ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIAR O INFORMANTE

Nombres y apellidos: __________________________________Edad: _______________________________
Ocupación: _________________ Teléfono: ________________ Relación con usuario: __________________
Dirección: ___________________________________________Fecha entrevista: _____________________
Nombres y apellidos: __________________________________Edad: _______________________________
Ocupación: _________________ Teléfono: ________________Relación con usuario:
___________________
Dirección: __________________________________________ Fecha entrevista: _____________________.

ANTECEDENES PERSONALES USUARIO

Nombres y apellidos: _______________________________ Fecha de nacimiento y edad: _______________.

GRUPO FAMILIAR
Personas que viven con el niño:
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD ACTIVIDAD

HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Y SOCIAL

¿Alguien en la familia…? Sí / No Relación con el niño
Déficit atencional __________ _______________________________
Dificultad para hablar claramente __________ _______________________________
Dificultades para oír __________ _______________________________
Dificultades de aprendizaje __________ _______________________________
Discapacidad intelectual __________ _______________________________
Trastornos genéticos __________ _______________________________
Retraso del lenguaje __________ _______________________________
Trastorno espectro autista __________ _______________________________
Alergias alimentarias __________ _______________________________
Otro __________ _______________________________
MOTIVO DE CONSULTA / PREOCUPACIONES ¿Cuándo y cómo detecta el problema por el cual
consulta?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DE OTROS PROFESIONALES

Evaluaciones o diagnósticos de otros
profesionales________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

Presentó posibilidad de pérdida: __________________ Mes__________________
Causa_________________
Complicaciones salud: Madre_____________________________ Hijo/a
______________________________
________________________________________________________________________________________
Exposición a sustancias:
_____________________________________________________________________
Consumo bebidas alcohólicas o sustancias psicoactivas:
____________________________________________
Tratamientos, hospitalizaciones, medicamentos o cirugías: _________________________________________
________________________________________________________________________________________
Duración del embarazo:
A término ________ Prematuro ________ Semanas de gestación: ________
Tipo de parto:
Parto normal_________ Parto por cesárea_________ ¿Por alguna razón en especial? ___________
Talla al nacer: _________ Peso al nacer: ________
Complicaciones en el parto: ________ ¿Cuáles? ________________________________________
Uso de incubadora: ______________ Tiempo: ______________ Causa: ______________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Lactancia materna: Sí ________ No ________ Cuánto tiempo:
_________________________________
Complicaciones en lactancia:
_________________________________________________________________
Vía alternativa: Sí ________ No ________ Cuánto tiempo:
_________________________________

Artificial: Sí ________ No ________

Mixta: Sí ________ No ________
Primeras palabras: Mes: _________________
Primer gateo: Mes: _________________
Primera marcha: Mes: _________________
Control cefálico: Mes: _________________
Sedestación: Mes: _________________

COMUNICACIÓN
¿Cómo se comunica la mayoría del tiempo? Indicar todas las que aplican.
Gestos_________________ 2-3 palabras _________________
Sonidos/vocalizaciones_________________ Oraciones_________________
Palabras aisladas_________________
Cuando le hablan ¿pareciera entender lo que le están diciendo? ____________________________________

SÍNTOMAS BIOMÉDICOS EN ALIMENTACIÓN

Fluctuaciones de peso: _______________ Debilidad: _______________
Falta de incremento esperado peso y talla: _______________ Disnea: ________________
Fatiga o letargia: _________________ Mareos: _______________
Intolerancia al frío: _______________ Palidez: _______________
Otros: _______________

HÁBITOS Y RUTINA ALIMENTICIA

Si ha presentado atoros, ¿con qué alimentos se ha atorado? ______________________________________
¿Qué come en un día común? Nombrar principales alimentos y cantidades por comida. Bebestibles también.
Desayuno: ______________________________________________________________________________
Snack matutino: __________________________________________________________________________
Almuerzo: _______________________________________________________________________________
Snack tarde: _____________________________________________________________________________
Cena: __________________________________________________________________________________
Snack noche: ____________________________________________________________________________
Edad inicio alimentación complementaria: _____________________________________________________

¿Come solo o acompañado? ¿Misma mesa y alimentos? __________________________________________

________________________________________________________________________________________
¿Come lento o rápido? _____________________________________________________________________
Comidas favoritas _________________________________________________________________________
Comidas que le disgustan o rechaza___________________________________________________________
Posición más cómoda para comer:
Silla alta _______ Silla en mesa_______ Acostado_______ De pie_______ Sobre muslo _______
Alimentos incorporados:
Líquidos distinto a leche_______ Semisólidos (papilla)_______ Semisólidos (chancado)________
Sólidos picados_______ Sólidos enteros_______
Utensilios introducidos, indicar edad:
Chupete_______ Mamadera_______ Dedos_______ Cuchara_______ Tenedor_______
Vaso con boquilla_______ Bombilla_______ Vaso normal_______
Otro______________________
¿Quién lo alimenta? _____________________________Si se autoalimenta, ¿a qué edad inició? ___________
Conductas cuidadores sobre la dieta del niño:
Refuerzo positivo_______ Castigo _______

OTRAS CONDUCTAS RELACIONADAS

¿Babea? Qué tan seguido, infrecuente u ocasionalmente ___________________________________________
¿Le incomoda que toquen alrededor de su boca? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Demuestra conductas problemáticas durante la alimentación?
Llanto______ Arcadas______
Vómitos______ Pataletas______
Lanzar comida_______ Problemas para masticar_______
Escupir comida_______ Problemas para tragar_______
 Querer irse antes de terminar_______ Rehusarse a comer_______
Desordenado al comer (messy eater) _______ Toma comida de otras personas_______
Problemas al autoalimentarse_______ Otro______________________________

ASPECTOS ORALES Y HÁBITOS

EDAD INICIO –
HÁBITOS SI/NO FRECUENCIA
TÉRMINO
Succión de labios
Succión de mejillas
Succión de dedos
Succión de pelo
Succión mamadera
Succión chupete
Succión objetos
(juguetes, ropa, lápices)

Otra información que el entrevistado considere relevante sobre el desarrollo del niño que pudiese ser útil
para ayudar al niño y a la familia:
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Firma