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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS

DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DOMINIO 2 NUTRICION

CICLO: IV
TURNO: TARDE
ALUMNO: FIORELA RAMIREZ FERNANDEZ
DOCENTE: MARIA FLORES LUJAN

LIMA- PERU

AÑO 2022
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CASO CLÍNICO
Varón de 65 años remitido a consulta de nutrición por PÉRDIDA DE PESO
PROGRESIVA.
El paciente presenta como antecedentes personales diabetes mellitus e hipertensión
arterial. Fue diagnosticado de ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA hace 6 meses,
aunque comenzó con síntomas hace 18 meses (dificultad en la dorsiflexión del pie
derecho), hace 12 meses comenzó con paresia en ambos miembros superiores y hace 6
meses con disartria. Tratamiento habitual: olmesartán y metformina.

El paciente es remitido desde consulta de neurología por pérdida de 5 kilogramos de peso

en los últimos 4 meses. Interrogando al paciente nos comenta que su peso habitual hace
1 año era de 83 kg y hace 6 meses pesaba 78 kilogramos. Subjetivamente mantiene la
ingesta habitual y no ha tenido clínica de disfagia (atragantamientos, tos al comer,
deglución fraccionada…).

Exploración física: Peso actual: 73 kg; Talla: 1,71 m; IMC: 24,96 kg/m2. Porcentaje
de pérdida de peso en los últimos 6 meses: 6,4%. Pérdida de peso desde el inicio de la
enfermedad: 14,4%. Malnutrición Universal Screening Tool (MUST): 1 (riesgo
nutricional moderado). Valoración Global Subjetiva: B (Desnutrición moderada).
Bioquímica: Perfil hepatorrenal normal, no alteraciones en hemograma ni en perfil iónico.
Encuesta nutricional 24 horas: 2234 kcal/día. Gasto Energético Total del paciente (según
ecuación de Harris-Benedict): 2100 kcal/día
JUICIO DIAGNÓSTICO: Desnutrición Calórica Moderada (Paciente con Esclerosis
Lateral Amiotrófica).
Realizar plan de enfermería basado en la nutrición e alimentación.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Peso actual: 73 kg; nos comenta que su peso habitual hace 1
año era de 83 kg y hace 6 meses pesaba
Talla: 1,71 m;
78 kilogramos
IMC: 24,96 kg/m2
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FISIOPATOLOGIAS
Presenta como antecedentes personales diabetes mellitus e hipertensión arterial
diagnosticado de esclerosis lateral amiotrofia hace 6 meses, aunque comenzó con
síntomas hace 18 meses, dificultad en la dorsiflexión del pie derecho), hace 12 meses
comenzó con paresia en ambos miembros superiores y hace 6 meses con disartria.
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un defecto en la
regulación de la glucemia por la insulina. La obesidad mórbida se asocia con el desarrollo
de diferentes enfermedades, entre las que destacan la diabetes y la hipertensión.
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias. Es una de las
enfermedades crónicas más frecuentes, afectando a un importante porcentaje de personas
en el mundo, y su importancia clínica es como indicador de un futuro riesgo de
enfermedad vascular

La esclerosis lateral amiotrofia (ELA) es una enfermedad caracterizada por la

degeneración progresiva de las neuronas motoras superior (NMS) e inferior (NMI), lo
que produce debilidad de los músculos de las extremidades, torácicos, abdominales y
bulbare

FICHA FARMACOLOGICA
Metformina: ayuda a controlar el nivel de azúcar en la sangre de varias maneras, entre
ellas ayuda al cuerpo a responder mejor a la insulina que produce de manera natural.
Reduciendo la cantidad de azúcar.
Efecto secundario: pueden aparecer problemas estomacales, como diarrea, nauseas.

Usualmente la tableta regular se toma con los alimentos dos o tres veces al día.
El olmesartán: se usa solo o en combinación con otros medicamentos para tratar la
presión arterial alta en niños de 6 años o más y adultos. El olmesartán pertenece a una
clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor de la angiotensina II. Actúa
bloqueando la acción de determinadas sustancias naturales que contraen los vasos
sanguíneos, lo que permite que la sangre circule mejor y que el corazón bombee con
mayor eficiencia.
Algunos efectos secundarios pueden ser graves: Inflamación de la cara, la garganta, la
lengua, los labios, los ojos, las manos, los pies, los tobillos o las pantorrillas, diarrea grave
pérdida de peso, dificultad para respirar o tragar.
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14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente
2. Comer y beber adecuadamente: Paciente con disfagia
3. Eliminar por todas las vías corporales:
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: dorsiflexión del pie derecho, paresia en
ambos miembros superiores, disartria.
5. Dormir y descansar:
6. Escoger ropa adecuada: dificultad por su paresia
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y
modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: dificultad por esclerosis
lateral amiotrofia
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones: sentirse triste, sola y desorientada.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores:
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
13. Participar en actividades recreativas:
14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en
aspectos de salud:
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ORGANIZACIÓN DE DATOS DE LOS 13 DOMINIOS

DOMINIO1. PROMOCION DE LA SALUD.

Farmacológico: medicamento indicado por su médico. Omesarta. Metformina diabetes
mellitus-
Dx. antecedentes personales e hipertensión, esclerosis lateral amiotrofia
DOMINIO 2. NUTRICION
Paciente es remitido a neurología por perdida de peso de 5 Klg en los últimos 4 meses
DOMINIO 3. ELIMINACION E INTRCAMBIO
DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO
Paciente que tiene paresia en ambos miembros superiores, disartria.
DOMINION 5. PERCEPCION Y COGNICION
Dificultad para comunicarse
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCION
Estado emocional es preocupado porque ha bajado de peso.
DOMINIO 7 ROL/ RELACION
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO
A observado la perdida de peso, con signos de preocupación
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 11. SEGURIDAD/ PROTECCION
Movilidad limitada por la paresia de ambos miembros superiores
DOMINIO 12. CONFORT
DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
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RESULTADO NOC INTERVENCION- LOGROS DEL

NANDA ACTIVIDADES NOC
NOC 1009 NIC 110 MANEJO NOC 1009
NUTRICIONAL

INDICADORES LIKERT NIC 1100 PROPORCIONAR INDICADORES LIKERT

Y FOMENTAR UNA
Dominio 2 . INGESTA EQUILIBRADA
DE NUTRIENTES
Clase
1 Cod.00002
Desequilibrio
100901 2 -Determinar el 100901 4
Nutricional
Ingestión de estado nutricional Ingestión
Inferior A
calórica del paciente y su de
Las
Necesidades 100902 capacidad para calórica
ingestión 2 satisfacer sus 100902 4
Corporales
proteica necesidades ingestión
R/C Aporte
100904 nutricionales proteica 4
nutricional
ingesta de 2 - Instruir al paciente 100904
inadecuado
hidratos de sobre las Ingesta de
E/P
carbono necesidades hidratos
Desnutrición
nutricionales. de
calórica
- Determinar el tipo carbono
Moderada
PUNTUACION DIANA de calorías y el tipo
Ligeramente de nutrientes
comprometido necesarios para PUNTUACION
mantener 2 satisfacer las DIANA
Aumentar 4 necesidades Ligeramente
nutricionales comprometido
Enseñar a los mantener 5
pacientes sobre los Aumentar 5
requisitos en
función a su
enfermedad
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RESULTADO NOC INTERVENCION- LOGROS DEL NOC

NANDA ACTIVIDADES
1010 NOC ESTADO 1816 TERAPIA 1010 NOC ESTADO
Domino 2. DE DEGLUCION DE DEGLUCIÓN. DE DEGLUCION
Clase 1 INDICADOR LIKERT NIC 1816
DEGLUCIÓN
FACILITAR
Y
LA
PREVENIR
INDICADOR LIKERT
Cod 000103 COMPLICACIONES DE LAS
ALTERACIONES DEGLUTORIAS
deterioro -Mantiene 2 -Mantiene la 4
de la la comida comida en la
deglución en la boca Proporcionar boca
R/C - capacidad cuidados bucales si - capacidad
masticación de 2 es necesario de 4
inadecuada masticación -ayudar al paciente a masticación
E/V -Capacidad sentarse en una -Capacidad
disfagia para posición erguida para limpiar
limpiar la 2 -observar si hay la vía oral 4
vía oral signos de aspiración -Acepta la
-Acepta la -controlar si hay comida
comida 2 fatiga al momento 4
PUNTUACION de comer o deglutir PUNTUACION
DIANA DIANA
Sustancialmente Sustancialmente
comprometido comprometido
Mantenga en 2 Mantenga 5
Aumente 3 aumente 5