Inventario para la planificación de servicios y

programación individual
(INVENTORY FOR CLIENT AND AGENCY PLANNIG, BRUININKS,HILL, WEATHERMAN Y
WOODCOCK)VALIDACION EN ESPAÑA: DELFIN MONTERO CENTENO, 1999)

Apellido y nombre: _____________________________________________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________________________________________
Calle

______________________________________________________________________________________________________________________
Población Comuna

Provincia: __________________________________________________________________ Teléfono: _________________________________

Nombre de la Escuela: __________________________________________________________________________________________________

Responsable del caso: ________________________________________________________ Teléfono: _________________________________

Padres o tutores: _____________________________________________________________ Teléfono: _________________________________

Persona que contesta: ________________________________________________________ Teléfono: _________________________________

Relación con la persona evaluada: _________________________________________________________________________________________

Motivo de la evaluación: _________________________________________________

Día Mes

Año

A. INFORMACIÓN DESCRIPTIVA Fecha de Evaluación ____

1. SEXO ___ Masculino ___ Femenino

2. ESTATURA ___________ cms

3. PESO ______________ kilos

4. MODO PRINCIPAL DE EXPRESIÓN

___ Ninguno ___ Gestos

___ Habla
 ___ Lenguaje de signos gestuales o manuales ___ Tableros de símbolos o aparatos para la

comunicación

___ Otro: ______________________________________

5. ESTADO CIVIL

___ Soltero/a ___ Casado/a ___

Separado/a

___ Divorciado/a ___ Viudo/a

6. ESTADO LEGAL

___ Adulto plenamente responsable ante la ley

___ Su padre, su madre o un pariente son sus tutores legales

___ Su tutor legal es una persona que no es pariente suyo/a

___ Su tutor es una institución pública o una asociación de padres.

___ Otro: ________________________________________

B CATEGORÍA DIAGNÓSTICA (Marque con una cruz en el casillero que corresponde)

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICO

Ninguno Ninguno

Autismo Autismo

Ceguera Ceguera

Lesión cerebral o neurológica (síndrome cerebral crónico) Lesión cerebral o neurológica (síndrome cerebral crónico)

Parálisis Cerebral Parálisis Cerebral

Drogodependencia Drogodependencia

Sordera Sordera

Epilepsia y/o convulsiones Epilepsia y/o convulsiones

Retraso Mental Retraso Mental

Problema de salud física ______________ Problema de salud física ________

Enfermedad mental (psicosis, esquizofrenia, etc) Enfermedad mental (psicosis, esquizofrenia, etc)
 Problema de salud mental situacional o episódico Problema de salud mental situacional o episódico
(depresión, ansiedad, etc) (depresión, ansiedad, etc)
Otros: __________________________ Otros: ____________________

C LIMITACIONES FUNCIONALES Y ASISTENCIA NECESARIA

1. NIVEL DE RETRASO MENTAL (marque uno)

___ No tiene retraso mental ___ Severo (CI 20-35) ___ Desconocido/Desarrollo Lento/ De

___ Leve (CI 52-70) ___ Profundo (CI por debajo de 20) riesgo

___ Moderado (CI 36-51)

2. VISIÓN (marque una)

___ Visión buena (con lentes o sin lentes)

___ Problemas de visión que limitan la lectura o su movilidad (con lentes o sin lentes)

___ Poca o nula visión (incluso con lentes)

3. AUDICIÓN (marque una)

___ Puede oír voces normales (con o sin audífonos)

___ Puede oír sólo voces altas (con o sin audífonos)

___ Audición pobre o nula (incluso con audífonos)

4. FRECUENCIA DE ATAQUES EPILÉPTICOS (marque una)

___ Ninguno o controlado ___ Mensualmente

___ Uno cada dos o más meses ___ Uno o más a la semana

5. SALUD (marque una)

___ No limita sus actividades diarias

___ Limita un poco sus actividades diarias

___ Muchas o significativas limitaciones en las actividades diarias

6. PRECISA DE LA ATENCIÓN DE UN/A ENFREMERO/A O UN/A MÉDICO (marque una)

 ___ Menos de una vez al mes ___ Semanalmente

___ Mensualmente ___ Diariamente

___ Necesita tener disponible atención médica en cualquier

momento, durante las 24 horas

7. MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE (marque todos los que correspondan)

___ Ninguno ___ Para epilepsia: _____________________________

___ Para problemas de salud (física): ___________ ___ Otros: ______________________________________

___ Para problemas anímicos o emocionales (por ejemplo ___ Desconocidos

ansiedad o insomnio): _______________

8. BRAZO / MANO (marque una)

___ No presenta limitaciones en las actividades diarias

___ Con algunas limitaciones en las actividades diarias

___ Con limitaciones en la mayoría de las actividades diarias

9. MOVILIDAD (marque una)

___ Camina sin problemas y sin ayudas ___ Limitado a la cama durante la mayor parte del día

___ Camina solo con dificultad ___ En cama todo el día

___ Generalmente en sillas de ruedas, o no camina

10. AYUDAS PARA SU MOVILIDAD (marque todas las que correspondan)

___ Ninguna ___ Necesita ayuda de otra persona de vez en cuando

___ Necesita aparatos y ayudas (bastón, sillas de ruedas, etc): ___ Necesita ayuda de otra persona permanentemente

_________________________________
D CONDUCTAS ADAPTATIVAS
1. DESTREZAS MOTORA
Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión:

0. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- ¼ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

3. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Toma objetos pequeños con la mano

2. Pasa objetos pequeños de una mano a la otra

3. Se sienta solo/a, manteniendo la cabeza y la espalda derecha y firme (sin

apoyo) durante treinta segundo

4. Se mantiene de pie, al menos durante cinco segundo apoyándose en muebles

u otros objetos.

5. Se pone de pie por sí mismo/a

6. Mete objetos pequeños en recipientes y los vuelve a sacar después

7. Se mantiene de pie sin ayuda y camina, al menos, unos dos metros

8. Hace rayas, marcas o garabatos, con lápiz o con pinturas, en una hoja de
papel.

9. Quita el envoltorio de objetos pequeños, como chicles o dulces.

10. Gira las manillas de las puertas y las abre.

11. Sube y baja escaleras (aunque sea agarrándose a la barandilla) alternando los
pies de un escalón a otro.

12. Sube por una escalera de dos metros de altura (por ejemplo, la de un tobogán
o la de una escalera de tijera)

13. Corta con tijeras siguiendo una línea recta y gruesa.

14. Escribe su nombre copiándolo de un modelo

15. Levanta y lleva una bolsa llena por lo menos a una distancia de seis metros y
lo deposita en el suelo

16. Dobla una carta en tres partes iguales, la introduce en un sobre y luego la
cierra.

17. Enhebra una aguja de coser

 18. Arma objetos de por lo menos diez piezas, que deben ser atornilladas o
encajadas entre sí con tuercas y tornillos (por ejemplo, juguetes y muebles desarmados)

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS MOTORAS

PUNTUACIÓN
DIRECTA
MÁXIMA (63)
 2. DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión:

1. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- ¼ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

4. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Emite sonidos o gesticula para llamar la atención

2. Tiende los brazos buscando la persona con la que desea contactar

3. Cuando se le llama por su nombre, gira la cabeza hacia quien le llama.

4. Cuando se le pide, imita acciones, tales como despedirse o aplaudir.

5. Entrega juguetes u otros objetos a otra persona.

6. Indica “sí” o “no” moviendo la cabeza, o de cualquier otra manera, para responder a
preguntas sencillas, como por ejemplo: “¿quieres?”

7. Señala objeto o personas conocidas en una lámina, cuando se le pide.

8. Dice al menos diez palabras, que pueden ser comprendidas por alguien que le conozca
bien.

9. Formula preguntas simples (por ejemplo: “¿qué es esto?”)

10. Habla usando frases de tres o cuatro palabras.

11. En actividades grupales, espera por lo menos dos minutos a que se le llegue
su turno (por ejemplo, espera su turno para chutear la pelota o beber un trago de agua)

12. Ofrece ayuda a otras personas (ejemplos: mantiene la puerta abierta para que
pase una persona que tiene manos ocupadas o recoge un objeto que se ha caído a
alguien)

13. Se comporta de una manera adecuada, sin llamar la atención de los demás,
cuando está con sus amigos en lugares públicos (por ejemplo, en el cine, la micro o el
teatro)

14. Reacciona correctamente ante la mayoría de las señales, rótulos o símbolos

más comunes (por ejemplo, STOP, ALTO, CABALLEROS, SEÑORAS, PELIGRO)

15. Cuenta de manera resumida una historia de forma que otra persona pueda
entenderla (por ejemplo, un programa de TV o una película de cine)

16. Recuerda o sabe cómo localizar números telefónicos y llama a sus amigos.
 17. Escribe, a mano o a máquina, notas o cartas legibles y comprensibles, para
ser enviadas por correo.

18. Localiza la información que necesita en las páginas amarillas de la guía

telefónica o en anuncios clasificados del periódico.

19. Llama ayuda cuando ve a alguien en peligro (desmayo, accidente, bomberos,

etc)

____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS SOCIALES Y COMUNICATIVAS

PUNTUACIÓN
DIRECTA
MÁXIMA (63)
 3. DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión:

2. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- ¼ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

5. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Traga alimentos blandos

2. Coge y come alimentos como galletas o papas fritas

3. Alarga sus brazos y piernas cuando se le viste, para facilitar la tarea

4. Mantiene sus manos bajo el chorro de agua para lavárselas, cuando está
frente al lavamanos

5. Come alimentos sólidos usando la cuchara, sin derramar casi nada

6. Permanece sin orinarse al menos durante tres horas

7. Se quita el pantalón o la falda y la ropa interior

8. Elimina orina y heces al sentarse en la taza del baño, de acuerdo a un horario

regular o cuando se le lleva al baño

9. Se pone camisetas o polerones, aunque sea al revés

10. Hace uso de la taza del baño, quitándose y poniéndose la ropa, (es posible
que se orine o defeque encima no más de una vez al mes)

11. Baja la tapa de la taza del baño, si es preciso, cuando lo usa

12. Se viste por sí mismo(a), completa y correctamente, incluyendo botones,

cinturones, cierres y cordones de los zapatos

13. Utiliza el cuchillo para cortar alimentos, en vez de tratar de comer trozos
demasiado grandes

14. Usa shampoo, se enjuaga y seca el pelo

15. Lava la loza, la seca y luego guarda los platos en su lugar

16. Prepara y combina comidas simples, como huevos fritos, sopa o “sandwiches”

17. Arregla su dormitorio, lo cual incluye guardar la ropa, cambiar las sábanas,
sacudir los mueble y barrer el piso
 18. Prepara listas de compras de al menos seis productos para adquirir en un
almacén o supermercado

19. Carga y maneja una lavadora, utilizando la cantidad de detergente y el

programa apropiados

20. Planifica, prepara y sirve una comida completa para más de dos personas

21. Realiza pequeñas reparaciones de su ropa, como zurcirse un roto o coserse un

botón, o se lo encarga a la persona adecuada para que lo haga

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

PUNTUACIÓN
DIRECTA
MÁXIMA (63)
 4. DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

Realiza (o podría realizar) estas conductas completamente sin ayuda ni supervisión:

3. NUNCA O RARA VEZ-aún pidiéndoselo

1. LA REALIZA, AUNQUE NO MUY BIEN- ¼ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

2. LA REALIZA BIEN-o ¾ de las veces-

tal vez necesite que se le pida que lo haga

6. LA REALIZA MUY BIEN- siempre o casi siempre-

sin que se le pida

0 1 2 3

1. Encuentra juguetes u objetos que se guardan siempre en el mismo lugar

2. Va solo(a) a una pieza determinada cuando se le manda (por ejemplo: “vete a

esperar a la cocina”)

3. Indica cuando ha finalizado una tarea rutinaria o que se le encargó

4. Permanece sin alejarse durante diez minutos, en un patio o parque sin

barandas, cuando se le pide que lo haga

5. Usa correctamente las palabras “día” y “noche”

6. Intercambia un objeto por dinero o por otro objeto de valor (por ejemplo, un
libro por otro o por dinero)

7. Compra objetos, que cuestan al menos cien pesos, en máquinas automáticas

(por ejemplo, dulces o bebidas)

8. En su barrio, cruza calles, avenidas o cruces sin señalizar, sin que nadie le
acompañe

9. Compra las cosas que se le piden cuando va a hacer un encargo, aunque es

posible que no cuente el vuelto correspondiente

10. Dice la fecha completa de su nacimiento (día, mes, año)

11. Usa diariamente un reloj para hacer cosas a una hora determinada (por
ejemplo, para tomar una micro o ver un programa de televisión)

12. Cuenta con precisión el vuelto, después de comprar algo con un billete de dos
mil pesos

13. Maneja herramientas manuales eléctricas, potencialmente peligrosas y aparatos

de piezas móviles (por ejemplo, un taladro eléctrico, una batidora o una licuadora)

14. Cumple con las citas que han sido fijadas por lo menos tres días antes,
anotándolas si es necesario

15. Administra su dinero de manera que cubre los gastos de, por lo menos, una
semana (ocio, transporte y otras necesidades)

16. Trabaja en una tarea a ritmo regular, por lo menos durante dos horas
 17. Rellena formularios y asiste a entrevistas de selección para buscar trabajo

18. Recibe facturas por correo y efectúa los pagos antes de que venza el plazo

19. Hace balance mensual de su cuenta bancaria o libreta de ahorros

_____SUMA _____SUMA _____SUMA _____SUMA

x0 x1 x2 x3

+ + = DESTREZAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

PUNTUACIÓN
DIRECTA
MÁXIMA (57)

E PROBLEMAS DE CONDUCTA
 CATEGORIAS DE PROBLEMAS DE CONDUCTA
INSTRUCCIONES: Indique si esta persona muestra problemas de Comportamiento Autolesivo
conducta en cada una de las categorías. Si la respuesta es “si”, Heteroagresividad
describa el problema principal e indique la frecuencia y gravedad. Destrucción de Objetos
Conducta Disruptiva
Hábitos Atípicos
Conducta Social Ofensiva
Retraimiento
Conducta No Colaboradora

1. COMPORTAMIENTO AUTOLESIVO O DAÑO A SI MISMO Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
Se hace daño en su propio cuerpo (por ejemplo: golpeándose, grave (0) para gravedad.
dándose cabezazos, arañándose, cortándose o pinchándose,
mordiéndose, frotándose la piel, tirándose el pelo, pellizcándose o b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)
mordiéndose las uñas) 0. Nunca

1. Menos de una vez al mes

a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA
PRINCIPAL: 2. De una a tres veces al mes

3. De una a seis veces por semana

___________________________________________________________
__ 4. De una a diez veces al día
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
5. Una o más veces en una hora
grave (0) para gravedad.

b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)

c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por
0. Nunca
esta conducta? (Marque una)
1. Menos de una vez al mes
0. No es grave; no es un problema
2. De una a tres veces al mes
1. Ligeramente grave; es un problema leve
3. De una a seis veces por semana
2. Medianamente grave; es un problema
4. De una a diez veces al día
moderado
5. Una o más veces en una hora
3. Muy grave; es un problema grave

4. Extremadamente grave; es un problema

c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por
crítico
esta conducta? (Marque una)

0 No es grave; no es un problema

1. Ligeramente grave; es un problema leve

2. Medianamente grave; es un problema moderado

3. Muy grave; es un problema grave

3. DESTRUCCION DE OBJETOS
4. Extremadamente grave; es un problema crítico
Intencionalmente rompe, estropea o destruye cosas ¿por ejemplo:
golpeando, rasgando o cortando, tirando, quemando, picando o
rayando objetos propios o de otros?

2. HETEROAGRESIVIDAD O DAÑO A OTROS a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA

Causa dolor físico a otras personas o a animales (por ejemplo: PRINCIPAL:
golpeando, dando patadas, mordiendo, pinchando, arañando,
tirando el pelo, golpeando con otro objeto). _____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA grave (0) para gravedad.
PRINCIPAL:
b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)
_____________________________________________________ 0. Nunca
 1. Menos de una vez al mes 3. Muy grave; es un problema grave

2. De una a tres veces al mes 4. Extremadamente grave; es un problema crítico

3. De una a seis veces por semana

4. De una a diez veces al día

5. Una o más veces en una hora

c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por 5. HABITOS ATIPICOS Y REPETITIVOS (ESTEREOTIPIAS)
Son conductas poco usuales, extrañas, que se repiten una y otra
esta conducta? (Marque una)
vez (por ejemplo: ir y venir por la habitación, balancearse, torcerse
0. No es grave; no es un problema los dedos, chuparse sus manos u otros objetos, dar sacudidas con
partes de su cuerpo (tics nerviosos), hablar solo(a), rechinar los
1. Ligeramente grave; es un problema leve
dientes, comer tierra u otros objetos, comer excesivamente poco o
2. Medianamente grave; es un problema moderado de manera exagerada, mirar fijo a un objeto al vacío, hacer
muecas o ruidos extraños)
3. Muy grave; es un problema grave

4. Extremadamente grave; es un problema crítico a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA PRINCIPAL:

_____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad.

4. CONDUCTA DISRUPTIVA
b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)
Interfiere las actividades de otros (por ejemplo: abrazándose en
0. Nunca
exceso a otros, acosándoles o importunándoles, discutiendo o
quejándose, buscando pelea, riéndose o llorando sin motivo, 1. Menos de una vez al mes
interrumpiendo, gritando o chillando)
2. De una a tres veces al mes

a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA 3. De una a seis veces por semana

PRINCIPAL:
4. De una a diez veces al día

_____________________________________________________ 5. Una o más veces en una hora

Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad.
c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por
b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)
esta conducta? (Marque una)
0. Nunca
0. No es grave; no es un problema
1. Menos de una vez al mes
1. Ligeramente grave; es un problema leve
2. De una a tres veces al mes
2. Medianamente grave; es un problema moderado
3. De una a seis veces por semana
3. Muy grave; es un problema grave
4. De una a diez veces al día
4. Extremadamente grave; es un problema crítico
5. Una o más veces en una hora

c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por

6. CONDUCTA SOCIAL OFENSIVA
esta conducta? (Marque una)
Son conductas que ofenden a otros (por ejemplo: hablar en voz
0. No es grave; no es un problema muy alta, blasfemar o utilizar un lenguaje soez, mentir, acercarse
demasiado o tocar en exceso a otros, amenazar, decir tonterías,
1. Ligeramente grave; es un problema leve
escupir a otros, meterse el dedo en la nariz, eructar, expeler
2. Medianamente grave; es un problema moderado ventosidades, tocarse los genitales, orinar en lugares no
apropiados)
 5. Una o más veces en una hora
a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA PRINCIPAL:
_____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por
grave (0) para gravedad.
esta conducta? (Marque una)

b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. No es grave; no es un problema

0. Nunca
1. Ligeramente grave; es un problema leve
1. Menos de una vez al mes
2. Medianamente grave; es un problema moderado
2. De una a tres veces al mes
3. Muy grave; es un problema grave
3. De una a seis veces por semana
4. Extremadamente grave; es un problema crítico
4. De una a diez veces al día

5. Una o más veces en una hora

c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por

8. CONDUCTAS NO COLABORADORAS
esta conducta? (Marque una) Son conductas en las que la persona no colabora (por ejemplo:
negarse a obedecer, no hacer sus tareas o no respetar las reglas;
0. No es grave; no es un problema
actuar de manera desafiante o poner mala cara, negarse a asistir
1. Ligeramente grave; es un problema leve a la escuela o trabajo; llegar tarde a la escuela o al trabajo,
negarse a compartir o esperar su turno, engañar, robar o no
2. Medianamente grave; es un problema moderado
respetar la ley).
3. Muy grave; es un problema grave
a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA
4. Extremadamente grave; es un problema crítico
PRINCIPAL:
____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es
grave (0) para gravedad.
7. RETRAIMIENTO O FALTA DE ATENCION
Son problemas de falta de relación con otros o de no prestar b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una)
atención (por ejemplo: mantenerse alejado(a) de otras personas, 0. Nunca
expresar temores poco corrientes, mostrarse muy inactivo(a),
1. Menos de una vez al mes
mostrarse triste o preocupado(a), demostrar muy poca
concentración en diversas actividades, dormir excesivamente, 2. De una a tres veces al mes
hablar negativamente de si mismo(a)).
3. De una a seis veces por semana

a. Si la respuesta es “si”, describa el PROBLEMA 4. De una a diez veces al día

PRINCIPAL:
5. Una o más veces en una hora
_____________________________________________________
Si la respuesta es “no”, marque nunca (0) para frecuencia y no es c. GRAVEDAD: ¿Cuál es la gravedad del problema causado por
grave (0) para gravedad.
esta conducta? (Marque una)

b. FRECUENCIA: ¿Cuántas veces ocurre esto? (Marque una) 0. No es grave; no es un problema

0. Nunca
1. Ligeramente grave; es un problema leve
1. Menos de una vez al mes
2. Medianamente grave; es un problema moderado
2. De una a tres veces al mes
3. Muy grave; es un problema grave
3. De una a seis veces por semana
4. Extremadamente grave; es un problema crítico
4. De una a diez veces al día
9. REACCION A LA CONDUCTA PROBLEMA EN CUALQUIER CATEGORIA:

¿Cómo reacciona habitualmente usted u otras personas ante los problemas de conducta de la persona evaluada? ( Marque una)

0. No hay problemas de conducta 5. Modifican o reestructuran el entorno, cambian de

1. No hacen nada o le consuelan materiales

2. Le piden que abandone la conducta, razonando con 6. Piden que la persona salga de la habitación o del aula,

el/ella la sala, etc., o que se siente en otro lugar

3. Deliberadamente ignoran esta(s) conducta(s), reforzando 7. Le retiran ciertos privilegios obtenidos anteriormente

otras mas positivas 8. Le trasladan o le ponen limites físicamente

4. Le piden a la persona que se esfuerce o corrija la 9. Se necesita ayuda para controlarle (son precisas dos o

situación mas personas para ello)

10. Otras
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

F. GRUPO FAMILIAR CON EL QUE VIVE (Marque con una cruz solo una alternativa)
RESIDENCIA ACTUAL RECOMENDACIÓN DE CAMBIO

Con padres o familiares Con padres o familiares

Padres adoptivos o familia sustituta Padres adoptivos o familia sustituta

Independiente en su casa Independiente en su casa

Semi independiente con supervisión regular Semi independiente con supervisión regular

Internado, Orfanato y/u hogar de menores Internado, Orfanato y/u hogar de menores

Otros: ________________________________________________ Otros: ____________________________________

No se recomienda ningún cambio

Comentarios:
 G. OCUPACIÓN DIARIA

OCUPACIÓN ACTUAL RECOMENDACIÓN DE CAMBIO

Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa Ninguno. Sin programa diurno fuera de casa

Sala cuna, Jardín infantil o guardería, hogar de anciano Sala cuna, Jardín infantil o guardería, hogar de anciano

Escuela básica Escuela básica

Escuela común, en grupo integrado Escuela común, en grupo integrado

Escuela común con profesora particular Escuela común con profesora particular

Escuela Especial Escuela Especial

Liceo de enseñanza media Liceo de enseñanza media

Taller Laboral Taller Laboral

Taller protegido Taller protegido

Puesto de trabajo ordinario con supervisión y apoyo (por Puesto de trabajo ordinario con supervisión y apoyo (por

ejemplo, empleado en empresa) ejemplo, empleado en empresa)

Empleo ordinario Empleo ordinario

Otro: ________________________________________________ Otro: ______________________________________

No se recomienda ningún cambio

Comentarios:

H. SERVICIOS DE APOYO

UTILIZA ACTUALMENTE NO LOS EMPLEA ACTUALMENTE, AUNQUE CONVIENE

ESTUDIAR SU USO
Ninguno. Ninguno.

Detección, diagnóstico y evaluación Detección, diagnóstico y evaluación

Intervención o estimulación temprana Intervención o estimulación temprana

Educador diferencial Educador diferencial

Terapeuta ocupacional Terapeuta ocupacional

Kinesiólogo Kinesiólogo

Médicos especialistas, Médicos especialistas,

¿cuál?:_________________________________ ¿cuál?:___________________________
Servicio especializados de salud mental Servicio especializados de salud menta

Actividades Extraprogramáticas (deportes, esparcimiento) Actividades Extraprogramáticas (deportes, esparcimiento)

Psicólogo Psicólogo
 Otro: Otro: _____________________________________________

__________________________________________________

Otro: Otro: _________________________________________

__________________________________________________

No se recomienda ningún cambio

Comentarios:

I ACTIVIDADES SOCIALES Y DE OCIO

ACTIVIDADES DURANTE EL MES PASADO (MARQUE TODAS LAS FACTORES QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES SOCIALES
QUE CORRESPONDAN) (MARQUE TODOS LO QUE CORRESPONDAN)

Ninguna Ninguna

Habló por teléfono con parientes o amigos Carece de interés

Visitó a parientes Nadie quiere acompañarle, no hay transporte

Visitó a amigos o vecinos fuera de su residencia No tiene dinero

Fue de compras o comió fuera (sólo o con otros) Tiene problema de salud

Asistió a actividades sociales o de ocio fuera de casa Presenta problemas de conducta

Tiene un “hobby” (ocupa su tiempo libre con una actividad No dejan que salga solo

personal)

Otro: _______________________________________________ Otro:

___________________________________________

Comentarios: