HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACION
 Nombre: NN
 Edad: 20 años
 DNI: no refiere
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Religión: católica
 Idioma: castellano
 Estado civil: casada
 Nacionalidad: peruana
 Fecha de nacimiento: 10/03/2000
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Residencia actual: Arequipa
 Residencias anteriores: no refiere
 Grado de instrucción: superior universitaria
 Informante: directo (paciente)
 Elaborado por: Rodrigo Escobedo Núñez

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 24 horas
 Inicio: brusco
 Curso: progresivo
 Síntomas principales: dolor en hemiabdomen inferior
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que 24 horas antes del ingreso comenzó a presentar dolor abdominal
tipo opresivo, continuo y localizado en hemiabdomen inferior, de gran intensidad (9/10),
no disminuye con los cambios de posición, y no atenúa con nada; concomitantemente
presenta náuseas que no llegan a vómitos, por lo que acude por emergencia al HRHDE.

Funciones biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sed: aumentada
 Sueño: aumentado
 Orina: normales, amarillas, 2 v/día, no espuma, ni hematuria
 Deposiciones: consistencia semisólida, 2 v/día, amarillas, no hay moco ni sangre.
 Variación de peso: no refiere
3. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Fisiológicos:
 - Nacimiento
 Gestación: a término
 Parto: eutócico
 Atención: hospitalaria
 Desarrollo: normal, sin complicaciones, CRED adecuado
 Lactancia: LME no refiere el tiempo
 Grupo sanguíneo: O+

- Ginecológicos
 Menarquia: 13 años
 Régimen catamenial: 5 días cada 27 días
 Cantidad: regular
 Inicio de R.R.S.S.: desde los 16 años
 Número de parejas: 1 pareja
 MAC: anticonceptivos orales
 FUM: 7 días antes de las molestias
 Menopausia: ----
 Alteraciones: no hubo alteraciones

- Obstétricos
 G-2 T-2 P-0 Ab-0 Hv-2

B. Generales:
- Alimentación
 Desayuno: variada
 Almuerzo: variada
 Cena: variada
 Frutas: poco consumo
 Verduras: poco consumo
 Carnes: variada
 Sal: ingesta regular
 Conclusión: Alimentación desbalanceada a predominio de carbohidratos,
aproximadamente 1 fruta por semana.

- Psicosociales:
 No refiere problemas familiares.
 Convive con sus padres.

- Hábitos
 Té: consumo diario  Tabaco: niega
 Café: consumo oportuno  Drogas: niega
 Mates: consumo oportuno  Coca: niega
 Alcohol: ocasionalmente
 - Socioeconómicos:
 Vivienda propia de material noble; cuenta con servicios de luz, agua y desagüe; no
hay hacinamiento; recojo de basura interdiario; no cría animales Nivel
socioeconómico adecuado, dependiente de los padres.

C. Patológicos:
- Enfermedades congénitas: niega
- Enfermedades eruptivas: niega
- Enfermedades crónicas: niega
- Enfermedades de importancia: niega
- Hospitalizaciones: niega
- Intervenciones quirúrgicas: niega
- Transfusiones sanguíneas: niega
- Diálisis: niega
- Accidentes: niega
- Tatuajes: niega
- Alergias: niega
- Exposición a agentes tóxicos: niega

D. Familiares:
- Padre: vivo, 44 años, aparentemente sano
- Madre: viva, 46 años, aparentemente sana
- Hermanos: 1, varón, 27 años, aparentemente sano
- Pareja: 21 años, aparentemente sano.
- Hijos: niega

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. Estado
Paciente en REG, REN, REH; despierta, lúcida, orientado en tiempo-espacio-persona; en
decúbito dorsal activa, fascie incaracterística, marcha eubásica, colabora con el
interrogatorio y examen físico.

2. Signos vitales.
 Frecuencia cardiaca: 62 x’
 Frecuencia respiratoria: 14 x’
 Temperatura: 38,2 °C axilar izquierda
 Presión arterial: 110/65 mm Hg
 Saturación de oxigeno: 94% a FiO2 de 0.21
 Peso: 68 kg
 Talla: 1.62 m
 IMC: 25.9 kg/m2
III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. Piel y faneras:
Tibia, trigueña, no cianosis; TCSC normal; no cicatrices; turgor y elasticidad conservadas,
signo del pliegue negativos. Uñas rosadas, convexas, presencias de lúnulas blancas, llene
capilar < 2 segundos. Cabello negro, largo, en regular estado de conservación e higiene, no
quebradizo, buena implantación.

2. Cabeza:
 Cráneo: normo céfalo, mesaticéfalo, no hay endostosis ni exostosis, dura a la palpación
y no hay dolor. Frente simétrica, si pude arrugarla. Cara redonda, simétrica. Cejas:
negras, poco pobladas, simétricas. Párpados: simétricos, tono conservado. Pestañas:
negras, simétricas, regular cantidad. Conjuntivas pálidas.
 Globo ocular: simétricos, móviles, tono conservado, escleras limpias; pupilas:
isocóricas y foto reactivas.
 Reflejo consensual: conservado
 Reflejo de acomodación: conservado
 Agudeza visual: disminuida
 Nariz: normorrinea, pirámide nasal con buena implantación, fosas nasales permeables;
senos paranasales: indoloros a la palpación.
 Boca: labios simétricos, rosados, húmedos, móviles; mucosa yugal rosada, húmeda;
encías rosadas, húmedas; dientes completos, regular estado de higiene; lengua móvil, y
central; paladar y úvula rosados y húmedos; oro faringe no congestiva.
 Oídos: pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, conducto
auditivo externo permeable, presencia de cerumen.

3. Cuello:
Central, simétrico, largo, cilíndrico, no se palpan adenopatías ni ganglios, tiroides no
evaluado; reflujo hepato-yugular (-), ingurgitación yugular (-). Movilidad conservada

4. Tórax:
 Inspección: simétrico, sin abovedamientos, móvil a la respiración, eupnea, ritmo
normal.
 Palpación: amplexación y elasticidad conservadas, no hay crepitaciones subcutáneas.
Vibraciones vocales normales.
 Percusión: sonoridad conservada.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no hay
ruidos agregados ni soplos.

5. Cardiovascular:
 Pulso arterial: frecuencia de 62 x’, regular, amplitud media.
 Inspección: no hay choque de punta, no hay palpitaciones.
  Palpación: no se palpa choque de punta, no hay frémitos.
 Auscultación: ruidos cardíacos normo rítmicos y normo fonéticos, no hay soplos.

6. Abdomen:
 Inspección: Simétrico a la inspección pasiva y activa. Móvil con la respiración. Ausencia
de circulación colateral, cicatriz umbilical conservada.
 Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en el
cuadrante inferior derecho e hipogastrio. Sin visceromegalias ni tumoraciones. Mc
Burney (+), Blumberg (-), Murphy (-) Rowsing (-).
 Percusión: timpanismo generalizado, matidez hepática conservada
 Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados.

7. Urogenital:
 Inspección: Vello púbico de distribución ginecoide, no se observan tumoración ni
adenopatías, no abombamiento de la fosa lumbar.
 Palpación: PRU (-), no dolorosa a la palpación.
 Percusión: PPL (-)
 Auscultación: no hay soplos.
 Examen Vaginal: No secreción vaginal y dolor en zona de anexo derecho.

8. Recto: A la inspección sin alteraciones de la musculatura u otras lesiones, al tacto no

presencia de melenas. A la palpación dolor en lado derecho.

9. Osteomioarticular: columna vertebral con curvaturas fisiológicas adecuadas.

10. Linfáticos: no se palpan adenopatías cervicales, axilares o inguinales.
11. Neurológico:
 Lúcida, despierta, orientada en espacio, tiempo y persona.
 Glasgow 15/15
 Marcha eubásica.
 Reflejos rotulianos presentes.
 Evaluación de pares craneales normales.
 Funciones superiores conservadas.
 Tono muscular conservado.
 Motilidad activa y pasiva conservada.
 Signos meníngeos negativos.
 Sensibilidad conservada

IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Síndrome doloroso abdominal: d/c apendicitis aguda
d/c pancreatitis aguda
d/c embarazo ectópico
Sobrepeso.
V. PLAN DE MANEJO
1. Exámenes de laboratorio
 Hemoglobina: 11 g/dL, Hto: 34%
 Leucocitos: 12 500 cel/mm, neutrófilos 62%, abastonados 10%, linfocitos 18%,
eosinófilos 3%, monocitos 7%.
 Glucosa: 89 mg/dL
 PCR: 1mg/dL, amilasa 35, creatinina: 1.1 mg/dL.
 Pregnosticón: negativo
 Examen de orina: hematíes: 0 x campo, leucocitos 2-3 x campo, bacterias 0 x campo.

2. Ecografía abdominal

VI. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA

VII. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Diverticulitis de Meckel: la presentación similar a la apendicitis aguda. Remanente
congénito del conducto onfalo mesentérico. Ubicación: 60 cm de la válvula ileocecal.
Si el cirujano no encuentra apendicitis inflamada debe buscar inmediatamente al
Divertículo de Meckel. En este caso la clínica apunta más a la apendicitis.
Colecistitis agua: dolor en epigastrio y cuadrante superior derecho que puede
irradiarse. Fiebre y leucocitosis. Náuseas y vómitos. Murphy positivo. En este caso
no posee antecedentes de una colelitiasis como para ser la colecistitis aguda y el
dolor tiene otra ubicación.
 Enfermedad pélvica inflamatoria: Dolor abdominal bajo. De inicio reciente que
aumenta con el coito o movimientos bruscos. Al examen ginecológico se
evidenciaría secreción purulenta endocervical y dolor agudo a la palpación bimanual.
En este caso el examen vaginal no revela tal condición.
Embarazo ectópico: Síntomas y signos semejantes a la ruptura ovárica. Dolor
abdominal agudo asociado a sangrado vaginal y test de embarazo positivo. Es raro
que sea embarazo ectópico ya que su FUR fue 7 días antes de empezar los
síntomas y además en 7 días no se puede producir una implantación.
Cólico renal: Síntoma más común el dolor, de forma paroxística, asociado al
movimiento del lito por el uréter y asociado a espasmo uretral. También puede haber
dolor por obstrucción urinaria, se asocia a la distención de la capsula renal.
Pancreatitis: en esta patología hay dolor intenso de inicio rápido en la que se
agrega náuseas y vómitos en la mayoría de pacientes. Puede haber fiebre,
deshidratación y al examen físico a la palpación, abdomen distendido y dolor a nivel
de epigastrio e hipocondrio. A la evaluación, la clínica y el laboratorio no
corresponden, ya que debe haber elevación, sobre todo, de lipasa y amilasa mayor o
igual a 3 veces el valor normal.

VIII. MANEJO Y TRATAMIENTO

PRE OPERATORIO
El tratamiento preoperatorio incluye:
NPO
Fluidos endovenosos ´de mantenimiento: Dextrosa al 5% s.a. más ClNa al 20 % 2
amp y ClK al 20 % 1 amp a 35 gotas por minuto.
Uso de antibióticos como profilaxis: Metronidazol 500 mg c /8 h EV ciprofloxacino
400 mg c/ 12 h EV
El tratamiento antibiótico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el
diagnóstico, se asocia a menor incidencia de infección de herida operatoria y a un
mejor pronóstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia debe ser de amplio
espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios.
Completar los exámenes y solicitar: grupo y factor sanguíneo, factores de
coagulación, riesgo quirúrgico.

QUIRURGICO
Apendicetomía laparoscópica
Diagnostico pos quirúrgico: Apendicitis aguda supurada

POST OPERATORIO
Control de funciones vitales cada 6h
NPO
Puede levantarse
Dextrosa 5% (35gotas x’)
 NaCl 20 % 2 amp
Antibiótico: Ceftriaxona 2g EVc/24h Metronidzol 500mg EVc/8h; La terapia
antibiótica debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios.
Analgésico: Metamizol 1.5g EVc/6h
Protector gástrico; Ranitidina 50g EV c/8h
Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como
antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-
0,15 mg/kg ev).

SEGUNDO DÍA POST OPERATORIO

Control de funciones vitales cada 6h
Dieta liquida
Puede levantarse
Dextrosa 5% (35gotas x’)
NaCl 20 % 2 amp
ClK al 20 % 1 amp
Antibiótico: Ceftriaxona 2g EV c/24h Metronidzol 500mg EV c/8h
Analgésico: Metamizol 1.5g EV c/6h
Protector gástrico; Ranitidina 50g EV c/8h

INDICACIONES DE ALTA MÉDICA

Curación de la herida interdiaria en su centro de salud cercano y acudir por
consultorio externo a los 7 días.
Venir a emergencia ante signos de alerta como, fiebre, aumento de dolor, signos
de flogosis y alteraciones de la herida.
Dieta blanda
Antibiótico: metronidazol 500 mg c/8h vo hasta completar 7 días
Analgésico condicional a dolor