PROCESO ENFERMERO

NOMBRE_____________________________________________ EDAD: ___________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________ DOMICILIO: ___________________________
ESTADO CIVIL: _____________RELIGION: ____________ TELEFONO: ________________
OCUPACIÓN: ______________________

SIGNOS VITALES

T/A FC FR T° PESO TALLA

DATOS ACTUALES: _____________________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
ANTECEDENTES HISTORICOS: ______________________________________
___________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: _______________________________________
___________________________________________________________
DATOS SUBJETIVOS: _____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
DATOS OBJETIVOS: _____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 valoración
CEFALOCAUDAL

CABELLO: ____________________________________________________

FRENTE: _____________________________________________________

CEJAS: ______________________________________________________

OJOS: _______________________________________________________

MEJILLAS: ____________________________________________________

NARIZ: ______________________________________________________

BOCA: ______________________________________________________

OIDOS: ______________________________________________________

CUELLO: _____________________________________________________

HOMBROS: ___________________________________________________

CODOS: _____________________________________________________

MANOS: _____________________________________________________

TORAX: _____________________________________________________

ESPALDA: ____________________________________________________

ADBOMEN: ___________________________________________________

PELVIS: ______________________________________________________

PIERNAS: ____________________________________________________

PIES: _______________________________________________________
 1.NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
o Frecuencia respiratoria (FR). _________ Saturación parcial de oxígeno (SpO2%) ____.
o Tipo de respiración: Bradipnea ____ Disnea_____ Eupnea___ Polipnea____.
o Profundidad o amplitud del tórax: Adecuado para su salud_____ Inadecuado para su salud ____.
o Permeabilidad de la vía aérea: Si____ No_____ Especifique __________________________.
o Tos: Si_____ No _____. Sonido a la auscultación: Especifique________________.
o Secreciones: Si_____ No______. Aspecto____________________________________
o Fumador. Si____ No____ cigarrillos/día ___ Desea dejar de fumar: Si____ No____.
o Dificultades o limitaciones relacionadas con la respiración. Si___ No____ Causas_______________
o Otros factores personales o medioambientales que le influyen en la respiración.
______________________________________________________

2 NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

o Alimentación adecuada: Si_____ No_____.

o Sigue algún tipo de dieta: Si____ No____. Especifique: _____________
o Inapetencia: Si____ No____.
o Existencia de síntomas: digestivos____ náuseas____ vómito___ alteración del peso____ intolerancia
alimenticia____.
o Consumo de alcohol: Si ____ No ____ Frecuencia: ____Edad de inicio de consumo______
o Problemas para comer: Si____ No______.
En la boca____ para masticar____ para deglutir____ Prótesis dentales____ problemas de
dentición____ sonda nasogástrica_____ gastrostomía____ Problema con las comidas del niño o
adulto____
o Necesidad de ayuda para alimentarse. Si____ No____.
o Horario fijo de comidas: Si ____ No ____ Lugar de las comidas_______________
Come entre horas Si ____ No_____ Malos hábitos durante las comidas: Si ____ No _____.
o Peso: ______Talla: ______IMC. _________
 3 NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
o Frecuencia de eliminación fecal:_________ Características de las heces:_________________
o Presenta alteraciones: Si ____ No _____
Incontinencia____ Dolor____ Hemorroides____ Gases____
o Hábitos que dificultan o ayudan a la defecación: _____________________.
o Frecuencia de eliminación urinaria: _______
o Características de la orina: ____________
o Presenta alteraciones: Si ____ No ____
Incontinencia____ Poliuria____ Urgencias urinarias____ Nicturia____.
o Hábitos que dificultan o ayudan a la micción: _______________.
Recursos que utiliza: Absorbentes____ Colector____ Sonda____ Ninguno___
o Frecuencia de la Menstruación: _____
o Menopausia: Si ____ No ____.
o Sudoración excesiva: Si _____ No ____.
o Otras pérdidas de líquidos: __________________________.
4 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LAS POSTURAS
ADECUADAS
o Grado de actividad en la vida cotidiana: Suficiente____ Regular____ Deficiente______.
o Situación habitual: Deambulante _____ Encamado _____.
o Nivel funcional para la actividad/movilidad:
Completamente independiente: Si _____ No____.
Requiere el uso de un equipo o dispositivo Si _____ No _____.
Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza: Si ___No _____.
o Ejercicio físico habitual:
sedentario (por incapacidad física y/o psíquica) ______
Pasea ocasionalmente ______ pasea diariamente ______
Practica algún deporte ______ Especifique:__________
o Dificultades o limitaciones para moverse y mantener posturas adecuadas:

Si _____ No ____
Especifique: brazos ____ piernas ____ manos _____columna_____ alteraciones motoras ____.
o Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones:____________________
o Otros factores personales o medioambientales que influyen en su movilidad y postura corporal:
______________________________________________________

5 NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

o Patrón de sueño / descanso habitual: Si ____ No _____.
o Horas de sueño al día Nocturno: _____ Dia:____
o Hora de inicio / fin de sueño y/o descanso.:__________
o Existencia de cansancio, somnolencia, tras el sueño o el descanso:
si_____ no____ ¿desde cuándo? _________________
Factores que lo producen: ________________________
o Nivel de energía durante el día para las Actividades de la Vida Diaria:
adecuada ____ No adecuada _____.
o Hábitos relacionados con el sueño / descanso: _______________________
o Lugar donde duerme / descansa: cama____ sillón_____ otros______________.
o Existencia de ritual para dormir: Si ______ No ______.
o Dificultades para conciliar o mantener el sueño: Si ____ No ____.
o Existencia de alguna enfermedad que le impida conciliar el sueño: Si _____ No _____.
o Problemas durante el descanso / relajación:
interrupciones _____estímulos ambientales nocivos ____.
o Presencia de ronquidos: Si _____ No _____.
o Empleo algún medio para inducir el sueño:
Medidas naturales ____ fármacos _____ otros _____.

6 NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRCE Y

DESVESTIRCE.
o Adecuación y comodidad de la ropa y calzado que usa habitualmente. Si ____ No _____.
o Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atribuye.
Especifique___________________________________
o Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y/o desvestirse. si ___ no___
o Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
 Especifique___________________________________
o Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
Especifique___________________________________
o Otros factores personales o ambientales que influyen en la elección de la ropa y/o las acciones de vestirse-
desvestirse.
Especifique_________________________________________
o Adopta su vestimenta acorde al clima: si ____ no____.

7 NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y
MODIFICANDO EL AMBIENTE.
o Medición de la Temperatura corporal____ Edad del paciente. ______
o Historia de exposición a temperaturas extremas: Mecánicas_____ Ambientales _____.
o Recursos utilizados habitualmente para mantener la temperatura corporal.
Especifique_______________________________
o ¿Qué hace cuando tiene fiebre?: Uso de medios físicos_____ (Calientes____ Fríos___)
o Antipiréticos habituales: Auto medicados ____ Con indicación médica____
o Acondicionamiento del hogar. Apto _____ No apto ______.
o Uso de ropa adecuada al ambiente actual: Apto____ No apto ____.

8 NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA

INTEGRIDAD DE LA PIEL
o Higiene personal: corporal Si ___ No ___
Bucal Si ___ No ___ Cabello Si ___ No ___ Uñas Si ___ No___.
o Capacidad funcional para el baño/higiene general. Si ___ no___
qué tipo de ayuda precisa. Especifique_____________________
o Estado de piel y mucosas: Hidratación Si ___ No___ Coloración: _________
o Valoración de miembros inferiores. Íntegros Si ____ No ____.
o Alteraciones o lesiones de la piel: Presencia de úlceras por presión (UPP)
Si ____ No ____ Úlceras vasculares Si ___ No ___.
o Traumatismos Si ___ NO ___.
o Quemaduras Si ___ No ___. Heridas quirúrgicas: Si ____ No ____
 Indicando su localización, tamaño y características. ______________
o Otros factores personales o medioambientales que influyen en el mantenimiento de su higiene corporal y en la
integridad de la piel. Especifique_______________________

9 NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR

LESIONAR A OTRAS PERSONAS
o Estado de ánimo:
Preocupación ______ Tristeza ____ Nerviosismo _____
Irritabilidad Euforia ____ Impulsividad ____ Alegría _____.
o Conocimientos sobre su estado de salud. Interés por conductas saludables
o Si ____ No ____. Revisiones periódicas Si___ No___.
o Percepción de sí mismo y de la situación actual: ¿Cómo se siente?______
¿Qué se siente capaz de hacer? _________ ¿Qué o quién puede ayudarle? ____
o Adhesión al plan terapéutico: si____ no____
o Actitud. Motivo de cumplimiento. Si ___ No _____.
o Medidas de seguridad personal y ambiental habituales. Realiza prevención Si ___ No ___.
o Condiciones del hogar, entorno familiar y social. Apto __No apto_____.
o Alergias: Si ____ No ____ (Medicamentos____ Alimentos____ Ambientales____).
o Orientación: Espacio___ Tiempo ___ Persona ____.
o Alteraciones sensoriales-perceptivas. Si ____ No ____.
o Dolor: Si ___ No ___ Tipo:______ intensidad:_____
o Localización: ________
o Hábitos tóxicos: Tabaco ____ Alcohol ____ drogas ______.
o Ingresos hospitalarios. Si _____ No _____.
o Accidentes/Caídas. Si _____ No _____.
o Violencia. Maltrato. Abusos. Si ____ No ____.

10 NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS, EXPRESANDO

EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
Comunicación
o Limitaciones cognitivo – perceptuales. Si ___ No ____.
o Posibilidad de comunicación alternativa. Si ____ No ____.
 o Cambios en la situación de salud. Si ___ No ___.
o Estructura y dinámica familiar. Funcional ______ Disfuncional _______.
Relación (Del cuidador)
o Parentesco: _________
o Estado general de salud: ________________
o Grado de conocimiento y habilidades para brindar cuidados. Apto _____ No apto ______.
Relación (Del receptor de cuidados)
o Nivel de privacidad: _____________________________
o Capacidad de crear vínculos de confidencialidad con otras personas:
Con facilidad _____ Se dificulta_____

o Estado mental actual(especifique): _______

o Creencias y valores sobre su salud y su cuidado________________
Relación (entorno familiar y social)
o El lenguaje y comunicación es: Efectivo____ Concreto____ Claro____ Nulo____.

o Adecuación del espacio físico. Apto _____ No apto _____.

o Situaciones que puedan crear tensión familiar adicional:
Edad y sexo ___ Embarazos __ Abortos ___Disfunción reproductiva _____ Uso de
anticonceptivos ______Violencia_____ Adicciones_____.

11 NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON LOSPROPIOS VALORES

Y CREENCIAS.
o Percepción actual de su situación de salud y bienestar: Estable____ Inestable_____.
o Planes de futuro de la persona: ____________
o Facilidad/dificultad para vivir según sus creencias y valores. si____ no______
o Importancia de la religiosidad / espiritualidad en su vida. _____________________
o Recursos que utiliza para mantener la salud. ____________________________
o Existencia de algún valor o creencia que sea compartido a nivel familiar por todos sus integrantes.
_______________________________________________
o Estatus económico: ________
o Manifestaciones de dependencia Si ____ No ____ Causa de dificultad __________.
o Importancia espiritual: ________________________________________
 o Actitud ante la muerte: _________
o Motivaciones personales: ________
o Posesión de testamento vital Si ____ No _____.

12 NECESIDAD DE OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU

LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACION PERSONAL.
o Actividad: Laboral ___ Social____ Familiar____.
o Limitaciones socioeconómicas, de rol y/o parentales: Si ___ No ____.
o Deseo de realización y superación. Si ___ No ____.
o Sensación de utilidad. Si ____ No ____.
o Adaptación a la enfermedad y/o creencias sobre su imagen y autoestima. Si ____ No ____
o Inmadurez _____Adultez _____ Senilidad _____.
o Actividades que le gusta realizar: _______________
o Dificultad para realizar sus pasatiempos habituales. ________________________.
o Sensación habitual de estrés. Si ___ No ____.
o Participación en la toma de decisiones que le afectan.
Si ____ (Problemas ambientales___ Problemas sociales____
Problemas Familiares___) No ____.

13 NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

o Actividades recreativas que realiza habitualmente: ____________
o Número de horas que le dedica a la semana________-
o Presenta dificultad para realizar sus pasatiempos habituales. Si ___ No ____.
o Causas a las que atribuye esta dificultad o limitación: ___________________
o Respuesta ante situaciones estresantes:
Somatización ___Inhibición ____Consumo de tóxicos___ Agitación ___ Otros. ___

14 NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA

CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A
USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.
o Circunstancias que influyen en el aprendizaje:
Limitaciones cognitivas o físicas. Si ___ No ____
Estado emocional. Si ____ No ____ Motivación. Si ___ No ___
 Desmotivación ____ Edad. Si ___ No ___
Nivel de estudios. Si ____No____ Sabe leer y escribir Si ___ No ____.
o Grado de conocimiento de su actual estado de salud:
Estado de salud, cuidados básicos, medicación (pautas y efectos del tratamiento).
Con conocimiento ____ Sin conocimiento ____.
o Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas. si __ no___
o Recursos educativos de su entorno socio sanitario (especialmente si se ha instaurado un tratamiento nuevo o
complicado)._______________________________________________________
_____________________________________________

Firma de quién verifica Firma del usuario