ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES:

Nombre del niño/a: ___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________ Edad: _____________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Teléfono/celular: ____________________

II. INFORMACIÓN FAMILIAR

2.1. INFORMACIÓN DE LA MADRE

Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: _________________________

2.2. INFORMACIÓN DEL PADRE

Nombre del padre: _________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____________________
Escolaridad: ________________________ Ocupación: _________________________

2.3. INFORMACIÓN DE HERMANOS

Número de hermanos: ________________ Edad de cada hermano: ___________________

Alguno de los hermanos presenta o presentó algún trastorno, dificultad en el desarrollo:
Si______ No: ________ Cuál: __________________

2.4. DINÁMICA FAMILIAR

Con quiénes vive el niño: ____________________________________________________________

Quién cuida al niño: ________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES

3.1. FACTORES BIOLÓGICOS PRENATALES DE RIESGO:

3.1.1. Antecedentes familiares:

Trastornos auditivos: __________________, Trastornos visuales: ________________,

Neurológicos: ________________________, Psiquiátricos: ______________________

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Discapacidad intelectual: _______________, Otros: ____________________________

3.1.2. Administración de medicamentos u otras sustancias durante el embarazo.

¿Usó medicamentos durante el embarazo? Sí___________ No____________

¿Cuáles? __________________________
¿Usó psicoactivos, alcohol, tabaco u otra sustancia durante el embarazo?
Sí___________ No____________ ¿Cuáles? __________________________

3.1.3. Infecciones durante el embarazo.

¿Presentó infección durante el embarazo?

Sí___________ No____________ ¿Dónde? __________________________

3.1.4. Riesgos y complicaciones presentadas durante el embarazo

Exposición a radiaciones __________ Insuficiencia placentaria____________

Accidentes: ____________ Malformaciones____________ Cromosopatías ____________
Otros factores que pueden afectar al feto, no incluidos en los anteriores __________

3.2. FACTORES BIOLÓGICOS PERINATALES DE RIESGO:

3.2.1. Nacimiento

Parto Normal ___________ Cesárea ____________

3.2.2. Peso al nacer

¿Peso al nacer menor a 1500grs? Sí___________ No____________ ¿Cuánto? __________________

3.2.3. Edad gestacional
¿Edad gestacional menor a las 37 semanas? Sí___________ No_______ ¿Cuántas semanas?_______

3.2.4. APGAR

Apgar < 3 al minuto: _________ Apgar <7 a los cinco minutos: _______ No recuerda: ________

3.2.5. Complicaciones durante el nacimiento

Asfixia severa: _____ Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal: _____ Convulsiones neonatales: _____
Ictericia: ________ Disfunción neurológica persistente (más de 7 días): _____________
Administración de antibióticas durante un periodo prolongado ___________

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 3.3. FACTORES BIOLÓGICOS POSTNATALES DE RIESGO:

3.3.1. Complicaciones biológicas posnatales

Infecciones del Sistema Nervioso Central_______________ Hidrocefalia adquirida: ________________

Traumatismo craneoencefálico: ____________ Lesión cerebral observado por neuroimagen: ________
Otitis media crónica: ____________ Otros (especificar):____________________________

3.3.2. Diagnóstico postnatal de probable/ posible

Discapacidad física ________ Discapacidad intelectual ________ Enfermedad grave ________

Malformación somática __________

3.4. FACTORES PSICOSOCIALES DE RIESGO:

3.4.1. Padres drogodependientes

Madre consume drogas o alcohol: ____________ Padre consume drogas o alcohol: ____________

3.4.2. Padres con diagnóstico de enfermedad mental, trastornos sensoriales o

deficiencia mental.

La madre presenta:

Trastorno mental ____________ Trastornos sensoriales____________ Discapacidad intelectual

________

El padre presenta:

Trastorno mental ____________ Trastornos sensoriales____________ Discapacidad intelectual

________

3.4.3. Antecedentes de retiro de tutela, guardia o custodia de otros hijos.

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.4. Ambientes familiares gravemente alterados

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.5. Antecedentes y situaciones de maltrato físico o psicológico

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.6. Familias excluidas socialmente

Sí______ No_______ Especificar ___________________

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 3.4.7. Familia monoparental

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.8. Participación en programas de reproducción asistida.

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.9. Embarazo no planificado.

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.10. Embarazo no deseado.

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.11. Embarazo traumatizante (violación)

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.12. Embarazos múltiples

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.13. Situaciones de Maltrato

Maltrato físico Sí _______ No _______

Maltrato psicológico Sí _______ No _______

3.4.14. Ruptura familiar y situaciones críticas

¿Se ha presentado ruptura familiar o situaciones críticas?

Durante el embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

Después del embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

3.4.15. Depresión de la madre

¿La madre ha presentado depresión?

Durante el embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

Después del embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

3.4.16. Ansiedad de la madre

¿La madre ha presentado ansiedad?

Durante el embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

Después del embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

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 3.4.17. Hospitalización del niño

¿El niño ha requerido hospitalización? Durante el embarazo Sí _______ No _______

Especificar _______________
3.4.18. Cambios continuos de cuidadores

Sí______ No_______ Especificar ___________________

3.4.19. Pérdida súbita de algún miembro de la familia primaria (abandono,

separación, defunción).

¿Ha habido pérdida súbita de algún miembro de la familia primaria (abandono, separación, defunción)?

Durante el embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

Después del embarazo Sí _______ No _______ Especificar _______________

3.4.20. Dificultades del entorno

Deficiencias en la vivienda Sí _______ No _______ Especificar _______________

Carencia de necesidades básicas Sí _______ No _______ Especificar _______________
Dificultades para proveer la alimentación adecuada Sí _______ No _______ Especificar ____________
Dificultad del entorno para mantener rutinas de sueño Sí _______ No _______ Especificar __________
Entorno inseguro y con dificultades para que el niño desarrollo la propia iniciativa:
Sí _______ No _______ Especificar _______________

3.4.21. Exposición a estimulación perceptiva

Exposición frecuente a un exceso de estimulación perceptiva Sí _______ No _______
Exposición frecuente a deficiente estimulación perceptiva Sí _______ No _______

3.4.22. Exposición a escenas de violencia

Exposición a escenas de violencia Sí _______ No _______ Especificar_________________________

IV. DESARROLLO

4.1. Desarrollo Psicomotor:

Edad en la que:
Controló la cabeza: _______________________ Se sentó: _____________________
Se paró: _______________________________ Caminó: _____________________

4.2. Desarrollo del Lenguaje:

Edad en la que:
Dijo primeras palabras: _______________ Dijo frases: ________________________

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Dijo oraciones: ______________________ Habló espontáneamente: ____________
Comprendió instrucciones: ____________

4.3. Hábitos:

¿Cuántas horas duerme? _______________ Tiene problemas para dormir: ___________

¿Controla esfínter vesical? ______________ Controla esfínter anal: ________________
Tiene trastornos de alimentación: ________________________________________________
¿En qué se entretiene? _________________________________________________________
¿Cuántas horas del día dedica al juego? ___________________________________________

V. DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL NIÑO

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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