CARCINOMA UROTELIAL

El carcinoma urotelial se comporta como una enfermedad de todo el urotelio, desde la pelvis renal,
hasta la uretra. 90% es de vejiga.
Tumores de la vía excretora superior

 Incidencia del 2% de los tumores genitourinarios.

 Predomina en seo masculino en > de 60 años.
Factores de riesgo

 Tabaco
 Carcinógenos industriales
 Arsénico
 Pinturas, tinturas y anilinas
 Cálculos de estruvita e infecciones crónicas se asocian con Carcinoma escamoso y
Adenocarcinoma de pelvis renal.
Los pacientes que presentan un tumor de vías excretoras superiores el 30 al 70 % tienen compromiso
vesical en algún momento de su evolución. A la inversa solo un 3 a 5 % de los pacientes con tumores
vesicales presentan tumores de vía Alta.
Histología de los tumores de la vía excretora

 Benignos (raro) o Displasias

o Papiloma invertido o Carcinoma IN SITU
o Papiloma urotelial o Carcinoma urotelial (80%)
 Malignos
Diagnóstico:

 Clínica
o Hematuria Macroscópica. Aunque un 15 a 20 % de los pacientes puede ser
microscópica o estar ausente.
o Dolor en Flanco en un 30% similar a cólico nefrítico (coágulos que obstruyen)
o La masa abdominal palpable es infrecuente.
 Estudios complementarios
o Urograma excretor (UIV):
 Se puede observar falta de relleno.
 Si el tumor produce obstrucción, no se visualiza el sistema colector (riñón
urograficamente excluido)
o Ureteropielografía ascendente o retrógrada (UPR):
 Se puede observar falta de relleno.
 Se puede recolectar muestra de orina o de material de lavado con solución salina
y efectuar en estas muestras un estudio citológico.
o Ureteropieloscopía: Es la visualización endoscópica del uréter y pelvis. Permite la
visualización directa de las lesiones y permite obtener material para biopsia. Sus
indicaciones son:
 Evaluación de defecto de relleno en UIV o UPR
 Evaluación de hematuria macroscópica unilateral sin expresión radiológica de la
causa.
 Evaluación de citología positiva en orina obtenida por cateterismo ureteral.
 Control de px con tumores de vía tratados en forma conservadora.
o TAC de abdomen: Se realiza con contraste endovenoso y permite establecer una
correlación entre el tumor, estructuras adyacentes, compromiso ganglionar y MTS de
órganos abdominales para la estadificación tumoral.
Tratamiento:

 Nefroureterectomía con rodete vesical. Para tumor unilateral y riñón contralateral normal. La
indicación de esta cirugía radical se debe a la posible multifocalidad de las lesiones. La exéresis
de la porción de la vejiga es asegurar la ectomía del uréter Intramural y del meato ureteral, lugar
este de recidivas.
 Tratamiento endoscópico por vía anterógrada (percutánea) o retrógrada (ureteroscopía).
Se indica en:
o Riñón único, anatómico o funcional
o Insuficiencia renal crónica.
o Enfermedad bilateral
o Contraindicación de cirugía abierta
o Lesión única de bajo grado y estadío
Cáncer de vejiga

 Cuarto tumor en frecuencia.  Mayores de 40 años.

 3 -1 veces más común en hombres.  Edad media de diagnóstico 65 años.
Factores de riesgo:

 Tabaquismo, es el más destacado

 Arsénico
 Fármacos
 Fenacetina, ciclofosfamida
 Carcinógenos industriales: del petróleo, pinturas, caucho, goma, tinturas (anilinas).
 Infecciones: cistitis crónica, parasitosis.
En la provincia de Santiago del Estero, desde 1983 se han reportado casos de muerte asociados
al arsenicismo y según datos proporcionados por la Secretaría Técnica de Epidemiología, de
nuestra provincia se han detectado casos graves en niños y mujeres (lesiones en la planta de los
pies, brazos y tronco, melanodermia en brazos y tronco, lesiones palmares, leucodermia en
tronco anterior y posterior).
El Hidroarsenicismo crónico endémico provoca:

 Pigmentación de la piel del cuerpo y miembros, y la hiperqueratosis cutánea en plantas y

palmas
 Neuropatías periféricas
 Lesiones renales
 Patologías respiratorias crónicas
 Alteraciones cardíacas y vasculares
 Lesiones hepáticas (hepatomegalias).
Los estudios epidemiológicos han establecido que el Arsénico es importante cancerígeno
de piel, vejiga y pulmón.
El cuadro clínico del Hidroarsenicismo se presenta entre los 1 y 5 años de ingesta continua de
agua contaminada. El tiempo en que tarde en manifestarse la enfermedad dependerá de la
tolerancia que el individuo tenga frente al arsénico.
Toxicología del arsénico:

 Las principales vías de exposición de las personas al arsénico son la ingesta e

inhalación.
 La exposición prolongada al arsénico inorgánico, principalmente a través del consumo de
agua contaminada o comida preparada con ésta y cultivos alimentarios regados con agua
rica en arsénico puede causar intoxicación crónica.
 La orina es la principal vía de excreción para la mayoría de las especies arsenicales y la
concentración de arsénico total en orina ha sido utilizada como un indicador de la
exposición reciente a arsénico, ya que su vida media en humanos es de alrededor 4 días.
El límite de arsénico en el agua, propuesto por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) es de 0.01 mg/L, (10 μg/litro) pero desde el Laboratorio Central de Ciencias
Químicas se informó en el Código Alimentario Argentino permite una concentración de
Arsénico de 0.05 mg/L. (50 μg/litro)
La distribución territorial del arsénico según concentraciones en Sgo. Del Estero en
distintos lugares es de: 400-600 μg/litro, 300-399 μg/litro y 100-299 μg/litro.
El cáncer de vejiga causado por el arsénico puede ser curado si se detectan a tiempo. Por lo que
resulta esencial poner en marcha un programa de vigilancia de cáncer en las poblaciones
expuestas. Los programas de prevención deben orientarse a la población en riesgo y los
contenidos deberán hacer énfasis en evitar el consumo de agua contaminada con arsénico y en
las medidas disponibles a nivel comunitario que provean agua segura.
Histología y fisiopatología de los tumores de vejiga
Histología: Epitelio de transición normal (urotelio), está compuesta por 3 a 7 capas celulares que
descansan sobre su lamina propia. Carece de submucosa. La capa muscular tiene una longitudinal
interna y una circular externa. Hay grasa prevesical.
Los tumores son:

 Carcinoma urotelial (más frecuente 90%)

 Carcinoma de células escamosas o carcinoma epidermoide 3% (por factores irritativos crónicos
como infecciones bacterianas o parasitarias, litiasis).
 Adenocarcinoma 1,4%
 Rabdomiosarcomas (poco frecuentes)
  Tumores benignos (fibromas, angiomas son excepcionales).
La disposición de las neoplasias vesicales es:

 Tumores papilares o “pólipos”

 Tumores NO papilares o “sésiles” (son más agresivos y músculo infiltrantes).
 Carcinoma IN SITU o “planos”.
Su tamaño es variable desde pocos mm hasta lesiones que pueden ocupar toda la vejiga.
Diagnóstico

 Clínica
o Síntomas:
 Hematuria
 Síntomas irritativos (20%): Disuria, polaquiuria, tenesmo.
 Lumbalgia o dolor, por compromiso ureteral (menos frecuente).
o Examen físico:
 En tumores superficiales no suele arrojar elementos de interés
 En tumores invasores, la palpación bimanual efectuada por palpación hipogástrica
y tacto rectal o vaginal simultáneo, tiene suma utilidad en la evaluación del
compromiso o extensión local del tumor, pero este estudio debe practicarse bajo
anestesia
Incidental: por estudios de control.

 Estudios complementarios
o Urograma excretor (según el libro, el power no lo menciona): Se emplea para el estudio
de las hematurias, ya que permite diagnosticar no solamente los tumores vesicales, sino
también las neoplasias asociadas a la vía excretora superior, que se presentan en forma
simultánea en un porcentaje que oscila entre el 3 al 5%.
o Ecografía renal y vésico-prostática: En la ecografía vesical se pueden observar pólipos
vesicales. Pero no permite detectar los tumores de la vía excretora que pudieran estar
presentes.
o Citología urinaria:
 Es utilizado tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los tumores.
 Requiere de un patólogo entrenado. Tiene una sensibilidad del 70-80% en los
tumores indiferenciados de alto grado, pero esta cae al 47% en los tumores de
bajo grado (por desprendimiento celular de los primeros)
 Es de gran ayuda para el diagnóstico de los Carcinomas IN SITU ya que son de
alto grado y difíciles de observar en las Cistoscopías por ser tumores Planos.
o Uretrocistoscopía: Este estudio se lleva a cabo solo con anestesia tópica de la mucosa
uretral y permite visualizar el tumor o los tumores, determinar su aspecto, tamaño,
número y ubicación.
Una vez realizado el diagnóstico se indica una Resección Trans-Uretral del tumor (RTU). La RTU será
diagnostica de benignidad o malignidad de la lesión luego de su estudio anatomopatológico y en
muchos casos también terapéutica. Si hay sospecha de carcinoma in situ, hacer biopsia randomizada
de toda la vejiga.
Estadificación de los tumores de vejiga
Es indispensable para decidir el tipo de tratamiento a instituir, y permitirá formular un pronóstico
de evolución de la enfermedad, además posibilita utilizar un lenguaje común permitiendo
efectuar comparaciones de terapéuticas y resultados sobre bases uniformes.
Esta se realiza luego de la RTU de Vejiga según sea el tumor Superficial o Profundo (Músculo-
Invasor).

 Si es Músculo-Invasor se solicitará TAC Abdomino Pelviana para evaluar con mayor

exactitud el grado de compromiso de la pared vesical, compromiso de órganos vecinos y
presencia de adenopatías.
 La radiografía de tórax permite explorar uno de los sitios con mayor impacto de
metástasis y si resulta positivo, el examen con TAC permitirá una valoración más
ajustada de la diseminación.
 La centellografía del esqueleto óseo tiene indicación cuando existen indicadores que
sugieren esta posibilidad (elevación de FAL o dolores óseos).
La estadificación clínica se da por determinación de la extensión tumoral por métodos clínicos:

 Examen físico
 Estudios por imágenes
 Examen endoscópico
  Estudios histopatológicos obtenidos por RTU (aunque este método sea qx, los elementos
de juicio que aporta se incluyen dentro de esta clasificación).
La estadificación patológica se obtiene a partir del estudio histológico del material obtenido por
cirugía abierta (cistectomía parcial o total).
Estadíos tumorales:

 T:
o Tumores superficiales:
 Ta (60% del total): solo en el urotelio.
 T1 (30%): invade lamina propia
Carcinoma in situ (CIS) (10%) confinado a la mucosa.
El tratamiento es conservador y tienen buen pronóstico. Aunque el Ca. In Situ refractario
al Tratamiento es muy agresivo y prolifera a infiltrado (80%).
o Tumores profundos:
 T2: Invasión de la capa muscular
 T2a: muscular superficial
 T2b: muscular profunda.
 T3: Invasión a la grasa perivesical
 T3a: microscópicamente
 T3b: macroscópicamente
 T4: invasión de estructuras vecinas.
 T4a: invade próstata, útero, vagina.
 T4b: invade paredes del abdomen y/o pelvis.
El tratamiento es radical.
Tratamiento

 RTU (Resección transuretral de vejiga)

Si luego de la RTU la histología de la biopsia informa invasión muscular se indica tratamiento
con:
o Cistectomía radical con derivación urinaria.
o Quimioterapia sistémica
o Radioterapia
 En ausencia de tumor tras la RTU en tumores superficiales se indica:
o Inmunoterapia con Bacilo de Calmette- Guerin (BCG). Endovesical: Micobacteria
atenuada (inmunoterapia) mayores efectos adversos. Se recomienda en tumores de alto
grado y Carcinoma IN SITU.
Dosis de 120 mg semanales por 6 semanas.
o Quimioterapia endovesical con mitomicina C: Agente quimioterápico alquilante que inhibe
la síntesis de ADN, da menos efectos adversos que la BCG.
Dosis de 40 mg semanales por 6 semanas, y dosis de mantenimiento 40 mg por mes por
un año.
El seguimiento es trimestral con alternancia de ecografías, cistoscopía y PAP (citología) de
orina.
Algoritmo diagnóstico y terapéutico