VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

Universidad Peruana Unión – Escuela Profesional de Enfermería - UPG Ciencias de la Salud

DATOS GENERALES

Nombre del usuario: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________

Fecha de ingreso al servicio: ___________ Hora: ______ Persona de referencia: ______________ Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: ______ Estatura: ________ PA: _______ FC: _____ FR: ______ Tº _______
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: _______________________________ Dx. Médico: _________________________________________
Fecha de la valoración: _____________________________

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Restricciones religiosas: ___________________________

PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD Solicita visita de capellán: _________________________
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: Comentarios adicionales: __________________________
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma ______________________________________________
Otros _______________ Sin problemas importantes _____________________________________________

Intervenciones quirúrgicas No Si (fechas)
____________________________________________
____________________________________________
Alergias y otras reacciones
Fármacos: ___________________________________
Alimentos: ___________________________________
Signos-síntomas: ______________________________
Otros _______________________________________
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Estado emocional:
Tranquilo ansioso Negativo
Temeroso Irritable Indiferente
Preocupaciones principales/comentarios:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Factores de riesgo
Consumo de tabaco No Si PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
Consumo de alcohol No Si Horas de sueño: __________
Consumo de drogas No Si Problemas para dormir: Si No
Especificar:_____________________________________
¿Usa algún medicamento para dormir? No Si
Medicamentos (con o sin indicación médica) Especificar: ____________________________________
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis
___________________ ________ __________
___________________ ________ __________ PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
___________________ ________ __________ Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente
Orientado: Tiempo Espacio Persona
Presencia de anomalías en:
Estado de higiene Audición: _____________________________________
Buena Regular Mala Visión: _______________________________________
Habla/lenguaje: _______________________________
Otro: ________________________________________
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual? Dolor/molestias: No Si
______________________________________________ Descripción: __________________________________
______________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________
Escala de Glasgow:
Qué necesita usted saber sobre su enfermedad? Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta
motora
_____________________________________________ 4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece
órdenes
_____________________________________________ una conversación
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el
dolor
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL) 2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión
Ocupación: ___________________________________
anormal
Estado civil: Soltero Casado/a 1 No responde 2 Extensión
Conviviente Divorciado/a Otro ______ anormal
¿Con quién vive? 1 No responde
Solo Con su familia Otros _______________ Puntaje total: _______
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros ________ Pupilas: Isocóricas Anisocóricas
Comentarios adicionales: _________________________ Reactivas No reactivas
______________________________________________ Tamaño: _____________________________________
Comentarios adicionales: _________________________

PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS

Religión: _______________________________________ PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
 Apetito: Normal Anorexia Bulimia
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Dificultad para deglutir: Si No
Respiración: superficial profunda Nauseas Pirosis Vómitos Cantidad: ______
Disnea: en reposo al ejercicio SNG: No Si Alimentación Drenaje
Se cansa con facilidad: No Si Abdomen: Normal Distendido Doloroso
Ruidos respiratorios: _____________________________ Ruidos hidroaéreos: Aumentados Normales
Tos ineficaz: No Si Disminuidos Ausentes
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Drenajes: No Si Especificar: ______________
Secreciones: No Si ____________________________________________
Características: _________________________________ Comentarios adicionales:__________________________
O2: No Si Modo:_______ l/min/FiO2: ______________________________________________
___________
TET: Traqueostomía: VM: Sat O2: ____________
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Nº de deposiciones/día: __________ Normal
Pulso: __________ Regular Irregular Estreñimiento Diarrea Incontinencia
Pulso periférico: normal disminuido ausente Hábitos vesicales
Edema: No Si Localización: ______________ Frecuencia: ________ / día
_____________________________________________ Oliguria: ____________________________________
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Anuria: ______________________________________
Riego periférico: Otros: _______________________________________
MI I Tibia Fría Caliente Sistema de ayuda:
MID Tibia Fría Caliente Sondaje Colector Pañal
MSI Tibia Fría Caliente
MSD Tibia Fría Caliente
Fecha de colocación: ____________________________
Presencia de líneas invasivas: Comentarios adicionales: __________________________
Cateter periférico: _____________________________ ______________________________________________
Cateter central: _______________________________
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
1= Independiente 3= Totalmente dependiente Secreciones anormales en genitales: No Si
2= Parcialmente dependiente Especifique: ____________________________________
1 2 3 Otras molestias: ________________________________

Comentarios adicionales: __________________________

Movilización en cama ______________________________________________

Deambula Observaciones:
______________________________________________
Ir al baño/bañarse ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Tomar alimentos ______________________________________________
Tratamiento Médico Actual:
______________________________________________
Vestirse
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
______________________________________________
bastón S. ruedas Otros ____________
______________________________________________
Movilidad de miembros: Conservada Flacidez
______________________________________________
Contracturas Parálisis
______________________________________________
Fuerza muscular: Conservada Disminuida
Nombre del enfermero:
Comentarios adicionales: __________________________
_____________________________________________
______________________________________________
Firma :________________________________________
CEP: _________________________________________
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO Fecha: ________________________________________
Piel:
Coloración: Normal Pálida
Cianótica Ictérica
Hidratación: Seca Turgente
Integridad: Intacta Lesiones
Especificar: ___________________________________
____________________________________________

Cavidad bucal:
Dentadura: Completa Ausente
Incompleta Prótesis
Mucosa oral: Intacta Lesiones
Hidratación: Si No
Cambio de peso durante los últimos días: Si No
Especificar:_________________________________
Estado de higiene bucal: Mala Regular Buena

GUÍA DE VALORACIÓN DIARIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DIARIA HC Nº _________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE:
Servicio: ______________________________________________________________
Cama: ___________ Servicio: ___________________
Dx. Médico: ______________________________________ Fecha:________

PATRONES TURNO MAÑANA TURNO TARDE TURNO NOCHE

VALORACIÓN

Perceptivo Despierto Somnoliento Soporoso Orientado Somnoliento Soporoso Orientado Somnoliento Soporoso
cognitivo Inconsciente Inconsciente Inconsciente
Orientado: Tiempo Comentarios: Comentarios:
Espacio Persona _________________________ _________________________
Dolor: No Si ___________________________________ __________________________________
Especificar: Dolor: _
___________________________________ Herida operatoria Drenajes Dolor:
_________________________________________ Distensión abdominal Herida operatoria Drenajes
___ Otro: ______________________________ Distensión abdominal
_________________________________________ ___________________________________ Otro: ______________________________
___ __________________________________
_

Auto Tranquilo Ansioso Irritable Tranquilo Ansioso Irritable Tranquilo Ansioso Irritable
percepción Negativo Indiferente Temeroso Negativo Indiferente Negativo Indiferente
autoconcepto Preocupaciones: Otros especificar: Otros especificar:
Tolerancia al _______________________________ _______________________ ______________________
estrés _________________________________________ ____________________________________ __________________________________
__ _

Percepción Higiene y apariencia: Higiene y apariencia: Higiene y apariencia:

control de la Corporal: Corporal: Corporal:
Salud ____________________________________ ______________________________ ____________________________
Perineal: Perineal: Perineal:
____________________________________ _______________________________ ____________________________
Duerme bien: Duerme bien:
Descanso y Duerme bien: Problemas para dormir: Problemas para dormir:
Sueño Problemas para dormir: Especificar: Especificar:
Especificar: ____________________________________ __________________________________
__________________________________ ___ ____
_________________________________________ ____________________________________ __________________________________
___ ___ ____

Relaciones Recibe visitas: Familia Amigos Recibe visitas: Familia Amigos Recibe visitas: Familia Amigos
Rol Ninguna Ninguna Ninguna
 Actividad Patrón respiratorio: FR: _________ Patrón respiratorio: FR: _________ Patrón respiratorio: FR: ________
Ejercicio Regular Irregular Disnea Regular Irregular Regular Irregular Disnea
Otro: _____________________________________ Disnea Otro: _______________________
Tos ineficaz:: No Si Otro: ____________________________ Tos ineficaz: No Si
Secreciones: No Si Tos ineficaz: No Si Secreciones: No Si
Especificar: Secreciones: No Si Especificar: _______________________
________________________________ Especificar: Ruidos respiratorios:
Ruidos respiratorios: ___________________________ Sibilancias Estertores
Claros Otros: ______________________ Ruidos respiratorios: Oxigenoterapia: No Si
Oxigenoterapia: No Si Sibilancias Estertores TET Traqueostomía
Modo ______________________________ Oxigenoterapia: No Si Saturación 02: _________ %
l/min: ____________ Fi02 ______________ TET Traqueostomía Circulación: Monitorización
TET Traqueostomía Saturación 02: ___________ % PA: _______ FC: __________
Saturación 02: ___________ % Circulación: Monitorización Pulso: Regular Irregular
Circulación: Monitorización No Si PA: _______ FC: __________ Edema: No Si Localización
PA: _______ FC: __________ Pulso: Regular Irregular Presencia de líneas invasivas:
Pulso: Regular Irregular Edema: No Si Localización Cat. periférica Especificar:
Pulso Periférico: Presencia de líneas invasivas: ____________
Normal Disminuido Ausente Cat. periférica Especificar: Cat. central Especificar:
Edema: No Si _____________ ____________
Localización ____________ Cat. central Especificar: Capacidad de autocuidado:
Presencia de líneas invasivas: _____________ O= Independiente 1=ayuda de
Cat. periférica Especificar: Capacidad de autocuidado: persona/equipo 2=Depend/incapaz
____________________ O= Independiente 1= Ayuda de Movilización en cama ____
Cat. central Especificar: persona/equipo 2=Depend/incapaz Deambulación ____
____________________ Movilización en cama ____ Ir al baño/bañarse ____
Capacidad de autocuidado: Deambulación ____ Tomar alimentos ____
O= Independiente 1= Ayuda de Ir al baño/bañarse ____ Vestirse _______
persona/equipo Tomar alimentos _____
2=Depend/incapaz Vestirse _______
Movilización en cama _______
Deambulación ________
Ir al baño/bañarse _________
Tomar alimentos _______
Vestirse _______

Nutricional Peso: ____________ Tº: Peso: ____________ Tº: Peso: ____________ Tº: ________
Metabólico ________ ________ Piel:
Piel: Piel: Coloración: Normal Pálida
Coloración: Normal Pálida Coloración: Normal Pálida Cianótica Ictérica
Cianótica Ictérica Cianótica Ictérica Hidratación: Seca Turgente
Hidratación: Seca Turgente Hidratación: Seca Turgente Drenajes: Tipo: ___________________________
Drenajes: Tipo: Drenajes: Tipo: Localización: ______________________
___________________________ ___________________________ Mucosa oral: Húmeda Seca
Localización: ______________________ Localización: ______________________ Intacta Lesiones
Mucosa oral: Húmeda Seca Mucosa oral: Húmeda Seca Dieta: Tipo: ____________________ NPO
Intacta Lesiones Intacta Lesiones Apetito: normal anorexia
Dieta: Tipo: ____________________ NPO Dieta: Tipo: ____________________ NPO Náuseas Vómitos
Apetito: normal anorexia Apetito: normal anorexia SNG: No Si Alimentación Drenaje
Náuseas Vómitos Náuseas Vómitos Abdomen: Normal Distendido
SNG: No Si Alimentación Drenaje SNG: No Si Alimentación Drenaje Doloroso a la palpación
Abdomen: Normal Distendido Abdomen: Normal Distendido RHA: Normales Aumentados Disminuidos
Doloroso a la palpación Doloroso a la palpación Ausentes
RHA: Normales Aumentados RHA: Normales Aumentados Herida operatoria:
Disminuidos Disminuidos Proc./cicatrización Inflamación Sangrado
Ausentes Ausentes Secreciones:
Herida operatoria: Herida operatoria: _______________________________
Proc./cicatrización Inflamación Sangrado Proc./cicatrización Inflamación Sangrado ________________________________________
Secreciones: Secreciones: Drenajes:
_______________________________ _______________________________ Penrose Kehr
_____________________________________ _____________________________________ Otro: ____________________________________
___ ___ Secreción: ________________________________
Drenajes: Drenajes: (Características/cantidad): ___________________
Penrose Kehr Penrose Kehr
Otro: Otro:
____________________________________ ____________________________________
Secreción: Secreción:
________________________________ ________________________________
(Características/cantidad): (Características/cantidad):
____________________ ____________________
Eliminación Intestinal: Intestinal: Intestinal:
Deposiciones: Deposiciones: Deposiciones:
No Si Cant. __________ No Si Cant. __________ No Si Cant. __________
Comentarios: Comentarios: Comentarios: ______________________________
______________________________ ______________________________ ________________________________________
_____________________________________ _____________________________________ Vesical:
___ ___ Micción: No Si Cant. ____________
Vesical: Vesical: Sondaje Colector Pañal
Micción: No Si Cant. ____________ Micción: No Si Cant. ____________ Comentarios: ______________________________
Sondaje Colector Pañal Sondaje Colector Pañal ________________________________________
Comentarios: Comentarios: BALANCE HÍDRICO
______________________________ ______________________________
_____________________________________ _____________________________________
_ ___ VIA ORAL
BALANCE HÍDRICO BALANCE HÍDRICO

Dx 5%
I VIA ORAL
N
G VÍA CINa 9%
R PARENT Dx 5%
EI ERAL
SN
OG VÍA CINa 9%
R PARENTE
E RAL
Transfusi
S
ón
O

Medicame
Transfusión
ntos

Agua endógena
Medicamen

TOTAL
tos

Diuresis Agua endógena

TOTAL
Deposición

E Diuresis
Vómitos
G
R
E
Deposición SNG
S
O
S
E
Vómitos Penros
G
DRENAJES e
R
E
S SNG
Kehr
O
S
Penrose
Torácic
DRENAJES o

Kehr
Otro

Torácico
Pérdidas insensibles

TOTAL Otro

Pérdidas insensibles

TOTAL
COMENTARIOS:
_____________________________
_____________________________________
____
_____________________________________
____
_____________________________________
____
Enfermero: _________________ Firma:
CEP:________
COMENTARIOS:
_____________________________
_____________________________________
____
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____
_____________________________________
____
Enfermero: _________________ Firma:
CEP:________
COMENTARIOS:
_____________________________
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Enfermero: _________________ Firma: ________
CEP: