VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Basado en el modelo de Marjory Gordon

DATOS GENERALES

Nombre del usuario: Nori torres Huamani Fecha nacimiento: 13/03/2005 Edad: 18
Fecha de ingreso al servicio: 26/03/2023 Hora: 2:00 PM Persona de referencia: Hermana Telf. 967244121
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: 52 Estatura: 1.50 PA: 120/80 FC: 80X’ FR: 15x’ Tº 38ºC
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: Dolor de cabeza Dx. Médico: Migraña
Fecha de la valoración: 26/03/2023

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS

Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: Religión: Adventista
Nombres y apellidos: Nori Torres Huamani Restricciones religiosas: _________-_________________
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma Solicita visita de capellán: _______-_________________
Otros _______-________ Sin problemas importantes Comentarios adicionales: ________-_________________
- ______________________________________________

Intervenciones quirúrgicas No Si (fechas) _____________________________________

____________________________________________ ________
____________________________________________
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Alergias y otras reacciones
Fármacos: ___________________________________ Estado emocional:
Alimentos: aceite, azúcar Tranquilo ansioso Negativo
Signos-síntomas: ______________________________ Temeroso Irritable Indiferente
Otros _______________________________________ Preocupaciones principales/comentarios:

Le cuesta prestar atención

Factores de riesgo
Consumo de tabaco No Si
Consumo de alcohol No Si PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
Consumo de drogas No Si Horas de sueño: 7Hr
Problemas para dormir: Si No
Especificar: Dolor de cabeza
Medicamentos (con o sin indicación médica)
¿Usa algún medicamento para dormir? No Si
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis Especificar: Migradoxina
________-___________ ___-___ _____-____
________-__________ ____-___ _____-____ __________________________________ _
________-___________ ___-___ _____-____
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO

Estado de higiene Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente

Buena Regular Mala Orientado: Tiempo Espacio Persona
Presencia de anomalías en:
Audición: ________________-____________________
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual? Visión: __________________-____________________
Dolor de cabeza, náuseas y mareos. Habla/lenguaje: ___________-___________________
Otro: ___________________-____________________
¿Qué necesita usted saber sobre su enfermedad? Dolor/molestias: No Si
¿Cuánto tiempo dura la migraña? Descripción: __________________________________
¿Tiene cura? ____________________________________________
____________________________________________
Escala de Glasgow:
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL) Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora
Ocupación: Estudiante 4 espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece órdenes
una conversación
Estado civil: Soltero Casado/a 3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
Conviviente Divorciado/a Otro ______ 2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
¿Con quién vive? 1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
Solo Con su familia Otros _______________ 1 No responde 2 Extensión anormal
1 no responde
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros ________ Puntaje total: 16
Comentarios adicionales: _________________________ Pupilas: Isocóricas ____
Anisocorias ____
_______________________-______________________ Reactivas _____ No reactivas _____
Tamaño: ________________-____________________
Comentarios adicionales: _________-_______________
 Estado de higiene bucal: Mala__ Regular___ Buena___
Mucosa oral: Intacta ____ Lesiones ___
Hidratación: Si No
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO Cambio de peso durante los últimos días: Si No
Especificar: _______________-_________________
Apetito: Normal Anorexia Bulimia
Dificultad para deglutir: Si No
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Nauseas Pirosis Vómitos Cantidad: 1
Respiración: superficial profunda SNG: No Si Para alimentación_- Para drenaje_-
Disnea: en reposo al ejercicio Abdomen: Normal Distendido Doloroso
Se cansa con facilidad: No Si Ruidos hidroaéreos: Aumentados Normales
Ruidos respiratorios: __________-__________________ Disminuidos Ausentes
Tos ineficaz: No Si Drenajes: No Si
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Especificar: _____-________
Secreciones: No Si  ____________________________________________
Características: _____________-___________________ Comentarios adicionales: ____________
O2: No Si  Modo: _______ l/min/FiO2: _____-_____ ______________________-_______________________
TET: Traqueostomía: VM: Sat O2: __95%_____
TC: 38ºC
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Hábitos intestinales
Pulso: 80 latidos/minuto Regular Irregular Nº de deposiciones/día: 2 Normal
Pulso periférico: normal disminuido ausente Estreñimiento Diarrea Incontinencia
Edema: No Si Localización: ______________ Hábitos vesicales
_____________________-_______________________ Frecuencia: ___3_____ / día
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Oliguria: _________-__________________________
Riego periférico: Anuria: __________-___________________________
MI I Tibia Fría Caliente Otros: ___________-___________________________
MID Tibia Fría Caliente Sistema de ayuda:
MSI Tibia Fría Caliente
MSD Tibia Fría Caliente
Sondaje Colector Pañal
Presencia de líneas invasivas: Fecha de colocación: _____________-______________
Cateter periférico: ____________-________________ Comentarios adicionales: __________-_______________
Cateter central: ______________-________________ ______________________________________________


EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
1= Independiente 3= Totalmente dependiente
2= Parcialmente dependiente
1 2 Secreciones anormales en genitales: No Si
Especifique: __________________-_________________
3 Otras molestias: ______________-_________________

Movilización en cama
x Comentarios adicionales: ________-_________________
______________________________________________
Deambula
x
Observaciones: ________________________-
Ir al baño/bañarse
x __________________________________________________
__________________________________________
Tomar alimentos
x Tratamiento Médico Actual:
Migratann capsula 2.5mg 1/día
Vestirse Migradoxina pastilla 250mg/8Hr
x Complejo B 500ml antes de cada comida
Dieta blanda hiposódica
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
bastón S. ruedas Otros ____________
Movilidad de miembros: Conservada Flacidez Nombre del enfermero: Ronald Franco Barboza Chara
Contracturas Parálisis Firma: ________________________________________
Fuerza muscular: Conservada Disminuida CEP: _________________-_______________________

Comentarios adicionales: _________________________

_________________________--____________________

PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Piel:
Coloración: Normal Pálida
Cianótica __ Ictérica___
Hidratación: Seca ___ Turgente ___
Integridad: Intacta ___ Lesiones ____
Especificar: ____________-______________________
____________________________________________

Cavidad bucal:
Dentadura: Completa Ausente
Incompleta Prótesis