ANATOMÍA PATOLÓGICA

- El carcinoma escamoso constituye el subtipo histológico más frecuente (70-80%).

Se reconocen diferentes subtipos histológicos entre los más frecuentes se incluyen el carcinoma escamoso no-
queratinizante (70%), queratinizante (25%), basaloide, verrugosa, linfoepitelioma, de células pequeñas o grandes, y
mostrar asimismo diferentes grados de diferenciación.

- El adenocarcinoma es el segundo subtipo histológico más frecuente (20-25%)

Se caracteriza por la formación de estructuras glandulares.
Su origen suele estar en el endocérvix.
Entre los subtipos histológicos más frecuentes se incluyen el adenocarcinoma convencional, mucinoso, villoglandular, de
células claras y seroso.

Imagen: En la pieza quirúrgica se evidencia un adenocarcinoma villoglandular de 2cm de diámetro con infiltración del
estroma. No infiltración perineural ni permeación vascular

Existen neoplasias inusuales como los melanomas, linfomas y sarcomas primarios del cérvix.

Otros factores que influyen en la sobrevida, aplicables a la forma epidermoide, son la presencia de permeación vascular,
la densidad microvascular, el aumento en la expresión de factor de crecimiento vascular (VEGF), la expresión de c-erbB-
2 y la disminución de la expresión del factor de crecimiento epidérmico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones dependen de la extensión de la enfermedad. Las lesiones precursoras o carcinomas in situ son
asintomáticos, pero puede haber manifestaciones debido a infecciones concomitantes. En el cáncer invasor, conforme
progresa la etapa, aparecen signos y síntomas y la más usual es la hemorragia transvaginal, por lo general poscoital,
intermenstrual o posmenopáusica; además, la necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento
maloliente. Estos síntomas aparecen de forma temprana en los tumores exofíticos del exocérvix, pero en los tumores del
conducto endocervical las manifestaciones son sutiles, aun con lesiones avanzadas.

En etapas intermedias y avanzadas la mujer puede lucir adelgazada, con adenopatías inguinales o supraclaviculares,
edema de miembros inferiores, secretar mal olor como producto de la necrosis tumoral y, por último, tener sinusorragia
transvaginal. En los tumores más avanzados la infiltración de la vejiga o el recto puede conducir a la formación de
fístulas, hematuria y hematoquecia, dolor pélvico, dolor en el territorio del nervio ciático, edema de la pierna y dolor
lumbar a causa de la extensión a vísceras contiguas, compromiso del plexo sacro y obstrucción linfática, vascular o
ureteral. Los síntomas generales, propios de la enfermedad avanzada, incluyen pérdida de peso, anemia y síndrome
urémico.

DIAGNÓSTICO

 Historia clínica: Examen físico y ginecológico.

Se realiza una exploración bimanual para evaluar la forma, dimensiones y movilidad del útero, y un examen visual del
cérvix con espéculo: aquellas lesiones visibles con esta técnica incluyen ulceraciones, tumores exofíticos en el exocérvix
e infiltración del endocérvix. Se suele acompañar de un examen recto-vaginal para hacer una aproximación del tamaño
de la lesión o si se sospecha infiltración de tabique recto vaginal y parametrios. No se debe olvidar realizar palpación de
los territorios ganglionares.

En los casos iniciales el cuello uterino se palpa indurado; en los avanzados, se siente una lesión voluminosa, irregular y
que sangra con facilidad (exofítica). En posmenopáusicas es más difícil la exploración debido a que la lesión se localiza a
menudo en el canal endocervical y el cérvix se encuentra cupulizado; además, existen dificultades para practicar el tacto
vaginal por la estrechez y menor elasticidad de la vagina y a la menor cooperación de la paciente.
En la inspección con espejo vaginal se puede encontrar un cuello uterino normal a la exploración clínica, una pequeña
úlcera indurada y hasta una lesión clásica exofítica o endofítica (esta última a menudo da forma al cérvix “en barril”) que
suele ser sangrante. En los casos avanzados es posible relacionarla con un crecimiento infiltrante dentro de la pelvis o
una cavidad anfractuosa. También se efectúa un examen cuidadoso de vagina, vulva y piel de la región perianal debido
al riesgo latente de un segundo tumor primario en estas zonas.

Si durante la exploración física se encuentra una lesión macroscópica a nivel del cérvix es necesario realizar una biopsia
y no una citología ya que en estas situaciones la citología produce resultados erróneos (falsos negativos) en hasta un
50% de los casos. De igual manera deberá realizarse biopsia por aspiración de los ganglios sospechosos.

 Citología cervicovaginal o prueba de papanicolau.

Es el principal método de cribado poblacional. Identifica células anormales. Sensibilidad baja pero alta especificidad. Es
más sensible para lesiones de estirpe escamosa. Esto se logra observando el cuello a través de un espéculo, se recoge
una muestra de la parte externa e interna del cuello uterino, las muestras se ponen en una placa de vidrio, se coloca
fijador y se envían al laboratorio para su análisis. Las células anormales pueden relacionarse con precáncer o cáncer y
de esta manera se inicia un proceso para hacer un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno

 Prueba VPH.

Prueba de alta sensibilidad y especificidad. Las pruebas pueden ser de 3 tipos:

- Detección del DNA viral que asociada a la citología mejora la detección de lesiones precursoras.
- Detección del RNA de los genes E6 y E7 del VPH, como inconveniente tiene mayor tasa de falsos positivos.
- Detección de marcadores celulares que buscan ciertas proteínas con expresión aumentada con la infección del VPH.
Consigue disminuir los falsos positivos en combinación con el Papanicolaou.

 Colposcopía

Se realiza cuando alguna de las pruebas de cribado resulta positiva o si existe sospecha clínica. Permite ver con mayor
detalle la morfología de lesiones sospechosas y en el mismo acto tomar biopsias. Para este tipo de biopsia, se examina
primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de biopsia para
extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino.

 Biopsia cervical.

Los fragmentos de tejido son enviados a un laboratorio de anatomía patológica donde, tras su procesamiento, son
examinados por el patólogo. La biopsia es el método más exacto para definir el tipo de lesión. Dependiendo del
resultado, habrá que realizar un tratamiento quirúrgico o será suficiente con un seguimiento de la paciente.

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, LLETZ): en este método, se extirpa el tejido con un
alambre delgado en forma de asa que se calienta mediante electricidad y que sirve como un pequeño bisturí. Para este
procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el consultorio del médico.

Conización: Se extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono está constituida por
el exocérvix (la parte externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada por el canal endocervical. El
tejido que se extirpa en el cono incluye la zona de transformación (el límite entre el exocérvix y el endocérvix, donde hay
más probabilidad de que los cánceres y los precánceres se originen). Una biopsia de cono también se puede usar como
tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. El
tejido que se extrae es evaluado por un especialista en el laboratorio y con el resultado se define si es necesario realizar
tratamientos adicionales. Este procedimiento se lleva a cabo en mujeres con lesiones que se encuentran en la etapa 0 o
precáncer y etapa IA2.

 Pruebas de imagen.

-Radiografia de tórax: Para determinar si el cáncer se propagó a los pulmones, puede que se le haga una radiografía del
tórax.

-Cistoscopia y/o rectosigmoidoscopia: Consiste en realizar una visualización directa de vejiga y recto respectivamente
ante la sospecha de infiltración por el tumor. En el mismo procedimiento se pueden tomar biopsias.
-Urografía: Permite valorar las vías urinarias ante la sospecha de enfermedad localmente avanzada.

-Ecografía transvaginal: Es de gran utilidad para valorar la cavidad endometrial

-TAC: Se realiza si el tumor es más grande o si existe preocupación sobre la propagación del cáncer. se puede utilizar en
lugar de la radiografía de tórax y urografía para el estadiaje y también resulta de utilidad para la valoración de la
afectación ganglionar.

-RM: De gran utilidad para la estadificación local de la enfermedad determinando el tamaño del tumor, la invasión de
tejidos adyacentes y la afectación ganglionar.

CLASIFICACIÓN TNM y ESTADIFICACIÓN FIGO

El carcinoma escamoso del cuello uterino se estadifica clínicamente con base en los criterios de la FEDERACIÓN
INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (FIGO) Realizar un adecuado proceso de estadificación con
todas las pruebas precisas es importante ya que en base a esta información puede diseñar la estrategia terapéutica que
se va a utilizar. Los dos sistemas de clasificación utilizados son el sistema TNM y el FIGO estando este segundo más
extendido, pero existiendo correlación entre ambos. La última actualización del sistema FIGO se realizó en 2018, siendo
el que utilizamos en la actualidad, es de carácter clínico, ya que la etapa se establece mediante los datos que resultan de
la exploración física y los estudios paraclínicos. La estadificación nos permite poder definir con claridad su tamaño,
localización, extensión local y a distancia (metástasis), puede diseminarse por extensión directa, linfática y hematógena.
Se puede propagar directamente a los parametrios, cuerpo uterino, vejiga, vagina, recto y cavidad peritoneal aunque los
dictámenes previos describían un patrón predecible de diseminación linfática, el mapeo de los ganglios centinelas
demostró que el primer sitio de metástasis puede afectar cualquiera de las cadenas ganglionares pélvicas.

La estadificación del cáncer de cuello uterino se realiza mediante valoración clínica: los tumores cervicales en estadio I
están confinados al cuello uterino, mientras que los tumores en estadio II se extienden a la parte superior de la vagina o
al tejido blando paracervical, los tumores en estadio III se extienden a la parte inferior de la vagina o a las paredes
laterales de la pelvis, mientras que los tumores en etapa IV invaden la vejiga o el recto o se diseminan a sitios distantes.

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento depende de dos factores: el estadio clínico y las condiciones propias de la paciente. En el
caso de etapas tempranas (in situ y microinvasoras: Ia1), el tratamiento puede ser preservador mediante un cono
terapéutico o histerectomía abdominal extrafascial sin disección ganglionar, ya que menos de 3% presenta afección
ganglionar. En lesiones tempranas no microinvasoras (algunos Ia2, todos los estadios Ib1 y los IIa tempranos), la
histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica son el tratamiento estándar, aunque podrían tratarse con radioterapia.
En contraste, en las pacientes en estadios no susceptibles de tratamiento quirúrgico, los tratamientos de elección son la
quimioterapia y la radioterapia concomitantes.

IA1: Puede tratarse mediante histerectomía extrafascial o sólo mediante conización con bisturí frío cuando se desee
mantener su estado fértil. En caso de invasión del espacio linfovascular (IELV), lo indicado será una histerectomía radical
o radical modificada con linfadenectomía (LND) o radioterapia pélvica a implantes. El riesgo de metástasis ganglionares
es muy infrecuente (0,2%) y el pronóstico es excelente, con muy pocos casos de muerte secundarios a la enfermedad.
IA2: En esta etapa se deben programar para histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o en su defecto si la
paciente no es susceptible de tratamiento quirúrgico, la opción es radioterapia a la pelvis mediante ciclo pélvico completo
que incluye dos técnicas, la teleterapia y la braquiterapia o terapia intracavitaria.

Todos los pacientes en estados IA con metástasis ganglionar requieren tratamiento adyuvante con quimioterapia y
radioterapia concomitante, teniendo como base farmacológica el cisplatino.

IB1: La histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral y la radioterapia pélvica radical suministran resultados
oncológicos parecidos, con tasas de curación de 85 a 95%.

IB2, IIA, IIIA, IVA

IVB: Suele tratarse con dosis paliativas de radiación para minimizar los síntomas de dolor o hemorragia vaginal. En este
contexto, la quimioterapia no ejerce impacto significativo alguno sobre la supervivencia. La enfermedad recurrente se
trata dependiendo del foco de la recurrencia y de los tratamientos previos. La resección quirúrgica suele intentarse si la
enfermedad es central y no se extiende a la pared lateral, ofreciendo la mejor probabilidad de curación (50%). La
radiación es otra opción si la enfermedad recurrente está fuera de la zona previamente irradiada. Otra alternativa es
utilizar quimioterapia, pero es muy limitado pues menos de 20% de las pacientes sobrevive 2 años.. La monoterapia con
cisplatino (50-70 mg/m2 i.v. cada 3 semanas) ha logrado tasas de respuesta del 20-30% y actualmente constituye el
tratamiento estándar con el que se comparan otros fármacos.

Las respuestas se incrementan con la terapia en combinación, aunque sin mejorar la supervivencia. En particular, la
combinación de cisplatino y gemcitabina o paclitaxel es prometedora, con respuestas de 44% y muy baja toxicidad.

PREVENCIÓN

Primaria: El Programa Ampliado de Inmunización (PAI) cuenta con la vacuna tetravalente contra el VPH.
VPH (Tipos 6, 11, 16 y 18)
Dirigida a niñas de cuarto año escolar con edad mayor o igual a 9 años o más, hasta el grado 11, al igual que a todas las
mujeres no escolarizadas desde los 9 años hasta los 18 años.

Secundaria:
En Colombia, las pruebas específicas para la detección temprana del cáncer de cuello uterino son:
●  De los 25 - 30 años: Citología de cuello uterino bajo el esquema 1-1-3 (una citología cada año durante dos años
consecutivos y si el resultado de las dos es negativo se hace cada 3 años).
●  De los 30 - 65 años: citología combinada con las pruebas de detección del Virus de Papiloma Humano (ADN/VPH).
●  Mujeres entre 25 - 50 años, residentes en zonas de difícil acceso a servicios de salud: técnicas de inspección visual
del cuello uterino.