Historia de Enfermería

I VALORACION

Datos personales

Lugar, fecha y hora

Nombre completo
C.I.
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Genero
Grupo étnico
Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Lugar de procedencia
Lugar de residencia
Teléfono personal
Teléfono de contacto
Acompañante o informante

Fecha de ingreso
Servicio
Cama
Habitación
Motivo de consulta:
Enfermedad Actual:
Diagnostico Medico:

Antecedentes personales
- Fisiológicos
Prenales
Perinatales
Postnatales
Gestaciones
Perdidas
Menarquia
Menopausia

- Patológicos
Enfermedades de la infancia:
Infectocontagiosas: Varicela__ Sarampión__ Parotiditis__ Difteria__ Tosferia__
Paludismo__ Otros________

Neurológicas
Cardiovasculares
Congénitas

Enfermedades médicas
Infectocontagiosas VIH ___ Sífilis ____ Gonorrea___

Oftalmológicas
Odontológicas
Respiratorios
Cardiovasculares
Neurológicas
Gastrointestinal
Nefrológicas
Endocrino- Metabólicas
Hematológicas
Inmunológicas
Ginecológicas

Antecedentes alérgicos
Medicamentos
Alimentos

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Intervención quirúrgica con fecha y evolución
Traumatismos, fracturas, pérdida del estado de conciencia

Del medio ambiente

Lugar de nacimiento y posteriores residencias
Tipo de habitación
Núcleo familiar
Escolaridad
Ocupación
Servicio militar

Hábitos psicobiologicos
Habito alcohólico
Habito cafeico
Hábitos tabáquicos
Drogas
Medicamentos
 Antecedentes heredo-familiares

Examen funcional según Margory Gordon

CONOCIMIENTO Y MANEJO DEL ESTADO DE SALUD:

¿Conoce su enfermedad?

¿Qué piensa de ella?

¿Cómo ha influido en su vida diaria?

¿Qué ha hecho para manejarla?

Ingresos hospitalarios ____ Chequeos regulares_____ Vacunas ____

VIH____ VDRL____

Drogas____

Hábitos tabáquicos______ < 10 Nulo; 10-20 Moderado; 21-40 Intenso; >41 Alto
Habito alcohólico ______ + 3 bebidas al dia + 7 a la semana

Habito cafeicos ______

Medicamentos____________ Sigue las indicaciones ________________

Deportes

Hábitos sexuales

Accidentes laborales _____ Accidentes domésticos_____

Vivienda_______

Hábitos higiénicos_________________

2.- NUTRICIÓN Y METABOLISMO:

Alimentación diaria, cuantas comidas: _______ Dieta terapéutica: ______.

Vía de alimentación__________ Tipos de alimentos ____________

Horario de las comidas_______

Ingiere suplementos vitamínicos: ___ ¿Cuáles? .

Métodos para cocinar de preferencia: _______

Notas______________________________

¿Cuánto líquido ingiere al día?: __________

Consume café o té: .______ Cantidad: _____

Habito alcohólico _________ + 3 bebidas al dia + 7 a la semana

¿Cuál es su peso? .__ Ha perdido peso últimamente: . ¿Cuánto? ._

¿Cuál es su talla? .

Problemas para comer_____ Disfagia___ Sonda NG ______

Nauseas____ Émesis_____ Pirosis_____ Dolor__________________

Inapetencias_________ Dependencias__________

Intolerancia alimentaria___________ Alergias__________

3. ELIMINACIÓN:

Problemas para evacuar? _____. Frecuencia de evacuaciones: .

Consistencia_______ Incontinencia______ Dolor al defecar_______

Hematoquecia________ Hemorroides___________

Toma laxantes: . ¿Cuál? . Ostomias________________

Enemas_______

Micciones al día: __. Día___ noche_____ Disuria_______

Problemas de micción____________________________

Presencia de sonda_________________________________________

Medicamentos antidiuréticos ______________________

4.- ACTIVIDADES Y EJERCICIO:

Actividades diarias normales:

Ejercicio: . Tipo: ____

Tiempo: . Hora: .

Sedentarismo________

Manifestaciones anormales al ejercicio: .___

Realiza sus cuidados por sí mismo: .

¿Cuál es su hobbie? . ¿Cuánto tiempo le dedica? .

¿Qué hace para distraerse? .

5.- SUEÑO Y DESCANSO:

¿Cuántas horas diarias duerme? .

Problemas para dormir:

¿Durante la noche se despierta con frecuencia? .

Tiene pesadillas: . Hábitos para dormir: .

Ayudas para dormir, ¿toma algún medicamento? . ¿Cuál? .

6.- PERCEPTUAL COGNOSCITIVO:

Estado de conciencia_______

Memoria a corto plazo_____________ Memoria a largo plazo _______________

Atención y Concentración____________ Lenguaje_________________

Tiene problemas de audición: . Ayuda auditiva: .

Visión: . Usa lentes: .___

Tiene algún problema con el tacto, gusto u olfato: .

Dolor ALICIA_____________________________________________________

7.- AUTO PERCEPCIÓN AUTO CONCEPCIÓN:

¿Cómo se siente acerca de si mismo? .

Ha cambiado desde el comienzo de su enfermedad: .

En ocasiones se siente solo deprimido triste: .

Autoestima_________________

Estado de animo________________

8.- ROL DE INTERRELACION:

Número de personas en su casa: _____

¿Cómo es su relación con ellos?_____________ .

Estado civil: ._____ Es soporte de familia:__________________.

Estado civil de los otros miembros de la familia: .

¿Cómo ha afectado su enfermedad su familia? .

¿Cómo se resuelven los problemas en su hogar? .

¿Quién lo cuidara durante su convalecencia y recuperación? .

¿Trabaja? . ¿Cuál es su ocupación? . ¿Tiene amigos? .

¿Cómo es su relación con sus compañeros de trabajo?

9.- SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Menarquia____________ Menopausia________________

Ciclo menstrual ___________ FUR__________ Medicamentos_____________

Embarazos: .____ Partos_____________ . Abortos: ________________.

Número de hijos:_________ Planificación su familia:____________________

.

Problemas en su relación sexual: ___________________

Problema sexual posterior a la enfermedad: .

Problemas relacionados con la menopausia: .

10.- ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Sabe que es el estrés:______________. Es su trabajo estresante: _____________

¿Cómo maneja el estrés? ___________ ¿Cómo se siente en el hospital? ______

¿Cambia de estado emocional con frecuencia: ________________________

¿Por qué? .

¿Qué hace cuando esta disgustado? .

¿Se siente tenso frecuentemente? .

¿Qué hace para relajarse? .

¿Qué cree que le produce estrés? .

Toma vacaciones anuales: .

11.- VALORES Y CREENCIAS:

Religión:_____ . Es la religión importante en su vida: _______.

Su enfermedad interfiere con sus actividades religiosas: .

Que tratamiento interfiere en su actividad religiosa: _______

DATOS OBJETIVOS EXÁMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL: .

SIGNOS VITALES:

Temp: ________ Pulso: _______ Resp:_____ . T/A: ________________.

Glicemia______________

Peso: ________. Talla: __________ IMC________________

Circunferencia abdominal___________
PIEL Y ANEXOS

Turgencia ______ Coloración de la piel ______

Lesiones primarias__________________________________________________

Lesiones secundarias_______________________________________________

Lesiones vasculares _________________________________________________

Mucosidad_______ Lesiones______________

Signo de Godet____ Signo del pliegue____

Uñas:_____ Lesiones_______

CABEZA:
Inspección: .

Forma ancho/largox100 Mesocefalico 75-80% Dolicefalico <75% Braquicefalico >80%

Tamaño: .

Simetría________________________________________________________

Cabello y cuero cabelludo: .______________________________________

Frente
Frente_____________________________________________________

Cara
Fascias_______________

Glándulas parotídeas____________

Ojos: __________________________________________________

Forma ________ , contorno ________situación _______ tamaño ____________

Conjuntivas:___ . Corneas:____________ . Pupilas: _____________.

Alineación: ______________ Campos visuales: ._______________

Agudeza visual________________________________________________

PIRRL_________________________

OIDOS:

Orejas____________________________________________________

Presencia de secreciones: .

Inspección del tímpano__________________________________________

Audición ____________________________________________________

Weber______ Rinne__________ Schwabach________________

NARIZ:

Forma:____ . Tamaño:______ . Vascularización: ___ Simetría___________

Mucosa nasal___________ color: . Aleteo nasal: .

Secreciones: .___________ Seno frontal: . Seno maxilar: .

BOCA:

Dentadura: _______. Halitosis: _______. Lesiones: ________.

Mucosas: __. Lengua,________color: . Movimientos: .

Faringe: _______________
CUELLO:

Tiroides visibles _________ Adenopatías: ____. Pulso______________

Movimientos: _________.

TORAX ANTERO POSTERIOR:

Postura_______________ Ventilaciones__________ Simetría: ________.

Expansión torácica: _____ Depresión torácica____ Vibraciones vocales_________

Presencia de masas:_ .

Percusión: ________

Auscultación:

Ruidos respiratorios

Bonquiales_______ Broncovesiculares___ Vesicular____

Estertores______________________________________________

Sonidos vocales__________________________________________
MAMAS

Tamaño____________ Simetría___________ Color_____________

Aspecto: _______________________ Dolor________________________

CARDIOVASCULAR:

Pulso_____________ Frecuencia cardiaca: . Llenado capilar: .

Edemas: .

Percusión:

Auscultación:

ABDOMEN:

Inspección: _______________
Forma: .____ Simetría__________ Sistema pilosos____________

Auscultación:

Ruidos hidroaereos:.________

Percusión: _________________________
Dolor a la palpación: __________________

Puntos dolorosos___________________
Presencia de masas:

GENITALES:

Inspección: .

Dolor: ___ ____ Edemas: ________ Secreciones: ._______________

Lesiones:_________________________________________________

MIEMBROS SUPERIORES:

Inspección: . Simetría: . Palpación: .

Dolor: . Edemas: . Lesiones: .

Pulsos periféricos: . Función flexión: .

Función extensión: . Movilidad:

Sensibilidad: . Temperatura: .

MIEMBROS INFERIORES:

Inspección: . Simetría: . Palpación: .

Dolor: . Edemas: . Lesiones: .

Pulsos periféricos: . Función flexión: .

Función extensión: . Movilidad: .

Sensibilidad: . Temperatura: .

NEUROLOGICO:

Estado Mental:
1.- Nivel de conciencia: .

2.- Orientación: .

3.-Lenguaje: .

4.- Memoria: .

5.- Calculo: .

6.- Juicio: .

FUERZA Y TONO MUSCULAR: .

COORDINACIÓN Y MARCHA: .

REFLEJOS:
  Profundos (osteotendinosos)

Bicipital: . Triccipital: . Estiloradial: .

Rotuliano: . Aquiliano: .

** SUPERFICIALES:

Cutáneo: . Abdominal: .

Cremasteriano: . Plantar: .

*** OTROS

Corneano: . Fotomotor: .

Nauseoso: .

SENSIBILIDAD (Superficial)
Táctil: . Dolorosa: . Térmica: .

ESCALA DE GLASGOW PUNTAJE

OJO
Abre los ojos espontáneamente . 4 ____ _

Abre los ojos órdenes verbales . 3 ____ _

Abre los ojos a estímulos dolorosos . 2 ____ _

No abre los ojos . 1 ____ _

MOTOR

Movilidad a la orden verbal de miembros . 6 ____ _

Localiza estímulos dolorosos . 5 ____ _

Retira en flexión si localiza el estímulo . 4 ____ _

Movimiento de decorticación (flexión anormal) . 3 ____ _

Movimiento de descerebración (extensión) . 2 ____ _

No respuesta motora . 1 ____ _

LENGUAJE

Legua coherente (paciente orientado) . 5 ____ _

Lengua incoherente (paciente desorientado) . 4 ____ _

Palabras inapropiadas . 3 ____ _

Sonidos incomprensibles . 2 ____ _

No respuesta. 1 ___ _ _
PROBLEMAS IDENTIFICADOS

1) .

2) .

3) .

4) .

5) .

6) .

7) .

8) .
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.- .

2.- .

3.- .

4.- .

5.- .

6.- .

7.- .