CASO Clínico VIH

Valentina Muñoz, Susana Núñez, Daniela Ocampo, Mary Ana Paba.

Fecha Nacimiento 11/06/2001 Tipo Identificación TI - Tarjeta de Identidad Edad 17 Años

Fecha atención. 19/01/2019 15:18 Servicio Bloque 1 - Piso 1 - Uci pediátrica

Subjetivo: paciente femenina de 17 años de edad en sus primeras horas de estancia en UCIP
CON IDX: 1- NAC EN HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO. 2- DESCARTAR TBC PULMONAR. 3-
B24, FASE SIDA. 4- CANDIDIASIS OROFARINGEA. 5- DESNUTRICION CRONICA. 6- ALTO RIESGO
SOCIAL.

Paciente ingresa a la UCIP remitida del hospital Niño Jesús a donde consulto en el día de ayer
por cuadro clínico de una semana de evolución consistente en dolor torácico, dorso izquierdo
que se exacerba con los movimientos de la respiración, además inapetencia, vómitos y
dificultad para respirar. No tos, no fiebre. Como antecedente tiene DX de B24 desde el año de
edad, y recibe tratamiento en forma irregular con Efavirenz + Emtricicitabina + Tenofovir
Disoproxil Fumarato una tableta diaria. actualmente no la toma por voluntad propia. Múltiples
veces hospitalizada por neumonías complicadas, con estancias en UCIP, con cambios de
neuropatía crónica. Ultimo CD4 con conteo en 17. Trae paraclínicos que muestran anemia
microcitica e hipocromica: Hb 8.0 Hto 33. Pruebas de función renal alteradas con creatinina de
1.5 BUN 28 y UREA 61mgs% Sodio 133 Potasio 2.56 Cloro 108 pruebas de función hepática
dentro de la normalidad. Parcial de orina patológico

Objetivo. Paciente en mal estado general y musculo nutricional, caquéctica. Despierta, hipo
activa y reactiva a estímulos. Afebril e hidratada, con leves tirajes intercostales, no aleteo nasal
ni cianosis. Tolera vía oral y O2 ambiente. Hemodinamicamente estable y bien perfundida,
llenado distal inmediato. Palidez mucocutanea marcada. FC 110/min FR 24/min t 37°C TA
101/44 TAM 67 SO2 99% peso 28kg, talla: 140 cm. Mucosas húmedas. No secreciones
oculares, nasales ni oticas. Presenta lesiones tipo aftas blanquecinas en carrillos, lengua y
faringe. Normo céfalo. Cuello móvil, simétrico sin masas ni adenopatías. Tórax simétrico, con
disminución de la expansión de hemitórax izquierdo. Se observan leves tirajes. Rs Cs Rs sin
soplos. Campo pulmonar derecho bien ventilado. Marcada disminución del murmullo vesicular
en regio medio-basal de izquierdo. Abdomen blando y depresible, no distendido ni doloroso,
no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Genitourinario: normo configurados
para sexo y edad. Extremidades hipotrofias. Maculas secuelas de infecciones piodermiticas. No
edemas SNC: sin déficit aparente.

Análisis. Paciente femenina de 17 años de edad cuadro clínico de una semana de evolución
consistente en dolor torácico dorso izquierdo, que se exacerba con los movimientos de la
respiración, además inapetencia, vómitos y dificultad para respirar. No tos, no fiebre. Como
antecedente tiene DX de B24 desde el año de edad, y recibe tratamiento en forma irregular
con Efavirenz + Emtricicitabina + Tenofovir Disoproxil Fumarato una tableta diaria.
Actualmente no la toma por voluntad propia. Múltiples veces hospitalizada por neumonías
complicadas, con estancias en ucip, con cambios de neumopatia cronica. Ultimo CD4 con
conteo en 17. Trae paraclínicos que muestran Anemia MicrocÍtica E Hipocromía: HB 8.0 HTO
33. Pruebas de función renal alteradas con Creatinina DE 1.5 BUN 28 Y UREA 61mgs% Sodio
133 Potasio 2.56 Cloro 108 Pruebas De Función Hepática dentro de la normalidad. Parcial de
orina patológico. Llama la atención la alteración de las pruebas renales con Hipokalemia,
además clínicamente neumonía izquierda complicada, sospecha de IVU y moniliasis oral, por lo
que se hospitaliza para monitoreo, estudios complementarios y manejo de su condición clínica.
Requiere manejo multidisciplinario: infectología, neumología, nefrología. Pronóstico reservado
por patología de base: B24

Anamnesis Alimentaria:

Desayuno: bollo (2 rodajas pequeñas) con huevo criollo (1 unidad) y jugo de frutas (porción
pequeña)
Merienda: no come nada
Almuerzo: sopa varia (poca cantidad
merienda: no come nada
Cena: arepa con queso (1 unidad pequeña) y jugo de frutas 1 vaso pequeño.
Refrigerio: no come nada
Observaciones: paciente con antecedentes patológicos anotados, en la actualidad se
encuentra en malas condiciones nutricionales, pero se observa ingesta inadecuada de los
alimentos secundaria a inapetencia por condición clínica
Plan a seguir

-UCI INTERMEDIA.
-DIETA ADECUADA PARA SU EDAD.
-DAD 5% 500CC + NATROL 12.5CC + KATROL 10CC PASAR A 40CC/HORA.
-O2 HUMEDO POR CANULA NASAL A 2 LTS/MIN POR NECESIDAD.
-AISLAMIENTO. -CEFTRIAXONA 1.4GRS IV CADA 12 HORAS. (100MGS/KG/DIA).
-CLINDAMICINA 280 MGS IV CADA 6 HORAS. (40 MGS/KG/DIA).
-TRIMETROPIN-SULFA SUSP. 80/400 X 5ML: 9CC VO CADA 6 HORAS. (20MGS/KG/DIA).
-EFAVIRENZ + EMTRICICITABINA + TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATO UNA(1) TABLETA
DIARIA.
-FLUCONAZOL 336 MGS IV CADA 24 HORAS. (12 MGS/KG/DIA)
-ACETAMINOFEN 14CC VO CADA 6 HORAS POR FIEBRE.
-SS: RX TORAX, ECOGRAFIA PLEURAL.
-SS: HEMOGRAMA.PCR. GLICEMIA, FUNCION HEPATICA, FUNCION RENAL, CD4 CARGA VIRAL,
BK SERIADO DE ESPUTO, PPD, CULTIVO PARA MICOBACTERIAS GINEEXPERT, HEMOCULTIVOS X
2, UROCULTIVO, COPROCULTIVO. GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS SERICOS.
-VALORACION POR INFECTOLOGIA, NEUMOLOGIA, NEFROLOGIA. -CONDUCTA EXPECTANTE

Justificación

.1- NAC EN HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO.

2- DESCARTAR TBC PULMONAR.
3- B24, FASE SIDA.
4- CANDIDIASIS OROFARINGEA.
5- DESNUTRICION CRONICA.
6- INSUFICIENCIA RENAL.
7- ALTO RIESGO SOCIAL.
Compromiso:

1. Evaluación Estado nutricional y Dx Nutricional

Clasificación Antropométrica

Indicador Puntos de corte Interpretación

(Desviaciones
estándar DE)
Talla para la edad (T/E) ˂˗2 Talla baja para la edad o retraso en
talla
IMC para la edad (IMC/E) ˂˗2 Delgadez
(IMC=14.3 Kg/m²)

Parámetros bioquímicos

HB 8.0: hemoglobina menor de 10 g/dL anemia moderada

Creatinina DE 1.5 : aumentada
BUN 28: elevado
UREA 61mgs% elevado

Examen físico

Segmento corporal Signo clínico

Sistema músculo-esquelético Paciente en mal estado general y
musculo, caquéctica
Cara lesiones tipo aftas blanquecinas en
carillos
Lengua lesiones tipo aftas blanquecinas en
lengua y faringe
Extremidades Hipotrofias
Edema Sin edema
Piel Maculas secuelas de infecciones
piodermiticas

Anamnesis alimentaria
Alimentación fraccionada en tres tiempos de comida, consumo de jugo de frutas
ingesta inadecuada de los alimentos secundaria a inapetencia por condición clínica

Dx nutricional
E43X Desnutrición proteíco calórica severa
E41X Marasmo nutricional
 2. Requerimiento Energético y Nutrientes
Schofield

8,365* (28+465) * (140+200) = 1,402

GEB*FA=1,402 *1,2

1,682 kcal/día

DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTES

Proteínas: 1.2*28kg= 33.6 g/kg/día

Distribución de
macronutrientes      
  g % Kcal
Proteínas 63 15 252,3
Grasas 65,4 35 588,7
CHO 210,2 50 841
Total 338,6 100 1,682

3. Definir Terapia de Intervención Nutricional.

La intervención nutricional es: Nutrición Enteral

Tipo de fórmula: Polimérica o estándar
Vía de acceso: Sonda nasogástrica.
Técnica de administración: continua cada 6 horas
Fresubin 2,0 kcal/mL- 500 mL presentación = 1000 kcal (1 bolsa)
Grasa 45% -10 g
CHO 35% -17,5 g
Proteína 20%- 10 g
1 682 kcal/d-----son las kcal que requiere el paciente
1,6 bolsa se necesita para cubrir los requerimientos nutricionales ------1 682 kcal/d
 Proteína
10g*500/100*1.6=80g
80g/28=2.8g/kg/día

Grasa
10g*500/100*1.6=80g
80g/28=2.8g/kg/día

CHO
17.5g*500/100*1.6=140g
140g/28=5g/kg/día

Calorías No Proteicas
Grasa 80* 9= 720 kcal
CHO 140*4= 560 kcal
Total= 1280 kcal
gN2= 80 g /6.25=12.8
1280/12.8=100
R kcal/N2= 100:1

500 ml/6 horas =83.3 cc/h

Volumen y velocidad de infusión

500 ml/8 horas pasar en 6 descansar en 2

Goteo
60 min * 6 horas= 360 min
10000 ml/gotas/360 min= 27,7 gotas͠ 28 gotas
Pautas de inicio
1 día 450 mL
2 día 560 mL
3 día 672 mL

Martha Hernández
Docente