Historia Clínica.

NOMBRE: Sabina Maraza Yujra

EDAD: 44 años de edad
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACION: Labores de casa
PROCEDENCIA: Chajana
RESIDENCIA: Chajana
SALA: Mujeres
CAMA: 2
FECHA DE INTERNACIÓN: 19 de Mayo de 2012.
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 19 de Mayo de 2012.

Motivo de Internación
 Cefalea
 Dolor abdominal tipo contracción uterina
 Dolor lumbar
 Edema en miembros inferiores
 Eliminación de liquido transvaginal
 Vómitos

Historia de la enfermedad actual

Paciente refiere cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo contracción
uterina, eliminación de tapón mucoso el día jueves, eliminación de debito hematico transvaginal en moderada
cantidad y liquido transvaginal de color claro (liquido amniótico) en horas de la mañana en moderada cantidad
seguido por la presencia de cefalea de leve intensidad en región frontal y occipital, cansancio, nauseas y
vómitos de contenido salival, poliuria, desde hace 3 días presenta edema y parestesias en miembros
inferiores, paciente refiere que asistió a sus controles prenatales respectivos por lo que decide junto a su
esposo llamar de emergencia al personal del centro de salud Humanata el cual acude y decide su
transferencia al centro de salud para control del trabajo de parto y se decide su internación.

Antecedentes personales no patológicos

-Vivienda propia con todos los servicios básicos
-Dieta variada a predominio
-Hábitos no fuma, bebe ocasionalmente.
-Deposiciones: 1/día
-Micciones: 5-6 veces /día

Antecedentes Personales patológicos

-Paciente refiere complicaciones en el anterior embarazo.
-Paciente refiere no haber sido operada
-Paciente no refiere alergias, ni transfusiones sanguíneas.

Antecedentes familiares
-Padres aparentemente sanos
-Hermanos aparentemente sanos
-Esposo aparentemente sano
-Nueve hijos aparentemente sanos

Antecedentes gineco - obstétricos

G: 11 AB: 0 P: 11 C: 0 FUM: 03-Agosto-2012 FUP: Enero-2010 FPP: 13-Mayo-2012
Menarca: 13 años Ciclo: irregular Ritmo: 28/4 Métodos anticonceptivos: no PAP: no
Gestación: 42 semanas Altura uterina: 36 cm Producto: Feto único vivo Presentación: Cefálica
Situación: longitudinal Dorso: derecho FCF: 140 Lat/min Actividad uterina: 1/20 min
Examen físico general
Paciente en regular estado general, en decúbito dorsal activo, con piel y mucosas hidratadas levemente
pálidas, orientada en las 3 esferas mentales, facies compuesta.

PA: 140/85mmHg FC:80 lpm FR:20 rpm T:36,6c

Peso: 64,200 Kg Talla: 1,38 cm IMC: 34,2

Examen Físico Segmentario

CABEZA: normocéfalo, Ojos con pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas normocoloreadas, escleróticas
levemente ictéricas, adecuada resistencia ocular a la digito presión, nariz y orejas sin particularidades. Boca
labios sin alteraciones, piezas dentarias en regular estado de conservación con focos de caries. Lengua poco
húmeda.
CUELLO: simétrico con movimientos activos y pasivos conservados, sin ingurgitación yugular, sin
adenomegalias, tiroides palpable sin alteraciones.
TORAX: sin lesiones primarias ni secundarias en la piel, simétrico, no presenta signos de dificultad
respiratoria.
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO: sin Choque de la punta en la intersección del 5to espacio intercostal con
la línea medio clavicular izquierda, revoluciones cardiacas rítmicas, con frecuencia de 80 latidos por minuto.
SISTEMA RESPIRATORIO: movimientos respiratorios conservados, vibraciones conservadas, claro pulmonar
conservado, sin sobre agregados.
ABDOMEN: distendido a expensas de útero gestante, feto único vivo, FCF 140 latidos por minuto, RHA
positivos normoactivos, percusión sin alteraciones, doloroso a la palpación en hipogastrio de leve intensidad,
catarsis positiva-
GENITOURINARIO: puño percusión negativa bilateral, puntos renales y ureterales superior y medio negativos,
se evidencia eliminación de líquido transvaginal con contenido hemático en escasa cantidad, no fétido.
EXTREMIDADES: tono y trofismo conservados en las 4 extremidades no dolorosos a la palpación,
movimientos activos y pasivos conservados. En extremidades inferiores paciente presenta edema en
miembros inferiores fóvea dos cruces. Columna vertebral sin alteraciones.
NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservadas, paciente orientado en tiempo, espacio y
persona, sin signos de irritación meníngea, Glasgow l5/l5.

Impresión diagnóstica
 Embarazo de 42 semanas de gestación
 Feto único vivo
 FCF 140 lat/min

Médico interno: Ingrid Michel Loza.