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14 ¿Cuál es el nivel de ingreso total mensual de su hogar ? (Sueldos, pensiones, arriendos y otras rentas )
1. Menos de $ 100.000
2. De $ 100.000 a $ 199.999
3. De $ 200.000 a $ 299.999
4. De $ 300.000 a $ 399.999
5. De $ 400.000 a $ 599.999
6. De $ 600.000 a $ 799.99
7. De $ 800.000 a $ 999.99
8. De $ 1.000.000 a $ 1.299.999
9. $ 1.300.000 y más
15 ¿Recibió el mes pasado algún subsidios del Estado
1. Si
2. No
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______________________________________________________________________
Si contestó afirmativamente la pregunta anterior, Indiqué por favor, cuáles :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__
16. Durante los últimos 12 meses ¿Ha estado en tratamiento por alguna ENFERMEDAD?
1. Si ______
2. No______
17. Si contestó afirmativamente a la pregunta anterior , indique la o las enfermedad(es) por la cual ha
estado en tratamiento.
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2
2. Sí, Control preventivo
3. Sí, Control de una enfermedad aguda
4. Sí, Otro control (indicar) _____________
19, Respecto a su alimentación, Indique la frecuencia semanal con la cual Ud. consume los siguientes alimentos:
Marque las que correspondan Todos los 2 o 3 veces 1 vez 1 o 2 veces Rara vez
días por Semana a la Semana al mes o nunca
1. Frutas, verduras
2. Legumbres
3. Carne de vacuno
4. Carne de chancho, cordero, cecinas, Vísceras, pana,
chunchules, riñones
5. Mayonesa, queso, papas fritas, sopaipillas u otras frituras
6. Carne de pollo, pavo, pescado
7. Leche, quesillo, yoghurt
20. Según su apreciación personal, ¿Cuál diría Ud. que es su estado nutricional
1. Enflaquecido
2. Normal
3. Sobrepeso
4. Obeso
9. No sabe
21 ¿Cuántas veces a la semana Ud. almuerza o come fuera de la casa, en casinos u otros, incluyendo los días
de trabajo?
1. Nunca come fuera de la casa
2. 1 a 3 veces a la semana
3. 4 a 5 veces a la semana
4. 6 a 7 veces a la semana
5. Más de 7 veces a la semana
.22 Actualmente, ¿Ud. está haciendo algo para mantener controlado su peso?
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23. ¿En su familia se permite fumar dentro de la casa? (marque sólo una)
1. Nunca
2. Sí, en ocasiones (fiestas, visitas)
3. Sí, algunas personas pueden fumar
4. Sí, está permitido para todas las personas
3
6. ¿Le ha ocurrido que al despertar, después de haber bebido la noche anterior no
recuerde parte de lo que pasó?
7. ¿Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
Puntaje Total:
44 Puede recurrir confiadamente a alguien cuando tiene un gasto imprevisto, emergencia económica u otra
situación catastrófica?
4
1. Sí, siempre
2. Sí, a veces
3. No, nunca
4. No necesito,
5. Necesito ayuda, pero no me gusta pedir ayuda a nadie.
45. ¿Alguien en su hogar o persona cercana, se ha quejado porque Ud. le dedica mucho tiempo a su trabajo
1. Sí, a menudo
2. Sí, ocasionalmente
3. Raramente o nunca
46. ¿Ud. se siente nervioso, ansioso, estresado en su vida en general?
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. Algunas veces
4. Rara vez o nunca
47. ¿Ud. tiene dificultades para quedarse dormido o despierta y no puede volver a dormirse?
1. Siempre
2. Frecuentemente
3. Algunas veces
4. Rara vez o nunca
48. ¿Qué hace Ud. preferentemente cuando está bajo mucho estrés o con mucha tensión?
(marque las 3 más importantes)
1. Fuma
2. Sale
3. Come
4. Se sirve un trago
5. Le grita a la primera persona que lo hace enojar (vendedor, en el estacionamiento, a sus hijos, a su pareja)
6. Busca estar solo
7. Ve TV, escucha música, lee, juega en el computador
8. Prefiere orar, meditar, contemplar
9. Duerme
10. Realiza algún tipo de actividad física, gimnasia, limpia la casa
11. Respira profundo, descansa
12. No hace nada
13. No se siente estresado
49. Las siguientes afirmaciones representan situaciones acerca de su Estilo de Vida o hábitos personales al presente.
Por favor, responda a cada oración lo más exacto posible y trate de no pasar por alto ninguna oración. Indique la frecuencia con la que
usted se dedica a cada conducta o costumbre, marcando con una cruz en la columna que corresponda a cada frase.
N = nunca, AV = algunas veces, M = frecuentemente, o R = rutinariamente
N AV M R
1. Discuto mis problemas y preocupaciones con personas allegadas
2. Escojo una dieta baja en grasas, grasas saturadas, y en colesterol.
3. Informo a un doctor(a) o a otros profesionales de la salud cualquier señal inusual o síntoma extraño.
4. Sigo un programa de ejercicios planificados.
5. Duermo lo suficiente.
6. Siento que estoy creciendo y cambiando en una forma positiva.
7. Elogio fácilmente a otras personas por sus éxitos
8. Limito el uso de azúcares y alimentos que contienen azúcar (dulces).
N AV M R
9.Leo o veo programas de TV acerca del mejoramiento de la salud
10. Hago ejercicios vigorosos por 20 o más minutos, por lo menos tres veces a la semana (tales y como
caminar rápidamente, andar en bicicleta, baile aeróbico, usar la maquina escaladora).
11. Tomo algún tiempo para relajarme todos los días.
5
12. Creo que mi vida tiene propósito.
13. Mantengo relaciones significativas y enriquecedoras.
14. Como de 6-11 porciones de pan, cereales, arroz, o pasta (fideos) todos los días
15. Hago preguntas a los profesionales de la salud para poder entender sus instrucciones
16. Tomo parte en actividades físicas livianas a moderadas (tales como caminar continuamente de 30 a 40
minutos, 5 o más veces a la semana.
17. Acepto aquellas cosas en mi vida que yo no puedo cambiar.
18. Miro adelante hacia el futuro.
19. Paso tiempo con amigos íntimos.
20. Como de 2 a 4 porciones de frutas todos los días.
21. Busco una segunda opinión, cuando pongo en duda las recomendaciones de mi proveedor de servicios de salud.
22. Tomo parte en actividades físicas de recreación (tales como nadar, bailar, andar en bicicleta).
23. Me concentro en pensamientos agradables a la hora de acostarme.
24. Me siento satisfecho y en paz conmigo mismo(a).
25. Se me hace fácil demostrar preocupación, amor y cariño a otros.
26. Como de 3 a 5 pociones de vegetales todos los días
27. Discuto mis cuestiones de salud con profesionales de la salud
28.Hago ejercicios para estirar los músculos por lo menos 3 veces por semana
29. Uso métodos específicos para controlar mi tensión
30. Trabajo hacia metas de largo plazo en mi vida
31. Toco y soy tocado por las personas que me importan
32. Como de 2ª 3 porciones de leche, yogurt, o queso cada día
33. Examino mi cuerpo por lo menos mensualmente, por cambios físicos o señales peligrosas
34. Hago ejercicios durante actividades físicas usuales diariamente8tales como caminar a la hora del almuerzo, utilizar
escaleras en vez de elevadores, estacionar el carro lejos del lugar del destino y caminar)
35. Mantengo un balance del tiempo entre el trabajo y pasatiempos
36.Encuentro cada día interesante y retador (estimulante)
37. Busco maneras de llenar mis necesidades de intimidad
38. Como solamente de 2 a 3 porciones de carnes, aves, pescado, frijoles, huevos y nueces todos los días
39. Pido información a los profesionales de la salud sobre como tomar un buen cuidado de mi misma(o)
50.- favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que consideres más apropiada a su situación y de acuerdo a la
siguiente nomenclatura.
A = Muy de acuerdo C = En desacuerdo
B = De acuerdo D = Muy en desacuerdo
Nº Preguntas A B C D
1 Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los demás
2 Me inclino a pensar que, en conjunto soy un fracasado /a
3 Creo que tengo varias cualidades buenas
4 Puedo hacer cosas tan bien como la mayoría de la gente
5 Creo que no tengo muchos motivos para sentirme orgulloso/a de mí
6
Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a
6
7 En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
8 Desearía valorarme más
9 A veces me siento verdaderamente inútil
10 A veces pienso que no sirvo para nada
51.- Las siguientes preguntas corresponden a lo que usted percibe en relación a su persona. Por Favor conteste con
sinceridad. Marque con una x de acuerdo a sus consideraciones.
52.. En general Ud. diría que su estilo de vida, es decir, la forma en que se relaciona, trabaja, se recrea y se alimenta
es:
1. Muy mala
2. Mala
3. Menos que regular
4. Regular
5. Más que regular
6. Buena
7. Muy buena
(Consentimiento Informado entregar y que firme dos copias, uno queda en poder de la persona)