DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre Completo: Jan Carlos Moreno

- Documento de identificación: 984740923
- Edad: 65 años
- Género: Masculino
- Raza: Indígena
- Estado Civil: Soltero
- Religión: Catolico
- Natural: Sucre - Bolivia
- Procedente: Colcapirhua - Cochabamba
- Residente: Colcapirhua - Cochabamba
- Dirección: Av. Reducto. Entre Naraniel Aguirre y Pje Samuel Villarroel
- Teléfono: 67223433
- Ocupación: Peluquero
- Escolaridad: Secundario completo
- Iniciativa para la consulta: Voluntario
- Fuente de información: Paciente
- Vía de ingreso: Urgencia, Hospital Chuchieri
- Fecha de ingreso: 06/10/2019
- Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna
- Nombre del registrador: Paulo Victor Melo da Silva

MOTIVO DE CONSULTA

- Dolor en la barriga

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 65 años de edad sin comorbilidades, refiere que hace 3 días
presenta dolor abdominal moderado en epigastrio que se irradia al cuadrante superior
derecho (CSD) y que es de moderada intensidad, acompañado de náuseas, vómitos y
anorexia. Relata el mismo dolor abdominal tipo cólico, pero con mayor intensidad 7/10 en
CSD y fiebre de 38.5 °C por lo que se dirige al Hospital Chuchieri, donde es atendido,
hospitalizado y el mismo día en la noche llevado a sala de operaciones.
Exámenes: Leucocitosis > 10.000 (16.000), Neutrofilia >70% (75%)
ANTECEDENTES PERSONALES

- Fisiológicos
o Condiciones de concepción y nacimiento: parto eutócico.
o Lactancia: si, por 4 meses.
o Desarrollo somato mortológico: acorde con la edad.
o Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
o Estudios primarios completo.
o No realizó servicio militar
- Patológicos
o Alergias - Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
o Enfermedades de la infancia: Parotiditis, sarampión y varicela.
o Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones
Previas: No tiene historial de accidentes ni intervenciones quirúrgicas previas.
- Inmunizaciones: Esquema de vacunación infantil incompleta
- Intoxicaciones: Niega

- Antecedentes Familiares:

Padre: vivo, HTA (tratado)

Madre: Viva, sana
Hermanos: No tiene
Hijos: No tiene.

- Hábitos:
o Alimenticios: Se alimenta normalmente (4x al día)
o Cigarrillo: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años
o Alcohol: Consume socialmente en los finales de semana (3 a 4 botellas de 800ml)
 o Drogas: Niega
o Estilo de vida: Afirma que practica en los finales de semana (Sábado o Domingo
con duración de 1:30 hrs)

REVISIÓN POR SISTEMAS

- Síntomas Generales: El paciente refiere dolor en el hemi-abdomen derecho que se

irradió a fosa iliaca derecha, el cual le impedía realizar cualquier actividad en su casa,
además de esto venia presentado en los últimos días dolores abdominales pos-
prandiales. Niega haber presentado mareos, cefaleas, u otras complicaciones
relevantes.
- Piel y faneros: Niega
- Cabeza, craneo, cuello y cuero cabelludo: Refiere sufrir de caspa, niega cambios en
consistencia y aspecto general del cabello, masas en cuero cabelludo.
- Sistema Neurosensorial
o Ojos: Niega
o Oídos: Niega
o Nariz: Niega
o Boca y anexos: Niega
- Sistema Cardiovascular: Niega
- Sistema respiratorio: Niega
- Sistema Gastrointestinal: Afirma estreñimiento y dolor abdominal
- Sistema Urinario: Niega
- Sistema Reproductor: Niega
- Sistema Músculo-Esquelético: Afirma imposibilidad de movimiento debido al dolor,
incapacidad para mover el muslo, dolor muscular.
- Sistema nervioso: El paciente refiere cefaleas y mareos espontáneos que se resuelven
sin complicaciones.

EXAMEN FÍSICO

- Signos vitales:
 o Temperatura: 38ºC
o Talla: 175 cm
o Peso: 77 Kg.
o Nutrición: Normal.
o Hidratación: Buena.
- Piel y faneras: Piel y mucosas se observan normales con temperatura de los miembros
levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la elasticidad
están conservadas.
- Cabeza y Cuello: Normocéfalo. Conjuntiva y mucosas húmedas. En el cuello: No se
palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos.
- Órganos de los sentidos:
o Ojos: Sin particularidad
o Oídos: Sin particularidad
o Nariz: Nariz y pómulos con cirugía plástica. Presenta leve desviación del tabique
nasal hacia la izquierda y escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.
o Boca: Dentadura en buen estado, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen
color, sin resequedad, sin presencia de ulceras.
- Tórax: Simétrico, sin reacción fibrótica palpable. No se observan deformidades óseas.
- Respiratorio
o Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
o Palpación: expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales
positivas.
o Percusión: Claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
o Auscultación: Murmullo vesicular y respiración brónquica normales. No se
auscultan ruidos respiratorios agregados.
- Cardiovascular:
o TA: 130/85mmhg.
o FC: 90/minuto.
o Pulsos: Presentes, simétricos todos.
o Auscultación: R1, R2, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre agregados.
- Abdomen:
 Inspección: Sin deformidades ni cicatrices
 Palpación: Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal,
Blumberg (+) positivo; punto de McBurney (+).
 Percusión: Timpánico en todo marco colónico
 Auscultación: RHA normales
- Sistema musculo-esquelético: Fuerza muscular conservada, al igual que la
sensibilidad profunda y superficial.
o Motilidad: Tono y trofismo conservado
- Sistema Neurológico:
o Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Apendicitis Aguda

PLAN TERAPEUTICO

- Exámenes de Laboratorio (Hemograma, Hematocrito, PCR, Hemoglobina, Plaquetas,

Glucosa, Urea, Creatinina, TP, TPT)
- Radiografía Simple de Abdomen de pie
- Ecografía
- Tomografía con contraste
- Operación: Apendicetomía con incisión Rocky Davis
- Hospitalización (Pos quirúrgica)
- Dieta hipograsa
- Paracetamol 500 mg en tabletas (para el dolor)
- Lactulosa 5 cc
- Ceftriaxona 1 gr / 12h EV
- Metronizadol 500 mg / 8h EV 12
- SOP
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/modelo_de_historias_clinica_de_dem
encia.pdf
2. https://pt.slideshare.net/jessicaandreacaraguaycondoy/historia-clnica-apendicitis
3. https://es.slideshare.net/isabelitaanillo/historia-clnica-cirugia
4. https://www.slideshare.net/jdanielpb/revisin-porsistemas
5. https://www.medicapanamericana.com/TemasMuestra/TemaMuestra-Experto-
ManejoPatologiaAbdominalAguda.pdf