INTEGRACION CLINICA III

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Docentes: Ana María Gutiérrez – Andrea Torres – Claudia González – Valentina Parot – Cecilia Valenzuela

CASO CLÍNICO I

Paciente masculino de 56 años, autovalente con antecedentes de epilepsia,

consumo problemático de alcohol, tabaco y drogas (pasta base) con secuelas de
tuberculosis en el 2019 en el cual abandono su tratamiento. Trasladado por TBC
pulmonar activa, fiebre y dificultad respiratoria, paciente en situación de calle y
riesgo de contagio masivo tras resultado de expectoración positivo para M
tuberculosis. Se destacaba soport artificial, paciente poco cooperador, bien
perfundido, polipneico, con crépitos de base izquierda.

Se le realizan Rx donde se describen hallazgos compatibles con secuelas de TBC, se

realiza tratamiento con antibióticos (Ceftriaxona). El día 05/08/2022 presenta
cuadro de afasia, hemiparesia derecha, incontinencia urinaria y fecal por lo que se
traslada a HRT confirmando ACV fronto-parietal izquierdo por TC de cerebro, no
secuelado. Control de exámenes muestra elevación de enzimas hepáticas donde
según evaluación de especialista broncopulmonar y referente regional del
programa tuberculosis indica suspensión de tratamiento por sospecha de reacción
adversa (hepatotoxicidad) a medicamento isoniacida. Pendiente inicio de
tratamiento antituberculoso triasociado vía oral en monodosis diaria.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

- Diagnóstico: Tuberculosis (TBC)

- Otras patologías asociadas: Epilepsia, obs de inflamación de hígado Child
Pug A

- Medicamentos: clonazepam, quetiapina, rifampicina, Isoniacida, Etambutol,

losartan, atorvastatina, aspirina, omeprazol, heparina, bromuro de ipatropio.
- Cirugías: No
- Alergias: No refiere
- Hábitos nocivos: Tabaquismo (+), Drogas (Marihuana, pasta base), OH
(diario 3 lts)

SIGNOS VITALES: 133/94 mm/hg; Tº 37ºC; Pulso 107 LPM; Sat O2 98%; FR: 28;
Glasgow 15.
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EXAMEN FISICO: Vigil, HDN estable, afebril, eucárdico, eupneico, sin req de O2,
mucosas rosadas e hidratadas, llene capilar menor a 1 seg. Faringe sin alteraciones
CP RR2T/SS, murmullo pulmonar (+) en ambos campos pulmonares,, crépitos finos
aislados en base izquierda, sin uso de musculatura accesoria ni retracciones. Abd
RHA (+) BD, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de
irritación peritoneal EE atrofia muscular, edema (-) TVP (-) pulsos pedios (+)

EXAMANES BIOQUIMICOS: Glicemia 106,9 mg/dL; GOT: 113,9 U/L; GPT: 128,4
U/L; PCR: 63, 4 mg/L; K: 4,86 mEq/L; Na: 121,3 mEq/L; Cl: 99 mEq/L; Hcto: 34,9%;
Hb: 12,7 gr/dL.

ANAMNESIS SOCIAL: Usuario adulto el cual está en situación de calle, sin redes
de apoyo disponible, en raras ocasiones acude al albergue, se alimenta a través de
la ganancia que le deja la venta ambulatoria y de lo que encuentra en la calle.

ANAMNESIS DIETETICA: Paciente refiere que rara vez estar presente en el

albergue, su alimentación depende de las ganancias que obtiene a través de la
venta ambulante y la comida que encuentra en la calle. Por lo que es intermitente
su aporte de calorías y macronutrientes. Principalmente consume alcohol 3 litros
diarios y varía el tipo según disponibilidad económica (generalmente vino en caja).
Indica una baja ingesta de agua diaria.

RECORDATORIO 24 HORAS

- Desayuno: 1 hallulla sola + 1 taza de café con 1 cda de azúcar

- Almuerzo: 1 completo italiano + 1 vaso de coca cola
- Once – cena: alcohol (Cerveza y vino)

ANTROPOMETRIA: Peso 55 kg; Talla: 1,72 mt; 18,6 kg/mt2; CB: 22,5 cm ; PT: 3,5
mm

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Por Nutricionista.

CASO CLÍNICO 2
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Paciente femenino, 52 años, domiciliada en Chillan, postrada con diagnóstico de

GTT disfuncional desde el año 2019, acude a urgencias en múltiples ocasiones para
realización de curaciones de esta, actualmente es ingresada al servicio de medicina
del hospital por cultivo de secreciones abundantes de la gastrostomía por
Klebsiella Pneumoniae asociado a náuseas, vómitos y diarreas acuosas
incontrolable que no cesa a la medicación. Plan médico tratamiento antibiótico y
en 5-7 días reinstalación de GTT en pabellón.

ANTECEDENTES CLÍNICOS: meningitis a los 2 meses de edad, postrada, disfagia

severa (en estudio desde el 2017), cavernoma (tumor) en lóbulo frontal, epilepsia
focal refractaria, usuaria de GTT disfuncional desde el 2019.

- Motivo de ingreso: Cultivo de secreciones en GTT por Klebsiella

pneumoniae
- Diagnósticos: GTT disfuncional, trastorno deglutorio severo, infección de
herida operatoria (GTT) por Klebsiella pneumoniae, retraso mental severo
- Medicamentos: Ciprofloxacino (antibiótico), omeprazol (inhibidor bomba
de protones), metoclopramida (procinético), ondesartán, levetiracetam
(convulsiones), fenobarbital (convulsiones), slow k (para hipopotasemia),
Lorazepam (ansiedad).
- Alergias: No refiere

SIGNOS VITALES: PA: 134/88, Tº: 37 ºC, Sat: 97%. Todo bien.

EXAMEN FISICO: Abdomen plano, excavado, depresible y doloroso a la

palpitación, extremidades hipotróficas, GTT con orificio de 2 cm, vigil, tórax sin
apremio respiratorio.

EXÁMENES BIOQUIMICOS:

EXAMEN VALO EXAMEN VALOR EXAMEN VALOR EXAMEN VALOR

R

Eritrocitos 3.13 Leucocitos 12 alto GGT 81 alto PCR 50 alto

Bajo
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Hematocrito 28,4 Plaquetas 54,1 Creatinina 1,23 alta 4
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baja

Glicemia 186 alto

Hemoglobina 9,3 N. Ureico 2,4 bajoSodio 121 bajoPotasio 2,5

baja severa

ANAMNESIS ALIMENTARIA:

Se conversa con la familiar de la paciente la cual refiere que cuando fue ingresada a
la ley Ricarte Soto, en primera instancia se le entrega fresubin original la que no fue
tolerada, luego se le entrega perative que tampoco fue tolerada y actualmente se
encuentra con ensure que es la única fórmula que tolera y con la cual se ha
mantenido durante los últimos años. Es importante destacar que la paciente no
podía consumir papillas licuadas debido a la GTT disfuncional, ya que la familiar
refiere que tenía deposiciones liquidas abundantes, donde la tenía que mudar
entre 5 a 7 veces al día, es por esto que prefirió mantener solo la alimentación con
ensure para poder “nutrirla”, ya que de igual forma producía estas deposiciones,
pero no eran tan abundantes como con las papillas licuadas.

La familiar refiere tener horarios de alimentación establecidos (D-A-O), en los

cuales les entrega 500 cc de ensure por tiempo de comida con 12 medidas en total.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso estimado: 42,7 Kg. Talla: 1.50 mts. Imc: 18.97

IMC: bajo peso.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Por Nutricionista

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1. Tamizaje NRS 2002

 Pcte con riesgo de malnutrición

según NRS-2002
 Aplicar criterios GLIM

DN moderada según criterios

GLIM.

2. Anamnesis alimentaria
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Pcte consume sólo 500 cc de Ensure por tiempo de comida con 12 medidas c/u por
GTT (D-A-C)

 12 medidas en 500 cc 1 medida= 8.9 gr  106.8 gr/tiempo de comida

12 medidas=X
 106.8 gr x 3 veces al día= 320.4 gr
 % dilución Ensure= 23%

23 gr---- 100 ml  115 gr Ensure por comida

X ---- 500 ml

 Debería reconstituir 13 medidas (115.7 gr) para 500 ml.

 Pcte no puede consumir papillas licuadas por GTT disfuncional
 Ensure es la única fórmula que ha tolerado bien.

APORTE:

Kcal PROT (gr) CHO (gr) LIP (gr) Fibra

soluble
(FOS)
Desayuno
Ensure 457 17 61.3 15 4.6
Almuerzo
Ensure 457 17 61.3 15 4.6
Cena
Ensure 457 17 61.3 15 4.6
TOTAL 1371 51 183.9 45 13.8

3. DNI Pcte adulta sexo femenino, EN Bajo peso según IMC, con DN
moderada según Criterios GLIM (SEVERA)
4. Explica patología de base

Pcte presenta disfagia severa, la cual está en observación desde 2017, GTT
disfuncional e infectada por Klebsiella pneumoniae y con secreciones abundantes a
lo cual se asocia náuseas, vómitos y diarreas acuosas incontrolables. Tiene un
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tumor en el lóbulo frontal a lo que se asocia la epilepsia focal refractaria y retraso

mental severo que puede deberse a la meningitis que tuvo a los 2 meses.

5. Bases fisiopatológicas.
6. Parámetros de laboratorio
 Eritrocitos bajos que puede deberse a la presencia de tumor en lóbulo
frontal y anemia, ya que también tiene HTO y Hb disminuidos.
 HTO y Hb disminuidos que puede deberse a déficit nutricional.
 Leucocitos elevados ya que presenta infección por bacteria Klebsiella
pneumoniae.
 Plaquetas elevadas por infección por bacteria Klebsiella pneumoniae.
 Creatinina levemente elevada por infección.
 PCR elevada por infección, lo cual produce estrés.
 Sodio disminuido por pérdidas gastrointestinales (vómitos y diarreas) que
llevan a la deshidratación, además de que tiene una herida abierta e
infectada.
 Potasio disminuido por pérdidas gastrointestinales (vómitos y diarreas)
 Glicemia elevada puede deberse a excesiva ingesta de CHO (5.9 gr/kg),
estrés metabólico por infección.
 GGT puede verse alterada por proceso infeccioso por fenobarbital interfiere
en el metabolismo de estas enzimas.
7. Fármacos
 Ciprofloxacino: antibiótico para combatir la infección por bacteria
Klebsiella pneumoniae y no debe administrarse junto con productos
que contengan Ca ya que inhiben la absorción del fármaco.
 Omeprazol: inhibidor bomba de protones para evitar daño frente al
RGE, se debe tomar en ayuno ya que la liberación de ácido estomacal
anula su efecto, además este dificulta la absorción de nutrientes.
 Metoclopramida: procinético, para acelerar el vaciamiento gástrico
 Ondansetrón: para prevenir náuseas y vómitos. Según el ISP se puede
tomar con o sin alimentos.
 Levetiracetam: antiepiléptico. Se puede tomar con o sin alimentos
 Fenobarbital: para tratar convulsiones disminuye el ácido fólico
anemia.
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 Slow k: para corregir hipokalemia, disminuye absorción de B12.

 Lorazepam: para aliviar la ansiedad.
8. Requerimientos nutricionales

META: 40 kcal/kg 1708 kcal

PROT: 22% VCT 376 kcal 94 gr

CHO: 50% VCT 854 kcal213.5 gr

LIP: 28% VCT 478 kcal 53.1 gr

*Sin embargo el día 1 se iniciará con 70% de los requerimientos para evaluar
tolerancia. 1195 kcal; 65.8 gr PROT; 149.5 gr CHO; 37.2 gr LIP por vía PN periférica
Smofkabiven 1206.

Agua: 1ml/kcal 1.7 lts aprox.

Omega 3: 4 gr/día.

Zn: 5 mg/dl o 12 mg/día

Vitamina C: 200 mg/kg/día 8.5 gr

Vitamina D: ayuda a la re epitelización de heridas, produce antimicrobianos, mejora

la concentración de Hb, 500 UI.

Se: mejora la infección, 0.5 mg/kg 21 mg

Glutamina y Arginina siempre y cuando las tenga en déficit.

9. Objetivos nutricionales
 Contribuir a acelerar el proceso de cicatrización de la herida de la GTT
mediante aporte de inmunonutrientes y nutrientes críticos en la dieta.
 Contribuir a disminuir los síntomas gastrointestinales mediante cambio de la
velocidad de infusión, t° u osmolaridad de la fórmula (A TRAVÉS DE UNA
FÓRMULA DE X CARACTERÍSTICAS). MONITOREO DENTRO DE LAS
ACTIVIDADES DE LA NUTRI CLÍNICA, OBJETIVO EN BASE AL PCTE.
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 Contribuir a evitar el catabolismo proteico mediante un régimen

hiperproteico.
 Contribuir a mejorar el estado nutricional mediante un régimen
hipercalórico e hiperproteico.
10. Prescripción dietética

Alimentación mixta soporte nutricional parenteral vía periférica con Smofkabiven

1206 60 ml/hora, volumen 1206 cc con alimentación oral a líquida a tolerancia con
textura miel suplementada con 6 medidas de Proteinex (30 gr) + vitaminas y
minerales, alimentación normokcal (110%), normoproteica (103%), hipoglucídica
(56%), normolipídica (91%). DISFAGIA SEVERA NADA X ORAL.

11. Fundamento de la prescripción dietética

Se decide colocar vía de alimentación periférica mientras espera la cirugía de GGT y

se busca complementar vía oral con una consistencia segura para disfagia para
aportar los nutrientes que faltan a tolerancia, suspendiendo en caso de que no
tolere y aumentando la cantidad de PN. Se deja hipoglucídico para normalizar
glicemia.

12. Monitoreo de la prescripción

Ver tolerancia de la paciente a la fórmula, si la vía endovenosa no produce
dolor e ir cambiándola cada 3 o 4 días para evitar una posible Flebitis.
Ver tolerancia a la ingesta x vía oral.
Monitorizar glicemias.
Monitorizar TG y electrolitos.
Evitar sobre alimentación.
Reevaluar a diario para modificar aportes, ir progresando a diario de forma
paulatina y según la tolerancia de la pcte.
13. Planificación alimentaria de 1 día con adecuación

Smofkabiven 1206 60 ml/hr por 20 hrs volumen total de 1206 cc + alimentación

oral a tolerancia en el desayuno (8:00) con proteinex 30 gr con consistencia
miel.
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ADECUACIÓN

Kcal PROT CHO LIP

Requerimiento 1195 65.8 149.5 37.2
s
Aportes 1326 68 85 34
Adecuación 110% 103% 56% 91%

14. Educación alimentaria

 Procurar que al alta la manipulación de la fórmula sea lo más limpia posible
para evitar infecciones.
 Reconstituir la fórmula según el % de dilución adecuado, que en el caso de
Ensure sería 23 gr de polvo en 100 ml.
 Si llega a tolerar alimentos, enseñar consistencia de la papilla, que debe ser
sin grumos, pasada por cedazo, y que se puede cocinar con todo tipo de
alimentos, excepto de los que puedan causar obstrucción como los frutos
secos o consistencia muy densa.
 Enseñar que por bolo debe estar mínimo 20 minutos pasando la
alimentación para no generar problemas gastrointestinales (gastroparesia,
nauseas, vómitos) y un máximo de 300 ml por vez.
 Alimentar cada 4 a 6 horas

CASO CLÍNICO 3

Paciente residente de Chanco, adulta de 58 años de edad, perteneciente al

programa de hospitalización domiciliaria del Hospital de Chanco, con antecedente
de 3 episodios de ACV secuelados y dislipidemia.
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Docentes: Ana María Gutiérrez – Andrea Torres – Claudia González – Valentina Parot – Cecilia Valenzuela

Ingresa el día 24 de junio, traída por SAMU por cuadro de desaturación hasta 70%,
asociado a vómitos alimentarios y posterior aspiración. Ingresa en regulares
condiciones generales, asociado a apremio respiratorio y tos productiva con
secreciones bronquiales.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

- Hipótesis diagnostica: Neumonitis por aspiración de alimento o vomito.

- Antecedentes mórbidos: 3 ACV secuelado, DLP, postrada, disfagia
moderada.
- Medicamentos: S. fisiológico 1000 cc. Ceftriaxona 2 g por día.
Hidrocortisona 500 mg ev por 1 vez. Hidrocortisona 100 mg 1 ampolla ev
cada 8 horas. Risperidona 1 mg por noche. Aspirina 100 mg por día.
Heparina 5000 u cada 12 horas. Atorvastatina 20 mg 1 cada noche. B.
Ipatropio. KNT respiratoria. TTO fonoaudiológico.

SIGNOS VITALES: presión arterial 138/ 94, temperatura 36.7º, saturación oxigeno
85 %.

EXAMEN FISICO: Al examen: murmullos pulmonares + estertores bilaterales

asociado a secreciones probablemente secundarias a aspiración.

EXAMENES BIOQUIMICOS: Creatinina 0.8 mg/ dL; Filtración Glomerular 72.1

ml/min; GOT 29 U/L; GPT 18 U/L; GGT 17 U/L; Fosfatasa alcalinas 96 U/L; Glicemia
96 mg/ dL; PCR 41.5 mg/dL; BUN 27 mg/dL; Potasio 4.2 mEq/dL; Sodio 135.7
mEq/dL; Cloro 96.9 mEq/dL; Hemoglobina 10.5 g/dL; Hematocrito 32.5%; Plaquetas
249000 mm3; Recuento Leucocitos 7460 mm3; Albumina 2.6 mg/dL; Uremia 57
mg/dL; Microalbuminuria 386 mg/Lt; Creatinuria 32.2 mg/dL; Colesterol total 174
mg/dL; HDL 44.4 mg/dL; LDL 114 mg/dL; Triglicéridos 76 mg/dL; Proteínas totales
4.2 g/dL

ANAMNESIS SOCIAL:
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Paciente residente de la comuna de Chanco, perteneciente al programa de usuarios

con hospitalización domiciliaria del Hospital. Dr. Benjamín Pedreros de Chanco, al
cuidado de hermana. Cuenta con redes de apoyo familiares.

ANAMNESIS ALIMENTARIA: La anamnesis alimentaria fue realizada al ingreso, la

información fue referida por la cuidadora de la usuaria.

- Desayuno: 1 taza de té con pan de molde con mermelada

- Colación: 1 fruta cocida
- Almuerzo: 1 pote de papilla mixta de verduras y pollo (pechuga de pollo,
acelga, papa, zanahoria, fideos, zapallo, sal, aceite)
- Colación: 1 fruta cocida
- Once: 1 Taza de té con pan de molde con mermelada
- Colación; 1 yogurt entero

ANTROPOMETRIA: Método indirecto; Peso: 40,3 kg ; Talla: 1,61 mt ; Peso

habitual: 45 kg ; CB: 22 cm; CP: 25,5 cm; PT: 7 mm.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Por Nutricionista

CASO CLÍNICO 4

Paciente de 63 años acude por sus propios medios al servicio de urgencias del
Hospital el día 16 de marzo del presente año. Al momento de la anamnesis;
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paciente con antecedentes de DHC por alcohol desde hace 30 años relata cuadro
de una semana de dolor abdominal difuso de carácter cólico asociado a náuseas,
además se acompaña de melena e insomnio. Al interrogatorio dirigido niega fiebre,
hematemesis, disuria, pujo u tenesmos vesical.

Al ingreso hay presencia de ascitis la cual se resolvió ya que se realizó un

procedimiento de paracentesis (extracción de líquido peritoneal), y presencia de
encefalopatía en grado no definido, se estima que se mantiene en grado I o II
según sintomatología y orientación del paciente. El paciente presenta bajo riesgo
de LPP y un riesgo alto de caídas por lo que se encuentra con reposo relativo.

ANTECEDENTES CLINICOS:

- Antecedentes: Pancitopenia.
- Diagnóstico: Daño hepático crónico Child C, Encefalopatía estadio I-II.
- Medicamentos: Suero glucosado al 5% 50 ml/h, Lactulosa 30 ml cada 6
horas, Omeprazol 20 mg cada 12 horas, Espironolactona 100 mg cada día,
Ácido fólico (Vitamina B9) 1 g cada día.

EXAMEN FISICO: Se encuentra desorientado en tiempo y espacio, presenta

escleras ictéricas, asterixis, abdomen doloroso a la palpación profunda, signo de la
ola (+). MP (+) disminuido en base derecha, tacto rectal sin sangre, edema leve de
extremidades (+) con presencia de petequias en tercio distal de la extremidad.

EXAMENES BIOQUIMICOS: Colesterol total 256 mg/dl, Colesterol HDL 21.4 mg/dl,
Colesterol LDL 211 mg/dl Colesterol VLDL 24 mg/dl, Triglicéridos 120 mg/dl,
Proteínas totales 4.3 g/dl, Albúmina 2.4 mg/dl, Glicemia 113 mg/dl, GOT 396 u/l,
GPT 150 u/l, GGT 738 u/l, Fosfatasas alcalinas 217 u/l, Bilirrubina total 7.77 mg/dl,
Bilirrubina directa 5.86 mg/dl, Bilirrubina indirecta 1.91 mg/dl, Uremia 16 mg/dl,
BUN 7 mg/dl, Sodio 143.0 mEq/l, Potasio 3.60 mEq/l, Cloro 110.0 mEq/l, Creatinina
0.66 mg/dl, VFG 129.47 ml/min/1.73, Recuento leucocitos 4.53, Hemoglobina 12.3
g/dl, Hematocrito 35.1%, PCR 11.7 mg/dL.
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Docentes: Ana María Gutiérrez – Andrea Torres – Claudia González – Valentina Parot – Cecilia Valenzuela

ANAMNESIS SOCIAL: Paciente vive solo con su hermano mayor el cual es

pensionado, no tiene esposa ni hijos; el hermano es su única red de apoyo. El
paciente menciona que desde pequeño ha trabajado como mecánico y lo sigue
haciendo hasta la actualidad a pesar de que dice que cada vez le cuesta un poco
más moverse por la edad. No realiza actividad física, solo realiza la actividad del
trabajo.

ANAMNESIS ALIMENTARIA: Paciente refiere disminucion de ingesta por

sintomatologia de vomitos, nauseas y anorexia hace una semana, no indica no
tener una perdida de peso cuantificada, pero si se siente mas “flaco” y debil.
Actualmente en control de ingesta solo consumio un 45% de lo entregado en
hospital.

Indica alimentación habitual.

Desayuno (08:30 hrs): Taza de café con 2 cdtas de azúcar acompañado de 1 pan
marraqueta (2 dientes) con 2 huevos revueltos.

-Almuerzo (14:00 hrs): 1 plato de ensalada de lechuga y tomate. Cazuela (con 2

papas + zapallo + carne) + 2 vasos de coca cola

-Once (17:00 hrs): Taza de café con 2 cdtas de azúcar

Desde las 18:00 hrs en adelante el paciente solía consumir alcohol hasta altas horas
de la noche. El paciente además menciona que sus horarios de comida no siempre
eran llevados a cabo ya que solía consumir alcohol por lo que no le daba hambre o
le dolía el estómago y le daban ganas de vomitar.

ANTROPOMETRÍA: Peso habitual: 58 kg; Peso actual: 62 kg; Talla: 1,62 mt; CB: 23
cm; CP: 30,5 cm; PT: 15 mm.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Por Nutricionista