UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 2/10/22

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Chiroque Cruz Carlos
- Sánchez Casana André

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 8 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 8 años quien cursa con dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 16 horas
de evolución acude a emergencia refiriendo una intensidad del dolor de 7/10 asociado a
náuseas, vómitos e hiporexia.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS
Fecha y Hora: No refiere. Anamnesis indirecta Confiable
a. FILIACIÓN
- Nombres y apellidos. SRR
- Edad. 8 años
- Sexo. Masculino.
- Raza. No refiere.
- Estado civil. Soltero
- Religión. No refiere.
- Grado de Instrucción. Cursa primaria.
- Ocupación. Escolar
- Fecha – lugar de nacimiento. Trujillo
- Procedencia. Trujillo
- Domicilio. Sinchi Roca
b. PERFIL DEL PACIENTE
- Datos biográficos
 Paciente nacido por parto eutócico, ha vivido con su madre, padre y
hermanos desde pequeño, con quienes tiene buena relación
- Modo de vida actual
 Hogar y familia: Vive con su padre, madre y sus dos hermanos.
 Condiciones de vivienda: casa de dos pisos, de material noble , cuenta con
todos los servicios básicos : agua ,desagüe, luz eléctrica , no tiene mascotas.
 Ocupación: escolar
 Recreación y actividades sociales: practica futbol
 Hábitos alimenticios:
Desayuno: avena más 2 panes con lomo (programa Kaliwarma en el colegio)
o tallarín con atún.
Almuerzo: menestra más arroz más carne, 2 veces por semana milanesa
Cena: Sopa de pollo.
 6:30 am se levanta, asea y viste para ir al colegio, a las 7:30 am toma su
desayuno en el colegio (KALIWARMA), 1:30 pm almuerza en casa, 3: 00 hace
sus tareas, 5:00 pm juega con sus amigos, 7 :00 cena, 8:00 pm alista su
uniforme, 9.30 duerme.

c. MOTIVO DE CONSULTA. Dolor Abdominal agudo

d. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 16 horas Forma de Comienzo: brusco Curso: Progresivo

Desde hace aproximadamente 16 horas paciente refiere presentar dolor abdominal de fosa
iliaca derecha, de intensidad moderada 7/10 , tipo cólico, que no se irradia y disminuye
levemente con reposo, se asocia a hiporexia, náuseas, vómitos de contenido gástrico en 2
oportunidades , niega fiebre. 6 horas antes del ingreso refiere que el dolor de las mismas
características y localización se intensifica 10/10, impidiéndole la deambulación, pero cede
ligeramente con posición antálgica, además se agregan vómito escaso y deposición ausente,
refiere sensación de alza térmica no cuantificada “escalofríos”.
Motivo por el cual es traído por su madre a emergencia del hospital Belén de Trujillo.

e. FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito. Disminuido.
- Sed. Conservada.
- Diuresis. Conservada.
- Deposiciones. Ausente desde hace 24 h.
- Sueño. No refiere.
 f. ANTECEDENTES
- Antecedentes patológicos personales.
 Hepatitis A: a los 5 años en el nido.
 Varicela: al mes de nacido
 Vacunas completas
 NO alergia a medicamentos
 Niega transfusiones previas
 No eliminación de parásitos

- Antecedentes patológicos familiares. No refiere.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizan pruebas de screening

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

PA. 100/60 mnHg FC. 80 lpm FR. 22 rpm T. 36.8°C SatO2: 98%
- SOMATOMETRÍA. 25 kg. No refiere TALLA. No refiere
- APRECIACIÓN GENERAL. Paciente varón que aparenta su edad cronológica, en
estado agudo de su enfermedad. AREG, AREN, AREH, LOTEP ventilando
espontáneamente, con fascie compuesta, en posición decúbito dorsal, vestido
acorde a la estación, con aliento no característico de enfermedad, ni movimientos
involuntarios visibles y catéter periférico en dorso de mano derecha permeable.
- PIEL: Piel mestiza de textura suave elasticidad, hidratación y turgencia
conservadas; cabello de buena implantación. No hay edema ni ictericia. Lecho
ungueal sin palidez, lisos, uniformes, perfusión y ángulo conservados. Pelo de
color negro, no presenta sequedad y fragilidad, no presenta celulitis. No presenta
vellosidad ni en brazos ni en piernas.
- MUCOSA ORAL. -
- TCSC. Distribución normal de la grasa correspondiente a su sexo, sin presencia de
edemas.
- UÑAS. -
- SISTEMA PILOSO. -
- LINFÁTICOS. No adenomegalias
- CABEZA: Cabeza normocéfalo, simétrico.
- CUELLO: Cuello simétrico, no presenta rigidez, ni cicatrices. Coloración similar al
resto del cuerpo, sin deformaciones. Movimientos activos conservados. Tráquea en
posición central, simétrica, móvil y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión
venosa, pulso carotideo visible y presente en ambos lados. No ingurgitación
yugular.
- TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: simétrico, con diámetro anteroposterior menor que el transverso. No
hay masas visibles, ni deformaciones, ni hundimientos. Movimientos respiratorios
de predominio costal, respiración rítmica, amplitud conservada y frecuencia
respiratorio de 22 por minuto.
Palpación: la expansión torácica es simétrica y con amplitud moderada, excursión
torácica conservada, frémito pulmonar presente en ambos campos pulmonares.
No dolor a la palpación.
 Percusión: resonancia conservada bilateralmente en todos los campos
pulmonares.
A la auscultación: murmullo vesicular conservado bilateralmente en campos
pulmonares. Ausencia de ruidos adventicios.
- CARDIOVASCULAR:
A la inspección: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
A la palpación: Choque de la punta no palpable. No se haya frémito ni se
palpan pulsaciones anormales.
A la percusión: Matidez en área cardiaca, desde el 3er, 4to y 5to EIC
izquierdo hasta el reborde esternal izquierdo.
A la auscultación: Latido rítmico y regular, no hay presencia de soplos.
Arterias: Pulsos arteriales carotideo, braquial, radial, pedio, tibial presentes,
rítmicos.
- ABDOMEN:
A la inspección: abdomen plano y de contorno simétrico, piel del mismo
color al resto del cuerpo. Ombligo de borde regular y sin lesiones. No se
observan pulsaciones aórticas, ni circulación colateral, no movimientos
peristálticos, ni masas visibles.
A la auscultación: ruidos hidroaéreos audibles, de leve intensidad, frecuencia
conservada. Disminuidos en fosa ilíaca derecha a la presión el estetoscopio
despierta dolor.
A la percusión: zona de matidez hepática conservada. Timpanismo presente
en hemi-abdomen superior y fosa iliaca izquierda, al percutir fosa iliaca
derecha se manifiesta dolor moderado.
A la palpación: borde hepático inferior no palpable, no hepatomegalia. Bazo
y riñones no palpables. No se palpan masas ni tumoraciones. Abdomen
blando y depresible. Se presenta dolor a la palpación superficial en fosa iliaca
derecha, signo de Mac Burney positivo, signo de Blumberg positivo y Rovsing
positivo.
- SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Movimientos activos del cuerpo.
- SISTEMA NERVIOSO: Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona.
Escala de Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6).

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

EXÁMENES DE LABORATORIO.
 Hemograma:
Glóbulos rojos: 4.92 x 10 6/ uL
Hemoglobina: 14.5 g/dl
Hematocrito: 43.5 %
Leucocitos: 16.38 x 10 3/ uL
Abastonados: 6
Segmentados: 45 %
Neutrofilos: 45 %
Linfocitos: 23 %
Monocitos: 3 %
Eosinófilos: 1 %
Basófilos: 0,6.
  Plaquetas: 376 x 10 3/uL.
 Grupo sanguíneo “O” Factor RH Positivo
 Examen de Orina: Leucocitos 0-1 por campo

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Hace 16 horas P1. Abdomen agudo H1. Apendicitis aguda
1. Varón, 8 años P2. Síndrome hemético
2. Dolor abdominal en fosa P3. Leucocitosis
iliaca derecha P4. Mc Burney +
P5. Blumberg +
3. Dolor no irradiado y
P6. Rovsing +
disminuye levemente
P7. Síndrome febril
con el reposo
4. Hiporexia
5. Náuseas
6. Vómitos
6 horas antes del ingreso
7. Dolor abdominal en
escala 10/10
8. Dolor cede ligeramente
en posición antiálgica
9. Sensación de alza
térmica (escalofríos)
10. McBurney +
11. Blumberg +
12. Rovsing +
13. Leucocitos 16.38 x 10^3
14. Neutrófilos 45%

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

APENDICITIS AGUDA:

Se caracteriza por ser una patología que se basa esencialmente en la sintomatología y

en exploración física apoyada con exámenes de imágenes (ecografía abdominal) o
laboratoriales. Inicialmente es importante destacar la epidemiología, donde hay una
mayor prevalencia en el diagnóstico de apendicitis en niños en edad preescolar.
teniendo una ligera predominancia en varones, datos que son compatibles con el
paciente varón de 8 años de nuestro caso, y la sintomatología que presenta nuestro
paciente es característico de un cuadro clínico de una apendicitis aguda, que junto con
la positividad de los signos de Mc Burney (dolor súbito cuando se palpa la unión del
1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-
superior derecha hasta el ombligo, Blumberg (dolor de rebote a la palpación) y Rovsing
(dolor en CID intensificado por suave presión sobre el lado izquierdo del abdomen),
nos hacen pensar en un diagnóstico de APENDICITIS AGUDA.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No indagar episodios previos similares.
● No haber indagado bien qué tipo de dolor presenta el paciente.
● No indagar de traumatismos abdominales recientes.
● No consultar sobre el consumo previo de antibióticos, especificar la dosis del
medicamento.
● No consultar sobre el consumo previo de analgésicos, especificar la dosis del
medicamento.
● No preguntar sobre antecedentes infecciosos respiratorios

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
-Divertículo de Meckel
-Gastroenteritis

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
 Ecografía abdominal
 Hemograma completo
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
PLAN TERAPÉUTICO: Apendicectomía
 Evaluación ASA para el paciente
 Consentimiento informado para la cirugía
 Indicaciones preoperatorias:
1. Reposo
2. NPO
3. CFV c/6hrs
4. Dextrosa 5% AD 1000 ml + NaCL 20% 15 ml + KCl 20% pasar a 22 gotas por
minuto
5. Ceftriaxona 1.5 gr EV cada 24 hrs
6. Metronidazol 210 mg EV cada 8 hrs
7. Metamizol 625 mg EV cada 8 horas
8. Preparar para SOP

REPORTE OPERATORIO:
HALLAZGOS: Abierta cavidad se evidencia liquido citrino aprox, 2ml sin mal olor, apéndice
cecal de aprox. 8 por 2 cm supurado en los dos tercios distales. Base apendicular en buen
estado.

Indicaciones Post operatorias:

1. Reposo en cama
2. NPO durante 12 horas
3. CFV c/8 h
4. Dextrosa al 5 % en AD: 1000ml + NaCl al 20 %: 15ml pasar a 22 gotas/min
5. Ceftriaxona: 1.5 gr EV dosis única
6. Metronidazol: 210 mg EV c/8hs. (Completar 3 dosis).
7. Metamizol: 625 mg EV c/8hs.
8. Vigilar herida operatoria
9. Control de diuresis.
EVOLUCIÓN:
 El paciente evolucionó favorablemente. En el primer día posoperatorio se inició vía
oral con dieta líquida y sólo se le indicó analgésicos.
 Al paciente se le dio de alta el segundo día posoperatorio tolerando la via oral, afebril
y con dolor controlado por via oral (paracetamol). Fue citado para controles
ambulatorios y retiro de puntos a los 7 dias por consultorio externo de Cirugía
Pediátrica.
CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO:
 El paciente acudió a consulta externa al séptimo día, traído por su madre, quien no
refiere molestias, salvo dolor en herida operatoria relacionado a que el niño no
estuvo en reposo de actividades físicas. Esta tolerando la via oral y permanece afebril.
 Se realiza retiro de puntos y se da de alta.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

 Se tomaron en cuanta los criterios de Alvarado y las medidas pertinentes para
abordar un abdomen agudo quirúrgico

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
PACIENTE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
MASCULINO, 8 AÑOS
P1. Abdomen agudo
P2. Síndrome hemético
P3. Leucocitosis H1. Apendicitis aguda
P4. Mc Burney +
P5. Blumberg +
P6. Rovsing +
P7. Síndrome febril
PROBLEMAS DE
SALUD

TRATAMIENTO

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Ecografía abdominal
Hemograma completo PLAN TERAPÉUTICO: Apendicectomía Laparotomía + apendicectomía convencional con
anestesia general.
Riesgo operatorio: Hm, Hb, Hto, glicemia, Rh, TP, TPT, interconsulta por pediatría y evaluación
preanestésica
Consentimiento informado para la cirugía
Indicaciones Perioperatorias: ayuno de 8 horas preparación
NPO
CFV c/6hrs
Se puede utilizar la fórmula de Holliday para la hidratación del paciente: 1600 ml de NaCl 0.9%
a una razón de 22.2 gotas/min
Ceftriaxona 1.5 gr EV cada 24 hrs
Metronidazol 210 mg EV cada 8 hrs
Metamizol 625 mg EV cada 8 horas
Preparar para SOP
AGA para determinar una posible reposición de electrolitos
Indicaciones Postoperatoria:
Pcte estable pasa a URPA
Reposo en cama
NPO x 12 horas.
C.F.V cada 6 horas.
Hidratación EV
Dextrosa al 5% en agua destilada -> 1500 + 20(5) → 1600 ml
NaCl al 20% en ampollas de 20 cc
Ceftriaxona: 1.7g/ E.V. C/24 hrs.
Metronidazol 250 mg EV cada 8 hrs
Metamizol 625 mg EV cada 8 horas
Ranitidina 3 mg/kg 3 dosis
Dimenhidrinato 5 mg/kg/día c/6 horas = 100 mg/día
Control de diuresis
Cuidados de herida operatoria
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

DIAGNÓSTICO Y MANEJO Indicar la importancia del

Se recomienda llevar una TEMPRANO seguimiento con chequeos
dieta balanceada, tanto periódicos, además de
para favorecer el Se realizó la anamnesis y el indicarles los cuidados
crecimiento normal del examen físico completo, postoperatorios necesarios.
niño como para prevenir también se utilizaron Estas medidas son tomadas con
nuevas enfermedades exámenes auxiliares que el fin de evitar complicaciones
gastrointestinales apoyaron la decisión como dehiscencia de herida
diagnóstica de Apendicitis. quirúrgica, infecciones,
Después de ello, se abscesos.
programó oportunamente
una cirugía en este caso la
Apendicectomía, y no se
registraron complicaciones
posteriores

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Artajona Rosino, Alicia; Blázquez Lautre, Lucas; Cobo Huici, Francisco.
APENDICITIS AGUDA. Digestivas y Quirúrgicas.
2. Ashraf Othman Sayed , Nancy Selim Zeidan ,Dalia Monir Fahmy, Hossam A
Ibrahim, Diagnostic reliability of pediatric appendicitis score, ultrasound and
low-dose computed tomography scan in children with suspected acute
appendicitis, Therapeutics and Clinical Risk Management Dovepress ,2017:13
847–854.
3. GROSFELD J. Malrotation and Midgut Volvulus. In: Sabinston CD. Text Book of
Surgery 15a ed. USA: By David C Sabiston, Jr; 1997.
4. Brandt M., López M., Singer J., et al. Apendicitis aguda en niños:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. [Internet]. 2021.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-
children-clinical-