UASLP

Universidad
Autónoma de San Luis Potosí

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

FICHA DE SOLICITUD DE SERVICIO

I. DATOS BASE
PAPELERÍA COMPLETA
SI NO FECHA FOLIO
(ficha y consentimiento)

ENTREVISTADOR(A) HORA

NOMBRE DE QUIÉN
PARENTESCO
SOLICITA EL SERVICIO

II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) EDAD SEXO

FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN COMPLETA LOCALIDAD/MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONOS ÚLTIMO GRADO ESCOLAR MEDIO POR EL CUAL CONOCE EL CENTRO/

INSTITUCIÓN QUE CANALIZA

CUENTA CON ALGÚN SERVICIO MÉDICO EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. PREGUNTAR SÓLO EN CASO DE PACIENTES ADULTOS ((BRINCAR AL PUNTO XIV)

ESTADO CIVIL OCUPACIÓN

NOMBRE EDAD: OCUPACIÓN

TIENE PAREJA(S)
SI NO
TIENE SÍ NO NÚMERO DE HIJOS (AS)
HIJOS
1
 (AS)
ENLISTAR PERSONAS CON QUIENES VIVE PARENTESCO

V. PREGUNTAR EN CASO DE PACIENTES MENORES DE EDAD

NOMBRE DE LA ESCUELA DIRECCIÓN TELÉFONO HA REPROBADO
ESTUDIA
AÑO ESCOLAR
SI NO SI NO
NOMBRE DE LA MADRE EDAD: OCUPACIÓN DIRECCIÓN

NOMBRE DEL PADRE/ TUTOR EDAD: OCUPACIÓN DIRECCIÓN

TELÉFONOS:

ENLISTAR PERSONAS CON QUIÉN VIVE (PARENTESCO) VIVE CON SUS NÚM.
PADRES HERMANOS

SI NO

VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO

A. PRENATALES
EDAD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO NO. EMBARAZO PLANEADO SI NO
PARTO
SEXO DESEADO SI NO

ESTADO FÍSICO DE LA MADRE ESTADO EMOCIONAL DE LA MADRE

SE INGIRIÓ ALGÚN MEDICAMENTO SI NO

¿CUAL?

B. PERINATALES
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO
FUE EN HOSPITAL, HOGAR, OTROS… PRESENTÓ ANOXIA

SE LLEVÓ A TÉRMINO (9 MESES) PROLONGADO. SI NO

¿CUÁNTO TIEMPO?

PARTO NORMAL, CESÁREA, FÓRCEPS

2
 C. NEONATALES (si se considera oportuno)
PESO AL NACER TALLA LLORÓ ESPONTÁNEAMENTE

ESTUVO EN INCUBADORA SI NO ALGUNA COMPLICACIÓN AL NACER ALGÚN TRATAMIENTO ESPECIAL

CUANTO TIEMPO (HORAS)

TIPO DE ALIMENTACIÓN PRIMEROS MESES

VII DESARROLLO
A. MOTOR (si se considera oportuno)
A QUÉ EDAD SOSTUVO LA CABEZA A QUÉ EDAD SE SENTÓ A QUÉ EDAD GATEÓ

A QUÉ EDAD CAMINÓ PRESENTÓ DIFICULTAD PRESENTA DIFICULTADES MOTORAS O DE

COORDINACIÓN.

B. LENGUAJE (si se considera oportuno)

¿A QUÉ EDAD BALBUCEÓ? SUS PRIMERAS PALABRAS FUERON A LA EDAD…

SUS PRIMERAS FRASES FUERON A LA EDAD… PRESENTÓ PROBLEMAS EN SU LENGUAJE

C. HÁBITOS (si se considera oportuno)

A QUÉ EDAD CONTROLÓ SU ESFÍNTER A QUÉ EDAD CONTROLÓ SU ESFÍNTER ANAL A QUÉ EDAD CONTROLÓ SU ORINA POR LA
VESICAL NOCHE
AL RESPECTO HAY PROBLEMAS EN LA HORARIO PARA DORMIR HAY QUE EMPLEAR UN MEDIO PARA QUE SE
ACTUALIDAD DUERMA

TIENE HORARIOS O RUTINAS ESTABLECIDAS TIENE ALGÚN HABITO RECURRENTE, SOCIALMENTE MAL VISTO
PARA ALIMENTOS, VESTIDO, TAREAS MENCIONE
ESCOLARES, SALIR A JUGAR, VER TV
SI NO

VIII PREGUNTAR POR INDICADORES PSICOLÓGICOS (GENERAL)

PREGUNTAR POR ESPECIFICAR TIPO DE PROBLEMAS
PROBLEMAS: APRENDIZAJE SI NO

CONDUCTA SI NO

LENGUAJE SI NO

RELACIONES SOCIALES SI NO

MOTRICIDAD SI NO

NEUROLÓGICOS
SI NO
(SUFRIMIENTO FETAL)

EMOCIONALES SI NO

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 DEFICIENCIA SENSORIAL (CEGUERA, SORDERA,
SI NO
SENSIBILIDAD ALTA/BAJA)

PARÁLISIS CEREBRAL SI NO

EPILEPSIA SI NO

RETRASO EN EL DESARROLLO / SÍNDROMES

SI NO
(AUTISMO, OTROS…)

IX ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
ANTECEDENTES DESCRIBIR ANTECEDENTE (AÑO) OTROS PROBLEMAS DE SALUD QUE EL PACIENTE
FAMILIARES RELACIONE AL DIAGNÓSTICO
RELACIONADOS AL
DIAGNÓSTICO
PSICOLÓGICO O
PSIQUIÁTRICO

SÍ NO

SEÑALAR QUÉ MIEMBROS DE LA FAMILIA TIENE EL PADECIMIENTO

PADECIMIENTO
PACIENTE PADRE MADRE ABUELOS
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
OBESIDAD Y SOBREPESO
OTRAS (ESPECIFICAR)

X INTEGRIDAD FÍSICA REFERIDA POR EL PACIENTE O SOLICITANTE

INDICADORES GENERALES ESPECIFICAR DÓNDE

GOLPES

HERIDAS

OBESIDAD O SOBREPESO/ BAJO PESO

OTRAS (CÁNCER, ENF. RENALES,

CARDIOVASCULARES, HEPÁTICAS,
ETC.)

XI ACTIVIDAD Y APARIENCIA FÍSICA

REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA DESCRIBIR TIPO(S) DE ACTIVIDAD FÍSICA
SÍ NO

VECES POR SEMANA

TIEMPO POR SEMANA
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SEÑALAR SI LA APARIENCIA FÍSICA BUENA REGULAR MALA
ES:

OBSERVACIONES SOBRE IMAGEN CORPORAL Y/O VESTIMENTA:

NÚMERO DE COMIDAS QUE NÚMERO DE COMIDAS QUE

REQUIERE APOYO REQUIERE APOYO PARA REQUIERE APOYO PARA REALIZA AL DÍA (ENLISTAR): REALIZA FUERA DE
PARA IR AL BAÑO COMER VESTIR CASA(ENLISTAR):
SÍ NO SÍ NO SÍ NO

XII SITUACIONES EMOCIONALES

DEMUESTRA SUS EMOCIONES SI NO DE QUÉ MANERA

MANIFIESTA SUS TEMORES Y MIEDOS SI NO

HA HABIDO SUCESOS DOLOROSOS SI NO

PARA EL/LA PACIENTE

AL NACER HERMANO(S) MENOR(RES) SI NO

OBSERVÓ CAMBIOS EN EL PACIENTE

COMO ES LA RELACIÓN CON LO(S) HERMANO/A(S) BUENA REGULAR MALA

XIII ASPECTOS FAMILIARES (para menores de edad que acompañan madre/padre)

OBEDECE A PAPÁ/MAMÁ SI NO COMENTARIOS

RESPETA A PAPÁ/MAMÁ SI NO

JUEGA CON PAPÁ/MAMÁ SI NO

QUIÉN LE CASTIGA, Y COMO

ACOSTUMBRAN DARLE PERMISO SIN SI NO

MERECERLO
DIFIEREN DE UNA ORDEN FRENTE A LA SI NO
HIJA O HIJO

CON RELACIÓN A LA MADRE Y PADRE: MATRIMONIO, SEPARACIÓN, DIVORCIO, UNIÓN LIBRE, OTROS:
EXISTE APOYO ENTRE LA MADRE Y EL SI NO
PADRE
SALEN JUNTOS SI NO

EXISTE COMUNICACIÓN ENTRE SI NO

AMBOS
QUE EXPECTATIVA TIENE AL TRAER A SU HIJO/A AL CENTRO, O AL VENIR AQUÍ

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XIV ANTECEDENTES MÉDICOS
ANOTAR DIAGNÓSTICO(S) AÑO: ¿QUÉN REALIZÓ EL DIAGNÓSTICO?
TIENE DIAGNÓSTICO
MÉDICO

SÍ NO

ENFERMEDADES QUE HA PRESENTADO Y EDAD

HOSPITALIZACIONES:
TOMA ALGÚN ANOTAR MEDICAMENTOS; DOSIS; QUIÉN RECETO.
MEDICAMENTO

SÍ NO

ES ALÉRGICO(A) A ANOTAR ALIMENTOS O MEDICAMENTOS

ALGÚN MEDICAMENTO
O ALIMENTO
SI NO
PROBLEMAS DE LA VISTA PROBLEMAS DE AUDICIÓN PROBLEMAS DIGESTIVOS.

XV INFORMACIÓN DE DERIVACIÓN
Área de atención a la que se deriva: psicológica individual familiar pareja. Atención psicopedagógica, otros:_______
XVI OBSERVACIÓN DE LA DERIVACIÓN

Aplicar consentimiento informado (incluye aviso de privacidad).