UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE

TABASCO

División Académico de Ciencias de la Salud

Historia Clínica

Asignatura: Cardiología

Alumna: Osiris Cortes Avalos

Docente: Efrén Arquímedes Rodríguez Hernández

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Luisa Avalos Sánchez

Sexo: Femenino

Edad: 57 años

Lugar y fecha de nacimiento: R/A el espino, centro, Tabasco, 24 de noviembre de 1964

Domicilio: Carretera Villahermosa-frontera km32, R/A el espino Villahermosa, Tabasco

Estado civil: Unión Libre

Escolaridad: Normal Básica

Profesion u ocupacion: Maestra jubilada

Religion: Católica

Nacionalidad: Mexicana

Persona responsable del paciente: Antonio Pérez Sánchez

Num de tel: 9932313723

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno, fallecido. Evento vascular cerebral.

Abuela paterna, fallecida. Infarto agudo de miocardio.

Abuelo materno, fallecido. Se desconoce la causa

Abuela materna, fallecida. Enfermedad secundaria a la Diabetes mellitus

Padre fallecido, padecimiento hepático (cirrosis).

Madre viva aparentemente sana.

Hermano en número de 7. Una hermana padecimiento de hipertensión, hermano con CA de colon

en tx actualmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Consumo de leche 0/7, carne 7/7, huevo 7/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 6/7,

leguminosas 3/7, agua 7/7, refrescos 1/7, bebidas azucaradas 2/7, comida chatarra 0/7

Refiere 5 comidas al día: Desayuno, almuerzo, comida, cena y merienda.

Habita en casa propia de concreto ubicado en planta baja. Cuenta con 3 cuartos,

todos los servicios: agua, luz, gas y drenaje. Refiere limpieza 3 veces a la semana de pisos
y muebles, con buena ventilación del espacio, 1 baño completo dentro del domicilio.

Hábitos de higiene 7 veces a la semana, una vez por día, cambio diario de ropa, lavado de

manos 3 veces al día y aseo dental después de la ingesta de alimentos, uso de pasta

dental, enjuague bucal e hilo dental.

Ocupación actual: jubilada de maestra.

Tipo sanguíneo: O Rh+

Inmunizaciones cuenta con todo el esquema de vacunación y con vacuna pfizer contra

COVID 19.

Consumo de alcohol ocasional

Tabaquismo negados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega enfermedades de la infancia

1 cesárea tipo kerr, de 21 años de evolución.

Cirugía por extracción de lito renal en uréter.

Hemorroidoctomia de 40 años de evolución.

Niega enfermedades infecto contagiosa.

Niega enfermedades psiquiátricas

Niega enfermedades traumatológicas

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude a consulta por presentar dolor anginoso, disnea de mediano esfuerzo, fatiga, acompañado
de sensación pulsátil en precordio de 5 meses de evolución. Por lo que acudió posteriormente a
especialista en cardiología con reporte de ecocardiograma, con cardiomiopatía hipertrófica de
predominio apical no obstructiva.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis,

vómica, cianosis y sibilancias audibles a distancia PREGUNTADOS Y NEGADOS, Disnea

de 5 meses de evolución, grado 2 desde que se levanta hasta la noche, disminuye al reposo y

aumenta con la actividad física.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,

halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,

distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales,

diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea,

pujo, tenesmo y prurito anal PREGUNTADOS Y NEGADOS.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea,

cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema PREGUNTADOS Y

NEGADOS. Dolor precordial de 5 meses de evolución, refiere que el dolor disminuye con el reposo
y aumenta al comer o al realizar actividad física.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria,

hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero,

goteo terminal y edema. PREGUNTADOS Y NEGADOS.

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de

volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales

secundarios y aumento o pérdida de peso. PREGUNTADOS Y NEGADOS

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,

disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades

PREGUNTADOS Y NEGADOS.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos

anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

PREGUNTADOS Y NEGADOS

EXPLORACIÓN FÍSICA

Pulso: 76 X’

Presión arterial (PA): 150/80

Temp. 37 ºC

FR: 32 por min

FC: 105 por min

Peso: 71 kg

Talla: 100 cm

Índice de masa corporal: 29

SpO2: 98%
Paciente femenino con edad aparente a la cronológica, constitución endomorfico,

normocéfalo, actitud forzada por disnea, sin facie aparente, tórax hiperestésico. Tegumentos

con adecuada hidratación, orientado en tiempo, lugar y persona. Abdomen globoso a

de edema.

Ojos: Motilidad adecuada del globo ocular, pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos,
buena agudeza visual 20/20.

Oídos: Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas y

perforación en ambos lóbulos. Agudeza auditiva normal en ambos oídos. Membrana

timpánica sin alteraciones.

Nariz: Forma y volumen adecuados, sin desviaciones, sin presencia de

irritación o de secreciones, sentido del olfato sin alteración.

Boca y faringe: Simetría de labios con coloración y estado de la superficie hidratado sin

alteraciones. Amígdalas sin alteraciones. Encias ligeramente inflamadas sin salida de

sangre o pus, lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad sin

alteraciones. Dentadura con ausencia de 6 piezas dentales, sin caries.

Cuello: Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Palpación de pulso carotídeo y

submaxilar sin complicaciones y sin dolor, palpación de ganglios linfáticos sin alteraciones.

Tórax: Inspección de tórax: movimientos respiratorios simétricos, movilidad adecuada y

sincrónica en ambos hemitórax. Palpacion, percusión y auscultacion pulmonar sin

alteraciones.

Abdomen: Blando, globoso a expendio de panículo adiposo, buena coloración, aspecto

normal del ombligo, no hay presencia de varices o cicatrices, se encuentran algunas estrías

difusas, ligera población de vello. Movimientos peristálticos sin alteraciones, no se aprecian

masas, puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presión en hipogastrio y fosas

ilíacas de intensidad elevada, no se palpan masas abdominales.

Extremidades: Superiores: Ambas extremidades con forma simétrica, volumen adecuado,

volumen proporcional al resto del cuerpo, pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y

sensibilidad de músculos y articulaciones sin presencia de entumecimientos, parálisis o

temblor.
Extremidades inferiores: Ambas extremidades de forma simétrica, volumen y longitud en

relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles

a la palpación, buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad

de músculos y articulaciones, sin alteraciones.

Dorso y columna vertebral: A la inspección columna vertebral sin alteraciones, movilidad

adecuada sin anomalías.

Sistema nervioso: No se hallaron alteraciones a la exploración

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Ekg: Ritmo sinusal, onda T aplanadas en V1 y V2, isquemia subepicardica desde V3 a

V6, Eje normal.

Rx: Cardiomegalia grado I

Ecocardiograma Doppler a color: Cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical no

obstructiva
Química sanguínea: Ácido úrico de 5.6 mg/dL, Colesterol total 265 mg/dL, LDL colesterol
188 mg/dL, Triglicéridos 172 mg/dL

Diagnóstico

Cardiomiopatía hipertrófica apical, con isquemia en reposo importante en cara anterior

extensa, apical y lateral altar. Hipercolesterolemia con LDL de 188 mg/dL

Tratamiento

Ácido acetilsalicílico 100mg 1 c/ 48 hrs

Diltiazem 1 c/24 hrs