FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 1

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD (HOJA DE RUTA)

N° de Historia Clínica Tipo de Seguro :

Apellidos Ocupaciòn

Nombres Sexo: M F F. de Nac.

Dirección /Referencia
Madre, Padre o adulto referente Edad DNI

Nº FECHA PROBLEMAS CRONICOS OBSERVACIONES

Nº FECHA PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES

SESIÓN Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

EVALUACIÒN DEL CRECIMIENTO

FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL
PRIMERA

EVALUACIÓN FISICO POSTURAL

EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA
VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA
ADMINISTRACIÓN PREVENTIVA DE
SULFATO FERROSO Y ACIDO FOLICO A
MUJERES ADOLESCENTES

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO

PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES
SOCIALES (CIA)
SEGUNDA

TAMIZAJE DE VIOLENCIA

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y DE PROTECCION

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO

SEXUAL (TANNER)

ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA
TERCERA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA
MORBILIDAD

CONSEJERIA INTEGRAL:
NUTRICIONAL, SALUD MENTAL Y
SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
COMPLEMENTARIOS DE LA

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
PRIMERA SESIÓN

DESCARTE DE ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES (BATERIA LAB.,
ETC.)

INMUNIZACIONES

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

TALLERES

TEMAS EDUCATIVOS: CHARLAS, JUEGOS

LUDICOS, SOCIODRAMAS, ETC.
 2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
día mes año
FECHA Nº
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
Gº de Instrucción Centro Educativo Estado civil Religión Ocupación

Acompañante GRADO DE PARENTESCO DEL ACOMPAÑANTE Dirección

ANTECEDENTE PERSONALES ANTECEDENTE FAMILIARES

Si no se No Si no se No VIVE CON Si No
TBC TBC MADRE
Si no se No
PERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD PADRE

CRECIMIENTO TRANSF. SANGUINEAS VIH / SIDA HERMANOS

DESARROLLO USO DE MEDICINAS HIPERTENSION ARTERIAL HIJOS

CONSUMO DE DROGAS DIABETES PAREJAS

INMUNIZACIONES INTERVEN. QUIRURGICAS HIPERLIPIDEMIA OTROS

DOSIS / FECHA
VACUNAS
1º 2º 3º 4º 5º ALERGIAS INFARTO REFERENTE ADULTO-------------------------

DT

ACCIDENTES TRASTORNO PSICOLOGICO GRADO DE INSTRUCCION DE PADRES O

SR REFERENTES ADULTOS

TRASTORNOS DROGAS Padre Madre Otro

PSICOLOGICOS
HB ANALFABETO

HOSPITALIZACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

FA PRIMARIA

MADRE ADOLESCENTE

SECUNDARIA

MALTRATO
Si No SUPERIOR
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD ESPECIFIQUE OTROS

ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS Si No LABORALES VIDA SOCIAL HABITOS
ESTUDIA? Si No Si No Si No Frecuencia
TRABAJAS? ERES ACEPTADO EJERCICIOS
DE ACUERDO A LA EDAD?

REMUNERADO ERES IGNORADO TABACO

NIVEL
NO ESCOLARIZADO PRIMARIA ESTABLE TIENES AMIGOS ALCOHOL

SECUNDARIA SUPERIOR TIEMPO COMPLETO TIENES PAREJA DROGAS

Si No EDAD INICIO TRABAJO HACES DEPORTES CONDUCE VEHIC.

BAJO RENDIMIENTO

TIPO DE TRABAJO ORGANIZAC. JUVENILES TELEVISION (Horas/dia)

DESERCION
VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

REPITENCIA
INTERNET(horas/dia) ……………………………………………………

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Años SI NO N° SI NO Especificar

MENARQUIA / ESPERMARQUIA ABUSO SEXUAL USA ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO

EMBARAZOS SABE COMO PREVENIR UN EMBARAZO NO

DESEADO?
EDAD INICIO RELACION SEXUAL HIJOS
SABE COMO PREVENIR LA TRANSMISIÓN
ABORTOS DE LAS ITS Y EL VIH/SIDA?

OBSERVACIONES
 3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
Perimetro Abdominal

Talla/ Edad
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
Indice de Masa Corporal
(IMC)

Alimentación

FECHA

Columna
EVALUACIÓN
POSTURAL Rodilla

Pie

FECHA
Agudeza visual OD

EVALUACIÓN DE LA Agudeza visual OI

AGUDEZA VISUAL Y
AGUDEZA AUDITIVA
Agudeza auditiva OD

Agudeza auditiva OI

FECHA
Determinación de Hematocrito
/ Hemoglobina
DESCARTE DE Dosaje de Colesterol
ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa

Examen de orina completo

(eterminación de proteina en
orina)

FECHA

Previniendo la violencia

Comunicación

Control de ira
EVALUACIÓN DE
HABILIDADES Autoestima
SOCIALES
Toma de desiciones

Valores

Asertividad

Calificación total
FECHA

EVALUACIÓN DE Cólera
COLERA
Irritabilidad
IRRITABILIDAD Y
AGRESIÓN
Agresión

Calificación total

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HCL

 3-b
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVOS PROMOCIONALES-SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA

TAMIZAJE DE
Violencia familiar
VIOLENCIA
Violencia sexual

FECHA

Asistencia a la escuela/colegio
ESCOLARIDAD
Rendimiento escolar

Deserción escolar

FECHA

Uso del tiempo libre

Sedentarismo

HABITOS Uso de alcohol

Uso de tabaco

Uso de drogas

Pertenencia a Pandillas

FECHA
EVALUACIÓN DEL
Desarrollo de la mama
DESARROLLO
SEXUAL SEGÚN
Desarrollo del pene
TANNER
Desarrollo del vello pubiano

FECHA

Pareja / enamorado(a)

Relaciones sexuales

Conducta sexual de riesgo

Dos o más parejas

SALUD SEXUAL Y Sexo sin protección

REPRODUCTIVA
RS con personas del mismo sexo

RS con personas del otro sexo

Uso de método anticonceptivo

Conocimiento para prevenir
embarazo no deseado
Conocimiento para prevenir la
transmisión de ITS-VIH/SIDA

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HCL

 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:
Sígnos y sintomas
Relato cronològico:

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO

APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:

FIEBRE EN LOS ÙLTIMOS 15 DIAS: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:

TOS HACE 15 DIAS: SI NO SECRECIÓN O LESIONES EN GENITALES: SI NO

FUR: ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Ex. Físico: Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC: PERIMETRO ABD:

DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo
Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS

REFERENCIA (fecha, lugar y motivo)

Próxima Cita:
Firma y Sello (Colegio Profesional)
Observación:

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL

CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:
Sígnos y sintomas
Relato cronològico:

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO

APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:

FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 días: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:

TOS HACE 15 DIAS: SI NO SECRECIÓN O LESIONES EN GENITALES: SI NO

FUR: ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Ex. Físico: Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC: PERIMETRO.ABD:

DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo
Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETÉTICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS

REFERENCIA (fecha, lugar y motivo)

Próxima Cita:
Observación: Firma y Sello (Colegio Profesional)
NOMBRES Y APELLIDOS Nª HCL
 EXAMENES AUXILIARES

12

11

10

PEGAR ORDENADAMENTE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO COMENZANDO POR EL PRIMER ESPACIO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

SERVICIO HIST CLINICA

MER ESPACIO
 GRAFICA DE CRECIMIENTO CORPORAL OMS 2007
12<18 AÑOS INDICE DE MASA CORPORAL/EDAD Y TALLA/EDAD
Mediana y desviación estandar
NOMBRE: HCL

IMC(KG/M2)
TALLA ( CM)
 GRAFICA DE CRECIMIENTO CORPORAL OMS 2007
12<18 AÑOS INDICE DE MASA CORPORAL/EDAD Y TALLA/EDAD
Mediana y desviacion estandar

NOMBRE: HCL:
 HISTORIA CLÍNICA ODONTO ESTOMATOLÒGICA

Nombre y Apellido ______________________________________________Edad _____Sexo ____ Fecha de Examen __/__/_______ Nº HCL: ________
Dirección: _________________________________ Provincia: ______________Distrito ________________Comunidad:______________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
Hipertensión ( ), Diabetes ( ), Asma ( ), Anemia ( ), Hipotiroidismo ( ), Avitaminosis ( ), Desnutrición ( ), Otros (especificar) _______________
TEJIDOS BLANDOS;
Carrillo sano enfermo Paladar (D), (B) sano enfermo Encías sano enfermo
Lengua sano enfermo Frenillos sano enfermo
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________

ODONTOGRAMA DE
ENTRADA S
SEGUN NT 045-
MINSA/DGSP/V.01

ODONTOGRAMA
DE ENTRADA
SEGUN NT 045-
MINSA/DGSP/V.01

INIDICE INDIVIDUAL DE CARIES DENTAL INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHO-S)

CPO-D DETECCION DE PLACA BLANDA (P/B) Y CALCIFICADA (P/C)
Temporales Permanenetes placa piezas a placa IHO-S = P/B + P/C
ITEM DE EVALUACION ceo-d CPO-D CRITERIOS blanda examinar calcificada 2
(1) N° Pzas cariadas (a) 1.6 ó 1.7
< 1/3 de superf = 1 1.1 ó 2.1
N° extraccion indicada (b)
2.6 ó 2.7 Estado de Higiene
< 2/3 de superf = 2 3.6 ó 3.7 0-1.2 buena
(2) N° Pzas perdidas
3.1 ó 4.1 1.3-3.0 regular
(3) N° Pzas obturadas ( c) > 2/3 de superf = 3 4.6 ö 4.7 3.1-6 mala

sumar valores sumar valores

SUMAR VALORES Pza Pza
ausente(N/A) ausente(N/A)
DETERMINACION DEL RIESGO DE CARIES BAJO RIESGO: cero lesiones cariosas ( )
Experiencia de caries (cant de caries): (_____) ALTO RIESGO: mas de una lesion cariosa y caries activa ( )
Actividad de las lesiones (_____)
OCLUSION: MOLAR Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( ) CANINO Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBSRVACIONES:…_..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Próxima cita: ________/___________/_____________ _______________________________________

SELLO y FIRMA responsable de atención
 REGISTRO DE LA ATENCION ODONTOLOGICA SEGÚN FRECUENCIA
COD SIS ANOTAR FECHA DE ATENCION SEGÚN LA FRECUENCIA ANUAL Nº PIEZA RESPONSABLE
COD PREST ACTIVIDAD MATERIAL
COD CPT CORRESPONDIENTE AL PROCEDIMIENTO FDI (1) ATENCION
ATENCION ESTOMATOLOGICA PREVENTIVA
99255 *
EXAMEN DENTAL (ATC EST BASIC)
D0150 **
020
97782 *
FISIOTERAPIA
D140 **
D1110 PROFILAXIS
D1204 TOPICACION FLUOR GEL
D1225 TOPICACION FLUOR BARNIZ
021
E1311 DESTARTRAJE
E1352 OBTURACION PRAT
D1351 APLICACIÓN SELLANTES
ATENCION ESTOMATOLOGICA RECUPERATIVA
056 D0140 CONSULTA ESTOM NO ESPECIALIZ
D2140-D2385OBTURACION DENTAL SIMPLE RESINA
057
D2385 OBTURACION DENTAL SIMPLE RESINA POST
D2140 OBTURACION DENTAL SIMPLE AMALGAMA
D2331 OBTURACION DENTAL COMPUESTA RESINA ANT
058 D2386 OBTURACION DENTAL COMPUESTA RESINA POST
D2395 OBTURACION DENTAL COMPUESTA IONOMERO
E2398-E2399 AMLGAMA, RESINA IONOMERO

59 D7140 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

ATENCION ESTOMATOLOGICA ESPECIALIZADA (priorizados e el I nivel de atencion)

D3220 PULPOTOMIA
D3230 PULPECTOMIA ANTERIOR
D3240 PULPECTOMIA POSTERIOR
70
D3120 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D3310-E3319ENDODONCIA UNIRADICULAR
(1) Nº Pieza según Federeacion Dentaria Internac:N° CUADRANTE Y N°de DIENTE; en PERMANENTES (Cuad 1 a 4 /Dte 1a 8 RESPECTIVAMENTE), TEMPORALES (Cuad 5 a 8
/Dte 1 a 5 RESPECTIVAMENTE).
* corresponde el resgistro al I nivel de atencion I-1 a I-4 (Regla Consistencia N° 39 SIS)
** corresponde el resgistro al II y III nivel de atencion II-1 a III-2 (Regla Consistencia N° 39 SIS)
ADJUNTAR A CADA HISTORIA CLINICA:

TAMIZAJES DE HABILIDADES SOCIALES,

TAMIZAJE VIF
CUESTIONARIO SRQ 28
CUESTIONARIO AUDIT