FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMMERIA ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA CON CANCER GASTRICO APLICANDO EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

ELABORADO POR DOCENTES: Mg Reyda Canales Rimachi Lic. Marlene Orihuela Manrique Lic. Mara Luisa Aranguena Velsquez Lic. Mara Castillo Quinto Lic. Victoria Cuenca Rojas Lic. Julia Machado Huasasquiche Lic. Flora Huaranga Huaraca Lic. Luz Pomalaza Alayo Lic. Gloria Escando Cueva Lic. Flor Crcamo Lescano

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

INTRODUCCIN Cuidar de alguien significa tratar de resolver sus necesidades. El ser humano, es un cuerpo de necesidades de ndole muy distinta. En el proceso de cuidar se alivian las necesidades que experimentan las personas, pero no slo las de orden fsico, sino tambin las de orden psicolgico, social y espiritual. La misin de la Enfermera es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial fsico, mental y social. Mediante la planificacin y la prestacin del cuidado durante la enfermedad y la rehabilitacin para lo cual se requiere de enfermeras que desarrollen y realicen funciones que se relacionen con el fomento y mantenimiento de la salud. La metodologa que utiliza diariamente el profesional de Enfermera en la atencin a la persona usuaria durante su trabajo diario en cualquier nivel de atencin y prevencin es el Proceso de Enfermera. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. Al aplicar cada una de sus etapas, la Enfermera utiliza diversos mtodos y tcnicas de recoleccin de datos con el fin de obtener informacin pertinente, confiable y suficiente (valoracin), para luego lograr la identificacin de las necesidades de las personas derivadas del efecto del proceso salud enfermedad, sobre la homeostasia biopsicocial (diagnostico de enfermera). Este ltimo requiere; de la formulacin de un plan de intervencin con objetivos y acciones de enfermera que permita sensibilizar las causas generadoras de las necesidades insatisfechas de la persona usuaria (planeamiento del Cuidado de Enfermera). El mismo que al ser ejecutado por la enfermera (Intervencin de Enfermera) va permitir evaluar los efectos de estas acciones. Para ello comparar los parmetros resultados observados con los esperados; Y valorar el logro de los objetivos orientados a la solucin y/o alivio de las necesidades de la persona .Para ello el PAE cuenta con etapas: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Es por ello que en esta parte de la prctica hospitalaria, se aplico el PAE a la Sra. Benedicta Castillo Pareja de 65 aos quien se encuentra hospitalizada en el servicio de Ciruga del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con la finalidad de brindar cuidados y satisfacer sus necesidades.

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INDICE Contenido INTRODUCCIN CAPITULO I: VALORACIN Datos generales Valoracin y agrupacin por dominios Confrontacin con la literatura y anlisis e interpretacin de datos II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERA Formulacin de Diagnostico de Enfermera Priorizacin de Diagnostico de Enfermera Plan didctico de enfermera Ejecucin 24 24 36 43 46 02 04 11 pg.

III: PLANTEAMIENTO IV EJECUCION V: EVALUACIN DEL PAE a.-Evaluacin del plan didctico b.-Evaluacin global del proceso de enfermera (cinco etapas)

BIBLIOGRAFIA

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CAPITULO I-VALORACION A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.Nombres y apellidos Edad Sexo Lugar de Nacimiento Domicilio Actual Estado civil Religin Grado de estudio Servicio Cama Fecha de ingreso N Historia Clnica Fecha de la toma de informacion: ANTECEDENTES GENERALES Y QX: -Ulcera pptica hace 01 ao. - HTA controlada. -Alrgica a los AINES, Lidocana. DX MEDICO: -Cncer gstrico. -Hemorragia digestiva. TRATAMIENTO.Dieta hiperproteica. CL NA 9%o I fco. : : : : : : : : : : : : Benedicta Castillo Pareja. 65 aos. Femenino. Ica. Jr Iquique nro 156. Viuda. Catlico. Secundaria completa. Ciruga. 13. 20- 07-2010. 2070322

30- 07- 2010

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B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD.. Sra. Benedicta no cumple con las medidas sanitarias, cumpla con el tratamiento de la HTA pero no con la medicacin de la gastritis, porque las veces que me senta bien ya no tomaba no conoce sobre su enfermedad, en su dieta no consume frutas, solo consume verduras y carne de pollo, tiene como antecedente ulcera pptica desde hace un ao (Helicobacter pylori) con tratamiento incompleto. DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

No cumple medidas sanitarias No toma su medicina cuando se senta bien. Antecedentes de Ulcera Pptica No cumple tratamiento para la gastritis. No conoce sobre su enfermedad No consume frutas Consume verduras carne y arroz

DOMINIO 01 PROMOCION DE LA SALUD.Clase 02 : Gestin de la salud

DOMINIO 02: NUTRICION La va de ingesta de la Sra. Benedicta es oral, por indicacin mdica dieta Hiperproteica refiere apetito disminuido tolera solo el 50% de la dieta, con nauseas por sensacin de llenura, asimismo se observa dentadura incompleta; prtesis dental, con abdomen blando depresible pero doloroso a la palpacin, piel y mucosas hidratadas con edema a nivel de miembros inferiores(+)perdi peso en 1 mes 10Kg, peso actual de 55Kg talla 1.65cm, en los exmenes bioqumicos se evidencia hemoglobina 7.5mg/dl, albmina 2.8mg/dl, protenas 5.5mg/dl, glucosa 161 mg/dl, con diagnostico de Cncer gstrico y hemorragia digestiva alta. DATOS SIGNIFICATIVOS Cncer gstrico y hemorragia digestiva alta Dieta Hiperproteica Tolera el 50% de dieta Dentadura incompleta(Prtesis dental) Sensacin de llenura Prdida de peso de 10 kg. Peso 55 Kg. Talla:1.65 Clase 02 : Digestin Clase 01: Ingestin DOMINIO y CLASE DOMINIO 02 NUTRICION.

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IMC:20 Albmina:2.8mg/dl Protena total: 5.5 Glucosa 161 mg/dl Hb: 7.5 mg/dl TP: 16.8 Edemas: en Miembros inferiores Hidratacin con ClNa 9% 1000cc Clase 05 : Hidratacin Clase 04 : Metabolismo Clase 03 : Absorcin

DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO. La Sra. Benedicta presenta melenas liquidas en un volumen de 400cc. Asimismo se observa orina colurica con un volumen de 1400 volumen por da, se evidencia diaforesis intermitente, asfixia por momento, observndose aleteo nasal con balance hdrico de menos 256cm, en los resultados de pruebas bioqumicas resalta K= 3.4meg/dl, valores de AGA PH=7.5, PCO2=30.9mmhg, PO2=70mmhg,HCO3=27.4meg/ml, saturacin 96%. DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Orina colrica 1400cc/da. Flujo urinario 1.06cc/kg/hr. BHE= -256 K : 3.4meq/dl Melena liquida VT: 400cc Diaforesis intermitente, el personal cambia ropa 3 a 4 veces Aleteo Nasal Asfixia por momentos: AGA: PH 7.5 PCO2=30.9mmhg Hco3 =27.4 PO2=70mmhg Saturacin: 96%

DOMINIO 03 ELIMINACION E INTERCAMBIO Clase 01: Funcin urinaria Clase 02: Funcin gastrointestinal. Clase 03: Funcin Tegumentaria.

Clase 04 :Funcin Respiratoria

DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO La seora Benedicta a la observacin presenta sueo intermitente, cansada, ojerosa, con flacidez de los miembros inferiores y disminucin de la fuerza muscular; al control de

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funciones vitales presenta pulso 112 x minuto (dbil y rtmico), a la valoracin respiratoria presenta, miembros inferiores frios con buena sensibilidad a los estmulos, pulso pedio presente y dbil, aleteo nasal, respiracin 35 x minuto (superficial y arrtmica) con uso de msculos accesorios con soporte de oxigeno por cnula binasal a 4 Lt/min .Con grado de dependencia III ( se baa, viste , moviliza , satisface la eliminacin con ayuda del personal). DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE DOMINIO 04 ACTIVIDAD/REPOSO.Sueo intermitente por dolor a nivel Clase 01 : Reposo/Sueo abdomen. Ojeroso y cansado Flacidez en miembros inferiores. Ausencia de fuerza muscular. No puede mover las pierna por edema Postrada Cansado Palidez marcada FR 35 x superficial, arrtmico. FC 112 x dbil. Oxigeno CBN 4 LTS x. Usa msculos accesorios Aleteo nasal. Miembros inferiores fros con pulso presente y dbil Apoyo ventilatorio CBN 4lt/min TP = 16,5 Plaquetas 125,000 Dependencia III Necesita ayuda para realizar sus actividades (aseo, movilizacin, vestido, eliminacin). Clase 05: Autocuidado Clase 04 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Clase 03:Equilibrio de la Energa Clase 02 : Actividad/Ejercicio

DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION Seora Benedicta de 65 a la valoracin est orientado en tiempo espacio y persona con Glasgow 15 (apertura ocular 4, respuesta motora 6 y respuesta verbal 5) agudeza auditiva disminuida de lado izquierdo, recuerda las cosas, refiere no tener conocimiento acerca de su enfermedad, como saldr de la operacin, dice que me operan por el sangrado por momentos pierde la concentracin.

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DATOS SIGNIFICATIVOS - Disminucin de agudeza auditiva lado izq. - Edad de 65 aos - No conoce su enfermedad y su intervencin quirrgica Pierde concentracin

DOMINIO y CLASE DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION.Clase 03: Sensacin /percepcin Clase 04: Cognicin

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION No se evidencia datos significativos em la valoracin DOMINIO 07: ROL/RELACION La Sra. Benedicta soltera, con grado de educacin secundaria completa se dedica a las actividades en su hogar a la interaccin refiere cuando salga de alta quien me cuidara porque vivo con mis dos hermanas yo soy la ultima y me engren mucho, todos nos llevamos bien, extrao a mis nietas DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

Quien me cuidara en mi casa. Extraa su familia Buena relacin familiar Actividades en su hogar

DOMINIO 07: ROL/RELACION.Clase 01 : Roles del cuidador

DOMINIO 09: SEXUALIDAD.La Sra. Benedicta es soltera, no tiene hijos solo nietas DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES.Sra. Benedicta con 10 das de hospitalizacin a la interaccin refiere hasta cuando estar se le observa con mirada fija, triste, facies de preocupacin por momentos rechaza la atencin que brinda el personal, fastidiada y mostrndose irritable con ganas de llorar, por momentos. DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

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10 das de hospitalizacin Preocupada por el tiempo de hospitalizacin Facies de preocupacin como saldr de la operacin Mirada fija, Triste Fastidiada por momentos Irritable Ganas de llorar Rechaza por momentos la atencin que le brinda el personal. DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES Clase 02 : Respuestas de afrontamiento

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.La Sra. Benedicta es de religin catlica que no impide en el cumplimiento del tratamiento DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.La Sra. Benedicta presenta va endovenosa permeable en miembros superior derecho en el tercer da de insercin, pasando CLNa 9%pp 1000cc; a la valoracin temperatura de 39.5, Pulso de 112, respiraciones de 35 superficial, a la auscultacin en ambos campos pulmonares crepitantes, presenta tos productiva con dificultad en movilizar secreciones no tengo fuerzas para eliminar la flema al aplicar la valoracin de norton se evidencia 12 puntos (estado general 2 puntos, incontinencia 4, actividad 1, movilidad 1 y estado mental 4) al resultado de laboratorio el hemograma de control se observa con 11,000 de leucocitos, DATOS SIGNIFICATIVOS Leucocitos 11,000 Va endovenosa perifrica con 3 das de venopuncin. Norton 12 (estado fsico 2, incontinencia 4, actividad 1 movilidad 1 y estado mental 4) Crepitantes en ACP Dificultad para movilizar secreciones Tos productiva No tiene fuerzas de eliminar la flema T 39.5 Clase 06: Termorregulacin Clase 02 : Lesin Fsica DOMINIO y CLASE DOMINIO 07: SEGURIDAD Y PROTECCION.Clase 01 : Infeccin

DOMINIO 12: CONFORT.La Sra. Benedicta refiere dolor tipo ardor en zona de epigastrio de 4/10que sede a la administracin del analgsico, se le observa con nauseas, se le escucha decir quiero sanarme

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rpido por eso busco relajarme. Se muestra irritable, fastidiada con ganas de llorar por su estado de salud, que aun no tiene tratamiento definitivo.

DATOS SIGNIFICATIVOS Dolor tipo ardor en epigastrio. Constante 4/10 Nauseas Querer sanarse rpido por ello busca relajarse Uso de analgsicos Irritable, fastidiada con ganas de llorar

DOMINIO y CLASE DOMINIO 12 CONFORT.Clase 01: Confort fsico

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Persona usuaria perdi 10 Kg. durante un mes, diagnosticada con cncer gstrico; se muestra irritable, fastidiada por momentos, pierde la concentracin por momentos. DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE DOMINIO 13 Perdi 10 Kg en un mes No participa en su actividad diaria Muestra irritable, fastidiada Pierde la concentracin por momentos Cncer gstrico. CRECIMIENTO/DESARROLLO.Clase 01 : Crecimiento

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C.-CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.-

DOMINIO / DATOS SIGNIFICATIVOS.-

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS La seora Benedicta de la tercera

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD No cumple medidas sanitarias No toma su medicina cuando se senta bien. Antecedentes Pptica No cumple tratamiento para la gastritis. No conoce sobre su enfermedad No consume frutas Consume sopas Consume carne de pollo Grado de instruccin secundaria completa. verduras solo en de Ulcera

El bienestar general de los ancianos depende de los factores fsicos, mentales, sociales y ambientales. La evaluacin completa del estado de salud abarca los sistemas y aparatos corporales principales, estado mental y situacin social, as como la capacidad para funcionar como persona independiente, no obstante la presencia de enfermedades crnicas. En esta etapa de la vida las afecciones agudas se presentan con menor frecuencia, en tanto que las enfermedades crnicas resultan ms comunes. El avance en los procesos patolgicos atenta contra la independencia y la calidad de vida al impedir llevar a cabo los cuidados personales y las tareas cotidianas. Es importante sealar que la forma en que una persona considere la salud y la enfermedad determinara en gran parte, las medidas que tome para protegerse y mejorar, as como el tipo de atencin que buscara cuando este enferma. Otra forma de conducta que toma la poblacin para cuidarse es la automedicacin que implica tomar medicamentos segn la propia iniciativa del paciente, por consejo del farmacutico o de cualquier persona no medica. Son muchos los factores que influyen en este tipo de conducta, destacando los factores sociales como la presin de grupo de nuestros propios familiares que nos ofrecen la alternativa para la

edad

con

cambios

fisiolgicos,

biolgicos neurolgicos sociales y emocionales propios de la edad que no permiten que tome conciencia adecuadamente del cuidado de su salud y estilos de vida sana, a ello se suman los factores de riesgo como la automedicacin y el no cumplir el tratamiento mdico para su enfermedad que han exacerbado la disminucin de su calidad de vida porque la falta de conocimiento hace optar ideas errneas que va en perjuicio de su salud, en todo ello influye el grado de instruccin debido a la falta de acceso y escasa disponibilidad de informacin hiso

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solucin de nuestros problemas de salud basados en su propia experiencia. Tambin influye el bajo nivel de instruccin de personas. Dentro de los factores culturales influyen la falta de acceso y escasa disponibilidad de informacin lo que permite a las empresas farmacuticas difundir informacin sesgada que incita a la poblacin al consumo de frmacos supuestamente muy seguros, esto adems se ana deficiente educacin sanitaria con la que cuenta nuestra poblacin. Por ello la salud se considera estable cuando se ha instaurado medidas de prevencin de la enfermedad o tomado control de la sintomatologa evitando la aparicin de las complicaciones ya que es una conducta asertiva de generar salud., El el avance silencioso de la misma, desconocimiento de la enfermedad, ocasiona afectando la vida diaria del usuario a la

que la Sra. Benedicta

no cumpla

con el tratamiento prescrito.

pasando desapercibido por el usuario y la familia, la presencia de los sntomas que va y de su entorno. Dentro del grupo de estas enfermedades que avanzan silenciosamente esta la ulcera pptica. Los factores que predisponen tener ulcera pptica son el consumo de alcohol, cigarros consumo de caf, que aumentan el acido clorhdrico, deteriorando la mucosa gstrica con la aparicin de la ulcera, adems el uso de aines ,tendencia gentica, edad mayores de 40aos,ocasionando desequilibrio entre los factores agresores y defensivos a nivel gstrico, algunas veces son asintomticos al inicio, luego hay dolor reflujo gastroesofagica, nauseas distensin abdominal, disminucin de peso, anorexia, sino se trata a tiempo se convierte en un riesgo para presentar cambios negativos a nivel celular(oncognesis)y dar la aparicin del cncer gstrico. DOMINIO 02 NUTRICION. Clase 01: Ingestin Apetito disminuido. Las necesidades nutricionales de las personas de edad avanzada son iguales que las de otros adultos, aunque requieren menores caloras, tambin por la disminucin de La seora Benedicta debido a la presencia de inapetencia, trastornos en la digestin, por mala absorcin

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Tolera el 50% de dieta. Dentadura incompleta. Prtesis dental. Sensacin de llenura Hb 7.5 mg/dl. Albumina 2.8 mg. Glucosa 161 mg/dl. Edema en mmiis (+) DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO Clase 01: CRECIMIENTO: Edad :65aos Prdida 10 kg de peso en un mes Cncer gstrico No participa en su actividad diaria. Muestra Irritable, fastidiada Pierde la concentracin por momentos

la actividad. Sus problemas nutricionales, suelen deberse a ingestin inadecuada. Los adultos mayores suelen tener carencias de protenas, vitaminas y minerales en su dieta. La probabilidad de que al paciente le d cncer al estmago es ms alta si ha tenido una infeccin del estmago causada por Helicobacter pylori, o si es de edad avanzada, si es hombre, si fuma cigarrillos o si consume con frecuencia una dieta de comida seca y salada. Otros factores que aumentan la probabilidad de contraer cncer gstrico son un trastorno del estmago llamado gastritis atrfica, la enfermedad de Mntrier, un trastorno de la sangre llamado anemia perniciosa o un estado hereditario de crecimientos (plipos) en el intestino grueso. El estmago es un rgano en forma de J que se encuentra en la parte superior del abdomen donde los alimentos se descomponen (digestin). A veces el cncer puede encontrarse en el estmago durante mucho tiempo y crecer considerablemente antes de que cause sntomas. En las etapas inciales del cncer del estmago, el paciente podra sufrir de indigestin y malestar estomacal, sentirse inflamado despus de comer, tener nusea leve, prdida de apetito o acidez. En las etapas ms avanzadas del cncer del estmago, el paciente podra presentar sangre en las heces, vmito, prdida de peso o dolor de estmago. La malnutricin tiene una alta incidencia en los enfermos con cncer, por la progresin del tumor. El carcinoma gstrico es una enfermedad de amplia distribucin mundial. Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin del cncer gstrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en

debido a la presencia de esta no permite de para a los la

clulas absorcin

malignas en la capa gstrica ya que adecuada mecnicas condicion nutrientes que un

acompaados de las dificultades masticar mantener

inadecuado estado nutricional. Este defecto nutricional y el cncer influye de forma negativa siendo un signo de mal pronstico, porque condiciona a tener un dficit calidad de vida convirtindose en factores que alteran el adecuado funcionamiento del sistema corporal como en el aparato cardiaco por la disminucin de hemoglobina que trae como en consecuencias la funcin alteraciones

respiratoria, gastrointestinal renal, sistema inmunolgico e integridad corporal ya que la persona presenta una por fuerza muscular disminuida perdida abrupta del peso

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nitrosaminas que es un agente cancergeno altamente conocido. Estas sustancias causan dao a la mucosa gstrica apareciendo gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. La dieta parece constituir un factor importante para la aparicin de cncer gstrico dentro de ella est considerado adems que la carencia de consumo de frutas y vegetales incrementa el riesgo de cncer gstrico. Otros factores relacionados con la frecuencia de esta enfermedad, influyen, inflamacin crnica del estomago, anemia perniciosa, ulceras gstricas, bacterias H.Pylori. El pronstico es malo ya que la mayora de los pacientes tienen metstasis al momento del diagnostico. El carcinoma gstrico puede causar hemorragias gastrointestinales crnicas causando anemia, porque suele producir deficiencia de hierro, pudiendo producir anemia progresiva si la mdula est invadida por tumoraciones El uso de recursos para cuidados de la salud es mayor entre personas de la tercera edad, en particular e n su ltimo ao de vida en promedio los ancianos requieren hospitalizacin con una frecuencia tres veces mayor y permanecen internados 50% ms tiempo que las personas de menos de 65 aos. El cncer produce disminucin de la ingesta de forma directa interfiriendo de forma mecnica con el trnsito normal del tubo digestivo, o de forma indirecta a travs de la secrecin de sustancias que actan sobre receptores perifricos o sobre el hipotlamo. La desnutricin disminuye la calidad de vida, fundamentalmente a travs de su influencia sobre la fuerza muscular y la sensacin de debilidad y astenia, debido a la prdida de masa muscular que origina, y a su influencia sobre la esfera psquica, induciendo o Intensificando los sntomas depresivos. El cncer gstrico se extiende a travs de la pared hacia tejidos peri gstrica.

corporal por lo ya mencionado que va generar dificultad para movilizarse en su unidad trayendo grandes problemas de salud.

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Algunos

tumores proximales a menudo afectan el esfago, pero las distales

no

cruzan el ploro hacia el duodeno con tanta frecuencia. Es comn la diseminacin a ganglios peri gstricos y tambin a los del rea pre artica, hilio heptico o esplnico. La diseminacin por conducto torcico puede afectar al ganglio supra clavicular. Hay metstasis peritoneales en aproximadamente 20% de los pacientes, la heptica un 30%. Pulmones, cerebro y otros rganos con menor frecuencia. El sntoma inicial gastrointestinales ms frecuente es el malestar en el abdomen alto de comienzo lento. Suele ser lidero, pero su intensidad vara desde una vaga sensacin de plenitud postprandial hasta el dolor intenso continuo. Es frecuente la anorexia, casi siempre con nuseas ligeras., que suele ser sntoma inicial. Se observa prdida de peso, nuseas y vmitos en casi la mitad de los pacientes. Hay dolor a la palpacin en aproximadamente en la tercera parte de los enfermos. Puede observarse palidez y caquexia. DOMINIO 3: ELIMINACION/INTERCAMBIO Orina colrica 1400cc/da, el flujo urinario es de 1.06cc/kg/cc BHE= -256 K : 3.4meq/dl Melena liquida VT: 400cc Diaforesis veces intermitente, el personal cambia ropa 3 a 4 La funcin primordial del pulmn consiste en intercambiar gases entre el aire La seora Benedicta est cursando con una inadecuada nutricin a consecuencia por una mala absorcin debido al cncer gstrico que le aqueja y propia de su edad, conllevando a un trastorno hematolgico como es la anemia marcada, originndole a su vez un problema en la funcin cardiopulmonar; con prioridad el

inspirado y la sangre venosa. La membrana alveolar es la barrera hematogaseosa con espesor de 1 micra y una superficie de unos 100 m2, por lo que su funcin es ideal. El aire se bombea en un lado de esta membrana y la sangre en el otro. Las dos caractersticas bsicas de la unidad pulmonar es su simetra, esto es, el aire y la sangre tienen la misma importancia en el intercambio de gas, y la estructura pulmonar es sencilla debido a que su funcin principal es simple, trae juntos al aire y la sangre para el intercambio de gas por difusin pasiva. En las personas de tercera edad por el proceso involutivo el aparato respiratorio sufre grandes cambios como; el aumento del espacio muerto, ampliacin y

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Aleteo Nasal Asfixia por momentos: AGA: PH 7.5 PCO2=30.9mmhg Hco3 =27.4 PO2=70mmhg Saturacin: 96% Apoyo 4lt/min DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Sueo intermitente por dolor a nivel abdomen. Ojeroso y cansado Flacidez inferiores. Ausencia de fuerza muscular. No puede mover las pierna por edema Postrada, cansado Palidez marcada TP: 16.8 Plaquetas 123,000 en miembros ventilatorio CBN:

calcificacin

de los cartlagos bronquiales y traqueales, disminuye el rea de

problema respiratorio se acrecienta ms que muchas veces requiere de un apoyo ventilatorio para satisfacer las demandas de oxigeno tisular. Por otro lado la falta de movilidad fsica por la disminucin de la fuerza muscular genera postracin prolongada primordial siendo para un factor presentar

superficie de intercambio gaseoso, disminuye la superficie alveolar, disminucin de la fuerza global de los msculos respiratorios, disminucin del flujo espiratorio entre otros conllevan fcilmente a problemas respiratorios aunado con los estilos de vida y problemas subyacentes como el cncer gstrico que produce deterioro de la salud generando postraciones prolongadas a su vez acompaada por diversas manifestaciones como agitacin, confusin mental, disminucin del nivel de

conciencia, taquicardia, incremento d la frecuencia respiratoria, aumento del esfuerzo respiratorio, piel fra, palidez, edemas, hemorragias, disminucin del llenado capilar, etc., pero no se consideran fiables para predecir el grado de hipoxemia. El diagnstico y seguimiento del curso de la dificultad respiratoria se lleva a cabo con gasometra arterial, que confirma los valores de P02 (80%), PCO2 (40mmhg), HCO3 (24mmhg) Y Ph( 7.4). El aparato respiratorio fracasa en el mantenimiento del intercambio gaseoso adecuado causado por una deficiencia en la funcin del aparato respiratorio que es secundaria generalmente a otros trastornos que afectan parte del sistema. La hipo ventilacin alveolar aparece cuando la cantidad de oxigeno aportado es insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo. Una disminucin de la ventilacin causa un descenso del oxgeno disponible para el intercambio gaseoso. La discordancia entre ventilacin y perfusin aparece cuando no concuerdan la ventilacin y el flujo sanguneo proporcionalmente en diferentes regiones pulmonares. La sangre pasa por territorios pulmonares infra ventilados para una determinada cantidad de perfusin. La sangre que abandona estas regiones tienen un contenido de oxigeno inferior al normal. De esta discordancia

complicaciones como las atrofias musculares, desuso de los msculos, estasis venosa, dficit del autocuidado y ulcera por presin que todo ello aun mas agrava su calidad de vida. As mismo la Sra. Benedicta como consecuencia de su enfermedad y la edad presenta alteraciones en el sueo: insomnio consecuencia de ello se manifiesta con el cambio de su estado emocional que influye en su calidad de vida, debido a que ello hace que disminuya su respuesta inmunolgica y sea ms susceptible

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FR arrtmico.

35

superficial,

generalmente resulta de alveolos parcialmente colapsados o llenos de lquidos. Las personas con estos problemas presentan varias manifestaciones como hipoxemia, hipercapnia, acidosis y con la activacin de mecanismos compensadores. La Anemia en el anciano constituye un problema de salud de gran magnitud por su implicacin etiolgica en tres de los 4 sndromes geritricos: Inmovilidad, cadas y deterioro cognitivo reflejado en un discreto descenso de la actividad hematopoytica medular, ligero aumento en la fragilidad osmtica de los hemates. Estas caractersticas junto con un aumento de procesos crnicos hacen que la incidencia y prevalencia de Anemia en el anciano se asocia a los procesos crnicos El tiempo de protrombina es una prueba sangunea que examina protenas especiales, llamadas factores de coagulacin midiendo as la capacidad para ayudar a coagular la sangre La prueba de TP examina protenas especiales, llamadas factores de coagulacin, que estn involucradas en este evento, midiendo su capacidad para ayudar a coagular la sangre. Cuando cualquiera de los factores de coagulacin de la sangre falta o no est trabajando apropiadamente, el tiempo de protrombina es prolongado. Los trastornos hemorrgicos que se caracterizan por una tendencia a sangrar con facilidad, pueden ser causados por alteraciones en los vasos sanguneos o por anomalas presentes en la sangre misma. Estas anomalas pueden encontrarse en los factores de la coagulacin de la sangre o en las plaquetas. Es sabido que al romperse un vaso sanguneo, una serie de reacciones activan las plaquetas para que puedan sellar la herida. La falta de la actividad fsica (inmovilidad) afecta a todos los sistemas corporales y cuantas ms partes del cuerpo se inmovilicen o ms prolongada sea la inmovilizacin,

diferentes

enfermedades

adyacentes. As mismo la persona usuaria al encontrarse cursando con un trastorno de coagulacin reflejado en una plaquetopenia as como en un TP aumentado de ello podemos deducir que la seora benedicta esta propensa a presentar sangrado que pondra en mayor riesgo de complicaciones al proceso de su enfermedad lo cual llevara a una mayor estancia hospitalaria en la cual estara afectado todo su

FC 112 x dbil. Oxigeno CBN 4 LTS x. Usa msculos accesorios Aleteo nasal. Miembros inferiores fros con pulso presente y dbil Apoyo ventilatorio CBN 4lt/min Dependencia III Necesita ayuda para realizar sus actividades (aseo, movilizacin, vestido, eliminacin).

proceso fsico psicoemocional

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ms graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la inmovilidad repercuten en el pronstico del paciente inmovilizado de forma ms intensa incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones aparecen incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las ms importantes son: Atrofia muscular trastorno reequilibrio, hipotensin ortosttica, trombosis venosa profunda, hipo ventilacin pulmonar, estreimiento, retencin urinaria, hipercalcemia, ulceras por decbito, dermatitis, depresin, ansiedad, etc. Con el proceso de envejecimiento, los patrones de sueo tienden a cambiar porque los lleva a tener dificultades para conciliar el sueo y a despertarse con ms frecuencia La transicin entre quedarse dormido y despertarse con frecuencia es abrupta, lo cual le da a las personas mayores la sensacin de tener un "sueo ms ligero" que cuando eran jvenes La dificultad para dormir es un problema molesto, pero rara vez peligroso. Debido a que el sueo es ms liviano y los despertares son ms frecuentes. La prdida del sueo puede finalmente ocasionar confusin y cambios mentales y estos problemas de sueo son sntomas comunes de depresin, los problemas ms comunes son insomnio, trastorno de sueos como narcolepsia o hipersomnio, apnea de sueo; a su vez estos problemas pueden ser ms agudos cuando existe factores externos que interrumpen como las dolencias de esta se evidencia con cansancio, irritabilidad ojeras. DOMINIO 5 PERCEPCION /COGNITIVO Disminucin de agudeza Las personas de tercera edad por el proceso de involucin presentan cambios como la prdida de la capacidad de audicin en general, avanza lenta pero progresivamente, uno de los orgenes de este problema muchas veces tiene que ver con la ingesta La Seora Benedicta de la presenta percepcin una enfermedad que ocasiona trastorno en los comportamiento fisiolgico y emocional y

disminucin

auditiva por la edad cronolgica y

7 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

auditiva lado izq. Edad de 65 aos No conoce su enfermedad y su intervencin quirrgica. Pierde concentracin DATO INDIRECTO Dominio 1 : HTA

desmedida durante toda la vida de tabaco o alcohol. El mecanismo que permite la audicin es muy complejo y cualquier alteracin en alguna de sus etapas puede acarrear una disminucin de la capacidad auditiva. Con el envejecimiento disminuye la percepcin sensorial de tal modo que el individuo ya no esta alerta del peligro, disminuyendo tambin su capacidad fsica para afrontarlo. La reaccin de las personas a situaciones peligrosas es ms lenta y menos eficaz. La salud de la persona adulta mayor disminuye a medida que envejece se caracteriza por una decadencia general del funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo, las necesidades fisiolgicas asumen entonces gran importancia para las personas en los ltimos aos; tambin aumentan las necesidades de proteccin y seguridad, a ello se suma que la hipertensin arterial (HTA) que es un factor primordial para los ictus, disfuncin renal, problemas cardiolgicos as disminuyendo la calidad de vida de la persona. El afecto sistema auditivo puede provocar efectos psicosociales, entre los cuales: baja autoestima, aislamiento, depresin e irritabilidad, y estos problemas interfieren con la calidad de vida de los individuos. Por otra parte, se sabe que los cambios metablicos, como la hipertensin arterial sistmica (HAS) est presente en los adultos y puede ser habilitado por la presencia de prdida de audicin o viceversa. El conocimiento sobre la enfermedad genera tomar actitudes positivas para preservar la salud por ello el paciente y familia planifica y organiza un sistema de cuidados para preservar la salud considerando su involucin cronolgica. La educacin del paciente puede mejorar el conocimiento sobre los cuidados bsicos, para hacer frente a la enfermedad, y mejorar la calidad de vida de los pacientes con

aunada por la HTA que es un factor que predispone a la hipoacusia neurosensorial aumenta el dao coclear y secuelas auditivas. Por otro lado al encontrarse en la tercera edad la falta de informacin genera un descuido en la calidad de salud trayendo como consecuencia a que se exacerbe su salud terminado como en el caso de la paciente con en cncer gstrico y sus implicancias antes sealadas.

8 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

cncer debido a que no hay una cura total solo paliativa cuando se detecta muy tardamente. DOMINIO 7 ROL /RELACION Quien me cuidara en mi casa. Extraa su familia Buena relacin familiar Actividades en su hogar El adulto mayor ya no se siente til, con disminucin del nivel social puede significar dependencia familiar para ayuda econmica, fsica y emocional .La necesidad de seguridad y proteccin segn Maslow es prioritario incluyendo componentes fundamentales como la proteccin adecuada de los elementos y factores perjudiciales del entorno. Tambin deben sentirse que estn a salvo y protegidos de peligros reales e imaginarios, suelen experimentar mayor seguridad cuando se encuentran en ambientes familiares ,con las labores ordinarias con personas en quienes pueden confiar y rodeadas de cosas conocidas por tanto se sienten amenazadas cuando se encuentran en sitios desconocidos. Que alteran sus patrones comunes de vida cuando no hay objetos familiares a su alrededor, con frecuencia los objetos inanimados asumen un simbolismo que representa seguridad y proteccin para el individuo. La Sra. Benedicta presenta

inseguridad de los cuidados que brindara su familia dentro del hogar que genera cierto temor a pesar que el alejamiento de su ncleo familiar durante el perodo de hospitalizacin; este temor puede acrecentar el retraso del proceso de recuperacin debido a que influye en el estado nutricional y en la parte cognitiva para generando aprender y incapacidad

solucionar los problemas. DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES 10 das de hospitalizacin Preocupada por el tiempo de hospitalizacin Facies de preocupacin El proceso de hospitalizacin es una fuente que genera repercusiones psicolgicas y sociales negativas para la persona usuaria como estrs, ansiedad, depresin porque rompe su entorno donde obliga a ceder el control de la vida por los profesionales de salud, donde muchas veces son despersonalizados y solo cumplen ordenes sin preguntar ni quejarse donde muchas veces el paciente se siente indefenso y a veces no son cubiertas sus necesidades y ello a veces ocasiona actitudes de negacin que va en perjuicio de su salud. Para poder controlar todo ello el personal debe La paciente proceso hospitalario preoperatoria, inquietudes al encontrarse en el de y internamiento en la etapa sus y expresa dudas, miedos

temores frente a toda la etapa que

9 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

como

saldr

de

la

proporcionar informacin acerca del proceso de hospitalizacin, de las normas del servicio y de su proceso de su salud para lograr una mejor participacin del paciente. El aburrimiento y la inactividad o estimulacin insuficiente en el entorno causan ansiedad en el paciente hospitalizado. Los individuos aburridos se tornan inquietos, se preguntan qu hacer, piensan que deberan estar haciendo algo y se angustian por no estarlo llevando a cabo. Si el aburrimiento o la inactividad persisten mucho tiempo, estas personas se volveran apticas. Si el individuo est hospitalizado, suele producirle estrs el cambio de ambiente. Cuando se encuentra en medios no familiares se angustia. La presencia de extraos y la falta de rostros familiares tambin contribuirn a su ansiedad en tanto no sepa que pueda confiar en las personas que lo cuidan. Cuando los individuos estn enfermos, sus procesos corporales bsicos se constituyen en una fuente de gran preocupacin. Cuando est enfermo, el hecho de que algo impida estos procesos vitales hace que tengan ms importancia. Los pacientes desarrollan una gran ansiedad y desean conocer signos vitales. Toda ciruga genera una serie de reacciones emocionales que pueden ir desde el miedo a la muerte, preocupacin y temor por los resultados que pueden incrementarse cuando es la primera experiencia y se desconoce el procedimiento y la forma de participar en el pre y postoperatorio. todo sobre su proceso de enfermedad, sus exmenes de laboratorio, peligros sobre intervencin quirrgica,

est

viviendo,

producindole

un

operacin Mirada fija, Triste Fastidiada por momentos Irritable Ganas de llorar Rechaza por momentos la atencin que le brinda el personal

estrs, ansiedad consecuencia de ello la persona usuaria las normas estipuladas tiene que de las optar nuevas actitudes de acuerdo a instituciones. Todo est generando en ella un proceso de ansiedad que est facilitando la inseguridad ante el personal que le brinda la atencin de salud

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTE4CCION

En el proceso de hospitalizacin uno de los problemas que con cierta frecuencia presenta la persona usuaria, derivado del compromiso general de la enfermedad son

La Sra. Benedicta al ser portador de una enfermedad como el cncer

10 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Leucocitos 11,000 Va endovenosa perifrica con 3 das de venopuncin. Norton 12 (estado fsico 2, incontinencia 4, actividad 1 movilidad 1 y estado mental 4) Crepitantes en ACP Dificultad para movilizar secreciones Tos productiva No tiene fuerzas de eliminar la flema T 39.5

las complicaciones a nivel osteomusculares, a consecuencia del reposo prolongado e inmovilidad producto de la enfermedad. Las personas de edad avanzada con enfermedad crnica estn siendo consideradas dentro de los grupos de poblacin que presentan un riesgo elevado de sufrir ulceras de presin. Adems se suman a ello otros factores adicionales como la edad ya que cuanto ms avanzado en aos la piel es menos elstica y ms seca y la masa tisular se reduce. Otro factor es el edema que produce disminucin de la turgencia y elasticidad de la piel los tejidos edematosos toleran por la presin el roce y el cizallamiento. Asimismo la fiebre reduce la perfusin a las capas de la piel, aumenta la demanda metablica de los tejidos y con la diaforesis acompaante deja la piel humeda.Tambien la nutricin inadecuada puede provocar prdida de peso, atrofia muscular y reduccin de la masa tisular, habr menos tejido que acta como una almohada entre la piel y el hueso subyacente. Las personas malnutridas y ms an anmicas estn propensos a sufrir complicaciones del aparato respiratorio poniendo en peligro la vida, muchas veces. Los bronquios en las personas de tercera edad pierden elasticidad y los msculos respiratorios no resultan tan potentes como del adulto, por lo que disminuye la capacidad de atraccin del aire hacia los pulmones y la capacidad de retencin del aire, todo ello determina a menor oxigenacin del organismo, lo que conlleva a un esfuerzo mayor y aun cansancio superior durante las actividades fsicas y durante este perodo es mas probable la aparicin de enfermedades respiratorias como la bronquitis o ronquidos o apnea del sueo, causada por problemas de la respiracin. La disminucin de la retraccin elstica, de la fuerza respiratoria muscular aumento de la capacidad residual funcional y volumen residual, disminucin en el flujo

gstrico y anemia condicionan a presentar sistema evidencia alteraciones inmunolgico en los siendo en como propenso su se de a

resultados

laboratorio,

mayores de riesgo a infecciones nosocomiales incrementndose mas ello porque Presenta una interrupcin de las barreras de la piel por los catteres invasivos ya que son una puerta de entrada para los grmenes as mismo su estado general lo condiciona; por otro lado la falta de movilidad en su unidad de acuerdo a la valoracin de la escala de norton puede generar complicaciones osteomusculares que la gran mayora pueden llegar a presentar ulceras por presin. As mismo las personas anmicas y de la tercera edad y con inmovilidad prolongada genera complicaciones respiratoria porque van perdiendo la elasticidad de los msculos

11 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

espiratorio y disminucin en la sensibilidad respiratoria a la hipoxia e hipercapnia condicionan enfermedades respiratorias generando dificultad en la expectoracin por la falta de fuerza muscular y las funciones disminuidas propias de la edad y ms an puede acrecentarse con la postracin prolongada y acompaada de diversas afecciones como la anemia la desnutricin.. Los cambios fsicos en el adulto mayor aumenta el riesgo de accidentes dado por los cambios musculo esqueltico, ya que presenta una disminucin dela funcin y fuerza muscular, las articulacios se vuelven menos movibles, deformaciones musculares limitando el grado de movimiento articular, los cambios e el sistema nervioso manifiesta en los reflejos voluntarios o automticos, ya que se hacen lentos en cierta medida, disminuye la habilidad para responder a estmulos. DOMINIO 12: CONFORT Dolor tipo ardor en epigastrio. Constante 4/10 Nauseas Querer sanarse rpido por ello busca relajarse Usa analgsicos Irritable, fastidiada con ganas de llorar Antecedentes de ulcera pptica Los usuarios que padecen de una ulcera pptica presentan dolor por la erosin en el revestimiento del estmago o la primera parte del intestino delgado, normalmente est protegido contra los cidos irritantes producidos en el estmago. Si este revestimiento protector deja de funcionar correctamente y se rompe, ocasiona inflamacin (gastritis) o una lcera que es un orificio que atraviesa por completo el estmago o el duodeno y es una emergencia .El tratamiento implica una combinacin de medicamentos para eliminar la bacteria H. pylori (si est presente) y reducir los niveles de cidos en el estmago. Esta estrategia le permite a la lcera sanar y disminuye la posibilidad de que reaparezca. Es importante tomar todos los medicamentos exactamente como se los prescriben, ya que muchas veces la tendencia es que cuando el paciente se siente bien se descontina el tratamiento y presenta mas complicaciones como: Sangrado digestivo, inflamacin del tejido que

respiratorios consecuencia

trayendo en disminuir

como la aire, una que

capacidad de retener la sensibilidad

menor oxigenacin y disminucin de respiratoria genera dificultad en movilizar las secreciones produciendo respiratorios. traqueo bronquiales problemas

La Sra. Benedicta al presentar un cncer gstrico, ulcera pptica est generando dolor siendo esta una experiencia sensitiva y emocional desagradable alteracin en que el produce psico aspecto

emocional, el cual negativo para

incrementa su su proceso

grado de ansiedad siendo un factor recuperativo porque a veces influye en actitudes negativas frente al tratamiento y cuidado del personal

12 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

recubre la pared del abdomen ( peritonitis), perforacin del estmago y los intestinos. dolor es La lcera pptica produce dolor, localizado en el epigastrio, generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rtmicas y peridicas, este sbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde rpidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilaca derecha. En pocas horas hay reaccin peritoneal con su corte de nuseas, vmitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal. A veces no hay dolor pese a una lcera activa o desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros sntomas de tipo dispptico, tales como la sensacin de llenura epigstrica, distensin postprandial, sensacin nauseosa, que a veces se alivia con los eructos. Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la lcera pptica debuta clnicamente con una de sus complicaciones, en especial la hemorragia y la perforacin. El tratamiento es quirrgico. Si por alguna circunstancia el paciente no aceptara ser operado, se proceder a una aspiracin naso-gstrica continua, alimentacin parenteral y antibioticoterapia masiva. El resultado es incierto, pero cuando el diagnstico es temprano y la perforacin es aguda pueden conseguirse resultados satisfactorios. Los dolores y otras actividades muy sonoras a la agudeza auditiva o al bienestar fsico en su gran mayora generan Disconfort, donde se evidencia con la falta de tranquilidad fisiolgica y emocional trasgrediendo su unidad biopsicosocial donde muchas veces las personas se manifiestan irritables, intranquilos, ansiosos donde no tienen la capacidad de poder controlar la situacin, influyendo en su proceso de recuperacin.

de salud, cuando no son satisfechas dichas necesidades.

13 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.- DIAGNOSTICOS 1. Deterioro generalizado del Adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada 2. Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina 3. Disconfort r/c fatiga, alteracin del sueo por dolor, dficit de la movilidad 4. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud. 5. Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c ,debilidad muscular y edemas 6. Riesgo de sangrado r/c alteracin de la coagulacin 7. Riesgo de la perfusin gastrointestinal ineficaz r/c disminucin de la hemoglobina por melenas 8. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminucin de la fuerza muscular. 9. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimiento de su enfermedad 10. Hipertermia r/c el aumento de la taza metablica 11. Perfusin tisular inefectiva perifrica r/c disminucin de la hemoglobina 12. Trastorno de la percepcin sensorial; auditiva r/c disminucin de la agudeza auditiva por proceso de envejecimiento. 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteracin metablica.

2.- PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina 2. Deterioro generalizado del Adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada 3. Disconfort r/c fatiga, alteracin del sueo por dolor, dficit de la movilidad 4. Perfusin tisular inefectiva perifrica r/c disminucin de la hemoglobina 5. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminucin de la fuerza muscular. 6. Hipertermia r/c el aumento de la taza metablica 7. Trastorno de la percepcin sensorial; auditiva r/c disminucin de la agudeza auditiva por proceso de envejecimiento. 8. Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad muscular y edemas 9. Riesgo de sangrado r/c alteracin de la coagulacin 10. Riesgo de la perfusin gastrointestinal ineficaz r/c disminucin de la hemoglobina por melenas 11. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud.

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

12. Gestin ineficaz de la propia salud r/c dficit de conocimiento de su enfermedad 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteracin metablica. Por cuestin de la didctica metodolgica se desarrollaran 2 problemas reales, un problema potencial y uno de bienestar siempre considerando la prioridad.

1 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO III-PLANEAMIENTO

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin de la hemoglobina

- OBJETIVO - PARMETRO ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

PARMETRO OBSERVADO

Persona mantener 2 hrs.

usuaria un

lograra patrn

.Valorar

monitorear con (P.A

estado pulso

-Indican el funcionamiento fisiolgico bsico, especficamente en las areas funcionales temperatura, respiratorio. del estado de la y circulatorio,

Persona usuaria mantendr Fr.18-20x Aga - PH 7.35-7.45 - Pc02 35-45 - Hc03 24-28 Sat 97%

hemodinmica

respiratorio eficaz durante las

respiracin y sat02%) cada 6 horas

PARMETRO ESPERADO Fr :18x-20x Hmg:12-14mg Ag - PH 7.35-7.45 - Pc02 35-45 - Hc03 24-28 Sat 97% Los gases sanguneos es garantizar Interpretar los controles de AGA un intercambio de gases adecuado al Interpretar los valores del control de hemoglobina c/6hrs post transfusin sangunea Posicin semifowler .Permite una mejor inspiracin y expiracin pulmonar La hemoglobina tiene la funcin de transportar organismo. oxgeno desde los pulmones a todos los tejidos del

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada. Auscultar roncus y sibilancias por Realizar el examen fsico la caja torcica agregados para identificar ruidos ambos campos pulmonares, si se modifican con la tos, se deben a secreciones. Crepitantes generales, en si hay neumona. Abolicin o disminucin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o derrame pleural. -Nos Monitoreo de la funcin respiratoria identificando las 4 caractersticas. determina si se evidencia

dificultad respiratoria debido a que ello genera cansancio de lo msculos respiratoria y tomar as una decisin oportuna.

Brindar 4lt

apoyo

oxigenoterapia

de

Aumenta el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando de al mximo de la la capacidad transporte

acuerdo a la indicacin mdica: CBN

hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe

1 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Realizar ejercicios Respiratorios con labios fruncidos de de acuerdo fuerza a su capacidad respiratoria. muscular -Aumenta la ventilacin alveolar para mantener un intercambio de gases adecuado; restituir al diafragma su funcin un tipo normal de como principal bien msculo respiratorio; y restablecer respiracin coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo respiratorio La saturacin de O2 es la medida de la cantidad de 02 unidades a la hemoglobina en comparacin con la mxima capacidad de la HB para unirse con el 02. Disconfort dolor, r/c fatiga, de la Persona mejorar usuaria el lograra del Escucha activa con EMPATIA durante la valoracin biopsicosocial al usuario en forma Constituye establecer provisin el una de eje central para

Monitoreo de la saturacin de O2 96% a traves del oxmetro o pulsmetro

alteracin del sueo por dficit movilidad

confort

paciente con el cuidado que se le brinde durante las 6 horas.

relacin

positiva para

Con facies de tranquilidad y alivio y conserva su sueo

entre la enfermera y el usuario en la informacin

2 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

estructurar Parmetro observado Facies de tranquilidad Duerme Colaborador a la movilizacin Priorizar las necesidades del usuario segn riesgo derivada para mejorar su Disconfort enfermera.

los

cuidados

de

Todas las estructuras del organismo se alteran frente a un disconfort pero se tiene que realizar la priorizacin de los cuidados tomando en cuenta cul de ellas nos pone en riesgo de muerte y para esto se aplica la regla de oro el A (va area) B(ventilacin) C(circulacin) (exposicin) Aliviar la fuente de disconfort como el dolor que alteran su tranquilidad fsica emocional explicando a la seora y familia que es parte de su proceso de enfermedad El no alivio o satisfaccin mltiples de y necesidades variadas origina D(neurolgico) E

respuestas

desagradables

con respuestas reflejas, vegetativas y conductuales teniendo en cuenta que en cada individuo es variable, segn su estado fsico, cultura, experiencia y expectativas, y se debe tener presente que no solo es un malestar fsico sino tambin anmico, siendo importante la educcin e informacin har que esta molestia sea ms manejada desde el mismo usuario y

3 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

tendremos su mayor colaboracin. Alivia la tensin muscular por se realiza la alineacin de segmentos Cambiar de posicin manteniendo la alineacin correcta y la comodidad del usuario orgnicos comodidad corporal en que y se con adecuan fines de de los intencionalmente

funcionamiento

equilibrio

sistemas circulatorios, respiratorios, urinario y musculo esquelticos y favorecer el estado anmico del paciente al tratar de buscar su confort y ayuda a aliviar la tensin muscular, musculares evitar las contracturas y alivia dolorosas

cualquier fuente de irritacin y se ayuda a eliminar estmulos existentes o posibles de dolor y mejorar su calidad de vida. El Fomentar a conciliar el sueo durante la noche disminuyendo el dolor dolor siendo una sensacin desagradable interrumpe la fase del rem y no rem del sueo que genera incomodidad emocionales y y efectos fisiolgicos psico que

4 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

alteran su calidad de vida. La vigila durante el da evita la inversin Ofrecer distractores durante el da como: revistas, charlar con la familia, ver TV. del descanso y sueo nocturno, porque el sueo es el que nos permite recuperar las energas disminuyendo el cansancio y la fatiga por falta de sueo Permite Ensear mecanismo de relajacin como: respiracin profunda factor fatiga. La disminucin de la hemoglobina Fomentar consumir el 100% de la ingesta de la dieta para favorecer el aumento de los valores de hb. Documento legal que favorece al Registro en historia clnica personal de salud la informacin condiciona a incrementar la fatiga por la falta de oxigenacin tisular recuperar causante de las energas, la

disminuir el estrs ya que este es un aumentar

5 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Deterioro generalizado del adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada

Persona

usuaria

lograra

Valorar

el

estado

nutricional

del

La valoracin nutricional nos permite determinar el estado de nutricin de un individuo, debido a que se valora los requerimientos nutricionales Persona usuaria mantuvo su peso corporal calricos proteicos que favorecen a la recuperacin y pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar en relacin con su estado nutricional. El conocimiento contribuye a optar actitudes positivas y colabore con la ingesta de su dieta Persona usuaria present una hemoglobina de 12 mg/dl, y disminuye su debilidad generalizada mostrndose mas participativa en su actividad diaria. La persona usuaria tolero el 90% de la dieta prescrita

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria. Parmetro esperado: Tolera el 90% de su dieta completa nutrientes. Mantiene su peso corporal con las limitaciones de su enfermedad al final de la semana rica en

paciente a traves del peso talla e ndice de masa corporal, resultados bioqumicos como: hb, protenas totales y parciales, albumina.

Explicar las

consecuencias

de una

ingestin inadecuada de los alimentos

Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y despus de las comidas

La acumulacin de partculas de alimentos en la cavidad oral puede contribuir a la aparicin de malos olores apetito. El organismo de porque requiere las con de los y y sabores, inhibiendo el

Brindar dieta fraccionada y frecuente (cada 2 horas aproximadamente), hipocalrica e hiperproteica en los momentos que el paciente apetezca

aminocidos caloras

protenas ellos

forma

diversas estructuras y enzimas que

6 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

mas

actan en los procesos metablicos y digestivos. Igualmente las clulas necesitan protenas para desarrollarse y repararse.

Usar prescritos

suplementos para evitar

vitamnicos estados de

Hay que aumentar la ingesta de vitaminas para compensar un menor metabolismo y reservas de vitaminas La nutricin parenteral total cubren el aporte de caloras, protenas, vitaminas y minerales que el organismo requiere para evitar las posteriores fistulas entero cutneas por la inadecuada nutricin.

deficiencia Sugerir una nutricin parenteral total por una dficit absorcin de los nutrientes que se evidencian en los resultados bioqumicos y sea una buena candidata quirrgica. Valorar el peso corporal para la intervencin

El peso es un indicador que refleja el estado nutricional. Promueve la capacidad de vivir y

semanalmente. Motivar a pensamientos positivos que genera a disminuir las alteraciones del humor y tome decisiones en su salud.

poder afrontar su cambio de estado de salud y colaborar durante su periodo de recuperacin.

7 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Fomentar ejercicio pasivo y activos luego de la evaluacin de la fuerza muscular para evitar fatiga.

La actividad fsica evita el mayor deterioro de la fuerza muscular y contribuye a participar en sus actividades diarias

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud

Persona cuidado

usuaria de la

familia sobre el el

Iniciar interaccin enfermero usuario y familia.

La interaccin con el usuario mejora la sociabilizacin para lograr la captacin del conocimiento al usar palabras claras y sencillas.

Participa con mayor nfasis en sus cuidados y tratamiento de su enfermedad

lograra informarse

salud,

seguimiento del tratamiento y optara actitudes generadoras evitando durante hospitalaria. Parmetro esperado Verbaliza de mejora. Cumple con tratamiento mdico. Aplica medidas generadoras de salud Identifica implicancias de la salud por desconocimiento conocimientos Brindar conocimientos sencillos y de fcil entendimiento sobre medidas generadoras de salud, como: Estilos de vida saludable y medidas para dar continuidad abandonarlo, visuales. al tratamiento sin utilizando ayudas complicaciones la estancia Escucha activa

Es una tcnica teraputica donde ayuda a la expresin de sentimientos e ideas errneas, y el permite a la la aceptacin enfermera Las medidas audiovisuales tales como: revistas, videos rota folios, charlas educativas etc., son medios sencillos fciles y de didcticos entender de donde para el usuario lograra captar conocimientos luego y empoderarse conocimientos respeto

tomar conciencia sobre los estilos de vida y conocer las implicancias y

8 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

seguir un tratamiento adecuado Afianzar su disponibilidad de participar en cumplir su tratamiento El inters en participar en su cuidado es importante su porque permite de fortalecer proceso

recuperacin logrando una mejor calidad de vida. Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad edemas muscular y Persona intacta usuaria lograra Respetar y mantener la privacidad cuando se realiza un cambio de posicin u otro procedimiento Valorar la integridad de las zonas de prominencias seas en busca de lesin cutnea Parmetro esperado La piel intacta y sin cambios en el color -Ausencia de palidez, veteado o enrojecimiento en la piel -La persona usuaria es capaz de cambiar de posicin por si mismo Valorar la capacidad de fuerza La fuerza muscular contribuye a su movilizacin en su unidad evitando mayores lesiones cutneas El muscular que tiene la persona usuaria para que inicie sus cambios posturales Realizar cambios posturales cada dos horas Los cambios posturales impiden que se presente hipoxia en los tejidos de zonas de mayor presin Toda persona tiene el derecho de que se respete su individualidad y privacidad. La ruptura de las barreras Piel integra sin lesiones cutneas Piel sin cambios de color Se moviliza por si sola en su unidad. protectoras de la piel con mayor incidencia en zonas de presin es una puerta de entrada para los grmenes que condiciona a la infeccin

mantener una piel integra e durante las 6 horas de atencin que se le brinde al paciente

9 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

y asistirlo cuando lo requiera.

potencial de friccin y cizallamiento aumenta cutnea los en riesgos personas de lesin totalmente

dependientes Aplicar la escala los de norton a para La escala de norton mide el riesgo a presentar las ulceras por presin donde nos permite tomar decisiones oportunas en mejora d la calidad de vida de la persona usuaria. Mantener vendaje de los miembros inferiores prolongada. por la inmovilizacin Los vendajes tiene la finalidad de mejorar el retorno venoso sanguneo hacia el corazn evitando las estasis sanguneas y lesiones tisulares. El cambio de posicin genera mejor Explicar la importancia los oxigenacin tisular en las zonas de presin evitando la hipoxia tisular, as mismo el movimiento fortalece la fuerza muscular. Valorar y monitorear los puntos de insercin de los catteres: Abocath, SNG, cnula nasal en busca de lesiones cutneas. La permanencia prolongada de los catteres insertado pueden originar lesiones cutneas movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular.

identificar por presin)

riesgos

presentar

lesiones cutneas y tisulares (ulcera

10 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

IV. CAPITULO EJECUCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

COLOCA ASPA (X) SEGN CORRESPONDA EJECUTO NO EJECUTO EN PROCESO

.Valorar Patrn respiratorio Persona mantener 2 hrs. usuaria un lograra patrn ineficaz r/c fatiga de msculos respiratorios y disminucin hemoglobina de la

monitorear con (P.A

estado pulso

hemodinmica

respiracin y sat02%) cada 6 horas Posicin semifowler Interpretar los valores del control de hemoglobina c/6hrs post transfusin sangunea Interpretar los controles de AGA Realizar el examen fsico la caja torcica agregados Monitoreo de la funcin respiratoria identificando las 4 caractersticas. Brindar apoyo oxigenoterapia de X X para identificar ruidos X X X X

respiratorio eficaz durante las

11 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

acuerdo a la indicacin mdica: CBN 4lt Realizar ejercicios Respiratorios con labios fruncidos de de acuerdo fuerza a su capacidad respiratoria. Monitoreo de la saturacin de O2 96% a traves del oxmetro o pulsmetro Disconfort dolor, r/c fatiga, de la Persona mejorar usuaria el lograra del Escucha activa con EMPATIA durante la valoracin biopsicosocial Priorizar las necesidades del usuario segn riesgo derivada para mejorar su Disconfort Aliviar la fuente de disconfort como el dolor que alteran su tranquilidad fsica emocional explicando a la seora y familia que es parte de su proceso de enfermedad Cambiar de posicin manteniendo la X X X al usuario en forma alteracin del sueo por dficit movilidad confort X X X muscular X

paciente con el cuidado que se le brinde durante las 6 horas.

12 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

alineacin correcta y la comodidad del usuario Fomentar a conciliar el sueo durante la noche disminuyendo el dolor Ofrecer distractores durante el da como: revistas, charlar con la familia, ver TV. Ensear mecanismo de relajacin X X X

como: respiracin profunda Fomentar consumir el 100% de la ingesta de la dieta para favorecer el aumento de los valores de hb. Registro en historia clnica Deterioro generalizado del adulto r/c dficit del estado nutricional y debilidad generalizada Persona usuaria lograra Valorar el estado nutricional del X paciente a traves del peso talla e ndice de masa corporal, resultados bioqumicos como: hb, protenas totales y parciales, albumina. Explicar las consecuencias de una X X X

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria.

13 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

ingestin inadecuada de los alimentos Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y despus de las comidas Brindar dieta fraccionada y frecuente (cada 2 horas aproximadamente), hipocalrica e hiperproteica en los momentos que el paciente apetezca mas Usar prescritos deficiencia Sugerir una nutricin parenteral total por una dficit absorcin de los X X nutrientes que se evidencian en los resultados bioqumicos y sea una buena candidata quirrgica. Valorar el peso corporal X Motivar a pensamientos positivos que para la intervencin X X suplementos para evitar vitamnicos estados de X

semanalmente.

14 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

genera a disminuir las alteraciones del humor y tome decisiones en su salud. Fomentar ejercicio pasivo y activos luego de la evaluacin de la fuerza muscular para evitar fatiga. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud Persona cuidado usuaria de la y familia sobre el salud, el Escucha activa Brindar conocimientos sencillos y de fcil entendimiento sobre medidas X generadoras de salud, como: Estilos de vida saludable y medidas para dar continuidad abandonarlo, visuales. Afianzar su disponibilidad de participar en cumplir su tratamiento X al tratamiento sin utilizando ayudas Iniciar interaccin enfermero usuario y familia. X X lograra informarse X

seguimiento del tratamiento y optara actitudes generadoras evitando durante hospitalaria. complicaciones la estancia

15 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Riesgo de deterioro de integridad cutnea r/c debilidad edemas muscular y

Persona intacta

usuaria

lograra

Respetar y mantener la privacidad cuando se realiza un cambio de X posicin u otro procedimiento Valorar la integridad de las zonas de prominencias seas en busca de lesin cutnea Realizar cambios posturales cada dos horas Valorar la capacidad de fuerza X X X

mantener una piel integra e durante las 6 horas de atencin que se le brinde al paciente

muscular que tiene la persona usuaria para que inicie sus cambios posturales y asistirlo cuando lo requiera. Aplicar la escala los de norton a para

identificar por presin)

riesgos

presentar

lesiones cutneas y tisulares (ulcera

Mantener vendaje de los miembros inferiores prolongada. por la inmovilizacin X

16 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

Explicar

la

importancia

los

movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular. Valorar y monitorear los puntos de insercin de los catteres: Abocath, SNG, cnula nasal en busca de lesiones cutneas. X

17 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

CAPITULO V: EVALUACION Evaluacin del plan de cuidados El presente trabajo de Enfermera a tenido como objetivo brindar un cuidado integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde se identifico las diferentes necesidades y/o problemas que presentaba la seora Benedicta, para luego satisfacerlas mediante las intervenciones de Enfermera, utilizando un juicio crtico, el plan desarrollado solo se tomo en cuenta los problemas prioritarios por ello se logro mejorar su problema respiratorio y su estado nutricional progresivamente ya que tolero el 90% de la dieta mejorando los niveles de hemoglobina en valores aceptables de 10mg/dl y consecuentemente mejora el aporte de oxigeno tisular, as mismo no se presento lesiones cutneas por el tiempo prolongado de su inmovilizacin por los problemas adyacentes. Por lo tanto el logro un 87% de los objetivos planteado y el 13% quedando en proceso. Evaluacin de todo el proceso de atencin de enfermera VALORACIN.La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que la persona usuaria se mostr colaboradora, comunicativa pese a los cambios degenerativos propios de su edad y de su enfermedad avanzada, pudo responder a todas las preguntas realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos significativos agrupndolos en los dominios correspondientes para ser confrontados e interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografas. DIAGNSTICO DE ENFERMERA.Se establecieron un juicio crtico para identificar los problemas reales, de riesgo y de bienestar segn prioridad que existe en la persona usuaria, para poder realizar las intervenciones de enfermera. PLANIFICACIN En la planificacin se planteo las intervenciones segn prioridad teniendo en cuenta el riesgo de vida, as mismo considerndose los diagnsticos por prioridad con el objetivo de que los cuidados planificado respondan a los problemas y la seora benedicta se encuentre satisfecha EJECUCIN Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para la persona usuaria, segn la elaboracin previa; para conducir a la persona usuaria hacia la ptima satisfaccin de sus necesidades. EVALUACION

El resultado final del proceso de atencin de enfermera se considero a la persona como un persona holstica cumplindose con los objetivos planteado.

BIBILOGRAFIA 1. DUGAS, Beverly 2000. Tratado de Enfermera Practica. 4ta Ed. Mxico. Nueva Editorial Interamericana 2. TUCKER, Susan 2000 Normas de Cuidados de Paciente6ta Ed. Espaa. Editorial Harcourt/Ocano 3. DURAND, Juana y otros 2000 Manual de Guas de Procedimiento en la atencin al Paciente Hospitalizado y Familia en Introduccin a la Enfermera Clnica. 4. POTTER, Perry 2000 Enfermerita Clnica. Tcnicas y Procedimientos.4ta Ed. Barcelona. Harcourt Brace de Espaa. 5. NANDA: Diagnsticos Enfermeros: Definicin Y Clasificacin ED. 2009-2011 6. CORTEZ Cuaresma Gloria Y CASTILLO Lujan Francisca Gua para Aplicar Proceso de Enfermera (NANDA, NIC, NOC) ED. 4TA Febrero 2008.