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HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

día mes año
FECHA

DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguíneo
Gº de Instrucción Centro Educativo Estado civil Ocupación

Acompañante Dirección

ANTECEDENTE PERSONALES ANTECEDENTE FAMILIARES ( Marcar Nº según corresponda)

Si no se No Si no se No VIVE CON Si No
normales TBC TBC 1 MADRE

Si no se No
PERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD 2 PADRE

CRECIMIENTO TRANSF. SANGUINEAS VIH / SIDA 3 HERMANOS

DESARROLLO USO DE MEDICINAS HIPERTENSION ARTERIAL 4 HIJOS

CONSUMO DE DROGAS DIABETES 5 PAREJAS

INTERVEN. QUIRURGICAS HIPERLIPIDEMIA 6 OTROS

VACUNAS DOSIS / FECHA

1º 2º 3º ALERGIAS INFARTO REFERENTE ADULTO

DT
ACCIDENTES TRASTORNO PSICOLOGICO

SR INSTRUCCIÓN: P M
TRASTORNOS PSICOLOGICOS DROGAS ANALFABETO

HB
HOSPITALIZACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR PRIMARIA

FA Especificar :
MADRE ADOLESCENTE SECUNDARIA

MALTRATO SUPERIOR

OTROS

ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS Si No LABORALES VIDA SOCIAL HABITOS
ESTUDIA? Si No Si No Si No
TRABAJAS? ERES ACEPTADO EJERCICIOS

DE ACUERDO A LA EDAD?

REMUNERADO ERES IGNORADO TABACO

NIVEL
NO ESCOLARIZADO PRIMARIA ESTABLE ERES RECHAZADO ALCOHOL

SECUNDARIA SUPERIOR TIEMPO COMPLETO TIENES AMIGOS DROGAS

Si No EDAD INICIO TRABAJO TIENES PAREJA CONDUCE VEHIC.

BAJO RENDIMIENTO
TIPO DE TRABAJO PRACTICAS DEPORTES TELEVISION (Horas/dia)

DESERCION
ORGANIZAC. JUVENILES VIDEO JUEGOS (Horas/dia)

REPITENCIA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SALUD BUCAL

Labios Sano Enfermo
Años
Carrillos Sano Enfermo
MENARQUIA / ESPERMARQUIA ABUSO SEXUAL Si No Paladar Sano Enfermo
Si No Encía Sano Enfermo
EMBARAZOS
Lengua Sano Enfermo
EDAD INICIO RELACION SEXUAL HIJOS Si No Estado clínico de higiene
Buena Regular Mala
dental
ABORTOS Si No SI NO
Caries Dental
Urgencia de tratamiento SI NO

OBSERVACIONES

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº