FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERIA

CUIDADO ENFERMERO A la mujer y al neonato

CASO CLINICO

DOCENTE DE TEORIA: Lic. Josefa Gonzales

SEDE : bartolome de la madre – niño
SERVICIO : gineco – obstetricia
DOCENTE DE PRÁCTICA: Lic. Juana hidalgo
GRUPO: “c”
ALUMNA : YESENIA ISIQUE SANDOVAL

2019
 INTRODUCCION

El presente trabajo también llamado proceso de atención de enfermería, fue

realizado por la alumna estudiante del VI ciclo, en el curso de cuidado
enfermero a la mujer y al neonato de la universidad Norbert Wiener. El objetivo
principal del presente es utilizar el instrumento del PAE y aplicarlo a la realidad
de salud del usuario para identificar necesidades y/o problemas de forma clara
y objetiva creando un ambiente terapéutico que la estudiante pueda explotar
para reforzar su aprendizaje encaminado a solucionar los posibles problemas
de la vida cotidiana del usuario.

En el1º capítulo llamado VALORACION donde se realiza la recolección de

datos del usuario mediante el desarrollo de la hoja de valoración entregada en
el curso, además la agrupación por dominios de los datos significativos del
usuario.

En el 2º capitulo llamado DX DE ENFERMERÍA, se analizan los datos

significativos y se confección, el cuadro de análisis e interpretación con la
literatura actual relacionados con los datos encontrados con la fisiopatología y
la historia natural con la enfermedad que el paciente esta enfrentados.

En el 3ºcapítulo llamado PLANIFICACION se confecciona el plan didáctico o

llamada plan de atención de enfermería donde se plantea los criterios con
NANDA, NIC Y NOC, fundamentos de las intervenciones de enfermería y
finalmente la evaluación del NOC.

En el 4º capítulo llamada EJECUCION se pone en práctica el diagnostico

priorizado con las actividades de enfermería, indicando si se ejecuta o está
en proceso la solución de las necesidades del……….

Finalmente, el capítulo 5º llamado EVALUACIÓN se evalúa el plan didáctico

dando a conocer la limitación u obstáculo en el proceso con evaluación del
proceso global se concluye con la relación de la bibliografía consultada.
CAPITULO I

VALORACION
AL
PACIENTE
 DEDICATORIA
ESTE TRABAJO QUIERO DEDICARLE A
MI HIJA GERALDYNE PORLA FUERZA
Y LA FORTALEZA QUE ME DA,
PORQUE ES ELLA QUIEN ME MOTIVA
A SEGUIR ADELANTE Y NO
DESMAYAR EN ESTE LOGRO DE
SUPERACION.
AGRADECIMIENTO
Primero agradezco a dios por la vida, la
salud que me da día y a día y por
permitir estar al lado de mis seres
querido. También agradecer a la Lic.
Juana Hidalgo por su ayuda, educación,
dedicación y asesoramiento.
INDICE:

DEDICATORIA........................................................................¡Error! Marcador no definido.

AGRADECIMIENTO.............................................................................................................5
1. SITUACION PROBLEMATICA....................................................................................6
DATOS GENRALES DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos: Seminario Aguilar Dora

Edad: 37 años

Sexo: Femenino

Lugar de Nacimiento: PIURA

Domicilio Actual: Av cipreses 512 .Urb el Rosario. SMP

Estado civil: Casada

Grado de estudio: Superior Completo

Servicio: Ginecología

Cama: 314

Fecha de ingreso Hospitalización: 05/04/2019

N° seguro : 1097456

Fecha de la toma de información: 12-04-2019

DX MEDICO:

 Placenta previa Total

TRATAMIENTO:

 Dc + LAV
 CFV
 Via Salinizado
 Hierro Sacarato 100g
 Cl na 0,9% 100g
 Ketoprofeno100g e.v c/ 8h
 Tramadol 100g ev
  Ceptriaxona 2 gr Ev c/24 h
 Clindamicina 600 g ev c/ 8h

1. SITUACION PROBLEMÁTICA

La Sra. Seminario Aguilar Dora, de 37años de edad, se encuentra

hospitalizado en el servicio de Ginecología en la cama 314, del hospital San
Bartolomé Madre y Niño, con diagnóstico médico de PLACENTA PREVIA
TOTAL y ANEMIA MODERADA

A la valoración es un paciente de 36.2 semanas, G2P1001, LOTEP, en

posición decúbito, piel pálida, miembros superiores e inferiores simétricos sin
edemas, alternando una dieta completa por vía oral, vías aéreas permeables,
con catéter periférico en miembro superior derecho hace 2 días sin signos de
flogosis, sin fascie de dolor, pero preocupada. Usa pañal en la que se
evidencia coágulos de sangre de color rojo rutilante .peso 74 kg , talla 1.59
cm , IMC 24.8. A la palpación abdomen con dolor en escala de Eva 5/10,
mamas blandas sin secreciones Durante la entrevista manifiesta que “conoce
sobre su enfermedad” “ tengo temor de que mi bebe no nazca bien” “la sangre
que elimino es rojo vivo” “mi hija esta con mi mamá , que ha venido de
provincia ” “Srta. mi bebe estará bien”

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Intervención quirúrgica – cesárea anterior

Otros: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega antecedentes familiares.

INTERVENCION A REALIZAR

Cesárea + Histerectomía
 2. VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS

DOMINIO1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Srta. Rosas Cáceres Ángela de 37 años, se encuentra hospitalizada en el

servicio de Cirugía Cabeza y cuello- se observa en posición folwer a la
entrevista refiere “no realizaba ejercicios (sedentarismo), “Antes no cumplí con
ningún tratamiento porque desconocía mi enfermedad”. A la valoración se
siente incapaz de asumir su responsabilidad de salud.

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 No realiza ejercicios Clase :1 Toma de conciencia de

(sedentarismo) la salud

 Antes no cumplió con ningún Clase: 2 Gestión de la salud.

tratamiento porque que
desconocía mi enfermedad.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Srta. Rosas Cáceres Ángela, tiene una dieta restringida NPO .refiere haber
bajado 15 kg en estos últimos seis meses. A la valoración presenta dentadura
incompleta (molar inferior derecha), A la palpación abdomen blando y
depresible , peso actual 111 kg , talla 1.68 cm, IMC: 39. Examen
bioquímicos: hematocrito 41.62,

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 Con dieta NPO  Clase 1 : Ingestión

 Dentadura incompleta  Clase 2 : Digestión
 bajo 15 kg los últimos seis meses.
  Peso actual 111 kg
 Peso anterior 126 kg
 Talla : 1.68 cm
 Clase 2 : Digestión
 hematocrito 41.62
 IMC:39
 Clase : 4 Metabolismo

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Srta. Rosas Cáceres Ángela a la entrevista refiere “micciona 8 veces al día”,

deposición 3 veces al día de característica normal .A la valoración de la orina
volumen 2800 ml en 24 horas de características ámbar.. Exámenes en
sangre: leucocitos: 5.49 mm3.

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 Micciona 8 veces al día, vol. 2800  Clase : 1 Función urinaria

ml/24 horas

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

 Srta. Rosas Cáceres Ángela durante la valoración de signos vitales

tiene una P.A : 130/90. Con tratamiento farmacológico de Atorvastatina
20 mg c/24 h.

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 P.A:140/90mmHg  Clase 4: Respuesta

respiratorias
/cardiovasculares
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNITIVO

Srta. Rosas Cáceres Ángela es una paciente LOTEP, con escala de Glasgow
15, visión, olfato y gusto normal, audición poco disminuida se da cuenta de su
entorno. Además refiere “no sé cómo me voy a cuidar después de salir de alta”

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 Audición disminuida  Clase : 1 Atención

 “No se cómo me voy a cuidar después  Clase:3 Percepción

de salir de alta” /cognición

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Srta. Rosas Cáceres Ángela a la entrevista refiere “tengo miedo a que puedan
reprogramar mi operación”

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 “tengo miedo a que puedan reprogramar

mi operación”
Clase:1 Auto concepto

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

La paciente no presenta datos significativos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Srta. Rosas Cáceres Ángela, refiere “no deseo hablar de ese tema, por
favor”….
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS

Srta. Rosas Cáceres Ángela a la valoración paciente se muestra preocupada y

asustada. Debido a que temen que reprogramen su cirugía.

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE

 Se muestra preocupada y asustada.  Clase 2: Respuesta al

Debido a que temen que afrontamiento
reprogramen su cirugía

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

La paciente no presenta datos significativos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Srta. Rosas Cáceres Ángela, portadora de catéter periférico en miembro

superior derecho, permeable con fecha de inserción (04/09/2018) A la
valoración Integridad dérmica intacta en miembro superior derecho.
Exámenes bioquímicos: Leucocitos: 5.49, T:36.5 °C , Escala de Norton : +14
mínimo riesgo , Escala de Dowton menor de 2.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Clase 1: Infección
 Catéter Periférico en miembro
superior derecho (2 días )

DOMINIO 12: CONFORT

La paciente no presenta datos significativos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El paciente no presentada datos significativos.
2. CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
 DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 1:
 No realiza ejercicios
(sedentarismo)
 Antes no cumplió con ningún
tratamiento porque que
desconocía su enfermedad.
DOMINIO: 02
 Dieta NPO
 Dentadura incompleta
 Bajo 15kg. los últimos 6 meses
 Peso Actual 111kg
 Peso anterior 126 kg
 Talla:1.68 cm
DOMINIO: 04
CONFRONTACION ANALISIS E
INTERPRETACION
CON LA LITERATURA
DE LOS DATOS
Un control periódico es importante porque informa sobre La Sra. Rosas Cáceres
estado de salud o descarta un diagnostico precoz que Angela de 37años presenta
permite evitar posibles complicaciones, ayudando al
cáncer de tiroides, debido la
individuo a tomar decisiones autónomas responsables
para resolver sus problemas de salud. Teniendo en falta de un control periódico,
cuenta que hay patologías asintomáticas que permite que que no le permitió
la enfermedad avance progresivamente de manera
diagnosticarlo a tiempo , para
silenciosa siendo detectado cuando ya ha logrado su
proceso. Asimismo el tener conocimiento sobre su que esto pueda ser tratado
enfermedad y los cambios que debe realizar van a motivar en su face inicial . Asimismo
al individuo a cambiar sus estilos de vida , como la
la falta de actividad física es
realización de ejercicios , el cual va a permitir tener una
vida activa. uno de los factores de riesgo
predisponentes a contraer
La falta de actividad física o vida sedentaria se vincula al
desarrollo de Obesidad, Diabetes, algunos tipos de cáncer, muchas enfermedades. Por
enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo. otro de yodo en el organismo
La práctica regular de actividad física no solo previene su ha causado
desarrollo, sino que contribuye al buen control de la
enfermedad cuando la misma ya se encuentra instalada. Esto se debe a la falta de
conocimiento de su enfermedad
En consecuencia La obesidad contribuye a la hipertensión
por mecanismos tales como: resistencia insulínica e , ya que no tenía un control
hiperinsulinemia, aumento de la actividad adrenérgica y de periodo , por lo que no le
las concentraciones de aldosterona, retención de sodio y permitió descartar un
agua e incremento del gasto cardíaco, alteración de la
diagnostico precoz que le
función endotelial, a través de moléculas como leptina y
permitiera evitar las
adiponectina y factores genéticos. Los niveles de insulina
sérica en pacientes obesos, hipertensos o no, son complicaciones que hoy en día
mayores frente a individuos sanos y se asocia a cambios presenta
en el metabolismo de las grasas. La obesidad en el
hemicuerpo superior se relaciona con concentraciones de Asimismo como proceso de su
insulina altas en ayunas y tras la administración de enfermedad ha conllevado a un
glucosa, y con aumento en la incidencia de DM tipo 2. trastorno metabólico
 CAPITULO II

DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA

FORMULACION DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Complicaciones del embarazo: placenta previa r/c sangrado vaginal.

2. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y destrucción tisular.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Complicaciones del embarazo: placenta previa r/c sangrado vaginal.

2. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y destrucción tisular.

 DIAGNÓSTICO DE CRITERIOS DE ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO DE EVALUACIÓN DEL
ENFERMERÍA EVALUACIÓN (NOC) ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIONES LOGRO
DE ENFERMERÍA

Riesgo de infección r/c  Conocimiento :  Mantenimiento de Escala de Likert

procedimientos Control de Infección dispositivos de acceso
invasivos y destrucción INDICADORES: venoso.
tisular. ACTIVIDADES:
 El estado peso 50 kg ( )
 Determinar el estado nutricional es la
situación en la dieta hipo sódico ( )
nutricional del paciente y
su capacidad para que se encuentra
IMC 17.3 ( )
satisfacer las necesidades una persona en
nutricionales. relación con la Glucosa 132 gr/dl ( )
 Proporcionar un ambiente ingesta y
óptimo para el consumo de adaptaciones
comida fisiológicas que
tienen lugar tras el
 Realizar o ayudar a los
ingreso de
pacientes con los cuidados
nutrientes.
orales antes y después de
comer.  Proporcionamos
un ambiente
 Asegurar de que la dieta
cómodo para
incluya alimentos ricos en
garantizar efectos
fibra para evitar
positivos en
estreñimiento.
nuestro estado de
 Monitorizar las calorías y la
ánimo.
 ingesta alimentaria.  Proporcionamos
 Monitorizar las tendencias al paciente los
de perdida y aumento de cuidados orales
peso para evitar
infecciones
bocales, placa
bacteriana.
 Verificar que la
dieta sea correcta
para ello se debe
aplicar los 5
correctos,
paciente, dieta,
porción, el horario
correcto.
 Emplear las
cantidades
correctas de
nutrientes en una
dieta, favorece
que nuestro
paciente no sufra
de problemas
digestivos,
energía.
 Los controles de
peso son
importantes
Favorece
observar si se
está empleando
una dieta correcta
con el paciente,
también ver si el
organismo está
trabajando con
mayor normalidad
o está
presentando
anomalías en el
sistema digestivo
y el sistema
excretor.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://issuu.com/lusansolis/docs/libro_planes_especializada/104