FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL

DE ENFERMERIA

ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ENFERMERIA DE ATENCION DE

ENFERMERIA CURSO: METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO PRACTICO

NOMBRE: FLORES MOGOLLON LESLIE FIORELLA

PROFESORA: LIC. NELLY VILCA

AÑO 2022

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 INDICE

Introducción_______________________________________________________3

Valoración ________________________________________________________4

Datos generales ________________________________________________________5

Cuadro de análisis e interpretación de datos _____________________________6

Diagnóstico de enfermería __________________________________________7

Formulación de diagnósticos de enfermería _________________________

Diagnósticos priorizados__________________________________________
Plan de cuidados de enfermería_____________________________________

Evaluación_____________________________________________________

anexos_____________________________________________________

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 INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una

perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales.

Los planes de cuidados son de mucha importancia en la atención de los pacientes

hospitalizados porque nos permite disminuir el tiempo de estancia hospitalaria de un

paciente así mismo disminuimos el riesgo a alguna complicación.

La elaboración de este proceso de atención de enfermería, se hizo para mejorar el

estado de salud del paciente con la valoración de enfermería, que es necesario para

utilizar de forma ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los

problemas relacionados con la salud y para llegar a los diagnósticos se hizo

confrontación con la literatura con todos los datos significativos de la valoración, para

luego ejecutar el plan de cuidados de enfermería , debido a esto, la valoración debe

ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso de enfermería,

diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando en cada situación del

paciente, encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la

salud, es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles

situaciones que puedan presentarse.

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 Valoración
paciente A.PA. de 56 años, de sexo femenino, con grado de instrucción primaria hasta
el 4to año, procedencia de Tocache-San Martin, n. de cama 14, historia clínica
3116892, su diagnóstico medico es ERC en TRR, Falla cardiaca crónica, artritis
reumatoide, ingreso el 21/09/22 por motivo que refiere dolor y dificultad para respirar,
su tratamiento actual vía parenteral es meropenem de 500mg c/24h, tramadol de
50mg c7 dimenhidrinato de 50mg , emoxaparina de 60mg (30mg) c/24h, albumina
humana al 20% E.V lento ,hierro nacarato 100mg 2 ampollas con cloruro al 0.9% 200.
Y vía oral es atorvastatina 40mg c/24h, ácido fólico 0.5mg (2) c/24h, citrato de calcio,
paracetamol de 500mg 2 tal, y oxigeno por CBN.

Antecedentes de enfermedad artritis reumatoide, ha siso hospitalizada antes en el

hospital de puerto Maldonado aproximadamente 1 semana y se retiró por alta
voluntaria, niega otras enfermedades, presenta reacción alérgica a la penicilina y no
recuerda los efectos que causa, en su hogar si conocen las practicas sanitarias, como
lavado de manos, aseo y limpieza, no recuerda las fechas de sus vacunas tampoco se
vacuno contra el covid-19, en casa cuentan con agua, desagüe, luz, cuando se
enferma va al doctor o se cura con medicina natural, niega factores de riesgo, su
alimentación es balanceada, actualmente cumple con el tratamiento indicado por el
médico, su alimentación actualmente es por vía oral y ha disminuido, su peso es de
40kg y su talla es 1.50 IMC 17.8 indicando un bajo peso, su dentadura esta completa,
su tipo de dieta es blanda proteica, piel y mucosa hidratadas, su abdomen normal y
tolerancia de dieta 50%, hemoglobina 8gr/dl, frecuencia urinaria 1 vez al día, color de
la orina ámbar , deposiciones al día 2 veces de característica normal con ruidos
hidroaéreos normales, resultados de AGA pH: 7.484 pco2: 36.1 po2: 51.6 sat%: 89.4,
según los exámenes de laboratorio tiene troponina 0.095 creatinina 5.32 urea 71 ,
tiene problemas para dormir, insomnio se despierta temprano por el ruido de los
pacientes, sus aspecto es cansad-, ojerosa como un poco de falta de atención y si
desea mejorar el sueño, tiene una dependencia de grado 2, muestra los miembros
superiores en inferiores con fuerza muscular disminuida, falta de energía, tiene un
pulso de 99’ es rítmico, su presión arterial es de 125/80 mmhg y el pam es de 95
mmhg, su llenado capilar es mayor a dos minutos y es normal, su respiración es de 18’
y presenta disnea tiene una CBN de 10li/min , paciente orientado en tiempo, espacio y
persona con una escala de Glasgow de 15 , siente incertidumbre, frustración, falta
iniciativa y refiere q ningún médico le quiere dar alta porque se quiere ir, es madre
soltera, tiene 6 hijos, tuvo su menopausia a los 50 años aproximadamente, sus valores
y creencias son estables sin ninguna alteración, tiene un catéter periférico en el brazo
izquierdo de la fecha 19/10/22, en la escala de Norton tiene 12pts una escala de alto
riesgo para presentar UPP, presenta tos moco con sangre, y su temperatura es de
37.1°, tiene en la escala de Norton 6pts para riesgo de caídas, esta triste, inquieta, y si
recibe las vistas de su hijo, en la escala de Eva tiene 4pts un nivel moderado de dolor

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DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: Aguirre pinedo Agapita HC: 3116892 Edad: 56

Grado de instrucción: Primaria

Procedencia: Tocache/ san Martín

Fecha de ingreso al servicio: 21-09-2022

Alergias: penicilina

Motivo de Ingreso: dolor y dificultad para respirar

Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:

Artritis reumatoide

Diagnóstico Médico:

Falla cardiaca

ERC en TRR

artritis reumatoide

Tratamiento que recibe:

 meropenem de 500mg c/24h

 tramadol de 50mg con dimenhidrinato de 50mg solo para el dolor
 enoxaparina de 60mg (30mg) c/24h
 albumina humana al 20% E.V lento c/12h
 hierro nacarato 100mg 2 ampollas (200mg) con cloruro al 0.9% c/48h VE
 atosvastatina 40mg c/24h VO
 ácido fólico 0.5mg (2tab) c/24h VO
 citrato de calcio 1500mg c/24h
 paracetamol de 500mg 2 tab para la fiebre
 oxigeno por CBN.
 HGT c/8h

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 AGRUPACION DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS
Datos significativos Dominio alterado
-peso 40kg Dominio 2: nutrición
-talla 1.50 clase 1: ingestión
-IMC 17.8. Desequilibrio nutricional: inferior a las
-hemoglobina 8g/dl necesidades corporales.
-apetito disminuido, solo tolera el 50%
-dieta proteica
-creatinina 5.32 Dominio 3: eliminación
-urea 71 clase 1: función urinaria
-retención urinaria Retención urinaria
-ERC
-t° 37.1
-esquema de vacunación incompleta Dominio 1: promoción de la salud
-no sabe cómo cuidarse después del Clase 2: gestión de salud
alta Conductas ineficaces de mantenimiento
de la salud
-pH 7.48 Dominio 3: eliminación
-pco2 36.1 Clase 4: función respiratoria
-sat% 89% Deterioro del intercambio de gases
-disnea
-oxigeno 3 litros/min con CBN
-IRA
-frecuencia respiratoria 18”
-t° 37.1
-no poder dormir por el ruido del carrito Dominio 4: actividad/reposo
-sueño intermitente Clase 1: sueño/reposo
-ojerosa, cansado, falta de atención insomnio
-
-postrada Dominio 4: actividad/reposo
-dependencia 2 Clase 2: actividad/ejercicio
-falta de energía Riesgo de disminución de la tolerancia a
-cansada la actividad
-disnea
-fuerza muscular disminuida
-escala de Norton 12pts (alto riesgo)
upp

-preocupada Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al

-tensionada estrés
-triste Clase 2: respuestas de afrontamiento
-angustiada Ansiedad
-tiempo de hospitalización 1 mes
aproximada

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DIAGNÓSTICOS REALES
Dx: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales R/C peso corporal
por debajo del rango ideal de peso según su edad y sexo, ingesta inferior a las
cantidades diarias recomendadas E/C apetito disminuido, peso de 40kg, talla 1.50,
IMC 17.8, hemoglobina de 8gr/dl, tolerancia del 50%, dieta proteica.
PUNTUACION DE DIANA
-deseo de comer (2-4)
- se lleva la comida con utensilios (2-5)
-disfruta la comida (2-4)
-energía para comer (2-4)
-coloca la comida en la boca (2-4)
-mastica la comida (2-4)
-traga líquidos (2-4)
-finaliza su comida (2-5)
INTERVENCIONES
 identificar la dieta prescrita
 disponer la bandeja de la comida de una manera atractiva
 dar oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito
 acompañar los alimentos con agua
 proteger con un babero
 registrar la ingesta
 comer sin prisas y lentamente
 prestar atención al paciente durante la alimentación
 facilitar la higiene bucal después de las comidas
 evitar distraer al paciente durante la deglución
DX: Ansiedad R/C expresa ansiedad sobre los cambios en los episodios vitales E/C
preocupada, tensionada, triste, angustiada, tiempo de hospitalización 1 mes
aproximada
PUNTUACION DE DIANA
-miedo (2-3)
-fatiga (2-3)
-sentimiento de angustia (2-3)
-inseguridad (2-3)
-inquietud (2-3)
-nivel de estrés (2-3)
INTERVENCIONES

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  evaluar el estado de animo inicialmente y con regularidad, a medida que
progresa su tratamiento.
 Comprobar la capacidad de autocuidado
 Ayudar con el autocuidado si es necesario
 Vigilar el estado físico del paciente
 Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo
con las necesidades del paciente.
 Animar al paciente que opte un papel activo en su tratamiento, rehabilitación
según corresponda
 Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras mas lentas y rítmicas
 Dejar al paciente sin molestarle ya que puede quedarse dormido
 Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto con los analgésicos
o con otras medidas
DIAGNOSTICO DE RIESGO
DX: riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad R/C disminución de la fuerza
muscular
PUNTUACION DE DIANA
-ulceras por presión (5-5)
-fuerza muscular (3-4)
-tono muscular (3-4)
-movimiento articular (3-3)
-efectividad de la tos (3-4)
-control de la flexibilidad (3-3)
INTERVENCIONES
 Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento
 Ayudar al paciente a colocarse en una posición optima para el movimiento
articular
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función
 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes
posturales
 Animar al paciente a sentarse a un lado de la cama, silla, según su tolerancia
 Instruir al paciente/familiar acerca de las técnicas de traslado y deambulación
segura.
DIAGNOSTICO DE BIENESTAR
DX: insomnio R/C deterioro del estado de salud E/C no poder dormir por el ruido del
carrito, sueño intermitente, ojerosa, cansado, falta de atención
PUNTUACION DIANA
-sueño interrumpido (3-4)
-cama confortable (3-3)
-despertar a horas apropiadas (3-3)

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-dificultad para conciliar el sueño (3-3)
INTERVENCIONES
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente
 Observar y registrar las horas de sueño del paciente
 Animar al paciente que establezca una hora para ir a dormir
 Controlar la ingesta de alimentos a la hora de ir a dormir
 Ayudar a la paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo de otras
actividades
 Proporcionar técnica para conciliar el sueño