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INSTITUCIÒN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA “SAN JUAN “

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL N° 01
SAN JUAN DE MIRAFLORES

DATOS NECESARIO PARA MATRÍCULA Y/O

CONTINUIDAD 2023
Los datos consignados en la presente ficha tienen carácter de DECLARACIÓN
JURADA por lo que solicitamos que sus respuestas sean verídicas y legibles.

PARTE I: DATOS DEL ESTUDIANTE:

N° DE DNI DEL ESTUDIANTE CARNET NIVEL/GRADO DE ESTUDIOS AL QUE
EXTRANJERÍA – PASAPORTE- PTP- INGRESA 2021
CÉDULA – PARTIDA DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

NACIMIENTO
DÍA MES AÑO

NÚMERO DE HNOS LUGAR QUE OCUPA EN LOS HNOS RELIGIÓN QUE PROFESA EL ESTUDIANTE

DOMICILIO ACTUAL DEL ESTUDIANTE LUGAR ACTUAL (DISTRITO, PROVINCIA)

TRABAJA EL ENTORNO FAMILIAR DEPENDIENTE INDEPENDIENTE OTRO

ESTUDIANTE MARCAR CON (X) MARCAR CON (X) MARCAR CON (X)
MARCAR CON (X)
SI NO SI NO SI NO SI NO
N° HORAS DE EN QUÉ TRABAJA EL EDAD ACTUAL AÑO QUE INGRESÓ A ESTADO CIVIL
TRABAJO SEMANAL ESTUDIANTE DEL ESTUDIANTE TRABAJAR
ESTUDIANTE

NÚMERO DE CORREO
TELÉFONO Y/O ELECTRÓNICO
CELULAR (SEC.) (GMAIL)
CUENTA CON SI NO CUENTA CON SI NO
ACCESO A INTERNET DISPOSTIVOS
ELECTRÓNICOS
DATOS COMPLEMENTARIOS DEL ESTUDIANTE:
LENGUA MATERNA MARCAR CON SEGUNDA LENGUA MARCAR CON RELIGIÓN MARCAR CON (X)
(X) (X)
AIMARA AIMARA CRISTIANO-CATÓLICA
CASTELLANO CASTELLANO CRISTIANA
OTRA OTRA NINGUNA
OTRA
PARTO MARCAR CON (X) TIPO DE DISCAPACIDAD SI TUVIESE EL ESTUDIANTE MARCAR CON (X)
TIENE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD O INFORME SI NO
PSICOPEDAGÓGICO
CÓDIGO O NÚMERO DEL CERTIFICADOO INFORME
NORMAL NINGUNO INTELECTUAL
COMPLICADO AUDITIVA VISUAL
CESÁREA MOTORA OTRA
FISICA TEA
SORDOCEGUERA MULTIDISCAPACIDAD
OTRAS
CONTROLES DE SALUD: (SÓLO PRIMER GRADO - PRIMARIA)
LEVANTÓ LA CABEZA CONTROLÓ SUS ESFÍNTERES
SE SENTÓ HABLÓ SUS PRIMERAS PALABRAS
SE PARÓ HABLÓ CON FLUIDEZ
CAMINÓ GATEÓ
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PARTE II: DATOS DE LOS FAMILIARES:

DATOS DEL PADRE BIOLÓGICO:

DATOS DEL PADRE N° DNI
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

DÍA MES AÑO SOLTERO CONVIVIENTE
CASADO DIVORCIADO
VIUDO SEPARADO
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO ACTUAL VIVE EL PADRE MARCAR CON (X) TELÉFONO Y/O CELULAR
SI NO
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (MARCAR CON X) SITUACIÓN LABORAL
ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR DEPEND INDEPEN
IENTE DIENTE
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR RELIGIÓN CORREO
INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA QUE ELECTRÓNICO
PROFESA
SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR NO
COMPLETA UNIVERSITAR UNIVERSITARIA UNIVERSITARI
IA COMPLETA A
INCOMPLETA INCOMPLETA
CENTRO DE TRABAJO
ES USTED EL APODERADO DE SU SI NO VIVE CON EL ESTUDIANTE MARCAR CON X SI NO
HIJO(A) MARCAR CON X

DATOS DE LA MADRE BIOLÓGICA:

DATOS DE AL PADRE N° DNI
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

DÍA MES AÑO SOLTERO CONVIVIENTE
CASADO DIVORCIADO
VIUDO SEPARADO
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO ACTUAL VIVE EL PADRE MARCAR CON TELÉFONO Y/O CELULAR

(X)
SI NO
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (MARCAR CON X) SITUACIÓN LABORAL
ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR DEPEND INDEPEN
IENTE DIENTE
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR RELIGIÓN CORREO
INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA QUE ELECTRÓNICO
PROFESA
SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR NO
COMPLETA UNIVERSITAR UNIVERSITARIA UNIVERSITARI
IA COMPLETA A
INCOMPLETA INCOMPLETA
CENTRO DE TRABAJO
ES USTED EL APODERADO DE SU SI NO VIVE CON EL ESTUDIANTE MARCAR CON X SI NO
HIJO(A) MARCAR CON X
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PARTE III: DATOS DE APODERADO (RESPONSABLE LEGAL DE MATRÍCULA 2023):

SÓLO COMPLETAR SI NO VIVE EL ESTUDIANTE CON SUS PADRES:
DATOS DEL APODERADO N° DNI
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

DÍA MES AÑO SOLTERO CONVIVIENTE
CASADO DIVORCIADO
VIUDO SEPARADO
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO ACTUAL VIVE EL PADRE MARCAR CON TELÉFONO Y/O CELULAR

(X)
SI NO
NIVEL DE INSTRUCCIÓN (MARCAR CON X) SITUACIÓN LABORAL
ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR DEPEND INDEPEN
IENTE DIENTE
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR RELIGIÓN CORREO
INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA QUE ELECTRÓNICO
PROFESA
SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR NO
COMPLETA UNIVERSITAR UNIVERSITARIA UNIVERSITARI
IA COMPLETA A
INCOMPLETA INCOMPLETA
CENTRO DE TRABAJO
ES USTED EL APODERADO DEL SI NO VIVE CON EL ESTUDIANTE MARCAR CON X SI NO
ESTUDIANTE MARCAR CON X

LIMA, ………………………………….de 2023.

Firmar donde corresponde puede ser del padre, madre y/o apoderado(a), al lado su huella digital.

------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------
Firma del Padre Firma de la madre
DNI N°_________________________________ DNI N° ______________________

_____________________________________
Firma del Apoderado (a)
DNI N° ______________________________

Responsable legal de matrícula 2023