“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA

NACIONAL”

SEGUNDA ESPECIALIDAD:

CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

CURSO:

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE:

 LIC ALFREDO VERASTEGUI MONZON.

 LIC JESSICA CARLOTTO SOTO.

INTEGRANTES:

 BERMUDEZ CCALA, ANALIZ

 OSCAR YURANDIR ESTREMADOIRO CHUCHON

FECHA:

 09 DE SETIEMBRE DEL 2022

 APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

El Proceso de Cuidado de Enfermeras es un método científico a través del cual el profesional de

enfermería desarrolla su función de cuidado de manera ordenada y eficiente. Según Rosalinda

Alfaro, se trata de "un método organizado que permite brindar atención médica especializada,

enfocada en la evaluación y tratamiento de las respuestas de la persona, familia o comunidad a

los problemas de salud existentes o posibles". Tiene 5 pasos: Evaluación, Diagnóstico,

Planificación, Ejecución y Evaluación.

El presente PAE fue aplicado a una paciente adulta mayor que fue atendida en el servicio de

emergencia, en el área de shock trauma, debido a una complicación cardiaca, se trabajó la

valoración por dominios, lo que nos llevó a identificar cuales estaban alterados, luego se procedió

a la organización de los datos mediante un análisis a profundidad y concluir con los diagnósticos

enfermeros prioritarios.

Para la ejecución del proceso de cuidado se utilizó la Taxonomía NOC (Nursing Outcomes

Classification), que contiene los Criterios de Resultados dependientes de Enfermería, por medio

de ello, se pudo visualizar lo que se quería lograr con la paciente al finalizar el cuidado.

Por último, utilizando la Taxonomía NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería), se

plantearon las actividades apropiadas para el paciente, que se aplicaron durante su estancia en el

servicio de emergencia.
1. VALORACION SEGÚN DOMINIOS

1.1 MOTIVO DE INGRESO

El día 1/09/22 Adulta madura P.Q.C de sexo femenino de 53 años, ingresa a la unidad de
shock trauma del hospital NASS al promediar las 11:10 am por presentar disnea a esfuerzo,
disfagia, hiporexia y perdida consensual, se encuentra con familiar quien acompaño a
ecocardiografía ambulatoria donde encuentran signos de derrame pericárdico severo por lo
cual fue enviada de emergencia al nosocomio. Adulta lotep, Glasgow 15/15.

1.2 SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente adulta madura en el área de shock trauma, en posición semi fowler con diagnostico
medico derrame pericárdico severo (por ecocardiografía), se le indica completar
preoperatorios para programación quirúrgica. Se observa palidez, con cánula binasal a 2
litros por minuto (Fio 28%), via endovenosa en miembro superior derecho perfundiendo NaCl
0.9% 1000 cc a 30 cc, sonda Foley conectada a bolsa colectora y uso de pañal. Al control de
signos vitales FC: 110 FR 24 PA 145/85 T 36.6 SATO 93%. Adulta refiere: “tengo miedo lo
que pase conmigo” “quiero irme sana a mi casa” adulta mayor ansiosa y con fascias de
preocupación.

1.3 DIAGNOSTICO MÉDICO

 Derrame pericárdico severo

D/c maligno

1.4 ANTECEDENTES MEDICOS

 Hipertension arterial hace 5 años

 Linfoma no Hodkin difuso con metástasis pulmonar de recién diagnóstico sin
tratamiento
1.5 DATOS DE FILIACION
 NOMBRE: NN

 SEXO: FEMENINO

 RAZA: MESTIZO

 LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA

  EDAD: 53 AÑOS

 TALLA: 1.50 CM

 PESO: 50KG APROX

 OCUPACION: AMA DE CASA

 RELIGION: CATOLICA

 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 01/09/22

 HORA: 11 AM

1.6 TRATAMIENTO MEDICO

● NPO (excepto medicación)

● Dextrosa 5% 1000 cc + clna 20% (1) 1500 cc por día ---62 cc/h
● Omeprazol 40mg ev c/24 Horas
● Losartan 50mg vo C/12 horas
● Tramadol 100mg + dimenihidrato 50mg EV c/8horas
● Cabecera 30°
● CFV + BHE
● O2 2 Litros por minuto x CBN
● Monitoreo cardiaco
● EKG
● I/C cirugía de tórax y cardiovascular

1.7 FUNCIONES VITALES AL INGRESO DE ST

 P/A: 140 /85

 SAT: 93%
 FC: 130
 FR: 26
 T: 36.6
2. VALORACION
2.1 DATOS SUBJETIVOS.

- Paciente refiere “hace dos meses presento cansancio al hacer mis actividades o
cuando camino” “por momentos me duele el tórax posterior” “no tengo mucho apetito”

2.2. DATOS OBJETIVOS.

EXAMEN FISICO:
Cabeza: Normocéfalo

Cabello: Bien implantado

Cara:

 Ojos: Responden al estímulo, conjuntivas ligeramente pálidas

 Orejas: Bien implantadas, limpias

 Boca: Pérdida de algunas piezas dentarias

 Nariz: Permeable

 cuello: Sin tumoraciones, se observa cierta regurgitación de yugular

Tórax:

 Pulmones: Congestión pulmonar

 Cardiovascular: HTA, pulso alterado

Abdomen: Adelgazado, excavado

Área perianal y genital: Sin alteración

Miembros superiores: Sin alteración

Miembros Inferiores: simétricos

Piel: Reseca
DATOS DE MEDICIÓN EXÁMENES DE

LABORATORIO:

Hemograma:

En la persona Referenciales
Glóbulos blancos 9 160 000 4,500 a 10,000mm3
Neutrofilos 74% 60- 70%
Eosinófilos 01 0-4 %
Monocitos 00 0 - 4%
Linfocitos 24 20- 30%
Abastonados 01 0–2%
Segmentados 73 60-70%
Hematocrito 27% 36- 42
Grupo y Factor “O+”

Glucosa 95mg/dl 70-100 mg/dl

Urea 48 mg/dl 15-45mg/dl
Creatinina 0.93 mg/dl 0.8 – 1.4 mg/dl

Gases Arteriales y Electrolitos

Ph 7.24 7.35 – 7.45
PCO2 37.9mmHg 35 – 45 mmHg
PO2 71.3 80 – 100 mmHg
HCO3 19 meq/l 22 – 26 m eq /L
Na + 146.8 135 - 145 m eq /L
K+ 4.47 3.5 – 5.3 m eq /L
Ca - 1.09 2,2 - 2.6 m eq /L
2.3 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

 Dominio 1: Promoción de la Salud

 Clase 1: Toma de Conciencia: Adulta madura, sexo femenino, de 53 años, con HTA
 Clase 2: Gestión de la Salud. Adulta madura no realiza controles periódicos de su
salud ya que tuvo síntomas hace 2 meses.
 Dominio 2: Nutrición
 Clase 1: Ingestión Se encuentra con indicación de NPO.
 Clase 5: Hidratación Se le encuentra perfundiendo NaCl 0.9 % x 1000 cc
 Dominio 3: Eliminación
 Clase 1: Sistema Urinario portadora de Sonda Foley conectada a bolsa colectora.
Uso de pañal
 Clase 3: Sistema Tegumentario piel tibia no presenta edemas
 Clase 4: Sistema Pulmonar Presenta dificultad para respirar se administra oxígeno
por cánula binasal a 2Lx’ (FiO2 28%)
 Dominio 4: Actividad y Reposo
 Clase 1: Reposo y Sueño Dificultad para conciliar el sueño en los últimos 2 días por
malestar.
 Clase 2: Actividad y ejercicio Procuraba continuar con sus actividades cotidianas,
pero experimentaba cansancio y malestar, además del dolor. No tolera los cambios de
posición.
 Clase 3: Equilibrio de la energía Homeostasis alterada por proceso de la
enfermedad.
 Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias. Se encuentra con dolor en el
tórax exterior
 Dominio 5: Percepción y Cognición
 Clase 1: Atención Conservada
 Clase 2: Auscultación Congestión en ambos campos pulmonares.
 Clase 3: Sensación y Percepción Paciente ansiosa y preocupada por su salud
 Clase 4: Cognición Estado cognitivo conservado, orientada en espacio, tiempo,
persona.
 Clase 5: Comunicación Se comunica, aunque con algo de dificultad por el cansancio
experimentado.
 Dominio 6: Auto percepción
 Clase 1: Autoconcepto HTA, es posible que postergue su salud.
 Dominio 7: Rol / Relaciones
 Clase 1: Rol de cuidador Refiere quiero ir a mi casa con mi familia
 Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés.
 Clase 2: Respuestas de afrontamiento Espero 2 meses con los síntomas y al
complicarse regresa al hospital y colabora con tratamiento. Adulta mayor intranquila y
fascie de preocupación.
 Dominio 10: Principios Vitales
 Clase 1: Valores
 Clase 2: Creencias Católica.
 Dominio 11: Seguridad y protección
 Clase 1: Infección Riesgo por procedimientos invasivos
 Clase 4: Peligros ambientales Riesgo en hospitalización por desorientación
 Dominio 12: Confort.
 Clase 1: Confort físico Experimenta dolor, incomodidad por tener que permanecer en
cama.
3.0 Teorías de enfermería que sustentan el estudio de caso:

Teoría de Virginia Henderson

El cuidado de enfermería se sustenta en las teorías de enfermería, las cuales se aplican a

cada persona de manera individual y de acuerdo a las necesidades alteradas que presentan,

ya que cada una tiene un sustento científico y filosófico que se debe adecuar al paciente.

Para el presente trabajo se ha considerado pertinente utilizar la Teoría de las 14 necesidades

de Virginia Henderson. La teoría que se toma en cuenta de enfermería en este estudio es

aquella denominada como la de las catorce necesidades de Virginia Henderson. La teoría de

Henderson prioriza la auto-determinación del paciente para que continúe haciéndolo bien

después de ser dado de alta del hospital. Henderson se refiere a que la enfermera actúa

como un sustituto, un suplemento, o suplemento que ayuda y se compromete con la persona

para lograr la recuperación de la salud o morir. Atención de enfermería organizada en 14

componentes diferentes según las necesidades personales.

Teoría de las 14 necesidades

Ha sido clasificado por las teoristas, en el grupo de la Enfermería Humanística, porque

considera a la Profesión de Enfermería como un arte y una ciencia

 Los elementos más importantes de su teoría son: 

 La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la

salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

 Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de

la salud.  

 Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados

enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.

 Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de

Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª
a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la
11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-
actualización. 

 Las necesidades humanas básicas según Henderson

Estas necesidades comunes a toda persona, enferma o sana, son:

1. Oxigenación. Matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales

como la temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Hace referencia al
masaje cardíaco y al control de oxigenación.
2. Nutrición e hidratación.

La enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y

establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta gustos,
hábitos etc.

3. Eliminación de los productos de desecho del organismo.

La enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección de

la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.
4. Moverse y mantener una posición adecuada. Hace un matiz sobre los cambios
posturales y la prevención de úlceras por decúbito, e incluye la rehabilitación.
5. Sueño y descanso.

Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Usar prendas de vestir adecuadas

Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso

de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.

7. Termorregulación

Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las

aguas y la contaminación de la comida

8. Mantener la higiene.

Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños

completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del
paciente.

9. Evitar los peligros del entorno.

Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y de

las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el conocimiento
sobre esterilización.

10. Comunicarse con otras personas.

En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el

bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar
ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar
aquello que no puede ser cambiado

11. Vivir según sus valores y creencias.

Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto

 profesional.

12. Trabajar y sentirse realizado.

Aceptación del rol de cada uno

13. Participar en actividades recreativas.

Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a

los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del
mismo.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados

básicos de la mayoría de las personas. La enfermera tiene una función docente.
 Factores que modifican las necesidades básicas
Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres
humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada
individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de
factores:  

 Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad física. 

 Variables: estados patológicos:

 Falta aguda de oxígeno. 

 Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias). 

 Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios). 

 Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo

marcadamente anormales. 

 Estados febriles agudos debidos a toda causa. 

 Una lesión local, herida o infección, o bien ambas. 

 Una enfermedad transmisible. 

  Estado preoperatorio., Estado postoperatorio 

 Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento, Dolores

persistentes o que no admitan tratamiento

CAPITULO II

FASE DE DIAGNÓSTICO

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

1. Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c alteración de la contractibilidad, frecuencia

cardiaca, precarga y poscarga m/p f.c 130x´, fibrilación auricular en electrocardiograma.
Alteración en frecuencia y ritmo

2. Deterioro del intercambio de gases (00030) R/C Cambios en la membrana alveolo capilar,
desequilibrio en la ventilación perfusión E/P, 94% Sat. 02, presencia de cánula binasal a 2
litros x minuto, PH: 7.4, Pco2: 37.9,Po2: 71.3, FR: 26 x’,taquicardia (FC: 130
latidos por min).

3. Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) R/C Desequilibrio entre aporte y

demanda de oxígeno E/P Fibrilación auricular. F.C: 130 X´, FR: 26X´ al esfuerzo, PO2:
71.34. No tolera los cambios de posición.
4. Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud E/P FR: 26 x’, taquicardia FC: 130 x’. Adulta
mayor intranquila y fascie de preocupación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO4 : ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2: RESPUESTA CARDIOPULMONAR/PULMONARES
00029 DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (00029) R/C ALTERACIÓN DE LA CONTRACTIBILIDAD, FRECUENCIA CARDIACA, PRECARGA

Y POSCARGA M/P F.C 130X´, FIBRILACIÓN AURICULAR EN ELECTROCARDIOGRAMA, AUSENCIA DE LA ONDA PRESENCIA DE LA

ONDA F DE MORFOLOGIA IRREGULAR, INTERVALO R-R IRREGULARMEMTE IRREGULAR

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL DESEABLE

(NOC) BASAL
DOMINIO II: Desde Desviación grave del rango normal
hasta sin desviación del rango normal
Salud fisiológica 040002 FRECUENCIA CARDIACA
Clase E: 1 5
1 2 3 4 5
Cardiopulmonar
0400. Efectividad Desde grave hasta Ninguno
de la bomba - 040010 arritmia 1 5
1 2 3 4 5
cardiaca - 040023 disnea en reposo 1 5
1 2 3 4 5
- 040017 cansancio extremo 1 5
- 040030 intolerancia a la 1 2 3 4 5 1 5
actividad 1 5
1 2 3 4 5
 DOMINIO II: Desde Desviación grave del rango
Pa02 (Presión parcial del oxígeno normal hasta sin desviación del rango
Salud fisiológica
normal
Clase E: en la sangre arterial)

Cardiopulmonar - 040137 saturación de oxigeno 1 2 3 4 5 1 5

0401 ESTADO 1 2 3 4 5 1 5

CIRCULATORI
O

Desde grave hasta Ninguno

1 5
1 2 3 4 5
040123 fatiga
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE: 4 FUNCIÓN RESPITARORÍA
00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030) R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR, DESEQUILIBRIO EN LA

VENTILACIÓN PERFUSIÓN E/P, 93% SAT.02, PRESENCIA DE CÁNULA BINASAL A 2 LITROS X MINUTO, PH: 7.4, PCO2: 37.9, PO2: 71.3, FR:

26 X’, TAQUICARDIA (FC: 130 LATIDOS POR MIN)

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL DESEABLE

(NOC) BASAL
DOMINIO: II Desde Desviación grave del rango normal
SALUD hasta sin desviación del rango normal
- 020408 presión parcial del
FISIOLÓGICA oxígeno en la sangre arterial 1 2 3 4 5 4
CLASE: E 1
(PaO2)
CARDIO
- 040209 presión parcial del dióxido 1 2 3 4 5
PULMONAR 4
de carbono en la sangre arterial 1
0402 ESTADO
(PaCO2) 1 2 3 4 5
RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO - Saturación de O2 4
1
GASEOSO

Desde grave hasta Ninguno

- 040203 disnea en reposo 2 5
1 2 3 4 5
 Desde Desviación grave del rango
DOMINIO: II normal hasta sin desviación del rango
- 040301Frecuencia
SALUD normal
FISIOLÓGICA respiratoria 3
CLASE: E
CARDIO 1 2 3 4 5 5
- 040302 ritmo cardiaco 4
PULMONAR 5
1 2 3 4 5
0403 ESTADO
RESPIRATORIO:
VENTILACIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO CLASE: 2: Actividad/ejercicio
00298 DISMINUCION DE LA TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00298) R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE
OXÍGENO E/P F.A, F.C: 130 X´, FR: 26X´, PO2: 71.34. NO TOLERA LOS CAMBIOS DE POSICIÓN

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL NIVEL DESEABLE

NOC BASAL
 Desde Desviación grave del rango
DOMINIO: I normal hasta sin desviación del
rango normal
MANTENIMIENT - 000501 saturación de 1 4
O DE LA oxígeno en respuesta a la 1 2 3 4 5

ENERGIA actividad 1 4
- 00502 frecuencia cardiaca 1 2 3 4 5
0005 en respuesta a la
1 2 3 4 5 1 4
TOLERANCIA A actividad
1 4
LA ACTIVIDAD - 000508 esfuerzo
1 2 3 4 5
respiratorio en respuesta
a la actividad
- 000211 tolerancia a la
caminata

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE: 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
00146 ANSIEDAD R/C CAMBIO EN EL ESTADO DE SALUD E/P FR: 26 X’, TAQUICARDIA FC: 130 X’. ADULTA MAYOR INTRANQUILA Y FASCIE DE
PREOCUPACIÓN.
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN NIVEL NIVEL DESEABLE
BASAL
DOMINIO: III Desde Desviación grave del rango normal
hasta sin desviación del rango normal
SALUD
PSICOSOCIAL - 121134 EXCESO DE
1 4
CLASE:M 1 2 3 4 5
 BIENESTAR PREOCUPACIÓN
PSICOLOGICO 1 4
- 121117 ANSIEDAD 1 2 3 4 5
1211 NIVEL DE
VERBALIZADA
ANSIEAD

CAPITULO III

FASE DE PLANEACIÓN

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMERO.

 DIAGNÓSTICO DE PRIORIZACIÓN FUNDAMENTO
ENFERMERÍA
1.- disminución del gasto cardiaco La expulsión de un volumen de sangre insuficiente de acuerdo
(00029) r/c alteración de la a las necesidades metabólicas del organismo, origina alteración
contractibilidad, frecuencia 1 del gasto cardiaco y puede comprometer severamente la salud.
cardiaca, precarga y poscarga m/p Esto debido a la presión ejercida por el líquido que ocupa el
f.c 130x´, fibrilación auricular en pericardio lo que limita el movimiento y expansión cardiaca.
electrocardiograma

2.- Deterioro del intercambio de Experiencia de falta de energía fisiológica o psicológica y que
gases (00030) R/C Cambios en la no permite completar las actividades diarias. Está relacionado
membrana alveolo capilar, 2 con el aumento de la presión .intrapericárdica, episodios de
desequilibrio en la ventilación hipotensión ortostática, disnea de esfuerzo y fatiga.
perfusión E/P, 94%
sat.02, presencia de cánula
binasal a 2 litros x minuto, PH:
7.4, Pco2: 37.9, Po2: 71.3, FR:
26x’, taquicardia (FC: 130 latidos
por min).
 .
3.- Intolerancia a la actividad 3 La persona experimenta una falta de energía fisiológica
(00092) R/C Desequilibrio entre relacionado con el aumento de la presión
aporte y demanda de oxígeno intrapericárdica, episodios de hipotensión ortostática,
E/P F.A, F.C: 130 X´, FR: disnea de esfuerzo y fatiga.
26X´, Po2: 71.34. No tolera
los cambios de posición.

4
4- Ansiedad (00146) La ansiedad es descrita como una sensación vaga
R/C Cambio en el estado de
que causa intranquilidad, incomodidad o temor
salud E/P FR: 26 x’, taquicardia
por una apreciación de inminencia existente o
FC: 130 x’. Adulta mayor
imaginaria. El paciente lo relaciona con la muerte e
intranquila y fascie de
incertidumbre sobre el pronóstico.
Preocupación
 CAPITULO IV

FASE DE EJECUCION

Esquema de Plan de Atención Didáctico

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

(NANDA) RESULTADOS NIC

NOC
DATOS (0029) Disminución del OBJETIVO  Monitorizando el estadoLa paciente regula su
OBJETIV gasto cardiaco (00029) GENERAL: - cardiovascular: Conectando a la PA y desciende a
OS: R/C Mejorar la paciente a un monitor cardiaco y realizar 140/90 al cabo de
- Alteración de
Palide la efectividad de controles a intervalos regulares. 2 horas, el pulso
z marcada. contractibilidad, la bomba  Vigilando la aparición de arritmias disminuye a 100x’
- Cánul frecuencia cardiaca, cardiaca. cardíacas, considerando trastornos de luego de la

a binasal a 2 precarga y poscarga ritmo como de conducción a través de la administración de

OBJETIVOS
litros por E/P F.C 130x´, lectura del trazado en el monitor y los medicamentos
ESPECÍFIC
minuto. Fibrilación Auricular en en realizando electrocardiograma cada 6 prescritos. Paciente
electrocardiograma. OS: refiere
horas.
- FC: 130 X´, - Estabilizar los
 Evaluando la ocurrencia de dolor disminución del
P/A: signosvitales:
torácico pidiendo al paciente que señale dolor una escala
presión
intensidad, situación, irradiación, de 2/10
134/107 arterial,
persistencia y factores
mmHg frecuencia
precipitantes y calmantes.
-Fibrilación cardiaca
Auricular en en y
electrocardiogra
saturación de
ma
oxígeno.
- Fibrilación - Disminuir el  Vigilando los siguientes signos:
Auricular en edema de alteración de la conciencia, taquicardia,
electrocardio miembros cianosis distal, hipotensión, baja de
- grama. inferiores. pulsos periféricos.
 Educando al paciente para que pueda
notificar inmediatamente cualquier
molestia torácica.
 Monitorizando al paciente de forma
rutinaria considerando su dimensión
física y psicológica.
 Brindando evaluación e intervención
psicosocial temprana, con énfasis en la
identificación y manejo de creencias de
salud y conceptos cardiacos erróneos.
Fuerte a favor (Buena Práctica Clínica).
 Monitorizando y evaluando los
indicadores de exámenes de laboratorio
(enzimas cardíacas,
niveles de electrolitos).
(Condicional a favor)
 Informando los resultados de los
exámenes de laboratorio.
 Monitorizando la respuesta a
medicamentos antiarrítmicos.
 Administrando Atenolol según
prescripción. (Fuerte a Favor) (21)
 Reportando la aparición de disnea,
fatiga, taquipnea y ortopnea.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO (NANDA) OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
RESULTADOS NOC NIC
DATOS Deterioro del intercambio de OBJETIVO GENERAL: El intercambio de
 Manejando la vía aérea:
OBJETIV gases (00030)
R/C - Contribuir a mejorar el colocando a la paciente en gases
OS: Cambios en la membrana intercambio gaseoso. posición semi fowler. mejora. La
- Sat. O2: 94% alveolo capilar,  Administrando oxigeno- saturación de
- Presencia de desequilibrio en la OBJETIVOS terapia a través de la oxígeno se
ventilación perfusión E/P, ESPECÍFICO
cánula binasal a 2 colocación de cánula binasal incrementa a
94% Sat. 02, presencia de S: 96%, FR. 23
litros x minuto. a 3 litros/min.
- Resultados de cánula binasal a 2 litros x - Mejorar la frecuencia y  Monitorizando resp/min, FC:
la
AGA: PH: 7.4, minuto, PH: 7.4, Pco2: ritmo respiratorio. frecuencia respiratoria 95
a latidos por

PCO2: 37.9, 37.9, - Mejorar la saturación de intervalos frecuentes. minuto.

Po2: 71.3, FR: 26 x’, oxígeno.
Po2: 71.3.  Apoyando en la realización
- FR: 26 x’, taquicardia (FC: 130 latidos de toma de gases arteriales.
por min).  Valorando los indicadores de
taquicardia (FC:
130 latidos por saturación de oxígeno
min). consecutivamente.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
(NANDA) RESULTADOS NOC NIC
DATOS Disminución de la OBJETIVO Se le ayudo a la
 Evaluando la aparición de
OBJETIV tolerancia a la GENER signos de desproporción de paciente en las
OS: actividad (00298) AL: agotamiento físico y actividades de
- Fibrilación R/C Desequilibrio - Restablecer de emocional. autocuidado para
auricular. entre el aporte y manera progresiva la  Vigilando respuesta evitar
la disnea y
- F.C: 130 X´ demanda de oxígeno tolerancia a la cardiaca y respiratoria a la arritmia. Paciente
- FR: 26 X´ al E/P Fibrilación actividad. acción (taquicardia, otras refiere disminución
esfuerzo. auricular. F.C: 130 X arritmias, disnea, diaforesis, del cansancio y

- PO2: 71.34. ´, FR: 26X´ al OBJETIVOS palidez, presiones tolera

PO2: ESPECÍFICO progresivamente la
- No tolera los esfuerzo, hemodinámicas y
S: actividad, por
cambios de 71.34. No tolera los frecuencia respiratoria).
- Mejorar los signos
posición. cambios de posición.  Permitiendo el sosiego y ejemplo el cambio
vitales durante los
descanso (aumentando el de posición.
cambios de posición.
número de periodos de
descanso)
 Colaborando en las
actividades físicas normales
(caminar, giro,
acicalamiento personal).
  Educando al paciente sobre
las pautas básicas de
mantenimiento de energía
(restringir la actividad o
reposar en cama).
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
(NANDA) RESULTADOS NOC NIC
DATOS (00146) Ansiedad R/C 5820 disminución de la  Proporcionando informaciónPaciente mejoro su
OBJETIV Cambio en el estado ansiedad. de acuerdo a su estado de ánimo,
OS: de salud E/P FR: 26 5602 enseñanza: competencia. refirió sentirse
- FR: 26 x’. x’, taquicardia FC: proceso de la  Explicando las actividades menos
a ansiosa durante
- Taquicardia 130 x’. Adulta mayor enfermedad. realizar incluyendo las la estancia
FC: 130 x’. intranquila y fascie posibles respuestas que hospitalaria.
OBJETIVOS
de preocupación. podrían presentarse
DATOS ESPECÍFICO
mientras se realizan algunos
SUBJETIV S:
procedimientos.
OS: - Mejorar el estado de
 Evaluando el nivel actual de
- Adulta mayor ánimo de la
conocimientos del paciente
intranquila y paciente durante su
relacionado con su
fascie de estancia
padecimiento.
preocupación. hospitalaria.
 Detallando signos y señales
comunes del padecimiento.
 Procurando brindarle
seguridad y reducir el miedo.
 Educando a la paciente
sobre los signos y síntomas
de alarma.
.
 Practicando la escucha
empática.
 Animando a que
manifieste sus
sentimientos. percepciones y
miedos.
 Valorando el nivel de
ansiedad.
 Ayudando al paciente a
reconocerse ansioso cuando
lo esté.
 CAPITULO V

FASE DE EVALUACIÓN

Evaluación del logro de objetivos.

EVALUACIÓN 1

 DIAGNÓSTICO: Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c alteración de la contractibilidad, frecuencia cardiaca, precarga y
poscarga m/p f.c 130x´, fibrilación auricular en electrocardiograma. Alteración en frecuencia y ritmo
 Objetivo logrado:

 PA 140/90 al cabo de2 horas,

 Fc .100x’ luego de la . administración de los medicamentos prescritos.

EVALUACIÓN 2
 DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gases (00030) R/C Cambios en la membrana alveolo capilar, desequilibrio en
la ventilación perfusión E/P, 94% Sat. 02, presencia de cánula binasal a 2 litros x minuto, PH: 7.4, Pco2: 37.9,Po2: 71.3,
FR: 26 x’,taquicardia (FC: 130 latidos por min).

 Objetivo logrado
 Sat02 96%,
 FR. : 23 resp/min,
 FC :95 latidos por minuto.
  EVALUACIÓN 3

 DIAGNÓSTICO: Disminución de la tolerancia a la actividad (00298) R/C Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno
E/P Fibrilación auricular. F.C: 130 X´, FR: 26X´ al esfuerzo, PO2: 71.34. No tolera los cambios de posición.

 Objetivo logrado
Se le ayudo a la paciente en la actividad de autocuidado para evitar disnea y arritmia. Paciente refiere disminución del
cansancio y tolera progresivamente la actividad, por ejemplo el cambio . de posición

 EVALUACIÓN 4
 DIAGNÓSTICO: Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud E/P FR: 26 x’, taquicardia FC: 130 x’. Adulta mayor
intranquila y fascie de preocupación.

 Objetivo logrado
 Paciente mejoro su estado de ánimo, refirió sentirse menos ansiosa durante la estancia hospitalaria.