del hierro incluye todos los procesos que atraviesa este metal en el organismo, desde
su absorción hasta su excreción (Figura 22). El hierro ingresa en el organismo a través de la ingesta
de alimentos. Del hierro ingerido, sólo se absorbe entre un 0,5-2 mg diarios en el intestino delgado,
dependiendo los requerimientos del metal, como fue explicado en el párrafo anterior. El hierro
absorbido se une a la transferrina para circular por el plasma (lo cual determina la ferremia:
concentración plasmática de hierro). El hierro plasmático puede utilizarse para formar hemoglobina
durante la eritropoyesis, para sintetizar enzimas (citocromos, peroxidasas, catalasas), o almacenarse
en los depósitos de hierro (ferritina/hemosiderina). El sistema retículo endotelial (SER), denominado
en la actualidad sistema fagocítico mononuclear, compuesto por todas las células derivadas de
precursores monocíticos de la médula ósea (macrófagos residentes en tejidos como el hígado, bazo,
médula ósea, etc. y monocitos de sangre periférica) cumplen un papel fundamental en el metabolismo
del hierro, ya que liberan el Fe a partir del catabolismo de la hemoglobina de eritrocitos senescentes
que fueron fagocitados, enviando de esta manera Fe al plasma, que se une a la transferrina y circula
así nuevamente para ser reutilizado. Del total de hierro que se moviliza diariamente, se pierde sólo
una pequeña proporción a través de las heces (hierro no absorbido), la orina y el sudor. El Fe también
se pierde durante la menstruación en las mujeres y por otros procesos, tales como descamación
celular o debido a la eritropoyesis ineficaz.

Puede considerarse que el hierro en el organismo se encuentra formando parte de 2

compartimientos: uno funcional, formado por los numerosos compuestos, entre los que se incluyen la
hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que requieren hierro como cofactor, y el
compartimiento de depósito, constituido por la ferritina y la hemosiderina, que constituyen las
reservas corporales de este metal. En un adulto normal, la hemoglobina contiene aproximadamente 2
g de hierro, que luego de los 120 días de vida media de los eritrocitos, son cedidos a los fagocitos del
sistema retículo endotelial a razón de 24 mg/día, de los cuales, 1 mg en los hombres y 2 mg en las
mujeres son excretados diariamente. El SRE recibe también un remanente de hierro que proviene de
la eritropoyesis ineficaz (aproximadamente 2 mg). De los 25 mg contenidos en el SRE, 2 mg se
encuentran en equilibrio con el compartimiento de depósito y 23 mg son transportados totalmente por
la transferrina hasta la médula ósea para la síntesis de hemoglobina. Para cerrar este ciclo, la médula
requiere diariamente 25 mg, de los cuales 23 mg provienen del SRE y de 1 a 2 mg de la absorción
intestinal. Aproximadamente 7 mg se mantienen en equilibrio entre la circulación y los depósitos.

0,5-2
mg/día

Figura 22. Esquema del metabolismo de Fe.

51
4. Absorción del Fe

La absorción de Fe depende en primer lugar del tipo de compuesto de hierro presente en la dieta, en
dependencia de lo cual van a existir 2 formas diferentes de absorción: la del hierro hemínico y la
del hierro inorgánico (no hemínico) (Figura 23).

 Absorción del hierro no hemínico: Dado que el Fe sólo puede ser absorbido en el intestino
como ion ferroso (Fe++), el hierro inorgánico de los alimentos (Fe+++) debe ser convertido a ion
ferroso. Esto sucede en el estómago, donde por el pH inferior a 4, las sustancias reductoras
de los alimentos (tales como el ácido ascórbico) lo convierten de estado férrico a ferroso. Los
iones Fe++ así formados en el estómago son absorbidos principalmente en el duodeno y
segmento inicial del yeyuno, ingresando al enterocito mediante el transportador de metales
divalentes 1 (DMT1). El aumento de la alcalinidad en las porciones más distales produce la
conversión a Fe+++, que ya no se absorbe. Los aminoácidos y las proteínas facilitan la
absorción, a su vez los fosfatos y fitatos la dificultan al formar complejos no disociables. Los
alimentos pobres en fosfatos y ricos en proteínas, como el hígado y la carne en general, son
excelentes fuentes de Fe. Aquellos que contienen mucha cantidad de fosfatos, como huevos,
leche y queso, son fuentes pobres de Fe aunque lo tengan en alta concentración.

 Absorción del hierro hemínico: Este tipo de hierro atraviesa la membrana celular como una
metaloporfirina intacta utilizando la proteína carrier de grupo hem (HCP1, “HM” en la figura),
una vez que las proteasas endoluminales o de la membrana del enterocito hidrolizan la
globina. Los productos de esta degradación son importantes para el mantenimiento del hem
en estado soluble, con lo cual garantizan su disponibilidad para la absorción. Aunque el hierro
hemínico representa una pequeña proporción del hierro total de la dieta, su absorción es
mucho mayor (20-30 %) y está menos afectada por los componentes de ésta.

Una vez que la célula de la mucosa duodenal absorbe Fe++, una porción es unida a ciertos
aminoácidos y transferida rápidamente al plasma mediante el complejo ferroportina-hefastina, la
cual permite transformar el Fe++ en Fe+++ para permitir su transporte en el plasma. El resto del hierro
del enterocito es oxidado a hidróxido férrico Fe (OH)3 y unido a una proteína de la célula llamada
apoferritina. Este Fe guardado en la célula mucosa como ferritina pasa lentamente al plasma dentro
de 7 a 10 días. La transferencia rápida de Fe hacia el plasma ocurre durante las primeras 4 horas
luego de la ingestión, y por este mecanismo se absorbe más de la mitad del total absorbido. El Fe de
la ferritina permanece en equilibrio con el Fe++ de la célula, de manera tal que cuanto mayor es la
cantidad de ferritina formada, mayor es la tendencia de la célula a estar saturada de Fe. Esto inhibe la
entrada de más Fe y facilita el pasaje hacia el plasma del contenido en la célula. Esta teoría es
llamada del bloqueo mucoso, y puede ser considerada como un mecanismo protector que impide
una acumulación excesiva de Fe en el organismo, que puede resultar peligrosa, como ocurre en la
hemocromatosis. Sin embargo, esta teoría no es universalmente aceptada.

52
 Figura 23. Esquema de la abroción de hierro. HT: proteína carrier del grupo hem, DMT1: trasnportador de
metales divalentes 1, Hp-FP: Hefastina-Ferroportina.

5. Regulación de la absorción de hierro

En un individuo normal, las necesidades diarias de hierro son muy bajas en comparación con el hierro
circulante, por lo que sólo se absorbe una pequeña proporción del total ingerido. Esta proporción
varía de acuerdo con la cantidad y el tipo de hierro presente en los alimentos, el estado de los
depósitos corporales del mineral, las necesidades, la actividad eritropoyética y una serie de factores
luminales e intraluminales que interfieren o facilitan la absorción. La dieta aporta diariamente entre 12
a 15 mg diarios de Fe, de los cuales solo se absorbe un 8%. Aquí es importante señalar, que la
absorción intestinal es el principal mecanismo fisiológico de la regulación de la cantidad total
del Fe en el organismo. La pérdida diaria de Fe es de aproximadamente 1 mg y permanece dentro de
estrechos límites (0.3-2 mg), tanto en condiciones de carencia, como de exceso de Fe corporal, es
decir que los requerimientos diarios están destinados en primer lugar a compensar excreción fija.

La absorción de Fe aumenta hasta en un 60 % en diversas situaciones fisiológicas y también durante

el padecimiento de procesos patológicos. En condiciones en las que el contenido de Fe del cuerpo o
el circulante en el plasma son bajos, (infancia, adolescencia, segunda mitad del embarazo, luego de
una pérdida de sangre, casos de deficiencia de Fe) la absorción de Fe aumenta considerablemente
como mecanismo compensatorio (Figura 24). Este aumento de absorción ocurre también cuando la
concentración de hemoglobina es baja, aunque no existan reducciones del Fe corporal, como es el
caso de ciertas anemias con eritropoyesis aumentada. De la misma manera, se da en casos de
hemólisis compensada, donde no existe descenso ni de la concentración de hemoglobina ni del Fe
corporal, pero sí se observa una eritropoyesis aumentada.

53
 A

Figura 24. Regulación de la absorción intestinal de Fe.

A) Esquema de la absorción intestinal de Fe en condiciones basales. B) Absorción en condición de
carencia de Fe C) Absorción en condición de sobrecarga de Fe.

De estas últimas dos observaciones, podemos concluir que uno de los principales reguladores de la
absorción del Fe es la magnitud de la eritropoyesis. Otro de los determinantes de la regulación de
la absorción de Fe, es el estado de los depósitos. Si los mismos están disminuidos, aumenta la
absorción intestinal del mismo. La cantidad de Fe en la dieta tiene cierta influencia sobre la
absorción, lo que sugiere que cuando se ingieren dietas muy ricas en Fe, el porcentaje de la
absorción aumenta, ocurriendo lo contrario cuando su ingesta es pobre.

El enterocito cumple un papel fundamental en la regulación de la magnitud de la absorción de hierro.

Este responde a factores luminales provenientes de la dieta (tales como calcio, ácido ascórbico,
proteínas de soja, fitatos, oxalatos, etc) y a cambios en la magnitud de los depósitos de Fe a través
de la expresión de distintas proteínas. El enterocito puede censar la cantidad de Fe en los depósitos y
de esta manera expresar más o menos proteínas tanto en su membrana luminal (como el DMT1)
como basolateral (como la ferroportina). Este transportador pareciera ser el principal punto de
regulación de la absorción de hierro en respuesta a los requerimientos sistémicos. La hepcidina, un
pequeño péptido antimicrobiano producido por el hígado, se perfila como la principal responsable de
esta regulación. De acuerdo con este modelo, la producción hepática de hepcidina estaría regulada
por el grado de saturación de la transferrina y los niveles expresión de receptores de transferrina a
54
nivel hepático. Cuando se incrementan los niveles de Fe (y por lo tanto el grado de saturación de la
transferrina), se induce la expresión de hepcidina que actúa aumentando la degradación de la
ferroportina y disminuyendo su expresión (tanto a nivel del enterocito como de los macrófagos del
SER) y, por tanto, el transporte basolateral de hierro y por consiguiente, su absorción,
disminuyen (Figura 25). Cuando existe un estado inflamatorio, la hepcidina actúa como una proteína
de fase aguda, por lo que aumenta su síntesis y en consecuencia, disminuye la absorción de hierro.
Esto explica la hipoferremia y anemia que pueden detectarse durante un cuadro inflamatorio. En
casos de anemia o hipoxia, por el contrario, la síntesis de hepcidina disminuye, permitiendo aumentar
la absorción a nivel intestinal y la liberación de Fe por los macrófagos.

Figura 25. Bloqueo de la liberación de hierro a la sangre consecuencia de la degradación de la

ferroportina inducida por hepcidina.

6. Hierro plasmático

El hierro es transportado por la transferrina, que es una glicoproteína sintetizada en el hígado, que
posee 2 dominios homólogos de unión para el hierro férrico (Fe+++). Esta proteína toma el hierro
liberado por los macrófagos producto de la destrucción de los glóbulos rojos o el procedente de la
mucosa intestinal, se ocupa de transportarlo y hacerlo disponible a todos los tejidos que lo requieren.
Se le denomina apotransferrina a la proteína que no contiene hierro, transferrina monoférrica cuando
contiene un átomo de hierro y diférrica cuando contiene 2 átomos. Cuando todos los sitios de
transporte están ocupados se habla de tranferrina saturada. En condiciones fisiológicas, la
concentración de transferrina excede la capacidad de unión necesaria, por lo que alrededor de dos
tercios de los sitios de unión están desocupados, lo cual se traduce en que la transferrina transporta
sólo un 1/3 de la cantidad total de Fe que puede transportar

La cantidad de Fe presente en el plasma está determinada por un equilibrio dinámico el cual está
dado por un lado, por el Fe que llega al plasma proveniente de las células del SRE, el Fe proveniente
de las células de la mucosa intestinal, el Fe que proviene desde el “pool de Fe lábil eritropoyético”,
ubicado principalmente en la médula ósea, (sitio de fácil intercambio) y el Fe proveniente de las
células que poseen enzimas con hem y mioglobina. El Fe principalmente se dirige hacia la médula
ósea, para la formación de hemoglobina durante la síntesis de los glóbulos rojos (entre un 70-90%) y
55
el resto es utilizado para la síntesis de enzimas que lo requieren como cofactor (peroxidasas,
citocromos, catalasas). El balance producido por estos movimientos del Fe resulta en una
concentración plasmática promedio de 120 g Fe/100 ml de sangre (rango normal de 70 a 170
g/100 ml), que recibe el nombre de ferremia.

Como se mencionó anteriormente, la mayor parte del Fe que abandona el plasma se dirige hacia la
médula ósea para la síntesis de hemoglobina. La cantidad diaria de Fe que deja el plasma para
intervenir en este proceso es aproximadamente 9 veces superior al total de Fe circulante en el
plasma. Si la eritropoyesis aumenta en respuesta a una hemorragia severa por ejemplo, el aumento
correspondiente de la cantidad de Fe plasmático transferido a la médula no alcanza con disminuir el
Fe circulante, por lo que el Fe adicional necesario para el aumento de la síntesis de hemoglobina es
aportado por un incremento de la entrada de Fe proveniente de los depósitos y del aumento de la
absorción intestinal.

El equilibrio entre el Fe de los depósitos y el Fe circulante es afectado por el grado de saturación de

la transferrina. La ferremia disminuida, con saturación de la transferrina baja favorece la transferencia
de Fe de los depósitos hacia el plasma y viceversa. Por lo tanto, después de una hemorragia, la
remoción rápida del Fe plasmático por un número aumentado de eritroblastos produce un descenso
de la ferremia, y disminuye la saturación de la transferrina. Por el otro lado, aumenta la transferencia
del Fe de los depósitos hacia el plasma para compensar su rápida salida. Una vez compensada la
anemia, su efecto neto sobre el metabolismo del Fe consiste en una transferencia del Fe de los
depósitos hacia los eritrocitos para compensar el Fe eritrocitario perdido durante la hemorragia. La
disminución de los depósitos es, a su vez, parcialmente compensada por un aumento de la absorción
del Fe de la dieta, que ocurre en respuesta a dos estímulos: aumento de la eritropoyesis y
disminución de la saturación de la transferrina.

La pérdida continua de sangre (hemorragia), eventualmente producirá la disminución extrema de los

depósitos de Fe, que se traducirán en un descenso de la concentración de hemoglobina circulante.
En estas condiciones el Fe continúa siendo utilizado para la síntesis enzimática, ya que la actividad
de la catalasa y la concentración tisular de citocromo y citocromo-oxidasa no están reducidas en las
carencias extremas de Fe (recordar que son enzimas fundamentales de la cadena respiratoria y
fosforilación oxidativa, fundamentales para obtener energía mediante metabolismo aerobio).

La ferremia está reducida en las siguientes condiciones:

1) Cuando los depósitos son bajos o ausentes (anemia por deficiencia de Fe).
2) Cuando la eritropoyesis es muy activa (hemorragia aguda).
3) En condiciones fisiológicas en que aumenten las necesidades (embarazo y crecimiento).
4) Cuando existe una disminución de la transferrina circulante.
5) Cuando está alterada la liberación del Fe de las células del SRE (infecciones crónicas,
enfermedades malignas)

La ferremia está aumentada en las siguientes situaciones:

1) Cuando los depósitos son elevados (hemocromatosis, transfusiones repetidas).
2) Cuando la eritropoyesis está muy reducida o ausente (anemia aplástica o hipoplástica).
3) Cuando la entrada al plasma del Fe proveniente de la destrucción de los eritrocitos es muy
superior a la salida para la síntesis de hemoglobina (anemias hemolíticas).

56
7. Depósitos de Fe

Los depósitos del Fe son fundamentales para mantener la ferremia normal, y en condiciones
normales contienen aproximadamente 1g de Fe. Están representados por las células del SRE del
hígado, bazo y médula ósea y por las células mucosas del intestino delgado.

El Fe puede almacenarse en dos tipos de depósitos, la ferritina y la hemosiderina. La ferritina es

soluble, existe en poca cantidad distribuida en el citoplasma, y se moviliza con facilidad. Cantidades
variables de Fe pueden combinarse en grupos de radicales de Fe con la apoferritina, de esta forma la
ferritina puede contener una cantidad variable de este elemento. Cuando la cantidad de hierro se
reduce considerablemente, el Fe de la reserva de ferritina se libera fácilmente y se transporta unido a
la trsnferrina en el plasma hacia los tejidos que lo requieren.

Mucho menor es la cantidad de Fe se almacena en forma de un depósito insoluble, llamado

hemosiderina. Este compuesto forma gránulos en el citoplasma y no se moviliza con facilidad. Este
depósito se da en casos donde la cantidad total del Fe del organismo es mayor de la que puede
acomodar la reserva de apoferritina. La sobrecarga de Fe en los depósitos produce hemosiderosis
en el caso que no existan lesiones tisulares. Si hay fibrosis, la afección se llama hemocromatosis.

8. Desarrollo de la deficiencia de hierro

Cuando las necesidades de Fe exceden la disponibilidad de este elemento, el organismo presenta

déficit de Fe. Cuando el crecimiento supera la cantidad de Fe guardado en los depósitos, o cuando la
pérdida de sangre excede a su reemplazo, el Fe es redistribuido dentro del organismo para minimizar
la deficiencia en los órganos más sensibles a su carencia. Algunos ejemplos de lo que ocurre son los
siguientes:

a) En el caso en el que la reserva de Fe disminuya y la ferremia descienda, la pérdida de Fe por

descamación epitelial se reduce, por lo que disminuye al Fe en las heces. Parte de esta pérdida
epitelial de Fe es obligatoria sin importar el grado de deficiencia que el individuo presente, hay una
pérdida de Fe constante. Por el contrario, cuando hay sobrecarga de Fe, esta “pérdida epitelial”
puede representar una pequeña capacidad excretora, por lo que el Fe innecesario es incorporado al
epitelio en exceso, con su consecuente mayor pérdida, al producirse la descamación epitelial.

b) El Fe disponible es distribuido entre los distintos órganos que lo necesitan de acuerdo con la
avidez de estos. La placenta parece tener la mayor de las prioridades. Un niño nace con una carga de
Fe normal, aún en el caso, de que su madre presente deficiencia moderada o severa. Los siguientes
en prioridad son los eritroblastos. En la deficiencia de Fe moderada, con anemia, más del 90 % del Fe
circulante es tomado por los eritroblastos e incorporado a la hemoglobina. Tales pacientes pueden
desarrollar alteraciones cutáneas indicadoras de deficiencia de hierro mientras que los eritroblastos
reciben una buena provisión del mismo.

57
 CAPITULO 6
LEUCOCITOS

Los leucocitos o glóbulos blancos son células originadas en la médula ósea que utilizan a la
sangre como un sistema de transporte. Abandonan la sangre en cualquier momento en
respuesta a diferentes señales involucradas en la defensa del cuerpo, ejerciendo sus funciones
en los distintos tejidos del organismo.

Los leucocitos derivan de un precursor común que es la célula basal hematopoyética (CBH).
Esta célula multipotente se diferencia y se divide por mitosis dando origen a progenitores
linfoides y progenitores mieloides. Un progenitor linfoide común da lugar a la línea linfoide de
leucocitos, los linfocitos citolíticos naturales (natural killers, NK) y los linfocitos T y B. Un
progenitor mieloide común da lugar a la línea mieloide, que comprende el resto de los
leucocitos, los eritrocitos y los megacariocitos (Figura 26).

Los linfocitos T y B se distinguen de los otros leucocitos por la posesión de receptores

específicos de antígeno, y entre sí por sus sitios de diferenciación, el timo y la médula ósea,
respectivamente. Después de encontrarse con un antígeno, las células B se diferencian en
células plasmáticas secretoras de anticuerpos, mientras que las células T se diferencian en
células T efectoras con diversas funciones. A diferencia de las células T y B, las células NK no
reconocen antígenos con alta especificidad.

Los leucocitos restantes son los monocitos, las células dendríticas, células cebadas y los
neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Estos tres últimos circulan en la sangre y se denominan
granulocitos, debido a los gránulos citoplásmicos cuya coloración otorga a estas células un
aspecto distintivo en frotis sanguíneos, o leucocitos polimorfonucleares, debido a su núcleo de
forma irregular. Las células dendríticas inmaduras son células fagocíticas que entran a los
tejidos y maduran después de que han encontrado un agente patógeno potencial. El progenitor
linfoide común también da lugar a una subpoblación menor de células dendríticas. Sin embargo,
dado que hay más células progenitoras mieloides comunes que progenitoras linfoides comunes,
casi todas las células dendríticas se desarrollan a partir de progenitores mieloides. Los
monocitos entran a los tejidos, donde se diferencian en macrófagos fagocíticos. Aún se
desconoce la célula precursora que da lugar a células cebadas. Estas últimas también entran a
los tejidos y allí completan su maduración.

58
 Línea linfoide
Línea mieloide: dendríticas inmaduras
Línea mieloide
Figura 26. Origen de las células del sistema inmune. (Imagen adaptada de Inmunología de Janeway,
Séptima edición).

1. Granulocitopoyesis y monocitopoyesis

La producción de células Progenitoras Mieloides (CPM) está limitada a la médula ósea. Las
CPM se dividen por mitosis y sufren un segundo evento de diferenciación inducido por distintas
moléculas de señalización tales como interleucina 3 (IL-3), Factor Estimulante de Colonias
(CSF) de granulocitos/macrófagos (GM-CSF), de granulocitos (G-CSF) y de eosinófilos (EO-
CSF), que a su vez inducen la proliferación por sucesivas mitosis adicionales y la maduración
dentro del compartimiento proliferativo, a través de un mecanismo similar al descripto para la
eritropoyesis.

La granulocitopoyesis y la monocitopoyesis progresan en el compartimiento proliferativo con

proliferación y maduración celular (Figura 27). A medida que las células van cambiando su
apariencia conforme progresa su maduración también cambia su denominación: mieloblasto,
promielocito y mielocito en la granulocitopoyesis, y monoblasto y promonocito en la
monocitopoyesis. Una vez alcanzado el estadio de mielocito y promonocito las células dejan de
proliferar pero continúan madurando, constituyendo lo que se conoce como compartimiento
59
no proliferativo. En el caso de la granulocitopoyesis, las formas del compartimiento no
proliferativo se denominan metamielocito y formas segmentadas (célula en cayado), y en la
monocitopoyesis no se han adjudicado nuevos términos por lo tanto pueden ser denominadas
monocitos inmaduros. Las células maduras se almacenan en el compartimiento no
proliferativo de reserva hasta recibir la señal para ingresar a la sangre como granulocitos
(neutrófilos, eosinófilos o basófilos) o monocitos. Este compartimiento de reserva provee al
organismo de una enorme cantidad de células funcionalmente aptas, capaces de ser
movilizadas inmediatamente y dirigirse hacia áreas de infección.

GRANULOCITOPOYESIS MONOCITOPOYESIS
CBH

CPM

IL-3
GM-CSF
G-CSF
EO-CSF
COMPARTIMIENTO IL-3
PROLIFERATIVO Mieloblasto Monoblasto
GM-CSF
proliferación Promielocito Promonocito
G-CSF
maduración Mielocito EO-CSF

Metamielocito Monocito
COMPARTIMIENTO inmaduros
NO PROLIFERATIVO Formas segmentadas
maduración
Compartimiento de reserva

SANGRE Granulocitos Monocito

Figura 27. Granulocitopoyesis y Monocitopoyesis.

La producción de neutrófilos ha sido estimada en el hombre en 1.6 x 109 células por kilogramo
de peso corporal en un día. Este número de células es necesario para mantener el nivel
circulante debido a que la vida media del neutrófilo en la sangre es sólo de 6-7 horas. Sin
embargo, su vida media total es desconocida. Se cree que los granulocitos, una vez que llegan
a los tejidos, jamás retornan a la sangre. A pesar de una rápida renovación de estas células en
la sangre y del gran volumen de producción, el sistema granulopoyético muestra gran
flexibilidad para responder a estímulos inflamatorios o a la pérdida de células maduras.
Los métodos que utilizan animales intactos para determinar la magnitud de la
granulocitopoyesis presentan la dificultad para separar fenómenos de distribución entre
compartimientos de cambios reales en la producción celular. El desarrollo de sistemas de

60
 cultivo de células de médula ósea ha permitido identificar factores granulopoyéticos que se han
denominado conjuntamente Factor Estimulante de Colonias (CSF). El sistema consiste en
colocar en una cápsula de Petri una matriz de soporte semisólido de agar o metilcelulosa y
medio de cultivo apropiado, mezcla en la cual células progenitoras de granulocitos y
macrófagos estimuladas apropiadamente, se dividen, diferencian y maduran hasta formar un
clon o colonia de granulocitos y macrófagos. Cada colonia recibe la denominación de CFU
(Unidad Formadora de Colonias). Como la colonia posee granulocitos y macrófagos, la célula
de origen de la colonia se denomina CFU-GM (Unidad Formadora de Colonias de granulocitos y
monocitos/macrófagos). Estas colonias pueden ser contadas a simple vista o con lupa,
pudiéndose determinar así el número de CFU-GM presentes en una suspensión de células de
médula ósea. Las CFU-GM no proliferan, ni se diferencian, ni maduran espontáneamente,
requiriendo la presencia de CSF.

Los CSF son producidos fundamentalmente por monocitos, macrófagos, células T, fibroblastos
y células estromales de la médula ósea. Los niveles de CSF en tejidos y plasma aumentan
rápidamente luego de la inyección de antígenos bacterianos y sustancias relacionadas. Ocurre
lo mismo luego de infecciones bacterianas, siendo los niveles muy bajos en animales libres de
gérmenes. Estas observaciones sugieren el mecanismo mediante el cual la presencia de
productos bacterianos puede incrementar la producción de granulocitos y monocitos por la
médula ósea.

2. Linfopoyesis

El proceso de las CBH para convertirse en linfocitos B o T sigue ciertos principios básicos de
diferenciación celular. Las propiedades esenciales para la función de la célula madura se
adquieren de manera gradual, junto con la pérdida de propiedades que son más características
de la célula inmadura. En el caso del desarrollo de linfocitos, las células primero quedan
comprometidas a la línea linfoide, en contraposición con la mieloide, y después hacia las líneas
de célula B o T.

La producción de nuevos linfocitos o linfopoyesis tiene lugar en los tejidos linfoides centrales,
que son la médula ósea para casi todas las células B, y el timo para casi todas las células T.
Los precursores de linfocitos se originan en la médula ósea, pero mientras que las células B
completan la mayor parte de su desarrollo ahí, los precursores de casi todas las células T
migran hacia el timo, donde se desarrollan hacia células T maduras. Las células B también
pueden originarse y desarrollarse en el hígado fetal y en el bazo neonatal. Algunas células T
pueden migrar como precursores inmaduros desde la médula ósea para desarrollarse en sitios
llamados “criptoplacas” justo por debajo de las criptas del epitelio intestinal.

En el feto y en el joven, los tejidos linfoides centrales son la fuente de gran número de linfocitos
nuevos, que migran para poblar los tejidos linfoides periféricos, como ganglios linfáticos, bazo y
tejido linfoide de mucosas. En adultos maduros, el desarrollo de células T nuevas en el timo se
lentifica, y el número de éstas se mantiene mediante células T individuales de vida prolongada,
junto con la división de células T maduras fuera de los órganos linfoides centrales. En cambio,
las células B nuevas se producen de manera continua a partir de la médula ósea, incluso en
adultos.

Una célula basal hematopoyética (CBH o HSC) se diferencia en un progenitor que ha perdido
sus propiedades de célula primordial (Figura 28). La primera rama origina células con potencial
mieloide y eritroide/megacariocítico por un lado (CFU-GEMM), y por el otro produce el
progenitor linfoide temprano (ELP) con potencial linfoide. El ELP puede generar linfocitos NK,

61
células T o células B por medio de etapas sucesivas de diferenciación en la médula ósea o en
el timo. El progenitor linfoide común (CLP), que da lugar a linfocitos B y NK, recibe este nombre
porque originalmente se creía que también daba lugar a los linfocitos T. Hoy se sabe que los
timocitos que formarán los linfocitos T provienen principalmente de un precursor temprano de
línea T (ETP). De todas maneras, puede haber una plasticidad considerable en estas vías,
debido a que en ciertas circunstancias las células progenitoras pueden cambiar su compromiso.
Por ejemplo, una célula progenitora puede generar células B o macrófagos. También se cree
que algunas células dendríticas derivan del progenitor linfoide.

Figura 28. Linfopoyesis (Imagen adaptada de Inmunología de Janeway, Séptima edición)

El microambiente especializado de la médula ósea proporciona señales para el desarrollo de

progenitores de linfocitos a partir de CBH, y para la diferenciación subsiguiente de células B.
Esas señales actúan sobre los linfocitos en desarrollo para activar genes clave que dirigen el
programa de desarrollo. En la médula ósea, las señales externas se producen por medio de una
red de células estromales especializadas de tejido conectivo, que interactúan en forma muy
estrecha con los linfocitos en desarrollo. Las células del estroma tienen dos contribuciones. En
primer lugar, forman contactos adhesivos específicos con los linfocitos en desarrollo mediante
interacciones entre moléculas de adhesión celular y sus ligandos. En segundo lugar,
proporcionan citocinas y quimiocinas solubles, y unidas a membrana, que controlan la
diferenciación y proliferación de linfocitos.
62
Los progenitores expresan una tirosincinasa receptora de superficie celular conocida como
FLT3. La señalización por medio de FLT3 es necesaria para la diferenciación hacia la siguiente
etapa, el CLP. La diferenciación de linfocitos se acompaña de expresión del receptor para IL-7,
que es inducido por emisión de señales de FLT3 junto con la actividad del factor de
transcripción PU.1. La IL-7, secretada por células del estroma, es esencial para el crecimiento y
supervivencia de células B murinas en desarrollo (pero posiblemente no en seres humanos), y
de células T murinas y humanas. Los CSF de células del estroma que estimulan el crecimiento
de las HSC, también estimulan a progenitores de la línea B. A su vez, existen otros factores
estromales esenciales en etapas tempranas del desarrollo de células B y T como como la
quimiocina CXCL12, el factor 1 derivado de células estromales (SDF-1) y la linfopoyetina
estromal tímica (TSLP).

3. Características generales de los leucocitos

La función primaria de los leucocitos es la defensa del organismo contra “lo extraño”. Esta
función es ejecutada a través de 2 sistemas, el de la inmunidad innata (SSI) y el de la
inmunidad adaptativa (SIA). Los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos), células
dendríticas, monocitos/macrófagos, capaces de efectuar fagocitosis, y las NK (citolíticas
naturales) son las células de la inmunidad innata, mientras que los Linfocitos T y B están
relacionados con la inmunidad adaptativa. Sin embargo, ambos sistemas están
interrelacionados. A modo de ejemplo, las células dendríticas fagocitan y procesan antígenos
para presentarlos a los linfocitos T CD4+ en el contexto de moléculas de clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH), de manera tal que se inicia una respuesta inmune que
conduce a la formación de anticuerpos y/o activación de linfocitos T citotóxicos, así como
también los neutrófilos fagocitan bacterias en forma más eficiente si han sido cubiertos por
anticuerpos (opsonización) secretados por los linfocitos B.

El número de leucocitos por mm3 de sangre recibe el nombre de concentración de leucocitos

y su valor en el individuo normal adulto oscila entre 4000 y 11.000 células por mm 3, con un
promedio de 7500. Se habla de leucocitosis cuando la concentración sanguínea de leucocitos
supera el límite superior del rango normal y de leucopenia cuando está por debajo del mismo.

La proporción normal de los diferentes tipos de leucocitos recibe el nombre de formula

leucocitaria relativa y se obtiene determinando el número de cada tipo de leucocito encontrado
al analizar 100 células (Tabla 4). Su valor normal es aproximadamente el siguiente: Neutrófilos
62%; Eosinófilos 2.5%; Basófilos 0.5%; Linfocitos 30%; y Monocitos 5.0%.

Conociendo la concentración total de leucocitos y la fórmula leucocitaria relativa de un individuo,

es fácil determinar la cantidad de cada tipo celular, obteniéndose así la fórmula leucocitaria
absoluta, cuyo valor es más importante desde el punto de vista clínico que el que posee la
fórmula leucocitaria relativa. Los valores absolutos son aproximadamente los siguientes:
Neutrófilos 4650.0/mm3; Eosinófilos 187.5/mm3; Basófilos 37.5/mm3; Linfocitos 2250.0/mm3; y
Monocitos 375.0/mm3.

63
 Célula Fórmula Rango normal Fórmula
leucocitaria aproximado leucocitaria
absoluta (células/mm3) relativa (%)
(células/mm3)
Total 7500 4000-11.000 ---------
leucocitos
neutrófilos 4650 3000-6000 62
eosinófilos 187,5 150-300 2,5
basófilos 37,5 0-100 0,5
linfocitos 2250 1500-4000 30
monocitos 375 300-600 5
Tabla 4. Fórmula leucocitaria absoluta, rango normal aproximado y fórmula leucocitaria relativa.

El recuento diferencial varía según el estado de reposo físico y mental, estando también en
relación con muchos otros factores. Por lo tanto, deben considerarse varios de los factores que
inducen leucocitosis fisiológicas.

En el recién nacido, los valores superiores a 11.000/mm3 son la regla, habiéndose encontrado
cifras de hasta 45.000/mm3. El valor máximo se alcanza al final de las primeras 24 horas,
predominando los neutrófilos. Hacia el 3er o 4to día la concentración cae con rapidez y fluctúa
luego alrededor de los valores normales. Durante la 3ra semana, la proporción de neutrófilos y
de linfocitos se invierte y esta situación se mantiene hasta la edad de 4 años.

En el adulto, ocurren fluctuaciones durante las 24 horas y también entre uno y otro día, aunque
no se ha probado que estos cambios tengan un ritmo horario característico. Con el ejercicio
agobiante, el recuento leucocitario puede alcanzar 35.000/mm3. Sin embargo, este incremento
que se produce principalmente en la concentración de neutrófilos, se debería a una
redistribución de células que en condiciones normales son apartadas de la circulación.

Si se marcan granulocitos in vitro con P32 y se inyectan a un individuo, se observa que su

número desciende aproximadamente a la mitad casi inmediatamente. Ésta y otras
observaciones hacen pensar que en la sangre existen dos compartimientos de granulocitos,
llamados:

1) compartimiento de granulocitos circulantes (CGC), y

2) compartimiento de granulocitos marginales (CGM).

La suma de ambos constituye el compartimiento total de granulocitos sanguíneos (CTGS). Este

hecho puede explicarse argumentando que en los vasos sanguíneos existe un flujo central
rápido de sangre, y que los leucocitos que están adyacentes a las paredes vasculares circulan
más lentamente por su adhesión al endotelio. Cuando se obtiene sangre por punción venosa se
extraen sólo aquellas células que circulan libremente, pertenecientes al CGC. Esto significa que
el recuento de leucocitos constituye una medida de este compartimiento.

64
 La infusión de adrenalina o el ejercicio violento producen leucocitosis. En realidad, producen
pseudo-leucocitosis, ya que ocasionan un pasaje de leucocitos desde el CGM hacia el CGC
sin que exista aumento del CTGS. El aumento de concentración sanguínea de leucocitos
aparece con una rapidez notable luego del ejercicio intenso (en un minuto después de correr
400 m) y desaparece aproximadamente en 1 hora.

4. Leucocitos derivados del progenitor mieloide común

Los leucocitos derivados del progenitor mieloide común son los granulocitos (neutrófilos,
eosinófilos, basófilos), las células dendríticas, las células cebadas y los monocitos/macrófagos
(Figura 29).

 Monocitos y Macrófagos

Los macrófagos son células de vida relativamente prolongada, residen en casi todos los tejidos
y son la forma madura de los monocitos que circulan en la sangre y migran de modo continuo
hacia tejidos, donde se diferencian. Juntos, los monocitos y los macrófagos constituyen uno de
los tres tipos de fagocitos en el sistema inmunitario (además de los granulocitos y las células
dendríticas). Los macrófagos desempeñan varias funciones en todos los aspectos de la
respuesta inmunitaria innata, pero también participan en la respuesta inmunitaria adaptativa,
donde actúan como células presentadoras de antígeno en respuestas secundarias y como
células fagocíticas de microorganismos opsonizados por anticuerpos. Su función de fagocitar y
matar microorganismos invasores valiéndose de enzimas lisosomales y peroxidasas es muy
importante en la primera línea de defensa de la inmunidad innata, pero también eliminan
agentes patógenos a los cuales se dirige una respuesta inmunitaria adaptativa. Tanto los
monocitos como los macrófagos son fagocíticos, pero como casi todas las infecciones ocurren
en los tejidos, son principalmente los macrófagos los que realizan esta función protectora. Una
función adicional y crucial de los macrófagos es organizar respuestas inmunitarias. Ayudan a
inducir inflamación, que es un prerrequisito para una respuesta inmunitaria exitosa y secretan
citosinas que activan y reclutan otros leucocitos que integran la respuesta. Además de su
participación especializada en el sistema inmunitario, los macrófagos actúan como células
recolectoras generales en el cuerpo, eliminan células muertas y restos celulares.

 Granulocitos

Los granulocitos se llaman así porque tienen gránulos con coloración densa en el citoplasma;
también se llaman leucocitos polimorfonucleares debido a su núcleo de forma irregular. Hay tres
tipos de granulocitos, neutrófilos, eosinófilos y basófilos; que se distinguen por las diferentes
propiedades de coloración de los gránulos. En comparación con los macrófagos, son de vida
relativamente breve, sólo sobreviven algunos días y se producen en números aumentados
durante respuestas inmunitarias, cuando abandonan la sangre para migrar hacia sitios de
infección o inflamación.

Los neutrófilos son las células más numerosas y de mayor importancia en las respuestas
inmunitarias innatas: captan diversos microorganismos mediante fagocitosis y los destruyen
con eficiencia en vesículas intracelulares usando enzimas degradantes y otras sustancias
antimicrobianas almacenadas en sus gránulos citoplásmicos. Los gránulos primarios contienen
peroxidasas, fosfatasa ácida, esterasa, glucuronidasa, manosidasa, hidrolasas ácidas,
fagocitina, lisozima y otras proteínas antibacterianas. Poseen también gránulos secundarios,
que pueden ser considerados como lisosomas, y que contienen aminopeptidasas, lactoferrina,
65
fosfatasa alcalina, colagenasa y lisozima. Las deficiencias hereditarias de la función de los
neutrófilos llevan a infecciones bacterianas abrumadoras, letales si no se tratan.

Las funciones protectoras de los eosinófilos y de los basófilos se entienden con menor
perfección. Sus gránulos contienen diversas enzimas y proteínas tóxicas, que se liberan cuando
se activa la célula. Los eosinófilos contienen algunas de las sustancias que poseen los
neutrófilos, pero no contienen fosfatasa alcalina ni lisozima. Poseen peroxidasas, neurotoxinas,
proteína catiónica, proteína básica mayor con efectos fundamentalmente citotóxicos. Los
basófilos contienen gránulos con heparina e histamina. Se cree que los eosinófilos y los
basófilos son importantes principalmente en la defensa contra los parásitos (que son recubiertos
con IgE), que son demasiado grandes como para que los macrófagos o los neutrófilos los
ingieran, pero su principal importancia médica yace en su participación en reacciones
inflamatorias alérgicas, en las cuales sus efectos son dañinos más que protectores.

 Células Cebadas

Las células cebadas o mastocitos, cuyos precursores transportados por la sangre no se

encuentran bien definidos, se diferencian en los tejidos. Tienen grandes gránulos en el
citoplasma que contienen importantes mediadores biológicos almacenados en altas
concentraciones: histamina, serotonina, distintas proteasas, heparina y peroxidasa. Cuando la
célula cebada se activa, se produce degranulación y los componentes liberados ayudan a
inducir la inflamación. Los mastocitos presentan una gran capacidad de producir, en cuestión de
horas, una amplia variedad de citocinas y quimiocinas. En los procesos alérgicos, la activación
de los mastocitos y su desgranulación son inducidas por la unión de alérgenos específicos a los
anticuerpos IgE que se unen a los mastocitos mediante receptores de membrana. Aun cuando
se conocen mejor por su participación en la organización de respuestas alérgicas, participan en
la protección de las superficies internas del cuerpo contra microorganismos patógenos y en la
respuesta a gusanos parásitos.

 Células Dendríticas

Las células dendríticas son la tercera clase de células fagocíticas del sistema inmunitario.
Tienen prolongaciones digitiformes largas. Las células dendríticas inmaduras migran a través
del torrente sanguíneo desde la médula ósea y entran a los tejidos. Captan materia particulada
por medio de fagocitosis e ingieren de modo continuo grandes cantidades de líquido
extracelular y su contenido mediante un proceso conocido como macropinocitosis. Al igual que
los macrófagos y los neutrófilos, degradan los microorganismos patógenos que captan, pero su
principal participación en el sistema inmunitario no es la eliminación de microorganismos. En
cambio, las células dendríticas que han encontrado microorganismos invasores maduran hacia
células capaces de activar a los linfocitos T que nunca antes han encontrado su antígeno
(vírgenes o naive), a través de mecanismos de presentación antigénica. La presentación de
antígenos sola no basta para activar un linfocito T virgen, sino que las células dendríticas
maduras tienen otras propiedades que les permiten activar linfocitos T, que serán descriptas en
el próximo capítulo. Las células que pueden presentar antígenos a linfocitos T inactivos, y
activarlos, se conocen como células presentadoras de antígeno (CPA) profesionales, las cuales
forman un enlace crucial entre la respuesta inmunitaria innata y la respuesta inmunitaria
adaptativa.

66
 Alergias
Alergias

Figura 29. Células de la línea mieloide. (Imagen adaptada de Inmunología de Janeway. Séptima edición)

En condiciones normales, la vida media de un neutrófilo humano es el compartimiento

sanguíneo ha sido estimada en 6–7 horas. La vida subsiguiente en los tejidos es difícil de
precisar con certeza, aunque se piensa que es corta, no mayor de 2 días. Los monocitos, por el
contrario, persisten en la circulación un tiempo mayor, habiéndose estimado su vida media en
22 horas. En los tejidos, habiéndose diferenciado en macrófagos, pueden vivir varios meses. El
neutrófilo entra en la sangre desde la médula ósea con su carga máxima de componentes
bactericidas; el monocito, por el contrario, puede aumentar su poder microbicida luego de
alcanzar los tejidos.

En resumen, los macrófagos y los neutrófilos son células principalmente fagocíticas que
fagocitan agentes patógenos y los destruyen en vesículas intracelulares, una función que
desempeñan en las respuestas inmunitarias tanto innata como adaptativa. Las células
dendríticas son fagocíticas cuando son inmaduras y pueden captar agentes patógenos; luego
de madurar, funcionan como células especializadas que presentan antígenos de agentes
patógenos a linfocitos T en una forma que pueden reconocer, lo que activa a los linfocitos T e
inicia respuestas inmunitarias adaptativas. Los macrófagos también pueden presentar
antígenos a los linfocitos T no vírgenes y activarlos. Se cree que los eosinófilos participan en el
ataque a parásitos grandes cubiertos con anticuerpos, como gusanos, mientras que la función
de los basófilos estaría más ligada a la de las células cebadas. Las células cebadas son células
hísticas que desencadenan una respuesta inflamatoria local a antígeno al liberar sustancias que
actúan sobre vasos sanguíneos locales; también tienen importancia en las respuestas alérgicas.

5. Leucocitos derivados del progenitor linfoide común

El progenitor linfoide común en la médula ósea da lugar a los linfocitos específicos para
antígeno del sistema inmunitario adaptativo, y a un linfocito citolítico natural (NK).

Linfocitos específicos para antígeno

Estos linfocitos son un componente esencial del sistema inmunitario. Su función principal es
reaccionar con antígenos e iniciar así la respuesta inmune adaptativa. El sistema inmunitario
debe tener la capacidad de montar una respuesta inmunitaria contra cualquiera de la amplia
variedad de agentes patógenos que una persona tiene probabilidades de encontrarse durante

67
su vida. Los linfocitos en conjunto hacen esto posible por medio de los receptores de antígeno
muy variables sobre su superficie, mediante los cuales reconocen antígenos y se unen a los
mismos. Por lo tanto, las enfermedades que afectan a estas células se manifiestan como
incapacidad de protección del individuo contra agentes patógenos (síndromes de deficiencia
inmunológica), o en desarrollo de reacciones inmunes dirigidas contra antígenos propios del
individuo (enfermedades autoinmunes) que serán tratadas el capítulo siguiente.

Cada linfocito madura portando una única variante de receptor de antígeno, pero la población
total de linfocitos expresa un inmenso repertorio de receptores que son muy diversos en sus
sitios de unión a antígeno. Entre los miles de millones de linfocitos que circulan en el cuerpo en
cualquier momento, siempre habrá alguno que pueda reconocer un antígeno extraño dado.

La población de linfocitos sanguíneos representa, aproximadamente, un 5% de la población

total del organismo, estando la mayor parte localizados en bazo, ganglios linfáticos y otros
tejidos linfáticos organizados. Contrariamente a lo observado en los fagocitos sanguíneos, la
mayoría de los linfocitos son capaces de salir del sistema circulatorio y regresar a él, proceso
denominado “recirculación”.

En ausencia de una infección, casi todos los linfocitos que circulan en el organismo son células
pequeñas sin rasgos característicos. Estos linfocitos pequeños no tienen actividad funcional
sino hasta que encuentran su antígeno específico. Los linfocitos que todavía no se han activado
por medio de antígeno se conocen como linfocitos vírgenes; los que han encontrado su
antígeno, se han activado y se han diferenciado más hacia linfocitos por completo funcionales,
se conocen como linfocitos efectores.

Hay dos tipos de linfocitos, los B (células B) y los T (células T), cada uno con funciones
bastante diferentes en el sistema inmunitario y tipos bien determinados de receptores de
antígeno. Luego de que el antígeno se une a un receptor de antígeno de células B, el linfocito
proliferará y se diferenciará hacía una célula plasmática o plasmocito. Esta es la forma
efectora de los linfocitos B y produce anticuerpos, que son una forma secretada del receptor de
células B y tienen una especificidad de antígeno idéntica. De esta manera, el antígeno que
activa a una célula B dada se convierte en la diana de los anticuerpos producidos por la
progenie de esas células. Las moléculas de anticuerpos se conocen como inmunoglobulinas
(Ig).

El receptor de antígeno de células T, tiene relación funcional con las Ig pero es muy distinto en
su estructura y en sus propiedades de reconocimiento. Después de que una célula T es
activada por su primer encuentro con un antígeno, prolifera y se diferencia hacia uno de varios
tipos funcionales de linfocitos T efectores.

Durante una respuesta inmunitaria, algunas de las células B y T activadas mediante antígeno se
diferencian hacia células de memoria, los linfocitos de los cuales depende la inmunidad
duradera que puede aparecer luego de exposición a enfermedad o vacunación. Las células de
memoria se diferenciarán con facilidad hacia células efectoras ante una segunda exposición a
su antígeno específico.

A pesar de que los linfocitos sanguíneos son similares desde el punto de vista morfológico,
existen distintas subpoblaciones desde el punto de vista funcional. Así, de acuerdo con el tipo
de actividad inmunológica, los linfocitos han sido clasificados en dos grandes grupos:

A- Linfocitos B (LB), o bursa-dependientes (médula ósea-dependientes en los mamíferos),

responsables primarios de la inmunidad humoral.

68
 B- Linfocitos T (LT), o timo-dependientes, responsables primarios de la inmunidad mediada
por células.

Las respuestas inmunitarias humorales y celulares reaccionan ante antígenos, que usualmente
son proteínas extrañas para el organismo. La inmunidad humoral se realiza mediante
anticuerpos (Ig). Las reacciones humorales pueden ocurrir en sitios alejados de las células que
sintetizan a los anticuerpos. La inmunidad celular requiere el contacto directo entre el
antígeno y la célula efectora. Los linfocitos T y LB no son diferenciables morfológicamente,
aunque pueden ser identificados mediante técnicas especiales.

Debe recordarse que la mayoría de los antígenos evocan ambos tipos de respuestas, aunque
la inmunidad humoral constituye el principal mecanismo de defensa contra los microorganismos
extracelulares y sus toxinas; mientras que la inmunidad celular es el principal mecanismo de
defensa contra infecciones virales y otros microorganismos intracelulares.

Existen 2 variedades de linfocitos T: los que presentan sobre la superficie de sus membranas
un marcador glucoproteico llamado CD8, por lo que reciben el nombre de LT CD8 +; y los que
presentan un marcador denominado CD4, que son llamados LT CD4+.

Los LT CD8+, luego de la presentación antigénica, pueden transformarse en LT CD8+ citotóxicos

o en LT CD8+ de memora; mientras que los LT CD4+, luego de la presentación antigénica,
pueden transformarse en LT CD4+ colaboradores (helpers) o en LT CD4+ de memoria). A su
vez, los linfocitos T CD4+ colaboradores pueden diferenciarse hacia distintos perfiles (Th1, Th2,
Th17, Treg, Tfh) que serán descriptos en el capítulo siguiente.

Por su parte, los linfocitos B, luego de la presentación antigénica, se diferencian en células

plasmáticas, capaces de secretar anticuerpos, o en LB memoria.

Asesinos Naturales (Natural Killer, NK)

Los NK, son un tipo de linfocito de gran tamaño que responde a la presencia de infección, pero
que no es específico para antígeno, por lo que se considera que forma parte del sistema
inmunitario innato. Estas células tienen la capacidad de reconocer y matar algunas células
anormales, por ejemplo, algunas células tumorales y células infectadas por virus. Pareciera
tratarse de células que forman parte del sistema de defensa del cuerpo contra el cáncer y la
infección. Producen y son activadas por interferones. Su mecanismo citolítico se asemeja al
utilizado por los LT CD8+ citotóxicos que será descripto más adelante.

6. Mediadores inflamatorios secretados por leucocitos

5.1 Citocinas

Las citocinas son proteínas responsables de la comunicación intercelular, inducen la activación

de receptores específicos de membrana, funciones de proliferación y diferenciación celular,
quimiotaxis, crecimiento, modulación de la secreción de inmunoglobulinas y son las encargadas
de iniciar el proceso de inflamación. Son producidas fundamentalmente por los linfocitos y los
macrófagos activados, aunque también pueden ser producidas por granulocitos, células
endoteliales, dendríticas, epiteliales, adipocitos, miocitos y fibroblastos. Las citoquinas
secretadas por linfocitos se llaman linfocinas, aquellas producidas por macrófagos son

69
monocinas, etc. (dependiendo del tipo de célula). Su acción fundamental consiste en la
regulación del mecanismo de la inflamación.

Existe un enorme número de citocinas y algunas de ellas conforman subgrupos. A continuación

mencionaremos algunas citocinas generales y sus principales funciones, y más adelante
describiremos los principales subgrupos.

IL-1, TNF-α e IL-6 median la inducción de una respuesta inflamatoria local y sistémica. IL-10 y
TGF-β ejercen una actividad antiinflamatoria. IL-12 e IL-18, orientan la diferenciación de los
linfocitos T CD4+ en un perfil Th1. IL-23 favorece la expansión de linfocitos T CD4+
diferenciados en un perfil Th17. Distintas quimiocinas mencionadas más adelante inducen el
reclutamiento de leucocitos en el tejido lesionado. Otras citocinas como G-CSF, M-CSF y GM-
CSF inducen la proliferación o diferenciación de precursores leucocitarios en la médula ósea, de
modo de contar con un nivel de reservas celulares acorde con las necesidades que impone el
curso de la reacción inflamatoria.

5.1.2 Quimiocinas

Las quimiocinas constituyen un subgrupo de citocinas pequeñas, estructuralmente

relacionadas. Cumplen una función crítica en la respuesta inmunitaria, al dirigir la migración
de distintas poblaciones leucocitarias a los sitios anatómicos donde desempeñan sus funciones.
No sólo dirigen el tráfico leucocitario, participan además en la organogénesis, la angiogénesis y
también, en el proceso de diseminación de metástasis tumorales. Se describieron y
caracterizaron cerca de 50 quimiocinas y 20 receptores para quimiocinas en el ser humano.
Entre las quimiocinas, CXCLl y CXCL8 (IL-8) son las encargadas de reclutar neutrófilos al foco
infeccioso y CXCL9, CXCLIO y CXCLll inducen el reclutamiento local de las células T efectoras.

5.1.3 Interferones

Los interferones (IFN) son un subgrupo de citocinas con actividad antiviral y antitumoral. Los
IFN α y β se producen en etapas tempranas de las infecciones víricas como parte de la
respuesta inmunitaria innata. El IFN-γ, por su parte, no es inducido de manera directa por
infección vírica, sino que se produce más tarde y tiene una función importante en la respuesta
inmunitaria adaptativa a patógenos intracelulares.

El IFN-α es secretado fundamentalmente por leucocitos después de ser expuestos a un virus,

mientras que el IFN-β es secretado fundamentalmente por fibroblastos y células dendríticas
infectadas por virus. Las células dendríticas plasmocitoides que se acumulan en tejidos linfoides
periféricos durante una infección pueden secretar hasta 1000 veces más interferón que otros
tipos celulares. El IFN-γ, por su parte, es secretado por LT y NK luego de su exposición a
células malignas, mitógenos y antígenos.

Los interferones hacen varias contribuciones a la defensa contra infección vírica. Un efecto
importante es la inducción de un estado de resistencia a la replicación vírica en todas las
células. El IFN-α y el IFN-β secretados por las células infectadas se unen a un receptor de
superficie celular común, tanto en la célula infectada como en las células no infectadas
cercanas. Otra manera en la cual los interferones actúan en la inmunidad innata es con la
activación de linfocitos citolíticos NK, que pueden destruir a células infectadas por virus.
También inducen la expresión de moléculas coestimuladoras sobre macrófagos y células
dendríticas, lo que les permite actuar como células presentadoras de antígeno que pueden

70
activar por completo células T. IFN-α e IFN-β también estimulan el incremento de la expresión
de moléculas de clase I del CMH sobre todos los tipos de células, de este modo, los ayudan a
promover la muerte de células infectadas por virus mediante células T CD8+ citotóxicas. El IFN-
γ actúa en la activación de macrófagos, incrementa la expresión de moléculas del CMH y de
componentes de procesamiento de antígeno, induce el cambio de clase de Ig y suprime las
respuestas Th2.

En resumen, los interferones inhiben la multiplicación de virus, estimulan la fagocitosis,

incrementan la citotoxicidad de los LT CD8+ e inducen la presentación antigénica y el cambio de
clase de Ig, participando de esta forma tanto en la inmunidad innata como en la adaptativa.

5.1.4 Linfocinas

Las citocinas producidas por linfocitos a menudo se denominan linfocinas, pero esta
nomenclatura puede ser confusa porque algunas linfocinas también son secretadas por otras
células aparte de linfocitos; por tanto, se suele utilizar el término genérico citocina para todas
ellas. La mayor parte de las citocinas producidas por células T reciben el nombre de interleucina
(IL) seguido de un número.

La principal citocina liberada por células T CD8+ efectoras es el IFN-γ, capaz de bloquear la
multiplicación vírica. Los subgrupos de LT CD4+ efectores liberan diferentes de citocinas, pero
con alguna superposición, que definen sus acciones distintivas en la inmunidad. Las células
Th17 secretan IL-17, IL-6, TNF-α y la quimiocina CXCL1, todas las cuales actúan para reclutar
neutrófilos en sitios de infección en una fase temprana de la respuesta adaptativa. Las células
Th1 secretan IFN-γ, que activa macrófagos, y TNF-β, que además de activar macrófagos inhibe
células B y es directamente citotóxica para algunas células. Las células Th2 secretan IL-4, IL-5,
IL-9 e IL-13, todo lo cual activa células B, e IL-10, que inhibe la activación de macrófagos.
Durante las primeras etapas de la activación, siempre que haya presentes señales
coestimuladoras, las células T CD4+ producen IL-2, y sólo muy pequeñas cantidades de IL-4 e
IFN-γ.

71
 CAPITULO 7
SISTEMA INMUNITARIO

La inmunidad deriva de la actividad y función correcta de dos sistemas altamente

correlacionados, el sistema inmunitario innato (SII) y el sistema inmunitario adaptativo
(SIA). Los elementos del SII comprenden las defensas exteriores como la piel, además del
sistema de mucosas, los leucocitos fagocíticos y asesinos naturales (NK), y las proteínas
séricas, que actúan en forma rápida y poco específica contra agentes invasores. Los
microorganismos que escapan a este entramado de células y moléculas del SII se someten a la
acción de los linfocitos B y T del SIA. La estimulación del SIA determina la producción de
anticuerpos y células efectoras que actúan sobre el microorganismo o células infectadas en
forma específica. A diferencia del SII, la respuesta adaptativa se desarrolla en forma gradual y
tiene memoria. Por lo tanto, la exposición repetida a un mismo agente infeccioso determina una
mayor resistencia al mismo.

Es importante aclarar desde el principio que estos sistemas están íntimamente relacionados y
se necesitan mutuamente. El SII activa al SIA en respuesta a las infecciones, y el sistema SIA
utiliza los mecanismos efectores de la inmunidad innata para eliminar los microorganismos.

1. Inmunidad Innata

1.1 Generalidades de la inmunidad innata

En la inmunidad innata participa un amplio conjunto de tipos celulares que incluye no sólo a los
leucocitos, sino también a las células que integran la piel y los epitelios de los aparatos
respiratorio, digestivo y genitourinario, así como las propias células parenquimatosas que
conforman los diversos tejidos. Esta amplia variedad de tipos celulares comparte una
herramienta común para reconocer a los microorganismos: los receptores de reconocimiento
de patrones (RRP). Los RRP representen la herramienta central de la que se valen las células
de la inmunidad innata para reconocer los microorganismos, sus productos y las señales de
daño celular que genera el propio proceso infeccioso en el tejido afectado.

La primera línea de defensa contra la infección es la piel intacta, la que no puede ser
atravesada con facilidad por los agentes infecciosos. La infección es, por lo tanto, la
complicación más importante cuando se pierde la integridad de la piel como consecuencia de
quemaduras o traumatismos. Las aberturas naturales de cavidades y glándulas son lugares
vulnerables para el ingreso de agentes infecciosos. Ellas, normalmente, se hallan protegidas de
la invasión mediante distintos mecanismos o barreras. En primer lugar, se encuentran
recubiertas de moco y otras secreciones que contienen inmunoglobulinas, al igual que enzimas
antibacterianas, como la lisozima (barreras químicas). En segundo lugar, los organismos que
invaden estas aberturas no pueden alcanzar con facilidad el torrente circulatorio, sino que
permanecen en el órgano que comunica el exterior con el interior del cuerpo, como el estómago

72
o los pulmones, gracias a las características de sus epitelios (barreras físicas). Muchos
agentes patógenos no pueden soportar las condiciones de bajo pH del jugo gástrico. También
existen barreras microbiológicas como la flora intestinal bacteriana que previene la invasión o
sobre-crecimiento de microorganismos con potencial patogénico. En los pulmones, los
microorganismos tienen que enfrentarse a la acción fagocítica de los macrófagos alveolares.
Estas células son móviles aunque se encuentran confinadas en la red capilar pulmonar.

Los microorganismos que consiguen penetrar a través de estas barreras se someten a la

acción de los macrófagos fijos del sistema monocítico macrofágico. Estas células se
encuentran en los sinusoides y en la circulación de muchos órganos, entre los que se incluyen
el hígado, el bazo y la médula ósea. El sistema se encarga de eliminar las partículas extrañas y
los microorganismos que han atravesado las distintas barreras.

Los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), que son reconocidos por las
células de la inmunidad innata a través de sus RRP, son moléculas presentes en los
microorganismos que comparten tres propiedades: a) se expresan en los microorganismos,
pero no en el huésped, b) son compartidos por diferentes microorganismos y c) son esenciales
para la supervivencia o la patogenicidad de los microorganismos. Entre los PAMP mejor
caracterizados están el lipopolisacárido (LPS) (presente en la superficie de las bacterias Gram
negativas), la flagelina (componente estructural del flagelo bacteriano), el peptidoglucano
(componente de la pared bacteriana) y los ácidos nucleicos microbianos (como el ARN viral).
Estos PAMP permiten a las células de la inmunidad innata el rápido reconocimiento de un
proceso infeccioso naciente y la inmediata puesta en marcha de una respuesta inmune innata.

La inmunidad innata presenta un atributo esencial: su rapidez. En las primeras horas y días de
iniciado un proceso infeccioso será la encargada de enfrentarlo. Casi siempre logra erradicar la
infección naciente. Si no alcanza este objetivo, intentará contenerla hasta que los mecanismos
propios de la inmunidad adaptativa sean operativos, proceso que suele demandar varios días.

Si la piel y los diferentes epitelios de los aparatos respiratorio, digestivo y genitourinario son
superados, la inmunidad innata responderá activando diferentes mecanismos, cuya naturaleza
dependerá del microorganismo invasor. Frente a una agresión mediada por bacterias,
particularmente cuando éstas presentan una cápsula polisacarídica en su superficie, será
decisiva la participación de los granulocitos neutrófilos, los macrófagos, las proteínas de fase
aguda y el sistema del complemento. Frente a una infección viral, por el contrario, se
destacará la participación de los interferones, las células dendríticas plasmocitoides y las
células NK. Frente a una infección por parásitos helmintos, la respuesta inmunitaria innata
recurrirá al reclutamiento y activación de mastocitos y eosinófilos.

Las células de la inmunidad innata participan en la respuesta inmunitaria mediante dos grandes
mecanismos: a) ejerciendo una acción antimicrobiana y b) produciendo mediadores capaces
de orientar el curso de la respuesta inmunitaria, ya sea innata o adaptativa. Las citocinas
representan mediadores esenciales de la respuesta inmunitaria, tanto innata como adaptativa.
La relevancia de la inmunidad innata no está dada sólo por su capacidad de actuar
rápidamente erradicando o conteniendo la infección naciente, también debe desentrañar las
propiedades del patógeno a fin de orientar el perfil de la respuesta inmunitaria adaptativa.

La inmunidad innata orienta el perfil de la respuesta adaptativa, principalmente, a través del

accionar de las células dendríticas. Las células dendríticas activan las células T vírgenes (que
nunca se expusieron a su antígeno específico) y desencadenan la respuesta inmunitaria
adaptativa. Frente a un proceso infeccioso, las células dendríticas presentes en el mismo foco
infeccioso capturan los antígenos microbianos y, a través de sus RRP, reconocen las

73
estructuras del patógeno y, en consecuencia, sus propiedades. Luego, migran desde el foco
infeccioso, por vía aferente linfática, hasta los ganglios linfáticos drenantes del sitio de
infección, donde presentan el antígeno a los linfocitos T vírgenes e inducen su activación. Al
activarse, los linfocitos T, en particular los linfocitos T CD4+, podrán diferenciarse en diversos
perfiles funcionales: Th1, Th2, Tfh, Th17 y Treg. Cada uno de estos perfiles se caracteriza por
la producción de diferentes citocinas y, en consecuencia, median diferentes respuestas
inmunitarias.

1.2 Sistema de complemento

La inmunidad innata contribuye a la erradicación de los agentes infecciosos, no solo a través de

mecanismos antimicrobianos celulares, sino también a través de mecanismos humorales. Los
mecanismos humorales incluyen, en primer lugar, la acción de citocinas y quimiocinas, el
sistema del complemento y las proteínas de fase aguda. Entre todos estos componentes
humorales de la inmunidad innata, el sistema del complemento es el de mayor impacto en lo
defensa frente o las infecciones bacterianas, pero cumple un papel de menor envergadura
frente a las infecciones virales y parasitarias.

El sistema de complemento comprende un grupo de más de treinta proteínas que constituyen

el 15% de las globulinas séricas. Las proteínas que lo componen son sintetizadas
principalmente por los hepatocitos. Los monocitos, los macrófagos, las células endoteliales y
las células epiteliales representan fuentes alternativas, sobre todo en lo referido a la producción
de los primeros componentes de la cascada de activación.

La mayoría de sus componentes se encuentran normalmente en forma inactiva. Suelen ser

activados por proteólisis, actividad mediada por componentes que lo preceden en la cascada
de la activación. Su modo de activación involucra un potente mecanismo de amplificación
similar, en sus fundamentos, al de la cascada de la coagulación.

En etapas tempranas de la activación del complemento una serie de reacciones de división

culmina en la formación de una enzima activa llamada convertasa de C3, que divide el
componente del complemento C3 en C3b y C3a. La producción de la convertasa de C3 es el
punto en el cual convergen las tres vías de activación del complemento y se generan sus
principales funciones efectoras. C3b se une de modo covalente a la membrana del
microorganismo invasor y lo opsoniza, lo que le permite a los fagocitos reconocerlo con mayor
facilidad. C3a es un mediador peptídico de inflamación local. C5a y C5b se generan mediante
la división de C5b por una convertasa de C5 formada por C3b unido a la convertasa de C3.
C5a también es un potente mediador peptídico de inflamación. C5b desencadena los eventos
tardíos en los cuales los componentes terminales del complemento se ensamblan para formar
un complejo de ataque de membrana (CAM) capaz de dañar la membrana de ciertos
patógenos. Por otra parte, se generan péptidos capaces de inducir importantes funciones
biológicas, todas ellas mediadas por la interacción de estos péptidos con receptores
específicos expresados por diferentes poblaciones celulares.

El sistema de complemento puede activarse mediante tres vías diferentes: la vía clásica, la vía
de las lectinas y la vía alterna:

La vía clásica es activada por anticuerpos IgM e IgG, una vez que estos interactuaron con el
antígeno, dando lugar a la formación de complejos inmunes.

74
La vía de las lectinas es activada fundamentalmente por los receptores de reconocimiento de
los patrones (RRP) solubles: la lectina de unión a manosa (MBL) y las ficolinas H y L. Estos
receptores adquieren la capacidad de activar el sistema del complemento luego de reconocer a
sus ligandos (hidratos de carbono) sobre la superficie de los microorganismos.

La vía alterna es activada en forma directa por ciertos microorganismos. En otras palabras, no
requiere la presencia de anticuerpos ni de receptores de patrones solubles. Por lo tanto, le
permite al sistema del complemento operar en etapas tempranas del proceso infeccioso,
etapas en las cuales el huésped no ha logrado producir aún un tenor adecuado de anticuerpos
específicos ni tampoco reactantes de fase aguda como la MBL y las ficolinas H y L.

En comparación con la vía alterna y la vía de las lectinas, la vía clásica suele actuar en las
etapas más tardías del proceso infeccioso, ya que requiere la presencia de tenores
relativamente altos de anticuerpos IgM o IgG específicos, los que suelen observarse luego de 4
a 7 días de instalada la infección. Cabe destacar que en los individuos expuestos por segunda
vez a un microorganismo particular, la vía clásica puede activarse inmediatamente de ocurrida
la reinfección, ya que la memoria inmunitaria permite la producción sostenida de anticuerpos
durante años (a veces durante toda la vida) luego de un primer encuentro con el agente
infeccioso.

La activación del complemento por cualquiera de sus tres vías conduce a la generación del
complejo de ataque lítico a la membrana (CAM) o (C5b-C9n), capaz de destruir un
microorganismo. También conduce a la generación de C3a y C5a, factores que median una
notable actividad anafiláctica y quimiotáctica, importantes en la respuesta inflamatoria.
Merced a la actividad mediada por fragmentos provenientes de la degradación de C3b,
potencia notablemente la respuesta humoral mediada por los linfocitos B. El propio C3b,
funciona como una poderosa opsonina con diferentes funciones. Lo mencionado define las 4
funciones básicas del Sistema de Complemento (Figura 30):

a) Citotoxicidad: efecto lítico directo sobre el microorganismo o célula afectada. El

componente C5b, producido por acción de las convertasas de C5, inicia el ensamblado del
complejo de ataque lítico, que responde a la estructura C5bC6C7C8C9(n=1-19). El complejo de
ataque lítico o CAM se inserta sobre la membrana del microorganismo como una proteína
integral de membrana y presenta un canal hidrofílico interno de aproximadamente 100 A de
diámetro que permite el pasaje libre de solutos y agua, y conduce a la destrucción de la célula
a través de un shock osmótico.

b) Activación de la respuesta inflamatoria: esta acción es mediada principalmente por los

componentes C3a y C5a a través de su interacción con receptores específicos. Ambos median
una actividad quimiotáctica y anafiláctica. Para ambas actividades, el C5a expresa una
potencia de 50 a 200 veces mayor respecto del C3a. La actividad anafiláctica de C3a y C5a no
está circunscripta a la inducción de degranulación por parte del mastocito, también actúa en
forma directa sobre las células musculares lisas, induciendo su contracción y sobre las células
endoteliales mediando un incremento de su permeabilidad y de la expresión de las moléculas
de adhesión. Al actuar sobre los monocitos, macrófagos, leucocitos polimorfonucleares y
plaquetas, las anafilotoxinas C3a y C5a estimulan la liberación de mediadores vasoactivos,
quimiocinas y citosinas.

c) Potenciación de la respuesta B o humoral: CR2 es un receptor que se expresa en la

membrana de linfocitos B que reconoce como ligandos a fragmentos derivados de la proteólisis
del C3b (C3bi, C3d,g y C3d) y media la transducción de señales conducentes a la activación
celular. El mecanismo responsable del incremento en la inmunogenicidad mediado por C3d se

75
explica, no sólo por la interacción del antígeno opsonizado con el receptor CR2, sino también
por su interacción con el CR2 expresado por las células foliculares dendríticas presentes en los
órganos linfáticos secundarios. La expresión de CR2 permite a las células dendríticas retener
en su superficie el antígeno opsonizado. Esta retención o atrapamiento antigénico desempeña
un papel crítico en el proceso de maduración de lo respuesta inmunitaria humoral.

d) Opsonización: la opsonización por unión de C3b en la membrana de los patógenos

favorece su identificación y ataque por parte de los fagocitos. Además, durante el desarrollo de
un proceso infeccioso se liberan, como antígenos solubles, toxinas bacterianas, glucoproteínas
estructurales y lípidos microbianos. Estos antígenos solubles se unen a anticuerpos IgG
específicos y forman complejos inmunes solubles, que deben ser depurados del torrente
circulatorio. Cabe mencionar que la opsonización mediada por C3b no solo facilita la fagocitosis
de los microorganismos sino que también cumple un papel determinante en la depuración de
los complejos inmunes circulantes.

Figura 30. Funciones básicas mediadas por el sistema del complemento. (Imagen tomada de
Introducción a la Inmunología Humana de Fainboim y Geffner, sexta edición)

En la figura 31 se ven esquematizadas las funciones de opsonización, estimulación de la

inflamación y lisis celular directa, ejercidas por el sistema de complemento. La opsonización
mediada por C3b (o C4b) facilita la identificación y fagocitosis de un microorganismo
invasor. La proteólisis de la convertasa C3 hacia C3a y C5a promueve el reclutamiento de
leucocitos que se ven atraídos hacia el foco de infección, dado que siguen el gradiente de
concentraciones crecientes de las quimiotaxinas. En el esquema, los leucocitos reclutados
son granulocitos neutrófilos que fagocitan y eliminan los agentes invasores. Por otro lado, el
acoplamiento del CAM (C5b-C8) a la membrana produce lisis osmótica del microorganismo
invasor.

76
Figura 31. Esquema del sistema de complemento y sus acciones (Imagen tomada de Toche P, Rev Med
Clin Condes 2012; 23:446-57.)􀀲􀀲􀀲

1.3 Proteínas de fase aguda

La respuesta de fase aguda es la reacción que se produce como respuesta a disturbios de la

hemostasia causados por infección, daño tisular, crecimiento neoplásico o desordenes
inmunológicos. En la respuesta de fase aguda, las concentraciones de algunas proteínas
plasmáticas disminuyen, mientras que las de otras muestran incremento notorio. Las proteínas
cuya síntesis es inducida por TNF-α, IL-1 e IL-6 se llaman proteínas de fase aguda. Varias de
ellas despiertan interés particular porque simulan la acción de anticuerpos, pero a diferencia de
éstos, dichas proteínas tienen especificidad amplia para PAMP, y su producción sólo depende
de la presencia de citocinas.

Las proteínas de fase aguda se producen por células hepáticas en respuesta a citocinas
liberadas por macrófagos en presencia de bacterias. Incluyen la proteína C reactiva (CRP), el
fibrinógeno y la lectina fijadora de manosa (MBL), entre otras.

La CRP se une a fosfocolina sobre ciertas superficies bacterianas y micóticas, pero no la

reconoce en la forma en que se encuentra en las membranas de células hospedadoras. Actúa
como opsonina por sus características particulares y activa la vía clásica del complemento al
unirse a C1q para aumentar la opsonización. La MBL es un miembro de la familia de las
colectinas, que incluye las proteínas surfactantes pulmonares SP-A y SP-D. Del mismo modo
que la CRP, MBL, SP-A y SP-D pueden actuar como opsoninas.

77
De este modo, en el transcurso de uno o dos días, la respuesta de fase aguda proporciona al
hospedador varias proteínas con las propiedades funcionales de anticuerpos, pero con la
capacidad para unirse a una amplia gama de patógenos. Sin embargo, a diferencia de los
anticuerpos, carecen de diversidad estructural y se producen en respuesta a cualquier estímulo
que desencadene la liberación de TNF-α, IL-1 e IL-6.

1.4 La inflamación

Los microorganismos que llegan a los tejidos y comienzan a proliferar desencadenan una
respuesta inflamatoria, que constituye una reacción de defensa ante la entrada de
microorganismos potencialmente patógenos a los tejidos. Si los microorganismos persisten en
la zona, la respuesta inflamatoria puede hacerse crónica y, por consiguiente, provocar una
lesión tisular. Además de los microorganismos patógenos y sus toxinas, existen otras
sustancias liberadas por los propios leucocitos que provocan e incrementan la respuesta
inflamatoria y que por lo tanto reciben la denominación de mediadores inflamatorios.

Las citocinas y quimiocinas son mediadores inflamatorios liberados por leucocitos activados
que inician la inflamación. La inflamación recluta células y moléculas de la inmunidad innata
que salen de la sangre y entran al tejido donde se necesitan para destruir al agente patógeno
de modo directo. Además, incrementa el flujo de linfa que porta microorganismos y células
presentadoras de antígeno hacia tejidos linfoides cercanos, donde se activan los linfocitos y se
iniciará la respuesta inmunitaria adaptativa. Por último, una vez que se ha desencadenado la
respuesta adaptativa, la inflamación también recluta a los efectores del SIA (moléculas de
anticuerpo y células T efectoras) hacia el sitio de infección.

La inflamación local y la fagocitosis de bacterias invasoras también pueden desencadenarse

como resultado de la activación del sistema de complemento. La activación de este sistema
conduce a una cascada de reacciones proteolíticas que cubren a los microorganismos con
fragmentos de complemento, pero no a las células propias del cuerpo. Receptores del
complemento específicos del macrófago reconocen microorganismos cubiertos con proteínas
del complemento, se unen a ellos, los fagocitan y los destruyen.

La inflamación tradicionalmente se define por cuatro palabras: calor, dolor, rubor y tumor, todas
las cuales reflejan los efectos de las citocinas y otros mediadores inflamatorios sobre los vasos
sanguíneos locales. La dilatación y la permeabilidad aumentada de vasos sanguíneos
durante procesos inflamatorios llevan al incremento del flujo sanguíneo local y al escape de
líquido hacia los tejidos, y explican el aumento de la temperatura, el enrojecimiento y la
hinchazón.

Las citocinas y los fragmentos de complemento tienen efectos importantes sobre el endotelio
que reviste los vasos sanguíneos. Las células endoteliales también producen citocinas en
respuesta a la infección. Las citocinas inflamatorias producen cambios de las propiedades
adhesivas de las células endoteliales, lo que a su vez hace que los leucocitos circulantes se
peguen a las células endoteliales y migren entre ellas hacia el sitio de infección, al cual son
atraídos por quimiocinas.

La migración de células hacia el tejido y sus acciones locales explican el dolor. Los principales
tipos de células que se observan durante la fase inicial de una respuesta inflamatoria son
macrófagos y neutrófilos; se reclutan grandes números de estos últimos hacia el tejido
infectado e inflamado. Al igual que los macrófagos, los neutrófilos tienen receptores de
superficie para constituyentes bacterianos comunes y para el complemento, y son las

78
principales células que fagocitan y destruyen microorganismos invasores. El flujo de neutrófilos
hacia el tejido va seguido poco tiempo después por monocitos, que rápidamente se diferencian
en macrófagos, lo que refuerza y sostiene la respuesta inmunitaria innata. Más lentamente,
otras especies de leucocitos también migran hacia tejidos inflamados y contribuyen con la
destrucción de los microorganismos invasivos.

Una cascada inflamatoria puede resumirse en la siguiente secuencia de eventos (Figura 32):

1) Lesión tisular.
2) Invasión de microorganismos patógenos a los tejidos.
3) Activación del complemento, opsonización y generación de péptidos quimiotácticos y
anafilácticos.
4) Fagocitosis de los patógenos por parte de macrófagos residentes con la consecuente
liberación de mediadores inflamatorios.
5) Vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
6) Marginación, rodamiento y adherencia de fagocitos (principalmente neutrófilos) y
quimiotaxis hacia el área infectada.
7) Activación de los neutrófilos, liberación hacia el medio extracelular de más mediadores de
la inflamación, radicales libres y enzimas granulares por parte de leucocitos (granulocitos,
mastocitos).

Neutrófilo

Figura 32. Esquema de la cascada inflamatoria

Ciertos mediadores de la inflamación aumentan el flujo de la sangre a la zona afectada (tales

como óxido nítrico e histamina). Otros mediadores aumentan la permeabilidad del capilar (por
ejemplo IL-1, TNF-α, IL-6 e histamina), lo que permite la difusión de moléculas de gran tamaño
a través del endotelio hacia el lugar de la infección. Estas moléculas pueden ser proteínas
plasmáticas o productos generados a partir de las proteínas plasmáticas o sustancias liberadas
por células sanguíneas. Generalmente desempeñan un papel importante en la eliminación del
agente patógeno o en el incremento de la respuesta inflamatoria.

79
Por último, los factores quimiotácticos liberados por las células que llegan al foco inflamatorio
en la primera fase de la cascada inflamatoria (IL-1, TNF-α, IL-4, LTB4) producen la migración
de los granulocitos desde la sangre hacia la zona afectada. Los neutrófilos desempeñan un
papel importante en la respuesta inflamatoria. Ejercen potentes efectos antimicrobianos y
liberan una serie de agentes que pueden amplificar o mantener la respuesta inflamatoria.

La capacidad de la respuesta inflamatoria para mantenerse a sí misma, mientras genera

potentes agentes citolíticos, puede determinar la aparición de muchos efectos indeseables,
entre los que se incluyen lesión tisular extensa y dolor. Esto ha llevado a la búsqueda de
distintos tipos de agentes antiinflamatorios para controlar algunos de los efectos indeseables.
Estos agentes están diseñados para bloquear algunas de las consecuencias de la respuesta
inflamatoria sin comprometer su eficacia antimicrobiana.

1.5 Migración y fagocitosis

Con el objeto de atacar en forma efectiva a los microorganismos invasores, los fagocitos de la
sangre (el mejor estudiado ha sido el neutrófilo) deben abandonar los vasos sanguíneos, migrar
hacia el área donde se inicia la infección y alcanzar allí una concentración suficiente, para
reconocer, fagocitar y eliminar al agente invasor. Estos eventos pueden ser divididos en dos, la
migración hacia el foco de infección y la fagocitosis de los microorganismos.

1.5.1 Migración hacia el foco de infección

Para describir las fases de la migración al foco inflamatorio puede decirse que al producirse una
infección se inicia la secreción de quimiocinas y citocinas (TNF-α, IL-1 e IL-6) que favorecen
el reclutamiento de las células inmunes. El TNF-α y la IL-1 inducen un aumento de la expresión
de selectina E, así como de ICAM-1 y VCAM-1 (ligandos de las integrinas leucocitarias), en las
células endoteliales de los vasos sanguíneos. TNF-α e IL-1 estimulan además la secreción de
diferentes quimiocinas que se unen a sus correspondientes receptores en los leucocitos,
desencadenando cascadas de señalización que aumentan la afinidad de las integrinas por sus
ligandos y contribuyen a dirigir el movimiento de los leucocitos que se van marginando en el
endotelio vascular correspondiente a la zona infectada. Paralelamente, comienza la fase de
rodamiento, cuando los leucocitos y el endotelio establecen contacto entre ellos a través de las
selectinas y sus ligandos. Estos contactos son transitorios y disminuyen la velocidad con que
circulan los leucocitos, provocando que rueden sobre el endotelio. Este rodamiento va a
favorecer un aumento de las interacciones entre las integrinas y sus ligandos, aumentando la
adherencia de los leucocitos al endotelio. Este aumento de adhesión lleva rápidamente a la
adhesión firme del leucocito al endotelio. Paralelamente, el tejido dañado secreta diferentes
sustancias que llevan a la activación de los leucocitos. Una vez que se ha producido la
adhesión firme al endotelio, comienza la extravasación leucocitaria o diapédesis propiamente
dicha, por la que el leucocito atraviesa el endotelio y se incorpora al tejido dañado. Para
que el leucocito pueda atravesar el endotelio, tienen que producirse una serie fenómenos de
adhesión dinámicos que no están del todo definidos. Se sabe que esta extravasación puede
ocurrir de dos formas distintas: de forma paracelular y de forma transcelular.

De forma más frecuente los leucocitos transmigran de forma paracelular entre los bordes de
las células endoteliales. En la transmigración paracelular intervienen las integrinas de leucocitos
y sus ligandos en células endoteliales y otras proteínas que se expresan en células endoteliales
y leucocitos como CD31. La transmigración paracelular se consigue por ruptura transitoria y
reversible de las proteínas de unión intercelular que mantienen las células endoteliales unidas

80
(principalmente el complejo VE-cadherina). Cuando las integrinas de los leucocitos
interaccionan con sus ligandos del endotelio, se activan una serie de quinasas que fosforilan la
porción citoplasmática del complejo VE-cadherina, llevando así a la ruptura reversible de la
unión entre células endoteliales, facilitando así el paso del leucocito entre las células
endoteliales.

Los leucocitos, aunque de forma menos frecuente, pueden llevar a cabo la extravasación
moviéndose a través de la célula endotelial en vez de desplazándose entre las células. Este
proceso mediante el cual leucocito se desplaza a través de la célula endotelial se conoce con el
nombre de migración transcelular.

A continuación, y en base a lo descripto, se resume la secuencia de eventos que constituyen la

migración de los neutrófilos hacia el foco de infección (Figura 33):

1) Marginación. El granulocito se acerca a la pared vascular

2) Adhesión. El primer paso implica la unión reversible del neutrófilo al endotelio vascular por
medio de interacciones entre selectinas endoteliales y sus ligandos de carbohidrato sobre el
neutrófilo (en el esquema se muestran la E-selectina y su ligando la porción s-Lex). Esta
interacción no puede fijar las células contra la fuerza del flujo de sangre, por lo que ruedan a lo
largo del endotelio en forma continua haciendo contacto en forma intermitente, por esos se la
denomina Adhesión por Rodamiento. Sin embargo, la unión permite interacciones más fuertes
cuando quimiocinas como CXCL8 se unen a su receptor específico sobre el neutrófilo,
desencadenando la activación de integrinas como LFA-1 (y CR3 no mostrada en el esquema).
También se necesitan citocinas inflamatorias (como el TNF-α) para inducir la expresión
endotelial de moléculas de adhesión como ICAM-1 (e ICAM-2 no mostrada en el esquema), que
son los ligandos para las integrinas leucocitarias. Esta unión es la que se denomina Unión
Estrecha.
3) Diapédesis. La unión estrecha entre ICAM-1 y las integrinas suspende el rodamiento y
permite que el neutrófilo se deslice entre las células endoteliales que forman la pared del vaso
sanguíneo (es decir, que sufra extravasación). Las integrinas de leucocito LFA-1 y CR3 son
necesarias para la extravasación y para la migración hacia quimiotaxinas. Asimismo, se cree
que la adhesión entre moléculas de CD31, expresadas tanto en el endotelio como en la unión
de las células endoteliales, contribuye con la extravasación. El neutrófilo también necesita
atravesar la membrana basal; penetra en ésta con la ayuda de una enzima metaloproteinasa de
matriz (MMP) que se expresa en la superficie celular.
4) Migración. Finalmente, el neutrófilo migra siguiendo un gradiente de concentración de
quimiocinas (que se muestran en el esquema como CXCL8) secretadas por células ubicadas en
el sitio de infección.

Cuando el granulocito ingresa al área de infección, puede escapar de ella (pero no volver a la
sangre), morir (siendo fagocitado por los macrófagos tisulares) o ser inmovilizado pero continuar
funcionalmente intacto.

81
 Figura 33. Adhesión por rodamiento, unión estrecha, diapédesis y migración (paracelular) del neutrófilo
hacia el sitio de infección. (Imagen adaptada de Inmunología de Janeway, Séptima edición)

El quimiotaxismo es el movimiento direccional de una célula siguiendo gradientes de

concentración, creciente o decreciente, de ciertas sustancias químicas en su medio ambiente.
Tal sustancia recibe el nombre de quimiotaxina o agente quimiotáxico, siendo una molécula
soluble que actúa sobre células a distancia. Para que exista quimiotaxismo debe existir, por lo
tanto, un gradiente de quimiotaxina y células con receptores de membrana específicos para
ella.

Existe una gran variedad de quimiotaxinas naturales, que son liberadas o generadas como
parte de la reacción inflamatoria:

a) fragmentos generados por activación del sistema de complemento del suero, en general a
partir de C3 y C5, con formación de péptidos de bajo peso molecular, C3a y C5a;
b) productos de secreción de células cebadas, de linfocitos, de monocitos-macrófagos y de
neutrófilos;
c) proteínas generadas durante la fase de contacto de la coagulación de la sangre;
d) productos liberados por bacterias y virus;
e) metabolitos resultantes de la lipooxigenación del ácido araquidónico, especialmente el
leucotrieno b.

El primer cambio detectado luego de la unión de una sustancia quimiotáxica a los receptores de
membrana de un fagocito es la despolarización de esa membrana, lo que acelera el flujo iónico,
especialmente de Ca++. Otros cambios metabólicos incluyen modificaciones en la síntesis de
fosfolípidos metilados, AMPc y GMPc, y activación de fosfolipasa con liberación de ácido
araquidónico y posterior generación de prostaglandinas y leucotrienos. La locomoción se realiza
sobre una superficie, ya que los neutrófilos no nadan. En la porción de la célula que apunta
hacia el sentido del movimiento aparece un pseudopodio ondulante rico en microfilamentos de
actina y miosina. La mayoría de los gránulos de la célula se ubica entre el pseudopodio y el
núcleo, el que se mueve hacia la parte posterior de la célula.

82
1.5.2 Fagocitosis de microorganismos

La fagocitosis se inicia cuando el fagocito llega a la vecindad del agente invasor. El proceso
puede resumirse de la siguiente manera:

1) Reconocimiento del agente invasor. Los fagocitos poseen receptores de reconocimiento de

patrones (RRP) por medio de los cuáles reconocen patrones moleculares asociados a
patógenos (PAMP).
2) Unión del fagocito con el patógeno. Las opsoninas recubren a las partículas extrañas y las
hacen más fácilmente atacables por los fagocitos. Las principales opsoninas son las
inmunoglobulinas IgG y las proteínas del complemento (C3b).
3) Fagocitosis: comienza con la protrusión de pseudopodios que rodean al microorganismo.
El movimiento es iniciado y realizado por microfilamentos de actina-miosina. Cuando los
extremos de los pseudopodios se tocan, se fusionan, siendo la célula o partícula extraña
internalizada dentro de un fagosoma o vesícula endocítica.
4) Fusión de los lisosomas: involucra la fusión de los gránulos entre sí, con la membrana del
fagosoma.
5) Degranulación: la fusión de lisosomas determina la expulsión de elementos
antimicrobianos (lisozimas, hidrolasas, elastasas, metaloproteinasas, peroxidasas,
fosfatasas) hacia el interior del fagosoma.
6) Estallido respiratorio: coincidente con la fagocitosis, la respiración del fagocito aumenta en
forma marcada, lo que resulta en la generación de sustancias oxidantes, como agentes
letales, derivados de la reducción parcial del oxígeno. Las especies resultantes son
utilizadas para matar y degradar los microorganismos fagocitados.

El mecanismo por el cual las células producen especies reactivas de oxígeno implica la acción
de una enzima unida a membrana llamada oxidasa de NADPH, esta enzima es capaz de
emplear NADPH como agente reductor para reducir el O2 libre a superóxido (O2-).

2 O2 + NADPH  2 O2- + NADP+ + H+

El O2- obtenido es luego atacado por la enzima superóxido dismutasa para formar peróxido de
hidrógeno (H2O2).

2 O2 - + 2 H+  H2 O2 + O2

El peróxido de hidrógeno es un oxidante muy estable que ejerce efectos tóxicos y actúa sobre
diferentes componentes microbianos. A su vez, sirve de sustrato a la enzima mieloperoxidasa
(presente en altas concentraciones en los gránulos de los granulocitos) para producir radicales
libres muy reactivos (intermediarios reactivos del oxígeno o IRO) a partir de la oxidación de Cl-,
Br- y I- a hipoclorito, hipobromito e hipoyodito, compuestos con mayor poder oxidante y
extremadamente tóxicos para los microorganismos.

Este mecanismo que causa un aumento en el consumo de oxígeno y energía por parte de la
célula es letal para los microorganismos fagocitados. Los radicales libres sintetizados durante el
estallido respiratorio actúan de forma conjunta con los componentes microbicidas
independientes de oxigeno liberados sobre el fagosoma durante el proceso de degranulación
con el objetivo de matar y digerir a los microorganismos fagocitados (Figura 34). Una vez
culminada la descomposición del microorganismo, el fagosoma puede ser expulsado mediante
exocitosis.
83
Figura 34. Fagocitosis y destrucción de microorganismos. (Imagen tomada de Introducción a la Inmunología
Humana. Fainboim y Gefner, 6ta edición)

2. Inmunidad Adaptativa

2.1 Generalidades de la Inmunidad Adaptativa

Los linfocitos T y B constituyen los elementos celulares distintivos de la respuesta inmunitaria

adaptativa. La respuesta adaptativa se distingue de la innata en un conjunto de factores. El
primero de ellos, la estrategia y los mecanismos empleados en el reconocimiento de los
microorganismos. Mientras las células de la inmunidad innata reconocen PAMP, los linfocitos
T y B reconocen motivos particulares presentes en los patógenos denominados epítopos
antigénicos. Cada epítopo antigénico será reconocido por un conjunto diferenciado de
receptores antigénicos y cada clon B o T portará un único receptor antigénico. Un epítopo
antigénico puede estar representado, por ejemplo, por una secuencia lineal de 10 aminoácidos,
en una proteína de una bacteria A. Es muy poco probable encontrar esta secuencia lineal de 10
aminoácidos en una segunda proteína de la bacteria A o en una proteína perteneciente a una
bacteria B, y menos aún, en proteínas virales o parasitarias. Este razonamiento es también
aplicable a epítopos antigénicos no proteicos (hidratos de carbono, lípidos, ácidos nucleicos,
etc.). Para el reconocimiento de los cientos de miles de epítopos microbianos existentes en la
naturaleza, el sistema inmune adaptativo emplea como sistema de reconocimiento un amplio y
variado repertorio de receptores antigénicos distribuidos en millones de clones diferentes de
células T y B.

Como vimos en el capítulo anterior, una fracción de CBH migra, durante el desarrollo fetal al
timo (órgano linfático central) donde prolifera para expandir la población y madura, bajo
influencia del microambiente tímico, en LT maduros. Estas células abandonan el ambiente
84
tímico durante la vida fetal y migran hacia órganos linfáticos periféricos, como los ganglios
linfáticos y el bazo. En el hombre, el sistema linfocítico T periférico está completamente
desarrollado en el momento del nacimiento, hecho que implica la falta de necesidad de
migración de nuevas células para su mantenimiento durante la vida postnatal. Por lo tanto, la
extirpación del timo no ocasiona déficit inmunológico serio.

Otra población de CBH se dirige, en las aves, a la bursa de Fabricius (órgano linfático central),
siendo transformada en LB. No se ha encontrado equivalente de la bursa en los mamíferos, por
lo que la maduración de los LB ocurre directamente en la médula ósea. La transformación de
CBH en LB maduros involucra varias etapas intermedias, durante las cuales adquieren la
capacidad de sintetizar diferentes tipos de Ig y de expresar una serie de receptores asociados a
la membrana.

Por lo tanto, el amplísimo repertorio linfocitario se desarrolla durante la ontogenia linfocitaria

que transcurre, para los linfocitos T en el timo y para los linfocitos B, en la médula ósea y
culmina en el bazo. La estrategia de la inmunidad adaptativa plantea ciertos inconvenientes. La
existencia de millones de clones B y T diferentes hace que sólo 1 de cada 105 o 106 linfocitos
circulantes pueda reconocer un epítopo dado. Esto trae aparejados dos problemas: a) La
probabilidad de que un número sumamente reducido de linfocitos encuentre su antígeno
específico buscándolo por todo el organismo es muy remota y b) aun cuando lo encontraran y
se activaran convenientemente, este reducido número de linfocitos no podría mediar una
acción antimicrobiana eficaz, ya que debería enfrentarse con millones de microorganismos.

La inmunidad adaptativa ha logrado, a lo largo de su evolución, superar ambos problemas. A fin

de facilitar el encuentro del linfocito con su antígeno específico, el linfocito virgen no deberá
buscar el antígeno en todo el organismo, sino en regiones especializadas de los órganos
linfáticos secundarios, órganos donde drenan todos los antígenos que han superado las
barreras naturales del organismo. En forma cotidiana, los linfocitos vírgenes ingresan en los
órganos linfáticos secundarios. Si no encuentran su antígeno específico, egresan de ellos, se
vuelcan al torrente circulatorio y vuelven a intentarlo una y otra vez. Los antígenos rara vez
logran escapar a este eficiente sistema de control.

Los linfocitos circulan en la sangre y en la linfa, y se encuentran también en órganos linfoides,

que son agregados organizados de linfocitos en una red de células no linfoides. Los órganos
linfoides pueden dividirse a grandes rasgos en órganos linfoides centrales o primarios,
donde se generan linfocitos (médula ósea y timo), y órganos linfoides periféricos o
secundarios (ganglios linfáticos, bazo, tejidos linfoides de la mucosa del intestino, vías
respiratorias, vías genitourinarias y otras mucosas), donde se mantienen los linfocitos vírgenes
maduros y se inician respuestas inmunitarias adaptativas (Figura 35). En los órganos linfáticos
periféricos, los LT están más concentrados en la región paracortical de los ganglios linfáticos y
en la región periarteriolar de la pulpa blanca del bazo (zonas timo-dependientes), mientras que
los LB se ubican principalmente en los centros germinales de esos órganos.

85
Figura 35. Distribución de los órganos linfoides centrales y periféricos en el cuerpo. (Imagen tomada de
Inmunología de Janeway, séptima edición)

El linfocito B o T que reconoció a su antígeno se activa, sufre un proceso denominado

expansión clonal y genera rápidamente una progenie compuesta de miles de células con
idéntica especificidad antigénica. Al expandirse, una fracción mayoritaria de los integrantes del
clon expandido mediará funciones efectoras que harán frente al patógeno. Una fracción
menor se diferenciará a células de memoria, las cuales pueden permanecer por años y
permiten en el futuro una respuesta rápida y eficaz frente a una re-exposición al mismo
patógeno. La memoria inmunitaria subyace al notable éxito de los diferentes programas de
vacunación, ya que permite que la inoculación de microorganismos inactivados o atenuados, o
de sus componentes, proporcione una inmunidad de larga duración que, para determinados
agentes infecciosos, se extiende durante toda la vida.

La recirculación de linfocitos T y B vírgenes por los órganos linfáticos secundarios en busca de

antígenos, la expansión clonal y el desarrollo de memoria inmunitaria representan 3
propiedades de la inmunidad adaptativa que la distinguen de la inmunidad innata.

Si bien tanto los linfocitos T como los linfocitos B comparten estas tres propiedades, difieren
notablemente en el modo como reconocen al antígeno. Los linfocitos B lo reconocen en su
conformación nativa y no requieren la participación de células presentadoras de antígeno
(CPA) para este reconocimiento. Por el contrario, los linfocitos T no reconocen al antígeno
nativo. Sólo son capaces de reconocer péptidos derivados del procesamiento del
antígeno, presentados por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de
clase I (los T CD8+) o de clase II (los T CD4+), expresadas sobre la superficie de las CPA. La
presentación de péptidos antigénicos es la principal función de las moléculas de clases I y II del
CMH.

Los linfocitos B y T también difieren en las funciones que median. Los linfocitos B son células
especializadas en una función básica: la producción de anticuerpos, función que llevan a
cabo una vez que se han diferenciado en plasmocitos. Los linfocitos T por el contrario,
86
presentan diferentes perfiles fenotípicos y funcionales. En función de la expresión de las
moléculas CD8 y CD4, se distinguen dos subpoblaciones diferentes: linfocitos T CD8+ y
linfocitos T CD4+.

 Los linfocitos T CD8+, al activarse, mediarán la destrucción de las células infectadas

por virus o células tumorales.

 Los linfocitos T CD4+ se diferenciarán en distintos perfiles funcionales, los más

caracterizados hasta el momento se denominan Th1, Th2, Th17, T colaboradores
foliculares (Tfh) y T reguladores (Treg). El conjunto particular de receptores que se
active en la célula dendrítica, expuesta al proceso infeccioso en el tejido periférico,
determinará el patrón de citocinas que producirá cuando arribe al ganglio linfático para
la presentación antigénica. Estas citocinas determinarán el perfil en el que se
diferenciarán los linfocitos T CD4+ vírgenes al ser activados a células efectoras. Los
perfiles de diferenciación de los LT CD4+ también se distinguen por el patrón particular
de citosinas que producen, y en base a ello, por los efectos que desencadenan (Figura
36):

 Las citocinas IL-12 e lFN-γ determinan la polarización de los linfocitos T CD4+

vírgenes en un perfil Th1. Una vez diferenciadas, las células Th1 producen IFN-
γ e IL-2, mediante los cuales inducen la activación de macrófagos y NK en los
tejidos periféricos y de células T CD8+ en los ganglios linfáticos secundarios. Su
participación se da durante infecciones virales y de otros microorganismos
intracelulares, además de mediar el desarrollo de patologías autoinmunes.
 La IL-4 promueve la diferenciación de los linfocitos T CD4+ en un perfil Th2.
Una vez diferenciadas, las células Th2 producen IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 e IL-25,
mediante las cuales inducen la movilización y activación de eosinófilos y
mastocitos, favoreciendo además la producción de anticuerpos IgE por las
células B. Por lo tanto, estas células actúan frente a la invasión de parásitos
extracelulares de gran tamaño (como los helmintos) y cumplen un papel clave en
el desarrollo de los fenómenos alérgicos.
 La presencia de las citocinas IL-1, IL- 6, IL-21 e IL-23 favorece la polarización de
las células T CD4+ en un perfil Th17. Una vez diferenciadas, las células Th17
producen IL-17, promoviendo la producción, movilización e infiltración por
neutrófilos del tejido afectado, actuando frente a infecciones bacterianas y
fúngicas extracelulares, además de mediar también mecanismos de
autoinmunidad.
 Altos niveles de IL-21 favorecen el perfil Tfh. Una vez diferenciadas, las células
Tfh median la colaboración con los linfocitos B, que les permite diferenciarse en
plasmocitos productores de anticuerpos y la generación de LB de memoria
(colaboración T-B de la respuesta humoral)
 Con altos niveles de IL-10, se orientará la diferenciación hacia un perfil Treg.
Una vez diferenciados, los linfocitos Treg median un efecto inhibitorio sobre la
activación de las diferentes poblaciones de linfocitos T y sobre los linfocitos B, a
fin de controlar el desarrollo de la respuesta inmunitaria adaptativa.

Cabe mencionar que nuevos perfiles tales como Th22 y Th9 están siendo caracterizados

87
 Figura 36. Perfiles de diferenciación de linfocitos T CD4+ efectores, citocinas inductoras y citocinas
producidas luego de la diferenciación. (Imagen tomada de Introducción a la Inmunología Humana de
Fainboim y Geffner, sexta edición)

Los linfocitos T CD4+ efectores con perfil Th1, Th2 y Th17 emigran del ganglio linfático
secundario por vía eferente linfática y acceden a la circulación general con el objetivo de infiltrar
diferentes tejidos, donde median sus funciones efectoras. Las células Tfh permanecen en el
ganglio linfático secundario para colaborar con los linfocitos B2 (ver más adelante). Los Treg,
pueden actuar en ambas localizaciones. En todos los casos, requerirán reconocer nuevamente
al antígeno y volverán a activarse. Al respecto, es importante destacar que, a diferencia de los
linfocitos T CD4+ vírgenes, los linfocitos T CD4+ efectores pueden activarse sin reconocer
moléculas coestimuladoras en la CPA (ver más adelante).

2.2. Especificidad de la respuesta inmunitaria adaptativa

2.2.1 Receptores de reconocimiento antigénico en linfocitos

La estrategia utilizada por la inmunidad adaptativa para reconocer a los microorganismos es

diferente a la de la innata. Comprende el empleo, por parte de los linfocitos B y T, de un amplio
repertorio de receptores antigénicos que difieren en su especificidad. Gracias a esta gran
diversidad de receptores antigénicos, un individuo podrá articular una respuesta inmunitaria
adaptativa adecuada contra la amplísima variedad de patógenos con los que puede
encontrarse durante su vida. Los linfocitos B y T, al igual que el resto de las células del sistema
88
inmunitario, se originan en la médula ósea a partir de un precursor común. Durante su
desarrollo, los linfocitos B adquieren el receptor para el antígeno denominado BCR (B-cell
receptor) y los linfocitos T, el TCR (T-cell receptor). En un individuo existen centenares de
millones de linfocitos distintos, cada uno de los cuales expresa receptores antigénicos con una
especificidad única, dada por el sitio de unión al antígeno. Esto constituye el "repertorio
linfocitario" del individuo, que le permitirá articular una respuesta inmunitaria adaptativa
adecuada frente a un universo compuesto por miles de antígenos diferentes.

El BCR está constituido por una inmunoglobulina (Ig) de superficie asociada con un
heterodímero formado por las cadenas Igα e Igβ. El TCR está formado por dos cadenas
distintas y constituye un heterodímero anclado a la membrana celular. Existen dos formas
posibles de TCR, una de ellas integrada por las cadenas α y β, y otra formada por la asociación
de γ y δ. El TCR de los linfocitos T se asemeja a la molécula de Ig, no sólo estructuralmente,
sino también por los mecanismos que generan su diversidad.

2.2.2. Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)

El complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en humanos se denominó primeramente

Complejo HLA (human leucocytic antigen o antígenos leucocitarios humanos), porque sus
moléculas se descubrieron como antígenos que diferencian los leucocitos de distintas personas.
La función esencial de las moléculas del CMH es unirse a péptidos antigénicos y
presentarlos a los linfocitos T.

Existen tres clases de genes del CMH: los genes de clase I, los genes de clase II y los genes de
clase III. Sin embargo, sólo los productos proteicos de los genes de clase I y II presentarán
antígenos a los linfocitos T. Las moléculas de clase III participan en otros aspectos de la
respuesta inmunitaria.

 Las moléculas de clase I unen péptidos derivados de proteínas presentes en el citosol

(vía de procesamiento endógena o biosintética). Estas proteínas pueden ser propias de
la célula o pertenecer a patógenos que se localizan en el citosol.

 Las moléculas de clase II unen péptidos derivados de proteínas presentes en el

compartimento vesicular (vía de procesamiento exógena o endocítica). Estas proteínas
pueden ser propias o pertenecer a patógenos que la célula haya endocitado.

Para reconocer efectivamente los péptidos presentados por moléculas del CMH, el TCR
requiere la ayuda de correceptores. Estos correceptores son las moléculas CD8 y CD4, que
participan en el reconocimiento de las moléculas de clases I y II, respectivamente. Entonces, los
péptidos presentados por las moléculas de clase I del CMH serán reconocidos por receptores
TCR de los linfocitos T CD8+, mientras que los péptidos presentados por las moléculas de clase
II, serán reconocidos por el TCR de los linfocitos T CD4+ (Figura 37).

89
Figura 37. Presentación de antígenos unidos a moléculas del CMH de Clase I mediante interacción con
un TCR y su correceptor CD8 (izquierda) y de clase II mediante interacción con un TCR y su correceptor
CD4 (derecha).

2.2.3 Células presentadoras de antígenos

Los linfocitos B reconocen proteínas, hidratos de carbono, lípidos y ácidos nucleicos como
antígenos. En todos los casos, reconocen directamente el antígeno en su conformación nativa.
Por el contrario, la gran mayoría de los linfocitos T reconocen sólo proteínas como antígenos y
no las reconocen en su conformación nativa. El TCR sólo reconoce péptidos derivados de
proteínas antigénicas, presentados por moléculas de clase I o II del CMH expresadas en la
superficie de las células presentadoras de antígeno (CPA).

Las propias CPA degradan los antígenos proteicos y generan estos péptidos antigénicos, que
se asociarán con moléculas de clase I o II del CMH, expresándose luego en la superficie de la
CPA. Por lo tanto, el procesamiento antigénico hace referencia a un proceso que:

a) se requiere para la diferenciación de la mayoría de los linfocitos en sus formas efectoras

b) involucra la acción de proteasas que escinden la proteína antigénica en péptidos pequeños
c) requiere que los péptidos generados se asocien con el surco de las moléculas de case I o II
del CMH
d) requiere que los complejos péptido antigénico/molécula CMH se expresen en la superficie
celular (Figura 38)

90
Figura 38. Esquema del reconocimiento de un epítopo presentado por una CPA en el contexto del CMH

La gran mayoría de las células del organismo cuentan con una maquinaria proteolítica
adecuada para procesar proteínas y, además, expresan moléculas de clase I del CMH. Por lo
tanto, podrán actuar como CPA y presentar péptidos antigénicos a través de moléculas de clase
I. Las células epiteliales, las células endoteliales, las células parenquimatosas presentes en los
diferentes tejidos y todos los leucocitos podrán presentar péptidos antigénicos a los linfocitos T
CD8+ efectores. Dado que todas ellas son susceptibles a una infección viral, es lógico que
tengan la posibilidad de ser destruidas a través de linfocitos T CD8+ que reconozcan que están
infectadas.

Distinto es el caso para la presentación de péptidos antigénicos a los linfocitos T CD4+ a través
de las moléculas de clase II del CMH. Pocos tipos celulares expresan estas moléculas. La
expresión de moléculas de clase II es constitutiva en las células dendríticas, los linfocitos
B, los macrófagos, los precursores eritroides y el epitelio tímico. La capacidad de
presentar péptidos antigénicos a través de moléculas de clase II a los linfocitos T CD4+ define
una categoría especial de CPA, las CPA profesionales. Las células dendríticas son las únicas
CPA capaces de activar linfocitos T vírgenes (naive), poniendo en marcha la respuesta
inmunitaria adaptativa. La Tabla 5 resume las propiedades de los leucocitos que actúan como
CPA profesionales.

91
 Tabla 5. Propiedades de las células presentadoras de antígenos profesionales.

2.3 Inmunidad celular

La inmunidad celular es aquella que es mediada por la interacción célula-célula, hecho que se
corresponde con todas las funciones efectoras de los linfocitos T. Los linfocitos T que han
completado su desarrollo en el timo son células maduras que expresan un único tipo de TCR, la
molécula CD4 o CD8, y circulan por la sangre en estado de reposo. Estos linfocitos se
denominan linfocitos vírgenes (naive), ya que no han encontrado aún su antígeno específico.
Comprenden un poderoso ejército compuesto por centenares de millones de clones diferentes,
cada uno con una especificidad singular. Los linfocitos T vírgenes salen de la sangre y se
extravasan en los órganos linfáticos secundarios (ganglios linfáticos, bazo y tejido linfático
asociado con los aparatos digestivo, genitourinario y respiratorio).

Eso les permite hacer contacto con miles de células dendríticas presentes en los tejidos
linfáticos cada día y muestrear los complejos péptido:CMH en las superficies de dichas células.
Como se mencionó previamente, los linfocitos T CD4+ reconocerán péptidos antigénicos
presentados por las moléculas de clase II del CMH, mientras que los linfocitos T CD8+
reconocerán péptidos presentados por las moléculas de clase I. Así, cada célula T tiene una
alta probabilidad de encontrar antígenos derivados de patógenos que hayan montado una
infección en cualquier lugar del cuerpo. Las células T indiferenciadas que no encuentran su
antígeno específico salen del tejido linfático por los linfáticos eferentes, con el tiempo reingresan
en el torrente sanguíneo, y siguen recirculando. Sin embargo, cuando una célula T
indiferenciada reconoce su antígeno específico en la superficie de una célula dendrítica madura,
deja de migrar. Prolifera durante varios días, durante los cuales experimenta expansión clonal
y diferenciación a un clon de células T efectoras de especificidad antigénica idéntica. Al final
de este periodo, los LT efectores son capaces de salir a los linfáticos eferentes y reingresar en
92
el torrente sanguíneo, en el cual migran a los sitios de infección. Los linfocitos T vírgenes son
células de vida media larga y pueden vivir muchos años. Por el contrario, los linfocitos T
efectores son células de vida media corta que viven pocas semanas.

El linfocito T virgen, a fin de activarse, requiere percibir 2 señales diferentes:

Señal 1. Es impartida por el reconocimiento del péptido antigénico presentado por las
moléculas del CMH, a través del TCR.

Señal 2. Es luego del reconocimiento de moléculas coestimuladoras expresadas por la célula

dendrítica por parte del linfocito T. Estas señales adicionales intervienen en favorecer (o inhibir)
la supervivencia y expansión clonal de las células T y también permiten la diferenciación de
células T en los distintos subgrupos (perfiles) de células efectoras. Si la célula dendrítica que
presenta los péptidos antigénicos no expresa un tenor adecuado de moléculas coestimuladoras,
el reconocimiento antigénico no se traducirá en activación y expansión clonal T. Por el contrario,
conducirá a la muerte del linfocito T.

La adecuada conjunción de ambas señales inductoras le permitirá al linfocito T activarse y

secretar IL-2 y expresar el receptor de IL-2 de alta afinidad, necesarios para la expansión
clonal T. El mecanismo que opera en los linfocitos T CD4+ y en los CD8+ es similar. Sin
embargo, las células T CD8+ suelen requerir un mayor tenor de coestimulación para ser
activadas.

Ya avanzada la fase proliferativa de la respuesta de células T inducida por IL-2, cada una de las
células T vírgenes activadas producirá, en el término de 5 a 8 días, una progenie aproximada de
10.000 células hijas, por lo tanto, el proceso de expansión clonal permitirá disponer rápidamente
de un ejército compuesto por millones de células T efectoras con el objeto de erradicar o
contener el proceso infeccioso. Cabe volver a mencionar que una vez que una célula T se ha
diferenciado en una célula efectora, el encuentro con un antígeno específico da por resultado el
ataque inmunitario sin la necesidad de coestimulación.

Los diferentes tipos de células T efectoras que participan en la inmunidad mediada por células
se especializan para enfrentar diferentes tipos de patógenos, y las moléculas efectoras que
están programadas para producir distintos efectos apropiados en la célula blanco. Como se
mencionó previamente, los linfocitos T CD4+, dependiendo de las señales estimulatorias que
reciban al interactuar con la CPA, podrán diferenciarse en un amplio repertorio de perfiles
funcionales (Th1, Th2, Thf, Th17, Treg) con diferentes actividades efectoras. A continuación,
nos centraremos en la participación de los LT CD8+ dentro de la respuesta inmune adaptativa,
sin olvidar que la respuesta inmune celular abarca el conjunto total de interacciones célula-
célula mediada por células T.

La activación de las células T CD8+ vírgenes conduce a la producción de células T CD8+

efectoras capaces de mediar dos funciones: a) citotoxicidad y b) producción de citocinas
inflamatorias (principalmente IFN-γ) a partir de las cuales desempeñan un papel central en la
inmunidad antiviral y participan en la respuesta inmune generada contra ciertas bacterias y
parásitos. Las células T CD8+ citotóxicas efectoras son esenciales en la defensa del
hospedador contra patógenos que viven en el citosol; más a menudo éstos son virus.
Dichos linfocitos pueden destruir cualquier célula que porte tales patógenos al reconocer
péptidos ajenos que se transportan a la superficie celular unidos a moléculas del CMH de clase
I. Las células T CD8+ citotóxicas realizan su función destructiva mediante dos mecanismos que
inducen muerte celular programada (apoptosis). El primero de ellos, liberando proteínas
citotóxicas preformadas: granzimas, que al parecer son capaces de inducir la apoptosis en

93
cualquier tipo de célula blanco y perforinas, que participan en el envío de granzimas a la célula
blanco. Tales propiedades permiten a la célula T citotóxica atacar y destruir virtualmente
cualquier célula infectada por un patógeno citosólico. En segundo lugar, a través del ligando de
Fas (FasL) unido a su membrana, también puede inducir la apoptosis al unirse a Fas en
algunas células blanco. Las células T citotóxicas CD8+ también producen IFN-γ, que inhibe la
multiplicación vírica y es un importante inductor de la expresión de moléculas del CMH de clase
I y de la activación de macrófagos. A su vez, destruyen blancos infectados de manera muy
precisa, sin dañar células normales adyacentes.

Los linfocitos T CD8+ vírgenes, al igual que los linfocitos T CD4+ vírgenes, salen de la sangre y
se extravasan en los órganos linfáticos secundarios a fin de encontrar el antígeno. Una vez que
ingresan en el área T, interactúan con las células dendríticas para detectar la presencia de
péptidos antigénicos presentados por moléculas de clase I del CMH en su superficie. Si
reconocen los péptidos antigénicos, los linfocitos T CD8+ se activan, se expanden y se
diferencian en linfocitos efectores citotóxicos. Si no encuentran a su antígeno específico,
retoman a la circulación sanguínea a través de los vasos linfáticos eferentes y el conducto
torácico. Rápidamente, volverán a extravasarse hacia los órganos linfáticos secundarios y
recomenzarán la búsqueda de su antígeno específico, en forma similar a lo que sucede con los
linfocitos T CD4+ vírgenes.

Al igual que en el caso de los linfocitos T CD4+ la activación de los linfocitos T CD8+ vírgenes
requiere también la percepción de dos señales, la primera deviene del reconocimiento
antigénico por el TCR y la segunda, del reconocimiento de moléculas coestimuladoras (CD80 y
CD86) que incrementan su expresión en la membrana de las células dendríticas durante la
presentación antigénica al LT CD4+ en el contexto de moléculas de clase II del CMH. Por lo
tanto, para que ocurra la activación de los LT CD8+, es necesario que se produzca primero
una interacción entre la célula dendrítica y el LT CD4+, donde este último se activa y se
diferencia a Th1, al mismo tiempo que aumenta la expresión de las moléculas coestimuladoras
en la célula dendrítica. Las moléculas coestimuladoras expresadas en la membrana de la célula
dendrítica interactuarán con una molécula constitutiva (CD28) expresada en la membrana del
LT CD8+, durante la presentación antigénica en el contexto de moléculas de clase I del CMH.
Esto promueve la expresión de IL-2 y la síntesis del receptor de alta afinidad para la IL-2
en el LT CD8+, procesos requeridos para su activación y expansión clonal (Figura 39).
Además de estimular a los LT CD8+, los linfocitos CD4+ Th1 activan linfocitos NK y macrófagos
que completan las acciones antimicrobianas.

94
 Figura 39. Activación de células T CD8+ vírgenes. (Imagen tomada de Introducción a la Inmunología
Humana de Fainboim y Geffner, sexta edición)

El proceso de activación, expansión clonal y diferenciación en linfocitos T citotóxicos se

completa aproximadamente 5 días después del encuentro con el antígeno. Durante este
período, las células T CD8+ sintetizan los componentes presentes en sus gránulos secretorios:
granzimas y perforinas. Los linfocitos T CD8+ efectores abandonan luego el órgano linfático
secundario y se dirigen a los tejidos inflamados, en busca de células infectadas por el mismo
patógeno que dio lugar a su activación. Durante su diferenciación en células T CD8+ efectoras,
los linfocitos T CD8+ cambian el patrón de expresión de diversas moléculas de adhesión de
forma tal que puedan reconocer el endotelio activado y extravasarse en el sitio de infección. Los
linfocitos T citotóxicos que han arribado al sitio de infección contactan con las células del tejido,
infectadas o no, a través de interacciones no específicas. Estas interacciones serán transitorias,
a menos que el linfocito T citotóxico reconozca al péptido antigénico presentado por las
moléculas de clase I del CMH sobre la membrana de la célula diana (Figura 40 arriba). En ese
caso, se estabilizará la unión entre el linfocito T citotóxico y la célula diana, favoreciendo un
eficiente reconocimiento antigénico y la consecuente activación del potencial citotóxico de la
célula T CD8+, conducente a la apoptosis de la célula infectada. Las células T CD8+ citotóxicas,
al igual que la NK, pueden destruir a las células diana a través de los dos mecanismos ya
descriptos, conducentes a su apoptosis (Figura 40 abajo):

95
 Figura 40. Arriba: reconocimiento antigénico por parte de LT CD8+ en la célula diana infectada. Abajo:
Estrategias de muerte celular programada. A. FasL/Fas y B. perforina/granzima. (Imágenes adaptadas de
Introducción a la Inmunología Humana de Fainboim y Geffner, sexta edición)

96
En resumen, las células T CD8+ se diferencian en células T CD8+ citotóxicas, que destruyen sus
células blanco. Son importantes en la defensa contra patógenos intracelulares, en especial
virus. Las células infectadas por virus exponen fragmentos de proteínas víricas como complejos
péptido-CMH de clase I en su superficie, que son reconocidos por las células T CD8+
citotóxicas. La inmunidad mediada por células no responde exclusivamente a las acciones de
los LT citotóxicos, sino que también involucra las funciones efectoras de los distintos perfiles de
linfocitos CD4+ que interaccionen mediante el contacto célula-célula. Cabe destacar el rol de los
linfocitos Th1 sobre la activación de macrófagos, que pueden así eliminar bacterias
intracelulares e ingeridas.

2.4 Inmunidad humoral

Muchas de las bacterias que causan enfermedades infecciosas en los seres humanos se
multiplican en los espacios extracelulares del cuerpo, y la mayoría de los agentes patógenos
intracelulares se diseminan al moverse de una célula a otra a través de los líquidos
extracelulares. Los espacios que hay entre las células están protegidos por la respuesta
inmunitaria humoral, en la cual anticuerpos producidos por las células B causan la destrucción
de microorganismos extracelulares y evitan la diseminación de infecciones intracelulares

Los linfocitos B son activados por antígenos para diferenciarse en células secretoras de
anticuerpos o plasmocitos. Los anticuerpos constituyen un componente esencial de la
inmunidad adaptativa. Con ellos se combate a los patógenos que se replican en los espacios
extracelulares, que presentan un estadio extracelular o que se diseminan a través del espacio
extracelular.

Existen tres poblaciones de linfocitos B:

• Células B2
• Células B1
• Células B de la zona marginal del bazo

Los plasmocitos derivados de los linfocitos B2 son los encargados de producir anticuerpos
contra los antígenos proteicos. Para que esto suceda los linfocitos B2 requieren no sólo
reconocer el antígeno a través de su BCR sino también recibir señales por parte de los
linfocitos T CD4+ foliculares colaboradores (Tfh) que reconocen en los B2 al péptido
antigénico presentado por las moléculas de clase II del CMH (colaboración T-B). Las otras dos
poblaciones de linfocitos B se distinguen de la población B2 en función de varias propiedades,
fundamentalmente en su capacidad de activarse y producir anticuerpos sin requerir la
colaboración T.

97
 El primer paso en la activación del linfocito B2 consiste en
el reconocimiento del antígeno en su estado nativo por
parte de la inmunoglobulina de superficie, componente
esencial del BCR (Figura 41). El reconocimiento del antígeno
tiene dos consecuencias principales: a) transduce señales
de activación al interior del linfocito B y b) media la
endocitosis del antígeno y su consiguiente procesamiento
por la vía exógena. De esta manera se expresarán sobre la
superficie del linfocito B, junto con moléculas de clase II del
CMH, péptidos derivados del antígeno que serán
reconocidos por linfocitos Tfh específicos.

La unión del antígeno al BCR constituye la primera señal de

activación para el linfocito B y desencadena una serie de
eventos transduccionales. Sin embargo, el reconocimiento
del antígeno no es suficiente para inducir la proliferación del
linfocito B y su diferenciación en célula productora de
anticuerpos.

Para que esto ocurra, es necesario que reciba una segunda

señal de activación proporcionada por un linfocito T CD4+
diferenciado a Tfh, específico para el péptido presentado por
las células B2 a través de sus moléculas de clase II del
CMH. Este proceso se denomina reconocimiento ligado. El
linfocito Tfh reconocerá con alta afinidad a los péptidos
antigénicos presentados por las moléculas de clase II, se
activará y expresará en su superficie las moléculas ICOS y
CD40L, que proveerán la segunda señal de activación al
linfocito B, al interactuar con las moléculas ICOS-L y CD40,
respectivamente. La célula Tfh activada producirá IL-21
(también IL-4 e IL-10), citocina que será reconocida por el
receptor de IL-21 expresado en la célula B. Las señales
inducidas por ICOS, CD40L y la IL-21 conducirán a la
activación del linfocito B.
Figura 41. Activación de linfocitos
B2. (Imagen tomada de
Introducción a la Inmunología
Humana de Fainboim y Geffner,
sexta edición)

98
Esto no significa que el linfocito B y el Tfh reconozcan el mismo determinante antigénico; de
hecho, en la gran mayoría de los casos se tratará de epítopos diferentes, ya que el linfocito B
reconoce el epítopo en la conformación nativa de la proteína, mientras que el linfocito Tfh
reconoce péptidos derivados su procesamiento, presentados por moléculas de clase II del
CMH. Sin embargo, es crucial que el péptido reconocido por el linfocito Tfh provenga del mismo
antígeno o partícula reconocida por el linfocito B, para que la segunda señal de activación se
genere sobre el linfocito B que ha endocitado el antígeno. Los linfocitos Tfh que han sido
activados previamente por células dendríticas reconocerán, sobre el linfocito B, el mismo
péptido viral que les presentó originalmente la célula dendrítica. La activación de los linfocitos B
y Tfh es mutua y está restringida a aquellas células específicas para el antígeno o la partícula
endocitada.

En resumen, los linfocitos Tfh contactan con los LB que reconocieron el mismo antígeno,
induciéndolos a proliferar y a diferenciarse en LB memoria y en células plasmáticas. Estas
últimas secretan grandes cantidades de anticuerpos en el plasma.

2.4.1 Anticuerpos

Los anticuerpos (Ig) producidos por los plasmocitos poseen la virtud de distinguir entre epítopos
extraños y epítopos pertenecientes a moléculas de su propio organismo. Este reconocimiento
es crucial ya que les permite unirse a los epítopos que reconocen como extraños, marcando así
a los antígenos o a las células que los transportan para ser destruidos o removidos por otros
mecanismos disponibles en el cuerpo.

Los anticuerpos presentan una altísima diversidad. El número total de especificidades de

anticuerpos disponibles en un individuo se conoce como el repertorio de anticuerpos y, en el ser
humano, es de al menos cien mil millones.

El anticuerpo típico está constituido por dos unidades estructurales básicas, cada una de ellas
con dos grandes cadenas pesadas y dos cadenas ligeras de menor tamaño, que forman
monómeros con una unidad, dímeros con dos unidades o pentámeros con cinco unidades. Las
moléculas de anticuerpo son semejantes entre sí excepto en alrededor de 50 aminoácidos
variables entre las primeras 110 posiciones, que constituyen las regiones variables de las
cadenas livianas y pesadas. En el extremo de cada región variable existe un sitio de
combinación cóncavo cuyo relieve tridimensional permite reconocer a un epítopo
complementario y hacer que la molécula del anticuerpo se pegue a aquella que posee el
epítopo. Si un sitio de combinación reconocerá a un epítopo o a otro diferente dependerá de los
aminoácidos que están colocados en las regiones variables.

Existen cinco tipos de inmunoglobulinas, denominadas IgG, IgA, IgM, IgD, e IgE con
estructura y características distintivas (Figura 42). Las IgG proporcionan la mayor parte de la
protección inmunitaria basada en anticuerpos contra los patógenos invasores. Las IgG son los
únicos anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria para proporcionar al feto
inmunidad pasiva. Las IgA (forman dímeros) se encuentran en las mucosas del tubo digestivo,
del tracto respiratorio y del tracto urogenital, donde impiden la colonización por patógenos,
además de encontrarse en secreciones como la saliva, las lágrimas y la leche. Las IgM
(forman pentámeros), se secretan en gran cantidad en los estadios tempranos de la
respuesta inmune humoral hasta que existen suficientes IgG. Las IgD tienen la función principal
de servir de receptor de antígenos en los linfocitos B vírgenes. Las IgE están implicadas en

99
 procesos alérgicos, se unen a alergenos y desencadenan la liberación de histamina de las
células cebadas y basófilos. También protegen contra gusanos parásitos.

Figura 42. Inmunoglobulinas (Ig)

Los anticuerpos pueden participar de tres modos en la defensa del hospedador (Figura 43).

1) Neutralización: Pueden unirse a una toxina bacteriana y neutralizarla, lo que impide que
interactúe con las células del hospedador y cause enfermedad. La toxina libre puede
reaccionar con receptores en la célula hospedadora, no así el complejo de toxina-anticuerpo.
Los anticuerpos también neutralizan partículas de virus y células bacterianas completas al
unirse a ellas y desactivarlas. El complejo antígeno-anticuerpo finalmente es recolectado y
degradado por macrófagos.

2) Opsonización: Los anticuerpos que cubren un antígeno lo hacen más reconocible como
extraño por fagocitos (opsonización), que luego lo ingieren y lo destruyen.

3) Activación del sistema de complemento: Los anticuerpos unidos a antígenos forman un

receptor para la primera proteína del sistema de complemento, que finalmente forma un
complejo proteínico sobre la superficie de la bacteria que puede matarla de manera directa.
De modo más general, la cubierta con complemento favorece la captación y destrucción de la
bacteria por fagocitos. De esta manera, los anticuerpos se dirigen hacia agentes patógenos y
sus productos tóxicos para facilitar su eliminación.

100
Figura 43. Funciones de los anticuerpos. (Imagen tomada de Inmunología de Janeway, séptima edición)

2.5 Memoria inmunológica

Cuando un patógeno atraviesa las barreras defensivas primarias, el sistema inmunitario no sólo
debe generar una rápida respuesta contra el patógeno invasor; también debe generar células
de memoria de larga vida que provean una protección continua en el tiempo contra el
microorganismo invasor.

Las células de memoria confieren protección inmediata y generan respuestas secundarias

que son más rápidas y de mayor magnitud que las respuestas primarias. En el
compartimento B, la protección inmediata es mediada por los plasmocitos de vida media larga
que producen anticuerpos durante años, a fin de mantener un nivel protector de anticuerpos en
el suero y los líquidos corporales sin requerir la presencia del antígeno. En el compartimento T,
la protección inmediata es mediada por las células T efectoras de memoria, residentes en los
tejidos periféricos, que activan funciones efectoras antimicrobianas después del reconocimiento
antigénico.

Por otra parte, los órganos linfáticos secundarios son patrullados por células B y células T de
memoria centrales. Estas células sufrirán una proliferación homeostática en ausencia del
antígeno, de modo de garantizar el mantenimiento del conjunto (pool) de células de memoria.
En respuesta al antígeno, sufrirán una enérgica expansión clonal que dará lugar a la producción
de nuevos plasmocitos o nuevas células T efectoras.

101
El uso de vacunas tiene como idéntica finalidad generar memoria inmunitaria. El empleo de
vacunas constituye el procedimiento más eficaz para prevenir las enfermedades infecciosas y
representa el principal aporte de la inmunología a la salud humana.

Las células B de memoria pueden encontrarse en la circulación, en los órganos linfáticos

secundarios y en la médula ósea. La re-exposición al antígeno induce una rápida y masiva
expansión clonal de los linfocitos B de memoria. Una fracción de estas células se diferenciará
en plasmocitos de vida media larga. Los Iinfocitos B de memoria, como consecuencia de su
paso por el centro germinal, expresan un receptor de células B (BCR) de alta afinidad para el
antígeno, junto con niveles incrementados de moléculas de clase II del CMH. Estas dos
propiedades les permiten a los linfocitos B de memoria realizar un contacto más precoz que los
vírgenes con los linfocitos Tfh en los órganos linfáticos secundarios. La respuesta secundaria
se caracterizará por una rápida producción de anticuerpos IgG de alta afinidad, con altos
títulos, muy superiores a los observados en el transcurso de la respuesta primaria.

Al igual que lo mencionado para las células B de memoria, las células T de memoria
responderán a la re-estimulación antigénica en forma más rápida y eficaz en comparación con
los linfocitos T vírgenes. La frecuencia de células T de memoria frente a un epítopo antigénico
particular es de 100 a 1.000 veces mayor que la frecuencia de células T vírgenes frente al
mismo epítopo antigénico. En segundo lugar, las células de memoria ya se encuentran
localizadas en los tejidos periféricos, antes del reingreso del agente infeccioso. En tercer lugar,
al comparar la respuesta a un antígeno de las células T efectoras con la de las células de
memoria, se observó que estas últimas median la producción de citocinas inflamatorias en
forma más rápida.

Cabe mencionar que el fenómeno descrito opera en forma similar en los linfocitos T CD4 + y en
los linfocitos T CD8+. Ya mencionamos que la activación de las células T por parte de las
células dendríticas requiere la percepción de dos señales: la primera, propia del reconocimiento
del péptido antigénico; la segunda, proveniente del reconocimiento de moléculas
coestimuladoras . La intensidad de la señal 2 no sólo afecta la activación de la célula T virgen,
condiciona también el desarrollo de la memoria T. Señales coestimuladoras de alta intensidad
promoverán el desarrollo de una memoria perdurable en el tiempo. Si bien esto es aplicable
tanto a las células T CD4+ como CD8+, el requerimiento de un alto tenor de coestimulación
expresado por la célula dendrítica parece representar un requerimiento absoluto para el
desarrollo de la memoria T CD8+.

2.6 Conceptos simplificados de la respuesta inmune adaptativa

En la inmunidad celular:

1) Las CPA reconocen un antígeno extraño, lo endocitan, procesan y lo presentan en su

membrana unido a moléculas del CMH.

2) Las CPA viajan por los ganglios linfáticos en búsqueda de LT CD4+ y LT CD8+ que expresan
el receptor específico para ese antígeno. Los LT vírgenes se activan exclusivamente por
interacción con CPA dendríticas, mientras que los LT memoria también pueden activarse
por interacción con CPA macrófagos.

102
3) Los LT CD4+ indiferenciados que reconocen, a través de su TCR, al antígeno unido a
moléculas de clase II del CMH, se diferencian a LT CD4+ colaboradores con perfil funcional
Th1 inducido por IL-12 e IFN-γ.

4) Los LT CD8+ también reconocen, a través de su TCR, al antígeno presentado por células
dendríticas, pero en el contexto de moléculas de clase I del CMH. Además, requieren de
señales que son producto de la interacción entre la CPA y los LT CD4+ conducentes a la
producción de IL-2 y a la síntesis del receptor de alta afinidad para la IL-2 en el LT CD8+,
para que éste prolifere (expansión clonal) y se diferencie en LT CD8+ efector.

5) Los LT CD8+ se dirigen a los tejidos periféricos donde reconocen al antígeno específico
presentado en el contexto de moléculas de clase I del CMH en células infectadas, a las que
eliminan a través de mecanismos efectores que inducen apoptosis.

Cabe mencionar que los linfocitos T CD4+ diferenciados en un perfil Th1, no solamente
estimulan la activación y expansión clonal de los linfocitos T CD8+ citotóxicos, que median la
inmunidad celular, sino que también activan NK y macrófagos que completan las acciones
antimicrobianas (Figura 44).

Figura 44. Funciones mediadas por los linfocitos Th1. (Imagen tomada de Introducción a la Inmunología
Humana de Fainboim y Geffner, sexta edición)

En la inmunidad humoral:

1) Los LB de los ganglios linfáticos reconocen al antígeno en su forma nativa por medio de su
receptor específico de membrana (BCR). Esto constituye la primera señal de activación.

2) Simultáneamente, las CPA procesan el antígeno, lo presentan en su membrana unido a

moléculas de clase II del CMH, y viajan a los ganglios linfáticos en búsqueda de LT CD4+
que expresan el receptor específico para ese antígeno. Si es el primer encuentro con el
antígeno, el rol de CPA solo podrán realizarlo las células dendríticas. Estos LT CD4+ se
diferencian a un perfil colaborador Tfh inducido por IL-21.

103
3) En los ganglios linfáticos, las células Tfh reciben una segunda presentación antigénica, en
este caso por parte de los linfocitos B y secretan citocinas, principalmente IL-21, haciendo
que los LB proliferen, se diferencien a células plasmáticas (o plasmocitos) que secretan
anticuerpos específicos para el mismo antígeno o LB memoria (segunda señal de
activación). Todo este mecanismo de co-activación entre linfocitos T y B se denomina
colaboración T-B.

4) Los plasmocitos producirán grandes cantidades de anticuerpos que combatirán la infección

activando el sistema de complemento, y neutralizando y opsonizando microorganismos que
serán eliminados por los mecanismos típicos de la inmunidad innata.

2.7 Integración de los mecanismos de defensa

Se puede concluir que la respuesta anti-infecciosa integra mecanismos propios de la inmunidad

tanto innata como adaptativa, los cuales difieren en varios aspectos. La inmunidad innata actúa
desde el inicio del proceso infeccioso, mientras que la inmunidad adaptativa requiere varios días
para generar sus mecanismos efectores. Ambos tipos de inmunidad difieren en las estrategias
empleadas en el reconocimiento de los microorganismos y sus productos. La inmunidad innata
reconoce patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) mediante receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), mientras que la inmunidad adaptativa reconoce epítopos
antigénicos mediante receptores antigénicos específicos distribuidos clonalmente en las células
T y B.

La activación de la inmunidad adaptativa conduce a la expansión de los clones reactivos y al

desarrollo de la memoria inmunitaria, procesos que no han sido observados en la inmunidad
innata. La integración de los mecanismos propios de la inmunidad innata y de la adaptativa dota
de una protección eficaz contra los microorganismos patógenos que existen en su entorno. En
los últimos años se ha producido un avance notable en el terreno de las investigaciones básicas
y clínicas en inmunología. Ello plantea la inminente posibilidad de crear estrategias terapéuticas
capaces de brindar un nuevo horizonte en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas,
infecciosas y autoinmunes.

El SII y el SIA funcionan en forma conjunta y su descripción en forma individualizada sólo

está determinada para facilitar su comprensión. En este sentido, es importante definir las
características que diferencian a cada uno de estos sistemas:

1) En el SII la resistencia no aumenta frente a infecciones repetidas (aunque hoy es un tema en

revisión); es de baja especificidad, ya que la respuesta está dirigida a patrones moleculares
compartidos por distintos tipos de patógenos denominados PAMP; los factores solubles son
lisozima, proteínas del complemento, proteínas de fase aguda, interferón y citocinas; las células
intervinientes son los leucocitos fagocíticos y las células NK. Cabe mencionar que en los últimos
años se han reportado resultados que sugieren que la inmunidad innata podría desarrollar un
tipo de memoria no específica que han denominado inmunidad entrenada (trained immunity).

2) En el SIA la resistencia aumenta frente a infecciones repetidas debido a la existencia de

memoria inmunológica; la respuesta es de alta especificidad, dirigida por elementos muy
específicos del sistema inmunitario; los factores solubles son los anticuerpos; las principales
células intervinientes son los linfocitos B y T.

Aunque las características de los SII y SIA difieren, para un funcionamiento óptimo, cada
sistema depende de los elementos del otro. La iniciación de las respuestas por el SII y la

104
fagocitosis por los neutrófilos en los tejidos dependen a menudo de la presencia de una
pequeña cantidad de anticuerpos específicos en el plasma secretados por los plasmocitos del
SIA.

A su vez, para funcionar efectivamente, el SIA depende de las células dendríticas y macrófagos
(células presentadoras de antígeno), de los fagocitos en general (para la eliminación de
patógenos opsonizados por anticuerpos) y de otros agentes efectores asociados al SII. Por lo
tanto, ninguno de los dos sistemas puede actuar aislado sino que tienen interacción mediante
mecanismos complejos.

2.8 Alteraciones inmunológicas

2.8.1 Alteraciones por respuestas deficitarias

Las inmunodeficiencias primarías son reconocidas como un grupo heterogéneo de

enfermedades genéticas de presentación infrecuente. El conocimiento de las mismas también
ha servido para delinear las anomalías inmunológicas de otras deficiencias inmunitarias más
frecuentes, como las inmunodeficiencias secundarías a infecciones.

Los defectos inmunitarios en las inmunodeficiencias primarías, pueden involucrar a cualquiera

de los componentes del sistema inmunitario: linfocitos (T, B o NK), células fagocíticas, o
proteínas del sistema del complemento. Estos defectos producen una pérdida de protección o
defensa contra las agresiones externas y dan lugar a una susceptibilidad exagerada a la
aparición de procesos infecciosos bacterianos, virales, parasitarios o micóticos. Por lo tanto,
diversos agentes infecciosos pueden generar estados de inmunodeficiencia difíciles de
diferenciar de los síndromes primarios. El ejemplo más claro, y probablemente mejor estudiado,
que representa los síndromes secundarios corresponde a la infección causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV).

La clasificación de las inmunodeficiencias primarias se ha modificado a través de los años.

La versión del año 2003 redactada por el Comité de Expertos de la Unión Internacional de
Sociedades de Inmunología las agrupa en aquellas ligadas a defectos de la respuesta
inmunitaria adaptativa (tres categorías) y las deficiencias de la respuesta inmunitaria innata (dos
categorías).

Deficiencias en la respuesta inmunitaria adaptativa:

A. Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos (Ej. Agammaglobulinemia ligada al sexo,

Agammaglobulinemia autosómíca recesiva, etc.).
B. Inmunodeficiencias combinadas (T, B o T+B).
C. Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Síndrome de Wiskott-Aldrich, Ataxia
telangiectasia, etc.).

Deficiencias en la respuesta inmunitaria innata:

A. Deficiencias del complemento

B. Deficiencias de los fagocitos

Entre las inmunodeficiencias secundarias (origen no genético), se distingue la infección por

el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que puede provocar el desarrollo del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en estadios avanzados de la infección. Esta enfermedad

105
que progresa hacia el déficit del sistema inmune, permite que se desarrollen infecciones
oportunistas y cánceres potencialmente mortales, cuando los niveles de linfocitos T CD4+ están
por debajo de 200 por mililitro.

El VIH infecta células CD4+, macrófagos y células dendríticas. La infección por VIH puede llevar
a niveles bajos de células T CD4+ a través de varios mecanismos, incluidos la piroptosis de
células T infectadas inutilizadas, apoptosis de células no infectadas próximas, muerte viral
directa de las células infectadas y muerte de las células T CD4+ por los linfocitos citotóxicos
CD8+ que reconocen a las células infectadas. Cuando el número de células T CD4+ disminuye
por debajo de un nivel crítico, se pierde la inmunidad celular y el organismo se vuelve
progresivamente más susceptible a las infecciones oportunistas.

El VIH puede transmitirse por las relaciones sexuales vaginales, anales u orales con una
persona infectada, la transfusión de sangre contaminada o el uso compartido de agujas,
jeringas u otros instrumentos punzantes. Asimismo, puede transmitirse de la madre al hijo
durante el embarazo, el parto y la lactancia. Si bien no existe cura para la infección por VIH, se
puede tratar con medicamentos antirretrovirales que la transforman en una enfermedad crónica
manejable. Este tratamiento también reduce el riesgo de transmitir el virus a otras personas.

2.8.2 Alteraciones por respuestas excesivas

Enfermedades autoinmunes

En una enfermedad autoinmune, el sistema inmunitario ataca las células sanas de su cuerpo
por error, al reconocerlas como extrañas. Las enfermedades autoinmunes pueden afectar
muchas partes del organismo y tienden a ser hereditarias. Existen más de 80 tipos de
enfermedades autoinmunes y algunas tienen síntomas similares. El síntoma clásico de una
enfermedad autoinmune es la inflamación, que puede causar enrojecimiento, acaloramiento,
dolor e hinchazón.

Las enfermedades pueden agudizarse, o sea que tienen momentos en los que empeoran, pero
también pueden tener remisiones que es cuando los síntomas mejoran o desaparecen. El
tratamiento depende de la enfermedad, pero en la mayoría de los casos lo importante es
reducir la inflamación. El médico puede recetar corticoides (esteroides) u otro tipo de
medicamento para reducir la respuesta del sistema inmunitario.

Como se ejemplifica en el listado de enfermedades autoinmunes que se muestra a

continuación, cualquier tejido puede verse afectado. Los mecanismos patogénicos pueden
afectar uno o más órganos:

Piel: pénfigo, vitiligo, lupus eritmatoso sistémico (LES), esclendermia.

Estómago: gastritis atrófica, anemia perniciosa.
Intestino: enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn.
Hígado: hepatitis crónica autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante.
Glándulas endocrinas: diabetes tipo 1, tiroideopatías autoinmunes, adrenalitis autoinmune o
enfermedad de Addison primaria, hipoparatiroidismo primario.
Sangre: anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica autoinmune.
Riñón: LES, diversas formas de glomerulonefritis.
Sistema nervioso central: esclerosis múltiple, enclitis de Rasmussen, encefalitis límbica
autoinmune.
Sistema nervioso periférico: polirradiculoneuritis de Guillain-Barré.

106
Músculo: dermatomiositis, polimiositis, miastenia grave.
Articulaciones: artritis reumatoide, LES, espondilitis anquilosante.
Globo ocular: uveftis, retinopatías autoinmunes.

107
 CAPITULO 8
HEMOSTASIA

Debido a que la presión intravascular del sistema circulatorio es superior a la presión

atmosférica (con excepción de los senos venosos de la duramadre), la sección o ruptura de un
vaso sanguíneo produce pérdida de sangre, la que recibe el nombre de hemorragia, cuya
gravedad depende del diámetro del vaso lesionado y de la duración de la pérdida sanguínea.
Como la sangre cumple funciones vitales en el organismo, no es difícil imaginar que éste haya
desarrollado mecanismos de defensa para tratar de evitar o detener una hemorragia, meca-
nismos que en conjunto reciben el nombre de hemostasia.

La hemostasia puede ser definida como la serie compleja de fenómenos biológicos que ocurre
en inmediata respuesta a la lesión de un vaso sanguíneo a nivel del sitio de la lesión y cuya
finalidad es la detención de la hemorragia. Si el mecanismo es deficitario, el individuo puede
sufrir una hemorragia aun frente a una lesión menor. Si, por el contrario, el mecanismo opera
en exceso, pueden originarse trombos dentro del sistema vascular, que obstruyen la circulación
y dificultan el flujo de sangre a través de órganos vitales (corazón, cerebro). El organismo,
afortunadamente, dispone de un sistema integrado que balancea ambas acciones y que
permite, por un lado, la fluidez necesaria de la sangre, y por el otro, la detención de una
hemorragia.

Se llega a la hemostasia a través de varios caminos:

 Espasmo vascular (vasoconstricción)

 Formación del tapón plaquetario
 Formación del coágulo sanguíneo (tapón hemostático)
 Proliferación del tejido fibroso

Con fines didácticos, es conveniente dividir el proceso de hemostasia en dos etapas: la

hemostasia primaria y la hemostasia secundaria. La primera, que consiste en el
taponamiento instantáneo de una lesión de la pared vascular, se produce por el efecto combi-
nado de vasoconstricción y de adhesión y agregación plaquetarias, y para ella no es necesaria
la formación del coágulo de fibrina. Pacientes con coagulación defectuosa, como los
hemofílicos, muestran una hemostasia primaria normal, mientras que aquellos con trom-
bocitopenia o trombocitopatía presentan una hemostasia primaria defectuosa. La hemostasia
primaria ofrece beneficios que sólo son temporarios. La hemorragia puede reaparecer si el
tapón plaquetario no es consolidado por la formación de una red de fibrina. Esta fibrina se
genera a través del proceso de la coagulación y constituye la hemostasia secundaria, que
permite la formación y el mantenimiento del tapón hemostático hasta que la cicatrización se
complete. Luego, ese tapón hemostático de fibrina será lisado mediante el proceso de
fibrinolisis, y reemplazado por tejido organizado.

108
 Las secciones siguientes de este capítulo estarán dedicadas a analizar separadamente los tres
componentes hemostáticos: vasoconstricción, formación de tapón plaquetario y coagulación.
Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que este criterio se adopta por razones
didácticas, pues los 3 componentes de la hemostasia conforman una triada y están todos
interrelacionados.

1. Rol de la pared vascular en la hemostasia (HEMOSTASIA I)

 Papel del endotelio en la hemostasia:

El endotelio es más que el recubrimiento interno inerte de los vasos. Es considerado un órgano
dinámico, heterogéneo y diseminado que tiene funciones secretoras, sintéticas, metabólicas e
inmunológicas, y cuya alteración es determinante en el curso de algunas enfermedades.
Diversos estudios demuestran que el endotelio participa en una multitud de procesos
fisiológicos que incluyen el control del tráfico celular, la regulación del tono vasomotor, el
mantenimiento de la fluidez de la sangre y el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos
(vasculogénesis y angiogénesis).

Luego de una hemorragia, varios tipos celulares de la pared vascular están involucrados en la
respuesta vascular. El revestimiento interno de los vasos está constituido por una monocapa
continua de células endoteliales, unidas o dejando espacios (poros o fenestraciones) entre
ellas. La cara luminal de las células endoteliales está unida al subendotelio mediante semi-
desmosomas que, juntamente con las fibras del tejido conectivo, forman el anclaje del
endotelio. El subendotelio está formado por la membrana basal, la elastina, el colágeno,
fibronectina y proteoglicanos.

El endotelio es mucho más que una barrera inerte debido a que está sometido a stress
hemodinámico dado por el flujo de sangre, la presión sanguínea, la distensión de la pared
vascular y signos químicos que recibe de células sanguíneas. Es un órgano versátil y activo
que participa en la regulación de la hemostasia mediante el control del tono vascular (a través
de la contracción y relajación del músculo liso vascular) y de la permeabilidad vascular.
Además, contribuye a la síntesis de tejido conectivo, a la proliferación celular, a la inflamación y
a la inmunidad.

El endotelio participa en la hemostasia manteniendo las características no trombogénicas de la

superficie luminal en contacto con la sangre. En el endotelio sano normal, las características
antitrombóticas predominan a través de la inhibición de la adhesión y agregación plaquetaria,
de la expresión en su membrana de sustancias anticoagulantes y la exacerbación de la función
fibrinolítica. Contrariamente, el endotelio proporciona sustancias hemostáticas y procoagulantes
esenciales durante la injuria vascular. En circunstancias patológicas el equilibrio puede
perturbarse, y el fenotipo antitrombótico puede transformarse en protrombótico. En la siguiente
tabla, se mencionan las principales sustancias producidas por las células endoteliales:

109
 Tabla 6. Principales factores producidos por el endotelio (tomada de Duboscq C “Endotelio vascular”,
Hematología vol. 21, Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hispital Británico de Buenos Aires).

Como puede visualizarse a partir de la tabla, el endotelio juega un papel predominante no sólo
en el inicio del proceso hemostático (expresión de sustancias que favorecen la adhesión
plaquetaria y el inicio de la cascada de la coagulación, como el factor tisular), sino que también
participa en la inhibición del proceso hemostático mediante regulación del proceso fibrinolítico
(ver más adelante). Además de su papel en la hemostasia, el endotelio juega un papel
fundamental en la regulación del tono vascular, a través de la síntesis y liberación de óxido
nítrico (ON) y prostaciclina (PGI2) como vasodilatadores. Dentro de los factores
vasoconstrictores, la endotelina es el más importante, aunque también juega un papel
fundamental la presencia de la enzima convertidora de angiotensinógeno (ECA), que hidroliza
la angiotensina I en angiotensina II, uno de los vasocontrictores más importantes in vivo.

El endotelio además expresa moléculas de adhesión celular que median la interacción de las
células endoteliales con los leucocitos y las células que intervienen en el sistema inmune.

 Papel de la vasoconstricción en la hemostasia:

El vaso sanguíneo en su capa media está formado por fibras musculares lisas que, ante un
traumatismo, reaccionan generando un espasmo o vasoconstricción, lo que reduce el flujo
sanguíneo del vaso lesionado permitiendo un control inmediato de la hemorragia. Las arterias
pequeñas y las venas poseen fibras musculares lisas. Los capilares no poseen tales fibras,
pero los esfínteres precapilares pueden servir para controlar la pérdida de sangre. La
vasoconstricción puede ser suficiente para sellar la lesión cuando el vaso lesionado es
pequeño, pero ineficaz en arterias y venas grandes. En estos casos, aun los tres componentes
de la hemostasia pueden ser insuficientes, por lo cual, en tales circunstancias, el vaso
lesionado debe ser ligado.

110
El espasmo vascular es el resultado de 3 factores:
 miógeno local
 factores autacoides (mediadores celulares) locales que provienen de tejidos
traumatizados y plaquetas
 reflejos nerviosos generados por el dolor y otros impulsos sensoriales. Es una
respuesta refleja autonómica, que depende de la integridad de la inervación vascular y
que dura entre 10 y 30 segundos.

El espasmo miógeno local es una respuesta directa del músculo, es la que produce mayor
vasoconstricción, que continúa durante casi una hora. Cuando se produce un daño en la pared
vascular, las plaquetas liberan tromboxano A2 (TXA2) que es una sustancia vasoconstrictora. A
mayor traumatismo en la pared, mayor es el grado de espasmo. El espasmo puede durar varios
minutos, inclusive horas para que así pueda formarse el tapón plaquetario. El TXA2 favorece
también la agregación plaquetaria.

2. Papel de las plaquetas en la hemostasia (HEMOSTASIA I)

Las plaquetas son partículas celulares esenciales para el normal desarrollo de la hemostasia y
cumplenun rol protagónico en los desórdenes tanto trombóticos como hemorrágicos. Las
plaquetas tienen su origen en la fragmentación citoplasmática del megacariocito y su papel en
la hemostasia es por lo menos doble: forman el tapón plaquetario a nivel del sitio de la lesión y
brindan actividad procoagulante para la formación de fibrina durante la hemostasia II o proceso
de coagulación.

Las plaquetas circulan en la sangre durante aproximadamente 10 días, presentando forma

discoide.Esta forma característica se pierde cuando las plaquetas participan en el proceso
hemostático, observándose entonces que proyectan largos procesos desde su superficie
(seudopodios) y aumentan de volumen, trasformándose en esferas espinosas. Las plaquetas
en su citoplasma poseen proteinas contráctiles como actina, miosina y trombostenina (participa
en la elasticidad del coágulo y en la integridad plaquetaria). Tienen un retículo endoplasmático
y aparato de Golgi especializados capaces de sintetizar varias enzimas y almacenar calcio,
mitocondrias que sintetizan ADP y ATP, sistemas enzimáticos que sintetizan prostaglandinas y
tienen proteínas importantes como el factor estabilizador de la fibrina y el factor de crecimiento
que ayuda en la reparación del vaso lesionado.
La microscopía electrónica ha permitido identificar en el interior de las plaquetas abundantes
gránulos citoplasmáticos (claros o alfa y densos) cuyos contenidos son liberados durante el
proceso de activación. Esta liberación de sustancias recibe el nombre de reacción de
liberación y consiste en una verdadera secreción de los gránulos plaquetarios. Este proceso
de secreción del contenido de los gránulos en respuesta a un estímulo debe ser diferenciado
de la liberación no específica de sustancias que ocurre durante la lisis celular. En la tabla
siguiente se mencionan las sustancias más importantes liberadas durante la reacción de
liberación (agrupadas según su localización en los gránulos) y las prostaglandinas sintetizadas.
El factor plaquetario 4 (FP4) es una proteína que neutraliza la acción anticoagulante de la
heparina. El factor de crecimiento (PDGF) es una proteína que induce la proliferación de
células como los fibroblastos y las células musculares lisas.

111
 Gránulos densos
Ca2+
ATP, ADP
Serotonina

Gránulos 
Fibrinógeno
Factor antiheparínico (FP4)
Factor de crecimiento (PDGF)
Factor de permeabilidad vascular
Factor von Willebrand
Factor XIIIa2
2-antiplasmina

Prostaglandinas
Tromboxano A2
Endoperóxidos ciclicos
Prostaglandina E2

Los productos de la secreción plaquetaria intervienen en varios procesos fisiológicos y

patológicos. En la siguiente tabla se indican las funciones de algunos de los más importantes.
La prostaglandina E2 tiene efecto bifásico, es proagregante a bajas concentraciones y es
inhibidor de la agregación a altas concentraciones.

Actividad proagregante
ADP, adrenalina, endoperóxidos cíclicos, tromboxano A2, serotonina
Actividad procoagulante
FP3, FP4
Actividad vasoconstrictora
Serotonina, tromboxano A2

La disminución de la síntesis o de la liberación de alguno de los componentes proagregantes

puede originar manifestaciones hemorrágicas. Se llama factor plaquetario 3 (FP3) a los
fosfolípidos de la membrana plaquetaria que se expresan solamente después de la
estimulación de las plaquetas y que tienen como función una actividad procoagulante. La
superficie de las plaquetas posee una capa de glucoproteinas que no se adhieren al epitelio
normal, pero sí a los epitelios dañados y fosfolípidos que activan múltiples fases en el proceso
de la coagulación.

Las plaquetas cumplen una función muy específica en la hemostasia, reaccionando ante
diversos estímulos e iniciando una reacción en cadena que involucra la adhesión de las
plaquetas al sitio lesionado, la agregación de las mismas y la reacción de liberación del
contenido de los gránulos. En la siguiente figura se ilustra la respuesta de las plaquetas a
varios estímulos (consignados a la izquierda de la figura). En este sentido, las plaquetas
pueden ser consideradas como una de las más sensibles de todas las células sanguíneas a los
112
 agentes químicos y físicos. La reacción inducida frente a esos estímulos puede ser dividida en
tres fases, llamadas de inducción, de transmisión y de ejecución (Figura 45).

REACCIÓN PLAQUETARIA

Membrana plaquetaria

ADP Activación de la PLC Cambio de forma y adhesión

Adrenalina Liberación de Ca++ Agregación

Endoperóxidos del S.T.D. al citosol Secreción de G.D.

Tromboxano A2 Secreción de G. alfa

Colágeno Activación de la PKC
Trombina y de la LCMK

INDUCCION TRANSMISION EJ ECUCIÓN

Figura 45. Activación plaquetaria esquemática. S.T.D.: sistema tubular denso; G.D.: gránulos densos;
G.alfa: gránulos . PLC. Fosfolipasa C, PKC: protein kinasa C, LMCK: kinasa de la cadena liviana de miosina

La fase de inducción involucra la interacción de un inductor de reacción plaquetaria

(agonista) con sitios específicos de la membrana celular (receptores). Hay inductores fuertes
que son aquellos agonistas que inducen la totalidad de la respuesta plaquetaria. Los principales
inductores fuertes son trombina y colágeno. Los inductores débiles son los agonistas que
inducen sólo las primeras fases de la respuesta plaquetaria. Ejemplo: ADP, adrenalina, TXA2 y
serotonina. Sin embargo, por mecanismos de retroalimentación es posible obtener la respuesta
plaquetaria completa con inductores débiles o con bajas concentraciones de inductores fuertes.

La fase de transmisión (transducción de señal) se inicia cuando el inductor se une a su

receptor específico en las plaquetas lo cual lleva a la activación de proteínas G acopladas a
enzimas relacionadas con la activación plaquetaria (fosfolipasa C: PLC; fosfolipasa A2: PLA2) o
con la inhibición de las funciones plaquetarias (por ejemplo, la adenilciclasa). El Ca++, contenido
en los gránulos densos y en el sistema tubular denso (STD) en las plaquetas no estimuladas,
pasa al citosol durante la activación. El incremento de la concentración de Ca++ citosólico
produce la fosforilación de dos enzimas necesarias para la prosecución de la activación
plaquetaria, la proteína quinasa C (PKC) y la quinasa de la cadena liviana de la miosina
(LCMK).

El resultado de estas reacciones se manifiesta en lo que arbitrariamente se denominó fase de

ejecución, que puede ser dividida en cuatro reacciones que ocurren en forma sucesiva: cambio
de forma y adhesión a las estructuras subendoteliales, agregación, liberación de gránulos
densos y liberación de gránulos . El grado de extensión de esta secuencia para un estímulo
113
determinado podría depender del grado de liberación de Ca++ en el citosol. Así, inductores como
el ADP y la adrenalina en bajas concentraciones producen solamente agregación primaria sin
llegar a inducir reacción de liberación, en cambio, el colágeno y la trombina inducen toda la
serie de reacciones por ser estos últimos inductores fuertes.

La fase de ejecución constituye el mecanismo de formación del tapón plaquetario. Luego de la

activación plaquetaria ocurrida frente a una injuria de la pared vascular o por la adhesión a un
sustrato, los constituyentes de la membrana plasmática plaquetaria comienzan a reorganizarse
y a exponerse como superficies catalíticas para las proteínas plasmáticas: los fosfolípidos
aniónicos cambian su posición asimétrica y son reorientados desde el interior a la capa externa
para facilitar la formación del coágulo. El citoesqueleto se contrae en forma simultánea y la
membrana plaquetaria cambia su forma, contribuyendo a la formación de pseudópodos.

Producido el daño vascular, el colágeno subendotelial queda expuesto a la sangre, lo que

permite a las plaquetas unirse al mismo a través de su receptor plaquetario específico, la
glucoproteína GPIaIIa. Esta unión de las plaquetas al colágeno es débil e inestable y por las
fuerzas de cizallamiento por el flujo elevado en la sangre, las plaquetas serían arrastradas
hacia otro sitio. Aquí juega entonces un papel importante el factor von Willebrand (FvW), que
se suma estabilizando la unión de las plaquetas con el colágeno. El FvW se encuentra en el
endotelio, en los gránulos plaquetarios y formando parte del factor VIII. El cambio de forma y la
adhesión plaquetria, constituyen el evento inicial de la formación del tapón plaquetario y
requieren la integridad del complejo glucoproteína Ib, IX, y V (GPIb IX V) en la superficie de la
plaqueta y del FvW, así como también del colágeno y su receptor plaquetario específico: la
glucoproteína GPIaIIa. Las plaquetas no se adhieren al endotelio normal. Es su disrupción y el
contacto de las plaquetas con estructuras subendoteliales lo que inicia la adhesión (Figura 46).

Figura 46. Representación esquemática de los factores necesarios para la adhesión plaquetaria.

Existen dos afecciones hemorrágicas hereditarias en las cuales la adhesión plaquetaria al

subendotelio es anormal. En ambas condiciones el tiempo de sangría (prueba que estudia
trastornos en la Hemostasia I) está prolongado. Una de estas enfermedades es la enfermedad
de von Willebrand donde hay déficit del FvW y las plaquetas no se adhieren normalmente a la
pared vascular lesionada. El FvW es además la proteína transportadora del factor Vlll (factor
antihemofílico) en el proceso de coagulación. La otra enfermedad en la cual la adhesión
plaquetaria al subendotelio también es defectuosa es el sindrome de Bernard Soulier, pero en
este caso la alteración está en alguna de las glucoproteinas de la membrana plaquetaria que
forman el complejo GPIb, F-IX, F-V.

Estudios recientes han demostrado que el colágeno y las microfibrillas asociadas con elastina
son las únicas dos estructuras fibrilares del subendotelio que interactuan con las plaquetas. La
digestión in vitro del subendotelio, mediante incubaciones sucesivas con colagenasa y
114
quimotripsina, ocasiona pérdida completa de su capacidad de interactuar con las plaquetas. La
preservación de las estructuras terciaria y cuaternaria del colágeno pareciera ser un requisito
esencial para la activación plaquetaria. Esto induce la liberación por parte de las plaquetas de:
TXA2 (vasoconstrictor y proagregante plaquetario), serotonina (vasoconstrictor) y ADP (muy
importante para la agregación plaquetaria).

El ADP y el TXA2 liberado por las plaquetas se unen a las membranas de otras plaquetas
cercanas, y esta unión hace que el Ca++ de las plaquetas cercanas, active a otro grupo de
glucoproteinas de su membrana, la GPIIbIIIa, exponiédose así el sitio de reconocimiento del
fibrinógeno, y de otras adhesinas (factor von Willebrand, fibronectina). Se forman puentes de
fibrinógeno a través de los cuales se unen las plaquetas entre sí. A este proceso se lo
denomina agregación plaquetaria. La disminución o ausencia de este complejo por
alteraciones moleculares puede estar asociada a manifestaciones hemorrágicas como ocurre
en el sindrome de Glanzmann.

De lo expuesto surge que la interacción plaquetas-pared vascular reviste capital importancia en

la iniciación de los fenómenos descriptos. Como se mencionó anteriormente, el endotelio vas-
cular no constituye una superficie inerte, sino que cumple importantes funciones en relación
con la hemostasia. Una de ellas es la de preservar una superficie no trombogénica para
evitar que las plaquetas sean estimuladas cuando no hay una lesión y que se inicie así la
formación de trombos. Esta función se cumple mediante la síntesis y liberación endotelial de la
prostaciclina (PGI2) y del óxido nítrico (ON). Si se produce daño vascular, la síntesis o
liberación de prostaciclinas se altera, con lo cual se favorece la adhesión y agregación de las
plaquetas y la síntesis por éstas del factor proagregante tromboxano A2 (TXA2) inducido por
los inductores de reacción plaquetaria fuertes o débiles. Los dos compuestos mencionados,
PGI2 y TXA2, poseen actividades biológicas opuestas. La PGI2 provoca vasodilatación e
inhibición de la agregación plaquetaria, mientras que el TXA2 induce vasoconstricción y
agregación plaquetaria.

Sin embargo, tanto la PGI2 como el TXA2 son metabolitos de un mismo precursor: el ácido
araquidónico, integrante de los fosfolípidos presentes en todas las membranas celulares de
mamíferos que han sido estudiadas (Figura 47). El ácido araquidónico es liberado por acción
de la enzima fosfolipasa A2, que puede ser activada por el aumento del Ca++ citosólico inducido
por estímulos variados (trombina, adrenalina, colágeno). Una vez liberado, el ácido
araquidónico es metabolizado en productos oxigenados por dos mecanismos diferentes. Uno
de ellos involucra la acción de la enzima ciclooxigenasa (o prostaglandina sintetasa), que lo
trasforma en endoperóxidos cíclicos. Estos endoperóxidos cíclicos se transformarán en
diferentes compuestos según la enzima que actúe sobre ellos. En varios tejidos, son
trasformados en prostaglandinas, mientras que en la pared vascular (endotelio sano) son
convertidos en PGI2 por la enzima prostaciclina sintetasa y en las plaquetas en cambio se
convierten en TXA2 mediante la enzima tromboxano sintetasa.

115
 Figura 47. Metabolismo del ácido araquidónico.

La acción de ambos compuestos (prostaciclinas y tromboxano) sobre la agregación plaquetaria

se ejerce a través de la adenilato ciclasa y del nivel de AMP cíclico intracelular. La PGI2
estimula a la enzima adenilato ciclasa induciendo así aumento de la concentración
intracelular de AMPc, lo que lleva a una disminución del Ca++ citosólico y consiguiente
inhibición de la síntesis de TXA2 y de la agregación plaquetaria (efecto antiagregante). En
cambio, los inductores de la agregación plaquetaria inhiben la síntesis de AMPc, fenómeno
que lleva a la liberación de Ca++ de los depósitos intracelulares, a la activación de la fosfolipasa
A2 plaquetaria, a la síntesis de TXA2 y a la agregación plaquetaria. El TXA2, como ya se ha
indicado es un inductor de agregación plaquetaria y un potente vasoconstrictor. Por lo tanto, el
AMPc ejerce una función reguladora en las plaquetas, que depende del balance entre TXA2 y
PGI2.

Recientemente, se ha observado que las prostaciclinas pueden ser liberadas en la circulación

arterial por los pulmones. Este hecho ha permitido considerar a las prostaciclinas como
hormonas circulantes que constantemente activan a la adenilato ciclasa plaquetaria,
aumentando así el contenido intracelular de AMPc y haciendo a las plaquetas menos
agregables. Esta hipótesis sugiere la existencia de un mecanismo homeostático mediante el
cual la agregación plaquetaria es controlada por las prostaciclinas locales y el óxido nítrico.Los
pulmones poseen una gran masa de células endoteliales, y también constituyen el sitio donde
son atrapados agregados plaquetarios. Una de las acciones más interesantes de las
prostaciclinas es la de prevenir la agregación y, además, de desagregar plaquetas. Por lo tanto,
la producción de prostaciclinas por las células endoteliales del pulmón podría representar un
mecanismo defensivo para la dispersión de agregados plaquetarios atrapados en sus finos
vasos.

La aspirina inhibe la agregación plaquetaria secundaria y la reacción de liberación inducida por

ADP y adrenalina, así como la agregación y liberación inducida por ácido araquidónico y
colágeno, y su efecto in vivo se manifiesta por la prolongación del tiempo de sangría. Ambas
acciones ocurren a las concentraciones que son alcanzadas fácilmente en el plasma después
de la ingestión de una dosis de 100 a 500 mg. Esto obedece a la inhibición de la enzima
ciclooxigenasa, inhibición que es irreversible debido a la acetilación de su sitio activo. Como las
plaquetas sintetizan poca o ninguna proteína durante los 9-13 días que viven en la circulación,

116
esta inhibición dura toda la vida de la plaqueta. Por lo tanto, una única dosis de aspirina
produce un defecto funcional que dura aproximadamente una semana.

El taponamiento plaquetario es muy importante en la obturación de diminutas lesiones

vasculares que ocurren constantemente en el organismo. Las personas con pocas plaquetas
desarrollan zonas hemorrágicas bajo la piel y tejidos internos.

3. Uso médico/odontológico de distintos compuestos plquetarios

Plasma rico en plaquetas (PRP): El PRP se define como una fracción de plasma obtenido de
sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la del plasma en
condiciones basales. El PRP contiene no solo un alto nivel de plaquetas, sino también de los
factores de crecimiento que son secretados activamente por las plaquetas. Además, el PRP
también es rico en proteínas que actúan a nivel de la adhesión celular (fibrina, fibronectina, y
vitronectina), por lo que proporciona el soporte estructural necesario para la migración celular, y
para la proliferación y crecimiento tridimensional de los tejidos sobre los que actúa. El PRP
tiene efectos no solo directamente sobre las células diana para los factores de crecimiento, sino
también como matriz extracelular para la estimulación de la reparación y/o regeneración del
tejido de un modo global. Su principal utilización en odontología es durante cirugías
periodontales, tras extracciones dentales o durante colocación de implantes ya que estimula la
reparación ósea, la angiogénesis y diferenciación celular y libera factores de crecimiento.

Plasma rico en factores de crecimiento plaquetario (PRGF): Es un recurso biológico

obtenido a partir de la sangre del propio paciente, la cual se centrifuga y se somete a un
procedimiento para separar los componentes sanguíneos y aislar las proteínas y los factores de
crecimiento que intervienen en el mecanismo reparador que se activa cada vez que el
organismo sufre una agresión por una cirugía, una lesión o un traumatismo.El PRGF se
investigó y desarrollo en odontología y cirugía maxilofacial hace más de veinte años. Los
especialistas de esta área buscaban la forma de solucionar una de las principales
complicaciones de sus pacientes; el fracaso de implantes debido a la falta de integración de
estos materiales en el hueso. Gracias a la aplicación de PRGF se logró dar un salto de calidad
en materia de osteointegración y cicatrización y la cifra de fracaso se redujo drásticamente.

4. Papel de la coagulación en la hemostasia (HEMOSTASIA II)

La reacción básica de la coagulación de la sangre consiste en la conversión de una proteína

soluble del plasma, el fibrinógeno, en un polímero insoluble, la fibrina, por acción de una
enzima llamada trombina. La fibrina forma una red de fibras elásticas que consolida el tapón
plaquetario y lo trasforma en tapón hemostático o coágulo.

La coagulación de la sangre es el resultado final de una serie de reacciones entre varias

proteínas plasmáticas, que han recibido el nombre de factores de la coagulación. Estos han
sido numerados del I al Xlll, en números romanos y en el orden en que fueron descubiertos, por
lo cual el número no refleja la secuencia de las reacciones. El factor Vl no existe. El factor lll es
la tromboplastina tisular, llamado también factor tisular (FT), y no debe ser confundido con el
factor plaquetario 3 (FP3) de las plaquetas. El factor I es el llamado fibrinógeno y el II la
protrombina.

117
La interacción entre los factores de la coagulación según la hipótesis de la cascada sostiene
que casi todos circulan en una forma inactiva (proenzima) y que son convertidos en formas
activas (enzimas) durante el proceso de coagulación. La función de cada enzima, derivada de
su correspondiente proenzima, sería a su vez la activación de la proenzima siguiente, que se
convertirá así en enzima, en la secuencia del proceso. El proceso de activación se cumple,
para la mayoría de los factores, mediante la pérdida enzimática de una porción de la molécula
del factor inactivo. La hipótesis de la cascada, si bien es válida in vitro, in vivo supone más que
una simple activación secuencial de enzimas e involucra la participación celular (plaquetas,
células endoteliales) que brindan fosfolípidos y receptores de membrana escenciales para que
dichas reacciones enzimáticas se lleven a cabo. En la actualidad, se habla de “modelo celular”
de la coagulación, el cual se resumirá al finalizar la explicación de la hipótesis de la cascada.

La mayoría de las formas activas de los factores de la coagulación (designadas con el número
del factor correspondiente seguido de la letra "a") son serina-proteasas, familia de enzimas
proteolíticas que contienen serina en sus centros activos. Se exceptúan de esto los factores V,
VIII, XIII y el fibrinógeno. Es interesante destacar que la mayoría de los factores de la
coagulación fueron descubiertos originalmente como proteínas funcionalmente deficientes en
plasmas de pacientes con enfermedades hemorrágicas hereditarias.

Los factores de la coagulación pueden ser agrupados según sus características comunes de la
manera siguiente:

I) Factores que se modifican durante la coagulación (factores I, V, Vlll y Xlll):

a) su actividad desaparece durante el proceso (no existen en el suero),

b) no son adsorbidos por el sulfato de bario o sales similares;
c) coprecipitan con el fibrinógeno;
d) la trombina interactúa con todos, aumentando la actividad de los factores V y Vlll,
activando al factor Xlll y trasformando al factor I en fibrina;
e) los factores V y Vlll disminuyen en el plasma conservado, y
f) sus concentraciones plasmáticas aumentan durante la inflamación, el embarazo y la
ingestión de anticonceptivos. El fibrinógeno y los factores V y XIII se sintetizan en el
hígado.

II) Grupo de la protrombina (factores ll, Vll, IX y X), que presentan las características
siguientes:
a) son vitamina K-dependientes;
b) son adsorbidos por sulfato de bario o sales similares;
c) la trombina no modifica su actividad;
d) con excepción de la protrombina, no son consumidos durante el proceso, y
e) son estables en el plasma conservado. Estos factores son sintetizados en células del
parénquima hepático por un proceso vitamina K-dependiente que involucra la
introducción de un grupo carboxilo (carboxilación) sobre la cadena lateral de varios
residuos de ácido glutámico. El aminoácido carboxilado se llama ácido
-carboxiglutámico. La existencia de residuos de ácido -carboxiglutámico en los
factores II, Vll, IX y X les confiere la capacidad de unirse a los fosfolípidos en
presencia de Ca++; esta unión es esencial para la activación fisiológica de los
factores. En ausencia de vitamina K, o en el caso de tratamiento anticoagulante con
antagonistas de la vitamina K, los factores de este grupo son sintetizados, pero no
pueden ser carboxilados, y aparecen en el plasma como factores no funcionales,
incapaces de unirse a los fosfolípidos.

118
lll) Grupo de contacto (factores Xl y Xll), que presentan las características siguientes:
a) son estables,
b) no se consumen durante el proceso,
c) no son adsorbidos por sulfato de bario o sales similares,
d) a diferencia del FXI, la deficiencia del FXII no afecta la hemostasia.

La coagulación de la sangre resulta de la conversión de fibrinógeno en fibrina, reacción

catalizada por la enzima trombina. En condiciones normales, ésta no se halla presente en el
plasma, pero existe como un precursor inactivo llamado protrombina. La generación de
trombina a partir de la protrombina es mediada por dos reacciones descriptas tradicionalmente
como vías intrínseca y extrínseca. La figura 48 ilustra una visión simplificada del proceso de
la coagulación de la sangre.

PTT: tiempo parcial de tromboplastina

PT: tiempo de protrombina

Figura 48. Esquema simplificado del proceso de la coagulación de la sangre.

La exposición de la sangre a tejidos lesionados inicia la coagulación por la vía extrínseca, así
llamada porque el factor tisular (factor lll) no se origina en el plasma sino en las células (células
endoteliales, membrana de hematíes, plaquetas, leucocitos). El tiempo de protrombina (PT)
es la prueba de laboratorio que evalúa la deficiencia de esta vía.

Cuando la sangre es extraída de manera que no sufra contaminación con los tejidos y se la
deja coagular en contacto con vidrio, el camino responsable de este tipo de coagulación es la
vía intrínseca. EL tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es una buena técnica para evaluar
globalmente esta vía.

La diferencia entre las dos vías radica en la forma de activación del factor X. Ambas vías
convergen en una común luego de la activación del factor X. Se demostró la existencia de
interacciones entre los componentes de ambas vías de activación de la coagulación tal como
se detallará en los siguientes párrafos.

5. Proceso de coagulación de la sangre

 Etapa I. Fases iniciales para la ACTIVACION DEL FACTOR X:

119
El factor Xa deriva de un precursor inactivo, el factor X, que es una glucoproteína vitamina
K-dependiente. La activación del factor X implica un proceso proteolítico, que lleva a la
liberación de uno o más fragmentos polipeptídicos. El factor X puede ser activado por dos vías,
la extrínseca y la intrínseca.

a) Por VIA EXTRINSECA (FORMACIÓN DEL COÁGULO IN VIVO):

Frente a una lesión, se inicia el proceso de coagulación mediante la exposición del factor tisular
(FT o FIII) al FVII circulante. El factor tisular es una proteína integral de membrana presente en
la mayoría de los tejidos que no está en contacto directo con la sangre. Las células
sanguíneas, como las células endoteliales o los monocitos pueden expresarlo en sus
membranas sólo tras ser estimuladas por sustancias tales como endotoxinas, interleuquinas o
factor de necrosis tumoral. Al producirse daño vascular, con la consecuente exposición del FT
por estimulación del endotelio, éste forma un complejo con el FVII que es así transformado en
su forma activa (FVIIa) por mecanismos no del todo conocidos. Conjuntamente con el Ca 2+,
estos factores forman el complejo FT-FVIIa-Ca++ responsable no sólo de activar el FX en FXa
(vía extrínseca), sino también al factor IX en IXa (vía alternativa extrínseca).

Resumiendo, los pasos involucrados en la vía extrínseca son:

1. La iniciación del proceso depende del factor tisular. La exposición de superficies celulares
que expresan FT a las proteínas plasmáticas determina la unión del FVII al FT.

2. El complejo FT-FVII, en presencia de Ca++, facilita la conversión de FVII en una

serinaproteasa (FVIIa). El complejo FT-FVIIa activa a los factores IX y X.

3. La proteasa responsable de la activación inicial del FVII es desconocida, pero una vez
iniciado el proceso de la coagulación, varias proteasas generadas durante el mismo pueden
activar a FVII. El FXa y el propio FVIIa catalizan la activación del FVII, por lo que existe un
mecanismo potencial para la aceleración de la activación del FVII.

Una vez iniciado el proceso de coagulación in vivo y activado el FX por esta vía extrínseca,
actúa un inhibidor asociado con las lipoproteínas del plasma, que inhibe directamente al FXa y
al complejo FVIIa/FT previniendo una mayor producción de FXa y FIXa por el complejo
FVIIa/TF. En tales circunstancias, FXa adicional sólo puede ser producido a través del camino
de la vía intrínseca o alternativa extrínseca que detallaremos en el próximo ítem. El inhibidor
mencionado recibe el nombre de inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), inhibidor de la
vía extrínseca (EPI) o lipoproteína asociada con inhibición de la coagulación (LACI).
Aproximadamente un 10 % del total es transportado por las plaquetas, que lo liberan al ser
estimuladas por trombina. Por lo tanto, a nivel del sitio de lesión vascular, donde ocurre la
agregación plaquetaria, la contribución del TFPI liberado por las plaquetas puede ser grande.

b) Por VIA INTRINSECA:

La vía intrínseca se inicia por el contacto de la sangre con una superficie diferente del endotelio
normal y de las células sanguíneas, por tanto, es la forma de iniciar el proceso de coagulación
“ïn vitro”. Esta vía de activación del factor X requiere la participación de las proteínas de la
fase de contacto: factor Xll (factor Hageman), precalicreína plasmática (factor Fletcher) y
cininógeno de alto peso molecular (HK, factor Fitzgerald).

120
Estas proteínas se sintetizan en el hígado. La molécula del factor Xll está constituida por una
sola cadena polipeptídica con dos regiones asociada a diferentes funciones. La porción
amino-terminal está relacionada con su capacidad de unirse a superficies electronegativas,
mientras que en la carboxi-terminal está la actividad enzimática serinoproteasa. Cuando el
factor Xll se une a una superficie se rompe una unión intramolecular, convirtiéndose así en una
molécula con dos cadenas polipeptídicas unidas por un puente disulfuro (-XII). Luego se
produce otra ruptura en la cadena más larga por fuera del puente disulfuro, que da lugar a una
molécula pequeña, la -XIIa, que es un potente activador de la precalicreína. La capacidad de
calicreína de activar al factor Xll es incrementada por el cininógeno, lo que representa un
mecanismo de retroalimentación positiva.

La fase de contacto tiene algunas características: I) las reacciones entre las proteínas no
requieren la presencia de Ca++, 2) el FXII y el cininógeno de alto peso molecular tienen en la
molécula un sitio de unión a superficies de carga eléctrica negativa, y 3) estudios efectuados in
vitro han demostrado que la fase de contacto participa también en otros sistemas como la
fibrinolisis, la generación de cininas y la activación del complemento.

Todos los agentes que pueden activar la fase de contacto son electronegativos. Vidrio, caolín,
ácido elágico y dextrán sulfato son algunas de las sustancias que pueden iniciar la fase de
contacto. También se ha identificado cierto número de activadores biológicos, como la
membrana basal, el colágeno insoluble, los cristales de urato, los jabones de ácidos grasos
saturados y los lipopolisacáridos bacterianos (endotoxinas). Estos activadores, sin embargo,
son mucho más débiles que el vidrio o el caolín para iniciar las reacciones. La naturaleza
exacta de las superficies con actividad promotora de la coagulación no es conocida. Cuando
los factores Xll, Xl, precalicreína y cininógenos de alto peso se disponen sobre una superficie
electronegativa, el FXI es activado rápidamente. La enzima responsable de esta conversión es
el FXlla. La precalicreína y los cininógenos son necesarios para la activación óptima del factor
Xl.

En la vía intrínseca, las proteínas de la fase de contacto activan al factor XI. El factor XIa
activa al FIX en presencia de Ca++ y el IXa formado así, es quien activa al factor X. El
factor IXa deriva de la activación de un zimógeno del plasma, el factor IX, uno de los factores
vitamina K-dependiente. Es una glucoproteína funcionalmente deficiente en la enfermedad de
Christmas o hemofilia B. Como se mencionó anteriormente, existe otra ruta de activación del
factor IX, representada por el complejo FVIIa-FT-Ca++ (vía alternativa extrínseca).El factor
IXa convierte al factor X en su forma activa (FXa) y para ello se requiere de la presencia de
FVllla, fosfolípidos y Ca++. El FVIIIa, el IXa, el FX y el Ca++ forman un complejo multimolecular
(complejo tenasa) sobre la superficie de los fosfolípidos plaquetarios (FP3) necesario para
formar FXa. En esta reacción, el factor Vllla actúa como un cofactor. La activación del FX por
este complejo es 50 veces más eficiente que la activación generada por la vía FT-FVIIa-Ca++. El
FVIII está disminuido en el plasma de pacientes con hemofilia A y también en el síndrome de
von Willebrand (descripto en la hemostasia primaria).

El esquema descripto sobre la existencia de las vías extrínseca e intrínseca es de gran valor
para comprender la formación del coágulo in vitro (exclusivamente por vía intrínseca) y,
especialmente, para el monitoreo en el laboratorio de la terapia anticoagulante y para el
diagnóstico de trastornos de la coagulación. Pero para comprender la coagulación de la sangre
in vivo como ocurre luego de una lesión se deben considerar las dos vías interrelacionadas (en
lo que hoy se denomina “modelo celular” de la coagulación) debido a que:

121
1. Los pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, precalicreína o cininógeno de alto peso
molecular (fase de contacto) muestran un alargamiento marcado de la prueba de laboratorio
PTT, pero ningún problema de sangrado, por tanto, esas proteínas no son componentes del
sistema de coagulación in vivo y no deberían ser incluidas en modelos in vivo del proceso.
2. La existencia de dos vías separadas no puede explicar por qué la activación de FX por la vía
extrínseca no compensa el déficit de coagulación en el paciente hemofílico.

En el modelo actual, la inhibición inducida por TFPI sobre el complejo FVIIa/FT puede explicar
la necesidad clínica para las vías extrínseca e intrínseca. En la hemostasia normal, el
complejo FVIIa-FT-Ca++ sería responsable de la generación inicial de FXa, que generará
suficiente trombina para inducir la agregación local de plaquetas (debido a que es un inductor
de respuesta plaquetaria fuerte) y para la activación de los factores críticos V y VIII (como
explicaremos más adelante). Sin embargo, dado que la cantidad de trombina generada por
la activación del FX mediante la vía extrínseca es insuficiente, la hemostasia persistente
requiere la producción continua de más FXa a través de la acción de los factores IXa, VIIIa y
XIa (mediante las llamadas vía intrínseca y vía alternativa extrínseca). Así, la respuesta
hemostática inicial debe ser consolidada por la generación progresiva local de FXa y trombina.
Por lo tanto, los hemofílicos (deficientes en FVIII) sangran porque la generación inicial de FXa a
través de la acción de FVIIa/FT, inhibida por TFPI, es insuficiente para mantener el proceso y
debe ser amplificada a través de la acción de FIXa y FVIII. En forma similar, el FXIa es
requerido como suplemento del FIXa formado por FVIIa/FT, que está limitado por la presencia
de TFPI. Es posible que la inhibición mediante TFPI brinde un medio para disminuir las
manifestaciones hemorrágicas en hemofílicos y en pacientes deficientes en FXI.

 Etapa II. Formación de trombina

La formación de trombina ocurre a partir del Factor Xa que en presencia de FVa, FP3 y
Ca++convierte a la protrombina en trombina.

La protrombina (FII) es una glucoproteína sintetizada en el hígado como factor vitamina

K-dependiente. La conversión de protrombina en trombina es mediada por la acción del factor
Xa, actuando sobre dos uniones peptídicas esenciales de su molécula. Aunque el factor Xa
puede activar a la protrombina actuando aisladamente, la reacción es lenta. El factor Xa actúa
en forma óptima, acelerando la reacción varios miles de veces, en presencia del factor Va,
fosfolípidos (plasmáticos o plaquetarios) y Ca++. El factor Xa y la protrombina se unen a la
superficie fosfolipídica vía residuos de ácido -carboxiglutámico y Ca++. Esto determina que los
tres factores que en condiciones normales circulan separadamente (protrombina, FV y FX) se
combinen formando un complejo, denominado complejo de la protrombinasa, en el cual la
protrombina (sustrato) y el factor Xa (enzima) tienen mayor posibilidad de interactuar en
presencia del factor Va. El factor V es una proteína plasmática sintetizada en el hígado y no
posee actividad enzimática.

La activación de la protrombina por el factor Xa libera un péptido de la molécula, el fragmento

1+2 de la protrombina. Varios mecanismos parecen controlar la transformación de la
protrombina en trombina: 1) la interacción de la trombina con el factor Va, durante la fase inicial
de la reacción, determina su conversión a una forma más activa que aumenta la activación de
la protrombina, 2) cuando se ha generado suficiente cantidad de trombina, ésta puede separar
de la protrombina la porción de la molécula que contiene ácido -carboxiglutámico, que
entonces no podrá unirse a los fosfolípidos y será así activada muy lentamente.

122
Si bien la cantidad de trombina formada inicialmente por acción del FX activado mediante la vía
FT/FVIIa es insuficiente para mantener la totalidad del proceso hemostático, sirve para activar
los factores que amplificarán el mecanismo de coagulación mediante las vías intrínseca y
alternativa extrínseca (Figura 49).

Figura 49. Factores de la coagulación activados por trombina

 Etapa III. Formación de fibrina

La fibrina se forma a partir del fibrinógeno por acción de la trombina. El proceso de formación
de fibrina puede ser dividido en tres fases, llamadas:
a) de proteolisis,
b) de polimerización y
c) de estabilización

El fibrinógeno (factor I) es una proteína sintetizada en el hepatocito, soluble en el plasma, con

una vida media de 3 días. La molécula está compuesta por tres pares de cadenas polipeptídi-
cas, sintetizadas independientemente, denominadas A, B y . Por lo tanto, la fórmula para el
fibrinógeno puede ser así expresada: A2, B2 y 2. Su peso molecular es de 340.000 Da.

a) Fase proteolítica. La trombina actúa sobre las regiones amino-terminales de las cadenas A
y B, rompiendo uniones arginil-glicina y liberando dos pares de péptidos (2 fibrinopéptidos A y
2 fibrinopéptidos B). La cadena  no está involucrada en el proceso. La molécula remanente del
fibrinógeno es llamada monómero de fibrina;

b) Fase de polimerización. Esta fase se caracteriza por ser un proceso que resulta de la
agregación de monómeros de fibrina y da lugar a la aparición de fibrina S, así llamada por ser
soluble en urea 5 M, lo cual sugiere la asociación de monómeros por uniones no covalentes. La
fibrina S es hidrolizada por la enzima fibrinolítica plasmina.

c) Fase de estabilización. Esta fase se caracteriza por la introducción de uniones covalentes

en la fibrina polimerizada. La enzima responsable de las reacciones que ocurren en esta fase
es una transpeptidasa, el factor XIIIa, constituido por dos subunidades 22 en el plasma y en
forma inactiva 2 en las plaquetas. El FXIII es activado por la trombina. El factor Xllla cataliza la
123
 formación de uniones -(-glutamil-lisina) entre grupos amino de ciertos residuos de lisina y
entre grupos -carboxiamidos de ciertas glutaminas, entre cadenas  (dímeros ) y entre
cadenas  (polímeros ). Esto hace a la fibrina más elástica y más resistente a la lisis por
agentes fibrinolíticos. Estudios recientes han demostrado que otras dos proteínas plasmáticas,
la fibrinonectina y el inhibidor de plasmina (2-antiplasmina), también se unen en forma
covalente a la fibrina por acción del factor Xllla. La resistencia aumentada de la fibrina a la
fibrinolisis estaría relacionada con la incorporación del inhibidor de plasmina.

Figura 50. Esquema de las etapas que conforman el proceso de coagulación de la sangre segpun la
hipótesis de la cascada (PL=FP3)

6. Modelo celular de la coagulación

En 1964 se propuso el modelo de la "cascada" de coagulación, donde los precursores que

circulan en forma inactiva como plaquetas y proteínas del plasma se activan en una serie de
reacciones o pasos enzimáticos hasta finalizar en la red de fibrina. Este modelo tenía dos vías de
activación independientes, una extrínseca o rápida iniciada por el factor tisular, la otra vía,
intrínseca, se activa a partir de la denominada fasede contacto desde el factor XII y cuenta con
un mayor número de etapas. Ambas vías contaban con la presencia de factores o serino
proteasas que circulan en la sangre en muy baja concentración y en forma inactiva. Para iniciar el
proceso de formación de un coágulo estos factores requerían activarse en una superficie
fosfolipídica, por ejemplo, de la pared celular del endotelio o de las plaquetas y, junto con la
presencia simultánea de ciertos cofactores de la coagulación y de calcio, formar el complejo
enzimático activo. Así se suceden las reacciones para componer primero el complejo tenasa (F
VIIIa, Ca++; fosfolípidos) que termina con el factor X activado y luego el complejo protrombinasa
(F Va, Ca++, fosfolípidos) que finaliza en la trombina, enzima final de la cascada.
124
Hoy se entiende a la cascada de la coagulación con el modelo denominado “modelo celular”
(2001 - modelo celular de Hoffman y Engelman). Éste incorpora a las células en la activación del
sistema de coagulación: plaquetas, monocitos y células endoteliales, las que juegan diferentes
roles en el proceso de activación y formación del coágulo. El proceso requiere la participación
inicial de al menos 2 células: la célula endotelial (fuente del factor tisular) y la plaqueta. En este
modelo, las proteínas y los factores de coagulación del sistema son necesarios para la respuesta
fisiológica a la injuria, pero las células son las que regulan la duración, intensidad y localización
de la formación del coágulo. Además, aquí se tiene en cuenta que la trombina actúa diferente de
acuerdo con la concentración en que esté presente.

Según este modelo, el taponamiento o formación del coágulo tiene lugar en 3 etapas:

1) Iniciación: se generan pequeñas cantidades de trombina que es insuficiente para formar

un coágulo estable pero que es imprescindible para activar el sistema (generación de
trombina por el FXa mediante complejo FT-FVIIa-Ca++)
2) Amplificación: ocurre sobre las plaquetas activadas, ya que están especializadas en
ensamblar a los complejos de factores de coagulación del plasma. Consiste en la formación
de trombina mediante la activación de los complejos FIXa-FVIIIa (tenasa) y FXa-FVa
(protrombinasa)
3) Propagación: se produce suficiente cantidad de trombina para transformar el fibrinógeno
en fibrina (etapa de explosión de trombina). Esta etapa se basa en la formación de trombina
mediante la activación de los factores XI y IX.

Figura 51. Esquema del modelo celular de la coagulación. Las flechas gruesas marcan el mecanismo de
retoralimentación ejercidos por el FXa y la trombina (IIa).Tomado de HEMATOLOGÍA • Volumen 21 Nº
Extraordinario • Fisiología de la hemostasia normal: 31-42, 2017

125
7. Fibrinolisis

Recibe el nombre de fibrinolisis el proceso de disolución del coágulo de fibrina, que puede
ser considerado como un mecanismo de defensa esencial contra la oclusión de los vasos
sanguíneos. La lisis prematura de la fibrina, sin embargo, puede reiniciar la hemorragia.

La fibrinolisis se produce mediante la digestión de la fibrina por una enzima proteolítica, la

plasmina, que circula en forma inactiva en el plasma, el plasminógeno, polipéptido
monocatenario. Al disolverse el coágulo aparecen productos de degradación de la fibrina, como
el dímero D, que se usa normalmente para el diagnóstico de enfermedades como la trombosis
venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar.

El plasminógeno es convertido en plasmina por la acción de enzimas específicas, llamadas

activadores del plasminógeno (figura 52). La reacción involucra la ruptura de una unión
arginil-valina, quedando una molécula de dos cadenas polipeptídicas en la que la actividad
serinoproteasa está localizada en la cadena más corta. La plasmina hidroliza uniones
arginina-lisina de muchas proteínas, fibrina, fibrinógeno, FV y FVlIl.

Los activadores del plasminógeno pueden ser divididos en dos categorías, intrínsecos y
extrínsecos. Los activadores intrínsecos incluyen el factor Xlla, la calicreína y el factor Xla.
Todos ellos son activadores más débiles que los extrínsecos. Los activadores extrínsecos se
encuentran ampliamente distribuidos en todos los tejidos del organismo, y son sintetizados por
el endotelio vascular, que ante determinados estímulos, como endotoxinas bacterianas y el
factor de necrosis tumoral, son liberados a la circulación. Se denominan activador tisular del
plasminógeno, t-PA y uroquinasa, u-PA. La orina contiene un activador, llamado uroquinasa,
producido por el riñón y secretado en la orina. La estreptoquinasa es un activador sintetizado
por el estreptococo hemolítico. No es claro el papel de la uroquinasa en la fibrinolisis fisiológica,
pero esta enzima y la estreptoquinasa se utilizan en el tratamiento fibrinolítico de la trombosis y
del tromboembolismo.

Figura 52. Modelo esquemático del sistema fibrinolítico.

126
Cuando la cantidad de plasmina generada es pequeña, no siempre produce digestión de fibrina
o de otras proteínas. Esto es debido a que el plasma contiene inhibidores de la enzima: 2-
antiplasmina, 2-macroglobulina, 1-antitripsina.

La regulación de la fibrinolisis se produce por: 1) la liberación de un activador de plasminógeno

del endotelio vascular activado o injuriado llamado activador tisular (t-PA); 2) el clearance
hepático del activador de plasminógeno, 3) la activación de plasminógeno, 4) la inhibición de la
activación del plasminógeno (PAI-1) y 5) la acción de la antiplasmina.

8. Mecanismos de control de la hemostasia

Cuando un vaso sanguíneo es lesionado se forma un trombo fibrinoplaquetario a nivel del sitio
de lesión, que normalmente no se extiende, cerrando el lumen y ocluyendo el vaso. Con el
tiempo, este trombo es lisado y reemplazado por tejido conectivo. Varios mecanismos operan
para controlar la hemostasia:

a) Flujo sanguíneo. La velocidad de la sangre en el interior de los vasos puede servir para
diluir y arrastrar a las sustancias procoagulantes generadas en el sitio de lesión. La importancia
del flujo sanguíneo en la prevención de la trombosis se ilustra bien en experimentos en
animales de laboratorio. La inyección endovenosa de factores de coagulación activados no
induce formación de trombos si el flujo sanguíneo no es detenido en un segmento venoso. La
combinación de este estado “hipercoagulable” con estasis venosa parece ser necesaria para la
formación de trombos.

b) Remoción hepática de factores activados. El hígado es importante en la remoción de

factores activados (ej: FXa) y de activadores del plasminógeno de la circulación. La inyección
de factores activados en la vena porta previene el desarrollo de trombos en presencia de
estasis venosa. Los macrófagos son capaces de fijar fibrina soluble.

c) Fibrinolisis. El sistema fibrinolítico es esencial para disolver y remover el exceso de los

depósitos de fibrina. La plasmina también tiene un papel en la inhibición de la hemostasia, ya
que degrada a los factores V y Vlll, reduciendo sus concentraciones en el plasma.

d) Inhibidores naturales plasmáticos. El plasma humano contiene proteínas que inhiben la

actividad de los factores de la coagulación activados y de las enzimas fibrinolíticas. La
antitrombina lll (inhibidor de serinoproteasas); el cofactor de la heparina; la proteina C y la
proteina S (inactivadores de FVa y FVIIIa); el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI); la
2-antiplasmina; el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1); la 2-
macroglobulina, la 1-antitripsina.

La acción de la antitrombina lll es inhibir a la trombina mediante la formación de un complejo

estable entre el residuo de arginina de su molécula y la serina activa de la trombina, complejo
trombina-antitrombina (TAT), cuyo aumento en el plasma es un marcador de la generación de
trombina. Su acción es enormemente acelerada por la heparina, mucopolisacárido ácido
presente en los mastocitos. La heparina al unirse a la antitrombina lll induce un cambio
conformacional en su molécula que la hace más accesible a la trombina. La antitrombina lll
inhibe también a los factores Xlla, Xla, Xa y IXa, y a la calicreína plasmática y en menor grado a
la plasmina. Cuando su concentración en plasma es menor del 70% hay riesgo de trombosis.

La 2-macroglobulina también inhibe a la trombina, aunque es menos activa que la

anticrombina lll. Inhibe asimismo a la calicreína plasmática y a plasmina. La 1-antitripsina
127
 inhibe al factor IXa y a plasmina. La 2-antiplasmina inhibe a plasmina formando un complejo
con ella e interfiriendo en la unión del plasminógeno a la fibrina La proteína C, vitamina
K-dependiente, es convertida a su forma activa por acción de la trombina después de que ésta
se une a trombomodulina en la membrana de las células endoteliales. La trombomodulina es
una glucoproteína localizada sobre la superficie de las células endoteliales. Forma un complejo
uno-a-uno con trombina, lo que induce un cambio en la especificidad de la enzima por su
sustrato. Así, la trombina formando complejo con trombomodulina activa rápidamente a
proteína C y pierde su actividad proagregante y su actividad conversora de fibrinógeno. Por lo
tanto, trombina es modificada a partir de una actividad procoagulante a otra anticoagulante por
su interacción con trombomodulina. La proteína C activada degrada selectivamente a los
factores Va y Vllla. Su deficiencia se asocia a una tendencia trombótica. La proteína S, también
vitamina-K dependiente, actúa como cofactor de la proteína C.

9. Resumen del proceso de hemostasia

En condiciones normales la sangre circula en fase líquida en todo el organismo. Después de

una lesión vascular, la sangre se coagula sólo en el sitio de la lesión para sellar únicamente el
área lesionada. La transformación de sangre líquida en coágulo sólido está regulada por el
sistema hemostático y depende de una interacción compleja entre la sangre (que contiene las
células y los factores que intervienen en la coagulación), la pared vascular (el endotelio
vascular tiene un papel fundamental dentro de la coagulación y la fibrinolisis, y en condiciones
fisiológicas tiene propiedades anticoagulantes, pero puede presentar propiedades
procoagulantes cuando se rompe el equilibrio) y las plaquetas. Por una parte, se encuentra el
sistema de la coagulación que con sus mecanismos de retroalimentación asegura la eficacia
hemostática y, por otro lado, el sistema fibrinolítico que actúa como regulador del sistema de la
coagulación, eliminando la fibrina no necesaria para la hemostasia. El sistema tiene
mecanismos de seguridad: cada componente está inactivo y se tiene que activar, la mayoría de
los componentes forman complejos con la superficie de las membranas que están localizados
sólo en la región del vaso lesionado y, finalmente, existen los inhibidores del proceso para
evitar una activación de la coagulación y fibrinolisis más allá del sitio de la lesión. La
hemostasia resultante siempre depende del equilibrio entre ambos sistemas:
• En las personas sanas el equilibrio es perfecto.
• Si disminuyen los factores de coagulación o el potencial fibrinolítico sobrepasa el potencial de
coagulación se producirá una hemorragia.
• Si el potencial de coagulación sobrepasa el fibrinolítico o bien disminuyen los factores
inhibidores de la coagulación, se producirá una trombosis.

10. Pruebas de laboratorio para la evaluación del mecanismo hemostático

El mecanismo hemostático puede ser evaluado mediante pruebas de laboratorio, que pueden
ser divididas en: a) pruebas para detectar trastornos vasculares y de las plaquetas; b) pruebas
para detectar trastornos en el proceso de la coagulación, c) pruebas para estudiar la actividad
fibrinolítica, y d) pruebas especiales.

a) Pruebas para detectar trastornos vasculares y de las plaquetas:

Se estudian en conjunto porque los trastornos vasculares y de las plaquetas suelen

manifestarse en forma similar. Son:

128
1) Prueba del torniquete. Se realiza aplicando un manguito de presión en el brazo, que se
mantiene durante 5 minutos a un nivel situado entre las presiones sistólica y diastólica; se
examina entonces por debajo del manguito para observar si se han producido o no petequias
(pequeñas manchas rojas de tamaño aproximado al de la cabeza de un alfiler).
Esta prueba es inespecífica porque puede ser positiva tanto por alteraciones vasculares como
en casos de trombocitopenia y de alteración de la función plaquetaria. Cuando el paciente tiene
petequias esta técnica es irrelevante.

2) Tiempo de sangría. Mide el tiempo necesario para que se detenga la hemorragia en

respuesta a una incisión controlada de vasos subcutáneos pequeños. Al igual que en el caso
anterior, se coloca un manguito de presión en el brazo y se lo insufla a 40 mm Hg; a
continuación, se realizan tres incisiones pequeñas en la cara anterior del antebrazo y se mide
el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia. El tiempo de hemorragia mide las primeras
etapas de la formación del tapón hemostático. Para el método descrito (método de Ivy) su valor
normal oscila entre 2 y 6 minutos. La técnica de Mielke se diferencia de la anterior en que se
hace una incisión controlada de 9 mm de largo por 1 mm de profundidad con un dispositivo
comercial descartable. Esta prueba está prolongada en pacientes con alteraciones vasculares,
trombocitopenias y alteraciones funcionales plaquetarias. Las alteraciones de la coagulación no
afectan esta prueba.

3) Recuento de plaquetas: Se realiza en cámara con microscopio de contraste de fase y debe

ser controlado por la observación de plaquetas en el frotis de sangre periférica, y además ver
su morfología y disposición (en grumos o aisladas). El número de plaquetas en la sangre
normal oscila entre 150.000 y 400.000/mm3. Cuando es superior a 40.000/mm3 no es común
que se presenten hemorragias espontáneas o después de un traumatismo o lesión. Cuando el
número es inferior a esa cifra, puede haber hemorragia espontánea o por traumatismos leves,
el riesgo de hemorragia puede ser grave con cifras inferiores a 10.000/mm3.

b) Pruebas para detectar trastornos en el proceso de coagulación:

La mayoría de las pruebas depende de la aparición de fibrina en el tubo de ensayo.

1) Evaluación de la vía intrínseca: La adición de varios agentes al plasma recalcificado

brinda considerable información sobre el mecanismo de la coagulación. El agregado de un
sustituto de los fosfolípidos plaquetarios (tiempo parcial de tromboplastina, PTT) acorta el
tiempo a 60-90 seg. Este tiempo, al medir el estado de la vía intrínseca, es normal en enfermos
con deficiencia de factor VII. Es anormal en las deficiencias de factores XII, Xl, IX, VIII, X, V,
fibrinógeno y de protrombina. La activación de los factores XII y Xl por sustancias activas de
superficie, como el caolín o el ácido elágico, acorta el tiempo a 25-40 seg, prueba que recibe el
nombre de tiempo parcial de tromboplastina activada, KPTT).

2) Evaluación de la vía extrínseca: La adición de extracto tisular (tromboplastina) hace que el

tiempo de coagulación se acorte a 13 seg., y la prueba correspondiente, denominada tiempo
de protrombina (PT) o tiempo de Quick, constituye una medida del sistema extrínseco; por
este motivo es normal en los trastornos de la vía intrínseca y anormal en enfermos con
defectos de los factores Vll, X, V, protrombina y fibrinógeno.

3) Etapa final de la coagulación: La adición de trombina (tiempo de trombina) es una

medida directa de la capacidad del plasma de formar un coágulo de fibrina, cosa que ocurre en
aproximadamente 15-20 seg. El tiempo de trombina es normal en enfermos con defectos en los
factores de coagulación de las vías extrínseca e intrínseca y anormal cuando hay disminución o
ausencia del fibrinógeno (hipo o afibrinogenogenia).

129
c) Pruebas especiales:

Las pruebas especiales, cuya descripción escapa a los fines de esta obra, comprenden: I) la
medición de la concentración de los factores de la coagulación y de la fibrinolisis (por técnicas
que miden la actividad biológica y técnicas que miden su concentración proteica); 2) las
pruebas de función plaquetaria: agregación plaquetaria, liberación del contenido de los
gránulos, adhesividad plaquetaria; 3) las pruebas para medir la función y la concentración
plasmática de los inhibidores naturales; 4) pruebas para evaluar la función y la concentración
del factor von Willebrand.

130
 CAPITULO 9
GRUPOS SANGUINEOS

La sangre de todo individuo pertenece a determinado grupo sanguíneo, que debe ser
obligatoriamente establecido en el caso de que tal individuo requiera una transfusión sanguínea. El
conocimiento de los grupos sanguíneos es también importante para investigar la “enfermedad
hemolítica del recién nacido”, y en Medicina Legal, para excluir ciertos casos de paternidad dudosa
(que ahora ha sido reemplazado por la prueba del ADN).

La sangre se clasifica en grupos sanguíneos dependiendo la presencia de aglutinógenos

(antígenos) en la membrana de los glóbulos rojos y de aglutininas (inmunoglobulinas) en el plasma.
En la membrana de los eritrocitos existe una enorme cantidad de aglutinógenos. Pueden ser
agrupados en “sistemas de aglutinógenos” que, con fines didácticos, pueden ser separados en:
a) sistema ABO ,
b) sistema Rh, y
c) otros.

En toda transfusión sanguínea existe un individuo que “dona” sangre (donante) y otro que la “recibe”
(receptor). Para que la transfusión sea aceptable desde el punto de vista médico, debe existir
compatibilidad sanguínea entre donante y receptor. La regla de Ottemberg de las transfusiones
establece que “dos sangres son compatibles cuando los eritrocitos del donante no son
aglutinados por el plasma del receptor”. Cuando se colocan eritrocitos de un donante en plasma o
suero de un receptor, las sangres son compatibles cuando los eritrocitos se dispersan en el suero
como lo harían en su propio suero. Si las sangres son incompatibles, los eritrocitos son fuertemente
aglutinados entre sí, hemolizándose luego, fenómeno que recibe el nombre de reacción de
aglutinación. La reacción de aglutinación es una típica reacción “antígeno-anticuerpo”. La reacción
de aglutinación es específica: ocurrirá siempre que un aglutinógeno se encuentre con su aglutinina
específica. Esto indica “a priori” que la existencia de un determinado aglutinógeno en los
eritrocitos de un individuo determina la imposibilidad de que en su plasma exista la aglutinina
correspondiente específica. A continuación, se explicarán los 2 sistemas de aglutinógenos más
importantes desde el punto de vista médico.

1. Sistema ABO

Este sistema de clasificación sanguínea fue descripto por el biólogo y patólogo austríaco Karl
Landsteiner en el año 1901. En el sistema ABO existen 3 aglutinógenos sobre la membrana de los
glóbulos rojos, llamados A, B y H. La aglutinina específica para el aglutinógeno A es denominada  o
anti-A; la correspondiente al aglutinógeno B recibe el nombre de  o anti-B. No existe aglutinina anti-
H. De acuerdo con la distribución de los aglutinógenos, las sangres pueden pertenecer a alguno de
los cuatro grupos sanguíneos siguientes: O, A, B y AB. Durante la eritropoyesis, la membrana
eritrocítica desarrolla y pierde un gran número de estos determinantes antigénicos, hasta que quedan
reducidos a unos cientos de antígenos que pertenecen a alrededor de 20 sistemas de aglutinógenos.

131
1.1 Síntesis de aglutinógenos en el sistema ABO

El sistema ABO fue el primer sistema de marcadores de superficie reconocido, siendo el más
importante desde el punto de vista de la transfusión sanguínea. Su locus genético está situado en el
cromosoma 9 y se expresa en todas las células del cuerpo. Los antígenos A, B y H derivan de una
sustancia precursora común formada por un glucolípido de membrana seguido por una cadena de 4
azúcares que termina en una galactosa (Acetilgalactosamina-galactosa-acetilglucosamina-
galactosa). El gen H codifica para la síntesis de una enzima (transferasa) que transfiere fucosa a la
galactosa terminal de la sustancia precursora, dando lugar a la aparición de antígeno H. Como este
antígeno constituye el sustrato para la formación de los antígenos A y B, los individuos sin el gen H
(homocigotas H) no forman ninguno de los antígenos del sistema ABO. Constituyen el fenotipo
Bombay, cuya sangre es sólo compatible con la de otro fenotipo idéntico.Una vez formado el antígeno
H, la determinación final del tipo sanguíneo específico está controlada por 3 genes alelomorfos en el
locus cromosómico ABO. El gen A codifica para una transferasa que transfiere acetilgalactosamina
a la galactosa terminal del antígeno H, transformándolo en antígeno A. El gen B codifica para una
transferasa que transfiere galactosa a la galactosa terminal del antígeno H, transformándolo en
antígeno B. El gen O no codifica para la síntesis de ninguna transferasa, por lo que el antígeno H
permanece inalterado (Figura 53).

Figura 53. Síntesis de los aglutinógenos del sistema ABO

Los antígenos A y B poseen un elevado poder antigénico, cosa que no ocurre en el antígeno H. Esto
determina que en el sistema ABO sean importantes sólo los dos primeros.

132
En relación con su distribución en los eritrocitos, puede ocurrir:

1) que existan eritrocitos que no contengan ni A ni B

2) que existan eritrocitos que posean A
3) que existan eritrocitos que posean B
4) que existan eritrocitos que posean A y B

Debe recordarse que todos los eritrocitos de un individuo poseen los mismos aglutinógenos.

1.2 Características de las aglutininas del sistema ABO

Las aglutininas anti-A y anti-B no son detectables hasta los 3-6 meses de vida postnatal. Son del tipo
IgM con capacidad para unir complemento, y no atraviesan la placenta debido a su alto peso
molecular.

¿Por qué se producen estas aglutininas en personas que no tienen los aglutinógenos respectivos en
sus eritrocitos? Las aglutininas anti-A y anti-B parecieran estar determinadas genéticamente. Sin
embargo, desde edades tempranas, cantidades pequeñas de antígenos A y B entran al organismo a
través de las comidas, las bacterias y otras formas, y son estas sustancias las que inician el
desarrollo de estas aglutininas anti-A y anti-B. También se ha postulado que podrían ser adquiridas
durante la temprana infancia en respuesta a exposición a antígenos del tipo A y B absorbidos a través
de la mucosa intestinal.

1.3 Leyes de Landsteiner

Las leyes de Landsteiner, que son solamente aplicables al sistema ABO, determinan que:

1) si en los eritrocitos existe un aglutinógeno, en el plasma falta la aglutinina específica, y

2) si en los eritrocitos no existe determinado aglutinógeno, en el plasma existe la aglutinina
específica.

Por lo tanto, en relación con el sistema ABO, las combinaciones de antígenos y anticuerpos posibles
son los indicados en la tabla 7, en la que se menciona también el grupo sanguíneo resultante y su
frecuencia de aparición en la ciudad de Buenos Aires.

133
 Tabla 7. Representación de la distribución de aglutinógenos y aglutininas para el sistema ABO.

2. Sistema Rh

Landsteiner, en 1940, tomó eritrocitos de mono Rhesus (macaca mulata) y los inyectó
parenteralmente a cobayos. El sistema inmunitario de estos animales generó anticuerpos anti-
eritrocitos del mono (aglutinina anti-Rh) que producía aglutinación y posterior hemólisis cuando
eritrocitos y suero eran puestos en contacto. Curiosamente, Landsteiner observó que los eritrocitos
del 85 % de las personas de la raza blanca son aglutinados cuando son mezclados con suero
conteniendo aglutinina anti-Rh, mientras que esto no ocurre con los eritrocitos del 15 % restante. El
aglutinógeno presente en la membrana de los eritrocitos del mono Rhesus, en su honor, recibió el
nombre de aglutinógeno o factor Rh. Los individuos cuyos eritrocitos poseen el Aglutinógeno Rh
(que son aglutinados cuando son mezclados con suero conteniendo la aglutinina anti-Rh) son
denominados Rh positivos, mientras que los individuos cuyos eritrocitos no lo poseen son
denominados Rh negativos.

El antígeno Rh constituye en realidad una familia de antígenos que tienen su locus en el cromosoma
1 y que están presentes sobre la superficie eritrocitaria en mucha menor cantidad que los del sistema
ABO. Se ha propuesto que los sitios Rh de la superficie de la membrana de los eritrocitos consisten
de tres locus conectados, con el primero conteniendo el antígeno C o c, el segundo conteniendo E o
e y el tercero conteniendo D o d. Sólo el antígeno D tiene actividad antigénica intensa, por lo que
son considerados Rh + sólo aquellos individuos que poseen este antígeno en sus eritrocitos.
Desde el punto de vista médico en relación con la transfusión sanguínea y la eritroblastosis fetal sólo
es importante la presencia de D.

Los individuos Rh- (D-) no poseen en sus eritrocitos el aglutinógeno D. Tampoco poseen en su
plasma la aglutinina anti-D, como podría esperarse de acuerdo con lo explicado para el sistema
ABO. La aglutinina anti-D es una inmunoglobulina del tipo IgG que tiene dos características
importantes

a) aparece en los individuos Rh- cuando son “sensibilizados” por el antígeno D en forma de una
transfusión con sangre Rh+ o en forma de un feto Rh+ en una madre Rh-, y

b) puede atravesar la barrera placentaria.

134
Cuando un individuo Rh- sensibilizado (su plasma contiene aglutinina anti-D) recibe sangre Rh+
puede desarrollar una importante reacción transfusional. Por lo expuesto, resulta evidente que una
transfusión es aceptable clínicamente cuando la sangre del donante compatible con la del
receptor tanto según el sistema ABO como el Rh

2.1 Eritroblastosis fetal o Enfermedad hemolítica del recién nacido

La enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica del
feto Rh+ gestado por una madre Rh- causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos
(aglutininas anti-D) que aglutinan los eritrocitos fetales e inducen su hemólisis. . Para que ello ocurra,
la madre debe haber sido “sensibilizada” previamente, hecho que puede ocurrir por haber recibido
una transfusión de sangre Rh+ o por el posible pasaje de eritrocitos fetales Rh+ durante un parto
previo.

Muchas madres desarrollan altos títulos de aglutinina anti-D durante el período de post-parto debido
al contacto de grandes volúmenes (10-150 ml) de la sangre fetal con la materna. Por lo tanto, durante
el siguiente embarazo, si el nuevo feto es también Rh+, las aglutininas que se habían formado en la
madre atraviesan la barrera placentaria y producen aglutinación y hemólisis de los eritrocitos fetales
(enfermedad hemolítica). El sistema eritropoyético fetal reacciona para compensar la anemia; tal
reacción es tan intensa que se observan eritroblastos circulando en la sangre (eritroblastosis); la
intensa hemólisis induce producción abundante de bilirrubina no conjugada, que se traduce en
ictericia (ictericia hemolítica) pudiendo el feto desarrollar kernicterus. Como la sensibilización de
las madres Rh- ocurre durante el nacimiento del primer hijo Rh+, este niño es usualmente normal. La
enfermedad hemolítica ocurre en el 17 % de los fetos Rh+ nacidos de madres Rh- que han estado
previamente embarazadas una o más veces con fetos Rh+

A todas las mujeres durante el primer trimestre de embarazo se les indica realizar la tipificación del
grupo sanguíneo, ya que el desarrollo de enfermedad hemolítica es potencialmente dañino para el
feto. Es posible prevenir la sensibilización que ocurre durante el primer parto mediante la aplicación
de una inyección de aglutinina anti-D durante el post-parto inmediato. Esta aglutinina anti-D aglutina y
hemoliza a los eritrocitos Rh+ fetales circulando en la sangre materna, lo que previene la respuesta
inmune de la madre con formación de aglutinina anti-D. La mortalidad de los niños nacidos con
eritroblastosis era muy elevada (70–80 %). Hoy, gracias a la posibilidad de realizar transfusiones
sanguíneas intrauterinas y al tratamiento mediante exanguinotransfusion sobrevive el 85% de los
casos.

3. TRANSFUSIONES SANGUINEAS

Como se mencionó previamente, la regla de Ottemberg de las transfusiones establece que “dos
sangres son compatibles cuando los eritrocitos del donante no son aglutinados por el plasma
del receptor”. En este sentido, para reconocer la compatibilidad o incompatibilidad sanguínea, es
necesario enfocarse en las algutininas presentes en el plasma del receptor y en los
aglutinógenos presentes en los eritrocitos del donante. Si en el plasma del receptor NO EXISTE
la aglutinina específica para el aglutinógeno del donante, esos eritrocitos no se aglutinarán. Es
importante que esto se cumpla tanto para el sistema ABO como para el Rh.

135
 Tabla 8. Compatibilidad sanguínea entre donante y receptor.

A partir de la tabla precedente puede inferirse que el grupo O Rh- es considerado el “donante
universal”, esto es debido a que no presenta aglutinógenos en su superficie que puedan ser
reconocidos por las aglutininas plasmáticas del receptor. Por otro lado, se observa que el grupo
sanguíneo AB Rh+ puede recibir sangre de cualquier grupo y factor, motivo por el que se lo
conoce como “receptor universal”, ya que al no presentar aglutininas en su plasma, no se
generará reacción de aglutinación con los aglutinógenos de superficie de los eritrocitos de
ningún donante. Cabe destacar que los individuos Rh- pueden donar a individuos Rh+ y Rh-, no
así los RH+, ya que generarían sensibilización en individuos Rh-.

4. Tipificación de la sangre

Existen dos métodos principales para determinar el grupo sanguíneo de un individuo,

denominados método directo e indirecto.

En el método indirecto, se definen las aglutininas presentes en el plasma de un individuo

mediante el uso de glóbulos rojos conocidos con aglutinógenos A, B y D.

En cambio, en el método directo, se utilizan sueros conocidos con aglutininas anti-A, anti-B y
anti-D para determinar los aglutinógenos presentes en la superficie de los eritrocitos. Para esto,
se coloca en un portaobjetos una gota de cada suero, anti-A, anti-B y anti-D, y posteriormente
se mezcla con una gota de la sangre que se busca determinar. A los pocos minutos, se observa
si existe o no reacción de aglutinación en cada suero. De esta manera, si se evidencia reacción
de aglutinación en el suero anti-A, indica que esos eritrocitos presentan el aglutinógeno A en su
superficie. Si se evidencia reacción de aglutinación en el suero anti-B, indica que esos eritrocitos
presentan el aglutinógeno B en su superficie, mientras que si se evidencia reacción de
aglutinación en el suero anti-D, indica que esos eritrocitos presentan el aglutinógeno D en su
superficie. Un ejemplo puede observarse en la siguiente figura:

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Se observa reacción de
aglutinación de los eritrocitos con
anti-A y con anti-D. GS: A+

Se observa reacción de
aglutinación de los eritrocitos con
anti-B y con anti-D. GS: B+

No se observa reacción de
aglutinación de los eritrocitos ni
con anti-A, ni con anti-B ni con anti-
D. GS: O-

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