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NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR DE FECHA DE
EDAD
NACIMIENTO NACIMIENTO
GRUPO
CELULAR DE CONTACTO
SANGUINEO
CARACTERISTICAS FISICAS
PESO ESTATURA
BUENA BUENA
SALUD VISUAL SALUD AUDITIVA
REGULAR REGULAR
SI DIAGNOSTICO
SUFRE DE MEDICO QUE
ENFERMEDADES NO PRESENTA
(DESCRIBA)
ENTORNO FAMILIAR
PAPÁ
¿CON QUIEN OTROS
MAMÁ
VIVE? ¿CUÁLES?
HERMANOS
DIRECCION BARRIO
NOMBRES
CELULAR OCUPACIÓN
NOMBRES
CELULAR OCUPACIÓN
NOMBRES
CELULAR PARENTESCO
DIRECCIÓN BARRIO