REPUBLICA DE COLOMBIA

GOBERNACION DEL PUTUMAYO

SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL

OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL

FICHA INFORMACIÓN EN PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y DE EPILEPSIA VERSION: FEBRERO 2022

DATOS BASICOS

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DIA : MES: AÑO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE SEXO DOC. SD RC TI CC CE No. ________________
FECHA DE
H M I EDAD DIA / MES / AÑO
NACIMIENTO
MUNICIPIO DE RESIDENCIA DIRECCION TELEFONO
EPS

ACOMPAÑANTE NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION TELEFONO

ANTECEDENTES FAMILIARES
CON TRASTORNO MENTAL SI NO QUIEN( ES)
TIPO:
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES DE TRASTORNO MENTAL TRATAMIENTO PREVIO INTERNACION PSIQUIATRICA
SI NO SI NO SI NO
HOSPITALIZACION SI NO CRISIS SI NO CUANTAS
DIAGNOSTICO

INFORMACION ADICIONAL
ETNIA ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
1 Afrodescendiente 1 Soltera (o) 1 Ninguna 7 Tecnologo
2 Indigena 2 Casada(o) 2 Prescolar 8 Universitario
3 Mestizo 3 Viuda(o) 3 Primaria 9 Postgrado
4 Otro 4 Unión libre 4 Secundaria 10 Magister/Doctorado
5 Cual: 5 Separado 5 Tecnico 11 Sin dato
CONDICION DE VULNERABILIDAD
1 Adulto mayor 5 Discapacidad 9 LGTBI 13 Consumo de SPA
2 Victima del c. armado(desplazado) 6 Gestante 10 Ama de casa 14 Trabajador sexual
3 Desplazamiento por otros eventos 7 Desmovilizado Habitante de calle NNA
11 15
4 Desempleo 8 Privado de la libertad 12 Desmovilizado 16 Otro: Cual:
EVENTOS RELACIONADOS
1 Perdida reciente 8 Estrés 15 Antecedentes consumo SPA / ALCOHOL

2 Conflictos de pareja- familiares 9 Crisis económica 16 Automedicacion

3 desmotivacion 10 Enfermedad cronica 17 Antecedentes familiares consumo SPA
4 Violencia Sexual 11 Victima de Matoneo o acoso 18 antecedentes familiares con trastornos mentales
5 Irritabilidad 12 Maltrato/Violencia 19 Autolesion
6 Intoxicacion 13 Trauma ( golpe-accidente) 20 otro cual
7 lenguaje incoherente y desordenado 14 mania
ATENCION EN SALUD
VALORACION PSICOLOGICA: SI NO REMISION: SI NO ESPECIALIDAD:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO

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INSTITUCION NOTIFICADORA:

www.saludputumayo.gov.co
Correo Electrónico: observatorio.smputumayo@hotmail.com

Carrera 4 No 8-26 Barrio José María Hernández – Mocoa Putumayo