NOM-004

HISTORIA CLINICA BASICA

Dra. Maricela Magallanes L

maricela_ong@yahoo.com.mx
 PROPÓSITO

• Realizar el interrogatorio y obtener información válida

y confiable y registrarla en el formato de la Historia
Clínica basada en la NOM-004-SSA3-2012.
 INDICE
 Ficha de identificación.
 Antecedentes Heredofamiliares.
 Antecedentes Personales Patológicos.
 Antecedentes Personales no Patológicos.
 Motivo de Consulta.
 Padecimiento Actual.
 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
 Exploración Física.
 Paraclínicos previos.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: L. A. T.
EDAD: 20 años.
SEXO: Masculino.
ESTADO CIVIL: Soltero.
OCUPACIÓN: Estudiante.
DOMICILIO: Salvador de Madariaga #373,Jardines Universidad , Zapopan, Jal.,
tel 36568835.
FECHA DE NACIMIENTO: 7 de Enero de 1992.
LUGAR DE NACIMIENTO: Zapopan, Jal.
LUGAR DE RESIDENCIA: Zapopan, Jal.
RELIGIÓN: Católico.
ALERGIAS: ( - ).
GPO. SANGUINEO Y RH: O ( - ).
ACOMPAÑANTE: Ninguno.
REFERENCIA: Un amigo.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

 ABUELO PATERNO: 63 años de edad, hipertenso controlado.

 ABUELA MATERNA: 60 años de edad, sana.
 ABUELOS MATERNO:70 años con hernia hiatal.
 ABUELA MATERNA :65 años con colitis.
 PADRE VIVO: 44 años de edad, sano.
 MADRE VIVA: 43 años de edad, con colitis
 HERMANOS: Hermana de 23 años de edad, sana.
 HIJOS: ( - ).
 NIETOS: ( - ).
 PAREJAS: 3 Parejas sexuales.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS.
• Varicela a los 4 años de edad.
• Amigdalectomía a los 8 años de edad.
• Transfusiones: ( - )
• Traumatismos ( - )
• Tabaquismo ( - )
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS.
Vivienda de concreto, con todos los servicios, su
alimentación es balanceada (frutas, verduras, carnes,
pollo, pescado, leche, huevos, frijoles tortillas, etc.),
practica el futbol 2 veces por semana. Buenos
hábitos higiénicos, buenas relaciones sociales y
familiares. Acude al cine una vez por semana, juega
futbol. No tiene mascotas.
Inmunizaciones: Completas.
MOTIVO DE CONSULTA:

• Acude a consulta por presentar sangrado por su

nariz de 1 hra. de evolución.
 PADECIMIENTO ACTUAL:

• Epistaxis: Hace 1 hora, inicia con este problema en fosa

nasal izquierda la cual ha sido constante recurriendo a
realizar presión, se colocó un taponamiento de algodón con
agua oxigenada controlando el sangrado por unos minutos,
pero nuevamente volvió a sangrar sin poder controlarlo,
siendo este cada vez más profuso. Hace una semana
presentó epistaxis de fosa nasal izquierda, minutos después
de inhalar cocaína, la cual se controló al presionar su nariz.
Consumidor habitual de cocaína, 1 gramo mínimo, 3 veces
por semana, desde los 18 años de edad, mediante aspiración
nasal, acude a consulta por su iniciativa propia. Refiere
presentar desde hace 7 meses congestión nasal bilateral, que
en un inicio era de predominio nocturno, siendo constante en
la actualidad, además de resequedad nasal permanente, que
solamente al bañarse mejora levemente. Hace
aproximadamente 2 meses inicia con rinorrea blanquecina
de predominio matutino, además de prurito nasal.
•Alcoholismo ( + ) desde los 17 años de edad, llegando a la
embriaguez, los fines de semana.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Visión: Refiere ver bien, por lo cual no utiliza lentes, niega fotofobia,
prurito ocular.
Audición: Buena audición, suele escuchar la música a un volumen
demasiado alto, niega acúfenos, otorrea, prurito ótico.
Olfato: Refiere distinguir bien los olores.
Gusto: Distingue muy bien los sabores.
Tacto: Distingue las superficies lisas, de las ásperas así como lo frío y lo
caliente.
• Piel, Uñas y Cabello: Piel bien hidratada, no se observan manchas. Uñas sin
alteraciones. Pelo bien implantado e hidratado
• Respiratorio: Niega disnea, cianosis, estertores.
• Cardiaco y Vascular periférico: Refiere palpitaciones posterior a la inhalación
de la cocaína.
• Gastrointestinal : Niega Pirosis, reflujo.1 evacuación diaria por las mañanas
de color café claro, sin moco ni sangre.
• Genitourinario: Ingiere: 2 litros de agua al día. Refiere 7 a 8 micciones c/24 hrs
de color amarillo claro, niega disuria, hematuria y tenesmo vesical.
• Músculo-Esquelético: Niega mialgias y artralgias.
• Nervioso-Psiquiátrico: Duerme de 6 a 7 hrs diarias. Ansiedad ocasional, sobre
todo cuando no puede consumir la cocaína.
 EXPLORACIÓN FÍSICA.
 HABITUS EXTERNO: Paciente de edad aparente igual a la real, bien
orientado, buena higiene, confiable como informante, ingresa a
consulta deambulando por su propio pie, con facies de angustia.

 SIGNOS VITALES: Temperatura 36°C, Pulso 87ppm, Frecuencia

Respiratoria 18rpm, TA 110/80 mmHg.

 SOMATOMETRIA: Peso: 67kgrs., Talla: 1.78m, Perímetro abdominal:

102cm, IMC: 21.14Kgrs/m2.
 EXPLORACIÓN FISICA POR SEGMENTOS:

 ÓRGANO DE PIEL: Buena coloración, sin hallazgos cutáneos.

 CRÁNEO: Normocéfalo, pelo bien implantado.
 OÍDO: Conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica
íntegra, color gris perla, reflejo luminoso presente.
 NARIZ: Mucosa nasal seca, Plexo de Kiessselbach se observa vaso
sangrante, además presencia de coágulos y costras hemáticas en fosa
nasal izquierda, se observa perforación en el borde caudal del cartílago
septal de aproximadamente 1 cm, e hipertrofia de cornetes en ambas
fosas nasales.
 BOCA: Mucosa bien hidratada, piezas dentales completas sin caries,
conductos de Stenon y Wharton permeables, en pared posterior de faringe
se observa escurrimiento sanguinolento.
 CUELLO: No se palpan adenopatías, tráquea central, Tiroides no
hay dolor a la palpación.
 TÓRAX POSTERIOR: Campos Pulmonares limpios bien ventilados.
 TÓRAX ANTERIOR: Tórax normolíneo, Ruidos Cardiacos rítmicos
sin ruidos agregados.
 ABDOMEN: Plano, Ruidos peristálticos presentes, no hay dolor a
la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias.
 EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL: Extremidades
superiores e inferiores simétricas, llenado capilar inmediato,
pulsos presentes, reflejos presentes, movimientos activos sin
limitaciones. Columna Vertebral: Sin escoliosis.
PARACLINICOS PREVIOS:
NINGUNO.

DIAGNÓSTICOS: EPISTAXIS, ABUSO DE SUSTACIAS.

TRATAMIENTOS: CAUTERIZACIÓN , INTERCONSULTA A PSIQUIATRÍA.
PRONÓSTICO: BUENO.

DRA. MARICELA MAGALLANES LÓPEZ.

 BIBLIOGRAFÍA

 Norma Oficial Mexicana 004-SSA-3-2012.