Historia Clínica

Fecha:

Formulario para completar por padre, madre y/o tutor del consultante.

Consulta pedida por iniciativa de:

DATOS FILIATORIOS

Sobre el niño/a:

Nombre y apellidos: Sexo:

Edad: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:

Nombre y apellidos de la madre: Edad:

Nombre y apellidos del padre: Edad:
Teléfono de padre, madre o tutor:

Otros teléfonos importantes:

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Qué expectativas - inquietudes – intereses – tienen con respecto a la

consulta?

Licenciada en Psicología D’yana Giampietro

Terapeuta Cognitivo Conductual
 Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

PROFESIONALES MÉDICOS QUE ATIENDEN A SU HIJO/A

PEDIATRA: _______________________________________________COMIENZO
NEUROPEDIATRA: ________________________________________ COMIENZO
PSIQUIATRA / NEUROPSIQUIATRA:___________________________COMIENZO
PSICOPEDAGOGA ________________________________________ COMIENZO
FONOAUDIÓLOGA/FONIATRA _______________________________COMIENZO
OTROS PROFESIONALES MÉDICOS:_________________________ COMIENZO

FACTORES DE DESARROLLO

a. Historia prenatal
¿Cómo fue su salud durante el embarazo?

¿Recuerda haber consumido alguna de estas sustancias durante el embarazo? ¿Cuántas

veces?

b. Historia perinatal

El nacimiento se produjo en menos de 8 meses ___

término (8-10 meses)___

¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto? Menos de 6 hs. ___7 a 12 hs.___

13 a 18 hs. _____ 19 a 24 hs. ___ < de 24hs. __

¿sufrimiento fetal? No ___ Si _____

El nacimiento fue ¿normal? Sí ____ No ____

¿por cesárea? Sí ____ No ____

¿con fórceps? Sí ____ No ____

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Terapeuta Cognitivo Conductual
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¿inducido? ¿Por qué?

¿Cuál fue el peso del bebé al nacer? __________________

¿Hubo alguna complicación de salud después del nacimiento?

Si la hubo, especifique
__________________________________________________________

c. Período posnatal e infancia

- ¿Tomaba pecho?Sí ____ No ____ hasta cuando?____________
- ¿Dificultades para comer?____________________________________
- ¿Tuvo dificultades con el sueño? Sí ____ No ____
- ¿Respondía a estímulos?Sí ____ No ____
- ¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia?_____________
- ¿Presentó algún problema congénito? _________________________
- ¿Fue un “bebé fácil”? Es decir: ¿lloraba mucho?
- ¿Podía respetar horarios más o menos regulares con alimentación y sueño?
Muy fácil ___fácil _____ promedio _____ difícil ____ muy difícil _____
- ¿Cómo se comportaba el bebé con otras personas?
Sociable _______ Menos sociable que el promedio ___

- ¿Cuándo quería algo, cuán insistente era? Muy ____ Bastante ____

Poco ____ Para nada ___

- ¿Cómo calificaría su nivel de actividad? Muy activo ____ Activo ____

Promedio ____ Poco activo ____ Nada activo __

FACTORES EVOLUTIVOS

- ¿A qué edad se sentó? 3 a 6 meses ____ 6 a 12 meses ____ más de 12 meses ____
- ¿A qué edad gateó? 6 a 12 meses ____ 13 a 16 meses ____

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más de 18 meses ____ n/s ________

- ¿A qué edad caminó? Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ n/s
____
- ¿A qué edad dijo las primeras palabras? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses ____
19 a 24 meses ____ 25 a 36 meses ____ 37 a 46 meses ____
n/s ____
- ¿A qué edad dijo más de 2 palabras juntas? 9 a 13 meses ____ 14 a 18 meses____
19 a 24 meses ____ 25 a 36 meses ____ 37 a 46 meses ____
n/s ____

-¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres? (urinario)

Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ 3 a 4 años ___ n/s ____
- ¿A qué edad fue entrenado en el control de esfínteres (intestinal)?
Menos de 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ 3 a 4 años ___ n/s ____
- ¿Aproximadamente cuánto tiempo tardó en completar el entrenamiento?
Menos de 1 mes ____ 1 a 2 meses ____ 2 a 3 meses ____ más de 3 meses ___ n/s
____

HISTORIA MÉDICA

- ¿Cómo describiría su salud?

Muy buena ____ Buena ____ Regular ____Mala ____ Muy mala ____
- ¿Cómo fue su audición? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue su visión? Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad gruesa?
Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue la coordinación de su motricidad fina?
Buena ____ Regular ____ Mala ____
- ¿Cómo fue su articulación del lenguaje?
Buena ____ Regular ____ Mala ____

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Terapeuta Cognitivo Conductual
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¿Tiene algún problema de salud de tipo crónico? (ej: asma, diabetes, afección cardíaca, etc.)
De ser afirmativo, por favor especifique:
- ¿Cuándo fue el comienzo de la enfermedad crónica?
Nacimiento ____ 0 a 1 año ____ 1 a 2 años ____ 2 a 3 años ____ 3 a 4 años ____
más de 4 años ____

- ¿Indique cuál de las siguientes enfermedades tuvo?

Rubéola ____ Sarampión ____ Varicela ____ Tos convulsa ____ Escarlatina ____
Neumonía ____ Encefalitis ____ Otitis media ____ Convulsiones ____

- ¿Tuvo accidentes con las siguientes consecuencias? Huesos rotos ___ Lastimaduras
graves _
Golpes en la cabeza ____ Daño en los ojos ____ Pérdida de dientes ____
Otros
(especifique)_________________________________________________________
¿Cuántos accidentes? 1 ___ 2 a 3 ___ 4 a 7 ____ 8 a 12 ____ más de 12 ____

- ¿Lo operaron alguna vez de las siguientes afecciones? Hernia ____ Apendicitis ____
Nariz, garganta ____ Oídos y ojos ____ Desórdenes digestivos ____ Tracto
urinario ____
Brazos o piernas ____ Quemaduras ____ Otras
_________________________________
¿Cuántas veces? __________________
- ¿Duración de la internación?
__________________________________________________
- ¿Hubo alguna historia de abuso físico o sexual? No ____ Sí ____ n/s _____
- ¿Presentó alteraciones del sueño? Ninguna __ Dificultad para conciliar el sueño __
- Sueño continuamente perturbado _____
- Se despierta muy temprano en la mañana _____
- ¿Es inquieto al dormir? No ____ Sí ____ n/s _____
- ¿Controla esfínteres? (vejiga) de noche? No ____ Sí ____
- ¿Tiene problemas de control de esfínteres (intestino) de noche? No ____ Sí ____
- ¿Tiene problemas con el control del apetito?
Come de más ___ Promedio ___ Come de menos __
- ¿Alguna vez le prescribieron algún fármaco?
Ritalina ____ Tiempo de uso ________
Tranquilizantes ___ Tiempo de uso ___________
Anticonvulsivantes ____ Tiempo de uso ________________________

Otros fármacos prescriptos en los últimos meses (especifique / tiempo de uso)

__________________________________________________________________________

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HISTORIA ESCOLAR

Por favor, resuma el progreso del niño a lo largo de los siguientes niveles de estudios
realizados:

Previo al jardín de infantes:

Jardín de Infantes y preescolar:

De 1º. a 3º. grado:

De 4º. a 6º. grado:

PREOCUPACIONES DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Preocupaciones primarias:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________

Otras preocupaciones
__________________________________________________________________
- ¿Qué estrategias fueron implementadas para encauzar estos problemas?
Reprimendas verbales ____ Aislamientos ____ Desconocer privilegios ____
Castigos físicos ____ Consentirlo ___ Evitarlo ____

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Terapeuta Cognitivo Conductual
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- En promedio, ¿qué porcentaje de las veces su hijo responde a las primeras

observaciones?
0 a 20% ____ 20 a 40% ____ 40 a 60% ____ 60 a 80% ____ 80 a 100% ____

- ¿Hasta qué punto son ustedes firmes respecto de las estrategias disciplinarias?
La mayor parte del tiempo ___ A veces ____ Nunca ____

- ¿Pasó por algunas situaciones estresantes en los últimos 12 meses?

Divorcio o separación de los padres ____
Accidentes o enfermedades familiares ____
Muertes en la familia ____
Cambio de trabajo de los padres ____
Cambios de colegio ____
Mudanzas ____
Problemas económicos familiares ____
Otros (por favor, especifique)

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