VIA SUBCUTÁNEA

¿SÓLO EN PACIENTES
TERMINALES?

Gema Flox Benítez

M Pilar Ruiz Bueno
 VÍA SUBCUTÁNEA

Es la forma de aplicación de los fármacos

directamente al espacio subcutáneo.
VÍA SUBCUTÁNEA
DE ELECCIÓN AL FRACASAR LA VÍA ORAL,
para administrar tratamiento sintomático a los pacientes en situación
terminal.

SENCILLA, SEGURA, FÁCIL DE MANEJAR, CÓMODA y

Efectos secundarios escasos.

PERMITE LA ESTANCIA EN EL DOMICILIO.

LA FAMILIA LA ACEPTA FÁCILMENTE,

asumiendo su manejo en muchas ocasiones lo que le hace sentirse
más útil.
 Esad Zaragoza 3

VENTAJAS PROBLEMAS

Poco agresiva Infección punto de inoculación

No precisa hospitalización Irritación local

Económica Salida accidental palomilla

Menos efectos secundarios que iv Alergia material empleado

Disminuye el impacto emocional Intolerancia psicológica

Mas segura y cómoda que la iv. Claudicación familiar

No se apliquen dosis prescritas
 TÉCNICAS
A.PALOMILLA VÍA S.C.:

MATERIAL
• Palomilla teflón / metálica 23 – 25 G/

• Antiséptico

• Gasas

• Guantes

• Apósitos transparentes

• Tapón de goma para punción

• Suero fisiológico
PROCEDIMIENTO

Purgar con 0.5 –1 cc s.f. (metálicas)

Zonas de punción:
Pectoral mayor
Miembros superiores (brazos)
Miembros inferiores (muslos)
Abdomen (no si ascitis)

Fijar con apósito transparente ( deseable)

Cambio de zona cada 7 días ( metálicas sobre todo)

ORGANIZACIÓN EN EL DOMICILIO

1. Pautas de medicación por escrito claras y sencillas

2. Comprobar con el familiar el manejo de la vía
subcutánea.
3. Dejar claro inocuidad de la técnica ( evitar sensación
de culpabilidad en los cuidadores).
4. Dejar medicación necesaria
5. Dejar palomilla repuesto

Precisa colaboración familiar

Volumen a inyectar± inferior a 2cc/h
No más de 2-3 fármacos diferentes
Nombre : XXXXXXXX XXXX fecha: 2/3/18

12h 1 ampolla morfina + 1ampolla de buscapina

16h 1 ampolla de morfina
20h 1 ampolla de morfina+ 1 ampolla de buscapina
24h 1ampolla de morfina
4h 1 ampolla de morfina+ 1 ampolla de buscapina
8h 1 ampolla de morfina+1 ampolla de buscapina

Si ansiedad /agitación añadir 1cc de midazolam / 4h

Después de aplicación de los fármacos poner 1cc de SF para “empujar”

Dejar información en domicilio, sobre la situación del paciente

 B. INFUSOR:

Dispositivo desechable con depósito

elastomérico, que funciona, con presión
interna constante, proporcionando flujo
continuo, a una velocidad, prefijada por
el fabricante, durante un periodo de
tiempo establecido.
PROCEDIMIENTO

Cargar el infusor con los fármacos necesarios

Colocación de la palomilla
Conectar el infusor, ya cargado con los fármacos, a la palomilla
 1.TIPOS DE INFUSOR

Capacidad Ritmo Duración

250 ml 1.5 ml / h 7 días

60 ml 2 ml / h 1 día
100 ml 2 ml / h 2 días
 2. LLENADO

Se calcula el volumen de cada fármaco que se necesita

para los días que vamos a poner el infusor.
El volumen que falta hasta la capacidad del infusor se
pone de suero fisiológico.

FÁRMACOS VÍA SUBCUTÁNEA
MEDICACION QUE PUEDE MEZCLARSE
• Haloperidol
• M-B bromuro de hioscina (Buscapina)
• Hioscina (Escopolamina)
• Metaclopramda (Primperan)
• Midazolán (Dormicum)
• Cloruro mórfico (¡Fotosensible)!
• Tramadol
NO MEZCLAR CON OTROS FARMACOS
• Dexametasona ( Fortecortín)
• Ketorolaco
• Diclofenaco
• Levomepromacina (Sinogán)
• Flunitracepán ( Rohipnol)
Esad Zaragoza 3
INDICACIONES
•Agitación y vómitos
•Acúmulo de secreciones bronquiales
•Acúmulo de secreciones bronquiales
•Nauseas y vómitos
•Sedación/crisis ansiedad/ anticonvulsivo
•Dolor y disnea. No mezclar con Tramadol
•Dolor. No mezclar con morfina.
NO RECOMENDADOS
• Diazepán (produce mucha irritación vía
subcutánea). Liposoluble.
• Fenobarbital
• Metamizol
• Cloropromacina (inflamación de vía s.c.).
• Cloracepato di potásico
EJEMPLO

TRATAMIENTO PROPUESTO:

10 mg de morfina /4h +10 mg de buscapina / 8h+5mg de midazolam /4h

Vamos a colocar un infusor para 7 dias

• Calcular mg/dia:
• 10 mg morfina/4h= 60 mg/dia
• 10 mg buscapina /8h= 30 mg/dia
• 5 mg midazolam / 4h= 30 mg/dia

• Calcular mg en 7 días:

• 60 mg morfina /dia = 420 mg en 7 días

• 30 mg de buscapina /dia = 210 mg en 7 días
• 30 mg de midazolam /dia = 210 mg en 7 dias
Pasaremos a volumen los mg

420 mg morfina : morfina al 1% = 42 cc VOLUMEN FÁRMACOS

210 mg buscapina : (1cc = 10mg) = 21cc
210 mg midazolam: ( 1cc = 5mg) = 42 cc 105 cc

VOLUMEN INFUSOR 7 DIAS

250 cc
250-105 = 145 cc de Suero Fisiológico

SUERO FISIOLÓGICO
145 cc
C. ELECCIÓN DE MÉTODO:

Cuando la medicación sea a demanda o bien a ritmo fijo pero con

un volumen de inyección inferior a 2 cc, colocaremos palomilla.
Precisa colaboración familiar.

Si queremos mantener niveles continuos de fármacos en sangre o

no es posible la colaboración familiar, se coloca el infusor, que no
precisa de ninguna manipulación posterior.
HIPODERMOCLISIS
Hidratación por vía subcutánea
• Técnica utilizada en atención domiciliaria.

• Eficacia demostrada frente a vía IV en casos

de deshidratación leve-moderada.

• Indicación: hidratación en casos de

imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos
• Controversia en cuidados paliativos
 1. Indicaciones
• Deterioro cognitivo
• Vómitos, nauseas
• Infecciones
• Oclusión intestinal
• ACV
• Ancianos
• Toxicidad opioides por deshidratación
 2. Técnica
• Palomilla
• Sistema de gotero.
• Punto de punción: abdomen, anteromedial
• Cambio sitio punción a las 48 horas.
• Cantidad fluidos: 1000-1500 cc en 24 h.
• No es preciso añadir hialuronidasa
• Suero fisiológico o glucosalino
3. Formas de administración

• Continua
• Discontinua respetando el descanso
nocturno
• Bolus de 500 cc cada 8-12 h
4. Volumen de administración

• No administrar más de 1500cc / día, por vía.

Quedan bolsas de liquido en espacio

subcutáneo, que se van reabsorbiendo
 SIEMPRE tener en cuenta:
 Los deseos del enfermo
 Informarle del procedimiento
 Presencia de cuidador
 Conformidad y capacidad del cuidador

En caso de incapacidad o pérdida de

conciencia, decidir el profesional con la familia
 CASO CLÍNICO

Mujer de 93 años. No deterioro cognitivo. Buen apoyo familiar. Parcialmente

dependiente para ABVD. Antecedentes médicos: ACxFA, HTA. Antecedentes
quirúrgicos: prótesis cadera derecha.

En junio de 2017 se le diagnostica de una masa

paracecal derecha con adenopatías loco regionales y fijación de asas
intestinales, que podría depender de quistes en riñón derecho gigantes

En el estudio se le realizó Tac, ecografía y gastroscopia.

Se descartó origen ginecológico.El colonoscopio y endoscopio no pudo pasar más
allá de 30 cm ( sigma) por la fijación de las asas intestinales.
 Tuvo un ingreso hospitalario tormentoso: fiebre secundaria a
ITU por Pseudomona aeruginosa. Subluxación de hombro izdo, que precisó
vendaje. S Confusional agudo con agitación, alucinaciones visuales y agresividad.

Se desestimó intervención quirúrgica. La paciente manifestó

querer ir a casa, que pasase lo que tuviese que pasar y que si se podía , que
le aliviaran algo.
 A los 6 meses llaman a ESAD:

Desde hace 48-72h presenta dolor abdominal intenso, náuseas

constantes con grandes arcadas, vomita cualquier cantidad de líquido que ingiera. No
deposición. Muchos eruptos. Mal estado general. Desde hace 8 h está con morfina
por vía subcutánea ( 061)

Nos encontramos con una persona que presenta intenso dolor

abdominal, náuseas importantes con mucho esfuerzo. Vómito oscuro escaso.
En la exploración abdominal: masa que ocupa fosa iliaca derecha y
vacío derecho. Abdomen duro. Silencio abdominal. Tacto rectal ampolla vacía. Gran
sufrimiento.

Nos pide que le aliviemos, que ese dolor es insoportable.

Quiere permanecer en domicilio, y sabe que va a fallecer.
Señora de 93 años, consciente y orientada, conocedora de su pronóstico, que
presenta una OMI ( Obstrucción maligna intestinal), no susceptible de
tratamiento quirúrgico. La evolución va a ser al fallecimiento.

OBJETIVO QUE QUEREMOS CONSEGUIR:

QUE FALLEZCA SIN DOLOR, EN SU DOMICILIO, CON

EL GRADO DE SEDACIÓN QUE NECESITE y QUIERA, PARA ESTAR
CONFORTABLE
SINTOMAS A CONTROLAR

DOLOR.

NÁUSEAS Y VÓMITOS.

ANSIEDAD.
 TRATAMIENTO PROPUESTO

DOLOR: Se estaba poniendo 0.5 cc de morfina al1% sc cada 4h ( 5mg) Ahora

estaba con dolor de 10/10 . Se prescribió 10 mg de morfina sc/4h. (1cc)

NÁUSEAS Y VÓMITOS: 10 mg de buscapina /6h. (1cc)

añadir Haloperidol si no se controlan náuseas
NO DAR METOCLOPRAMIDA

ANSIEDAD/ SEDACIÓN: 7,5 mg de midazolam le dejaban relajada ( titular)

7.5 mg de midazolam/ 4h. (1.5 cc)

DEXAMETASONA: antiemético, antiinflamatorio

4mg/ 8h ( 1cc)
INFUSOR PARA 5 DIAS:

DOSIS cc DÍA cc 5 DIAS

1cc morfina / 4h 6 cc x 5 días 30 cc

1cc de buscapina / 6h 4 cc x 5 días 20 cc

1.5 cc midazolam/4h 9 cc x 5 días 45 cc

Infusor lleva velocidad de 1,5 cc /hora= 36cc /día 180 cc 5 días.

volumen fármacos= 95 cc
Volumen suero fisiológico= 85 cc.
Se colocó otra palomilla para la dexametasona. Esta palomilla puede aprovecharse
para rescates si precisa, separando por lo menos 1h la dosis de dexametasona.

Se dejó pautada hidratación subcutánea por si la paciente tenía mucha sed, a pesar
de cuidados de la boca, para que se la pusiese 061 . ( palomilla en abdomen, el
abdomen estaba duro, ya llevaba 2 palomillas colocadas y no tenía sed en este
momento)

La paciente falleció tranquila 12 h más tarde, no precisó rescates ni hidratación

subcutánea
• FARMACOS IDEALES POR VIA SUBCUTANEA
– Fármacos hidrosolubles.
– PH neutro.
– No sean irritantes ni necrosantes
– No soluciones oleosas.
• FARMACOS DE PH ACIDO
– Se puede emplear usando un ritmo de infusión mas lento
para que no aparezca irritación.
ANTIBIOTICOS
• Ceftriaxona
• Cefepime
• Tobramicina
• Ampicilina
• Teicoplanina
• Ertapenem
• Estudios farmacocinéticos comparan la
administración iv frente a subcutánea
muestran que la concentración plasmática
máxima es más tardía en la vía sc con niveles
AUC similares.
• Únicamente aprobado en ficha técnica en
Francia Ceftriaxona.
 • No mezclar. Usar vía exclusiva.
• Bolo: diluir 1 g en 3.5 ml SSF.
• Disolver vial IM (con lidocaina) en
50-100 ml de SSF y pasar en 10-
20min.
• Vigilar irritación o dolor primeros
minutos.
• Reacciones más frecuentes
enrojecimiento, hemorragia o
INFUSION BOLO irritación.
DOSIS : 1-2 g/dia
Dosis máxima: 4 gr/dia
 • 1 g de cefepime diluido en 50
mL de SG 5% en 30 minutos
administrado en bomba de
infusión subcutánea y con una
palomilla de 23 G

INFUSION BOLO
DOSIS : 1-2 g/8-12H
Dosis máxima: 6 gr/dia
ANALGESICOS OPIOIDES
MORFINA
Bioequivalente a iv. Aprobada ficha técnica sc
Usos: agonía, dolor, disnea y sedación
Preferible la infusión continua.
Es fotosensible.
Relación sc o iv respecto a vo=1:2 o 1:3.
Cuidado en shock o altas concentraciones.
Complicaciones tipo placa concentraciones>130mg
FENTANILO
La vía sc efecto más rápido que transdérmica.
No aprobado el uso en Ficha Técnica.
Usos: alternativa control del dolor
Dosis igual a la empleada a vía transdérmica.
Recomendable infusión continua.
Produce menos
estreñimiento
que Morfina
OXICODONA
Aprobado vía subcutánea en Ficha Técnica.
Usos: Dolor o disnea como alternativa
Se puede diluir en SF 0,9%, SG 5%, API.
METADONA
No aprobado uso sc en Ficha Técnica.
Usos: Dolor, dolor neuropático.
Bolus: 25 mg/8-12h o 5 mg/6h
Infusión continua: 100-280 mg.
Bolus de >40 mg
producen irritación.
Se aconseja rotar el
punto de inserción o
aumentar la diliución.
TRAMADOL
Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica.
Uso: Dolor moderado a severo.
Dosis: Infusión continua 2mg/kg/24 h
Infusión intermitente: 100 mg inicial
Dosis máxima: 400 mg/dia
. Dilución: SF 0.9% en
20 ml
KETAMINA
No aprobado el uso vía sc en Ficha técnica.
Uso: Dolor somático, neuropático.
Dosis: Bolus:10 mg/0.2 ml infusión continua: 0.01-
0.15 mg/kg/h. Ajuste 1-2 mg/48 h
1-2 mg/Kg/h como adyuvante de morfina.
Efecto psicomimético
>290mg/24h o
25mg/Kg/min
• PETIDINA
Aprobado el uso por vía sc.
Usos: Dolor severo y postquirúrgico.
Dosis: 25-100 mg/2- 4h máximo 400 mg/24 h.

Ancianos: iniciar dosis

máxima 25 mg mas
sensibles a efectos SNC
AINES
• KETOROLACO: Admistrarlo individual.
En infusión continua no mas de 3 semanas.
Es el AINE mejor tolerado por via sc.

• DICLOFENACO: No mezclarlo con otros

fármacos.
BENZODIACEPINAS
• MIDAZOLAM
Hidrosoluble y de elección por vía sc.
No produce hipotensión ni depresión respiratoria
Uso: sedativo y ansiolítico a baja dosis
junto con morfina para disnea
anticonvulsivante Puede desarrollar
tolerancia por lo que
hay que ajustar dosis
• CLONAZEPAM (Rivotril): Se puede mezclar con
otros fármacos por vía sc.

• FLUNITRAZEPAM: (Rohypnol) Uso por vía

subcutánea para la agitación, insomnio,
distonía en adultos y niños en situación
terminal.
NEUROLEPTICOS
• HALOPERIDOL:
USOS
– De elección para sedación, delirio, confusión
– Actúa como antiemético a nivel central

Se puede usar en
forma de bolo
subcutáneo único
diaria por tener larga
vida media como
antiemético
• LEVOMEPROMAZINA (Sinogan):
USOS
– Para nauseas y vómitos
– Para sedación (segunda elección tras midazolam,
pérfil mas sedante que haloperidol)

Se puede usar en
bolos o en
infusión
continua.
ANTIEPILEPTICOS
• LEVETIRACETAM:
– No esta aprobado su uso por vía sc ya que no hay
estudios sobre la farmacocinética y
farmacodinámica.
– Usado para prevenir crisis convulsivas en
pacientes paliativos p.ej Glioblastoma multiforme.

1 1 Gramo /12h
diluido en 100 ml de
SF 0.9% a pasar en
30 minutos
ANTIEMÉTICOS
METOCLOPRAMIDA
No aprobado uso en Ficha Técnica.
Bolus: 10-20 mg/6-8h. Máximo 120 mg/d

Para evitar irritación

administrar diluida con
SF 0,9%.
GRANISETRON
No aprobado uso en Ficha Técnica.
Bolus: 3 mg previo a Quinioterapia.
Diluir SSF 0,9%
Descrito un caso de
administración de
Ondansetron a dosis
lenta 1mg/h
 INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES
• No aprobadas en Ficha Técnica en uso sc.
• OMEPRAZOL: 40 mg/3-4 h. Diluir en SF 0.9%
100 ml y administrar lentamente.

• ESOMEPRAZOL: 40 mg 50 ml de SSF 0,9%

administrado en 1h.
OTROS FARMACOS
• BUTILESCOPOLAMINA
Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica.
Uso: Antiemético, secreciones respiratorias,
estertores premortem, obstrucción
gastrointestinal, antiespasmódico, sedante.
Ficha técnica dosis
máxima:100 mg/24 h,
bolos <40 mg diluidos en
SF 0,9%, SG 5% o API
FUROSEMIDA
Aprobado el uso vía sc en Ficha Técnica.
Uso. Diurético en ICC ó I Renal.
Dosis: 20-140 mgr/dia
Bolus: 20 mg= 2 ml.
Infusión : 2-10 ml/h Produce quemazón e
irritación en el punto de
inserción . Fotosensible
OCTEOTRIDE
Aprobado vía sc Ficha Técnica en otra indicación
Uso. Vómitos por obstrucción intestinal.
Dosis: 0,3-0,6 mgr/dia. Max: 1 mg/d.
En bolo o infusión
continua Irritante. Diluir previamente
. Requiere refrigeración.
Calentar con las manos
previamente. Fotosensible
METILNALTREXONA
Aprobado uso vía sc Ficha Técnica.
Uso. Laxante para estreñimiento asociado opioides
Dosis: 8-12 mg (0,4-0,6 mL)

Puede producir nauseas,

diarrea, dolor abdominal,
mareo. No mezclar con otros
fármacos. Fotosensible
•

USARLO SOLO
CRISTALIZA USADA CON OTROS
FARMACOS
 FARMACOS NO
RECOMENDADOS VIA SC
• DIACEPAM…..Excipiente oleoso
• ANTIBIOTICOS…No uso documentado
• METAMIZOL….Poder irritante local
• CLORPROMACINA(Largactil)…Necrosis grasa .
Solo usar en infusión continua entre 10-20
mgr/24h para control del hipo.
• FENOBARBITAL
ESTABILIDAD DE LAS
MEZCLAS
• Fármacos PH similar suelen ser compatibles.
• Más garantía los hidrosolubles y Ph neutro.
• Usar solución salina como diluyente.
• Especialmente recomendado por laboratorio:
– Granisetron, Ketamina, Ketorolaco;
Octeotride,Ondansetron
• No mezclar más de 5 fármacos.
• Si dudas preguntar Servicio de Farmacia
acerca de su estabilidad y el tiempo.
• La incompatibilidad puede suponer
inactivación de los fármacos o toxicidad para
el paciente.
• Se puede detectar porque la mezcla sea turbia
o precipiten cristales.
CASOS CLINICOS
• AP: Mujer, 83 años. HTA. Miocardiopatia
dilatada. Diagnosticada hace un año de
Cáncer de esófago estenosante con disfagia
para sólidos y líquidos Se colocó prótesis
esofágica para asegurar ingesta.

• Estable clinicamente 9 meses. Desde hace 3

meses progresión de la disfagia a sólidos. Tres
ingresos desde entonces por ICC. En ultimo
TAC de hace 3 semanas: metastasis hepáticas,
pulmonares y óseas.
• Basal: No deterioro cognitivo. Dependiente
para todas ABVD. Vida cama-sillón. Conoce
diagnóstico. Ha manifestado en varias
ocasiones su deseo de ser atendida en su
domicilio.

• Tratamiento: Paracetamol y Valsartan

bucodispersable.
1º ESCENARIO.

Desde hace unos días presenta aumento de su

disnea habitual, ortopnea e hinchazón de
tobillos así como fiebre y orina maloliente. La
exploración revela crepitantes basales
bilaterales y edema maleolar. Imposibilidad
para la ingesta de sólidos. Dolor en
hipocondrio derecho EVA 5/10 y Dolor en UPP
sacra grado IV.
 D

En relación con el manejo general de la

paciente :
A. Derivar para ingreso hospitalario
B. Mantener en domicilio con Furosemida 20
mg/8h iv.
C. Mantener en domicilio: Furosemida 60mg sc
en 24 h + Ketorolaco 90 mg 24 mg sc
D. Mantener en domicilio: Furosemida 20 mg
/8h en bolos sc.
 D

En relación con el manejo del dolor:

A. Pautar Metamizol sc para dolor y la fiebre
B. El dolor se puede manejar con parche de
Fentanilo tts.
C. Mantener en domicilio y poner Morfina 10
mg + Dexametasona 4 mg en infusor sc 5d.
D. Morfina 10 mg+Metoclopramida 30 mg en
infusor 3d.
En relación con el manejo de la infección de esta
paciente:
A. Amoxiclina Clavulanico 875 mg/125 mg cada
8h vía oral.
B. No tratar la infección ya que no se va a
beneficiar de ello.
C. Amoxicilina Clavulánico 1 gramo cada 8h sc.
D. Ceftriaxona 1 gr/ 24 h sc disuelto en SSF
0.9% 50 ml a pasar en 20 min.
2º ESCENARIO

Con las medidas instauradas se logra revertir

la situación aguda pero su estado general se
deteriora cada vez más, apenas come y
permanece gran parte del día sentada o
acostada. En poco tiempo aparece una úlcera
de decúbito en sacro muy dolorosa que no se
controla con la analgesia pautada.
• En relación con el manejo del dolor.
A. Doblamos la dosis de Morfina a 20mg/sc 24h
B. Rotamos a Petidina sc
C. Rotamos a Fentanilo TTS a dosis
equianalgésicas.
D. Mantenemos Morfina 10mg/sc 24h infusion
continua y añadimos rescates de 2 mg sc por
otra palomilla sc.
3º ESCENARIO
La paciente está disneica, dolorida y muy
angustiada. Aparecen vómitos hemáticos de
escaso contenido. Comentamos con ella la
situación, manifiesta estar cansada, quiere
descansar y no sufrir más.
A. Infusor de 7 dias cargado con solo Morfina 20
mg+Midazolam 15 mg+Haloperidol 10mg sc
cada 24 horas
B. Infusor de 3 dias con Morfina 20 mg+Midazolam
15 mg+Haloperidol 10mg sc cada 24 horas. Se
multiplica estas cantidades x3 dias
C. Bolos de Morfina 4 mg, Midazolam 2.5 mg,
Haloperidol 2.5 mg sc según necesidades.
D. Opcion B+C
4º ESCENARIO
La paciente permanece en coma superficial, la
movilización durante el aseo le desencadena
dolor, ha aparecido respiración ruidosa,
flemas y hematuria. Mulltiples rescates por
agitación psicomotriz
A. Cambiar Haloperidol a Levoclorpromazina
con un pérfil más sedante.
B. Añadir al infusor Butilescopolamina 80
mg/dia para control de los estertores.
C. Ajustar la Morfina y el Midazolam subiendo
la dosis total sumando lo que haya precisado
por rescates.
D. Todas podrían ser correctas