ONCOLOGÍA

CASO
CLÍNICO
Docente: Espejo Espinoza Luisa Karla
Alumna: Naria Fernanda Quispe Muñoz
 Fecha: 20/09/2023

Anamnesis
Tipo: Directa

Filiación
DNI: 13563486
Apellidos: Pachas Vera
Nombres: Maria
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Comerciante
Religión: Católica
Fecha de nacimiento: 09/07/1971
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Peruano
Residencia: Cuzco
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
 A: Hace 7 meses
L: Epigastrio
I: No se irradia
C: Urente
I: 8/10
Motivo de consulta: A: Atenúa con analgésicos

Hematemesis, melena, epigastralgia, astenia y pérdida de peso(10Kilos)

Tiempo de enfermedad: 7 semanas

Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato:
Mujer de 57 años, quien inicia cuadro clínico hace 7 semanas, con dolor a nivel
del epigastrio, de intensidad 8/10 de carácter urente que no cede en ninguna
posición, refiere “haber tomado pastillas (no recuerda el nombre) que le calmaron
el dolor en varias ocasiones” además refiere haber hecho deposiciones oscuras,
astenia progresiva que le impedía hacer sus actividades con normalidad, falta de
apetito y pérdida de peso de aproximadamente 10 Kilos
Funciones biológicas:

Apetito: Disminuido
Alimentación: Desayuno, almuerzo y cena en ocasiones (poca
cantidad)
Diuresis: 3 veces al dia en regular cantidad de características
normales, no lo despierta en las noches
Heces: Oscuras, 1 vez al dia
Sed: Conservada
Sueño: Conservado
Antecedentes personales:

Hábitos tóxicos:

Alcohol: Ocasionalmente
Tabaco: Ocasionalmente
Drogas: Niega
Infusiones: Niega

Enfermedad de la infancia:
Sin antecedentes
Antecedentes personales:
Enfermedades
CV: Sin datos patológicos aparentes
Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes
Gastrointestinales: Sin datos patológicos aparentes
Nefrourológicos: Sin datos patológicos aparentes
Neurológicos: Sin datos patológicos aparentes
Hematológicos: Sin datos patológicos aparentes
Infectológicos: Sin datos patológicos aparentes
Endocrinológicos: Sin datos patológicos aparentes
Quirúrgicos:Sin datos patológicos aparentes
Traumatológicos: Sin datos patológicos aparentes
Alérgicos: Paciente relata tener alergia al polen

Socioeconómicos/Epidemiológicos
Habita en casa propia que posee piso, muro y loza de concreto, con buena iluminación,
cuenta con sala, comedor, 2 baños, 2 dormitorios y cocina. Vive sola. Tiene regular estado
de higiene cuenta con servicio de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica
Antecedentes familiares:
Padre: Refiere gastritis, HTA, niega tbc, niega DM
Madre: aparentemente sana, niega tbc, niega DM
Hermanos: No tiene
Examen físico:
Funciones vitales:

PA: 115/75 mmHg FC: 78 lpm FR: 17 rpm T°: 36°C Peso: 45 kg Talla: 1.65
IMC: 16,5 Sat: 98%

Ectoscopia:

Paciente mujer de 57 años, LOTEP, colaborador al examen, estado general

deteriorado, estado de nutrición levemente deteriorado, regular estado de
hidratación por presentar mucosa oral y lengua húmedas.
Constitución: Longuilíneo
Facie: Normal
Actitud: Decúbito dorsal activo
Marcha: Normal
Examen físico general:

Piel: De color pálida, elasticidad y turgencia conservada, no cianosis, no presenta

pliegues. A la palpación piel normotérmica con sensibilidad táctil y térmica
Faneras: Cabello lacio frágil de disminuida cantidad con zonas de alopecia.
Uñas: Pálidas, sin estrías
Tejido celular subcutáneo: En disminuida cantidad, distribuido uniformemente, no
presenta edemas, ni enfisema celular subcutáneo, nódulos, abscesos.
Sistema linfático: No se palpan adenomegalias
Sistema muscular: tono y trofismo muscular disminuido
Sistema osteoarticular: No fracturas óseas, articulaciones simétricas, no
deformaciones, no signos de flogosis, motilidad conservada.
Examen físico regional:
Cabeza: Normocéfalo, central, cuero cabelludo con escamas, no presenta costras ni
tumoraciones.
Cara:
- Frente: Tamaño normal, simétrica sin tumoraciones, cicatrices ni lesiones
-Ojos: simétricos, medianos, sin exoftalmos ni enoftalmias, movimientos oculares sin
limitaciones.
- Párpados: Íntegros.
- Cejas: Integras, poco pobladas.
- Nariz; Simétrica, en posición central, puente nasal aplanado, moco escaso sin
presencia de lesión.
- Boca: Labios lisos, íntegros, pálidos, simétricos, sin lesiones.
- Oído: Pabellones auriculares íntegros, simétricos, sin signos de lesiones.
Cuello:
Inspección: De posición central, alargado, no soluciones de continuidad, no ingurgitación
yugular.
Palpación: No se palpan ganglios, tráquea y cartílagos palpables sin dolor móviles,
glándula tiroides palpable.
Examen físico regional:

Ap. Respiratorio:

Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal

Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan
normales
Percusión: Timpanismo en ambos hemitórax, frémito normal.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular:

Inspección: Simétrico, región precordial sin abovedamiento, choque de punta no visible

Palpación: Choque de punta no palpable, no presenta frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de regular intensidad, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos
Pulsos: Palpables y simétricos
Examen físico regional:

Abdomen:
Inspección: Simétrico, no globuloso, pulsación de aorta visible, no circulación colateral,
cicatriz umbilical normal.
Auscultación: RHE +
Percusión: timpánica en general y matidez en hipocondrio derecho
Palpación: Blando, depresible, normotenso, no tumoraciones, no hepatomegalia, no
doloroso.

Ap. Genitourinario:
Punto renoureteral superior: negativo
Punto renoureteral medio: negativo
Puño percusión lumbar: negativo

Sistema nervioso:
Glasgow 15/15, sin signos meníngeos ni de focalización.
Signos y síntomas
Palidez, hematemesis, melena, epigastralgia, astenia, pérdida de peso(10Kilos)

Diagnósticos presuntivos

01 Anemia

02 Úlcera péptica

03 Pólipos gástricos

04 Várices gástricas

05 Neoplasia
 La impresión diagnóstica debe
complementarse con:

Hemograma Bioquímica

Urea 20 mg/dl,
Leucocitos: 5000/mm3
Creatinina 1,2 mg/dl
Hemoglobina: 10 mg/dl
Plaquetas: 200000/mm3
Endoscopia digestiva alta

Perfil hepático Se evidencia lesión gástrica ulcerada

sangrante con anatomía patológica
Bilirrubina total: 0,5 mg/dl compatible con adenocarcinoma.
Bilirrubina directa: 0 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0,3 mg/dl
AST 30 U/l
ALT 40 U/l
Fosfatasa alcalina: 55 U/L Se decide su referencia al Instituto Nacional de
Proteínas totales: 5 g/dl
Enfermedades Neoplásicas (INEN)
Albúmina: 3,9 g/dl
 Al momento de la referencia la paciente presenta
nuevo cuadro de hematemesis, por lo que se
decide repetir la gastroscopia

Se evidencia lesión polipoidea ulcerada de 5x4 cm de

superficie necrótica, con sangrado espontáneo focal a nivel de
cardias y región paracardial

Se realiza biopsia:
Neoplasia maligna pleomórfica ulcerada con
inmunohistoquímica positiva para panqueratina
(sospecha de carcinoma poco diferenciado)
 Plan terapéutico

Se realiza gastrectomía total radical D2

Informe microscópico: neoplasia maligna

pleomórfica sin evidencia de componente de
adenocarcinoma asociado.

Inmunohistoquímica:
Negativa para alfa feto proteína (AFP)
Positiva para panqueratina y hCG

HCG sérica: 714 mIU/ ml

Diagnóstico: Coriocarcinoma gástrico primario

El paciente recibió quimioterapia y fue evaluada periódicamente.

MAC (metotrexato, actinomicina-D, ciclofosfamida).

CHAMOCA (ciclofosfamida, hidroxicarbamida,

doxorrubicina, actinomicina D, metotrexato, melfalán).

Luego de 2 años de la cirugía permanece asintomática con controles de hCG

inferiores a 2 mIU/ml y sin evidencia de enfermedad ni metástasis a distancia