FICHA DE DATOS PERSONALES 2024

GRADO NIVEL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO/
D.N.I
DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO /
CORREO ELECTRONICO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA

DATOS DEL PADRE ¿VIVE?

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES FECHA NACIMIENTO / /

DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO/
D.N.I TELÉFONO FIJO
MOVIL OPERADOR
CORREO ELECTRONICO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN OCUPACIÓN
RAZÓN SOCIAL DE TRABAJO

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE

TRABAJO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO/

DATOS DE LA MADRE ¿vive?

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES FECHA NACIMIENTO / /

DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO /
D.N.I TELÉFONO FIJO
MOVIL OPERADOR
CORREO ELECTRONICO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN OCUPACIÓN
RAZÓN SOCIAL DE TRABAJO

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DATOS DEL APODERADO (A) VINCULO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES FECHA DE NAC.

DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
D.N.I TELÉFONO FIJO
MOVIL OPERADOR
CORREO ELECTRONICO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN OCUPACIÓN
RAZÓN SOCIAL DE TRABAJO

DIRECCIÓN DEL CENTRO DE DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PAGO VINCULO

APELLIDO PATERNO APELLIDO

NOMBRES FECHA /

DIRECCIÓN
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

D.N.I TELÉFONO FIJO

MOVIL OPERADOR
CORREO ELECTRONICO

DATOS FAMILIARES
CASADOS,SEPARADOS,DIVORCIADOS,PA
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:
DRE O MADRE SOLO(A).
AMBOS PADRES , SÓLO CON LA MADRE,SÓLO CON EL
EL NIÑO(A) VIVE CON : PADRE,OTRO
NÚMERO DE HERMANOS (AS)

NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO UNIVERSIDAD/COLEGIO/TRABAJO

DATOS SOCIOENÓMICOS
TIPO DE VIVIENDA CASA , DEPARTAMENTO ,HABITACIÓN
¿SU VIVIENDA ES? ALQUILADA ,PROPIA ,PRESTADA, MULTIFAMILIAR
SEGUROS
¿CUENTA CON ALGUN TIPO DE SEGURO? SI SI/NO
TIPO SIS ESSALUD, EPS, SIS, OTROS.

DATOS MEDICOS ANTECEDENTE PATOLÓGICOS (MARCA CON UNA X)

SI
ENFERMEDADES A LA PIEL (EXPLIQUE) NO NO LO SABE
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
RESPIRATORIAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI
NO NO LO SABE
NEUROLÓGICAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
OFTAMOLÓGICAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
GASTROINTESTINAL (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
AUDITIVAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
GENITOURINARIAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI
NO NO LO SABE
ORALES (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
OSTEOMUSCULAR (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI NO NO LO SABE
ENDOCTRINAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI
NO NO LO SABE
SANGUINEAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI
NO NO LO SABE
CARDIACAS (EXPLIQUE)
ENFERMEDADES SI
NO NO LO SABE
EFECTO (EXPLIQUE)
SI NO
CIRUGÍAS NO LO SABE
(EXPLIQUE)
SI NO
HOSPITALIZACIONES NO LO SABE
(EXPLIQUE)
SI NO
USO DE MEDICAMENTOS NO LO SABE
(EXPLIQUE)

Reaccciones alérgicas ( marque con una X)

PENICILINA Y DERIVADOS SI NO NO LO SABE
SULFAS SI NO NO LO SABE
PARACETAMOL SI NO NO LO SABE
ASPIRINA SI NO NO LO SABE
IBUPROFENO SI NO NO LO SABE
YODO SI NO NO LO SABE
OTROS (ESPECIFIQUE) SI NO NO LO SABE
 Medicamentos permitidos
¿Usted autoriza que se le suministre a su hijo (a) en caso lo requiera, los medicamentos que se utilizan en topico

Paracetamol Si No
Gaseovet Si No
Ibuprofeno en gel
Diclofenaco Si No
Si No
Aspirina Si No

COMENTARIOS ADICIONALES DEL PADRE , MADRE O APODERADO

Declaro que todos los datos , registrados en el presente documento, son veraces. En tal sentido, firmo en señal de

Firma del padre Firma de la madre

D.N.I D.N.I

Firma del apoderado

D.NI