ENF- 095 Internado Intrahospitalario:

Caso clínico N°1

Docente supervisora: E.U Marcela Venegas

Alumna: Jessamine Muñoz Aravena

2021
Acude al servicio de Urgencia del Hospital Clínico Regional de Antofagasta, usuario
masculino, de 60 años, acompañado de una de sus hijas, refiriendo que desde hace tres
días presenta una herida a nivel del pie derecho. No refiere antecedente traumático. Sin
fiebre ni otras alteraciones.

A la exploración física se observa lesión ulcerosa profunda de 1x2 cm en la base del

ortejo mayor derecho, con exudado turbio de mal olor, no presenta dolor, pero se observa
aumento de volumen en 2do y 3er ortejos derechos, los cuales, además presentan
aspecto cianótico. Se controla glicemia capilar al ingreso de 550 mg/dl. Aliento cetónico
(+).

Control de Signos Vitales al ingreso se observa:

• P.A. 180/104 mm Hg.
• Pulso 100 lpm.
• Respiración 32 rpm.
• Temperatura axilar: 37°C.
• Saturación: 95% con FiO2 ambiental.

En el servicio de Urgencia, se le instala vía venosa periférica en antebrazo izquierdo,

bránula de gran calibre, iniciando tratamiento con:

• Suero fisiológico 0.9% 1000 cc a 42 ml /hr.

• Insulina cristalina 10 UI. EV.

Se indica control de glicemia capilar cada 2 hrs hasta lograr HGT menor 200 mg/dl.

Se realizan los siguientes exámenes de laboratorio: glicemia, uremia, glicemia,

creatinemia, ELP, protrombina, TTPK y GAS.

Antecedentes personales Mórbidos:

• Diabetes Mellitus tipo 2 insulino requirente hace aproximadamente 10 años.

• Dislipidemia.
• Hipertensión arterial.
• Obesidad.
• Alergias: Penicilina.
• Medicamentos de uso habitual: Insulina NPH 16 UI SC al día am.
• Metformina 850 mg al día.
• Lovastatina 20 mg al día.
• Enalapril 20 mg al día.
El Médico de turno decide hospitalizar en servicio de Medicina para control y conducta a
seguir.

Diagnóstico médico:

1. Diabetes Mellitus insulino requirente descompensada, observación Cetoacidosis.

2. Hipertensión arterial en tratamiento.
3. Dislipidemia.
4. Pie diabético, úlcera en ortejo mayor derecho en evolución.

Indicaciones médicas:

 Régimen hipoglúcido (180 gr de hidratos de carbono) e hiposódico.

 Reposo relativo.
 Suero fisiológico 2000 cc a 42 ml/hr.
 Insulina cristalina SC, según esquema.
 HGT cada 6 hrs.
 Heparina 5000 UI SC cada12 hrs.
 Ranitidina 100 mg VO cada 24 hrs.
 Cefotaxima 1 gr EV cada 8 hrs.
 Metronidazol 500 mg EV. Cada 8 hrs.
 Lovastatina 20 mg al día.
 Enalapril 20 mg al día.
 Rescatar resultados de exámenes.

Ud. como Enfermera del servicio de Medicina evalúa exámenes y observa los siguientes
resultados:

 Glicemia: 450 mg/dl.

 Nitrógeno ureico: 75 mg/dl.
 Creatinina: 3.0 mg/dl.
 Cetonemia +++
 Protrombina 80%
 TTPK 36 seg.
 K: 5.5 mEq/L.
 Na: 145 mEq/L.
 Gases arteriales PH: 7,2
 Saturación O2 95%
 Bicarbonato 15 mEq/lt.
 Exceso Base: (-)
Ante el caso expuesto desarrolle y/o resuelva la pregunta que a continuación se
presenta:

-Lea cuidadosamente el caso y enuncie los 3 diagnósticos de Enfermería prioritarios,

usando formato NANDA. Recuerde realizar valoración integral y basarse en Teoría de
Virginia Henderson.
-En base a sus diagnósticos, desarrolle el plan de cuidados de Enfermería con 4
intervenciones prioritarias en el área asistencial y sus respectivos criterios de
evaluación.

 Priorización de necesidades

1. Evitar los peligros (Glicemias inestables, cetonemia +++, lesion ulcerosa asociada a
pie diabético)
2. Eliminar desechos corporales (cetonemia +++, Nitrógeno ureico: 75 mg/dl.,
Creatinina: 3.0 mg/dl., pH 7,2)
3. Respirar normalmente y circulación (P.A. 180/104 mmHg, Pulso 100 x’, Respiración
32 rpm)

 Plan de cuidados
Diagnostico 1: Nivel de glicemia inestable r/c conocimientos deficientes sobre el manejo
de la diabetes m/p sobrealimentación de CH, glicemias inestables (450 mg/dl).

Objetivo: Paciente mantendrá niveles de glicemia estable durante su estadía hospitalaria

en el servicio de Medicina evidenciado por presentar Glicemias <150 mg/dl

Intervenciones:

1. Evaluar el nivel de conocimiento del paciente r/c enfermedad actual, una vez
2. Tomar muestra de sangre capilar (HGT), cada 6 hrs y Administrar Insulina cristalina
SC, según esquema
3. Llevar un control sobre las glicemias diarias del paciente, continuo
4. Supervisar la correcta ingesta de régimen diabético otorgado por nutricionista
(Disminuido en Carbohidratos), continuo
5. Educar al paciente y familia, sobre la enfermedad, cuidados, complicaciones y
como mantener los niveles de glucosa en un rango normal, 1 vez al ingreso al
servicio y 1 vez al momento del alta

Criterio de Evaluación:
 - Paciente presenta Glicemias <150 mg/dl
- Paciente se adhiere al régimen hipoglucido e hiposodico
- Paciente menciona al menos 3/5 cuidados y métodos de mantener glicemias en
rangos normales

Diagnostico 2: Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro del estado metabólico,

alteración sensorial m/p lesión ulcerosa profunda en la base del ortejo mayor derecho,
con exudado turbio de mal olor, aumento de volumen en 2do y 3er ortejos derechos con
aspecto cianótico

Objetivo: Paciente mantendrá integridad de la piel mediante acciones de enfermería

durante su estadía hospitalaria en el servicio de Medicina evidenciado por disminución de
tamaño de ulcera y disminución de exudado

Intervenciones:

1. Valoración de la herida: aspecto, extensión, profundidad, exudado cantidad-

calidad, signos de infección, olor, tipo de tejido, dolor (Escala de valoración de
ulcera de pie diabético); 1 vez al ingreso y luego cada vez que se realice una
curación
2. Valorar la presencia de pulsos distales y periféricos y sensibilidad, 1 vez al ingreso y
luego cada vez que se realice una curación
3. Mantener control metabólico (nivel de glucemia estables <150 mg/dl), cada 4 hrs
4. Aplicar Escala de Wagner y Escala de San Elián para determinar severidad y
clasificación de la herida en pie diabético, cada 3 dias
5. Educar al paciente y familia sobre el cuidado del pie diabético, higiene, calzado y
prevención de lesiones, 1 vez al ingreso al servicio y 1 vez al momento del alta

Criterio de Evaluación:

- Paciente mantuvo su integridad cutánea al disminuir la dimensión y el exudado en

zona de ortejo mayor
- Paciente disminuyo de forma progresiva clasificación inicial en Escalas de medición
aplicadas
- Paciente menciona al menos 3/5 cuidados del pie diabético de forma correcta

Diagnostico 3: Riesgo de infección r/c enfermedad crónica Diabetes Mellitus y

traumatismo tisular (pérdida de la continuidad de la piel) en pie diabético
Objetivo: Paciente disminuirá riesgo de infección de lesión de pie diabético durante su
estadía hospitalaria en servicio de Medicina evidenciado por no presentar exudado
purulento ni necrosis tisular

Intervenciones:

1. Valorar características de herida de pie diabético: aspecto, extensión, profundidad,

exudado cantidad-calidad, signos de infección, olor, tipo de tejido, dolor, cada vez
que se realice una curacion
2. Realizar curación avanzada, cambios de apósito e irrigación, debridamiento auto
lítico (apósitos correctos según lo necesite la herida quirúrgica), según indicación
medica
3. Mantener un buen manejo de técnica aséptica y reforzar apósito si , en cada
curación-continuo
4. Valorar signos vitales, con énfasis en T°, cada 2 hrs
5. Administrar antibióticos, según indicación medica
6. Sugerir toma de muestra de cultivo de herida + antibiograma y exámenes de
laboratorio(Proteina C reactiva, leucocitos, Procalcitonina, Hemograma), una vez

Criterio de Evaluación:

- Paciente disminuyó el riesgo de infección de herida de pie diabético evidenciado

por no presentar exudado purulento y necrosis tisular
- Paciente mantiene exámenes de laboratorios dentro de rangos normales

 En el área de gestión, identifique las intervenciones basadas en la seguridad y

calidad de la atención.

- Verificar el cumplimientos de los 10 correctos al momento de administrar un

tratamiento
- Paciente con su Brazalete de identificación con nombre y dos apellidos + RUT
- Mantener precauciones de riesgos de caídas en todo momento(barandas arriba,
luz de noche encendida)

 En el área de educación, esbozar programa educativo incluyendo: objetivos,

metodología y evaluación.
Programa: Estrategias para vivir con diabetes, enfocado al autocontrol diabético

Objetivo: Que el paciente sea el actor principal de su cuidado, y logre actuar de manera
proactiva frente a su condición

Metodología: Consejeria, Charla-coloquio y tripticos

Evaluación: primero a los 3 y 6 meses

- Evaluar cambios en la calidad de vida, bienestar y autocuidado, Realizar refuerzos

positivos frente a los logros y mejorías de objetivos planteados
- Mejoramiento progresivos de parámetros vitales y de laboratorios (hemoglobina
glicosilada, valores de presión arterial, entre otros.)

 En el área de investigación, identificar problemática incluyendo objetivo, metodología,

variables y relevancia para la Enfermería.

Problema: Cual(es) son las razones o motivos que predisponen a los pacientes con
diabetes mellitus 2 que hacen que no se adhieran a controles de crónicos

Objetivo: Conocer las causas de porque los pacientes con DM2 no mantienen su
enfermedad controlada en la atención primaria

Variables: sexo, peso, edad, comorbilidad, ingreso económico, escolaridad,

Relevancia: aumentar la cantidad de diabéticos crónicos controlados y evitar posibles

complicaciones asociadas a la enfermedad como Pie diabético, Neuropatias, Retinopatía,
entre otras.