COLEGIO MEXIQUENSE DE ESTUDIOS PSICOPEDAGOGICOS DE ZUMPANGO

FECHA
LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGÍA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

EDAD FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO COMPLETO

AÑOS MESES DIA MES AÑO CALLE NO. BO. /COL MUNICIPIO COD. POSTAL

TELEFONOS DE EMERGENCIA
CELULAR CASA CUIDADOR O TUTOR TRABAJO DE PADRES

SEXO GENERO CURP

DATOS ESCOLARES
NOMBRE DE LA ESCUELA (COMPLETO) CCT TIPO DE ESCUELA

GRADO GRUPO TURNO PROMEDIO GENERAL (ANTERIOR) NOMBRE DEL DOCENTE

SITUACIÓN ACADEMICA GENERAL AÑOS REPETIDOS

DATOS FAMILIARES
DATOS PADRE MADRE TUTOR
NOMBRE
EDAD
OCUPACION
TELEFONOS
EDO. CIVIL
ESCOLARIDAD
RELACIÓN FAM.
DOMICILIO GENERAL
NO. HERMANOS POSICIÓN QUE OCUPA ¿QUIENES VIVEN EN LA MISMA CASA? RESPONSABLE DEL MENOR

SITUACIÓN ACTUAL
PADRES
MOTIIVO DE CONSULTA
DOCENTE
MANIFIESTO
ESTUDIANTE
APARIENCIA FISICA
PESO TALLA ESTAURA POSTURA MOTRICIDAD

CONDUCTA ENFERMEDADES MEDICAMENTOS ALERGIAS DISCAPACIDAD

MANIFIESTA OBSRVADA MANIFIESTA OBSERVADA

OBSERVACIONES

FIRMA DE LOS APLICADORES

ELIZABETH VALENCIA LÓPEZ
ODALIS SHERLIN GONZALES AYALA
NOMBRE Y FIRMA DE PADRE O TUTOR
LESLY XIMENA SANCHEZ GARCIA
5TO CUATRIMESTRE/LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGÍA
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LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGÍA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN