49.

Principios de nutrición

Autoras
Isabella Mattei. Endocrinología y Nutrición.
|
Gema Villa López. Endocrinología y Nutrición.
Asesora
María Maíz Jiménez. Endocrinología y Nutrición.
1. Valoración de estado nutricional

Debemos realizar una valoración nutricional a todos los pacientes hospitalizados en el

momento del ingreso; con reevaluación cada 7 días, o cada vez que se produzca un cambio
en su estado clínico o nutricional. El primer paso consiste en un cribado de riesgo
nutricional. Una vez identificados los pacientes con riesgo de desnutrición/desnutridos,
habría que definir su gravedad con una valoración más completa, empezando en ese
momento las medidas de soporte nutricional.

1.1. Métodos de cribado nutricional

Existen varias herramientas de cribado, de modo que se puede utilizar cualquiera de las
validadas. La Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) recomienda el
Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) para pacientes ingresados en centros
hospitalarios (tabla 1 y tabla 2).

1.2. Valoración nutricional completa

En pacientes con cribado nutricional que demuestren riesgo de malnutrición, se debe

realizar una valoración completa, que incluye:

• Historia clínica: patología crónica de base, antecedentes quirúrgicos

(especialmente sobre el tracto digestivo), medicamentos que interfieran con el
apetito, la absorción y el metabolismo de los nutrientes, nivel socioeconómico,
organización doméstica y de las comidas, alergias o intolerancias alimentarias y
estado mental (deterioro cognitivo, estado de ánimo, nivel de consciencia, etc.). Es
importante además estimar la ingesta alimentaria mediante el recordatorio de la
ingesta de las últimas 24 h, registros dietéticos o el cuestionario de frecuencia de
consumo de alimentos. Ha de hacerse hincapié en el diagnóstico de fragilidad en
pacientes ancianos.
 Tabla 1. Nutritional Risk Screening-2002 (cribado inicial)

Preguntas Sí No

1 ¿Índice de masa corporal < 20,5?

2 ¿El paciente ha perdido peso en los

últimos 3 meses?

3 ¿El paciente ha reducido la ingesta de

alimentos en la última semana?

4 ¿El paciente está gravemente enfermo? (p.

ej., cuidados intensivos)

Sí Si la respuesta es Sí a cualquier pregunta, realizar cribado de la tabla 2

No Si la respuesta es No a todas las preguntas, el paciente será reevaluado a

intervalos semanales

Tabla 2. Nutritional Risk Screening-2002 (cribado final)*

Estado nutricional Gravedad de la enfermedad

deteriorado (aumento de requerimientos)

Ausente 0 Estado nutricional normal Ausente 0 Requerimientos nutricionales

puntos puntos normales

Leve 1 Pérdida de peso > 5% en 3 Leve 1 Fractura de cadera, paciente con

punto meses o ingesta reducida al punto enfermedad crónica con
50-75% en la última semana complicaciones agudas: cirrosis,
EPOC, hemodiálisis, diabetes o
patología oncológica

Moderado Pérdida de peso > 5% en 2 Moderado Cirugía abdominal mayor, ictus,

2 puntos meses o IMC 18,5-20,5 + 2 puntos neumonía grave o patología
alteración del estado general oncohematológica maligna
o ingesta reducida al 25-
60% en la última semana

Grave 3 Pérdida de peso > 5% en 1 Grave 3 Traumatismo craneal, trasplante de

puntos mes o IMC < 18,5 + puntos médula ósea o paciente en
alteración del estado general cuidados intensivos (APACHE >
o ingesta reducida al 0-25% 10)
en la última semana
 Tabla 1. Nutritional Risk Screening-2002 (cribado inicial)

Preguntas Sí No

Puntuación del estado nutricional + puntuación de la gravedad de la enfermedad = puntuación

total

APACHE: Acute Physiology And Cronic Health Evaluation; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal.
* Hay que valorar el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad del paciente asignando
1 punto a cada columna. En caso de sumar 3 o más puntos, se empezará tratamiento
nutricional.
Edad: si ≥ 70 años, se añadirá 1 punto al total.
< 3: cribado semanal del paciente. En caso de alcanzar a lo largo de las sucesivas
evaluaciones 3 o más puntos, se empezará tratamiento nutricional.
≥ 3: iniciar tratamiento nutricional.

• Exploración física:
• Peso y talla: indican el estado nutricional actual. El peso es un indicador
indirecto de la masa proteica y de las reservas energéticas. Se debe tener en
cuenta el estado de hidratación (edemas y ascitis enmascaran posibles
pérdidas de masa corporal). En caso de no poder pesar al paciente, se pueden
utilizar tablas de longitud del antebrazo para su estimación.
• Pérdida de peso: porcentaje de pérdida de peso = [peso habitual – peso
actual] × (100/peso habitual).
• Índice de masa corporal (IMC): es una forma de expresar el peso en
relación con la talla: [IMC = peso (kg) / talla (m2)] (tabla 3).
• Pruebas de laboratorio:
• Proteínas plasmáticas: la albúmina, a pesar de ser un buen parámetro de
morbilidad y mortalidad, resulta un mal parámetro nutricional. Su
concentración sérica no depende tanto de una nutrición adecuada como de
cambios de volumen de distribución u otros procesos que afecten al
metabolismo proteico (tabla 4).
• Otros parámetros analíticos: colesterol plasmático total (desnutrición <
120 mg/dl), hemoglobina (la existencia de anemia hace sospechar
determinados déficits nutricionales, como de ácido fólico en alcohólicos o
de vitamina B12 y hierro en la malabsorción), creatinina, balance
nitrogenado, etc.
• Evaluación del estado inmunitario: recuento linfocitario disminuido.
• Métodos de composición corporal: los más utilizados son
impedanciometría corporal, densitometría e incluso técnicas de imagen más
clásicas (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética).
• Valoración funcional: test de la marcha (distancia recorrida andando) y
dinamometría.
 Tabla 3. Interpretación del índice de masa corporal

IMC Interpretación IMC Interpretación

< 16 Desnutrición 25-29,9 Sobrepeso

grave

16-16,9 Desnutrición 30-34,9 Obesidad de grado I

moderada

17-18,4 Desnutrición 35-39,9 Obesidad de grado II

leve

18,5-24,9 Normopeso 40-49,9 Obesidad de grado III/mórbida

25 > 50 Obesidad de grado IV/extrema

IMC: índice de masa corporal.

Tabla 4. Proteínas plasmáticas

Proteínas Vida media Valores aumentados Valores disminuidos

Albúmina 14-20 días Deshidratación Hepatopatía, infecciones, síndrome

nefrótico, aumento del volumen
plasmático, malabsorción, sida y proceso
neoplásico diseminado

Transferrina 8-10 días Deshidratación, Hepatopatía, síndrome nefrótico,

embarazo, hepatitis y infecciones crónicas, sobrecarga de hierro
ferropenia y estados catabólicos

Prealbúmina 2-3 días Insuficiencia renal Hepatopatía, sepsis, diálisis, estados

crónica catabólicos agudos, poscirugía y
traumatismos

RBP 10-12 h Embarazo e Hepatopatía, estados catabólicos agudos y

insuficiencia renal déficit de vitamina A

RBP: proteína ligada al retinol.

2. Trastornos nutricionales

La desnutrición es el estado corporal debido a una deficiencia de energía, proteínas y otros

nutrientes; causa efectos adversos medibles en la composición y función de los
tejidos/órganos y en la evolución clínica. La ESPEN, junto con otras sociedades
internacionales, han establecido nuevos criterios diagnósticos de desnutrición (Global
Leadership Initiative on Malnutrition [GLIM]) basados en parámetros etiológicos y
fenotípicos; se requiere un parámetro de cada categoría para confirmar el diagnóstico. Una
vez confirmado el estado de desnutrición, se valorará el grado de gravedad (tabla
5 y tabla 6).

Se pueden resumir tres causas principales de desnutrición en los adultos:

• Disminución de la ingesta: anorexia nerviosa.

• Aumento de las necesidades energéticas por:
• Enfermedad aguda: quemados, politraumatizados, infecciones o traumatismo
craneoencefálico grave.
• Enfermedad crónica: nefropatía, hepatopatía, enfermedad pulmonar,
enfermedades cardíacas, enfermedad oncológica, artritis reumatoide,
obesidad, diabetes mellitus, etc.
• Incremento de las pérdidas de nutrientes por malabsorción, fármacos (p. ej.,
diuréticos), síndrome nefrótico, etc.

Tabla 5. Diagnóstico de desnutrición, criterios GLIM. ESPEN 2019

Criterios Pérdida de peso (%) > 5% en los últimos 6 meses o > 10% en 6 meses
fenotípicos
Índice de masa
corporal reducido < 20 si es < 70 años o < 22 si es ≥ 70 años
(kg/m2)
Asia: < 18,5 si es < 70 años o < 20 si es ≥ 70

Criterios Masa muscular Reducida según las técnicas de medición de la

etiológicos reducida composición corporal validadas*

Ingesta/asimilación Consumo de < 50% de los requerimientos

reducida energéticos durante> 1 semana, cualquier
reducción durante > 2 semanas, o cualquier
enfermedad gastrointestinal crónica que altera la
asimilación/absorción de alimentos

Inflamación Enfermedad/lesión aguda o relacionada con una

enfermedad crónica

* Impedanciometría, dinamometría, test funcionales y ecografía muscular.

Tabla 6. Umbrales del grado de gravedad de desnutrición, criterios GLIM. ESPEN 2019
 Criterios Pérdida de peso (%) Índice de masa Masa muscular
fenotípicos corporal reducido reducida
(kg/m2)

Estadio 5-10% en los últimos 6 Déficit levemoderado

1/ desnutrición meses o 10-20% en 6 < 20 si es < 70 años
moderada meses
< 22 si es ≥ 70 años

Estadio > 10% en los últimos 6 Déficit grave

2/ desnutrición meses o > 20% en 6 meses < 18,5 si es < 70 años
grave
< 20 si es ≥ 70 años

3.Tratamiento nutricional

Consiste en la administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes

necesarias con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional del paciente. Está
indicado en todo paciente en el que no se pueda asegurar una ingesta oral suficiente durante
un período prolongado (≥ 7 días). Se puede iniciar antes en pacientes desnutridos o con
riesgo de desnutrición. Una vez realizada una valoración completa del paciente, hay
que calcular los requerimientos energéticos necesarios, determinando el gasto
energético basal (GEB) multiplicado por el factor de estrés asociado (tabla
7). Aunque existen distintas fórmulas de predicción del GEB, entre las más utilizadas está
la ecuación de Harris-Benedict:

Hombres: 66,5 + (13,8 × peso en kg) + (5 × altura en cm) – (6,8 × edad en años)

Mujeres: 65,5 + (9,6 × peso en kg) + (1,85 × altura en cm) – (4,7 × edad en años)

Una vez establecido el gasto energético total, se valora la redistribución de las calorías en
función de los antecedentes y de la condición clínica de cada paciente. En primer lugar, se
calculan los aportes proteicos y se distribuyen el resto de calorías entre hidratos de carbono
y lípidos, siendo estos últimos alrededor de un 60 y un 40%, respectivamente, en las
condiciones habituales (tabla 8).

4. Tipos de tratamiento nutricional

Se clasifican de acuerdo con la vía de administración (figura 1).

4.1. Nutrición enteral

Es la modalidad de tratamiento nutricional mediante la que se administra una fórmula

enteral por vía digestiva, tanto por vía oral como a través de sonda u ostomía. Frente a la
nutrición parenteral (NP), la nutrición enteral (NE) es más fisiológica dado que preserva la
función e integridad intestinal. Además, es fácil de administrar y tiene menor coste y menos
riesgo de complicaciones asociadas.

Tabla 7. Factor de estrés asociado

Desnutridos 1 Quemados 1,60

Cirugía no complicada 1,1-1,2 Tumores sólidos 1,1-1,2

Cirugía complicada 1,25-1,4 Leucemia/linfoma 1,1-1,34

Trasplante 1,2-1,5 Enfermedad inflamatoria intestinal 1,1-1,5

Sepsis 1,3-1,35 Pancreatitis 1,1-1,3

Infecciones 1,25-1,45 Enfermedad hepática 1-1,2

Tabla 8. Aporte proteico en función del grado de estrés

Grado de estrés metabólico Aporte proteico (g de

proteínas/ kg de peso/día)

Sin estrés. Basal 0,6-0,8

Sin estrés/ancianos desnutridos 0,8-1,2

Estrés leve (fractura de cadera, enfermedades crónicas, > 1,2-1,5

hemodiálisis, etc.)

Estrés moderado (cirugía abdominal, pacientes > 1,5-1,8

hematooncológicos, tratamiento quimioterápico, etc.)

Estrés grave (trasplante de médula ósea, politraumatizados, > 1,8-2

ingresados en terapia intensiva, etc.)

Figura 1. Elección del tipo y de la vía de nutrición artificial.

GYEP: gastroyeyunostomía endoscópica percutánea; PEG: sonda de gastrostomía

endoscópica percutánea; SN: soporte nutricional; YEP: yeyunostomía endoscópica
percutánea.
4.1.1. Indicaciones y contraindicaciones generales

Está indicada en pacientes con un funcionamiento normal y accesible del aparato

digestivo en los que no se puedan alcanzar los requerimientos por la vía oral (tabla 9). La
NE está contraindicada cuando el aparato digestivo no es funcionante o precisa reposo
(peritonitis, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, etc.).

4.1.2. Fórmulas

Son soluciones constituidas por macronutrientes y micronutrientes, nutricionalmente

completas. La composición en vitaminas y minerales suele cumplir las recomendaciones
establecidas para la dieta oral (RDI) en volúmenes de 1.000-1.500 ml de fórmula de
NE (tabla 10). Existen fórmulas especiales para determinadas patologías (insuficiencias
renal, respiratoria o hepática, diabetes mellitus, estrés hipermetabólico, inmunodepresión y
cáncer). En general, salvo contraindicaciones específicas, las fórmulas más utilizadas
suelen ser hipercalóricas, hiperproteicas y con fibra. Sin embargo, la prescripción debe
individualizarse, siendo aconsejable la valoración por un equipo multidisciplinar de
nutrición.

4.1.3. Vías de administración

Depende de la patología de base, la duración prevista del tratamiento nutricional y el riesgo

de aspiración. El acceso más fisiológico es el oral, pero si no es posible, se utilizan sondas u
ostomías.

4.1.4. Formas de administración

• Alimentación por sonda nasogástrica (SNG) o gastrostomía: se inicia

con bolos de 50-100 ml repartidos en varias tomas a lo largo del día y respetando la
noche. Se recomienda aumentar 50 ml progresivamente hasta un máximo de 350-
500 ml por cada toma o hasta completar las necesidades nutricionales. Se debe
elevar el cabecero de la cama 30° durante la administración de la NE y 2 h después
para disminuir el riesgo de reflujo y aspiración. Tras cada bolo hay que administrar
50- 200 ml de agua para evitar la obstrucción de la sonda. La cantidad de agua se
ajustará de manera individualizada según las necesidades de agua total diaria.
• Alimentación por sonda nasoduodenal o yeyunostomía: se recomienda
infundir el preparado de forma continua (bomba de infusión o caída por gravedad),
comenzando a 20-30 ml/h. Si se tolera, a las 12-24 h se aumenta 10 ml/h y se
continúa con esta pauta de ascenso cada 12-24 h hasta cubrir los requerimientos
nutricionales. La velocidad de infusión máxima es de 100-150 ml/h.

Tabla 9. Indicaciones generales de la nutrición enteral

Estado nutricional previo Indicaciones

Normal Si se prevé una ingesta < 50% de los requerimientos durante ≥ 7 días

Desnutrición moderada-grave Si se prevé una ingesta inadecuada durante 3-5 días

Tabla 10. Clasificación de los preparados de nutrición enteral

 Tabla 9. Indicaciones generales de la nutrición enteral

Estado nutricional previo Indicaciones

Según el tipo de proteínas

Poliméricas: proteínas complejas

Oligoméricas: péptidos pequeños (2-6 aminoácidos)

Monoméricas: aminoácidos libres

Según la cantidad de proteínas

Normoproteicas: < 18% de kcal totales

Hiperproteicas: > 18% de kcal totales

Según el aporte calórico

Isocalóricas: 1 kcal/ml

Hipocalóricas: < 1 kcal/ml

Hipercalóricas: 1,2-2 kcal/ml

Según el aporte de fibra

Con fibra: soluble, insoluble o mezcla

Sin fibra

4.1.5. Control de los pacientes con sondas de alimentación

Hay que lavar una vez al día las ventanas nasales, aplicar vaselina en los labios y cepillar
frecuentemente los dientes; además, si la situación clínica lo permite, los pacientes deben
masticar chicles, chupar caramelos o hacer enjuagues. Es posible que el paso de
alimentación sea simultáneo al de fármacos. Además, se debe conocer qué medicamentos
pueden triturarse y su interacción con la alimentación. Para ello, se puede consultar al
servicio de Farmacia o a aplicaciones móviles de interés (p. ej., Medisonda).

4.1.6. Complicaciones

Destacan tres grupos: gastrointestinales, mecánicas y metabólicas. Se muestran en la tabla

11.

4.2. Nutrición parenteral

Es la modalidad de tratamiento nutricional que permite administrar nutrientes directamente

al torrente sanguíneo.
4.2.1. Indicaciones

Pacientes candidatos a tratamiento nutricional cuyo tracto digestivo no funciona

adecuadamente o no puede ser utilizado con seguridad. También se puede considerar como
terapia de soporte o si no se cubren las necesidades con NE (ej.: grandes quemados,
insuficiencia renal). Para comenzar con NP se requiere que el paciente esté
hemodinámicamente estable.

4.2.2. Composición de las fórmulas

Están compuestas por macronutrientes (glucosa, lípidos y aminoácidos), micronutrientes

(vitaminas y minerales y electrolitos) en un volumen decidido por quien hace la
prescripción. La NP la elabora el servicio de Farmacia y la indica el servicio de Nutrición
de manera individualizada según las necesidades del paciente. Existen preparados
comerciales en el mercado preconstituidos (p. ej., Smofkabiven®), aunque, dado que su
composición no es individualizada, se recomienda la valoración por el servicio de Nutrición
antes de su uso.

4.2.3. Tipos

Según el tipo de acceso al torrente circulatorio utilizado, existen dos tipos de NP:

• Nutrición parenteral total (NPT) o central: los nutrientes se infunden a través

de una vía venosa central de alto flujo. Permite administrar soluciones de alta
osmolaridad (> 900 mOsm/l). En general, cubre todos los requerimientos
energéticos y proteicos. Cuando se prevé una duración menor de 30 días, se
administra a través de catéteres venosos centrales (CVC) transitorios (los accesos
vasculares más frecuentes son las venas subclavia y yugular) o insertado a través de
una vía periférica (catéter central de inserción periférica [PICC]). Cuando la
duración es mayor de 30 días, se usan CVC tunelizados permanentes (tipo
Hickman) o reservorios subcutáneos (tipo port-a-cath).
• Nutrición parenteral periférica (NPP): se administra a través de una vía
venosa periférica. La osmolaridad máxima tolerada es de 600-900 mOsm/l. En
general, no es nutricionalmente completa (exceptuando en individuos con
requerimientos energéticos bajos). Está indicada en:
• Desnutrición moderada y/o estrés metabólico leve que requiere tratamiento
nutricional inferior a 10 días.
• Como complemento de dieta oral/enteral insuficiente o limitada.
• Como alternativa transitoria en pacientes que requieren NPT y no disponen
de accesos centrales.
• Transición de NP a NE u oral.

La NPP está contraindicada en situaciones de restricción de volumen, como las

insuficiencias renal o cardíaca, o en la hepatopatía crónica con ascitis. La complicación más
frecuente es la tromboflebitis.

Tabla 11. Complicaciones de la nutrición enteral

 Complicaciones Prevención y tratamiento

Gastrointestinales

Diarrea • Descartar causa infecciosa

• Cambiar de fórmula: fibra soluble u oligoméricas
• Perfusión continua o reducir el volumen de infusión

Estreñimiento • Aumentar el aporte de agua

• Cambiar de fórmula: fibra insoluble o mezclas de fibra
• Laxantes o enemas

Distensión abdominal y • Si hay patología abdominal: suspender NE

vómitos • Si no patología abdominal: reducir el ritmo de infusión un
50% y usar procinéticos

Reflujo por SNG (residuo • Suspender la NE durante 6 h

gástrico > 250 ml) • Si persiste: reducir el ritmo de infusión un 50% y utilizar
procinéticos

Esofagitis • Emplear sondas finas y material flexible

• Elevar el cabecero de la cama y reducir el volumen
administrado
• Usar antiácidos

Mecánicas

Lesiones por decúbito • Utilizar sondas finas (10-12 Fr) de silicona o poliuretano
• Movilizar frecuentemente la sonda

Obstrucción de la sonda • Prevención: irrigación periódica

• Tratamiento: bolos de 30 ml de agua templada a través de la
sonda
• Si no da resultado: reemplazar la SNG o usar solución de
enzimas pancreáticas en gastro/yeyunostomía

Colocación errónea de la • Comprobar la colocación: auscultación y radiografía

sonda

Metabólicas
 Hiperglucemia • Monitorizar glucemias capilares en pacientes de riesgo
• Emplear fórmulas específicas para diabéticos y/o insulina

NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica.

4.2.4. Seguimiento de pacientes

Se recomienda monitorizar iones (sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio) al menos cada
24-48 h para ajustar la NP según las necesidades y realizar controles de glucemia capilar
para prevenir la hiperglucemia y administrar insulina rápida de corrección si se precisa.
Para el cuidado de la vía venosa central se necesita formación en el personal sanitario que
incluya conocimientos de inserción, mantenimiento, vigilancia de signos de infección y
medidas de control para la prevención de las infecciones relacionadas con los CVC.
4.2.5. Complicaciones

Las hay mecánicas e infecciosas propias de la colocación de la vía venosa central. En

la tabla 12 se muestran las complicaciones metabólicas más frecuentes.

4.3. Síndrome de realimentación

Es una complicación metabólica que ocurre durante la repleción nutricional (oral, enteral o
parenteral) después de un período de ayuno o desnutrición prolongada. El hecho
fundamental es la hipofosfatemia grave, que se acompaña de alteraciones en el balance
hídrico, metabolismo de hidratos de carbono y déficits vitamínicos, fundamentalmente
tiamina, hipopotasemia e hipomagnesemia (figura 2).

Respecto a las manifestaciones clínicas, en las fases iniciales se puede favorecer la

retención de sodio y fluidos, lo que aumenta el riesgo de descompensación de insuficiencia
cardíaca. Además, se pueden producir manifestaciones clínicas específicas derivadas de los
consiguientes déficits vitamínicos y electrolíticos.

Tabla 12. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral

Prevención y tratamiento

Hiperglucemia • Monitorizar las glucemias capilares, fundamentalmente en

pacientes de riesgo o si las glucemias > 180 mg/dl
• Reducir el aporte de glucosa en la NP (< 5 mg/kg/min)
• Iniciar insulina regular en bolsa de NP (0,1 U/100 g de glucosa)
• Añadir rescates de insulina s.c.

Hipoglucemia • Parar la infusión de NP si la emulsión contiene insulina

 Tabla 12. Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral

Prevención y tratamiento

Hepatopatía (esteatosis y • Reducir el aporte de glucosa

colestasis) • Administrar NP cíclica: cada 12-16 h
• Reducir o modificar el tipo de solución lipídica

Déficit de electrolitos • Monitorizar y aportar suplementación

Enfermedad metabólica • Ajustar los aportes de calcio y vitamina D

ósea • Usar bifosfonatos

NP: nutrición parenteral.

El tratamiento del síndrome de realimentación se basa en la suspensión inmediata del

tratamiento nutricional, así como en la instauración temprana de medidas de apoyo con
corrección de anomalías electrolíticas y administración de tiamina. En pacientes con riesgo
de síndrome de alimentación, se recomienda administrar 100 mg de tiamina antes de iniciar
la alimentación o la fluidoterapia con glucosa y posteriormente mantener la suplementación
durante 5-7 días.

Por todo ello, es importante identificar a los pacientes en riesgo para prevenir las
complicaciones asociadas (figura 3).

Figura 2. Fisiopatología del síndrome de realimentación.

GH: hormona del crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1.

Figura 3. Prevención del síndrome de realimentación.

Bibliografía

• Abuin Fernández J, Arencibia Rivero T, Caracuel García AM, Carral San Laureano
F, Contreras Bolívar V, Domínguez López M, et al. En: Oliveira Fuster G, et al.
eds. Manual de nutrición clínica y dietética. Díaz de Santos. 2016;9:235-242.
• Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al.
ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr.
2017;36(1):49-64.
• Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, González MC, Fukushima R,
Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus
report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1): 1-9.
• Da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, Adams SC, Berdahl GJ, Citty WS, et al. ASPEN
Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract.
2020;35(2):178-195.
• Fernández MT, López MJ, Álvarez P, Arias J, Varela JJ. Síndrome de
realimentación. Farm Hosp. 2009;33(4):183-193.
• León M. Principios de nutrición clínica. En:Rodés J, Carné X, Trilla A, eds. Manual
de terapéutica médica. Barcelona: Masson; 2002; p. 765-780.
• Mueller C, Compher C, Druyan ME; American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ASPEN). Clinical Guidelines: nutrition screening, assesment, and
intervention in adults. JPEN. 2011;35(1):16-24.

50. Diabetes mellitus. Manejo a largo plazo

Autores
Miguel Herreros Gutiérrez. Medicina Interna.
|
Ruth Pérez Pérez. Endocrinología y Nutrición.
Asesores
Laura Pérez-Olivares Martín. Endocrinología y Nutrición.
|
Carlos González Gómez. Medicina Interna.
1. Definición

La diabetes mellitus (DM) se define como el conjunto de trastornos metabólicos que tienen
como nexo común la hiperglucemia crónica. Esto puede derivar de defectos en la síntesis-
secreción de insulina, en su acción sobre los tejidos o en ambos. Esta situación se asocia a:
a) manifestaciones clínicas por la propia hiperglucemia; b) complicaciones agudas
potencialmente mortales; c) complicaciones crónicas macro- y microvasculares, y d) otras
alteraciones (susceptibilidad a infecciones y complicaciones gestacionales, psicológicas,
sociolaborales, etc.).

2. Tipos de diabetes mellitus

La clasificación y características de la diabetes mellitus según la American Diabetes
Association se pueden ver en la tabla 1.

3. Clínica

La sintomatología clásica de la hiperglucemia con falta de acción de la insulina (clínica

cardinal) consiste en poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso (insulinopenia). Otra
manifestación de la hiperglucemia es la visión borrosa por pseudomiopía diabética.

3.1. Diabetes mellitus tipo 1

La forma de debut más frecuente es la cetoacidosis diabética (CAD). Con menor

frecuencia, puede presentarse con glucemia elevada en una analítica realizada por otro
motivo. Los pacientes suelen presentar un índice de masa corporal (IMC) normal o bajo.

3.2. Diabetes mellitus tipo 2

La forma de presentación más frecuente suele ser el hallazgo casual de hiperglucemia en

pacientes asintomáticos, la descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica y
con menor frecuencia la CAD. El 80-90% de los pacientes son obesos.

Tabla 1. Clasificación y características de la diabetes mellitus según la American Diabetes

Association (ADA)

Tipo de diabetes Características

DM1 (5-10%)
Autoinmune (1A)

Destrucción autoinmune de la célula beta, que asocia normalmente una

deficiencia absoluta de insulina. Presenta anticuerpos antiinsulina, anti-
GAD, anti-IA2 y anti-ZNT8, que se asocian a haplotipos de
predisposición a diabetes

LADA

Diabetes autoinmune de inicio en la edad adulta y lenta progresión de la

insulinopenia

Idiopática (1B)
 No hay evidencia de autoinmunidad. Resulta más frecuente en
población afroamericana, hispanoamericana y asiática. Algunos autores
la consideran un subtipo de DM2 con tendencia a la cetosis

DM2 (90-95%) Asociada a defecto progresivo de la secreción de insulina y estado de

insulinorresistencia. Existe mayor predisposición genética que en la
DM1. Factores de riesgo: obesidad, antecedentes familiares, etnia
(afroamericanos, hispanos y asiático-americanos), sexo femenino y
situaciones de insulinorresistencia (síndrome del ovario poliquístico)

Diabetes gestacional Diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo

Diabetes asociadas a otras causas

Defectos monogénicos
(< 5%) MODY

Defecto en la función de la célula beta. Herencia AD. Sospecha

diagnóstica en caso de historia familiar sin características clásicas de
DM2, hiperglucemia moderada en ayuno, autoinmunidad pancreática
negativa y ausencia de signos de insulinorresistencia

Diabetes neonatal

Diagnóstico en los primeros 6 meses. Puede ser permanente o

transitoria. Buen manejo con sulfonilureas

Asociada a fibrosis quística

Enfermedad del páncreas exocrino. Herencia AR. Manejo con

insulinoterapia

Defectos genéticos en la acción de la insulina

(anormalidades del receptor)

Diabetes lipoatrófica. Resistencia insulínica tipo A. Leprechaunismo.

Síndrome de Rabson-Mendenhall

Endocrinopatías Acromegalia. Síndrome de Cushing. Feocromocitoma. Glucagonoma.

Hipertiroidismo. Somatostatinoma
 Diabetes 3C o Pancreatitis aguda y crónica. Pancreatectomía o trauma pancreático.
pancreopriva Neoplasias pancreáticas. Hemocromatosis

Fármacos Glucocorticoides, tiazidas, pentamidina, ácido nicotínico, diazóxido,

diabetógenos inhibidores de la proteasa, antipsicóticos atípicos, inmunosupresores e
inmunoterapia

Otras formas de Síndrome del hombre rígido. Enfermedad por anticuerpos antirreceptor
diabetes autoinmune de insulina

Síndromes genéticos Síndromes de Down, Turner, Klinefelter y Prader-Willi. Distrofia

asociados miotónica. Ataxia de Friedreich
ocasionalmente a
diabetes

AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; DM: diabetes mellitus; MODY: Maturity Onset
Diabetes of the Young.

4. Diagnóstico

En la tabla 2 se describen las indicaciones de cribado y en la tabla 3, los criterios y test

diagnósticos.

5. Evaluación inicial y manejo de la diabetes

Los pacientes con DM deben recibir cuidados por parte de un equipo multidisciplinar
experto en diabetes que incluya personal médico y de enfermería, nutrición y salud mental.
Es importante que los pacientes asuman un papel activo en el manejo de su enfermedad.

Tabla 2. Indicaciones de cribado de diabetes y prediabetes en adultos asintomáticos (ADA 2021)

1. Considerar cribado en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiático-
americanos) con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Familiares de primer grado con diabetes

• Etnia/raza de alto riesgo (afroamericanos, latinos, americanos nativos, asiáticoamericanos y
población de islas del Pacífico)
• Historia de enfermedad cardiovascular
• Hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg o bajo tratamiento hipotensor)
• Colesterol HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos> 250 mg/dl
• Síndrome del ovario poliquístico
• Vida sedentaria
 • Otras condiciones clínicas asociadas a la insulinorresistencia (obesidad grave y
acantosis nigricans)

2. Pacientes con prediabetes (HbA1c ≥ 5,7%, intolerancia oral a la glucosa o glucemia basal alterada)
deben realizar cribado anualmente

3. Las mujeres con diabetes gestacional deben hacer cribado cada 3 años de manera indefinida

4. Para el resto de pacientes el cribado debe comenzar a los 45 años y repetirse cada 3 años si es
normal

5. En pacientes con VIH se debe hacer cribado antes y cada 3-6 meses después del inicio o cambio de
terapia antirretroviral

HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: Adaptada de las Guías ADA 2021.

Tabla 3. Criterios y test diagnósticos de diabetes mellitus

Test diagnóstico Normal Prediabetes Diabetes

Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl con clínica

cardinal o crisis de
hiperglucemia

Glucemia plasmática en < 100 100-125 mg/dl (glucemia ≥ 126 mg/dl

ayunas mg/dl alterada en ayunas)

Glucemia plasmática 2 h tras < 140 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl

la sobrecarga oral con 75 g de mg/dl (intolerancia a los
glucosa hidratos de carbono)

Hemoglobina glucosilada ≤ 5,6% 5,7-6,4% ≥ 6,5%

En ausencia de hiperglucemia, se necesitan 2 test positivos (en la misma muestra o en otra diferente).
Se puede realizar cualquier test para confirmar un primer test patológico, pero es preferible utilizar el
mismo.
En caso de discordancia entre dos test, hay que repetir el que haya dado un resultado más cercano al
punto de corte diagnóstico.
5.1. Evaluación integral del paciente diabético

Se puede ver en la tabla 4.

5.2. Valoración de las complicaciones metabólicas crónicas

Como consecuencia del mal control glucémico crónico se pueden desarrollar:

complicaciones macrovasculares (enfermedades cerebrovascular, cardiovascular y vascular
periférica) y microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía). El inicio de la
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es insidioso y muchas veces asintomático, por lo que
cualquier complicación puede estar presente en el momento del diagnóstico.

5.2.1. Retinopatía

Es la causa de ceguera más frecuente en adultos entre 20 y 74 años en el mundo occidental.

Afecta al 25-35% de los diabéticos. Su prevalencia se relaciona estrechamente con la
duración de la diabetes y el riesgo está aumentado en pacientes con hiperglucemia crónica,
nefropatía e hipertensión.

Es asintomática hasta estadios avanzados, en los que se manifiesta como disminución de la

agudeza visual por presencia de edema macular, desprendimiento de retina o hemorragia
vítrea.

Tabla 4. Evaluación clínica del paciente con diabetes

Procedimiento Componentes

Anamnesis • Edad y clínica al inicio

• Tratamientos actuales y anteriores, historia evolutiva de HbA1c y
cambios en el peso
• Hipoglucemias leves y graves, sintomatología asociada y episodios
de descompensación hiperglucémica
• Presencia de complicaciones crónicas micro- y macrovasculares
• Encuesta nutricional
• Nivel de educación diabetológica, grado de utilización de MAGC y
autocuidado de los pies
• Actividad física habitual
• Otros problemas relacionados: psicológicos, dentales, etc.

Exploración física • Peso, talla, IMC, circunferencia abdominal y tensión arterial

• Exploración neurológica: sensibilidad (monofilamento y diapasón) y
reflejos osteotendinosos
• Exploración vascular: pulsos distales, soplos cardíacos y carotídeos e
índice tobillo-brazo
• Detección de acantosis nigricans, queiroartropatía en las manos,
necrobiosis lipoídica diabeticorum, lipohipertrofias, etc.
• Palpación de tiroides
 Tabla 4. Evaluación clínica del paciente con diabetes

Procedimiento Componentes

Pruebas de laboratorio • HbA1c y glucemia basal. Perfiles tiroideo, lipídico, hepático y renal.
Cociente microalbuminuria/creatinina en la orina

Consultas con otros
especialistas
• Oftalmología: revisión del fondo de ojo (fundoscopia con dilatación
y retinografía) cada 1-2 años y tonometría
• Planificación familiar en mujeres en edad fértil si existe deseo
genésico
• Según necesidades: Nefrología, Cardiología, Cirugía Vascular,
Neurología, Odontología, Psicología, etc.

HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; MAGC: monitorización ambulatoria
de la glucemia capilar.

Se recomienda realizar un fondo de ojo a los 5 años del diagnóstico a los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y al momento del diagnóstico en los DM2. El control debe
ser al menos anual o más intensivo según el grado de retinopatía.

El embarazo se asocia a una rápida progresión de la retinopatía diabética. Se recomienda la

valoración oftalmológica antes del embarazo y en cada trimestre con un seguimiento
estrecho posterior hasta 1 año tras el parto.

El control glucémico intensivo, al igual que el de otros factores, como la hipertensión

arterial (HTA) y la dislipemia, ha demostrado prevenir y/o retrasar su progresión.

5.2.2. Neuropatía

Es la complicación más frecuente de la DM. El cribado para la neuropatía diabética se ha

de iniciar desde el momento del diagnóstico de DM2 y a los 5 años del diagnóstico en
DM1. En ambos casos el cribado se debe realizar anualmente.

La forma de presentación más frecuente es la polineuropatía sensitivomotora simétrica

distal. Otras formas de presentación pueden ser las neuropatías motoras proximales,
mononeuropatías y síndromes de atrapamiento:

• Polineuropatía sensitivomotora simétrica distal: es lentamente progresiva y

de predominio sensitivo. La clínica inicial suele ser dolor de tipo neuropático, que
se acompaña posteriormente de parestesias, entumecimiento y pérdida de sensación
protectora (sensibilidad a la presión y al tacto).
 La exploración física debe incluir examen de los pies para la detección de
deformidades y la presencia de úlceras; evaluación de la sensibilidad: vibratoria
(diapasón), termoalgésica y propioceptiva (monofilamento de Semmes-Weinstein),
así como los reflejos osteotendinosos, principalmente los aquíleos.

Es un diagnóstico de exclusión, por lo que hay que descartar causas secundarias (ver
cap. 60. Aproximación al déficit sensitivomotor. Neuropatías, mielopatías y
miopatías).

Para su manejo se realizan dos aproximaciones: en primer lugar, el control

glucémico, que previene o retrasa su desarrollo, y en segundo lugar, el manejo del
dolor neuropático (ver cap. 4. Dolor y sedoanalgesia).

• Neuropatía autonómica: se presenta de forma insidiosa, puede afectar a

múltiples órganos y se diagnostica por exclusión (tabla 5).

5.2.3. Nefropatía

Ocurre en un 20-40% de los pacientes y es la principal causa de enfermedad renal crónica

terminal. La albuminuria es el marcador clave en la nefropatía diabética. Su presencia se
adelanta a la disminución del filtrado glomerular (FG) y constituye, por sí misma, un factor
de riesgo cardiovascular. Para su detección precoz debe determinarse anualmente el
cociente albúmina/creatinina en la orina de una micción (UACR) y estimarse el FG, en
DM2 al diagnóstico y en DM1 a los 5 años. Han de obtenerse al menos dos de tres test
alterados (UACR > 30 mg/g) recogidos en un período de 3-6 meses antes de considerar que
el paciente tiene albuminuria, dada la alta tasa de falsos positivos.

En pacientes con rápido deterioro de la función renal, persistencia de microhematuria,

albuminuria en rápido aumento (p. ej., síndrome nefrótico) o ausencia de retinopatía (en
DM1), se deben valorar otras causas de afectación renal (tabla 6).

Tabla 5. Afectación de órganos en la neuropatía autonómica

Sistema Clínica Valoración Manejo

afectado

Cardiovascular • Estadios iniciales: Exploración de los • No farmacológicas:

asintomática reflejos medidas posturales
• Estadios avanzados: cardiovasculares: • Se puede emplear
taquicardia en electrocardiograma y para la hipotensión
reposo e tensión arterial ortostática
hipotensión midodrina
ortostática
 Tabla 5. Afectación de órganos en la neuropatía autonómica

Sistema Clínica Valoración Manejo

afectado

Digestivo • Gastroparesia: Estudio de vaciamiento Medidas dietéticas y

plenitud gástrico con procinéticos
posprandial, radioisótopos
náuseas, vómitos y
controles
glucémicos
erráticos
• Diarrea,
estreñimiento e
incontinencia fecal

Genitourinario Vejiga neurógena, Infecciones de orina de • Estudio

disfunción eréctil, repetición y disfunción urodinámico en
eyaculación retrógrada y sexual caso de vejiga
dispareunia neurógena
• Manejo de la
disfunción eréctil

Periféricas Disfunciones sudomotora y • Anhidrosis, • Medidas de soporte:

vasomotora intolerancia al elevación de los
calor y piel seca miembros inferiores
• Edemas y riesgo en sedestación
de pie diabético • Diuréticos si hay
edemas

Metabólicas Síndrome de Test de Clarke* Evitar hipoglucemias

hipoglucemias inadvertidas

* Cuestionario para la valoración de hipoglucemias inadvertidas.

Tabla 6. Manejo de la enfermedad renal diabética

Medidas dietéticas 1. Ingesta proteica:

• No diálisis: ~0,8 g/kg/día
• Diálisis: aumento de ingesta proteica para evitar
malnutrición. 1-1,2 g/kg/día
 Tabla 5. Afectación de órganos en la neuropatía autonómica

Sistema Clínica Valoración Manejo

afectado

2. Restricción de sodio y potasio

Control glucémico
Optimizar el control glucémico

En DM2 valorar el uso de iSGLT2 o aGLP1 dado que reducen

el riesgo de progresión de la ERC, eventos cardiovasculares e
hipoglucemia

Tensión arterial
Objetivo de TA < 130/80 mmHg

IECA y ARA-II indicados en pacientes hipertensos con UACR 30-

299 mg/g y altamente recomendados en UACR > 300 mg/g y/o FGe
< 60 ml/min/1,73 m2

No se recomienda el uso de IECA y ARA-II para la prevención

primaria

Monitorización analítica
Monitorizar niveles de creatinina sérica y potasio

Si hay albuminuria o el FGe es de 30-60 ml/min/1,73 m2,

monitorizar al menos 2 veces/año

Derivación a Nefrología FGe < 30 ml/min/1,73 m2, albuminuria> 300 mg/g, dudas en la
etiología y rápida progresión de la enfermedad renal

aGLP1: análogos del péptido similar al glucagón 1; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina
II; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TA: tensión
arterial; UACR: cociente albúmina/creatinina en la orina.
Fuente: Adaptada de las Guías ADA 2021.
5.2.4. Enfermedad cardiovascular

Es la mayor causa de morbimortalidad en pacientes diabéticos. Resulta común la

coexistencia de otras condiciones (hipertensión o dislipemia):
 • Enfermedad arterial periférica (EAP): el 40-70% de las amputaciones no
traumáticas de miembros inferiores son por DM. Tras una amputación, la incidencia
de una nueva úlcera o de una nueva amputación es del 50% en los próximos 5 años.
Su cribado valora la existencia de claudicación intermitente, la palpación de pulsos
distales (tibiales posteriores y pedios bilaterales) y el índice tobillo-brazo (ITB).
Todos se han de estudiar anualmente.

El ITB se debe realizar en pacientes sintomáticos, asintomáticos mayores de 50

años y asintomáticos menores de 50 años con otros factores de riesgo cardiovascular
(ver cap. 20. Síndrome aórtico agudo. Aneurismas. Enfermedad arterial periférica).

• Enfermedad coronaria: aproximadamente el 80% de los pacientes con DM2

sufren complicaciones cardiovasculares en las que la lesión predominante es el
fenómeno aterotrombótico. El 70% de las muertes por aterotrombosis son cardíacas
y se empiezan a producir en la cuarta década de la vida. La albuminuria multiplica
por 15 el riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria.

Como consecuencia de la neuropatía, los pacientes pueden presentar síntomas

atípicos durante el síndrome coronario agudo e isquemia silente. Se debe valorar
realizar screening de isquemia miocárdica a los pacientes con síntomas atípicos
(disnea no explicable por otras causas o dolores torácicos atípicos); signos o
síntomas asociados a enfermedad vascular (accidentes isquémicos transitorios, ictus,
claudicación arterial o isquemia arterial periférica) y en aquellos con anormalidades
en el electrocardiograma sugestivas de isquemia (ondas Q). No se recomienda su
cribado en pacientes diabéticos asintomáticos.

La tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes diabéticos

es casi el doble que en los no diabéticos, tanto durante la fase aguda como en el
período precoz y tardío, debido al mayor riesgo de insuficiencia cardíaca (IC), de
muerte súbita y de reinfarto precoz.

• Enfermedad cerebrovascular: la DM es un importante factor de riesgo para el

infarto cerebral isquémico. En pacientes con ictus la prevalencia de la DM conocida
es del 20% y de la no conocida, del 6-42%.

El control glucémico estricto no ha demostrado reducir la incidencia de ictus.

5.2.5. Pie diabético

Las úlceras en los pies y las amputaciones (consecuencia de la neuropatía diabética o de la

EAP) son frecuentes y representan una causa importante de morbilidad y mortalidad. Son
factores de riesgo: la amputación y úlceras previas, la neuropatía periférica, la deformidad
del pie, la EAP, la disminución de la agudeza visual, la nefropatía diabética, el mal control
glucémico y el hábito tabáquico.

La prevención primaria de las complicaciones del pie diabético requiere la detección

temprana de las entidades patológicas que lo definen: EAP, neuropatía y alteraciones
biomecánicas. Se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al
año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones.

Ante la aparición de una úlcera, hay que evaluar el estado general del paciente, la
repercusión sistémica de la infección, el grado de empeoramiento de la glucemia por la
infección, el estado nutricional, el nivel del dolor y los aspectos psicológicos y sociales. La
exploración del paciente ha de pasar por una evaluación general que incluya tensión
arterial, frecuencia cardíaca, temperatura y una minuciosa exploración vascular y
neurológica (sensibilidades táctil, dolorosa, vibratoria y a la presión; fuerza y reflejos
osteotendinosos).

En la úlcera se deben valorar la extensión y la profundidad, si presenta mal olor y

crepitación, la presencia de abscesos, el tamaño de la celulitis perilesional, la linfangitis
asociada del pie y de la pierna y la afectación articular u ósea. La localización de la lesión
puede orientar sobre la causa principal que la produjo. Las úlceras en las plantas (mal
perforante plantar) y las laterales suelen ser de origen neuropático; las distales de los
dedos y de los talones, vasculares.

Se han de diferenciar las úlceras del pie diabético de otras lesiones que pueden ocurrir en
los pies, como las úlceras tróficas producidas por estasis venosa (a menudo aparecen en la
pierna), las úlceras de decúbito (a menudo en el talón), heridas por traumatismos, lesiones
dermatológicas o lesiones secundarias a vasculitis por procesos sistémicos o fármacos.

6. Valoración de otras comorbilidades asociadas a la diabetes

• Aumento de la incidencia de hepatopatía crónica no alcohólica y carcinoma

hepatocelular. Las intervenciones que mejoren el perfil metabólico son beneficiosas
en los pacientes diabéticos con enfermedad hepática grasa.
• Síndrome de apnea del sueño, con una prevalencia en la población con DM del
23%.
• La DM2 se asocia a mayor riesgo de cáncer hepático, pancreático, endometrio,
colon, recto, mama y vejiga.
• Riesgo aumentado de fractura de cadera en ambos sexos. La DM1 se asocia a
osteoporosis, aunque en la DM2 el riesgo aumentado de fractura existe a pesar de la
densidad mineral ósea aumentada.
• Enfermedad periodontal más grave, pero no más prevalente.
• Riesgo aumentado de deterioro cognitivo y demencias tanto primarias como
vasculares.

7. Objetivos y estrategias de control

7.1. Prediabetes

Retrasar y prevenir la aparición de diabetes mediante:

 • Dieta: consumir legumbres, cereales integrales, frutos secos, frutas y verduras, con
el ideal de la dieta mediterránea. Reducir la ingesta de sal a una dieta normosódica
(alrededor de 6 g de cloruro de sodio/día). Evitar el consumo de productos con
azúcar añadido, alimentos refinados o procesados y grasas saturadas. Objetivo:
pérdida de igual o más del 5% del peso corporal inicial, lo que se consigue con una
reducción de 500-750 kcal/día (según el peso inicial).
• Actividad física: 150 min/semana de actividad moderada-intensa (p. ej., caminar
rápido), repartidos en al menos 3 días por semana más de 10 min por sesión.
• Metformina: valorable en pacientes prediabéticos con IMC > 35 kg/m2, menores
de 60 años o con antecedente personal de diabetes gestacional.
• Control de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia y
obesidad, principalmente.
• Abandono del hábito tabáquico (incluidos los cigarrillos electrónicos).
• Seguimiento estrecho: al menos una vez al año para despistaje de diabetes.

7.2. Control glucémico

Se evalúa mediante la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), autocontrol

glucémico y monitorización continua de la glucosa. El control glucémico intensivo
disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares (Diabetes Control and
Complications Trial [DCCT], Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
[EDIC] y UK Prospective Diabetes Study [UKPDS]). En cuanto al riesgo de
complicaciones macrovasculares, disminuye en la DM1, mientras que en la DM2 hay poca
evidencia; incluso algún estudio (ACCORD) describe incremento de la mortalidad. No
obstante, actualmente hay que interpretar estos datos con cautela, ya que se han obtenido
previa aparición de fármacos como análogos del péptido similar al glucagón 1 (aGLP1) e
inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Por tanto, hay que tener
precauciones en el control intensivo en pacientes con diabetes y edad avanzada. Por último,
hay estudios epidemiológicos y prospectivos que avalan la «memoria metabólica »,
cambios moleculares iniciales relacionados con la progresión de la enfermedad donde un
control estricto muy temprano está relacionado directamente con la evolución clínica
posterior.

• Autocontrol glucémico (glucemia capilar): se recomienda en todos los

pacientes en tratamiento con insulina y/o antidiabéticos orales con riesgo de
hipoglucemia. El número de determinaciones diarias y su momento varían en
función del tipo de DM, el tratamiento hipoglucemiante, la estabilidad del control y
las características del paciente:
• En pacientes sin insulina pero con antidiabéticos con riesgo de
hipoglucemia, la periodicidad de los controles debe estar en relación con la
estabilidad (1/semana) o inestabilidad (1/día o 1 perfil semanal).
• Si recibe únicamente insulina basal, ante estabilidad clínica se ha de
controlar 3 veces por semana y, en casos de inestabilidad, 2 o 3 veces al día.
• Si recibe una pauta de insulina bolo-basal con estabilidad, 3-4 controles al
día y un perfil semanal. Si hay inestabilidad, 4-7 controles al día.
 • HbA1c: refleja la glucemia promedio de los últimos 3 meses (vida media del
hematíe). El porcentaje de HbA1c se relaciona con la media de los niveles de
glucemia (tabla 7). Presenta un alto valor predictivo de las posibles complicaciones
microvasculares de la diabetes. Hay que determinarla en todo estudio inicial y en el
seguimiento, individualizando en cada paciente: si cumple los objetivos
terapéuticos, se determinará al menos 2 veces al año; si no los cumple o ha
cambiado de tratamiento, al menos cada 3 meses.

Existen limitaciones en cuanto a su interpretación: se puede infraestimar en

situaciones de alto recambio de hematíes (hemólisis, anemias, déficit de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, transfusiones, tratamiento con eritropoyetina, enfermedad
renal crónica y embarazo) y sobreestimar si existe bajo recambio eritrocitario
(anemias por déficit ácido fólico, vitamina B12 y esplenectomizados). Además, no
determina la variabilidad glucémica ni las hipoglucemias. En pacientes con estas
predisposiciones (DM1 o DM2 con deficiencia insulínica grave), el control
glucémico se evalúa combinando los resultados de autocontroles glucémicos y la
HbA1c. Expresada en porcentaje, se correlaciona con los valores medios y de
glucemia basal (tabla 7 y tabla 8). Por último, no informa sobre el control de la
hiperglucemia posprandial, que constituye un factor de riesgo independiente.

• Sistemas de monitorización continuos de glucosa (SMCG): son

dispositivos que poseen un sensor filamentoso flexible que se introduce de manera
subcutánea y analiza la concentración de glucosa en el líquido intersticial. La
glucosa en la sangre y en el tejido intersticial no siempre es la misma.
Los cambios de glucosa en el intersticio ocurren más tarde, con una falta de
correspondencia de 5-10 min respecto a los cambios plasmáticos. Los SMCG
ofrecen parámetros que complementan la HbA1c. Dichos parámetros son la glucosa
promedio, el coeficiente de variación, que indica la variabilidad, el indicador de
manejo glucémico (GMI) y el tiempo en rango (TIR) (rango: 70-180 mg/dl; un TIR
> 70% es adecuado, e ideal si es > 80-90%).

Tabla 7. Correlación entre la hemoglobina glucosilada y la glucemia

Hemoglobina glucosilada Glucemia media (mg/dl)

(%)

5 97

6 126

7 154

8 183

9 212
 Tabla 7. Correlación entre la hemoglobina glucosilada y la glucemia

Hemoglobina glucosilada Glucemia media (mg/dl)

(%)

10 240

11 269

12 298

Tabla 8. Objetivos* de hemoglobina glucosilada, glucemia y sistema de monitorización continua de

glucosa

HbA1c < 7% Adulto sano, no gestante y sin historia de hipoglucemias

< 8% • Historia de hipoglucemias graves

• Comorbilidades importantes
• DM de larga evolución o difícil control a pesar de tratamiento
intensivo y educación diabetológica

Glucemia Preprandial 80-130 mg/dl

capilar
Posprandial < 180 mg/dl

SMCG Medición durante 14 días → tiempo en rango/día > 70% (16 h 48 min) y tiempo por
debajo de rango < 4 % (58 min)

DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; SMCG: sistema de monitorización continua
de glucosa.
* Hay que individualizarlos en pacientes ancianos y frágiles (ver apartado 11. Diabetes en el anciano).

8. Tratamiento

8.1. Tratamiento no farmacológico

(Ver apartado 7. Objetivos y estrategias de control).

8.2. Tratamiento farmacológico

8.2.1. Insulina

• Forma de administración: las insulinas de acción rápida y ultrarrápida se deben

administrar por vía subcutánea en el abdomen y las intermedias y lentas en brazos,
muslos o nalgas. Ha de rotarse el lugar de la inyección para evitar la aparición de
lipodistrofias que alteren la absorción de la insulina.
• Factores modificadores de la absorción: lugar de administración (más
rápida en el abdomen y más lenta en muslos, brazos y nalgas), flujo sanguíneo
(absorción mayor con el masaje o la exposición de la zona a agua caliente), dosis
(absorción más lenta a mayor volumen inyectado) y profundidad (absorción mayor
a más profundidad).
• Indicaciones (tabla 9).
• Tipos de insulina (tabla 10):

• Basal: sustituye la producción continua pancreática y su principal función

es controlar la producción hepática de glucosa y limitar la hiperglucemia
nocturna y entre comidas:

• Protamina neutra Hagedorn (NPH): acción intermedia. Se pueden

administrar una o dos dosis diarias, en combinación con fármacos
orales.
• Detemir: requiere generalmente dos dosis por su vida media. Se
puede administrar una si se combina con antidiabéticos orales.
• Glargina/glargina biosimilar (U100): una dosis al día, de predominio
matutino para evitar hipoglucemias nocturnas.
• Glargina U300: una dosis al día. Tiene un perfil farmacocinético y
farmacodinámico más plano y sostenido que la glargina, con menor
riesgo de hipoglucemias graves. No presenta diferencias en cuanto a
peso o cambios en la HbA1c.
• Degludec: una dosis diaria. Duración de la acción hasta 42 h.
Presenta una variabilidad 4 veces menor que la glargina y resulta
igual de eficaz y con menores tasas de hipoglucemias
nocturnas. Debido a su mayor vida media, permite una
administración más flexible (p. ej., pacientes dependientes con
cuidadores).
• Mezclas: combinación de un componente basal (insulina intermedia)
junto a insulina regular o análogo ultrarrápido. Permite dos
inyecciones al día. Como inconvenientes presenta mayor riesgo de
hipoglucemias y ganancia de peso (por la necesidad de suplementos
de hidratos de carbono entre comidas). El número indica el
componente de la insulina rápida de la mezcla. Ejemplo: la insulina
NovoMix 30 FlexPen® está compuesta por un 30% de insulina
soluble asparta (insulina ultrarrápida) y un 70% de insulina asparta
cristalizada con protamina (insulina de acción intermedia).

• Preprandiales: controlan la elevación de la glucemia tras las ingestas.

• Insulina regular (Actrapid®): se administra 10-15 min antes de las

comidas.
• Insulina ultrarrápida (lispro, aspart y glulisina) e insulina inhalada: se
administra justo antes de las comidas.
 Tabla 9. Indicaciones de tratamiento con insulina

En DM1 • Diabetes secundaria a patología pancreática

• Insuficiencia renal grave
• Insuficiencia hepática grave

En DM2 • Síntomas cardinales o signos de catabolismo (cetonuria intensa o

pérdida de peso inexplicable por otra causa)
• HbA1c > 10% + clínica compatible
• Glucemia > 300 mg/dl en cualquier determinación
• Episodios intercurrentes (infecciones, traumatismos, esteroides,
embarazo, cirugía mayor, hospitalizaciones, etc.)
• Mal control glucémico a pesar de fármacos no insulínicos
• Paciente frágil

DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada.

Tabla 10. Tipos de insulina

Tipo Nombre Nombre comercial Inicio de Pico de Duración

acción acción máxima

Ultrarrápida Lispro • Humalog® 5-15 min 45-75 3-5 h

(análogos) • Humalog Junior min
• KwikPen®
• Humalog
KwikPen®
• Humalog Mix
• KwikPen®

Aspart • Fiasp®
• NovoMix
FlexPen®
• NovoRapid®
• NovoRapid
FlexPen®
• NovoRapid
Penfill®
• NovoRapid
Pumpcart®
 Glulisina • Apidra®
• Apidra
SoloStar®

Rápida (humana) Inhalado < 15 min 50 min 2-3 h

regular

Regular • Actrapid® 30-60 2-4 h 6-8 h

• Apidra® min
• SoloStar®

Intermedia NPH • Insulatard® 1,5 h 4-12 h 24 h

(isofánica) • Insulatard
FlexPen®

• Humulina® 4-8 h 10-16 h

• NPH®
• Humulina
NPH®
• KwikPen®
• Mixtard®
• Mixtard
InnoLet®

Prolongada, lenta o Glargina • Lantus® 1-2 h Sin pico 24 h

ultrrarretardada • Lantus
SoloStar®
• Abasaglar®

Detemir • Levemir®
• FlexPen®
• Levemir
InnoLet®

Glargina Toujeo® 36 h
U300

Degludec Tresiba® 42 h

Mezclas Rápida + • Mixtard 30® 30 min Doble* 12 h

NPH
 • Humulina
30:70®
• Mixtard 30
InnoLet®
• Humulina
30/70®
• KwikPen®

NPL + lispro • Humalog Mix 10-15 Doble 12 h

25® min
• KwikPen®
• Humalog Mix
50®

NPA + • NovoMix 30
aspart FlexPen®
• NovoMix 50
FlexPen®
• NovoMix 70
FlexPen®

Degludec + • Ryzodeg® 15 min Doble > 40 h

aspart

NPA: protamina neutra aspart; NPH: protamina neutra Hagedorn; NPL: protamina neutra lispro.
Los tiempos son aproximados, dan por sentado que la administración es subcutánea y pueden variar de
acuerdo con la técnica de la inyección y con ciertos factores que influyen sobre la absorción.
* Cada pico de tiempo máximo viene determinado por cada componente.
8.2.2. Otros agentes hipoglucemiantes

Están indicados exclusivamente en la DM2 (tabla 11).

8.2.3. Elección del tratamiento farmacológico

Se deben valorar objetivo individualizado de la HbA1c, comorbilidades, cambios en el

peso, riesgo de hipoglucemia, efectos adversos y preferencias del paciente.

• DM1: la pauta de elección y más fisiológica es la insulinoterapia intensiva

bolo-basal, que consiste en la administración de insulina basal de acción
intermedia, lenta o ultralenta, con bolos de insulina rápida o ultrarrápida antes de las
comidas.
 La terapia de infusión continua subcutánea de insulina (ICSI) está indicada
en pacientes con interés en el propio manejo de la enfermedad o con altos
conocimientos en el manejo de la diabetes: si no se alcanza el objetivo terapéutico
con la pauta bolo-basal, si presentan hipoglucemias recurrentes desapercibidas, ante
requerimientos de insulina diarios muy bajos (< 20 UI/día), en atletas de
competición, si presentan fobia a las agujas, si existe mal control glucémico en el
embarazo o previamente a este para planificarlo correctamente.

El tratamiento se administra a través de microinfusoras de insulina que dispensan

durante 24 h insulina ultrarrápida a un ritmo programado. Además, el paciente se
autoadministra bolos preprandiales de insulina rápida/ultrarrápida (en función de los
hidratos de carbono que va a ingerir) y correctores (según su glucemia capilar). La
insulina que se ha de administrar la determinan unos dispositivos «calculadores de
bolos» programados por el Servicio de Endocrinología.

Todo paciente diabético en terapia de ICSI posee un informe que detalla la

programación de la microinfusora y la pauta alternativa de insulina subcutánea
bolo-basal que se administraría si el dispositivo no pudiera mantenerse en
funcionamiento o si debe ingresar. Cuando estos enfermos acuden al Servicio de
Urgencias, se les debe solicitar este documento.

• DM2 (figura 1 y figura 2): la primera línea de tratamiento consiste en medidas

higiénico-dietéticas (dieta adecuada, ejercicio físico y reducción de peso)
y metformina, salvo contraindicación. Además, hay que considerar las posibles
situaciones clínicas para optimizar el tratamiento:

• Enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo

cardiovascular (> 55 años con enfermedad carotídea, hipertrofia
ventricular izquierda o estenosis arterial de los miembros inferiores mayor
del 50%): indicados aGLP1 y/o iSGLT2 (estudio EMPA-REG: disminuyen
las mortalidades cardiovascular y total). También se pueden usar
pioglitazona para disminuir eventos cardiovasculares mayores y fármacos
con seguridad cardiovascular demostrada, como inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 (iDPP4), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2) o insulinas glargina y degludec.
• IC: se recomienda la administración de iSGLT2 en todos los pacientes con
IC o riesgo de desarrollarla. Han demostrado reducir el número de
hospitalizaciones por IC.
• Enfermedad renal crónica:
• FG ≥ 45 ml/min: han demostrado beneficio renal los iSGLT2
(previenen el deterioro del FG y la progresión de la albuminuria) y
los aGLP1 (reducen la macroalbuminuria). En caso de
contraindicación o intolerancia, se han de usar iDPP4.
• FG 30-44 ml/min: se emplean, ajustados a la función renal,
preferentemente iSGLT2 o aGLP1. Como alternativa, se pueden usar
iDPP4 (ajustados a la función renal) o insulina basal (reducción de
dosis del 25%).
 • FG 30 ml/min: se utilizan aGLP1 (liraglutida, semaglutida y
dulaglutida) hasta alcanzar un FG ≥ 15 ml/min. Como alternativa, se
pueden usar los iDPP4, ajustados a la función renal (la linagliptina
no requiere ajuste), o la insulina basal con reducción de dosis del
25% para un FG 15-30 ml/min y del 50% para un FG < 50 ml/min.
• Obesidad y sobrepeso: se emplean aGLP1 (solo están financiados si el
IMC > 30 kg/m2) o iSGLT2.
• Fragilidad o limitación del esfuerzo terapéutico: el objetivo es
evitar la hipoglucemia sintomática. Por tanto, se deben priorizar insulinas
con menor riesgo de hipoglucemias, como, en orden decreciente de
prioridad, insulina degludec o glargina 300, glargina U100, detemir, NPH y,
finalmente, mezclas.

Hay que reevaluar la HbA1c cada 3 meses tras el inicio del tratamiento o el cambio
terapéutico e intensificar el tratamiento si no se consigue el objetivo personalizado. Una vez
alcanzado el objetivo, se debe reevaluar la HbA1c cada 6 meses.

Tabla 11. Agentes hipoglucemiantes comercializados en España

Grupo y Principio activo Cambio Efectos CV Efectos r

mecanismo (administración) Dosis de peso
inicial/dosis máxima Aterosclerosis Insuficiencia ERC
diaria cardíaca con

Biguanidas ↓ Metformina (v.o.) 500 Neutral Potencial Neutral Neutral Co

Producción mg o 850 mg 2-3 veces/ (posibles beneficio si e
hepática de día/3.000 mg repartidos pérdidas ml/
glucosa en 3 tomas modestas) (ac
lác

iSGLT2 Inhiben Canagliflozina (v.o.) Pérdida Beneficio Beneficio Beneficio Ne

cotransportando 100 mg/300 mg seg
Na-glu a la
nefrona proximal Dapagliflozina (v.o.) 10 Sin beneficio Beneficio Beneficio Ne
mg/10 mg seg

Empagliflozina (v.o.) Beneficio Beneficio Beneficio Ne

10 mg/25 mg seg
aGLP1 ↓ Exenatida (s.c.) 2 Pérdida Neutral Neutral Neutral Aju
Secreción de mg/semana FG
glucagón ↑
Secreción de Lixisenatida (s.c.) 10 Neutral Neutral Aju
insulina μg/día durante 2 FG
Ralentiza el semanas/20 μg/día
vaciamiento
gástrico ↑ Dulaglutida (s.c.) Beneficio Beneficio Sin
Saciedad Monoterapia: 0,75
mg/semana (o > 75
años)/en combinación:
1,5 mg/semana

Semaglutida (v.o., s.c.) Beneficio Beneficio Sin

0,25 mg/semana/1
mg/semana

Liraglutida (s.c.) 0,6 Beneficio Beneficio Sin

mg/día primera
semana/1,8 mg/día

iDPP4 ↓ Sitagliptina (v.o.) 100 Neutral Neutral Neutral Neutral Ne

Secreción de mg seg
glucagón ↑
Secreción de Vildagliptina (v.o.) 50 Neutral Ne
insulina mg/12 h/ 50 mg/12 h seg

Saxagliptina (v.o.) 5 Riesgo Ne

mg/5 mg potencial seg

Alogliptina (v.o.) 25 Neutral Ne

mg/25 mg seg

Linagliptina (v.o.) 50 Neutral No

mg/100 mg aju

Glitazonas ↑ Pioglitazona (v.o.) 15 o Ganancia Potencial Aumenta el Neutral No

Sensibilidad a la 30 mg/45 mg beneficio riesgo aju
insulina rec
en
ins
ren
de
 Sulfonilureas ↑ Gliburida/glibenclamida Ganancia Neutral Neutral Neutral Gli
Secreción de (v.o.) 2,5-5 mg/15 mg rec
insulina hay
Glicazida (v.o.) 30 ins
mg/120 mg ren
yg
Glimepirida (v.o.) 1 hay
mg/6 mg hip
Glipizida (v.o.) 5 mg/40
mg

Glisentida (v.o.) 2,5

mg/20 mg

Meglitinidas ↑ Repaglinida (v.o.) 0,5 Ganancia Neutral Neutral Neutral No

Secreción de mg/16 mg aju
insulina ER
Nateglinida (v.o.) 60 mo
mg/3 veces día/180 mg/
3 veces día

aGLP1: análogos del péptido similar al glucagón 1; CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FG
iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2;
RAM: reacciones adversas a medicamentos.

Figura 1. Abordaje de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

ADO: antidiabético oral; aGLP1: análogos del péptido similar al glucagón 1; CKD-EPI:
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; ECV: enfermedad cardiovascular;
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; FRCV:
factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC: insuficiencia
cardíaca; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2; LET: limitación del esfuerzo terapéutico.
Fuente: Adaptada de las Guías ADA 2021.

Figura 2. Insulinización en pacientes con diabetes tipo 2.

ADO: antidiabéticos orales; aGLP1: agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1; NPH:
protamina neutra Hagedorn.
8.3. Evaluación y control de los factores de riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular deben valorarse anualmente en todos los pacientes
con diabetes. Hay escalas validadas, como la de la American College of Cardiology/
American Heart Association (tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus), que estiman el
riesgo a 10 años de tener un primer evento cardiovascular aterosclerótico.

8.3.1. Hipertensión arterial

El objetivo de tensión arterial en pacientes diabéticos viene determinado por el riesgo

cardiovascular calculado:

• Riesgo bajo (< 15%): el objetivo debe ser inferior a 140/90 mmHg.
• Riesgo alto (≥ 15% o enfermedad aterosclerótica establecida): el objetivo ha de ser
inferior a 130/80 mmHg, si se puede alcanzar con seguridad.
• Embarazadas: objetivo de 110-135/85 mmHg.

El tratamiento consiste en medidas higiénico-dietéticas y la terapia de elección inicial es un

inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor
de angiotensina II (ARA-II) (ver cap. 14. Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular).

8.3.2. Dislipemia

Se recomiendan cambios en el estilo de vida, como reducción de ingesta de grasas

(saturadas y trans) y colesterol, aumento de la ingesta de ácidos omega 3 y de fibra, más
actividad física y pérdida de peso (si está indicado). Para el abordaje terapéutico, ver cap.
54. Trastornos lipídicos.

8.3.3. Antiagregantes

Se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg al día en prevención

secundaria. En prevención primaria no está recomendado.
8.3.4. Obesidad

En pacientes con DM2 con obesidad o sobrepeso, la pérdida de peso ha demostrado

mejorar el control glucémico, reducir la necesidad de fármacos hipoglucemiantes, así como
retrasar la progresión de pre-DM a DM2.

• Medidas no farmacológicas: el objetivo es una pérdida de peso del 5% o más

mediante dietas con déficit energético aproximado de 500-570 kcal/día, aumento de
la actividad física y programas de mantenimiento a largo plazo. Disminuciones
modestas y sostenidas de peso mejoran el control glucémico, la tensión arterial, el
control lipídico y pueden reducir la necesidad de medicación.
• Medidas farmacológicas: es importante tener en cuenta el efecto sobre el peso
antes de prescribir cualquier tratamiento a un paciente con diabetes. Los
hipoglucemiantes asociados a pérdida de peso son: metformina, aGLP1 e
iSGLT2 (tabla 11). Se consideran efectivos y se mantendrán como tratamiento
 cuando la pérdida de peso sea mayor del 5% en 3 meses. Si no se cumple este
objetivo o hay problemas de tolerancia, se deben suspender. Algunos fármacos
frecuentemente usados para otras patologías pueden favorecer la ganancia de peso
(antipsicóticos atípicos, antidepresivos, glucocorticoides, anticonceptivos orales con
progestágenos, anticomiciales, antihistamínicos y anticolinérgicos), por lo que hay
que evitar su prescripción y advertir a otros profesionales sobre el uso de otras
alternativas.
• Cirugía bariátrica: se debe recomendar en adultos diabéticos tipo 2 con IMC >
40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con diabetes de mal control o comorbilidades.

9. Diabetes gestacional

(Ver cap. 12. Generalidades en Ginecología y Obstetricia).

10. Diabetes esteroidea

Los corticoides tienen como efecto adverso el desarrollo de hiperglucemias con un

mecanismo de acción tiempo y dosis dependiente. Se desencadena en prácticamente todos
los pacientes diabéticos y puede desarrollar la aparición de DM esteroidea en pacientes con
factores de riesgo.

Los corticoides más usados en la práctica clínica son de acción intermedia (prednisona y
metilprednisolona), con un pico de acción a las 4-8 h y duración aproximadamente de 12-
16 h. Producen una hiperglucemia posprandial muy marcada, lo que se manifiesta
especialmente por la tarde y noche y un escaso efecto sobre la glucemia basal.

10.1. Diagnóstico

Se establece igual que para la DM de otras etiologías. Si el paciente recibe corticoides

matutinos de acción intermedia en monodosis, la glucemia basal tiene poca sensibilidad,
por lo que resulta de más utilidad la glucemia posprandial de la comida y la preprandial de
la cena. Se deben monitorizar las glucemias capilares durante los 2-3 primeros días de
tratamiento.

10.2. Manejo

El uso de hipoglucemiantes orales (de elección iDPP4) queda restringido a los casos de
hiperglucemias leves (< 200 mg/dl), en pacientes sin diabetes previa y cuando se
administran glucocorticoides a dosis bajas. En el resto de situaciones, la insulina es el
tratamiento de elección. La estimación de la dosis se realizará en base a la tabla 12.
 Tabla 12. Estimación de la dosis de inicio de la insulina en situación de hiperglucemia inducida por
corticoides, según el preparado y la dosis de glucocorticoides

Dosis de prednisona/ Dosis de insulina Dosis de Dosis de insulina

metilprednisolona NPH/NPL/bifásica dexametasona glargina/detemir
(mg/día) (UI/kg/día) (mg/día) (UI/kg/día)

> 40 0,4 >8 0,4

30 0,3 6 0,3

20 0,2 4 0,2

10 0,1 2 0,1

NPH: protamina neutra Hagedorn; NPL: protamina neutra lispro.

En pacientes sin tratamiento previo con insulina, con corticoides de acción intermedia
(prednisona o metilprednisolona) en monodosis matutina, el tratamiento de elección es una
dosis antes del desayuno de NPH/NPL/bifásica.

En pacientes tratados con al menos dos dosis de corticoides de acción intermedia o que
reciben esteroides de larga duración (dexametasona o administración intraarticular), el
tratamiento de elección consiste en análogos de insulina de larga duración (una dosis de
glargina, glargina U300 o degludec o dos dosis de detemir) o dos dosis de insulina
NPH/NPL, repartiendo la dosis 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.

11. Diabetes en el anciano

La evidencia científica en pacientes diabéticos por encima de la séptima década de la vida

es escasa. Las estrategias y los objetivos terapéuticos deben individualizarse teniendo en
cuenta su fragilidad, esperanza de vida y deterioro cognitivo, así como el riesgo de
hipoglucemias, caídas y efectos adversos por polifarmacia. En ciertas situaciones se puede
aumentar el umbral de objetivos de glucemia y HbA1c (tabla 13).

Tabla 13. Objetivos en pacientes ancianos

Características del Razón Objetivo de Glucemia Glucemia

paciente fundamental HbA1c basal/ al
preprandial acostarse

Sano (escasa comorbilidad y Esperanza de vida < 7-7,5% 80-130 mg/dl 80-180
buen estado cognitivo y más larga mg/dl
funcional)
 Tabla 13. Objetivos en pacientes ancianos

Características del Razón Objetivo de Glucemia Glucemia

paciente fundamental HbA1c basal/ al
preprandial acostarse

Intermedio/complejo Esperanza vida < 8% 90-150 mg/dl 100-180

(comorbilidad, dependencia intermedia, alta mg/dl
para ≥ 2 actividades básicas carga de
de la vida diaria y deterioro enfermedad, riesgo
cognitivo levemoderado) de hipoglucemias y
riesgo de caídas

Muy complejo (etapa final Beneficio incierto Sin objetivo 100-180 110-200
de la enfermedad crónica, ante una esperanza (evitar mg/dl mg/dl
deterioro cognitivo de vida muy hipoglucemias e
moderado-grave o limitada hiperglucemias
dependiente ≥ 2 actividades sintomáticas)
básicas de la vida diaria)

Fuente: Adaptada de las Guías ADA 2021.

Bibliografía

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Standards of Medical Care in diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S15-
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Standards of Medical Care in diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl
1):S151-167.
• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes
care 2021;44(suppl.1):S15-S39, S73-S84, S100-S150, S168-S179 y S200-S210.
• Ceriello A. La «memoria metabólica» inducida por la hiperglucemia: el nuevo reto
en la prevención de la enfermedad cardiovascular en la diabetes. Rev Esp Cardiol
Supl. 2008;8:12C-18C.
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ESC 2019 sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular, en colaboración
con la European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.
2020;41:255-323.
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corticoides. Rev Med La Paz. 2017;23(1):60-68.
51. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

Autores
Miguel Ángel Verdejo Gómez. Medicina Interna.
|

Simone Andrée Furió Collao. Endocrinología y Nutrición.

Asesora
Elena García Fernández. Endocrinología y Nutrición.
1. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

1.1. Concepto y epidemiología

La cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico

hiperosmolar (SHH) constituyen las dos complicaciones hiperglucémicas más graves que
pueden ocurrir en pacientes con diabetes mellitus (DM).

La CAD es más habitual en pacientes jóvenes con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), en
ocasiones como forma de debut, pero puede aparecer también en pacientes con diabetes
mellitus de tipo 2 (DM2) en presencia de situaciones de estrés metabólico, como
infecciones graves, traumatismos o eventos cardiovasculares. En algunos casos constituye
la forma de presentación de la DM en el adulto en el seno de los llamados síndromes
diabéticos con predisposición a la cetosis (ketone-prone; grupo heterogéneo
caracterizado por tendencia al desarrollo de CAD en pacientes que no necesariamente
cumplen criterios de DM1, resultado de distintas formas de disfunción celular β
pancreática, parcial o total, transitoria o permanente, y asociada o no a autoinmunidad
pancreática).

El SHH se desarrolla habitualmente en pacientes de edad avanzada con DM2 y frecuente

comorbilidad. Predominan la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, con ausencia de
cetoacidosis significativa.

Mientras que la incidencia de CAD ha aumentado en las últimas décadas, el SHH supone
menos del 1% de los ingresos hospitalarios por DM, con una mortalidad del 10-20% (10
veces superior a la mortalidad de la CAD), que se relaciona fundamentalmente con la
patología precipitante (infección, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular,
etc.), así como con la edad y la comorbilidad.

1.2. Etiopatogénesis

Tanto la CAD como el SHH se producen por un déficit absoluto o relativo de insulina,
respectivamente, y un aumento de las hormonas contrarreguladoras (fundamentalmente
glucagón). En pacientes con SHH se mantiene una actividad mínima de la insulina que
inhibe la lipólisis y por consiguiente la cetogénesis, aunque resulta incapaz de frenar la
gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas, así como de permitir el uso de la glucosa a
nivel periférico. La hiperglucemia secundaria conduce a diuresis osmótica con pérdida de
agua y electrolitos en la orina, depleción de volumen intravascular y aumento de la
osmolalidad plasmática.

1.3. Clínica

1.3.1. Causas precipitantes

Se muestran en la tabla 1.

1.3.2. Manifestaciones clínicas

• Cetoacidosis diabética: cursa con poliuria, polidipsia, dolor abdominal agudo con
náuseas y vómitos (< 24 h) y, en casos graves, síntomas neurológicos (alteraciones
visuales, letargia, alteración del sensorio y coma). En la exploración física destacan
taquicardia, taquipnea/hiperventilación con respiración de Kussmaul y, de forma
característica, fetor cetósico (aliento con olor afrutado por exhalación de acetona).
• Síndrome hiperglucémico hiperosmolar: su desarrollo es más insidioso.
Predominan la deshidratación (disminución de la turgencia cutánea, sequedad de mucosas
y axilas, baja presión venosa yugular e incluso hipotensión arterial) y la alteración del nivel
de consciencia, junto con síntomas cardinales de hiperglucemia. Pueden aparecer
focalidad neurológica y/o convulsiones. Existe una relación directa entre la
hiperosmolalidad plasmática (> 320 mOsm/kg) y la depresión neurológica. Si la
osmolalidad plasmática es inferior a 320 mOsm/kg, deben considerarse otras causas que
justifiquen la alteración del estado mental.

1.3.3. Hallazgos de laboratorio

En todo paciente con sospecha de CAD o SHH deben determinarse:

• Glucosa sérica, electrolitos (con cálculo de anión gap), creatinina plasmática y nitrógeno
ureico en la sangre (BUN = urea [mg/dl] / 2,1418), osmolalidad plasmática, hemograma
con recuento diferencial y gasometría venosa o arterial.
• Sistemático de orina con cetonuria.
• Cuerpos cetónicos séricos o en la sangre capilar mediante test de nitroprusiato (reacción
al acetoacetato) o, preferiblemente, midiendo los niveles de β-hidroxibutirato si existe
disponibilidad.
• Electrocardiograma.

Tabla 1. Factores precipitantes de cetoacidosis diabética/síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Síndrome hiperglucémico hiperosmolar1

Tratamiento inadecuado con insulina, Tratamiento inadecuado con insulina,

incumplimiento u omisión incumplimiento u omisión
 Tabla 1. Factores precipitantes de cetoacidosis diabética/síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Síndrome hiperglucémico hiperosmolar1

Debut diabético (20-25%) Enfermedad aguda:

Enfermedad aguda: • Infección: neumonía (40-60%), infección del

• Infección (30-40%), especialmente
neumonía o infección urinaria
• Enfermedad cerebrovascular
• Infarto agudo de miocardio
• Pancreatitis aguda
tracto urinario (5-16%), etc.
• Enfermedad cerebrovascular
• Infarto agudo de miocardio
• Pancreatitis aguda
• Otras: traumatismo, tromboembolismo
pulmonar, obstrucción intestinal, etc.

Abuso de alcohol u otras Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de

drogas (recordar la cocaína como causa de Cushing y tirotoxicosis (infrecuente)
CAD recurrente)
Fármacos2
Fármacos2

1
La incapacidad para la adecuada ingesta de líquidos, especialmente en pacientes ancianos, es un
factor fundamental en el desarrollo de deshidratación grave y SHH.
2
Fármacos: glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina),
simpaticomiméticos (dobutamina, terbutalina), etc.

Según la sospecha clínica de la causa precipitante se realizarán otros estudios adicionales:

cultivos de orina, esputo o sangre; amilasa y lipasa séricas, radiografía de tórax.

La glucemia plasmática puede exceder los 1.000 mg/dl en el SHH, mientras que es
menor de 800 mg/dl (habitualmente 350-500 mg/dl) en la CAD.

Los cuerpos cetónicos que se producen en la CAD son: el ácido

acetoacético (detectable en la orina al reaccionar con el nitroprusiato), el ácido β-
hidroxibutírico (no se detecta en el test de nitroprusiato, por lo que un resultado negativo
no descarta la presencia de cetosis) y la acetona.

La determinación directa de los niveles de β-hidroxibutirato sérico (en lugar de la

reacción de nitroprusiato) permite la confirmación del diagnóstico y la monitorización
de la respuesta al tratamiento, pero no está disponible en la mayoría de los centros.
Algunos glucómetros pueden determinar el β-hidroxibutirato en la sangre capilar.

La determinación de cuerpos cetónicos en orina se realiza por nitroprusiato, pudiendo tener

falsos negativos en caso de acidosis láctica sobreañadida o alta eliminación de acetona, y
falsos positivos en pacientes tratados con captopril o mesna.
Los pacientes con CAD o SHH presentan un déficit corporal total de potasio (K+) de
300-600 mEq (pérdidas urinarias por diuresis osmótica e hiperaldosteronismo secundario a
hipovolemia). A pesar de ello, la concentración de K+ sérico es normal o incluso está
elevada debido al déficit de insulina y a la hiperosmolalidad plasmática, que provocan su
salida al espacio extracelular.

Aunque la pancreatitis aguda puede precipitar un episodio de CAD o SHH, estos pacientes
suelen presentar elevaciones marcadas de amilasa y lipasa en ausencia de datos clínicos
o radiológicos de pancreatitis, en los que debería basarse el diagnóstico de esta patología.

La mayoría de los pacientes con CAD presentan leucocitosis en grado proporcional a la

gravedad de la cetonemia, en un contexto de elevación de cortisol y catecolaminas, sin
existir foco infeccioso subyacente, cuya sospecha debe basarse en la presentación clínica.

En la tabla 2 se reflejan, entre otras, las fórmulas empleadas para el cálculo del anión gap
y la osmolalidad plasmática.

Tabla 2. Fórmulas útiles en el manejo de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Anión gap* (normal 3-10 mEq/l) Na+ medido − (Cl– + HCO3-)

Corrección del Na+ plasmático por hiperglucemia* Na+ medido (mEq/l) + 0,024 × [glucosa (mg/dl)
− 100]

Osmolalidad plasmática efectiva* (normal 275-295 [2 × Na+ medido (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl) /
mOsm/kg) 18]

Corrección del K+ plasmático por acidemia 0,6 mEq/l K+ por cada 0,1 puntos de descenso
del pH

* Por convenio se emplea la concentración plasmática de sodio (Na+) medida, no la corregida.

1.4. Criterios diagnósticos

Se muestran en la tabla 3. La CAD se caracteriza por la tríada de hiperglucemia, acidosis

metabólica con anión gap aumentado y cetonemia. En algunas circunstancias, como la
inanición, la gestación, el tratamiento con insulina previo o el uso de inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2), los niveles de glucosa pueden estar
mínimamente elevados o incluso ser normales (CAD euglucémica).

En el SHH apenas se producen cetoácidos, la glucemia suele sobrepasar los 1.000 mg/dl y
la osmolalidad plasmática es mayor de 380 mOsm/kg, y resultan prácticamente constantes
las alteraciones neurológicas (incluyendo el coma en un 25-50% de los casos).

Ambas emergencias metabólicas pueden solaparse hasta en un tercio de los pacientes.

1.5. Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con otras causas de cetoacidosis (alcohólica y del ayuno, según el contexto
clínico, ambas suelen cursar con glucemia en el rango normal), de acidosis con anión gap
elevado sin elevación de cuerpos cetónicos (acidosis láctica, insuficiencia renal,
intoxicación por alcoholes o salicilatos) (ver cap. 46. Trastornos del equilibrio ácido-base)
y de encefalopatía metabólica.

Tabla 3. Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética/síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Síndrome hiperglucémico

hiperosmolar
Leve Moderada Grave

Glucosa en el plasma (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600

pH 7,30- 7,24-7 <7 > 7,30

7,25

Bicarbonato sérico (mEq/l) 18-15 14,9-10 < 10 > 15

Cetonuria (reacción con nitroprusiato) Positiva Negativa o débilmente

positiva

Cuerpos cetónicos en la Positivos Negativos o débilmente

sangre (reacción con nitroprusiato) positivos

Cuerpos cetónicos en la 3-4 4-8 >8 < 0,6

sangre* (β-hidroxibutirato mmol/l)

Osmolalidad sérica (mOsm/kg) Variable > 320

Anión gap (mEq/l) > 10 > 12 > 12 < 12

Estado mental Alerta Alerta u Estupor o Estupor o coma

obnubilado coma

* Esta determinación es la preferida para la monitorización de respuesta.

1.6. Tratamiento

Tanto de la CAD como del SHH consiste en la administración de fluidos intravenosos,

reposición de electrolitos e infusión de insulina intravenosa. Identificar la causa precipitante
de la descompensación y corregirla es fundamental, pero no debe retrasar el inicio de estas
medidas. Ajustarse a las pautas de corrección establecidas (tabla 4) reduce el tiempo hasta
la corrección de la cetoacidosis, la estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas.
 Tabla 4. Tratamiento de cetoacidosis diabética/síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Objetivos del tratamiento:

• Restablecer el volumen intravascular

• Prevenir y/o corregir las alteraciones electrolíticas
• Corregir la acidosis
• Corregir la hiperglucemia

Monitorización: glucemia horaria; electrolitos (anión gap), pH y bicarbonato cada 2-4 h según gravedad y
respuesta clínica, hasta la estabilidad

Objetivo de corrección: Reducción de la Objetivo de corrección: Reducción de la glucemia

glucemia a 50-75 mg/dl/h a 70-100 mg/dl/h y osmolalidad plasmática de 3-8
mOsm/kg/h

1. Fluidoterapia i.v.

Suero salino al 0,9%, 1.000 ml en la 1.ª h y

después ajustar en función de volemia, estado
hemodinámico y alteraciones hidroelectrolíticas, a
un ritmo de 250-500 ml/h1:
• Si el Na+ corregido está normal/ elevado:
continuar la reposición con suero salino al
0,45%
• Si el Na+ corregido < 135 mEq/l: mantener
el suero salino al 0,9%
Añadir suero glucosado al 5% a 150-250
ml/h cuando la glucemia alcance < 200-250
mg/dl
Suero salino al 0,9%, 1.000 ml en la 1.ª h y
después ajustar en función de volemia, estado
hemodinámico y alteraciones hidroelectrolíticas, a
un ritmo de 250-500 ml/h1:
• Si el Na+ corregido normal/elevado: continuar
la reposición con suero salino al 0,45%
• Si se estabiliza el descenso en glucemia u
osmolalidad con suero salino al 0,9%, cambiar
a suero salino al 0,45%
• Si el Na+ corregido < 135 mEq/l: mantener
el suero salino al 0,9%
Añadir suero glucosado al 5% a 150-250 ml/h
cuando la glucemia sea < 300 mg/dl

2. Electrolitos

Añadir 20-40 mEq de potasio cloruro en cada litro de fluido infundido si el K+ sérico es de
3,3-5,3 mEq/l (con función renal normal y adecuado ritmo de diuresis, > 50 ml/h):
 • Si el K+ < 3,3 mEq/l: no iniciar tratamiento con insulina hasta su corrección (evitar el empeoramiento
de la hipokalemia y la aparición de debilidad muscular respiratoria, arritmias cardíacas o parada
cardiorrespiratoria)
• Si el K+ > 5,3 mEq/l: no iniciar aportes, monitorizar cada 2 h y comenzar suplementos cuando el K+ <
5,3 mEq/l

Objetivo: mantener el K+ sérico en 4-5 mEq/l

No se recomienda la reposición de fosfato ni de bicarbonato, salvo pH < 6,9 y situación de

inestabilidad hemodinámica, disfunción cardíaca y ausencia de respuesta al resto de medidas, en cuyo
caso se administrarán 100 mEq de NaHCO3 en 2 h

3. Insulinoterapia

No debe iniciarse el tratamiento con insulina i.v. sin haber iniciado previamente la fluidoterapia i.v.
(especialmente en SHH) y corregido la hipokalemia (si existe)

1. Perfusión de insulina 1. Perfusión de insulina

i.v.2 (alternativas):
• Insulina regular 0,1 UI/kg en
bolo seguido de 0,1 UI/kg/h en
perfusión
• Insulina regular 0,14 UI/kg/h en
perfusión
• Insulina rápida s.c. (ver apartado
1.6.3.1)
2. Cuando la glucemia < 300 mg/dl,
Si no se alcanza el objetivo de
descenso de la glucemia (50-75
mg/dl/h), doblar el ritmo de
perfusión
2. Cuando la glucemia < 200 mg/dl,
añadir suero glucosado al 5% 150-250
ml/h y reducir la perfusión de insulina
a 0,02-0,05 UI/kg/h para mantener
glucemia en 150-200 mg/dl hasta la
resolución de la cetoacidosis
i.v.2 (alternativas):
• Insulina regular 0,1 UI/kg en bolo
seguido de 0,1 UI/kg/h en
perfusión
• Insulina regular 0,05-0,14 UI/kg/h
en perfusión, según el grado de
corrección de la glucemia tras el
inicio de la fluidoterapia i.v.
iniciar suero glucosado al 5% a 150-250
ml/h y reducir la perfusión de insulina
a 0,02-0,05 UI/kg/h para mantener una
glucemia de 250- 300 mg/dl hasta la
resolución del síndrome hiperosmolar

3. Transición a insulina rápida s.c.:

• Una vez resueltos la CAD o el SHH (ver los criterios en la (tabla 5) y cuando el paciente tolere la v.o.,
iniciar un esquema de múltiples dosis de insulina s.c. (basal-bolo)
 • La administración de insulina s.c. debe comenzar al menos 1-2 h antes de detener la perfusión de
insulina i.v. para evitar que el paciente se quede sin insulina activa y recidive la cetoacidosis3
• El momento ideal para la transición es antes de una comida. Si no existe buena tolerancia a la v.o., hay
que continuar la perfusión de insulina i.v.

Pauta de insulina s.c.:

• Administrar dosis basal de insulina de acción lenta4 en pacientes tratados previamente con
insulina que no hayan recibido la dosis en las últimas 24 h + bolo de insulina de acción rápida (o
análogo) preprandial
• En pacientes sin insulinoterapia previa, iniciar 0,5-0,7 UI/kg/día de insulina diaria repartida
en 50% insulina basal de acción lenta (0,25-0,3 UI/kg)4 y 50% en bolos de insulina de
acción rápida antes de las comidas

4. Identificar y tratar los desencadenantes

1
En ausencia de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad hepática avanzada u otras
situaciones de sobrecarga hídrica.
2
Perfusión de insulina i.v.: 50 UI de insulina regular en 500 ml de suero salino al 0,9% (0,1 UI/ml,
con inicio a 1 ml/kg/h; p. ej., en una persona de 70 kg, inicio a 70 ml/h para 7 UI/h tras un bolo de 7
UI i.v.) o 100 UI en 100 ml (1 UI/ml a ritmo de peso [kg]/10 ml/h) en pacientes críticos o con riesgo
de sobrecarga de volumen.
3
Es un error muy frecuente la retirada de la perfusión de insulina i.v. antes de iniciar insulinoterapia
s.c. en tiempo y dosis suficiente para evitar la recidiva de la cetosis.
4
Insulina de acción lenta (glargina U100 o detemir) o intermedia (NPH). No se recomienda la insulina
degludec por su efecto prolongado y el tiempo hasta la estabilización de los niveles (3-4 días).

Tabla 5. Criterios de resolución de cetoacidosis diabética/síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Cetoacidosis diabética Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Glucemia < 200 mg/dl Normalización de la osmolalidad < 315 mOsm/kg

+ +

Resolución de la cetoacidosis: 2 de los Recuperación del estado mental

3 criterios siguientes:

• Bicarbonato ≥ 15 mEq/l
• pH > 7,30
• Anión gap ≤ 12 o normalización niveles
séricos de β-hidroxibutirato
La valoración del paciente con sospecha de CAD/SHH ha de comenzar por la
comprobación de la situación cardiorrespiratoria, el estado mental, la volemia del paciente
(hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) y la posible causa
precipitante (tabla 1). En casos de CAD grave el paciente debe ser valorado por la Unidad
de Cuidados Intensivos para el tratamiento bajo monitorización estrecha. Hay que
considerar la canalización de un acceso venoso central en pacientes con CAD moderada o
grave.

En pacientes con CAD leve, especialmente en casos en los que hayan omitido la dosis
de insulina basal, la dosis basal de insulina puede administrarse desde el inicio del
tratamiento (dosis habitual o inicio de insulina basal ajustada al peso 0,25 UI/kg), ya que ha
demostrado reducir la hiperglucemia de rebote a las 12 h de interrumpir la infusión de
insulina intravenosa sin producir mayor tasa de hipoglucemia.

1.6.1. Fluidoterapia intravenosa

Su objetivo fundamental es restaurar el volumen intravascular, reduciendo a su vez la

glucemia y aumentando la presión arterial para asegurar una adecuada perfusión tisular y
renal que facilite la resolución de la acidosis metabólica en la CAD. En el SHH la
corrección del déficit de volumen permite reducir la hiperosmolalidad y corregir la
hiperglucemia, y resulta tan importante como la administración de insulina intravenosa.

La resucitación debe guiarse por el grado de hidratación, la estabilidad hemodinámica, la

situación cardiológica y renal, la diuresis y la concentración de electrolitos.

Aunque el uso de suero salino puede asociarse al desarrollo de acidosis metabólica

hiperclorémica durante la resolución de la cetoacidosis, no se ha demostrado que el empleo
de soluciones cristaloides balanceadas (Plasmalyte® o Ringer lactato) mejore los resultados
clínicos en pacientes con CAD o SHH.

Cuando la glucemia plasmática desciende por debajo de 250 mg/dl en la CAD y de 300
mg/dl en el SHH, debe asociarse perfusión de suero glucosado (SG) para permitir continuar
el tratamiento insulínico hasta la resolución de la cetosis y/o de la hiperosmolalidad
(manteniendo una glucemia estable en 200-300 mg/dl). En situaciones de CAD
euglucémica hay que comenzar la infusión de solución glucosada junto con insulina
intravenosa desde el primer momento para evitar el desarrollo de hipoglucemia al mismo
tiempo que se frena la cetogénesis.

1.6.2. Reposición de potasio

Evita la hipokalemia secundaria a la acción de la insulina y a la expansión de volumen.

1.6.3. Insulina intravenosa

En la CAD el objetivo es detener la lipólisis y la cetogénesis. Se busca reducir la glucemia

(50-75 mg/dl/h) y corregir progresivamente la cetoacidosis (medida por la reducción de
niveles de β-hidroxibutirato séricos o en la sangre capilar, si están disponibles, > 5,2
mg/dl/h; o por la recuperación de bicarbonato > 3 mEq/l/h). La cetonuria puede permanecer
positiva hasta 36 h tras la resolución del cuadro, por lo que no está indicada para
monitorización de resolución. La concentración de bicarbonato puede no ser fiable tras las
primeras horas de reanimación con suero salino si se desarrolla acidosis metabólica
hiperclorémica secundaria al mismo.

En el SHH la administración de insulina es complementaria a la hidratación enérgica con

suero salino para reducir tanto la glucemia (70-100 mg/dl/h) como la osmolaridad (3-8
mOsm/kg/h).

1.6.3.1. Corrección alternativa con insulina rápida subcutánea

En pacientes con CAD leve o moderada (pH > 7; bicarbonato sérico ≥ 10 mEq/l), con
buen nivel de consciencia y adecuada tolerancia a líquidos, podría emplearse una pauta de
insulinoterapia rápida subcutánea (lispro, aspart o glulisina), en lugar de insulina regular
intravenosa, a dosis de 0,3 UI/kg en bolo inicial seguido de 0,2 UI/kg cada 2 h hasta
lograr una glucemia inferior a 250 mg/dl, continuando con 0,05-0,1 UI/kg cada 2
h hasta la resolución de la cetoacidosis. El paciente debe recibir además su dosis
basal habitual de insulina de acción lenta, si no la ha recibido en las últimas 24 h, o iniciar
una dosis ajustada al peso (0,25 UI/kg) si no la recibía previamente. La absorción
subcutánea puede verse limitada por fenómenos de mala perfusión periférica,
vasoconstricción, etc., en el contexto de la propia CAD. El tratamiento con fluidoterapia y
corrección hidroelectrolítica es idéntico al protocolo de insulina intravenosa (tabla 4). En
caso de ausencia de mejoría en el anión gap a las 12 h de corrección con insulina
subcutánea, se ha de cambiar al protocolo de insulina intravenosa.

1.6.4. Administración de fosfato

Aunque los pacientes con CAD presentan un déficit corporal total de fosfato, no se
recomienda su suplementación salvo en pacientes con hipofosfatemia grave (< 1 mg/ dl)
que asocien depresión cardiorrespiratoria, anemia hemolítica o debilidad muscular. En estas
circunstancias hay que administrar 20-30 mEq de fosfato en cada litro de sueroterapia
infundida hasta su corrección.
1.6.5. Uso de bicarbonato

No existe evidencia que lo sustente en la corrección de la acidosis metabólica en pacientes

con CAD, salvo en los casos expuestos en la tabla 4.

1.7. Complicaciones del tratamiento

1.7.1. Alteraciones hidroelectrolíticas

La hipokalemia se produce por una reposición inadecuada o tardía de potasio, mientras

que la hiperkalemia puede aparecer como consecuencia de una suplementación excesiva,
especialmente en pacientes con alteración de la función renal.

La hipoglucemia aparece por excesiva corrección con insulina intravenosa,

monitorización insuficiente de la glucemia o fallo en la adición de SG a la fluidoterapia.
Debe mantenerse la glucemia por encima de 180 mg/dl; objetivos más ambiciosos han
demostrado aumentar la tasa de hipoglucemia, hipokalemia e hipoosmolalidad, lo que
incrementa la mortalidad.

El desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) puede

suceder por la reanimación con solución de cloruro sódico, junto con la pérdida urinaria de
cetoácidos necesarios para la regeneración del bicarbonato. Habitualmente se resuelve de
forma espontánea con la mejoría clínica y de la función renal.

1.7.2. Edema cerebral

Se trata de la complicación más grave en el tratamiento de CAD/SHH (mortalidad del 20-

40%) y se produce por el rápido descenso de la osmolalidad. Aunque es una complicación
propia de la edad pediátrica, se ha descrito en adultos de hasta 28 años; resulta excepcional
en edades superiores. Debe sospecharse ante la aparición de cefalea, disminución del nivel
de consciencia, vómitos recurrentes, incontinencia, focalidad neurológica, alteración del
patrón respiratorio o incluso parada respiratoria. Para prevenir esta complicación se
recomienda evitar una disminución de la glucemia más allá de 180-200 mg/dl en las
primeras 24 h de tratamiento.

1.7.3. Complicaciones cardiorrespiratorias y musculares

Aunque poco frecuente, debe considerarse el riesgo de infarto agudo de miocardio, edema
pulmonar cardiogénico secundario a fluidoterapia en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, rabdomiólisis en pacientes con deshidratación grave o eventos
tromboembólicos.

1.8. Prevención

Es fundamental educar adecuadamente al paciente diabético con riesgo de CAD o SHH

para evitar nuevos episodios en el futuro o para reconocerlos precozmente en caso de
producirse.

El paciente diabético en tratamiento con insulina debe conocer las pautas que ha de seguir
respecto a la insulinoterapia en caso de padecer una enfermedad aguda o imposibilidad para
la ingesta oral y nunca ha de suspender por completo su tratamiento con insulina basal. En
este sentido, cabe destacar que hasta un 7% de los episodios de CAD tienen lugar a nivel
intrahospitalario por la suspensión inadecuada de la insulina en pacientes con DM1 que
ingresan para cirugía u otros procedimientos que requieren ayuno; también pueden ocurrir
por la no suspensión del tratamiento con iSGLT2 en pacientes con DM2.

1.9. Cetoacidosis diabética euglucémica

La extensión del uso de iSGLT2 en el tratamiento de la DM2 (empagliflozina,

canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina), con beneficio en los resultados clínicos
cardiovasculares y renales, se ha acompañado de un aumento en la notificación de casos de
CAD euglucémica (reacción adversa rara, < 1/1.000). La ausencia de hiperglucemia
marcada debido a la glucosuria mantenida puede dar lugar a retraso en el diagnóstico, por
lo que resulta esencial mantener un alto grado de sospecha ante el desarrollo de malestar
general, náuseas, vómitos, dolor abdominal y acidosis metabólica con anión gap aumentado
(pH ≤ 7,3, bicarbonato sérico ≤ 18 mEq/l y cetonemia, con glucemia < 250 mg/dl). Son
factores de riesgo para su desarrollo la prescripción errónea de iSGLT2 en pacientes con
insulinopenia (diabetes del páncreas exocrino o diabetes latente autoinmune del adulto),
situaciones de hipovolemia y uso concomitante de diuréticos, ayuno, consumo de alcohol,
intervenciones quirúrgicas, reducción o retirada de insulinoterapia y, en general, las
enfermedades intercurrentes. También se ha descrito desarrollo de CAD euglucémica en
contextos de inanición, embarazo, abuso de alcohol y hepatopatía avanzada.

Todos los pacientes deben prevenir situaciones de deshidratación o consumo excesivo de

alcohol. Se ha de suspender el tratamiento con iSGLT2 72 h antes de procedimientos
quirúrgicos y reiniciarlo 3-5 días después si existen adecuada tolerancia oral y estabilidad
hemodinámica o aplazarlo 4-6 semanas si se trata de cirugía bariátrica.

2. Tratamiento de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados

2.1. Introducción

La hiperglucemia y la diabetes son frecuentes en el ambiente hospitalario, constituyen un

marcador de gravedad y se asocian a complicaciones hospitalarias y aumento de estancia y
de mortalidad. Las principales causas de un control glucémico deficiente en los pacientes
hospitalizados son: inercia clínica; tolerancia de la hiperglucemia como medida de
seguridad frente a la hipoglucemia; falta de consideración del tratamiento previo del
paciente; infrautilización de perfusiones de insulina intravenosa y sobreutilización de
pautas deslizantes de insulina (uso de insulina rápida correctora sin insulina basal) que
aumentan el riesgo de hiper- e hipoglucemia.

La insulinoterapia en el paciente en tratamiento con glucocorticoides se revisa en el cap. 50.

Diabetes mellitus. Manejo a largo plazo.

2.2. Objetivos del control glucémico

El umbral de la glucemia plasmática objetivo en el paciente ingresado es de 140 mg/dl. Un

control glucémico estricto en el paciente crítico (glucemias de 80-110 mg/dl) aumenta el
riesgo de hipoglucemia y conlleva mayor morbimortalidad. Los objetivos de cuidado de la
diabetes en el ámbito hospitalario se describen en la tabla 6, aunque siempre se deben
ajustar al contexto clínico y a la comorbilidad del paciente.

Tabla 6. Recomendaciones para los pacientes hospitalizados

Solicitar hemoglobina glucosilada en todos los pacientes diabéticos o con hiperglucemia >
140 mg/dl ingresados que no tengan determinación en los últimos 3 meses

El tratamiento con insulina se debería iniciar en pacientes con hiperglucemia persistente a

partir de 180 mg/dl
 El rango objetivo de glucemia será de 140-180 mg/dl para la mayoría de los pacientes*;
objetivos más estrictos, como 110-140 mg/dl, se podrían valorar en pacientes seleccionados cuando se logre
sin hipoglucemias significativas

Consultar con equipos especializados en el manejo de la glucemia cuando sea posible

Realizar un plan de alta estructurado individualizado a cada paciente con diabetes

* Glucemias de 180-250 mg/dl son aceptables en pacientes con comorbilidad grave o cuando no se
puedan realizar controles frecuentes de glucemia capilar. Glucemias superiores a 250 mg/dl se podrían
aceptar en pacientes con escasa expectativa de vida, aunque intentando minimizar glucosuria,
deshidratación y alteraciones electrolíticas.
2.3. Monitorización de la glucemia

En pacientes diabéticos que toleran adecuadamente la vía oral se recomiendan controles de

glucemia antes de cada comida y en los que se encuentran en dieta absoluta, cada 4-6 h. Se
precisan controles más frecuentes (cada 30 min-2 h) si se emplea insulina intravenosa.

El método más difundido es la medición de la glucemia capilar, aunque puede verse

artefactada en caso de edema, hipoperfusión o anemia. Si existe discordancia entre la
glucemia capilar y la clínica del paciente, se debe medir la glucemia plasmática.

Los sistemas de monitorización continua (MCG) o flash de glucosa (MCGi) (ver cap. 50.
Diabetes mellitus. Manejo a largo plazo), ampliamente empleados por personas con DM1,
permiten conocer la glucosa intersticial de forma continua, pero aún no están aprobados
para su uso intrahospitalario.

2.4. Tratamiento

Se muestra una aproximación al tratamiento en la figura 1.

Figura 1 Ajuste del tratamiento insulínico en paciente hospitalizado no crítico.

AHNI: agentes hipoglucemiantes no insulínicos; DM1: diabetes mellitus 1; DM2: diabetes
mellitus 2; DTD: dosis total diaria.
1
Uso de tratamiento no insulínico en población hospitalaria: solo se han estudiado los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) y los análogos del receptor similar al
glucagón de tipo 1 (arGLP1) y podrían mantenerse. Se recomienda retirar la metformina
durante la hospitalización por riesgo de acidosis láctica.
2
En pacientes con riesgo de hipoglucemia (pacientes frágiles, ancianos y fallo renal agudo)
hay que reducir la dosis de inicio a 0,15 UI/kg/día en caso de uso de insulina basal en
solitario o 0,3 UI/kg/día en pauta bolo-basal (50% basal y 50% en bolos preprandiales).
2.5. Generalidades sobre la insulinoterapia subcutánea en el hospital

En la tabla 7 se recogen las recomendaciones generales de manejo de pacientes diabéticos

a nivel hospitalario.

2.5.1. Insulinoterapia en pacientes con ingesta limitada

• Si hay tratamiento insulínico previo con buen control, se ha de continuar con el 80% de la
dosis de insulina detemir o glargina, o con el 50-80% en el caso de insulina NPH.
• Si se inicia el tratamiento con insulina, se debe administrar insulina basal 0,2
UI/kg/día + insulina en pauta correctora con insulina ultrarrápida cada 6-8 h a partir de
140 mg/dl.
• Si el paciente presenta una ingesta irregular, se puede administrar la dosis de insulina
prandial inmediatamente después de que termine de comer, ajustando la dosis de insulina
 a la cantidad que ingiera (p. ej., si ingiere un 25% de la comida, se administra un 25% de la
dosis de insulina), pero con monitorización estrecha horaria posterior.

2.5.2. Insulinoterapia en pacientes con adecuada ingesta oral

• Si el tratamiento insulínico previo era de menos de 0,6 UI/kg/día con buen control, se
debe continuar el tratamiento habitual.
• Para pacientes con tratamiento insulínico en el domicilio de más de 0,6 UI/kg/día, se
recomienda reducir un 20% la dosis total diaria (DTD).
• En pacientes sin tratamiento insulínico previo, para iniciar el tratamiento, se calculará la
DTD de insulina (figura 1) y se distribuirá la dosis total de insulina calculada en un 50% de
insulina basal y otro 50% en bolos preprandiales (desayuno, comida y cena). Los ajustes
posteriores se realizarán con las indicaciones de la tabla 8.

Tabla 7. Recomendaciones generales en pacientes diabéticos ingresados en el hospital

A pesar de su uso extendido, no se recomienda la pauta correctora con insulina regular o análogo de forma
exclusiva (pautas deslizantes), ya que se asocia a peor control glucémico y mayor riesgo de hiper- e
hipoglucemia

Se aconseja una pauta bolo-basal en todo paciente con diabetes mellitus de tipo 2 que requiere ingreso, ya
que ha demostrado mejor control glucémico y reducción de complicaciones infecciosas, fracaso renal agudo e
insuficiencia respiratoria aguda en comparación con otras pautas

Considerar una pauta basal-plus (insulina basal + pauta correctora preprandial o cada 6 h con análogo de
insulina) en pacientes con hiperglucemia leve, disminución de la ingesta oral o en pacientes quirúrgicos, con
dosis de insulina basal de 0,1-0,25 UI/kg/día

No se recomienda el uso de insulina premezclada porque, a pesar de mostrar similar control glucémico,
presenta mayor tasa de hipoglucemia yatrógena

Respecto a las nuevas insulinas de acción ultrarrápida (Fiasp®), con inicio de acción aún más rápido que las
insulinas ultrarrápidas convencionales, y ante la posibilidad de que se retrase la ingesta por múltiples motivos
en el ámbito hospitalario, no se recomienda su uso en pacientes ingresados

Se pueden utilizar insulinas ultralentas (glargina U300 y detemir) con similar control glucémico respecto a
otras insulinas y menor tasa de hipoglucemia, considerando que el ajuste de dosis debe realizarse cada 48-72
h por su larga vida media

Se prefiere utilizar bolígrafos de insulina sobre viales y jeringas, aunque con la norma estricta de ser utilizados
únicamente por un mismo paciente para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas

Tabla 8. Dosis de insulina (regular o análogo de acción rápida) suplementaria para la corrección de la
hiperglucemia según la sensibilidad individual valorada por los requerimientos de insulina o el peso corporal
 Glucemia preingesta (mg/dl) Dosis adicional de insulina

< 40 U/día o < 60 kg 40-80 U/día o 60-90 kg > 80 U/día o > 90 kg

< 80 −1 −1 −2

80-129 0 0 0

130-149 0 +1 +1

150-199 +1 +1 +2

200-249 +2 +3 +4

250-299 +3 +5 +7

300-349 +4 +7 +10

> 349 +5 +8 +12

2.6. Insulinoterapia intravenosa

Se recomienda en pacientes con riesgo de cetosis:

• Hiperglucemia en pacientes críticos.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas (CAD moderada-grave y SHH).
• Hiperglucemia grave por esteroides.
• Pacientes con hiperglucemia en postrasplante inmediato (aumento de morbimortalidad
con mal control glucémico en este escenario).
• Nutrición parenteral.
• Ayuno.
• Perioperatorio de cirugía mayor.

2.6.1. Inicio de la insulinoterapia intravenosa

En unidades de mayor complejidad se deben implementar protocolos de insulinoterapia

intravenosa. En la hospitalización convencional, con un ratio enfermería/paciente menor, se
pueden emplear regímenes simplificados, como el que se presenta a continuación.

Se calcula la DTD de insulina regular a 0,24 UI/kg/día a administrar en SG dividiéndose la

DTD entre 4 (500 ml de SG al 5% cada 6 h con 0,06 UI/kg). En caso de que haya
limitación para la administración de volumen, hay que contactar con el Servicio de
Endocrinología.

2.6.2. Ajuste de dosis

Se debe monitorizar la glucemia cada 6 h, antes de la perfusión de cada 500 ml de SG al

5%, y ajustar la dosis previa calculada de insulina diaria total según la tabla 9.
2.6.3. Tratamiento de las hipoglucemias en pacientes con insulinoterapia intravenosa

Se debe suspender la infusión de insulina y administrar glucosa intravenosa (25-50 ml de

SG al 50%) y repetir en 10-20 min si persiste una glucemia inferior a 70 mg/dl.

Una vez que la glucemia supere los 100 mg/dl, se ha de restaurar la infusión de insulina con
el algoritmo que se muestra en la figura 1.

Tabla 9. Pauta correctora modificada para pacientes con insulinoterapia intravenosa

Glucemia capilar (mg/dl) < 40 UI/día 40-80 UI/día > 80 UI/día

80-130 −2 −2 −4

131-180 −1 −1 −2

181-230 0 0 0

231-280 +1 +2 +3

281-330 +2 +4 +4

331-380 +3 +5 +6

> 380 +4 +6 +8

2.6.4. Transición de insulina intravenosa a subcutánea

Cuando el paciente se encuentra clínicamente estable y tolera la vía oral, se puede realizar
la transición a insulina subcutánea, solapando la administración de insulina intravenosa con
la subcutánea. Se usan como referencia las UI/h recibidas en las últimas 6 h, se multiplica
por 4 para establecer la dosis correspondiente a las 24 h y se aplica el 80% como insulina
basal subcutánea. Además, se debe dejar una pauta de insulina prandial asociada (tabla 8).

2.7. Manejo del paciente al alta

Se ha de elaborar un plan de alta estructurado desde el ingreso del paciente e ir

modificándolo según las necesidades. Es fundamental asegurar una correcta conciliación de
la medicación e impartir una educación «de supervivencia» (alimentación, controles
glucémicos, técnica de administración de insulina y detección y manejo de las
hipoglucemias) a pacientes insulinizados durante el ingreso que al alta van a continuar con
insulina.

Si presentan hiperglucemia durante el ingreso, especialmente si al alta tienen prescrita

insulina, se ha de gestionar un seguimiento ambulatorio por el médico tratante o por el
equipo de Atención Primaria al menos dentro de los próximos 30 días al alta. Si se hubiera
modificado el tratamiento respecto al que realizaba preingreso o si el control glucémico al
alta no es óptimo, debe ser revisado en los siguientes 7-14 días para minimizar la
posibilidad de hiper- o hipoglucemia, que pueden ocurrir al cambiar las condiciones de vida
al pasar al régimen ambulatorio.

3. Hipoglucemia

3.1. Concepto

Es un síndrome clínico con múltiples causas que se define por la presencia de la tríada de
Whipple:

• Síntomas de hipoglucemia:
• Adrenérgicos o autonómicos: respuesta protectora inicial que induce la
ingesta de hidratos de carbono. Se inician con una glucemia inferior a 60 mg/dl y
consisten en ansiedad, sensación de calor, sudoración, hambre, taquicardia,
hormigueo y temblor.
• Neuroglucopénicos (falta de glucosa en el sistema nervioso central): cansancio,
mareo, cefalea, alteraciones visuales y dificultad para hablar o concentrarse. Se
inician con una glucemia inferior a 54 mg/dl. Pueden observarse síntomas más
graves, como obnubilación o letargia, con glucosas inferiores a 45-50 mg/dl, y
coma cuando se alcanzan cifras por debajo de 30 mg/dl, llegando a convulsiones o
muerte con glucemias inferiores a 20 mg/dl.
• Baja concentración de glucosa con un método confiable con síntomas
presentes: glucosa en el plasma venoso inferior a 55 mg/dl o a 70 mg/dl si se trata de un
paciente diabético.
• Resolución de los síntomas tras la normalización de los niveles de glucemia.

3.2. En pacientes diabéticos

La hipoglucemia en los pacientes con diabetes es resultado del exceso relativo o absoluto
de insulina y de la pérdida de las defensas fisiológicas que evitan la caída de la glucosa
plasmática. En la tabla 10 se describen tanto los factores de riesgo como los
desencadenantes de hipoglucemias en pacientes diabéticos hospitalizados.

Tanto en pacientes con DM1 como con DM2 se ha visto que la hipoglucemia se asocia a un
aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. En muchos casos es
además un marcador de gravedad en la enfermedad de base. La hipoglucemia es una
consecuencia grave de un metabolismo alterado y/o de un tratamiento diabético inadecuado
y resulta imperativo minimizarla. A pesar del reconocimiento de la hipoglucemia, hasta un
75% de los pacientes no presentan cambios de tratamiento antes de la siguiente
administración de insulina; se recomienda revisarlo si se dan hipoglucemias de 70 mg/ dl o
menos, siendo este umbral un predictor para hipoglucemias graves.

3.2.1. Clasificación

Se muestra en la tabla 11.

3.2.2. Tratamiento
Se muestra en la tabla 12.

Tabla 10. Factores de riesgo de hipoglucemia en pacientes diabéticos

Factores de riesgo generales Factores desencadenantes de hipoglucemia en

pacientes hospitalizados

• Diabetes de larga evolución • Error en la dosis o administración de insulina

• Mayor edad
• Control glucémico excesivo
• Tiempos de comida erráticos, omisión de
comidas y dieta baja en hidratos de
carbono
• Antecedente de hipoglucemia grave
reciente o hipoglucemias inadvertidas
• Ejercicio moderado o intenso
• Ingesta de alcohol
• Enfermedad renal crónica
• Malnutrición con depleción de glucógeno
• Prescripción inadecuada de medicamentos
hipoglucemiantes
• Manejo inapropiado de un 1.er episodio de
hipoglucemia
• Relación inadecuada entre la nutrición y la dosis
de insulina
• Fracaso renal agudo
• Disminución de la velocidad de infusión del
suero glucosado o nutrición parenteral
• Reducción de la dosis de corticoides
• Vómitos
• Retraso o no realización de controles
glucémicos
• Capacidad alterada del paciente para reportar
síntomas de hipoglucemia

Tabla 11. Clasificación de la hipoglucemia en pacientes diabéticos según su gravedad

Hipoglucemia de nivel 1 Hipoglucemia de nivel 2 Hipoglucemia de nivel 3

Glucemia < 70 mg/dl y> 54
mg/dl
Nivel que alerta al paciente a
tomar una acción para
prevenir una mayor
hipoglucemia
Glucemia < 54 mg/dl
Umbral en el que comienzan a
surgir síntomas
neuroglucopénicos. Requiere
acción inmediata para resolver
el episodio
Hipoglucemia grave, sin umbral
específico
Se caracteriza por un estado
mental y/o físico alterado que
requiere asistencia de otra persona
para resolverlo

Tabla 12. Tratamiento de la hipoglucemia según el nivel de consciencia

Nivel de consciencia preservado Bajo nivel de consciencia

Extrahospitalario Intrahospitalario
 Ingesta de 15 g de hidratos de carbono de Glucagón 1 mg i.m. o Suero glucosado al 50% 25-
absorción rápida1 glucagón intranasal 50 ml i.v. (Glucosmon®,
(Baqsimi®) 1 dosis Glucocemin®)

Control de la glucemia en 15 min Control de la glucemia en 10-15 min y vigilar el nivel de

consciencia

Si la glucemia < Si la glucemia > 70 mg/dl: Repetir la dosis si persiste el bajo nivel de consciencia. Una
70 mg/dl: repetir ingerir 10 g de hidratos de vez recuperado, es de preferencia la v.o.
lo previo carbono de absorción
lenta2

1
Por ejemplo, un vaso de agua con 2 sobres o 1 cucharada sopera de azúcar, un vaso pequeño (150
ml) de bebida refrescante azucarada (de cola, naranjada o tónica), un vaso (200 ml) de zumo de fruta
comercial, un vaso de bebida isotónica, 2 o 3 pastillas de glucosa (15 g) o una gelatina de fruta.
2
Por ejemplo, 4 galletas, 20 g de pan o 250 ml de leche.

Si el paciente requiere ayuno prolongado o se prevé que la causa de la hipoglucemia

persistirá en el tiempo (en caso de sulfonilureas y repaglinida hasta 48 h, o insulinas como
degludec o glargina U300), se debe iniciar fluidoterapia con SG al 5% o al 10% hasta que
desaparezca la hipoglucemia y mantener los controles glucémicos cada 1-2 h hasta obtener
dos determinaciones superiores a 150 mg/dl, pudiendo espaciarse los controles
posteriormente.

En hipoglucemias de difícil recuperación se pueden administrar 100 mg de hidrocortisona

intravenosa cada 6-8 h ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda.

Tienen indicación de ingreso hospitalario pacientes con hipoglucemiantes de larga

duración, hipoglucemia recurrente durante la observación y aquellos que no tienen
preservada la vía oral.
3.2.3. Prevención

Lo fundamental para prevenir episodios de hipoglucemia es una adecuada educación del

paciente y empoderamiento sobre su enfermedad; realización frecuente de controles de
glucemia (los sistemas de MCG y MCGi, actualmente financiados en la DM1, son de
utilidad en la prevención y detección precoz de hipoglucemias en pacientes en tratamiento
con insulina); individualizar los objetivos de control glucémico con cada paciente, y un
adecuado apoyo de profesionales sanitarios.

3.3. En pacientes no diabéticos

3.3.1. Etiología
La búsqueda de la causa de la hipoglucemia en pacientes adultos no diabéticos debe
realizarse basándose en el tipo de paciente, según esté aparentemente sano o medicado/
enfermo (tabla 13).

3.3.2. Proceso diagnóstico de hipoglucemia en pacientes no diabéticos

Es un evento clínico infrecuente. Debe comenzarse con una anamnesis detallada que
incluye las características de los episodios, la duración, la relación con la ingesta o el ayuno
prolongado, síntomas específicos, factores desencadenantes, fármacos y comorbilidades.

Lo principal, antes de realizar un estudio extenso, es confirmar la tríada de Whipple, ya que

individuos sanos pueden tener glucemias bajas sin síntomas después de un ayuno
prolongado; además, una glucemia baja asintomática puede ser artefactual.

Pacientes con sintomatología adrenérgica con niveles normales de glucemia presentan baja
probabilidad de tener hipoglucemia verdadera y no requieren un estudio extenso (p. ej.,
pacientes con síndrome de dumping precoz)

Para considerar que la clínica se ha producido por una hipoglucemia, debe desaparecer en
un máximo de 10-15 min tras su corrección. En caso contrario, se han de descartar otras
alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal), déficits neurológicos o coma
poshipoglucémico por edema cerebral.

Dentro del estudio etiológico el objetivo es detectar si existe hiperinsulinismo endógeno:

• Persona previamente sana con hipoglucemia: determinación de la glucosa

plasmática durante el episodio, insulina, péptido C, proinsulina, β-hidroxibutirato y
agentes hipoglucemiantes orales (sulfonilureas) en plasma y orina.
• Casos no concluyentes o pacientes en los que no aparecen episodios
espontáneos: está indicada la realización del test de ayuno de 72 h (tabla 14).

Tabla 13. Causas de la hipoglucemia

Paciente medicado o con comorbilidad Paciente sano sin medicación previa

Fármacos: Hiperinsulinismo endógeno:

• Insulina y secretagogos (causa • Insulinoma

más frecuente de hipoglucemia)
• Etanol
• Otros: cibenzolina, gatifloxacino,
pentamidina, quinina,
indometacina y glucagón
(durante la endoscopia)
• Desórdenes funcionales de la célula β
(nesidioblastosis): NIPHS e hipoglucemia
por bypass gástrico
• Hipoglucemia autoinmune: anticuerpos
antirreceptor de insulina
• Secretagogos de insulina
 Tabla 13. Causas de la hipoglucemia

Paciente medicado o con comorbilidad Paciente sano sin medicación previa

Enfermedades graves: • Hipoglucemia hiperinsulinémica congénita,

asociada a mutación del receptor de la insulina o
• Insuficiencia hepática, renal o al ejercicio
cardíaca
• Sepsis (incluye la malaria) Hipoglucemia accidental, facticia o provocada:
• Malnutrición/inanición
• Errores de administración o dispensación
Déficits hormonales: • Síndrome de Munchaüsen o Munchaüsen por
poderes
• Cortisol • Hipoglucemia con fines suicidas o criminales
• Glucagón y epinefrina (en DM no
insulinodependiente)
• Hormona del crecimiento

Neoplasias de células no
insulares

DM: diabetes mellitus; NIPHS: síndrome de hiperinsulinismo pancreático no insulinoma.

Tabla 14. Patrón de hallazgos del test de ayuno de 72 h en pacientes sanos y en pacientes con hipoglucemia
hiperinsulínica o causada por otros mecanismos

Signos/ Glu Ins P-C Proins β-OH- Glu- ADO Ac Interpretación

síntomas (mg/dl) (μU/ml) (nmol/l) (pmol/l) but Glucag diagnóstica
(mmol/l) (mg/dl)

No < 55 <3 < 0,2 <5 > 2,7 < 25 No No Normal

Sí < 55 >> 3 < 0,2 <5 ≤ 2,7 > 25 No Neg Insulina

(Pos) exógena

Sí < 55 ≥3 ≥ 0,2 ≥5 ≤ 2,7 > 25 No Neg Insulinoma,

NIPHS

Sí < 55 ≥3 ≥ 0,2 ≥5 ≤ 2,7 > 25 Si Neg Agente oral

hipoglucemiante

Sí < 55 >> 3 >> 0,2 >> 5 ≤ 2,7 > 25 No Pos Insulina

autoinmune
 Tabla 13. Causas de la hipoglucemia

Paciente medicado o con comorbilidad Paciente sano sin medicación previa

Sí < 55 <3 < 0,2 <5 ≤ 2,7 > 25 No Neg Mediado por IGF

Sí < 55 <3 < 0,2 <5 > 2,7 < 25 No Neg No mediado por
insulina o IGF

Ac: anticuerpos antiinsulina; ADO: antidiabético oral circulante; β-OH-but: β-hidroxibutirato; Glu:
glucosa; Glu-Glucag: aumento de glucosa después de glucagón; IGF: factor de crecimiento semejante a
la insulina tipo 1; Ins: insulina; NIPHS: síndrome de hiperinsulinismo pancreático no insulinoma; P-C:
péptido C; Proins: proinsulina.
3.3.3. Tratamiento

En el momento agudo se procede de igual manera que en la hipoglucemia en pacientes

diabéticos, considerando que el punto de corte para diagnosticar una hipoglucemia es de 55
mg/dl. El tratamiento de la hipoglucemia fuera del episodio agudo depende de la patología
subyacente.

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52. Enfermedades del tiroides y paratiroides

Autores
Jose S. Napky Rajo. Endocrinología y Nutrición.
|
Iván Martínez Redondo. Medicina Interna.
Asesoras
Sonsoles Guadalix. Endocrinología y Nutrición.
|
Soledad Librizzi. Endocrinología y Nutrición.
1. Evaluación de la morfoligía y función tiroidea

1.1. Fisiología

La glándula tiroides produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3); su secreción está regulada
por la hormona estimulante del tiroides (TSH), de origen hipofisario, que además produce
hipertrofia e hiperplasia del tejido tiroideo. La T4 y la T3 circulan en más del 99% unidas a
proteínas transportadoras. La variación de la concentración de estas proteínas tiene gran
influencia en las concentraciones totales de T3 y T4 y no afecta a la proporción de hormona
libre.

1.2. Evaluación inicial

1.2.1. Anamnesis

Es fundamental preguntar por los síntomas básicos de hipofunción (astenia, intolerancia

al frío, sequedad de la piel, caída del pelo y dificultad para la concentración)
e hiperfunción tiroidea (tabla 1). Además, hay que conocer el curso de la enfermedad, la
ingesta de yodo, fármacos que puedan alterar la función tiroidea, antecedentes de radiación
de cabeza y cuello en la infancia y antecedentes familiares de patología tiroidea.

1.2.2. Exploración física

La exploración de la glándula tiroidea debe atender al tamaño, la forma (difusa o nodular),

la consistencia y la adherencia a planos profundos, el dolor, la existencia de soplo tiroideo
(orienta a enfermedad de Graves) y la presencia de adenopatías cervicales.

1.2.3. Pruebas complementarias

• Hormonas tiroideas (figura 1):

• TSH (0,4-4,5 mU/l): es la determinación de elección para el cribado y
tiene alta sensibilidad, pero poca especificidad. Se necesita para el
diagnóstico y para monitorizar el tratamiento. Los procesos que afectan a la
concentración de TSH se describen en la tabla 2.
• T4 total (T4T) (4,6-11,2 μg/dl): tiene buena correlación con la T4 libre
(T4L), salvo alteraciones en las proteínas transportadoras.
• T4L (0,7-1,9 ng/dl): debe determinarse ante el hallazgo de una TSH alterada.
No se ve afectada por los frecuentes cambios en las proteínas
transportadoras.
 • T3 total (T3) (75-195 ng/dl) y libre (T3L) (2,27-5,06 pg/ml): han de
determinarse ante sospecha de hipertiroidismo, con T4L normal, debido a la
existencia de casos de tirotoxicosis por T3, sobre todo en el seno de
enfermedad de Graves y adenoma/bocio multinodular tóxico (BMNT). La
T3L es fundamental en el diagnóstico diferencial del síndrome eutiroideo
enfermo.

Tabla 1. Principales signos y síntomas del hipertiroidismo

Síntomas Signos

Hiperactividad, irritabilidad y Temblor

disforia

Intolerancia al calor y diaforesis Piel caliente y húmeda

Palpitaciones Taquicardia y fibrilación auricular

Astenia y debilidad Debilidad muscular y miopatía proximal

Pérdida de peso y aumento del Bocio

apetito

Diarrea Ginecomastia

Poliuria Retracción palpebral o respuesta palpebral lenta

Oligomenorrea y disminución de la Oftalmopatía con retracción palpebral, edema

libido periorbitario y proptosis1

Dermatopatía tiroidea1, 2

1
Específico de la enfermedad de Graves.
2
Aparición de placas y/o nódulos dolorosos que no dejan fóvea. Las lesiones afectan a la
región pretibial de forma bilateral (99,4%), pero pueden aparecer en cualquier lugar de la
anatomía.

• Figura 1. Diagnóstico e interpretación de las pruebas de función tiroidea.

•
• T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: hormona estimulante del tiroides.
• Anticuerpos antitiroideos:
• Antitiroperoxidasa (anticuerpo anti-TPO) y antitiroglobulina (anti-TG)
(anticuerpo anti-TG): están elevadas de manera constante en la tiroiditis
autoinmune, pero también en la enfermedad de Graves y en la población
general sin traducir enfermedad tiroidea.
• Antirreceptor de TSH (anticuerpo anti-R-TSH): puede tener efecto
estimulador (específico de la enfermedad de Graves), bloqueante o neutral
(en la enfermedad de Graves y la tiroiditis autoinmune). Existen dos
posibles determinaciones:
• Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) (determinación
usada en nuestro centro): mide la respuesta efectora y es más
específica de la enfermedad de Graves.
• Inmunoglobulina inhibidora de la unión de la TSH a su receptor
(TBII) de nueva generación: resulta más sensible, aunque menos
específica para la enfermedad de Graves.
• Tiroglobulina: se utiliza en el seguimiento del cáncer de tiroides y en el
diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis facticia (encontrándose con TG baja) y la
tiroiditis (donde ocurre una elevación importante).
• Ecografía tiroidea: es el estudio de imagen de elección para el tiroides. Se
emplea en la valoración inicial y en el seguimiento. La modalidad Doppler permite
medir el flujo sanguíneo y ayuda al diferencial. Las principales indicaciones son
presencia de bocio, palpación de nódulo tiroideo y valoración de incidentalomas
tiroideos.
 • Gammagrafía tiroidea con Tc-99 o I-123: valora la funcionalidad de la
glándula. Clasifica los nódulos tiroideos en calientes (hipercaptante),
indeterminados y fríos (hipocaptante). También es útil en el diagnóstico diferencial
del hipertiroidismo. Su interpretación está interferida por la administración previa
de yodo (p. ej., contraste yodado), que inhibe la captación tiroidea del yodo
radiactivo. En estos casos se debe esperar un plazo mínimo de 6 semanas para que
sea valorable. Está contraindicada en lactancia y embarazo; en estos casos se puede
valorar la ecografía Doppler.
• Estudio citológico: suele realizarse con punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) sobre nódulos, masas tiroideas y adenopatías locorregionales. Puede
guiarse por palpación, aunque en su gran mayoría lo hace por ecografía.

Tabla 2. Procesos que afectan a la concentración sérica de hormona estimulante del tiroides

Descenso de TSH Elevación de TSH

Hipertiroidismo primario Hipotiroidismo primario

Recuperación incompleta de un hipertiroidismo Recuperación de una enfermedad no

tiroidea

Hipotiroidismo central Fármacos (más frecuente:

amiodarona)

Fármacos (más frecuentes: corticoides y dopamina) Adenoma hipofisario productor de

TSH

Niveles elevados de β-hCG (embarazo, mola hidatiforme y Resistencia periférica a hormona

coriocarcinoma) tiroidea

hCG: gonadotropina coriónica humana; TSH: hormona estimulante del tiroides.

1.3. Alteración de las determinaciones funcionales tiroideas en la enfermedad no
tiroidea (síndrome del enfermo eutiroideo)

Valorar la función tiroidea en el paciente crítico resulta difícil (tabla 3), puesto que ciertas
enfermedades agudas graves pueden causar anomalías en la determinación de la TSH o de
las hormonas tiroideas en ausencia de una enfermedad tiroidea subyacente (enfermedad no
tiroidea). El tratamiento con hormonas tiroideas (T4, T3 o ambas) es controvertido, y se
recomienda vigilar las pruebas de función tiroidea del paciente durante la recuperación.

1.4. Alteración tiroidea secundaria a fármacos

Se muestra en las tabla 4 y tabla 5.

2. Bocio
2.1. Concepto y etiopatogenia

El término bocio se refiere al aumento de la glándula tiroides a más del doble de su tamaño.
Puede ser secundario a múltiples etiologías (tabla 6).

2.2. Clínica

Depende de tamaño, tiempo de evolución, localización, funcionalidad (ver apartados 5.

Hipertiroidismo y 6. Hipotiroidismo) e inflamación local (ver apartado 4. Tiroiditis). La
compresión de estructuras cervicales es rara; resulta más frecuente el desplazamiento de
estructuras cervicales por bocios de crecimiento asimétrico. Suele desarrollarse de manera
lenta e insidiosa. Si el crecimiento es rápido, hay que descartar principalmente linfoma,
carcinoma anaplásico o hemorragia intratiroidea.

2.3. Pruebas complementarias

La evaluación inicial se realiza con niveles de TSH (figura 1) y ecografía tiroidea. La

gammagrafía tiroidea se solicita ante sospecha de autonomía (ver apartado 1.2.3. Pruebas
complementarias). Ante la sospecha de clínica compresiva o bocio retroesternal deben
realizarse tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética que incluyan cuello y
tórax.

Tabla 3. Alteraciones de la función tiroidea en la enfermedad no tiroidea

TSH T4 L T3 L rT3 Posibilidad diagnóstica Recomendación

↑/N/↓ ↑/N/↓ ↓ ↑ Síndrome del eutiroideo enfermo Suelen ser transitorios, por
lo que se debe repetir la
analítica en situación de
estabilidad clínica

↑ ↓ N/↓ N/↓ Hipotiroidismo primario Se ha de individualizar

cada paciente y reevaluar
en situación de estabilidad
clínica

N: normal; T3: triyodotironina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre; TSH: hormona
estimulante del tiroides.

Tabla 4. Alteraciones tiroideas secundarias a fármacos

Mecanismos Fármacos Comentario

 Tabla 3. Alteraciones de la función tiroidea en la enfermedad no tiroidea
TSH T4 L T3 L
Disminución de TBG
Aumento de TBG
Bloqueo de la unión de
T4 a TBG
Aumento de la
eliminación (desyodación)
Disminución de la
conversión de T4 a
T3 extratiroidea
Disminución de TSH
Aumento de TSH
Hipertiroidismo secundario a fármacos
Estimulación de síntesis o
secreción
Inmune (tiroiditis vs.
enfermedad de Graves)
Hipotiroidismo secundario a fármacos
Inhibición de la síntesis o
secreción
rT3 Posibilidad diagnóstica
Andrógenos, danazol, glucocorticoides,
ácido niacínico de liberación progresiva y
L-asparaginasa
Estrógeno, tamoxifeno, raloxifeno,
metadona, heroína, 5-fluorouracilo,
clorfibrato y mitotano
Salicilatos, furosemida, heparina y AINE
Fenitoína, carbamazepina, rifampicina y
fenobarbital
Amiodarona, glucocorticoides a altas dosis,
propiltiouracilo, propranolol y contrastes
yodados v.o. (p. ej., colecistografía)
Dopamina, dobutamina, glucocorticoides a
altas dosis, octreótido y lanreotida
Metoclopramida y amiodarona
Contrastes yodados y amiodarona
Interferón-α, IL-2, sunitinib e inhibidores
del checkpoint1 (alemtuzumab, ipilimumab,
nivolumab y pembrolizumab)
Tionamidas, litio, aminoglutamina, yodo y
fármacos que lo contengan
Recomendación
T3T y T4T disminuidas
T3T y T4T aumentadas
Disminuyen la
concentración de T3 y T4T
En pacientes hipotiroideos
pueden requerir aumento
de dosis de levotiroxina
Por lo general la
concentración de TSH es
normal
Dosis de prednisona > 20
mg/24 h y de dopamina > 1
μg/kg/min
En glándulas con cierto
grado de autonomía o en
bocios endémicos. Puede
desarrollarse semanas
después
Incidencia del 15% si
existen antecedentes de
enfermedad tiroidea
autoinmune, Ac anti-TPO
o disfunción tiroidea previa
Yodo: por efecto Wolff-
Chaikoff Litio2: hasta en
 Tabla 3. Alteraciones de la función tiroidea en la enfermedad no tiroidea

TSH T4 L T3 L rT3 Posibilidad diagnóstica Recomendación

un 20% (no suspender el

tratamiento)

Disminución de la Colestiramina, colestipol, colesevelam, Afectará a pacientes en

absorción IBP, carbonato cálcico, carbonato de tratamiento sustitutivo con
lantano, sevelámero, hidróxido de levotiroxina (administrar
aluminio, sucralfato, raloxifeno y hierro en distintas horas)
v.o.

Inmune (tiroiditis) Interferón-α, IL-2, sunitinib e inhibidores Fase hipotiroidea

del checkpoint1 (alemtuzumab, ipilimumab,
nivolumab y pembrolizumab)

Supresión de TSH Dosis altas de dopamina

Ac anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasas; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IBP: inhibidores de

la bomba de protones; IL-2: interleucina 2; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; T3T: triyodotironina total;
T4T: tiroxina total; TBG: globulina fijadora de tiroxina; TSH: hormona estimulante del tiroides.
1 Las complicaciones de su uso se tratan con mayor profundidad en el cap. 89. Quimioterapia,
inmunoterapia y sus complicaciones.
2 Se recomienda mantener el tratamiento con litio e iniciar terapia de reemplazo con levotiroxina
debido a que el hipotiroidismo es por inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas.

Tabla 5. Alteraciones tiroideas inducidas por amiodarona

Hipotiroidismo: se puede producir en un 5-20% de los casos, dependiendo de la presencia de

alteraciones autoinmunes. El tratamiento sustitutivo se realizará en caso de hipotiroidismo clínico

Tirotoxicosis de tipo 1: secundario al efecto del yodo sobre una glándula que presenta una
alteración subyacente

Diagnóstico • Ecografía: bocio o nódulo tiroideo

• Doppler: flujo aumentado
• Gammagrafía: captante
• Autoinmunidad: puede estar presente

Tratamiento • No se recomienda suspender el tratamiento con amiodarona

• Antitiroideos de síntesis a dosis altas. Neotomizol (30-50 mg/día). Se
puede asociar a betabloqueante (si la frecuencia cardíaca lo permite)
 Tirotoxicosis de tipo 2: daño directo sobre la glándula; produce tiroiditis y posteriormente puede
presentar hipotiroidismo

Diagnóstico • Ecografía: estructura normal

• Doppler: flujo ausente
• Gammagrafía: no captante
• Autoinmunidad: negativa

Tratamiento • No se recomienda suspender el tratamiento con amiodarona

• Glucocorticoides (prednisona 40-60 mg/día) en pauta descendente
hasta 12 semanas

Tabla 6. Clasificación etiológica-funcional del bocio según la existencia de datos clínico-analíticos de

hiper- o hipotiroidismo

Bocio difuso Hiperfuncionante

Enfermedad de Graves

Tiroiditis subaguda

Tiroiditis silente

Secreción inadecuada de hormona

estimulante del tiroides

Normofuncionante Bocio simple

Hipofuncionante
Tiroiditis crónica autoinmune

Hipotiroidismo congénito

Bocio disenzimático

Bocio Hiperfuncionante Bocio multinodular tóxico

multinodular
Normofuncionante o Bocio multinodular
hipofuncionante

Nódulo solitario Hiperfuncionante Adenoma tóxico

Normofuncionante Nódulo solitario

2.4. Tratamiento
2.4.1. Bocio no tóxico

La cirugía (tiroidectomía total o subtotal) es el tratamiento de elección para bocios

eutiroideos con clínica compresiva, retroesternales grandes (aunque sean asintomáticos) o
de crecimiento rápido.

2.4.2. Bocio multinodular tóxico

Además del tratamiento sintomático con betabloqueantes (ver apartado 5. Hipertiroidismo),

existen tres alternativas:

• Tratamiento con tionamidas: de elección en ancianos, cardiopatía

predisponente o hipertiroidismo moderado-grave. Se recomienda comenzar con
metimazol (ver apartado 5. Hipertiroidismo). El objetivo es mantener al paciente
eutiroideo para posteriormente realizar tratamiento definitivo con radioyodo o
cirugía.
• Radioyodo: recupera la función tiroidea del 85-100% de los pacientes, con menos
incidencia de hipotiroidismo que en la enfermedad de Graves.
• Cirugía: se prefiere si existen síntomas compresivos, necesidad de resolución
rápida de la clínica hipertiroidea y en presencia de nódulos fríos.
• Otras opciones: inyección de etanol en los nódulos funcionantes o ablación con
radiofrecuencia.

3. Nódulo tiroideo

3.1. Concepto y etiopatogenia

La nodularidad tiroidea es muy frecuente, con una prevalencia del 5-30% de la población.
Se han de investigar los nódulos tiroideos puesto que aproximadamente el 5-10% son
neoplásicos. Los incidentalomas tienen el mismo riesgo de malignidad que un nódulo
palpable solitario, al igual que la presencia de múltiples nódulos (BMN). En las glándulas
multinodulares se recomienda realizar eco-PAAF en nódulos con características ecográficas
de malignidad.

3.2. Historia clínica y exploración física

El crecimiento rápido, la presencia de adenopatías, la adherencia a planos profundos y

síntomas compresivos (disfonía, disfagia, etc.) sugieren malignidad. Los factores de riesgo
son: hombres mayores de 65 años, irradiación de cabeza y cuello en la infancia,
radioterapia total o cervical, exposición a radiación ionizante en la infancia o adolescencia,
historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o síndromes asociados (síndromes
de Cowden o de Werner, poliposis adenomatosa familiar y neoplasia endocrina múltiple de
tipo 2 [MEN2]).

3.3. Pruebas complementarias

3.3.1. Analítica de sangre
La evaluación inicial se realiza con niveles de TSH ((figura 1) y (figura 2)).

3.3.2. Ecografía tiroidea

Debe solicitarse ante todo nódulo palpable, hallazgo de un nódulo en otra prueba de
imagen, BMN y en pacientes con factores de riesgo de cáncer tiroideo. Según el patrón
ecográfico se determinará el riesgo de malignidad y se decidirá el manejo clínico (tabla 7).
Las indicaciones de PAAF que usamos son las de la Asociación Americana de Tiroides
(ATA). Las guías del American College of Radiology (ACR), ACR Thyroid Imaging,
Reporting And Data System (TI-RADS), no se discuten en este capítulo.

Tabla 7. Patrón ecográfico, riesgo de malignidad y criterio de ecopunción-aspiración con aguja fina
PAAF (American Thyroid Association, 2015)

Patrón Características ecográficas Riesgo de Puntos de

ecográfico malignidad corte para
PAAF

Alta Nódulo sólido hipoecoico o componente sólido > 70-90% PAAF si ≥ 1

sospecha hipoecoico de nódulo parcialmente quístico CON una o cm1
más de las siguientes características: márgenes
irregulares (infiltrante, microlobulado),
microcalcificaciones, más alto que ancho,
calcificaciones periféricas con pequeño componente de
tejido blando extrusivo y evidencia de extensión
extratiroidea

Sospecha Nódulo sólido hipoecoico con márgenes 10-20% PAAF si ≥ 1

intermedia regulares SIN microcalcificaciones, extensión cm
extratiroidea o más alto que ancho

Sospecha Nódulo sólido isoecoico o hiperecoico o nódulo 5-10% PAAF si ≥ 1,5

baja parcialmente quístico con áreas excéntricas cm
sólidas, SIN microcalcificaciones, márgenes irregulares
o extensión extratiroidea, o más alto que ancho

Muy baja Nódulo parcialmente quístico o < 3% PAAF si ≥ 2

sospecha espongiforme SIN ninguna característica descrita en los cm
patrones de baja, intermedia y alta sospecha Observación2

Benigno Puramente quístico (sin componente sólido) < 1% No biopsia

PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

1
Si el patrón ecográfico es de alta sospecha, valorar realizar PAAF en < 1 cm según las características
clínicas del paciente.
 Tabla 7. Patrón ecográfico, riesgo de malignidad y criterio de ecopunción-aspiración con aguja fina
PAAF (American Thyroid Association, 2015)

Patrón Características ecográficas Riesgo de Puntos de

ecográfico malignidad corte para
PAAF
2
Realizar control ecográfico a partir de los 24 meses. Se debe hacer PAAF en caso de crecimiento o
aparición de datos sospechosos.
3.3.3. Gammagrafía de tiroides

Ver apartado 3.3. Pruebas complementarias. Los nódulos malignos son fríos o
indeterminados. Se evita la punción de los nódulos calientes, pues su citología suele ser de
lesión folicular de significado indeterminado (FLUS) o atipia de significado indeterminado.
3.3.4. Punción-aspiración con aguja fina

Se muestra en la tabla 7 y la figura 2.

3.3.5. Otras determinaciones

• Calcitonina: es útil en la valoración de carcinoma medular de tiroides (niveles >

100 pg/ml son muy sugestivos). Su uso en el cribado resulta controvertido, pero
podría usarse en pacientes con antecedentes familiares de cáncer medular o MEN 2.
• Anticuerpos antitiroideos: no se recomiendan de rutina.
• TG: debe solicitarse en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Si se
solicita, han de pedirse además anticuerpos anti-TG, pues su positividad interfiere
en el valor de la TG.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): dado el aumento de su uso, la
detección de nódulos tiroideos por este método resulta cada vez más frecuente. Se
recomienda la realización de una PAAF en los casos de captación focal del nódulo,
actividad metabólica y tamaño mayor de 1 cm.

3.4. Manejo del nódulo tiroideo

Se muestra en la figura 2.

4. Tiroiditis

Se trata de un conjunto de trastornos caracterizados por algún grado de inflamación

tiroidea, que puede producir un aumento inapropiado de la actividad hormonal tiroidea
(tirotoxicosis) por destrucción de la glándula. Tienen un espectro clínico amplio: sus
principales características y los tratamientos empleados se resumen en la tabla 8.

Figura 2. Manejo del nódulo tiroideo. Adaptado de las recomendaciones de la American

Thyroid Association (ATA) 2015.
BTH: Bethesda; FLUS: lesión folicular de significado indeterminado; PAAF: punción-
aspiración con aguja fina; TSH: hormona estimulante del tiroides.
1
Incluye los nódulos calientes valorados en la gammagrafía tiroidea.
2
Si el patrón ecográfico es de alta sospecha, valorar realizar PAAF en < 1 cm según las
características clínicas del paciente.

Tabla 8. Tiroiditis

Tipos Presentación clínica y Pruebas1 Tratamiento E

etiología

Dolorosas: inflamación y dolor cervical2

 Tabla 8. Tiroiditis

Tipos Presentación clínica y Pruebas1 Tratamiento E

etiología

Granulomatosa/ • Cuadro vírico • Elevación de • Sintomático: AINE y Rec

vírica/subaguda en las semanas RFA ácido acetilsalicílico4 de l
de Quervain previas • Curso trifásico3 • Prednisona 20-40 tiro
• Predomina en mg/día (si hay típi
mujeres (5:1) gravedad/no
respuesta)
• Betabloqueante si hay
tirotoxicosis (ver
apartado 5.3.1.
Betabloqueantes en el
tratamiento del
hipertiroidismo)

Aguda/supurativa • Fiebre y masa • Elevación de • Drenaje quirúrgico Com

fluctuante RFA • Antibioterapia precoz loca
• Más frecuente: • Eutiroideo (piperacilina- des
cocos • Ecografía y tazobactam, de s
grampositivos, toma de muestra asociando sin
posibilidad de (PAAF) vancomicina/linezolid pre
hongos y si hay sospecha de
tuberculosis SAOR)5

No dolorosas: bocio no doloroso o inexistente

Crónica • Hipotiroidismo • Ac anti-TPO • Valorar tratamiento Hip

autoinmune/ progresivo • Ac con levotiroxina si y ri
Hashimoto • Asociada a antitiroglobulina hay hipotiroidismo linf
enfermedades tiro
autoinmunes y
enfermedad de
Graves
(hashitoxicosis,
con ocasional
hipertiroidismo)
• Predomina en
mujeres (8-9:1)
 Tabla 8. Tiroiditis

Tipos Presentación clínica y Pruebas1 Tratamiento E

etiología

Silente/linfocítica • Leves síntomas • Curso trifásico3 • Betabloqueantes ± Pue

de corticoides evo
hipertiroidismo inicialmente tiro
sin signos de • Levotiroxina si hay cró
enfermedad de hipotiroidismo hip
Graves

Tiroiditis • En el siguiente • Ac anti-TPO • Se puede valorar el Ten

posparto año tras el parto uso de hip
(incidencia del betabloqueantes en ya
8-10%) fase hipertiroidea si
• Habitualmente se precisa
asintomática • Levotiroxina durante
la fase hipotiroidea

Inducida por Ver tabla 3

fármacos

Fibrosante de • Poco frecuente. • Eutiroideo • Corticoides Pos

Riedel Se asocia a • Biopsia para • Cirugía si existen hip
fibrosis diagnóstico datos de compresión
sistémica definitivo local
• Síntomas
compresivos
por crecimiento
progresivo de la
glándula

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; anti-TPO: antiperoxidasa; PAAF: punción-aspiración con aguja fina
reactantes de fase aguda; SAOR: Staphylococcus aureus oxacilín-resistente.
1
La gammagrafía será hipocaptante en todos los casos de tiroiditis.
2
Diagnóstico diferencial del bocio doloroso: tiroiditis supurativa, tiroiditis subaguda, tumor de rápido crecim
transformación hemorrágica de un nódulo tiroideo.
3
Curso trifásico: hipertiroidismo inicial, hipotiroidismo y recuperación.
4
Se utilizan ácido acetilsalicílico (500 mg/8 h) o ibuprofeno (600 mg/8 h), que se irán reduciendo gradualme
suspenderlos en 4-6 semanas. Si no hay mejoría de los síntomas en 2-3 días o la enfermedad fuese grave, se p
recurrir a los corticoides.
 Tabla 8. Tiroiditis

Tipos Presentación clínica y Pruebas1 Tratamiento E

etiología
5
Iniciar el tratamiento antibiótico de manera precoz y ajustar según los hallazgos microbiológicos (Gram y c
localizar la lesión mediante ecografía, realizar un drenaje quirúrgico.

5. Hipertiroidismo

5.1. Concepto y etiopatogenia

Se deriva de la presencia de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en los tejidos

corporales. Los principales signos y síntomas del hipertiroidismo se resumen en la tabla 1.
Nos centraremos en la enfermedad de Graves; el resto de las causas se han discutido
previamente.

5.2. Diagnóstico

La prueba inicial de despistaje es la medición de la TSH (figura 1). La solicitud de TSI es

muy útil, puesto que de ser positiva confirma el diagnóstico de enfermedad de Graves.
Además, los pacientes con niveles de TSI persistentemente elevados más de 1 año tienen
poca probabilidad de permanecer eutiroideos al suspender el tratamiento con antitiroideos
de síntesis (ATS).

5.3. Tratamiento

Su decisión debe ser personalizada en función de las características, la situación y las

preferencias de cada paciente.

5.3.1. Betabloqueantes

Están indicados en el hipertiroidismo sintomático, especialmente en ancianos y pacientes

con enfermedad cardiovascular, siempre que no exista contraindicación para el uso de
betabloqueantes (tabla 9).
5.3.2. Antitiroideos de síntesis o tionamidas

Inhiben la oxidación y la organificación del yodo e influyen directamente en la respuesta

inmune en los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. La mayoría de los pacientes
no alcanzan el estado eutiroideo hasta 4-6 semanas tras su inicio. Debe instruirse a los
pacientes sobre los principales efectos secundarios de los ATS (tabla 10). La
monitorización de T4L y T3L ha de realizarse a las 2-6 semanas de iniciados los ATS y el
paciente deberá ser remitido a Endocrinología para su posterior seguimiento.

5.3.3. Yodo-131
Puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con
antitiroideos. Está contraindicado durante el embarazo, durante la lactancia o si existen
deseos gestacionales en los 6 meses tras su administración. Se deben pretratar con ATS los
pacientes con incremento del riesgo de complicaciones por exacerbación del
hipertiroidismo (ancianos y cardiópatas) y para reducir el pequeño riesgo de crisis
tirotóxica que entraña y suspenderse los días previos a la administración del yodo. Resulta
esencial el seguimiento posterior, dado el riesgo de presentar hipotiroidismo a corto y largo
plazo. Se puede valorar el tratamiento con yodo-131 en pacientes con oftalmopatía de
Graves y valorar el tratamiento concomitante con glucocorticoides.

Tabla 9. Betabloqueantes usados en el hipertiroidismo

Fármaco Dosis Frecuencia Comentarios

Propranolol 10-40 mg Cada 6-8 h No selectivo. Mayor experiencia. A dosis altas

disminuye el paso T4 a T3

Atenolol 25-100 mg Cada 8-12

h Relativa selectividad β1

Mayor cumplimiento

Esmolol Perfusión i.v. 50-100 Uso en Cuidados Intensivos, en situaciones de

μg/kg/min tirotoxicosis grave/tormenta tiroidea

T3: triyodotironina; T4: tiroxina.

5.3.4. Cirugía

Hay que valorarla en jóvenes con bocio muy voluminoso, en el embarazo, para evitar la
exposición al yodo radiactivo, ante el riesgo de efectos adversos con los ATS y ante
oftalmopatía grave.

5.4. Hipertiroidismo subclínico

La disponibilidad de análisis sensibles para la TSH ha permitido reconocer el

hipertiroidismo subclínico, en el que no se encuentran signos ni síntomas de
hipertiroidismo (figura 1). Tiene un porcentaje de progresión anual hacia hipertiroidismo
franco del 0,5-0,7% y una probabilidad de reversión hacia la normalidad del 5-12%. El
tratamiento resulta similar al del hipertiroidismo franco con dosis mínimas de ATS y sus
beneficios son controvertidos. Las indicaciones del tratamiento del hipertiroidismo
subclínico no se discuten en este capítulo.
 Tabla 10. Fármacos antitiroideos de síntesis

Fármaco Dosis Efectos secundarios2 Contraindicaciones Comentarios

Inicial

Metimazol 5-20 • Más frecuentes: Insuficiencia hepática Uso en el 2.º y

(tiamazol) mg/8 exantema, urticaria, grave, trastornos 3.er trimestre
(comp. 5 mg) h1 fiebre, artralgia y hematáticos graves y del embarazo
disgeusia antecedentes de
Carbimazol 5-20 • Poco frecuentes: pancreatitis aguda tras la No indicado
(comp. 5 mg) mg/8 hepatitis, colestasis, administración de ATS en el
h1 poliartritis, síndrome embarazo
similar al LES,
Propiltiouracilo 50-150 vasculitis ANCA Indicado en el
(comp. 50 mg) mg/8 h positiva, 1.er trimestre
agranulocitosis y del embarazo
anemia aplásica,
trombocitopenia e
hipoglucemia

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; ATS: antitiroideos de síntesis; LES: lupus

eritematoso sistémico.
1
Iniciar el metimazol o carbimazol a dosis bajas e ir titulando progresivamente. Si los niveles de T4L
se encuentran aumentados 1-1,5 veces por encima del límite superior (LS), iniciar con 5-10 mg/día; si
están aumentados 1,5-2 veces del LS, se recomienda iniciar con 10-20 mg/día; si se hallan aumentados
2-3 veces el LS, se aconseja iniciar con 30-40 mg/día.
2
Pueden resolverse espontáneamente o tras la sustitución del fármaco por otro ATS.
5.5. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea

Se trata de un trastorno poco frecuente con una elevada mortalidad si no es reconocido y

tratado de manera agresiva. Cursa con los síntomas clásicos del hipertiroidismo, pero de
forma superlativa. Los criterios que definen su diagnóstico (que será clínico-analítico) se
exponen en la tabla 11. Los posibles precipitantes en pacientes con hipertiroidismo previo
son la suspensión brusca de los fármacos, las cirugías, las enfermedades agudas, el parto y
raramente tras administración de contrastes yodados y radioyodo. En todos los pacientes la
TSH se encuentra suprimida y la T4 y la T3 elevadas. El tratamiento (tabla 12) debe
iniciarse ante la sospecha clínica y monitorizarse en una UCI.

6. Hipotiroidismo

6.1. Etiología

Sus principales causas se encuentran resumidas en la tabla 13.

6.2. Clínica

Depende de la edad, así como del grado, la duración y la velocidad de instauración del
déficit hormonal. En términos generales se trata de síntomas subjetivos, que incluyen
astenia, intolerancia al frío, sequedad de la piel, caída del pelo y dificultad para la
concentración.

6.3. Diagnóstico

Es bioquímico (figura 1).

6.4. Tratamiento

El tratamiento con levotiroxina debe independizarse en cada paciente y su posología

dependerá del contexto clínico. Se recomienda iniciar el tratamiento, una vez
descartada insuficiencia suprarrenal concomitante, con dosis de 1,6-1,8 μg/kg/día
y realizar ajuste de dosis en rango de 12-25 μg/día según los niveles de TSH cada 4-6
semanas hasta alcanzar el rango objetivo. En pacientes ancianos o con patología coronaria
se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas (12,5-25 μg/día), que se irán
escalando progresivamente, con monitorización estrecha de posibles síntomas anginosos.
En caso de requerir administración parenteral de levotiroxina, debe reducirse la
dosis a un 70-80% de la dosis oral.

En el hipotiroidismo subclínico se valorará empezar levotiroxina a los

pacientes menores de 70 años que presenten síntomas y a los asintomáticos con anti-
TPO positivos o TSH de 10 mU/l o más. Se aconseja tratar a los pacientes mayores de
70 años con TSH de 10 mU/l o más con síntomas y a los asintomáticos con TSH de
10 mU/l o más que asocian factores de riesgo cardiovascular o con anti-TPO positivos.

Tabla 11. Puntuación para el diagnóstico de crisis tirotóxica

Criterio Puntos

Temperatura

37,2-37,7 °C 5

37,8-38,3 °C 10

38,4-38,8 °C 15

38,9-39,4 °C 20

39,5-40 °C 25

> 40 °C 30
 Tabla 11. Puntuación para el diagnóstico de crisis tirotóxica

Criterio Puntos

Frecuencia cardíaca

100-109 lpm 5

110-119 lpm 10

120-129 lpm 15

130-139 lpm 20

≥ 140 lpm 25

Fibrilación auricular

Ausente 0

Presente 10

Insuficiencia cardíaca

Ausente 0

Leve 5

Moderada 10

Grave 20

Disfunción gastrointestinal-hepática

Ausente 0

Moderada (diarrea, náuseas, vómitos y 10

dolor abdominal)

Grave (ictericia) 20

Efectos sobre el sistema nervioso central

Ausente 0

Agitación 10

Delirio, psicosis y letargia 20

 Tabla 11. Puntuación para el diagnóstico de crisis tirotóxica

Criterio Puntos

Convulsiones y coma 30

Una puntuación ≥ 45 es altamente sugestiva de crisis tirotóxica, de 25-44 puntos, sugestiva y por
debajo de 25, poco probable.

Tabla 12. Tratamiento de la crisis tirotóxica

Fármaco Dosis Comentarios

Propiltiouracilo1 500-1.000 mg de
carga, seguidos de 250 Bloquea la síntesis y conversión de T4 a T3
mg/4 h
Puede usarse i.v. o vía rectal

Metimazol1 60-80 mg/día Inhibe la síntesis de la hormona tiroidea

Yoduro 5 gotas (0,25 ml; 250 Iniciar 1 h después de la administración de antitiroideos.

potásico mg) v.o. cada 6 h Bloquea la síntesis y liberación de hormona tiroidea

Propranolol 60-80 mg cada 4 h Considerar monitorización invasiva si hay insuficiencia

cardíaca. Alternativa: esmolol en perfusión i.v. en una
Unidad de Cuidados Intensivos

Hidrocortisona2 300 mg i.v. en carga y Alternativa: dexametasona 1-2 g i.v. cada 6 h

después 100 mg i.v.
cada 8 h

T3: triyodotironina; T4: tiroxina.

1
Se pueden usar indistintamente propiltiouracilo o metimazol.
2
Los glucocorticoides tienen un efecto inhibidor sobre la conversión periférica de T4 a T3 y además
están indicados por la disminución de la reserva suprarrenal debido a un incremento del catabolismo
del cortisol.

Tabla 13. Causas principales del hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario*

Lesiones hipotálamo-hipofisarias (tumores,

Tiroiditis autoinmune: lesiones vasculares y traumatismos)
 Tabla 13. Causas principales del hipotiroidismo

Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo secundario*

• Crónica: enfermedad de Hashimoto

• Transitorias: subaguda, silente o posparto

Yatrógeno (antitiroideos, cirugía, radioyodo, Iatrógeno (cirugía y farmacológico)

radioterapia y farmacológico)

Déficit de yodo Hipofisitis linfocítica

Enfermedades infiltrativas Enfermedades infiltrativas

Hipotiroidismo congénito Farmacológico

* Debe sospecharse hipotiroidismo central ante enfermedad hipotalámica o hipofisaria conocidas,

lesiones en el espacio hipofisario o asociación con otros déficits hormonales.
6.5. Coma mixedematoso

Debe sospecharse en pacientes con mal control de la función tiroidea de larga evolución o
expuestos a un factor estresante desencadenante (infección, infarto agudo de miocardio,
cirugía, etc.). Se caracteriza por disminución del nivel de consciencia e hipotermia y puede
presentar bradicardia, hipotensión, hipoventilación, hiponatremia y mixedema
generalizado. El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica y monitorizarse en
una UCI. La sustitución hormonal se inicia con hidrocortisona a dosis de 100 mg i.v.
cada 8 h, posteriormente levotiroxina con dosis de carga de 200-400 μg i.v. y continuar a
dosis de 50-100 μg/día hasta que el paciente pueda usar la vía oral. Una vez descartada la
insuficiencia suprarrenal, se puede suspender la hidrocortisona. En caso de estar disponible,
se recomienda la terapia combinada con T3 (5-20 μg i.v., seguidos de 2,5-10 μg/8 h).

7. Evaluación funcional de la glándula paratiroides

7.1. Introducción

La hormona paratiroidea (PTH) es fundamental en la homeostasis del calcio y fósforo y

además aumenta la síntesis renal de 1,25(OH)2 vitamina D3. El incremento resultante del
calcio plasmático y de la vitamina D retroalimenta negativamente la glándula paratiroides.
La PTH también se ve afectada por las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio (ver cap.
48. Trastornos del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio).

7.2. Hiperparatiroidismo
7.2.1. Concepto y etiopatogenia
El hiperparatiroidismo primario supone la causa más frecuente de hipercalcemia en el
ámbito ambulatorio. El 80% de los pacientes con hiperparatiroidismo presentan un
adenoma simple benigno y el resto, adenomas múltiples o hiperplasia. El carcinoma
paratiroideo supone en torno al 1% de los casos.

Las formas hereditarias de hiperparatiroidismo (10% del total) pueden asociarse a una
afectación paratiroidea aislada o ser parte de un síndrome multiglandular endocrino. Los
síndromes hereditarios asociados a hiperparatiroidismo no se discuten en este capítulo.

7.2.2. Clínica

La forma de presentación más frecuente en la actualidad es la hipercalcemia

asintomática. En los casos más avanzados los síntomas son una combinación de la
afectación de hueso (fragilidad ósea con fracturas patológicas, deformidades esqueléticas y
dolor óseo) y riñón (nefrolitiasis, nefrocalcinosis y deterioro de la función renal) y de la
clínica de la hipercalcemia resultante (ver cap. 48. Trastornos del metabolismo del calcio,
fósforo y magnesio).

Otras manifestaciones menos características son las neuromusculares (hiperreflexia,

debilidad y atrofia muscular) y las neuropsiquiátricas (deterioro cognitivo) propias de la
hipercalcemia.

7.2.3. Diagnóstico

El de confirmación del hiperparatiroidismo primario es bioquímico y se basa en la

presencia de hipercalcemia con una PTH elevada o inapropiadamente normal y en ausencia
de déficit de vitamina D. Se deben descartar causas secundarias de elevación de la
PTH (tabla 14).

El diagnóstico diferencial de laboratorio con otras causas de hipercalcemia o elevación de

la PTH se refleja en la tabla 15.

Los estudios de localización (ecografía, tomografía computarizada por emisión de fotón

único [SPECT] con Tc99-m, TC cervical o resonancia magnética) no son necesarios para el
diagnóstico de hiperparatiroidismo, pero permiten una cirugía mínimamente invasiva.

Se debe completar el diagnóstico con un estudio genético para descartar síndromes

asociados (MEN-1, MEN-2A, MEN-4, síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la
mandíbula [HPT-JT] e hiperparatiroidismo familiar aislado [FIHP]) en caso de debut en
edad joven, historia familiar, enfermedad pluriglandular o carcinoma paratiroideo.

Tabla 14. Causas secundarias de elevación de la hormona paratiroidea

Insuficiencia renal Pérdidas renales de calcio

Alteración de la síntesis de calcitriol Hipercalciuria idiopática

 Hiperfosfatemia Diuréticos de asa

Reducción de los aportes de calcio Fármacos inhibidores de la resorción ósea

Malabsorción de calcio Bifosfonatos

Déficit de vitamina D Denosumab

Enfermedad celíaca

Cirugía bariátrica

Pancreatitis crónica (malabsorción de grasas)

Tabla 15. Valores analíticos en el hiperparatiroidismo

HPT HPT HPT HHF1 Hipercalcemia HPT

primario secundario terciario maligna normocalcémico

PTH ↑ ↑ ↑ N/↑ ↓ ↑

Calcio ↑ N/↓ ↑ N/↑ ↑ N

Fósforo N/↓ ↑/N/↓ ↑ N ↓ N/↓

DMO ↓ ↓ ↓ N - ↓

Calciuria N/↑ ↓ ↓ ↓2 ↑ N/↑

de 24 h

DMO: densidad mineral ósea; HHF: hipercalcemia hipocalciúrica familiar; HPT: hiperparatiroidismo;
N: normal; PTH: hormona paratiroidea.
1
Es un trastorno hereditario que debuta en etapas tempranas de la vida y no requiere ningún
tratamiento específico.
2
Un ratio de aclaramiento calcio:creatinina < 0,01 se considera diagnóstico de HHF tras la exclusión
de otras causas de hipocalciuria. Si es de 0,01-0,02 obliga a realizar un estudio genético.
7.2.4. Tratamiento

• Abordaje quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas del hiperparatiroidismo no se

discuten en este capítulo. En general está indicado en pacientes sintomáticos o en
asintomáticos menores de 50 años con manifestaciones óseas o renales o
hipercalcemia persistente. Durante el postoperatorio es frecuente un breve período
de hipocalcemia transitoria, que puede evitarse con la administración de
suplementos orales de calcio. Una hipocalcemia sintomática prolongada en el
postoperatorio, conocida como síndrome del «hueso hambriento», requeriría
la administración de calcio intravenoso.
 • Manejo no quirúrgico: se debe asegurar una ingesta adecuada de calcio en la
dieta, asociando suplementos de vitamina D según la necesidad. Como tratamiento
específico hay tres grupos farmacológicos, que pueden utilizarse solos o en
combinación:
• Cinacalcet: su principal indicación es la reducción de la calcemia hasta
niveles normales, consiguiendo además un discreto descenso de la PTH
sérica. No tiene efecto, sin embargo, sobre la pérdida de masa ósea. Se inicia
con dosis de 30 mg cada 24 h, con ajuste de dosis cada 2-4 semanas.
• Bifosfonatos (alendronato): consiguen un aumento de la densidad mineral
ósea sin alterar los niveles de calcio sérico.
• Diuréticos tiazídicos: reducen la excreción urinaria de calcio sin producir
aumentos significativos del calcio sérico, por lo que se emplean en pacientes
con alto riesgo de litiasis o nefrocalcinosis.

7.3. Hipoparatiroidismo
7.3.1. Concepto y etiopatogenia

Es un trastorno caracterizado por hipocalcemia e hiperfosforemia por alteración en la

producción o acción de la PTH. La cirugía anterior de cuello es la causa más frecuente del
hipoparatiroidismo adquirido, responsable del 75% de los casos, seguida de la enfermedad
autoinmune. Las causas se resumen en la tabla 16 y el diagnóstico diferencial se discute
en el capítulo 48. Trastornos del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio.

7.3.2. Tratamiento

Su objetivo se expone en la tabla 17. El tratamiento sustitutivo de PTH (PTH 1-34 y

rhPTH 1-84) no se discute en este capítulo (ver cap. 55. Osteoporosis). En el manejo del
hipoparatiroidismo posquirúrgico es imprescindible la monitorización estrecha de la
calcemia:

• Calcio: se recomienda emplear carbonato de calcio (1-2 g/día de calcio elemental

dividido en 2 o 3 dosis). Las otras formulaciones de calcio contienen menores
concentraciones de calcio elemental y no se suelen recomendar como suplemento
crónico de calcio.
• Vitamina D: la suplementación con calcitriol es parte del tratamiento integral del
hipoparatiroidismo. Para su posología, ver cap. 48. Trastornos del metabolismo del
calcio, fósforo y magnesio. Se aconseja mantener en el rango de referencia los
niveles de 25-hidroxivitamina D.
• Diuréticos tiazídicos: pueden utilizarse para incrementar la reabsorción tubular
de calcio. La dosis de hidroclorotiazida es de 12,5-100 mg/día. Se pueden asociar a
los diuréticos tiazídicos diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., amilorida 2,5- 5
mg/12 h) en caso de presentar hipopotasemia e hipomagnesemia.

Tabla 16. Causas de hipocalcemia relacionadas con la glándula paratiroides

 Ausencia de Hipoparatiroidismo posquirúrgico1, autoinmunitario (APS1, aislado), síndromes
glándula genéticos2, enfermedades infiltrativas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
paratiroides o de amiloidosis, sarcoidosis y metástasis) e hipoparatiroidismo después de la
PTH ablación tiroidea con yodo radiactivo

Secreción alterada Hipomagnesemia, alcalosis respiratoria y mutaciones que activan el sensor del
de PTH calcio

Resistencia del Hipomagnesemia y pseudohipoparatiroidismo de tipos I y II

órgano diana

APS1: síndrome poliglandular autoinmunitario de tipo 1; PTH: hormona paratiroidea.

1
Se recomienda la monitorización de los niveles de calcio sérico y PTH en las 6-8 h después de la
cirugía. Si hay calcemia baja (< 2 mM o < 8 mg/dl) con concentraciones de PTH bajas o
inadecuadamente normal (< 15 ng/l), existe riesgo de presentar hipoparatiroidismo.
2
En caso de sospecha de etiología genética debe ofrecérsele al paciente consejo/estudio genético.

Tabla 17. Objetivos terapéuticos en el tratamiento del hipoparatiroidismo crónico

Disminuir los síntomas de hipocalcemia

Mantener la calcemia en el límite bajo de la normalidad (8-8,5 mg/dl; 2-2,1 mmol/l) en pacientes
asintomáticos

Mantener la calciuria dentro de los límites de referencia para cada sexo

Mantener la fosfatemia dentro de los límites de referencia

Mantener el producto calcio/fósforo < 4,4 mm2/l2 (55 mg2/dl2)

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53. Patología suprarrenal

Autores
Alba Martín González. Endocrinología y Nutrición.
|

Javier Tejada Montes. Medicina Interna.

Asesora
María Calatayud Gutiérrez. Endocrinología y Nutrición.
1. Síndrome de Cushing

1.1. Definición y etiología

El síndrome de Cushing (SC) engloba todo el conjunto de signos y síntomas derivados de la

exposición prolongada a niveles inapropiadamente elevados de glucocorticoides
(GC) (tabla 1).

1.2. Clínica

Las manifestaciones clínicas y comorbilidades asociadas al síndrome de Cushing se

presentan en la tabla 2.

Tabla 1. Principales causas del síndrome de Cushing

SC ACTH DEPENDIENTE

• Enfermedad de Cushing/adenoma hipofisario productor de ACTH (70%)

• Microadenoma (80%)
• Macroadenoma (20%)
• SC por ACTH/CRH ectópica (15-20%): carcinoide bronquial, carcinoma microcítico de pulmón, tumores
neuroendocrinos pancreáticos y carcinoma medular de tiroides

SC ACTH INDEPENDIENTE
 • Administración exógena de corticoides (causa más frecuente)
• Adenoma suprarrenal (10%)
• Carcinoma suprarrenal (5%)
• Hiperplasia suprarrenal micronodular/macronodular
• Síndrome de McCune-Albright

ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRH: hormona liberadora de corticotropina; SC: síndrome de

Cushing.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas y comorbilidades asociadas al síndrome de Cushing

Específicos (discriminativos,
poco frecuentes) Signos

Fragilidad capilar, plétora facial, miopatía proximal y estrías

cutáneas rojizas

Inespecíficos (más frecuentes)

Síntomas Signos

Depresión, astenia, aumento de peso, Giba dorsal, obesidad,

cambios en el apetito, dorsalgia, piel fina, edemas, acné,
pérdida de concentración y/o memoria, hirsutismo/ alopecia y
insomnio/ irritabilidad, disminución de retraso en la
la libido y alteraciones menstruales cicatrización

Comorbilidades asociadas al Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, aterosclerosis coronaria,

síndrome de Cushing esteatosis hepática, hipopotasemia, litiasis renal, infecciones
oportunistas, infertilidad, cataratas y alteraciones psiquiátricas
1.3. Diagnóstico

1.3.1. Población a estudio

El diagnóstico certero de Cushing es un reto debido a las importantes interferencias en los

diferentes test utilizados. El estudio está indicado en:

• Pacientes con varios y progresivos signos y síntomas sospechosos de SC (tabla

2), especialmente los más específicos.
• Pacientes con comorbilidades asociadas inusuales para su edad o de difícil
control (diabetes mellitus, hipertensión arterial y osteoporosis en pacientes jóvenes).
• Todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales.

1.3.2. Consideraciones previas a la realización del test de cribado

 • Descartar el posible uso exógeno de corticoides (incluidos tópicos y/o inhalados,
acetato de megestrol u otras progestinas con alguna actividad GC intrínseca).
• Se desaconseja estudiar a pacientes durante la fase de inestabilidad/estrés
psicológico o físico importante o enfermedad aguda.
• Descartar causas de pseudocushing (tabla 3).

1.3.3. Pruebas diagnósticas

Se recomienda un estudio escalonado (figura 1). La confirmación bioquímica exige al

menos dos pruebas alteradas extraídas en pacientes con sospecha clínica tras descartar
interferencias. Los pacientes con alta sospecha clínica y resultados en los test
diagnósticos iniciales compatibles con SC deben ser valorados por un especialista en
Endocrinología (tabla 4).

1.4. Tratamiento

El tratamiento del SC, en caso de localizarse el origen y de que no exista contraindicación,

es siempre quirúrgico. El tratamiento médico solo se emplea antes de cirugía o en casos
en los que está contraindicada debiendo ser indicado y seleccionado por un facultativo
especializado en SC.

Tabla 3. Causas frecuentes de pseudocushing

Asocia síntomas/signos sugestivos Causas de pseudocushing

de SC

SÍ • Obesidad y síndrome de ovario poliquístico

• Abuso de drogas: alcoholismo principalmente
• Síndrome de abstinencia
• Depresión
• Diabetes mal controlada

NO • Estrés físico: cirugía, trauma y hospitalización

• Anorexia nerviosa
• Amenorrea hipotalámica
• Aumento de CBG: estrógenos, embarazo e hipertiroidismo
• Ejercicio crónico
• Desnutrición

CBG: globulina fijadora de corticosteroides (globulin binding cortisol); SC: síndrome de Cushing.

Tabla 4. Pruebas bioquímicas en el estudio del síndrome de Cushing

Pruebas de cribado
 Tabla 3. Causas frecuentes de pseudocushing

Asocia síntomas/signos sugestivos Causas de pseudocushing

de SC

CLU de 24 h Interpretación
Mide la secreción integrada en 24 h de cortisol libre.

Se consideran altamente sugestivos valores 3 veces por encima

del LSN en ≥ 2 determinaciones. Valores 2-3 veces el LSN
requieren un estudio adicional

Falsos Síndrome de pseudocushing, síndrome de ovario poliquístico

positivos (poliuria), carbamazepina, fenofibrato y corticoides sintéticos (salvo
hidrocortisona)

Falsos Insuficiencia renal, SC cíclico y formas incipientes/leves

negativos

Supresión con Interpretación Administrar 1 mg de DXM a las 23 h del día anterior y extraer cortisol
1 mg de DXM entre las 8 y las 9 h del día siguiente. Valores < 1,8 μg/dl se consideran
(Nugent) adecuada supresión

Falsos Olvido de toma de DXM, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina,

positivos rifampicina, pioglitazona y otros inductores enzimáticos y situaciones
que aumenten la concentración CBG (estrógenos)

Falsos Fluoxetina, diltiazem, itraconazol, rifampicina, cimetidina y

negativos malabsorción intestinal

Cortisol salival Interpretación Recolección de una muestra de saliva entre las 23 y las 24 h mediante
nocturno una torunda de fibra*, que ha de conservarse en frío hasta su traslado
al laboratorio. No se puede fumar ni lavarse los dientes 30 min antes
de la extracción. Los valores dependen de los límites establecidos por
cada laboratorio

Pruebas de confirmación

• Repetir la prueba alterada

• Realizar otra de las pruebas de cribado
• Determinación del cortisol sérico nocturno
 Tabla 3. Causas frecuentes de pseudocushing

Asocia síntomas/signos sugestivos Causas de pseudocushing

de SC

CBG: globulina fijadora de corticosteroides (globulin binding cortisol); CLU: cortisol libre en la orina;
CRH: hormona liberadora de corticotropina; DXM: dexametasona; LSN: límite superior de la
normalidad; SC: síndrome de Cushing.
* Precisa una torunda sintética especialmente desarrollada para detectar cortisol en la saliva.

2. Insuficiencia suprarrenal

2.1. Definición y etiología

La insuficiencia suprarrenal (IS) es un trastorno que se caracteriza por déficit de GC (tabla

5). Según el origen del déficit, puede clasificarse en IS primaria, debida a procesos que
afectan a la secreción de gluco- y mineralocorticoides en la corteza adrenal, e IS central,
que se debe a procesos que afectan a la secreción de corticotropina a nivel hipofisario (IS
secundaria) o a trastornos hipotalámicos que afectan a la secreción de la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) (IS terciaria).

2.2. Clínica

Generalmente se instaura de manera lenta y suele aparecer coincidiendo

con situaciones de estrés físico o enfermedades intercurrentes. Algunos
síntomas dependen del origen del déficit; así, los síntomas derivados del déficit de
mineralocorticoides y de la hiperpigmentación debida al aumento de ACTH solo ocurren en
las formas de IS primaria. Las principales manifestaciones clínicas se recogen en la tabla
6.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing.

ACTH: hormona adrenocorticotropa; CLU: cortisol libre en la orina; DXM: dexametasona;
CRH: hormona liberadora de corticotropina; RM: resonancia magnética; SC: síndrome de
Cushing; TC: tomografía computarizada.
 Tabla 5. Etiología de la insuficiencia suprarrenal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

• Autoinmune (70-90%): enfermedad de Addison aislada o en el contexto del síndrome poliglandular

autoinmune tipos 1 y 2
• Infecciosas: tuberculosis (5-20%), VIH, micosis, parasitosis, sífilis y CMV
• Metástasis (pulmón, mama, melanoma, colon y linfoma)
• Enfermedades infiltrativas: amiloidosis y hemocromatosis
• Hemorragia/trombosis adrenal bilateral: síndrome de Waterhouse-Friderichsen
• Enfermedades genéticas: adrenoleucodistrofia (5%) y adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal
congénita (varones jóvenes con hipogonadismo) e hiperplasia suprarrenal congénita
• Yatrógena: adrenalectomía bilateral o radiación
• Fármacos
• Por inhibición enzimática: ketoconazol, metirapona, etomidato, fluconazol, itraconazol y
mitotano (asocia efecto adrenolítico)
• Por resistencia periférica a glucocorticoides: mifepristona, clorpromacina e imipramina

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CENTRAL

• Por supresión del eje hipotálamo-hipófisis

• Interrupción brusca de tratamiento prolongado con glucocorticoides (sistémica, vía tópica,
inhalada, intraarticular e incluso colirio): causa más frecuente
• Otros fármacos: megestrol, opioides, medroxiprogesterona y topiramato
• Por afectación hipotálamo-hipófisis
• Tumores primarios o metastásicos
• Infecciones: abscesos, tuberculosis, sífilis, etc.
• Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis y Wegener
• Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa, IgG4, etc.
• Traumatismos craneoencefálicos
• Vasculares: hemorragia (síndrome de Sheehan), apoplejía hipofisaria y aneurismas de la
carótida interna
• Enfermedades genéticas con déficit aislado de ACTH o panhipopituitarismo y síndrome de
Prader-Willi
• Yatrogénica: cirugía, radioterapia e inmunoterapia (anti-CTLA4, anti-PD1 y anti-PDL1)

ACTH: hormona adrenocorticotropa; CMV: citomegalovirus; Ig: inmunoglobulina; VIH: virus de la

inmunodeficiencia humana.

Tabla 6. Clínica asociada a insuficiencia suprarrenal

Déficit Síntomas IS IS central

primaria
 Glucocorticoides SÍ
General: astenia, anorexia, debilidad, SÍ
pérdida de peso e hipotensión
Mayor hipoglucemia;
Gastrointestinales: dolor abdominal, menor afectación
náuseas, vómitos y diarrea gastrointestinal

Analíticos: hipoglucemia (raro),

hiponatremia (↑ hormona
antidiurética), anemia, azotemia y
eosinofilia

Mineralocorticoides SÍ NO
Generales: hipotensión ortostática,
mareos y síncopes

Analíticos: hiperpotasemia, acidosis

metabólica e hipercalcemia (por
deshidratación)

Andrógenos ↓ Libido y vello corporal (axilar y púbico) SÍ NO (salvo afectación de

más marcado en mujeres hormona liberadora de
gonadotropina)
2.3. Diagnóstico

La evaluación diagnóstica en un paciente con sospecha o riesgo de IS incluye:

• Confirmar la existencia de una IS y nivel de eje afectado (figura 2).

• Identificar la causa responsable (tabla 5). Una vez confirmada la IS, se debe buscar el
origen (primaria frente a central) mediante la determinación de la ACTH basal (figura 3).

2.4. Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal crónica

2.4.1. Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides

• Hidrocortisona (Hidroaltesona® 20 mg): terapia de elección en el adulto. Se

recomiendan dosis totales de 15-25 mg/día o 12 mg/m2 divididas en dos o tres tomas
diarias para simular el ritmo circadiano del cortisol:
• Dos dosis: 2/3 de la dosis total diaria al levantarse y 1/4 en la merienda.
• Tres dosis: 1/2 de la dosis total diaria al levantarse, 1/4 al mediodía y 1/4 en la
merienda. En la IS central se recomiendan dosis inferiores (10-15 mg/día o 6-8
mg/m2 divididas en 2-3 tomas/día).

Figura 2. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.

ACTH: hormona adrenocorticotropa; IS: insuficiencia suprarrenal.
Fuente: Adaptado de De Miguel. Endocrinol Nutr. 2014.
1
Se debe retirar cualquier corticoide exógeno (incluidos los tópicos o inhalados).
2
El test de estímulo con ACTH no es una prueba confirmatoria del diagnóstico de IS,
sino una evaluación de la respuesta al estrés mediante la respuesta de la
corteza adrenal a la administración de ACTH. Tiene poca sensibilidad en la IS
parcial o en IS de reciente instauración (inferior a 4-6 semanas en cirugía hipofisaria o > 9-
12 meses en radioterapia); en estas situaciones, pueden valorarse otros test más específicos.

Figura 3. Etiología de la insuficiencia suprarrenal.

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EDTA: ácido etilenodiaminatetraacético; RM:
resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Como alternativa pueden utilizarse:

• Dexametasona: dosis de 0,25-0,75 mg en una sola toma, preferiblemente en el

desayuno; en la IS secundaria, dosis de 0,25-0,5 mg (dosis medias de 0,25 mg).
• Prednisona: dosis de 2,5-7,5 mg (dosis medias de 5 mg) en una sola toma, por la
mañana; en la IS secundaria, dosis de 2,5-5 mg (dosis medias de 2,5 mg) en una sola toma.

2.4.2. Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides

Está indicado únicamente en la IS primaria y no siempre es necesario (varía en función del

paciente y de la evolución): fludrocortisona (Astonin® 0,1 mg) a dosis de 0,05- 0,2
mg (dosis diaria habitual de 0,1 mg) en una sola toma al levantarse. El desarrollo de
hipertensión, la aparición de edemas y la hipopotasemia es signo de reemplazo excesivo de
mineralocorticoides, lo que obliga a un ajuste de dosis.

2.5. Manejo del paciente con insuficiencia suprarrenal en situación de estrés o terapia
corticoide crónica

Existe una gran variación en la producción de cortisol en pacientes sanos sometidos a

estrés, por lo que resulta difícil predecir de forma exacta las necesidades de los pacientes
con IS ante estas situaciones y prevenir el desarrollo de una crisis suprarrenal. De forma
generalizada, se debe actuar según la tabla 7.
 Tabla 7. Manejo de corticoterapia en paciente en situación de estrés
Cirugías, procedimientos invasivos o dentales o parto
Procedimiento
Cirugía mayor con tiempo
largo de recuperación
Cirugía mayor con
recuperación rápida (parto,
tiroidectomía, hernias, etc.)
Cirugía menor (cataratas,
hernia, etc.)
Cirugía dental
mayor (extracción dental con
anestesia general)
Cirugía dental
menor (endodoncia)
Procedimientos
invasivos (endoscopias,
cateterismo y arteriografía)
Enfermedad intercurrente, estrés psicológico y ejercicio físico
Necesidades Necesidades postoperatorias
preoperatorias
Hidrocortisona: 100 mg • Día 0: hidrocortisona 100 mg i.v. cada
i.v. antes de la anestesia 8 h o 200-300 mg a pasar en 24 h en
perfusión continua
• Día +1: hidrocortisona 50-100 mg i.v.
cada 8 h
• Día +2: si hay tolerancia oral,
Hidroaltesona® 20 mg cada 8 h. Si no
es posible, mantener hidrocortisona
50 mg/8 h i.v.
• Disminuir un 30% la dosis cada 24-48
h hasta llegar a la dosis de
mantenimiento
Hidrocortisona: 100 mg • Día 0: hidrocortisona 50-100 mg i.v.
i.v. antes de la anestesia cada 8 h
• Día 1: si hay tolerancia oral,
administrar el doble de la dosis
habitual y volver a la dosis sustitutiva
en las siguientes 48-72 h
Hidrocortisona: 100 mg Doblar la dosis durante 24 h y posteriormente
i.v. o i.m. antes de la administrar la dosis habitual
cirugía
Dosis extra por la mañana Doblar la dosis durante 24 h y posteriormente
1 h antes del administrar la dosis habitual
procedimiento
No se requiere No se precisa. Si hay síntomas, doblar la dosis
durante 24 h
Hidrocortisona: 100 mg Doblar la dosis durante 24 h y posteriormente
i.v. o i.m. antes del administrar la dosis habitual
procedimiento
 Tabla 7. Manejo de corticoterapia en paciente en situación de estrés

Cirugías, procedimientos invasivos o dentales o parto

Enfermedad febril Doblar la dosis v.o. y disminuir la dosis de mantenimiento en 2-3 días
menor (infección vírica después de resolverse la enfermedad. No modificar los mineralocorticoides
respiratoria, resfriado común,
etc.)

Vómitos persistentes o Hidrocortisona 50 mg cada 12 h i.m. o i.v. y valorar el ingreso hospitalario si

diarrea son incoercibles

Enfermedad médica Hidrocortisona 50-100 mg i.v. cada 8 h o perfusión continua con

grave (sepsis, infarto, 150-300 mg a pasar en 24 h. Tras lograr estabilidad, disminuir un 50% cada
pancreatitis, traumatismo, etc.) día. Después de alcanzar 50 mg cada 8 h, pasar a v.o. con el doble de la
dosis habitual y disminuir un 50% cada 24-48 h hasta llegar a la dosis
habitual

Estrés prolongado Valorar dosis extra de Hidroaltesona® por la mañana

(depresión aguda, duelo,
etc.)

Estrés de corta No es necesario el incremento de dosis

duración (examen, entrevista,
etc.)

Cambios del ritmo Adaptar la dosis al ciclo sueño-vigilia y valorar el uso de glucocorticoides de
circadiano (ramadán y turnos acción larga (prednisolona o dexametasona)
nocturnos)

Ejercicio físico No se necesita si es de corta duración (< 1 h). Si es sostenido o vigoroso,

incrementar 5-10 mg en la dosis previa (maratón, fútbol, etc.)

Fuente: Adaptado de De Miguel. Endocrinol Nutr. 2014.

2.6. Crisis suprarrenal aguda o crisis addisoniana

Consiste en un desequilibrio entre la producción y las necesidades fisiológicas de cortisol

exógeno. Es una situación de riesgo vital y suele producirse ante situaciones de estrés en
pacientes con IS conocida o como forma de debut. Resulta esencial su identificación, así
como su prevención ante situaciones precipitantes (como se especifica en la tabla 7).

2.6.1. Clínica y diagnóstico

Se debe sospechar ante un paciente con inestabilidad hemodinámica, signos de

deshidratación, clínica constitucional, hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia y/o
eosinofilia, dolor abdominal que asocia sensación nauseosa y/o vómitos; que tenga
algún factor de riesgo para desarrollar una crisis suprarrenal o, en su
defecto, presente datos de hiperpigmentación, principalmente en flexuras.
Recientemente se han propuesto unos criterios para el diagnóstico (tabla 8).
2.6.2. Manejo de la crisis addisoniana

Ante un paciente con sospecha clínica de IS, hay que iniciar el tratamiento a pesar de no
disponer de una confirmación analítica. La base es el tratamiento inmediato con
hidrocortisona intravenosa, pero la sustitución de mineralocorticoides no es necesaria de
forma aguda (el efecto retenedor de sodio de la fludrocortisona tarda varios días en
manifestarse y las dosis altas de estrés de GC tienen efecto mineralocorticoide). El manejo
general se recoge en la tabla 9.
2.6.3. Insuficiencia adrenal funcional, relativa o relacionada con la enfermedad crítica

Se refiere a la producción de cortisol en niveles subóptimos para las demandas totales del
organismo en pacientes con enfermedad aguda grave. Su sintomatología es similar a la de
cualquier IS, pero no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico; los niveles de cortisol
«óptimos» del paciente crítico no están estandarizados ni tampoco la dosis de ACTH que
debe utilizarse en estos pacientes para comprobar una adecuada respuesta al estrés. Por otro
lado, los diferentes estudios realizados indican que el uso de GC, preferiblemente la
hidrocortisona, podría ayudar a una resolución más rápida del shock séptico, pero con un
efecto mínimo o nulo sobre la mortalidad.

La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (EISCM) recomienda el uso de

corticoides en determinadas situaciones (ver cap. 3. Shock).

Tabla 8. Criterios diagnósticos de insuficiencia suprarrenal aguda*

• Deterioro marcado/grave del estado general + mínimo 2 de los siguientes:

• Tensión arterial sistólica < 100 mmHg (hipotensión)
• Náuseas y/o vómitos
• Somnolencia o desorientación y lentitud
• Febrícula/fiebre
• Alteración de los iones: hiponatremia (< 132 mEq/l) o hiperpotasemia
• Hipoglucemia
• Mejoría/remisión rápida de los síntomas después de la administración parenteral de
glucocorticoides. En los casos de deficiencia prolongada, la recuperación puede ser > 24 h

* Es necesario cumplir el criterio A o B para el diagnóstico de IS aguda.

Tabla 9. Manejo de la crisis addisoniana

Medidas iniciales
 • Monitorización hemodinámica y cardíaca, canalización de dos vías periféricas y balance hídrico estricto
• Extracción analítica con gasometría venosa, glucosa, electrolitos, creatinina, cortisol y ACTH en el
plasma conservando en un tubo de EDTA con hielo antes de la administración de corticoides

Hidratación i.v.: administración de 1-3 l de suero salino fisiológico al 0,9% en las primeras 24 h

Glucocorticoides i.v.: tratamiento fundamental; se debe administrar lo antes posible:

• Hidrocortisona 100 mg en bolo inicial seguido de una de las siguientes opciones: 200-300 mg/24 h en
perfusión i.v. continua en suero glucosado al 5% o 50 mg i.v./6 h
• En casos de no disponer de hidrocortisona, se pueden administrar metilprednisolona 20 mg/12 h i.v. o
dexametasona 4 mg/12 h i.v. (no precisa bolo inicial)

Medidas de soporte: en función de la situación del paciente, se deben valorar:

• Inhibidores de la bomba de protones para profilaxis de úlcera de estrés gástrico

• Anticoagulación profiláctica, preferiblemente con HBPM

Una vez estabilizado el paciente

• Búsqueda de la causa desencadenante

• Controles analíticos con iones y función renal frecuentes
• Disminución progresiva de dosis de glucocorticoides y sueroterapia
• Tras las primeras 24 h y una vez confirmada la tolerancia oral, pasar a Hidroaltesona® 20 mg cada 8 h;
posteriormente, descender la dosis un 30% cada 24 h hasta llegar a la dosis de mantenimiento
• En caso de IS primaria, cuando se detenga la perfusión del suero salino y la dosis de hidrocortisona sea
< 50 mg/día, iniciar la sustitución de mineralocorticoides con 0,1 mg de fludrocortisona

ACTH: hormona adrenocorticotropa; EDTA: ácido etilenodiaminatetraacético; HBPM: heparina de

bajo peso molecular.
2.7. Riesgo de supresión de eje y actitud para la suspensión del tratamiento crónico
corticoide

Se debe valorar el riesgo de supresión de corticoides de cada individuo (tabla 10).

Para el descenso de la corticoterapia prolongada, es necesario:

• Valorar el riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) y de crisis

adrenal.
 • Proceder siempre que sea posible a un descenso gradual de la dosis de corticoide hasta
lograr dosis fisiológicas (≤ 5 mg de prednisona o equivalentes).
• El tratamiento a días alternos puede promover la recuperación del eje en algunos
pacientes.
• Durante el descenso progresivo de dosis, se debe vigilar la aparición de síntomas, que
pueden deberse a:
• Hipocortisolismo: demostrado a través de alteraciones en el eje HHA mediante
pruebas de laboratorio.
• Dependencia: suele asociar mejoría tras aumentar la dosis, aun en ausencia de
alteraciones en el eje HHA en las pruebas de laboratorio.
• Reactivación de la enfermedad de base.

No hay un algoritmo ni una pauta exactos para el descenso de la corticoterapia que haya
demostrado más eficacia y/o seguridad; en la tabla 11 se recoge un ejemplo de pauta de
descenso. La equivalencia de los corticoides se puede ver en la tabla 12.

Tabla 10. Riesgo de supresión de corticoides

Probabilidad de supresión Actitud recomendada

Probable No requiere evaluación de eje (se asume la supresión

• Dosis de prednisona ≥ 20 mg/día o
equivalente durante ≥ 3 semanas
• Dosis ≥ 5 mg/día de prednisona
administrada durante la tarde-noche
durante > 2 semanas
• Clínica de síndrome de Cushing
del eje HHA). Se debe iniciar sustitución y disminuirse
progresivamente para permitir la recuperación del eje
Se recomienda solicitar un test de ACTH antes de la
suspensión completa del tratamiento sustitutivo con
corticoides
Si el paciente va a sufrir un estrés agudo (tabla 7),
debe tratarse con dosis de estrés de GC

Intermedia/incierto Disminuir de forma progresiva los GC. No es necesario

• Dosis ≤ 20 mg/día de prednisona/día o
equivalente durante > 3 semanas
(siempre que no se tome en
administración nocturna durante > 2
semanas)
evaluar el eje HHA de rutina
Si el tratamiento se va a suspender de forma brusca, se
debe realizar test de ACTH para evaluar la función
suprarrenal
Si el paciente va a sufrir un estrés agudo (tabla 7), se
debe realizar test de ACTH si es posible para evaluar la
respuesta al estrés; si no es posible, se tratará con dosis
de estrés de GC
 Tabla 10. Riesgo de supresión de corticoides

Probabilidad de supresión Actitud recomendada

El tratamiento podría suspenderse sin realizar pruebas

Improbable adicionales

• Tratamiento con GC no parenteral

durante < 3 semanas
• Dosis ≤ 10 mg/día de prednisona o
equivalente administrada a días
alternos

ACTH: hormona adrenocorticotropa; GC: glucocorticoides; HHA: hipotálamo-hipófisis-adrenal.

Tabla 11. Ejemplo de esquema de descenso de la corticoterapia en pacientes con riesgo de supresión de eje

Dosis habitual de Recomendación de Reevaluación

prednisona o descenso
equivalente

> 60 mg/día ↓ 10 mg cada 1-2 En pacientes con elevada probabilidad de supresión del eje
semanas HHA, una vez alcanzada una dosis de prednisona de 5
mg/día o equivalente, se podría evaluar el eje HHA antes de
40-60 mg/día ↓ 5-10 mg cada 1-2 la suspensión o cambiar a Hidroaltesona® 20 mg/ día y
semanas reevaluar el eje posteriormente mediante la medición de
cortisol basal (ver apartado 2. Insuficiencia suprarrenal)
20-40 mg/día ↓ 5 mg cada 1-2
semanas

10-20 mg/día ↓ 2,5 mg cada 2-3

semanas

5-10 mg/día ↓ 2,5 mg cada 2-3

semanas

5 mg/día ↓ 0,5 mg/día cada 2-4

semanas hasta
suspensión

HHA: hipotálamo-hipófisis-adrenal.

3. Hiperaldosteronismo primario
3.1. Definición y etiología

Engloba el conjunto de trastornos intrínsecos a la glándula suprarrenal en los que la

producción de aldosterona es inapropiadamente elevada y relativamente autónoma de los
principales mecanismos reguladores de su secreción (angiotensina II y concentración de
potasio plasmático). Las principales causas se recogen en la tabla 13.

Tabla 12. Equivalencia de corticoides

Duración de la acción Acción AF Acción Dosis equivalentes Duración (h)

MC (mg)*

CORTA Hidrocortisona 1 2 20 8-12

Acetato de cortisona 0,8 1 25 8-12

INTERMEDIA Prednisona 4 1 5 12-36

Prednisolona 4 1 5 12-36

Metilprednisona 5 0,5 4 12-36

Triamcinolona 4 0 4 12-36

LARGA Dexametasona 30 0 0,75 36-72

Betametasona 25 0 0,6 36-72

AF: antiinflamatoria; MC: mineralocorticoide.

* Las dosis son equivalentes en relación con el principio de prednisona. Las potencias tanto de AF
como de MC son orientativas y, por tanto, hay que individualizar en cada situación clínica.

Tabla 13. Causas del hiperaldosteronismo primario

• Adenoma productor de aldosterona (síndrome de Conn) (30-40%)

• Hiperplasia adrenal idiopática/hiperaldosteronismo bilateral idiopático (60%)
• Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (1-4%)
• Hiperplasia adrenal primaria/hiperplasia adrenal unilateral
• Hiperaldosteronismo familiar (20%): tipos I (sensible a glucocorticoides), II y III
• Producción ectópica de aldosterona: tumor de células de Sertoli-Leydig (ovárico)

3.2. Clínica

• Hipertensión arterial: es el hallazgo clínico principal, y frecuentemente resulta

refractaria. Constituye una causa infradiagnosticada de hipertensión arterial secundaria
 (en torno al 5-13% de los casos) y resulta imprescindible su reconocimiento por la mayor
morbimortalidad cardiovascular asociada.
• Hipopotasemia: espontánea o inducida por diuréticos, tiene baja sensibilidad para el
diagnóstico. En caso de adenomas suprarrenales, es más grave y suele darse en menores
de 50 años.
• Otras alteraciones analíticas incluyen la alcalosis metabólica y, menos
frecuentemente, hipernatremia e hipomagnesemia.
• Ausencia de edemas por fenómeno de «escape de la aldosterona».
• Comorbilidades asociadas: incremento en la tasa de morbimortalidad cardiovascular
(hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca,
fibrilación auricular e ictus), así como mayor riesgo de enfermedad renal crónica,
síndrome de apneas-hipopneas del sueño, síndrome metabólico y diabetes mellitus.

3.3. Diagnóstico

3.3.1. Población a estudio

El despistaje se recomienda únicamente en poblaciones de riesgo (tabla 14).

3.3.1.1. Test diagnóstico

La determinación de la ratio aldosterona-renina (RAR) plasmática es la prueba

indicada para el cribado del hiperaldosteronismo primario; sin embargo, no está exenta de
falsos positivos y negativos y los puntos de corte son variables. Para su medición se deben
tener en cuenta las consideraciones que aparecen en la tabla 15.

3.3.2. Diagnóstico de confirmación y determinación del subtipo

El algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo primario se presenta en la figura 4.

3.4. Tratamiento

El tratamiento del hiperaldosteronismo primario se muestra en la tabla 16.

Tabla 14. Grupos de pacientes con alta prevalencia de hiperaldosteronismo

• HTA moderada/grave (PAS > 150 mmHg y PAD > 100 mmHg)
• HTA refractaria (PAS > 140 y PAD > 90 mmHg) a pesar de 3 fármacos antihipertensivos a dosis plenas
(siendo uno de ellos un diurético) o HTA controlada (< 140/90 mmHg) con 4 o más fármacos
antihipertensivos
• HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos (no ahorradores de potasio)
• HTA y presencia de incidentaloma suprarrenal
• HTA y síndrome de apneas-hipopneas del sueño
• HTA y antecedentes familiares de HTA de inicio precoz y/o accidente cerebrovascular antes de los 40
años
• Familiares de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario
HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.

Tabla 15. Medición e interpretación de la ratio aldosterona-renina

Preparación previa y extracción de la muestra

• Mantener una dieta sin restricción de sodio y corregir la hipopotasemia

• Suspender al menos 4 semanas antes fármacos que alteren la RAR (antagonistas del receptor
mineralocorticoide, amilorida, triamtereno y diuréticos de asa). En caso de RAR no diagnóstica y si
existe posibilidad de control de HTA con otros tratamientos, valorar suspender al menos 2 semanas
antes IECA/ARA-II, AINE y β-bloqueantes
• Valorar alternativas a anticonceptivos orales y descartar terapia hormonal sustitutiva activa (los
estrógenos son causa de falsos positivos)
• Se podrán emplear otros fármacos para el control de la HTA (verapamilo, hidralazina o α-bloqueantes)
• Extraer la muestra al menos 2 h después de haberse despertado y tras 5-15 min de estar sentado

Factores que hay que tener en cuenta en la interpretación de resultados

• Falsos positivos: edad (en > 65 años la renina disminuye más que la aldosterona), sexo (mujeres
premenopáusicas), fármacos (β-bloqueantes, clonidina y AINE) e insuficiencia renal
• Falsos negativos: hipopotasemia, restricción de sodio en la dieta y fármacos (diuréticos de asa o
ahorradores de potasio, calcioantagonistas dihidropiridínicos e IECA/ARA-II)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; HTA:
hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; RAR: ratio
aldosterona-renina.

Tabla 16. Tratamiento del hiperaldosteronismo primario

Afectación
unilateral Tratamiento quirúrgico (adrenalectomía unilateral laparoscópica): de elección

Tratamiento farmacológico: indicado en pacientes que no son candidatos o que

no desean la intervención quirúrgica (ver apartado de afectación bilateral)

Afectación
bilateral Tratamiento farmacológico

• Antagonistas del receptor mineralocorticoide (de elección):

espironolactona (primera línea, dosis iniciales de 12,5-25 mg/día y máximas de
100-400 mg/ día) y eplerenona (segunda línea)
 • Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno): no antagonizan
los efectos a nivel cardiovascular del hiperaldosteronismo

Figura 4. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo primario.

CAP: concentración de aldosterona plasmática; HP: hiperaldosteronismo primario; RAR:
ratio aldosterona-renina; SSF: suero salino fisiológico; TC: tomografía computarizada.
4. Hipoaldosteronismo

Incluye los trastornos causados por déficit en la producción de aldosterona y/o resistencia
tisular a ella. Como consecuencia, se producen hiperpotasemia (especialmente si asocia
insuficiencia renal o uso de diuréticos ahorradores de potasio) y acidosis
metabólica con anión GAP normal (denominada acidosis tubular renal tipo IV). Por el
contrario, la hiponatremia es poco común debido a mecanismos compensadores, y su
presencia debe hacer sospechar una IS primaria subyacente.

4.1. Hipoaldosteronismo hiporreninémico

Se caracteriza por la disminución en la liberación de renina y/o angiotensina II. Es más

común en pacientes con nefropatía diabética debido a una lesión del aparato
yuxtaglomerular; sin embargo, existen también otras causas, como nefropatías túbulo-
intersticiales crónicas, nefroangiosclerosis hipertensiva, glomerulonefritis agudas, infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cirrosis hepática y fármacos
(inhibidores de la calcineurina [ciclosporina], antiinflamatorios no esteroideos [AINE] e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]/antagonistas del receptor de
angiotensina II [ARA-II]).

La fludrocortisona puede ser efectiva en estos casos (dosis de 0,2-1 mg/día, más altas
que en la IS primaria por un posible componente añadido de resistencia a la aldosterona);
no obstante, puede empeorar la hipertensión arterial y/o los edemas. En estos pacientes una
dieta pobre en potasio asociada al uso de un diurético tiazídico o de asa podrían ser
suficientes para controlar la hiperpotasemia.

4.2. Hipoaldosteronismo hiperreninémico

Se produce como consecuencia de un defecto en la síntesis de aldosterona con un aumento

compensatorio en la secreción de renina. Entre las principales causas se encuentran: IS
primaria, fármacos (heparina sódica y de bajo peso molecular por efecto tóxico directo
dosis-independiente sobre la capa glomerular), pacientes críticos (debido a expansión de
volumen, hipersecreción de ACTH e hipercortisolemia) y enfermedades hereditarias
(déficit de aldosterona-sintasa o de 21-hidroxilasa).

4.3. Pseudohipoaldosteronismo (resistencia a la aldosterona)

• Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amilorida y triamtereno)

y ciertos antibióticos (trimetroprima o pentamidina) por inhibición del canal de sodio del
túbulo colector (lugar donde actúa la aldosterona).
• Trastornos hereditarios (pseudohipoaldosteronismo tipo 1).

5. Feocromocitoma

5.1. Definición y clasificación

Es un tumor neuroendocrino poco frecuente productor de catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina y/o dopamina) que procede de las células cromafines de la médula adrenal.
Constituye aproximadamente el 80-85% de los tumores originados del sistema nervioso
simpático.

Las formas esporádicas son las más frecuentes (60-70%); en ocasiones también puede
asociarse a trastornos hereditarios, entre los que se incluyen el síndrome de von Hippel-
Lindau (10-20%), la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (50%) y la neurofibromatosis tipo
1 (2-3%).

5.2. Clínica

Está presente en aproximadamente el 50% de los casos, principalmente en forma

de cuadros paroxísticos por la liberación episódica de catecolaminas (crisis
adrenérgicas), que pueden ser espontáneos o precipitados por ciertos factores, entre los que
se incluyen el ejercicio, algunos procedimientos (colonoscopia y angiografía), inducción de
anestesia, ciertos alimentos que contienen tiramina o fármacos (β-bloqueantes,
simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, GC, metoclopramida o inhibidores de
monoaminooxidasa). Las principales manifestaciones clínicas se recogen en la tabla 17.

5.3. Diagnóstico

5.3.1. Población a estudio

Los grupos de pacientes con sospecha de feocromocitoma se muestran en la tabla 18.

5.3.1.1. Test diagnóstico

Se elige en función de la probabilidad pretest (figura 5). Los test empleados presentan
valores predictivos negativos cercanos al 100%. Los fármacos/situaciones que pueden
incrementar los niveles de catecolaminas y metanefrinas se pueden ver en la tabla 19.

Tabla 17. Tratamiento del hiperaldosteronismo primario

Tríada clásica (cefalea, sudoración y taquicardia): aparece en forma de paroxismos, aunque no está
presente en la mayoría de los pacientes. Puede asociar síntomas típicos de una crisis de pánico (sobre todo si
son productores de adrenalina)

Hipertensión arterial: es la principal forma de presentación, sea paroxística o mantenida (siendo etiquetada
erróneamente como hipertensión arterial esencial), y puede asociar en ocasiones síntomas de la tríada clásica;
un 5-15% presentan presión arterial normal

Menos frecuentes: hipotensión ortostática (por depleción de volumen), papiledema, pérdida de peso,
poliuria y polidipsia, resistencia a la insulina (efecto directo catecolaminérgico) e hiperglucemia, y raramente
miocardiopatía Takotsubo-like (empeora con el β-bloqueo y mejora con el tratamiento del feocromocitoma)
 Asintomáticos: debido al uso cada vez más generalizado de las pruebas de imagen (especialmente la
tomografía computarizada), se diagnostican más feocromocitomas en pacientes asintomáticos

Tabla 18. Grupos de pacientes con sospecha de feocromocitoma

• Signos y síntomas sugestivos de feocromocitoma, de aparición espontánea o provocados por algún

factor desencadenante
• Miocardiopatía dilatada idiopática o eventos cardiovasculares asociados a clínica sugestiva de
feocromocitoma
• Diabetes mellitus tipo 2 de nueva aparición en sujetos jóvenes (< 50 años) y delgados (IMC < 25 kg/m2)
asociada a clínica sugestiva de feocromocitoma
• Incidentaloma suprarrenal con densidad ≥ 10 UH en la TC sin contraste con o sin HTA
• Síndromes hereditarios que aumenten el riesgo (MEN2, NF1 y VHL), historia previa o antecedentes
familiares de feocromocitoma

HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MEN2: neoplasia endocrina múltiple tipo 2;
NF1: neurofibromatosis tipo 1; TC: tomografía computarizada; UH: unidades Hounsfield; VHL:
síndrome de von Hippel-Lindau.

Figura 5. Algoritmo diagnóstico del feocromocitoma.

123
I-MIBG: 123I-metayodobencilguanidina; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada.
1
Condiciones para obtención de muestra:

• Suspensión de fármacos (tabla 19) al menos 2 semanas antes

• Extracción de sangre en ayunas y después de 20-30 minutos de reposo en decúbito supino
 • Dieta libre de aminas los 3-5 días previos a obtención de orina

2
Se considera un test positivo si se objetivan incrementos de cualquier metabolito dos
veces por encima del límite superior de la normalidad o elevaciones de dos o más
metabolitos.

Tabla 19. Fármacos/situaciones que pueden incrementar los niveles de catecolaminas y metanefrinas (causas
de falsos positivos)

Fármacos Situación clínica

Antidepresivos tricíclicos Cirugía

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Situación de estrés grave

Inhibidores de la recaptación de serotonina Infarto agudo de miocardio

Levodopa Cetoacidosis

Inhibidores de monoaminooxidasa Apnea obstructiva del sueño

Simpaticomiméticos (efedrina, anfetaminas, cocaína, etc.) Infarto cerebral

Calcioantagonistas dihidropiridínicos y α-bloqueantes Insuficiencia cardíaca congestiva

Etanol
5.3.2. Pruebas de imagen y diagnóstico de localización
5.3.2.1. Tomografía computarizada y resonancia magnética abdominopélvica

La tomografía computarizada (TC) con contraste se considera la prueba de primera elección

por su mayor resolución espacial en tórax, abdomen y pelvis; la resonancia magnética (RM)
se reserva para pacientes con alergia a contrastes yodados, niños y mujeres embarazadas.

5.3.2.2. Pruebas de Medicina Nuclear

Pueden ser útiles en pacientes con masas bilaterales o de gran tamaño, recurrencias o alto
riesgo de enfermedad multifocal (síndromes hereditarios); la gammagrafía con 123I-
metayodobencilguanidina (123I-MIBG) es la prueba de elección.

5.4. Tratamiento

El tratamiento de elección es quirúrgico. Previamente se debe realizar un manejo

médico en todos los pacientes con los siguientes objetivos:

• Prevención de hipotensión posquirúrgica mediante la repleción de volumen; se

recomienda una dieta rica en sal e ingesta hídrica abundante desde el segundo o tercer día
de inicio del α-bloqueo.
 • Prevención de crisis adrenérgica a través del bloqueo α-adrenérgico
(fenoxibenzamina y doxazosina); se debe iniciar 7-14 días antes de la cirugía y siempre
antes del bloqueo β-adrenérgico.
• Prevención de arritmias mediante el bloqueo β-adrenérgico (propranolol y atenolol),
que controla la taquicardia refleja inducida tras el α-bloqueo; se debe iniciar 2-3 días antes
de la cirugía, tras lograr un bloqueo α-adrenérgico adecuado.

En el postoperatorio pueden surgir complicaciones (principalmente arritmias, hipotensión

arterial e hipoglucemia) que es necesario identificar precozmente y tratar de forma
adecuada, por lo que se debe realizar una monitorización estrecha de la presión arterial, la
frecuencia cardíaca y la glucemia en las primeras 24-48 h. Se ha de mantener una infusión
intravenosa de suero salino fisiológico y suero glucosado durante las primeras 24 h.

6. Incidentaloma adrenal

6.1. Definición y etiología

El incidentaloma adrenal (IA) se define como cualquier masa adrenal asintomática de

tamaño mayor o igual a 1 cm de diámetro detectada en pruebas de imagen no realizadas por
sospecha de patología adrenal ni en el estudio de extensión de patología tumoral
extraadrenal. En la tabla 20 se recogen las principales causas.

6.2. Diagnóstico

El estudio del IA tiene dos objetivos principales:

• Descartar malignidad mediante datos clínicos extraídos de la anamnesis y la

exploración física y pruebas de imagen.
• Descartar funcionalidad mediante la historia clínica y los estudios bioquímico-
hormonales (la secreción autónoma de cortisol es la forma de presentación más
frecuente), si bien la mayoría son no funcionantes.

La tabla 21 incluye un resumen de las principales pruebas que se deben solicitar.

6.2.1. Pruebas de imagen

La TC sin contraste es la técnica de elección para la caracterización de los IA y permite

diferenciar los adenomas (masas homogéneas con densidad menor de 10 unidades
Hounsfield [UH]) de otro tipo de lesiones. En los casos en los que la lesión no puede
caracterizarse mediante la TC sin contraste, pueden requerirse otras pruebas de imagen (TC
con contraste, RM, tomografía por emisión de positrones [PET]-TC, gammagrafías, etc.).
En la tabla 22 se recogen las características radiológicas de las lesiones suprarrenales más
importantes.
 Tabla 20. Etiología del incidentaloma adrenal

Tipo Frecuencia estimada (%)

Origen cortical

Adenoma 80-90

Carcinoma 5-10

Hiperplasia <1

Origen medular

Feocromocitoma 5-10

Ganglioneuroma y neuroblastoma <1

Origen tipos

Metástasis <1

Mielolipomas

Quistes y pseudoquistes

Hemangiomas y hemorragias

Infecciones

Enfermedades infiltrativas

Tabla 21. Despistaje de funcionalidad en el incidentaloma adrenal

INDICACIÓN PRUEBA

Hipercortisolismo Todos los pacientes Test de supresión con 1 mg de

dexametasona nocturna (figura 1)

Hiperaldosteronismo Hipertensión arterial y/o hipopotasemia Ratio aldosterona-renina

Feocromocitoma Todos los pacientes, excepto si Catecolaminas y metanefrinas

presentan características radiológicas fraccionadas en la orina de 24 h o
inequívocas de adenoma el plasma
 Tabla 20. Etiología del incidentaloma adrenal

Tipo Frecuencia estimada (%)

Insuficiencia suprarrenal Lesiones bilaterales (sugestivas de ACTH y cortisol basal sérico

infiltración, metástasis o hemorragias)

Hiperplasia suprarrenal Lesiones bilaterales o hiperplasia 17-OH progesterona

congénita

17-OH progesterona: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: hormona adrenocorticotropa.

Tabla 22. Características radiológicas típicas de las lesiones suprarrenales

ADENOMA CARCINOMA FEOCROMOCITOMA METÁSTASIS

Tamaño < 4 cm > 4 cm Variable Variable

Forma Redondo, bordes Irregular, bordes Redondo, bordes bien Irregular, bordes
lisos y bien mal delimitados delimitados mal delimitados
delimitados

Textura Homogéneo Heterogéneo Heterogéneo, áreas Heterogéneo

hemorrágicas y quísticas

Lateralidad Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral

Atenuación ≤ 10 UH > 20 UH > 20 UH > 20 UH

Crecimiento Estable o muy lento Rápido (< 2 Lento (0,5-1 cm/año) Variable
(< 1 cm/año) cm/año)

UH: unidades Hounsfield.

6.2.2. Punción-aspiración con aguja fina

Las indicaciones se limitan a pacientes con enfermedad oncológica conocida, cuando no se

haya podido caracterizar la lesión por técnicas de imagen, y siempre que el resultado vaya a
modificar la actitud terapéutica. Presenta rentabilidad limitada para el diagnóstico
diferencial entre adenoma y carcinoma suprarrenal. Además, puede desencadenar una crisis
adrenérgica si se trata de un feocromocitoma, por lo que siempre debe descartarse esta
posibilidad.

6.3. Manejo
La cirugía es el tratamiento de elección en los IA funcionantes o con diagnóstico de
malignidad y puede estar indicada en lesiones que no presentan características concluyentes
de benignidad (masas unilaterales > 4 cm, hallazgos indeterminados o atípicos en pruebas
de imagen, cambios en características radiológicas o crecimiento significativo).

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54. Trastornos lipídicos

Autores
David Galindo Rodríguez. Medicina Interna.
|
Iago Aldao Argüelles. Medicina Interna.
Asesor
Agustín Blanco Echeverría. Medicina Interna.
1. Introducción

Los lípidos son partículas hidrófobas que son transportadas en el plasma mediante su unión
a lipoproteínas plasmáticas. Si bien la fisiología de dicho proceso es compleja, se deben
conocer de forma simplificada los conceptos básicos. Existen dos vías metabólicas: la
exógena y la endógena (figura 1 y figura 2).

Las lipoproteínas se componen de diversas apolipoproteínas, partículas estructurales que

interaccionan con los receptores tisulares. La apoB es la principal proteína de los
quilomicrones, si bien en su forma truncada, en la que ejerce una función estructural (apoB-
48), y de las lipoproteínas con capacidad aterogénica, ya en su forma completa:
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y
lipoproteínas de baja densidad (LDL) (apoB-100), en la que actúa como ligando de los
receptores tisulares de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). La apoA
constituye la apolipoproteína más relevante en las cHDL, además de formar parte de los
quilomicrones. La apo(a) es, junto con la apoB-100, la proteína estructural de la
lipoproteína a (Lp(a)).

Figura 1. Vía exógena.

AGL: ácidos grasos libres; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LPL: lipoproteína lipasa;
LRP: receptor de lipoproteínas; QM: quilomicrones; QMr: quilomicrones residuales.

Figura 2. Vía endógena.

AGL: ácidos grasos libres; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IDL: lipoproteínas de
densidad intermedia; LDL: lipoproteínas de baja densidad; LH: lipasa hepática; LPL:
lipoproteína lipasa; R-HDL: receptor de HDL; R-LDL: receptor de LDL; VLDL:
lipoproteínas de muy baja densidad.

Los lípidos son incorporados en quilomicrones generados en el intestino y pasan a la

circulación sistémica a través del conducto torácico (sistema linfático). La lipoproteína
lipasa (LPL) tisular extrae los triglicéridos (TG) de los quilomicrones, transformándose
entonces en quilomicrones remanentes que ceden a las lipoproteínas de alta densidad
(HDL) las apolipoproteínas de superficie, siendo finalmente metabolizados a nivel hepático
(ver figura 1).

Partículas ricas en TG se organizan en VLDL junto con una pequeña cantidad de colesterol
y se transforman en IDL compuesta a partes iguales de colesterol y TG. Las IDL pueden
transformarse en LDL o degradarse por endocitosis a nivel hepático. La Lp(a) se sintetiza
en el hígado a partir de apoB-100 y apo(a), siendo una partícula LDL unida por un enlace
covalente a la apo(a). Las HDL se sintetizan a nivel intestinal y hepático; recogen el exceso
de colesterol circulante tisular y lo transportan de vuelta al hígado de forma directa o
mediante su paso a partículas que contengan apoB mediante el receptor de las LDL (rLDL)
(ver figura 2).

2. Concepto y clasificación

La dislipidemia es la alteración del metabolismo de las lipoproteínas que condiciona su

alteración cualitativa o cuantitativa. Se ha demostrado la relación causal de todas las
lipoproteínas que contienen apoB (excepto las HDL), incluyendo las partículas ricas en TG
y el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).

La ECVA es la principal causa de muerte en los países desarrollados. En la población

general se considera patológico un valor de colesterol total y/o TG mayor de 200
mg/dl, así como el descenso de colesterol HDL por debajo de 40 mg/dl en
hombres y de 50 mg/dl en mujeres.

La clasificación de Fredrickson clasifica las dislipemias por fenotipos pero carece de interés
práctico para el médico general, al que le resulta de mayor interés la división
entre dislipemias primarias y secundarias: las primarias se deben exclusivamente a
la alteración de las vías metabólicas que regulan la producción de lipoproteínas y TG,
habitualmente con base genética, mientras que las secundarias son de causa multifactorial.

La mayoría de los pacientes con dislipemia padecerán una dislipemia secundaria. Los
factores implicados más habituales se resumen en la tabla 1.

Se debe sospechar dislipemia primaria basándose en:

• Historia familiar de ECVA precoz o al diagnóstico en un familiar de dislipemia

primaria.
• Exploración física que evidencie presencia de xantomas tendinosos o eruptivos o
arco corneal en personas menores de 45 años.
• Historia personal de pancreatitis por hipertrigliceridemia o ECVA precoz.

La dislipemia primaria más frecuente es la hiperlipidemia familiar combinada (1/100-

200 personas), que se diagnostica por la presencia de dislipemia
mixta (hipertrigliceridemia 200-600 mg/dl; colesterol total 200-400 mg/dl) y
antecedentes familiares de esta o de ECVA prematura. Es difícil de diferenciar
esta entidad del síndrome metabólico (dislipemia secundaria); una apoB mayor de 120
mg/dl hace más plausible el diagnóstico de hiperlipidemia familiar
combinada. A pesar de haberse buscado exhaustivamente una base genética no se ha
encontrado, por lo que el diagnóstico resulta clínico.

Si se consideran las dislipemias primarias debidas a una única mutación identificable, la

más frecuente es la hipercolesterolemia familiar heterocigótica (hasta 1/250
personas), en la que se eleva de modo significativo el cLDL por la presencia de una
mutación en los genes LDLR, apoB o PCSK9 (en este último caso, ganancia de función)
que impiden el normal funcionamiento del receptor.

Existen multitud de entidades que cursan con

 Tabla 1. Causas de las dislipemias secundarias

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipemia mixta

Causas
frecuentes Tabaquismo1 Consumo excesivo de Obesidad
carbohidratos simples
Colestasis Diabetes mellitus
Consumo de alcohol
Tiazidas Enfermedad renal
Embarazo crónica2
Síndrome nefrótico
Síndrome inflamatorio Hipotiroidismo
Dietas cetogénicas sistémico
Lupus eritematoso
Hepatitis aguda sistémico

Betabloqueantes Corticoterapia

Inhibidores de las proteasas

Otras causas Estrógenos exógenos

Porfiria aguda Neurolépticos
intermitente
Síndrome de Cushing
Anorexia nerviosa
Acromegalia
Ciclosporina
Derivados de la vitamina A
Carbamazepina

1
Por descenso de HDL.
2
Por aumento de Lp(a).

3. Aproximación diagnóstica

En la población general adulta está indicada la determinación de un perfil lipídico en

prevención primaria a partir de los 20 años y se requiere un seguimiento periódico,
individualizando según el riesgo de cada paciente. Una vez alcanzados los 40 años,
además de la obtención de dicho perfil, se debe emplear un sistema de
estimación del riesgo cardiovascular, salvo en pacientes que ya presenten patologías
o ciertos factores de riesgo que desaconsejan el uso de estos sistemas (ECVA establecida,
diabetes mellitus [DM] con lesión de órgano diana o de más de 20 años de evolución,
hipercolesterolemia familiar, enfermedad renal crónica en estadio 4 o superior o cLDL
conocido mayor de 190 mg/dl). En España se debe emplear la puntuación correspondiente a
las regiones europeas de riesgo bajo publicada por The European Society of Cardiology en
2019 y hay que repetir dicho cálculo al menos cada 5 años. El uso de sistemas de
estratificación de riesgo no ha de supeditarse al juicio del clínico en la toma de decisiones
de cada paciente.

A partir de los 65 años se puede detener el cribado individual si las determinaciones previas
han resultado normales. No se recomienda realizar despistaje de dislipemia
pasados los 80 años.

En la mayoría de situaciones se puede realizar el estudio del perfil lipídico en una muestra
fuera del ayuno. En pacientes hospitalizados o con un evento agudo (p. ej., en el infarto de
miocardio) el colesterol se altera de manera significativa, por lo que solo serán
representativas muestras obtenidas en las primeras 24 h de la
hospitalización.

La determinación del perfil lipídico debe constar del colesterol total, así como de sus
fracciones (cLDL y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [cHDL]) y de los TG.
El cálculo del colesterol no-HDL puede tener mejor valor predictivo de riesgo
cardiovascular que la medición aislada del cLDL, especialmente en la
hipertrigliceridemia moderada-grave y en el síndrome metabólico.

La determinación del cLDL se calcula habitualmente a partir de la fórmula de Friedewald:

cLDL = colesterol total − [TG (medido en mg/dl/5 o en mmol/l /2,2) + cHDL]. No se debe
emplear dicha fórmula si existe hipertrigliceridemia mayor de 400 mg/dl y resulta menos
fiable si los TG son superiores a 177 mg/dl o la muestra no se ha obtenido en ayunas.
Últimamente se están implementando nuevas ecuaciones para calcular el cLDL, como la de
Martin-Hopkins o la de Sampson, que parecen más precisas que la de Friedewald.

La apoB, presente en todas las lipoproteínas plasmáticas capaces de producir

aterosclerosis, puede afinar el cálculo del riesgo cardiovascular y es más precisa que el
cLDL o el colesterol no-HDL en la predicción del riesgo cardiovascular (tabla
2).

Se recomienda la determinación de lipoproteína (a) en al menos una ocasión en

la vida puesto que es un marcador de riesgo cardiovascular independiente y de causa
principalmente genética y por tanto no modificable. Su elevación significativa (> 70 mg/dl)
se asocia a riesgo cardiovascular muy elevado.

Tabla 2. Circunstancias en las que determinar la apoliproteína B

Hipertrigliceridemia moderada o grave (> 400 mg/dl)

Diabetes mellitus

Obesidad

Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad muy bajo (< 40 mg/dl)

 Síndrome metabólico

Enfermedad renal crónica

4. Objetivos terapéuticos

De forma global se centran en la prevención primaria o secundaria de la enfermedad

cardiovascular. El riesgo individual depende de una multitud de factores,
algunos, al igual que el propio colesterol, también modificables (cese del
tabaquismo, modificación de la dieta, aumento de la realización de ejercicio físico, pérdida
ponderal en caso de sobrepeso u obesidad, moderación en la toma de alcohol, control de la
hipertensión, control metabólico en la DM, control de la proteinuria, etc.), pero existen
otros factores no modificables del riesgo cardiovascular que se deben considerar
a la hora de determinar los objetivos terapéuticos: historia familiar de enfermedad
cardiovascular precoz, enfermedad renal crónica, enfermedades inflamatorias sistémicas,
menopausia precoz, preeclampsia y determinadas razas/etnias (figura 3).

Después de considerar todos los factores de riesgo, y a la vez que se instauran las medidas
oportunas ante ellos, se ha de calcular el riesgo del paciente (tabla 3) y, basándose en él,
qué objetivo terapéutico hay que establecer (tabla 4).

Se estima que por cada descenso de 39 mg/dl (1 mmol/l) de cLDL se reduce la

incidencia de ECVA un 21%, siendo dicho descenso más significativo cuanto antes se
instaura el tratamiento. No se han demostrado efectos secundarios a medio plazo con
valores extremadamente bajos de cLDL, aunque el tiempo de comercialización de los
fármacos capaces de alcanzar dichos valores es todavía reducido.

Clásicamente se ha considerado el colesterol HDL como «el colesterol bueno»; su descenso

(< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres) se asocia a un incremento del riesgo
cardiovascular y puede emplearse en el cálculo de la puntuación de The European Society
of Cardiology. Sin embargo, el aumento de HDL por encima de 90 mg/dl se
asocia, de hecho, a mayor riesgo de desarrollar ECVA. No se recomienda
ninguna terapia farmacológica para aumentar el cHDL, pero sí se aconsejan cambios de
dieta y del estilo de vida para su modulación.

La hipertrigliceridemia mayor de 150 mg/dl eleva el riesgo de ECVA de forma

directamente relacionada con el contenido en apoB de las lipoproteínas que lo transportan
en el plasma (VLDL y sus remanentes). Se recomienda tratamiento farmacológico
una vez superados los 200 mg/dl (inicialmente con estatinas), y solo tras haber
actuado con medidas no farmacológicas. El objetivo del tratamiento es un valor
menor de 150 mg/dl. Se debe ser agresivo en el tratamiento de la hipertrigliceridemia
grave (> 800 mg/dl), dado el riesgo de pancreatitis aguda que conlleva.

5. Tratamiento farmacológico

5.1. Estatinas
Como se ha indicado en el apartado 4. Objetivos terapéuticos, las medidas no
farmacológicas son fundamentales a la hora de valorar el inicio del tratamiento con
estatinas. Se considera que estas son la piedra angular del tratamiento de la
hipercolesterolemia, siendo el grado de reducción de cLDL obtenido dosis-dependiente y
diferente para cada estatina. La disminución concomitante de TG es del 10-20%, mayor en
el caso de las estatinas de alta potencia (atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina), a dosis
altas y en pacientes con hipertrigliceridemia de base. Han demostrado la disminución de la
morbimortalidad cardiovascular en la prevención secundaria (pravastatina, simvastatina y
atorvastatina) y de eventos cardiovasculares en la primaria (rosuvastatina).

El metabolismo es hepático por el citocromo P450 (salvo en rosuvastatina, pitavastatina y

pravastatina). En caso de enfermedad renal avanzada, se recomiendan atorvastatina,
pitavastatina o fluvastatina por su menor potencial nefrotóxico.

No se aconseja la terapia con estatinas en mujeres premenopáusicas que manifiesten deseo

genésico o en las que no mantengan una anticoncepción adecuada por su riesgo
teratogénico, sobre todo en el primer trimestre del embarazo.

Es recomendable disponer de una determinación basal de la creatina-fosfocinasa (CK) antes

de iniciar el tratamiento con estatinas, pero no su monitorización, ya que no resulta
infrecuente encontrar elevaciones asintomáticas de la CK.

La tabla 5 muestra una comparativa entre la dosis diaria y la eficacia en la reducción

porcentual del c-LDL de las distintas estatinas.

Tabla 3. Categoría de riesgo cardiovascular

Muy alto
Alguna de las siguientes circunstancias:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

• Síndrome coronario agudo o isquemia miocárdica crónica
• Ictus o accidente isquémico transitorio
• Enfermedad arterial periférica
• Presencia de placa de ateroma en angiografía coronaria o
estenosis coronaria > 50% en la TC
• Ateromatosis carotídea significativa por ecografía
• Diabetes mellitus si:
• Hay lesión de órgano diana (proteinuria, retinopatía o
neuropatía)
• Se trata de diabéticos de tipo 1 de larga evolución (> 20 años)
• Enfermedad renal crónica grave o muy grave (filtrado glomerular < 30
ml/ min/1,73 m2)
• Puntuación predictora de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a
los 10 años ≥ 10%
 • Hipercolesterolemia familiar con factor de riesgo cardiovascular
añadido

Alto
Alguna de las siguientes circunstancias:

• Factor de riesgo aislado muy alterado

• Colesterol > 310 mg/dl y cLDL > 190 mg/dl
• Hipertensión arterial de grado 3 (> 180 mmHg sistólica y/o 110
diastólica)
• Diabetes mellitus > 10 años de evolución
• Enfermedad renal crónica moderada (grado 3 de la KDIGO)
• Hipercolesterolemia familiar sin factores de riesgo añadidos
• Puntuación predictora de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a
los 10 años del 5-10%
• Lp(a) extremadamente alta (180 mg/dl)

Moderado
Alguna de las siguientes circunstancias:

• Diabetes mellitus < 10 años de evolución o paciente diabético joven (<

35 años si es de tipo 1 o < 50 años si es de tipo 2)
• Puntuación predictora de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a
los 10 años del 1-5%

Bajo Puntuación predictora de riesgo de enfermedad cardiovascular mortal a los 10

años < 1%

cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global
Outcomes; TC: tomografía computarizada.
Fuente: Adaptada de Mach, et al. Eur Heart J. 2020.

Tabla 4. Objetivo terapéutico del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad según el riesgo
cardiovascular individual

Prevención
secundaria Descenso ≥ 50% del valor basal1 y cLDL < 55 mg/dl2

En caso de segundo evento vascular en los 2 años siguientes al primer evento,

se aconseja alcanzar un cLDL < 40 mg/dl

Prevención primaria
 Riesgo muy alto Igual objetivo que en la prevención secundaria2

Riesgo alto Descenso ≥ 50% del valor1 y cLDL < 70 mg/dl2

Riesgo moderado cLDL < 100 mg/dl2

Riesgo bajo cLDL < 115 mg/dl

cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad.

1
Considerar el colesterol basal como el valor en ausencia de tratamiento o la estimación del colesterol
basal basándose en el efecto hipolipemiante de los fármacos empleado.
2
Considerar como objetivo secundario un colesterol no-HDL superior en 30 mg/dl al objetivo del
cLDL y una apoB < 65 mg/dl, 80 mg/dl y 100 mg/dl en los riesgos muy alto, alto y moderado,
respectivamente.

Tabla 5. Dosis diaria (mg) y eficacia comparativa de las distintas estatinas

Reducción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (%) 30 38 41 47 55 63

Rosuvastatina - - 5 10 20 40

Atorvastatina - 10 20 40 80 -

Simvastatina 10 20 40 - - -

Pitavastatina 1 2 4 - - -

Lovastatina 20 40 80 - - -

Pravastatina 20 40 80 - - -

Fluvastatina 40 80 - - - -
5.1.1. Efectos secundarios más relevantes

• Miopatía inducida por estatinas (< 0,1%): es el efecto adverso asociado más
característico y relevante por su potencial gravedad, si bien se produce únicamente
en menos de un 0,1% de los pacientes. La CK es el marcador utilizado. Se considera
tolerable un incremento de hasta 5 veces el límite superior de la normalidad en al
menos dos determinaciones. La existencia de dolor muscular intenso, debilidad y
emisión de orinas oscuras (mioglobinuria) suele indicar rabdomiólisis y requiere la
determinación urgente de CK; en estos casos, para su diagnóstico los niveles deben
superar como mínimo 10 veces el límite superior de la normalidad. La miopatía por
estatinas ocurre con más frecuencia en pacientes polimedicados (y más en
combinación con ciclosporina, eritromicina, claritromicina, inhibidores de la
proteasa y cobicistat), ancianos y pacientes con insuficiencia renal. La combinación
 de estatinas con gemfibrozilo aumenta significativamente el riesgo de miopatía (con
fenofibrato y bezafibrato es muy bajo).

Si existe elevación de CK con síntomas fuera del rango de rabdomiólisis, se puede

intentar el cambio de una estatina lipofílica a otra hidrofílica o utilizar las de mejor
perfil de miotoxicidad, como pravastatina, fluvastatina o pitavastatina, así como
cambiar a un régimen de tratamiento a días alternantes.

En pacientes con un episodio de rabdomiólisis por estatina favorecido por factores

provocadores (interacción farmacológica, fallo renal agudo, hipotiroidismo,
ejercicio físico extenuante y colestasis), se puede intentar un nuevo ensayo con
estatinas con seguimiento estrecho especialmente en pacientes con ECVA
establecida. No se aconseja continuar dicho tratamiento en otras circunstancias.

Hay que estar alerta ante la aparición de una miopatía necrotizante inmunomediada
por estatinas ante la no resolución de los síntomas ni la normalización de niveles de
CK semanas tras la retirada del fármaco.

• Mialgias (10-15%): constituyen el efecto secundario más frecuente; se ha descrito

frecuentemente la presencia de un efecto nocebo. Los pacientes presentan dolor y
aumento de la sensibilidad muscular sin elevación significativa de CK ni pérdida
funcional y pueden continuar con el tratamiento si los síntomas son tolerables. En
caso contrario, se debe intentar con otra estatina (las menos miotóxicas) o con la
administración a días alternos. En algunos pacientes el déficit de vitamina D puede
agravar los síntomas asociados a las estatinas, por lo que su corrección podría
ayudar a mantener el tratamiento con estatinas.
• Hipertransaminasemia (0,5-2%): depende de la potencia y de la dosis, por lo
que suele resolverse con su reducción y en ocasiones incluso manteniendo el propio
tratamiento. Una elevación significativa se define como el aumento de alanina
aminotransferasa (ALT) más de 3 veces el límite superior de la normalidad en dos
determinaciones y precisa cambiar de estatina, reducir su dosis o retirarla
temporalmente. No se recomienda la monitorización sistemática de la ALT durante
el tratamiento con estatinas, pero sí obtener un valor basal previo al inicio del
tratamiento.
• DM de nueva aparición: el uso de estatina predispone a un riesgo de aumento de
prediabetes y de diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), más frecuente con las estatinas
de alta potencia y a dosis elevadas (excepto la pitavastatina). La reducción absoluta
del riesgo cardiovascular supera con creces este riesgo (50 casos/ 10.000 pacientes).

5.2. Secuestradores de ácidos biliares

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la reabsorción de los ácidos biliares al

unirse a ellos en la luz intestinal, impidiendo su paso a la sangre y su circulación por el
sistema enterohepático, forzando así al hígado a sintetizar nuevos ácidos biliares a partir de
las reservas hepáticas de colesterol provocando un incremento compensatorio de los
receptores de LDL hepáticos. Además de las resinas de intercambio iónico clásicas
(colestiramina y colestipol), se dispone también de colesevelam, que presenta mejor
tolerancia gastrointestinal, así como una mejoría del control glucémico en la DM2. A dosis
máximas se reduce el cLDL un 18-25%. Los TG pueden aumentar hasta un 10% en
pacientes predispuestos.

Son útiles en el tratamiento combinado con estatinas o en monoterapia si los TG

plasmáticos son inferiores a 200 mg/dl y están contraindicados si existe hipertrigliceridemia
moderada y en la disbetalipoproteinemia.

La intolerancia digestiva (flatulencia, dispepsia y náuseas y estreñimiento) y la interacción

de la absorción de otros fármacos son los efectos adversos más frecuentes. Se recomienda
el inicio del tratamiento a dosis bajas ingeridas con gran cantidad de líquido y aumentando
gradualmente la dosis. Deben administrarse 4 h antes o 1 h después de la toma
de otros fármacos y alimentos.

5.3. Fibratos

Son agonistas del receptor α activador de la proliferación de los peroxisomas (PPAR-α) y

actúan a través de factores de transcripción regulando diferentes etapas del metabolismo
lipídico, activando la LPL. Como consecuencia, reducen eficazmente los TG (tanto en
ayunas como en el período posprandial) en un 50% y el cLDL en un 20% y aumentan el
cHDL en un 20%.

Son los fármacos hipotrigliceridemiantes más potentes, aunque la magnitud del efecto
depende mucho de la concentración lipídica basal. Están indicados en pacientes con
hipertrigliceridemia primaria con niveles de TG superiores a 500 mg/dl y en
pacientes con dislipemia aterogénica (TG elevados, cHDL bajo y partículas LDL
pequeñas y densas) que persisten con los TG elevados a pesar del tratamiento
con estatinas. Los pacientes que mayor beneficio obtienen con los fibratos son los
diabéticos con hipertrigliceridemia y aquellos con síndrome metabólico que no alcanzan los
objetivos de reducción del colesterol no-HDL (riesgo lipídico residual). Están
contraindicados en presencia de hepatopatía o insuficiencia renal grave, litiasis biliar y
junto con el empleo de antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Los fibratos disponibles son fenofibrato, gemfibrozilo y bezafibrato. Se deben administrar

tras las comidas, a excepción de las formas retard, con las que se realiza una sola toma
nocturna. En general se toleran bien y solo producen efectos secundarios leves, de los que
los más frecuentes son: digestivos (náuseas, diarrea, dispepsia, distensión o dolor
abdominal), erupciones cutáneas, elevación reversible de las transaminasas, colelitiasis y
miopatía (favorecida por la coexistencia de insuficiencia renal y/o la administración
concomitante de estatinas). El incremento de las cifras de creatinina sérica durante el
tratamiento con fibratos no traduce ningún efecto adverso en la función renal ni indica su
retirada salvo que el filtrado glomerular (FG) sea inferior a 45 ml/ min, en cuyo caso están
contraindicados.

Se ha documentado un riesgo de miopatía 5,5 veces más elevado cuando se utiliza un

fibrato en monoterapia (sobre todo gemfibrozilo) respecto al riesgo de miopatía en
pacientes en monoterapia con estatinas. El riesgo es aún mayor en la terapia combinada con
estatinas. El gemfibrozilo inhibe el metabolismo de las estatinas a través de la vía de la
glucuronidación, lo que produce un aumento importante de la concentración plasmática de
las estatinas e incrementa secundariamente el riesgo de miopatía. El fenofibrato y el
bezafibrato no comparten la vía farmacocinética del gemfibrozilo, por lo que el riesgo de
miopatía resulta mucho menor en el tratamiento combinado con estatinas.

5.4. Ezetimiba

Inhibe la absorción intestinal del colesterol de la dieta y de la circulación enterohepática por

inhibición de la proteína Niemann–Pick C1–like 1 (NPC1L1), aumentando la expresión de
los rLDL y reduciendo la concentración plasmática de cLDL. No altera la absorción de
sales biliares ni de vitaminas liposolubles, a diferencia de los quelantes de ácidos biliares.
En monoterapia y a dosis de 10 mg/día reduce el cLDL en un 15-22% y los TG en un 8%,
siendo dicho efecto aditivo al obtenido con las estatinas. Su principal indicación es el uso
combinado con estatinas cuando no se consiguen los objetivos de cLDL o en monoterapia
si existe intolerancia a las estatinas. La combinación con estatinas produce una
disminución adicional del cLDL en torno a un 25%, muy superior al 6% de la
del cLDL que produce la duplicación de la dosis de la estatina. Además ha
demostrado disminuir los eventos cardiovasculares en combinación con estatinas en el
estudio IMPROVE IT. La combinación con secuestradores de ácidos biliares produce una
reducción adicional de cLDL del 10-20%. No se han descrito efectos adversos graves; los
más frecuentes son la elevación moderada de las enzimas hepáticas y las mialgias.

5.5. Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9

La proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) se une a los receptores de las

LDL en la superficie de los hepatocitos para estimular su degradación vía catabolismo
lisosomal, favoreciendo el aumento de los niveles séricos de cLDL. Los inhibidores de la
PCSK9 son anticuerpos monoclonales humanizados que inhiben dicha unión, aumentando
el número de rLDL, con lo que se consiguen marcadas reducciones del colesterol
plasmático. Aunque depende de la dosis, tanto el alirocumab como el evolocumab permiten
reducciones cercanas al 60%. Se administran por vía subcutánea y están indicados en
adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica, familiar
homocigótica con expresión residual de Rldl* e hipercolesterolemia no familiar),
con dislipidemia mixta que no consiguen alcanzar los niveles objetivo de cLDL
con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba y en los intolerantes a las estatinas
tanto solos como en combinación (principalmente con ezetimiba). Sus principales
limitaciones para su uso son el precio y las condiciones de financiación por el Sistema
Nacional de Salud.

Actualmente solo se pueden prescribir cuando los niveles de cLDL sean iguales o
superiores a 100 mg/dl en pacientes con dosis máxima tolerada de estatinas, que estén en
prevención secundaria (ECVA establecida) o que tengan hipercolesterolemia familiar. Se
deben usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave o con insuficiencia
hepática grave. No se recomienda su utilización durante el embarazo y la lactancia.

En caso de un síndrome coronario agudo, si el paciente tiene un cLDL fuera del objetivo y
ya se encuentra en tratamiento con estatina y ezetimiba, hay que considerar el uso de un
inhibidor de PCSK9 durante el ingreso hospitalario. Posteriormente se recomienda
derivación para seguimiento ambulatorio estrecho en consultas especializadas de
Cardiología o en una Unidad de Lípidos. La suspensión o no del resto de hipolipemiantes
dependerá del grado de reducción del cLDL que se precise conseguir según el objetivo final
establecido en función del riesgo cardiovascular del paciente. La tabla 6 muestra una
comparativa de la potencia de reducción porcentual del cLDL en terapia combinada de
estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9.

Tabla 6. Potencia de reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en la terapia
combinada

Terapia Reducción

Estatina de moderada potencia ≈ 30%

Estatina de alta potencia ≈ 50%

Estatinas de alta potencia + ezetimiba ≈ 65%

Inhibidor de PCSK9 ≈ 60%

Inhibidor de PCSK9 + estatina de alta potencia ≈ 75%

Inhibidor de PCSK9 + estatina de alta potencia + ezetimiba ≈ 85%

PCSK9: proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.

Figura 3. Manejo de la dislipemia.

cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; iPCSK9: inhibidores de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9.
5.6. Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA n-3) de cadena larga

La ingesta de ácidos grasos omega-3 reduce los niveles plasmáticos de TG mediante la

interacción con los PPAR y la disminución de la secreción de apoB. Sus componentes
principales son los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA). Su principal
papel terapéutico a dosis farmacológicas reside en su combinación con estatinas cuando los
TG persisten elevados a pesar del tratamiento con estatinas y el riesgo cardiovascular es
alto. Reducen significativamente los TG entre un 30 y un 50% en pacientes con
hipertrigliceridemia, con un efecto dosis-dependiente. Son fármacos seguros, eficaces y
aceptablemente bien tolerados que carecen de interacciones clínicamente significativas. Su
papel no está exento de controversia por las discrepancias en los ensayos clínicos. La
formulación exclusivamente a base de EPA, que es la que ha demostrado reducir los
eventos cardiovasculares, no está comercializada en nuestro país.

5.7. Ácido bempedoico

Es un profármaco que inhibe la ATP citrato liasa y no produce miopatía. En monoterapia

reduce los niveles de cLDL en torno a un 18-25% y combinado con ezetimiba o estatinas,
hasta un 35%. También disminuye la proteína C reactiva. Como efectos adversos eleva los
niveles de ácido úrico y gota y produce elevaciones transitorias de la creatinina. Se espera
su comercialización en nuestro país para finales de 2021.

Bibliografía

• Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et
al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular
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Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J.
2020;41(1):111-188.
• Pignone M. Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C)
in primary prevention of cardiovascular disease. En: Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA; 2021.
• Rader DJ, Kathiresan S. Capítulo 400. Trastornos del metabolismo de las
lipoproteínas. Harrison. Principios de Medicina Interna. 20.ª ed. New York:
McGraw-Hill; 2018.
• Real JT, Ascaso JF. Metabolismo lipídico y clasificación de las hiperlipemias. Clin
Investig Arterioscler. 2021;33(Suppl 1):3-9.
• Rosenson RS, Eckel RH. Hypertriglyceridemia. En: Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA; 2021.

55. Osteoporosis

Autoras
Noemí Franco Domingo. Reumatología.
|
Mercedes Gutiérrez Oliet. Endocrinología y nutrición.
Asesores
Miriam Retuerto Guerrero. Reumatología.
|
Guillermo Martínez Díaz-Guerra. Endocrinología y nutrición.
1. Concepto
La osteoporosis (OP) es la enfermedad ósea más frecuente. Se trata de una patología que
afecta a todo el esqueleto y se caracteriza por la disminución de masa ósea y el deterioro de
la microarquitectura del tejido, que conlleva menor resistencia del hueso, lo que predispone
a mayor riesgo de fractura por fragilidad. Su prevalencia aumenta con la edad debido a la
aceleración de la pérdida fisiológica de masa ósea, y se incrementa en el período
posmenopáusico de la mujer un 21% y en varones entre 50 y 84 años, un 6% (tabla 1).

2. Aproximación diagnóstica

2.1. Anamnesis y exploración física

Es fundamental identificar si el paciente presenta factores de riesgo de fractura por

fragilidad (tabla 2 y tabla 3), así como conocer la actividad física que realiza y su
consumo de calcio y vitamina D diarios.

El índice FRAX® (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=sp. Seleccionar

Herramienta de cálculo – Europa – España) es una herramienta que permite calcular la
probabilidad de presentar una fractura principal (cadera, vértebra, húmero y antebrazo) o de
cadera aislada en los siguientes 10 años. Se considera que existe un riesgo elevado de
fractura si:

• El FRAX® para una fractura principal ≥ 10% sin incluir parámetro de DMO en el
cálculo de FRAX® o ≥ 7,5% incluyéndolo.
• El FRAX® para fractura de cadera ≥ 3% con o sin parámetro de DMO en el cálculo
de FRAX®.

Tabla 1. Criterios de osteoporosis de acuerdo con la Sociedad Española de Reumatología (SER)

1. T-score en columna lumbar, cuello femoral o cadera total ≤ −2,5 DE

2. Fractura femoral por fragilidad, independientemente del valor de la DMO, en mujeres

posmenopáusicas y varones > 50 años

3. Fractura por fragilidad de vértebra, húmero proximal o pelvis en mujer posmenopáusica y varón >
50 años asociado a DMO baja (T-score < −1,0 DE)

Fractura por fragilidad: secundaria a traumatismo de bajo impacto, que afecta preferentemente a
vértebra, cadera y antebrazo distal

DE: desviaciones estándar; DMO: densidad mineral ósea.

No es una herramienta diagnóstica per se, por lo que debe valorarse junto con el resto de
parámetros.

En pacientes con alto riesgo de fractura es recomendable descartar la presencia

de fracturas vertebrales inadvertidas, presentes hasta en un 60% de los pacientes
(dorsolumbalgia de inicio reciente, aumento de cifosis dorsal, dismetría de extremidades y
disminución de talla histórica > 4 cm o en el seguimiento médico > 2 cm). En caso de
fracturas vertebrales por encima de T4-T5, deben descartarse otras causas, como el origen
tumoral. La exploración ha de completarse con un estudio neurológico si se sospecha
compromiso nervioso por compresión medular o radicular.

2.2. Pruebas complementarias y diagnóstico diferencial

• Estudio analítico (tabla 4).

• Radiografía simple dorsolumbar anteroposterior y lateral:
• Osteopenia generalizada (disminución de DMO): aumento de trabeculación
vertical y cortical de los cuerpos vertebrales, objetivable con una pérdida de
DMO del 30-50%.
• Fractura vertebral: reducción ≥ 20% de la altura del cuerpo vertebral en los
niveles anterior, medio o posterior.

• Densitometría ósea (DXA): prueba de elección para cuantificar la masa ósea y

confirmar el diagnóstico de OP (tabla 5), estimar el riesgo de fractura, regional y
global, y realizar el seguimiento del paciente. En la práctica habitual se mide en el
tercio proximal del fémur (área total y cuello femoral) y la columna lumbar (L1-L4)
y se emplea el tercio distal del radio si las regiones previas no se pueden explorar,
como en los pacientes con obesidad. Sus indicaciones se recogen en la tabla 6.

Tabla 2. Factores de riesgo de fractura por fragilidad

Elevado (riesgo relativo > 2) Moderado (riesgo relativo 1-2)

• Edad ≥ 65 años • Tabaquismo activo

• IMC < 20 kg/m2
• Fractura previa por fragilidad
• Antecedente de familiares de primer
grado con fractura de fémur
• Tratamiento con glucocorticoides
a dosis ≥ 5 mg/día de prednisona
o equivalente durante > 3 meses
• Más de dos caídas en el último
año
• Consumo > 3 unidades básicas
estándar de alcohol/día
• Menopausia precoz (< 40 años),
amenorrea primaria o secundaria o
hipogonadismo en el varón
• Fármacos (tabla 3) y
enfermedades (tabla 5) que pueden
reducir la DMO
• Trastornos o psicofármacos
potenciadores de caídas

Riesgo alto: 2 elevados. Riesgo medio: 1 elevado + 1 moderado o ≥ 2 moderados. IMC:

índice de masa corporal; DMO: densidad mineral ósea.

Tabla 3. Fármacos que favorecen la disminución de la densidad mineral ósea

 Tabla 2. Factores de riesgo de fractura por fragilidad

Elevado (riesgo relativo > 2) Moderado (riesgo relativo 1-2)

Glucocorticoides*

Depresores hormonales: tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa (cáncer de mama) y

análogos de GnRH (cáncer de próstata)*

Otros: heparina de bajo peso molecular, anticomiciales, antineoplásicos, antirretrovirales,

psicofármacos, inhibidores de la bomba de protones, estatinas, diuréticos de asa, etc.

* Valoración de osteoporosis y riesgo de fractura al inicio y seguimiento del tratamiento.

GnRH: hormona liberadora de gonadotropina.

• Se determina el contenido mineral por superficie ósea expresado como DMO (g/
cm2) comparándose con los valores de la población de referencia (sexo, raza y edad)
y se obtienen dos valores expresados en desviaciones estándar (DE):

• Índice T (T-score): se utiliza como población de referencia respecto al

adulto joven.
• Índice Z (Z-score): se emplea como población de referencia respecto a
iguales edad y sexo.

En la interpretación de la densitometría hay que tener en cuenta que:

• En fémur proximal se escoge el valor más bajo entre área total y cuello
femoral.
• A nivel lumbar la escoliosis, la osteosíntesis, la artrosis, las fracturas
vertebrales y la calcificación de aorta abdominal pueden proporcionar
valores falsamente normales o elevados. Para evitar dicha alteración, existen
dos opciones:
• Valorar la DMO en la cadera, principalmente en pacientes
ancianos.
• Valorar la DMO en la columna vertebral excluyendo los cuerpos
vertebrales con cifra de T/Z-score > 1,0 DE respecto a sus
adyacentes, siempre que puedan incluirse dos o más cuerpos
vertebrales consecutivos para calcular su valor medio.

Tabla 4. Pruebas de laboratorio

Estudio básico (osteoporosis primaria o idiopática)

 • Hemograma completo
• Bioquímica sérica: función renal, iones, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, calcio
y fósforo, calcidiol (25-OH-vitamina D), proteinograma, proteínas totales y albúmina
y MRO1
• Orina: calcio, creatinina en orina de 24 h y MRO

Sospecha clínica (osteoporosis secundaria2) Parámetros por solicitar

Hiperparatiroidismo PTH

Síndrome de Cushing Cortisol libre en la orina de 24 h (ver cap.

53. Patología suprarrenal)

Artritis reumatoide FR y APCC

Enfermedades autoinmunes sistémicas Autoanticuerpos y VSG

Celiaquía Anticuerpos antitransglutaminasa

Mastocitosis Triptasa e histamina en el suero

Hemocromatosis Ferritina

Hipogonadismo y alteraciones del desarrollo Hormonas sexuales (estradiol, FSH, LH,

sexual (mujer premenopáusica y varón joven) prolactina y testosterona)

Mieloma múltiple IEF de proteínas en suero y orina

Metástasis ósea y fracturas patológicas Gammagrafía ósea

Osteogénesis imperfecta Estudio genético

1
MRO (marcadores de remodelado óseo): sustancias liberadas a la circulación durante el
proceso de formación (p. ej., fosfatasa alcalina total [FA] y ósea [FAO], osteocalcina o
propéptido N-terminal del protocolágeno de tipo I [PINP]) y/o resorción ósea (p. ej., β-
CrossLaps [β-CTX] o telopéptido N-terminal del colágeno de tipo I [NTX]). Pueden
emplearse en la evaluación inicial y el seguimiento para evaluar la respuesta terapéutica, cuya
interpretación depende del tipo de fármaco usado y del marcador analizado.
2
Se recomienda realizar un estudio de osteoporosis secundaria en el varón y la mujer
premenopáusica con baja DMO o fractura por fragilidad.
APCC: antipéptido citrulinado cíclico; FR: factor reumatoide; FSH: hormona
foliculoestimulante; IEF: inmunoelectroforesis; LH: hormona luteinizante; PTH: hormona
paratiroidea; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Tabla 5. Criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

 Masa ósea Normal Baja Osteoporosis Osteoporosis establecida

T-score ≥ −1 −1 a −2,5 ≤ −2,5 ≤ −2,5 + fractura por fragilidad

Z-score* ≥ −2 ≤ −2 ≤ −2 + fractura por fragilidad

* Utilizar en mujer premenopáusica y varón < 50 años.

• Otras pruebas: la gammagrafía ósea se emplea para la detección de fracturas de

difícil visualización en la radiografía simple (sacro y ramas pélvicas), mientras que
la resonancia magnética permite descartar compromiso medular. Con ambas
técnicas se pueden identificar fracturas recientes y metástasis ósea.

3. Tratamiento y prevención

3.1. Medidas generales

En todos los pacientes se recomienda:

• Realizar regularmente ejercicios de resistencia y equilibrio.

• Evitar el consumo de tabaco y el abuso de alcohol.
• Se recomienda un aporte de calcio de 1.000-1.200 mg/día y, en pacientes con OP,
de suplementos de vitamina D para mantener los niveles de 25-OH-vitamina D por
encima de 30 ng/ml. La dosis, de 800-2.000 UI/día, dependerá de la etiología y la
gravedad del déficit.

Tabla 6. Indicaciones de realización de densitometría ósea de acuerdo con la Sociedad Española de

Reumatología (SER)

• Fractura por fragilidad, sin conllevar retraso en el inicio del tratamiento

• Presencia de ≥ 2 factores de riesgo elevado de fractura
• FRAX® para fractura principal ≥ 5% sin densitometría
• Tratamiento con glucocorticoides y depresores hormonales, tanto al inicio como en el
seguimiento del tratamiento
• Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria (tabla 5)

Tabla 7. Indicaciones de inicio del tratamiento antiosteoporótico

• Fractura por fragilidad de vértebra o cadera en > 50 años

• Otras fracturas por fragilidad en > 50 años con baja DMO (T-score < −1 DE)
• Osteoporosis en la DXA, valorando edad, cifras de DMO y otros factores de riesgo
• Riesgo elevado de fractura de cadera según FRAX® con DMO ≥ 3%
• Varón en tratamiento de privación androgénica y T-score ≤ −2,5 DE
 • Mujer en tratamiento con inhibidores de la aromatasa si:
• T-score ≤ −2,0 DE o T-score < −1,5 DE y un factor de riesgo adicional
• ≥ 2 factores de riesgo adicionales sin DMO
• Tratamiento con glucocorticoides durante más de 3 meses si:
• Dosis inicial ≥ 30 mg/d de prednisona
• Mujer posmenopáusica y varón > 50 años con dosis de ≥ 5 mg/día y fractura previa por
fragilidad o T-score ≤ −1,5 DE o riesgo elevado de fractura según FRAX®
• Mujer premenopáusica y varón < 50 años con dosis ≥ 7,5 mg/día de prednisona con
fractura previa por fragilidad o baja DMO (≤ −3 DE)

DMO: densidad mineral ósea; DXA: densitometría ósea.

3.2. Medidas farmacológicas

Están indicadas en los supuestos explicados en la tabla 7. El objetivo fundamental del

tratamiento con antirresortivos y osteoformadores es la prevención de fracturas (tabla 8).

3.3. Recomendaciones generales de elección de tratamiento y seguimiento (figura 1)

Dado que no se han realizado estudios comparando la eficacia entre fármacos, la elección
depende de otros factores, como riesgo de fractura, preferencias del paciente o
contraindicaciones. En los pacientes con muy alto riesgo de fractura o con fracturas por
fragilidad se puede proponer la secuenciación de fármacos, iniciando el tratamiento con un
osteoformador y continuándolo con un antirresortivo.

Tabla 8. Medidas farmacológicas

Fármaco Disminución Indicación Efectos adversos y

de fracturas contraindicaciones

ALN1 v.o.5: 70 mg/sem. V, C y NV OPM y PreM

Molestias digestivas
5
RIS1 v.o. : 5 mg/día; 35 V, C y NV OPM, PreM,
mg/sem.; 75 mg 2 cp esteroidea y del varón Raras: ONM/fractura atípica
consecutivos/mes de fémur

IBN1 v.o.5: 2,5 mg/día; V OPM, PreM, No utilizar si FG < 30 ml/min,

150 mg/mes esteroidea y del varón EMB o lactancia

Corregir/vigilar la
hipocalcemia previa al inicio
 Tabla 8. Medidas farmacológicas

Fármaco Disminución Indicación Efectos adversos y

de fracturas contraindicaciones

V, C y NV
ZOL1 i.v.: 5 mg/año OPM, PreM, Fiebre, mialgias en la primera
esteroidea y del varón administración
Requiere ajuste de dosis si
el FG < 60 ml/min Hipercalcemia ONM/fractura atípica de
tumoral fémur

Prevención de eventos No utilizar si FG < 30 ml/min,

esqueléticos en EMB o lactancia
neoplasias avanzadas
y afectación ósea Corregir/vigilar la
hipocalcemia previa al inicio

>Raloxifeno2 v.o. 60 V OPM

mg/día Riesgo de ETEV,
sintomatología climatérica y
Bazedoxifeno2 v.o. 20 calambres en los MMII
mg/día
No utilizar si FG < 30 ml/min,
IH, EMB o lactancia

DNS3 s.c. 60 mg/semestre V, C y NV OPM, PreM,

esteroidea y del varón Reacciones cutáneas.
ONM/fractura atípica de
fémur

Corregir/vigilar la
hipocalcemia previa al inicio

Teriparatida (PTH 1- V y NV OPM, PreM,

34)4 s.c. 20 mcg/día esteroidea y del varón Náuseas. Hipotensión
ortostática. Calambres en los
MMII.

↑ leve de calcemia

No utilizar si FG < 30 ml/min,

AP de RT esquelética, EMO6,
 Tabla 8. Medidas farmacológicas

Fármaco Disminución Indicación Efectos adversos y

de fracturas contraindicaciones

neoplasias o MTX óseas,

EMB o lactancia

ALN: alendronato; AP: antecedentes personales; C: cadera; DNS: denosumab; EMB: embarazo;
EMO: enfermedades metabólicas óseas; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FG: filtrado
glomerular; IBN: ibandronato; IH: insuficiencia hepática; MMII: miembros inferiores; MTX:
metástasis; NV: no vertebrales; ONM: osteonecrosis mandibular; OPM: osteoporosis posmenopáusica;
PreM: premenopausia; PTH: hormona paratiroidea; RIS: risedronato; RT: radioterapia; sem.: semana;
V: vertebrales; ZOL: zoledronato.
Vía parenteral si hay: comorbilidades, polimedicación, problemas digestivos, edad > 75 años o mala
adherencia.
1
Bifosfonato: antirresortivo.
2
Agonista/antagonista estrogénico (SERM): antirresortivo.
3
Inhibidor del RANK/RANKL: antirresortivo.
4
PTH: osteoformador.
5
Administración 30-60 min antes del desayuno evitando tumbarse por riesgo descrito de esofagitis.
6
Enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo y elevaciones inexplicadas de fosfatasa alcalina.

Figura 1. Selección del fármaco y duración del tratamiento.

ALN: alendronato; BF: bifosfonatos; CF: cuello femoral; DMO: densidad mineral ósea;
DNS: denosumab; FR: factores de riesgo; IBN: ibandronato; PTH: hormona paratiroidea;
RIS: risedronato; SERM: modulador selectivo de los receptores estrogénicos; ZOL:
zoledronato.
1 Recomendar medidas no farmacológicas, descartar causas secundarias tratables y corregir
déficit de vitamina D e hipocalcemia.
2
De elección, vía parenteral si hay: comorbilidades, polimedicación, problemas digestivos,
edad > 75 años o mala adherencia.
3
En caso de procedimiento bucal invasivo, se puede posponer el inicio del tratamiento
hasta la cicatrización de la herida quirúrgica pero, una vez iniciado, solo si existen otros FR
(diabetes, enfermedad periodontal, inmunodeficiencia, tabaquismo, etc.), suspender
temporalmente periprocedimiento (BF v.o. 3 meses, BF i.v. 1 año y DNS 6 meses).
4
En pacientes de muy alto riesgo el tratamiento puede prolongarse. La evidencia de
eficacia es en BF v.o. y DNS hasta 10 años, BF i.v. hasta 6 años y SERM hasta 8 años;
posteriormente disminuye, por lo que se debe revalorar el riesgo/beneficio. Si hay alto
riesgo de fractura (fractura por fragilidad previa o nueva, edad > 75 años o T-score femoral
< –2,5 DE), no se recomienda discontinuar el tratamiento.
5
Si hay respuesta inadecuada: ≥ 2 fracturas incidentes con tratamiento o 1 fractura
incidente + ausencia de disminución significativa de la DMO. Previamente valorar si
existen: adherencia terapéutica, nivel óptimo de 25-OH vitamina D, nuevos FR o nueva
fractura por fragilidad o traumática. Fuente: Adaptado de Alcaraz-Arroyo, et al.
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Editorial Médica Panamericana; 2019.
56. Abordaje en urgencias de los errores congénitos
del metabolismo

Autores
Isabel Solares Fernández. Medicina Interna.
|
Iago Aldao Argüelles. Medicina Interna.
Asesora
Montserrat Morales Conejo. Medicina Interna.
1. Concepto

Los errores congénitos del metabolismo (ECM) engloban un grupo de enfermedades de

origen genético caracterizadas por un déficit parcial, o un defecto en la estructura o función
de una proteína que condiciona el bloqueo de una vía metabólica. La interferencia en dichas
vías enzimáticas tendrá como consecuencia la deficiencia de un producto final en
particular, o la acumulación excesiva de un sustrato intermedio, que puede ser tóxico.

Se consideran enfermedades raras por su baja prevalencia individual, aunque en su

conjunto pueden llegar a afectar hasta a 1/800 recién nacidos vivos. Clásicamente se ha
descrito su diagnóstico en edad pediátrica, pero los avances en su cuidado y tratamiento han
permitido que cada vez un mayor número de pacientes con ECM alcancen la edad adulta.
Algunos ECM pueden debutar directamente en la edad adulta al portar estos pacientes
mutaciones menos graves, bien como enfermedades de aparición lentamente progresiva (p.
ej., algunas enfermedades lisosomales, peroxisomales o mitocondriales), bien como
cuadros de descompensación aguda (p. ej., algunas aminoacidopatías, trastornos del ciclo
de la urea o defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos).

Aunque el espectro clínico de este tipo de enfermedades es muy amplio, la

clínica neurológica, la sintomatología psiquiátrica y los
síntomas gastrointestinales son la forma de presentación más
frecuente. Bioquímicamente la hiperamonemia, la acidosis láctica, la hipoglucemia o la
rabdomiólisis son trastornos analíticos comúnmente asociados a este tipo de enfermedades.

Habitualmente las descompensaciones agudas de los ECM las provocan uno o varios
factores desencadenantes que conducen a situaciones catabólicas (infecciones, ayuno,
estrés, parto, etc.), la ingesta excesiva de alimentos no metabolizables por parte del paciente
(proteínas, ácidos grasos, etc.) o la toma de ciertos fármacos.

Hay diversos síntomas o signos que puede presentar un paciente en el Servicio de

Urgencias que deben hacer pensar en un ECM. Los más significativos se recogen en
la tabla 1.

2. Clasificación
Los ECM pueden dividirse en tres categorías principales según su patogenia y/o
presentación clínica (figura 1 y tabla 2):

1. Trastornos de intoxicación: secundarios a la toxicidad que conlleva el

acúmulo del sustrato proximal al bloqueo metabólico. Se caracterizan por
intervalos libres de síntomas que alternan con episodios agudos de
descompensación.
2. Déficit energético: secundario al déficit del producto que se origina en la vía
metabólica en la que existe el bloqueo. Suele provocar trastornos en la
producción y/o utilización de energía. Compromete preferentemente a los
órganos con mayor consumo energético (corazón, músculo esquelético y
cerebro).
3. Depósito de moléculas complejas: se debe a una alteración en la síntesis o
el catabolismo de grandes moléculas, lo que provoca la acumulación de estos
sustratos en organelas celulares. Incluye enfermedades lisosomales y
peroxisomales. Puesto que este subgrupo no suele condicionar
descompensaciones subsidiarias de manejo urgente, no se desarrollan con mayor
profundidad en este capítulo. Merece la pena recordar la enfermedad de Fabry
como causa de ictus en pacientes jóvenes.

Tabla 1. Cuándo sospechar un error congénito del metabolismo en Urgencias

Cuadro clínico ECM sugestivo Pruebas complementarias

Episodios de encefalopatía
o cuadros psiquiátricos en
situaciones catabólicas
Trastorno del ciclo de la urea,
aminoacidopatías, acidemias
orgánicas, porfirias y defectos de
la remetilación de la
homocisteína
Amonio, pH, CO2, lactato y
HCO3– , AA, AcilC, AOO, test de
Hoesch, precursores y porfirinas en
orina y plasma y homocisteína

Vómitos recurrentes (por Trastorno del ciclo de la urea y Amonio, pH, CO2, lactato y
ingesta proteica) asociados acidemias orgánicas HCO3– en la sangre, AcilC y AOO
a letargia, irritabilidad y/o
convulsiones

Dolor abdominal Porfirias agudas o mixtas Test de Hoesch y precursores junto

recurrente, HTA y a porfirinas en orina y plasma
taquicardia, hiponatremia o
clínica neurológica

Convulsiones relacionadas Enfermedades mitocondriales, Amonio, pH, CO2, lactato y

con la ingesta, ineficacia trastorno del ciclo de la urea, HCO3– , test Hoesch, AA,
del tratamiento porfiria (raro) y déficit de homocisteína y vitaminas. Si hay
anticomicial o estatus vitaminas o cofactores alta sospecha, se ha de derivar para
epiléptico inexplicable estudios específicos
 Tabla 1. Cuándo sospechar un error congénito del metabolismo en Urgencias

Cuadro clínico ECM sugestivo Pruebas complementarias

Episodios de ictus en MELAS, déficit de la PMm2- pH, CO2, lactato, HCO3– , AA,
territorios no vasculares CDG, homocistinuria y homocisteína y metionina y
(stroke-like) e ictus en enfermedad de Fabry actividad α-galactosidasa
pacientes jóvenes

Debilidad muscular, Glucogenosis musculares y Medición de pH, CO2, lactato y

intolerancia al ejercicio y déficits de glicólisis, de β- HCO3– , CPK y AcilC. Si hay alta
elevación de CK no oxidación o de la cadena sospecha, se debe derivar para
traumática respiratoria estudios específicos

Episodios trombóticos de Homocistinuria Homocisteína y metionina

repetición y rasgos
marfanoides, asociados o
no a retraso mental

AA: aminoácidos; AcilC: acilcarnitinas; AOO: ácidos orgánicos en la orina; CK: creatina cinasa;
CPK: creatina fosfocinasa; ECM: errores congénitos del metabolismo; HCO3-: bicarbonato; HTA:
hipertensión arterial; MELAS: miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios
similares a un accidente cerebrovascular (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis,
Stroke-like episodes); PMm2-CDG: fosfomanomutasa 2-trastorno congénito de la N-glicosilación.

Figura 1. Clasificación de los errores congénitos del metabolismo según su patogenia.

 Tabla 2. Clasificación de los errores congénitos del metabolismo según su sintomatología

Trastornos por
intoxicación Alteración del metabolismo de los aminoácidos:
aminoacidopatías (fenilcetonuria, homocistinuria, etc.), acidemias
orgánicas (isovalérica, metilmalónica y propiónica) y trastornos del ciclo de la
urea

Alteración del metabolismo de los carbohidratos: galactosemias y

fructosemias

Otros: porfiria, ECM de los neurotransmisores, creatina, purinas y

pirimidinas, etc.

Trastornos por
deficiencia Enfermedades mitocondriales: MELAS, MERRF, LOHN, síndromes de
energética Pearson, Leigh y Kearn-Sayre, etc.

Trastornos de la β-oxidación de los ácidos grasos: aciduria

glutárica, deficiencia de las Acil CoA deshidrogenasas, etc.

Otros: glucogenosis (enfermedades de Pompe, de McArdle, etc.),

alteraciones de la glicosilación, etc.

Depósito de
moléculas Enfermedades lisosomales: enfermedades de Fabry, de Gaucher y de
complejas Niemann-Pick, mucopolisacaridosis y cistinosis

Enfermedades peroxisomales: síndrome de Zellweger y

adrenoleucodistrofia ligada al X

Acil CoA: acilcoenzimas; ECM: error congénito del metabolismo; LOHN: neuropatía óptica
hereditaria de Leber; MELAS: miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios
similares a un accidente cerebrovascular (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis,
Stroke-like episodes); MERRF: epilepsia mioclónica y fibras rojas irregulares (Myoclonic Epilepsy
and Ragged-Red Fibers).

3. Abordaje general

Todos los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias con ECM o que se sospeche que
pueden estar presentando un debut de estas patologías precisan una valoración y un inicio
de tratamiento urgentes, dado que la rapidez de la descompensación en este tipo de
enfermedades puede comprometer la vida del paciente en pocas horas.
La mayoría de los pacientes ya diagnosticados suelen tener en su poder un protocolo de
tratamiento en caso de descompensación, por lo que interesa interrogarles al respecto. En su
defecto, se pueden consultar los protocolos de recomendación de tratamiento ya existentes
(https://ae3com.eu/protocolos-de-actuacion/).

Se aconseja el siguiente abordaje general:

• Canalizar vía periférica y solicitar control analítico que incluya amonio,

gasometría, lactato y cuerpos cetónicos en la orina, además de hemograma y
bioquímica. Se aconseja además la toma de una muestra de 5 ml de sangre en
heparina de litio y de orina para su posterior estudio en un laboratorio especializado.
En caso de no poder procesarse de manera inmediata, se recomienda su
centrifugación y la obtención de plasma y conservar el mismo en el frigorífico si va
a ser enviado en menos de 24 h o congelarlo en caso contrario.
• Optimizar el anabolismo, aumentando los aportes energéticos un 25-30% sobre
los habituales, de forma que se administre suero glucosado al 10% a un ritmo
aproximado de 2 cc/kg/h. Esta fluidoterapia debe administrarse de forma
temprana incluso antes de la recepción de la analítica. En caso de presentar
hiperglucemia, no se ha de disminuir el aporte de glucosa, sino instaurar
tratamiento con insulina, inicialmente a dosis de 0,01-0,02 UI/kg/h, para mantener
glucemias entre 120 y 200 mg/dl.
• Administrar aportes de sodio en forma de suero salino o ampollas de cloruro
sódico en el propio suero glucosado dada la tendencia a la hiponatremia, en
ocasiones grave, que asocian estos pacientes en el contexto de su enfermedad y el
uso de suero glucosado.
• Retirar el agente tóxico desencadenante si se ha identificado.
• Realizar la corrección urgente si existen alteraciones metabólicas
(hiperamonemia, acidosis, hiperlactacidemia, etc.). La acidosis metabólica se puede
manejar con bicarbonato. En caso de hiperamonemia, si es inferior a 80 μmol/l,
bastará con restringir o excluir el aporte de proteínas de la dieta. Si está entre 80 y
200 μmol/l conviene emplear quelantes del amonio (ver información específica al
respecto o consultar con la Unidad de Errores Congénitos del Metabolismo). En
caso de deterioro secundario del nivel de consciencia o cifras de amonio entre 150-
200 μmol/l, hay que plantear hemofiltración urgente e ingreso en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), continuando con el resto de medidas.
• Iniciar el tratamiento específico con cofactores y
detoxificadores (carnitina o vitaminas, según la patología).
• Ponerse en contacto de forma urgente con la Unidad de Errores
Congénitos del Metabolismo de referencia.

4. Abordaje específico según el error congénito del metabolismo

4.1. Abordaje en los errores congénitos del metabolismo tipo intoxicación

Lo primordial en este tipo de patologías es la eliminación del sustrato tóxico. En la mayoría

de los casos se produce por una alteración en el metabolismo de las proteínas
(aminoacidopatías, acidemias orgánicas y trastornos del ciclo de la urea). Las
descompensaciones de este grupo de enfermedades suelen ser en forma de hiperamonemia
y acidosis láctica, clínicamente manifestadas en forma de encefalopatía o psicosis de causa
no aclarada.

La atención urgente de este tipo de procesos requiere la extracción de una analítica

completa con el estudio metabólico referido previamente, y el abordaje terapéutico
dependerá de la gravedad de la descompensación, lo que viene determinado por la
repercusión sintomática (nivel de consciencia, tolerancia digestiva, etc.) y el grado de la
hiperamonemia. Para mantener el anabolismo se puede usar dieta baja en proteínas y rica
en lípidos e hidratos de carbono. En caso de intolerancia digestiva, se puede emplear
perfusión de lípidos (p. ej., SMOFlipid®), aparte del suero glucosado (contactar con
farmacia o con el Servicio de Nutrición). No están indicadas en general las nutriciones
parenterales al uso dado el importante porcentaje de aminoácidos que aportan.

Es importante utilizar vitaminas o cofactores según el cuadro (arginina, citrulina, carnitina,

vitaminas, etc.).

Si la intoxicación es secundaria a un sustrato diferente a las proteínas, se debe acudir a

protocolos específicos.

Por su presentación y particular abordaje diagnóstico-terapéutico, se desarrolla a

continuación de manera específica el tratamiento de las porfirias agudas.

4.1.1. Abordaje de las porfirias agudas

Las porfirias son errores congénitos en la vía metabólica del hemo, cuya sintomatología
viene determinada por el producto intermediario acumulado. Las porfirias
agudas (porfiria aguda intermitente [PAI], coproporfiria hereditaria [CH], porfiria
variegata [PV] y porfiria aguda de Doss) se manifiestan en forma de crisis neuroviscerales
agudas secundarias a la acumulación de los precursores de las porfirinas, ácido δ-
aminolevulínico (ALA) y/o porfobilinógeno (PBG). Las porfirias cutáneas se
caracterizan por la sobreproducción de porfirinas, cuyo depósito cutáneo provoca lesiones
dérmicas debido a su acción fotosensibilizadora. Se denomina porfirias mixtas a la CH y la
PV debido a que tienen la capacidad de producir ambos cuadros. La PAI es el subtipo
de porfiria aguda más frecuente y provoca los cuadros neuroviscerales más graves.

Es importante resaltar que para que acontezca una crisis aguda suele necesitarse la
presencia de uno o varios factores precipitantes que activen la vía metabólica para la
síntesis de hemo. Resulta precisa la identificación y retirada de los posibles
desencadenantes (tabla 3).

Las crisis agudas de porfiria se caracterizan por ataques neuroviscerales abruptos con
afectación de los sistemas nerviosos autónomo, periférico y central. Se manifiestan en
forma de dolor abdominal intenso acompañado de náuseas, ocasionales vómitos y
estreñimiento, neuropatía periférica y trastornos psiquiátricos (ansiedad e insomnio,
agitación y/o alucinaciones). Son habituales la taquicardia, tendencia a la hipertensión
arterial e hiponatremia. Esta alteración iónica representa un marcador de gravedad de
la crisis y su manejo debe ser cuidadoso ya que favorece el desarrollo de crisis convulsivas.

Si el cuadro no se aborta de manera rápida y adecuada, puede progresar y producir una

tetraparesia completa, con disfagia y compromiso de la musculatura respiratoria.

Tabla 3. Principales factores desencadenantes de la crisis aguda de porfiria

Ayuno prolongado

Cambios hormonales: ciclo menstrual y embarazo

Tóxicos: tabaco, alcohol y otras drogas

Fármacos porfirinogénicos: barbitúricos, carbamazepina, carisoprodol, ergotaminas, hidantoínas,

griseofulvina, glutetimida, metildopa-α, metiprilona, meprobamato, pentazocina, primidona,
pirazolonas (metamizol), pirazinamida, progestágenos, succinimidas y sulfonamidas (cotrimoxazol)

Bioquímicamente la característica diagnóstica de un ataque agudo de porfiria es el marcado

aumento en las concentraciones plasmáticas y urinarias de ALA y PBG, con exceso de
PBG en la orina, identificado mediante el test de Hoesch para su diagnóstico (tras añadir 2
gotas de la orina del paciente sobre la alícuota con 1 ml de reactivo de Erlich, el reactivo se
tiñe inmediatamente de color rojo-rosado ante concentraciones elevadas de PBG urinaria).
Un test negativo descarta que el dolor abdominal se deba a una crisis porfírica actual. El
tratamiento de una crisis leve de porfiria aguda se basa en la administración de hidratos de
carbono vía intravenosa, mientras que en las crisis moderadas y graves es la hemina
(Normosang®) (figura 2).

4.2. Abordaje de los trastornos por deficiencias energéticas

Este subtipo de ECM presenta un espectro clínico y genético muy amplio; en todos subyace
una alteración en la producción de adenosín trifosfato (ATP). Engloba los defectos de β-
oxidación de ácidos grasos y las enfermedades mitocondriales y del glucógeno. La
sintomatología resulta habitualmente diversa pero fundamentalmente se ven afectados los
sistemas nervioso, muscular y cardíaco. Es frecuente la presencia de hiperckemia,
hipoglucemia, hiperamonemia leve e hiperlactacidemia.

Se comentan a continuación brevemente los trastornos que pueden requerir manejo urgente.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las crisis agudas de porfiria.

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
4.2.1. Trastornos por β-oxidación ácidos grasos

Cuando existe un defecto en esta vía metabólica se produce una disfunción en la formación
de cuerpos cetónicos, en la gluconeogénesis y en el metabolismo del amonio, de tal manera
que los pacientes con trastornos en la β-oxidación de ácidos grasos están expuestos a sufrir
además episodios de hipoglucemia no cetósica, hiperamonemia y acidosis láctica en
episodios de ayuno prolongado o situaciones catabólicas. Junto a esto se verán afectados los
órganos más dependientes de obtención de energía por esta vía: hígado, corazón y
músculo. En estos pacientes también resulta frecuente la hepatomegalia y/o el fallo
hepático agudo, la miocardiopatía y/o la rabdomiólisis. El tratamiento a largo plazo consiste
en evitar los períodos de ayuno prolongado y limitar la ingesta de las grasas para las que
existe un defecto en su metabolismo, que se sustituyen por carbohidratos o proteínas.

En caso de descompensación aguda, se debe suspender el aporte de grasas y administrar

suficiente cantidad de glucosa oral y/o intravenosa para evitar la lipólisis y mantener un
adecuado estado de hidratación y nutrición. Se ha de mantener el tratamiento con carnitina
en pacientes que lo reciben de manera habitual, y en caso de pH inferior a 7,20 se
recomienda la administración de bicarbonato sódico intravenoso. La hiperamonemia
habitualmente es leve y suele resolverse de manera adecuada con las medidas estándar,
pero si es moderada-grave hay que valorar añadir agentes quelantes del amonio (en este
tipo de patologías el más indicado es el N-carbamilglutamato [Carbaglú®]).

Es importante recordar que en toda embarazada con fallo hepático agudo del
tercer trimestre se debe tener en cuenta la posibilidad de un trastorno por β-oxidación
subyacente, especialmente la deficiencia de la cadena larga 3-hidroxiacil CoA
deshidrogenasa (LCHAD). Suele presentarse cuando se produce la circunstancia de madre
portadora de la enfermedad y feto afectado.

4.2.2. Enfermedad mitocondrial

Las mitocondriopatías son enfermedades hereditarias debidas a alteraciones en genes

relacionados con la fosforilación oxidativa o la cadena respiratoria mitocondrial (CRM) que
tienen como consecuencia una producción energética ineficiente y una alteración en el
estado de reducción-oxidación. Aunque de manera individual son enfermedades poco
frecuentes, en conjunto comprenden una gran variedad de trastornos, de manera que la
enfermedad mitocondrial constituye el subgrupo más prevalente dentro de los ECM.

El espectro fenotípico es muy amplio, pero los órganos preferentemente afectados son
el cerebro, el corazón y el músculo esquelético, si bien el grado de disfunción
orgánica resulta variable. Las formas de presentación más habituales en los adultos son las
miopatías (en ocasiones acompañadas de oftalmoplejía), encefalopatías o ataxias
progresivas y los episodios stroke-like. La talla baja, la sordera neurosensorial, la diabetes y
la retinopatía pigmentaria suelen acompañar al cuadro multisistémico que presentan estos
pacientes. Aunque la acidosis láctica es un sello distintivo de todas las enfermedades
mitocondriales, no está presente de forma invariable.

Entre las medidas generales de manejo a largo plazo es primordial evitar los fármacos que
inhiban la CRM (p. ej., ácido valproico, carbamazepina o aminoglucósidos), optimizar el
funcionamiento de la CRM (coenzima Q, tiamina, niacina, etc.), reducir la acumulación de
metabolitos tóxicos (L-carnitina) o aportar fármacos antioxidantes.

La enfermedad de MELAS puede manifestarse en forma de episodios agudos

neurológicos que recuerdan a los accidentes cerebrovasculares (stroke-like) sin
correspondencia con territorios vasculares y frecuentemente acompañados de acidosis
láctica. En estos casos se recomienda la administración de L-arginina al 10% (fórmula
magistral 1 g/10 ml) con una dosis inicial de 10 g/m2, diluido en suero glucosado al 5% a
pasar en 2 h y posteriormente un mantenimiento basado en 10 g/m2/día durante 1-3 días i.v.
o v.o.

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