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CANCER DE PELVIS RENAL

Dra. Mariela Pow-Sang G.

EPIDEMIOLOGIA
Los carcinomas de la pelvis renal y el urter representan el 1% de todas las neoplasias
genitourinarias, y corresponden el 10% de las neoplasias renales y el 5% de los tumores
uroteliales1. Esta neoplasia es dos a tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres, y
la incidencia ms alta es en la sexta y sptima dcadas de la vida 2, 3.
ETIOLOGIA
Es probable que cambios genticos inducidos, ya sea por herencia o ambientales, similares o
idnticos a aquellos involucrados en el cncer de vejiga, se combinen para generar el fenotipo
maligno del carcinoma de la pelvis renal.
Uno de los ms importantes es el tabaco; Se ha documentado una fuerte relacin dosis-efecto,
siendo mayor el riesgo en los fumadores de larga data
Se ha asociado la ingesta de analgsicos fenacetnicos casi todos los casos ocurrieron en
pacientes que tomaban preparaciones que con frecuencia incluan cafena, codena,
acetaminofen y aspirina u otros salicilatos 10.
Los individuos con nefropata balcnica endmica tienen un alto riesgo a desarrollar carcinoma
a clulas transicionales del tracto urinario superior 11-14. La nefropata Balcnica endmica es
una enfermedad renal tubulo-intersticial crnica que ocurre en granjeros que viven en Rumania,
Bulgaria y la antigua Yugoslavia 11. La mayora de los pacientes son afectados durante la
quinta a sexta dcadas de la vida. En estas regiones endmicas el riesgo es 100 veces mayor
15. Aproximadamente el 40% de personas con nefropata Balcnica endmica desarrollan
tumores del tracto superior .
Hay una alta incidencia de cncer de pelvis renal y urter en personas que trabajan con
compuestos qumicos, plsticos, asfalto, carbn y alquitrn 9.

Tambin se ha incriminado a la ciclofosfamida el inducir carcinoma a clulas transicionales del


tracto urinario
La infeccin bacteriana crnica asociada a clculos urinarios y obstruccin predispone a los
individuos a carcinoma epidermoide o menos frecuentemente al adenocarcinoma urotelial 17.
Otra nefropata asociada a la ingesta de hierbas chinas para reducir de peso, contaminadas
con A. fangchi, causa carcinoma urotelial 18.
PATOLOGA
El 90% de los tumores de la pelvis renal y el urter son carcinomas a clulas transicionales 26.
La morfologa de estas lesiones son similares a las lesiones encontradas en la vejiga. Dos
tercios de los tumores se localizan en la pelvis renal. El 5% de los tumores ureterales se
localizan en el urter proximal, 25% en el urter medio y 70% en el urter distal 27.
El carcinoma epidermoide representa del 5% al 10% de los tumores de la pelvis renal, y se
presenta generalmente en estados avanzados, por lo que son considerados de mal pronstico
28. Se puede asociar con clculos renales plvicos, infeccin e inflamacin crnica.
Los adenocarcinomas representan menos del 1% de los tumores uroteliales del tracto urinario
superior. Se ha descrito su asociacin con clculos, obstruccin crnica e inflamacin 17.
Generalmente al diagnstico se presentan con enfermedad avanzada y son de mal pronstico.
ESTADIOS CLINICOS
Existe la clasificacin TNM para el estadiaje de los tumores del tracto urinario superior (pelvis y
urter) 29.
Tumor primario (T) :
TX No se puede determinar el tumor primario.
TO No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor compromete la lmina propria.
T2 Tumor invade muscularispropria.
T3 El tumor invade peripelvis, periurter o parnquima renal.
T4 El tumor invade rganos adyacentes.
Ganglios Linfticos Regionales (N):
NX No se puede determinar compromiso a los ganglios linfticos regionales.
N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1 Metstasis a un solo ganglio de 2 cm. menos.
N2 Metstasis a un solo ganglio mayor de 2 cm.pero no ms de 5 cm., o mltiples ganglios no
mayores que 5cm.
N3 Metstasis a ganglios mayores que 5 cm.
Metstasis a Distancia (M) :
MX No se puede determinar la presencia de metstasis.
MO No hay metstasis a distancia.
M1 Hay metstasis a distancia.
Los estados del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, agrupados por
la American Joint Committee on Cancer (AJCC), se muestran en la tabla 1.
Tabla 1: Estados del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior, de acuerdo
al AJCC
Los lugares ms frecuentes de metstasis son ganglios linfticos, pulmn, hgado y hueso 3,
30, 31. Se presenta metstasis linftica en los ganglios peri-articos, paracavos o plvicos en
20% a 40% de los casos al momento del diagnstico, dependiendo del grado del tumor, estado
y tamao 32.
FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronsticos ms importantes para los tumores del tracto urinario superior son el
estado y el grado del tumor 3, 33. De los dos, el ms importante es el estado del tumor. Las

tablas 2 y 3 muestran la sobrevida a 5 aos, de acuerdo al grado histolgico y estado


patolgico, respectivamente.
Tabla 2: Sobrevida a 5 aos (%) del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario
superior, de acuerdo al grado histolgico.
Tabla 3: Sobrevida a 5 aos (%) del carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario
superior, de acuerdo al grado y al estado T
CUADRO CLINICO
El sntoma de presentacin ms frecuente es la hematuria macroscpica en el 75% de los
pacientes 3. La hematuria total, al igual que eliminacin de cogulos vermiformes, sugieren
sangrado del tracto urinario superior. Se presenta dolor lumbar en 30% a 40% de los pacientes,
y es dolor sordo debido a la obstruccin y distensin graduales de los sistemas colectores. El
dolor agudo lumbar ocurre por el pasaje de cogulos sanguneos, reportndose en 10 a 40%
de los casos. Un pequeo grupo de pacientes se presentan con sntomas relacionados a
enfermedad avanzada (masa abdominal, prdida de peso, anorexia, dolor seo). El 10% a 15%
de pacientes, no presentan sintomatologa. No hay marcadores tumorales especficos para la
identificacin de carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario superior.
IMAGENOLOGIA
La ultrasonografa tiene una utilidad limitada en la evaluacin de los tumores del tracto urinario
superior.
La urografa excretora es el estudio ms utilizado para el diagnstico de los tumores del tracto
urinario superior, encontrndose anormal del 75% a 100% de los casos 26, 40. El hallazgo ms
comn, defecto de relleno de la pelvis o el urter, ocurre en 20% a 80% de los pacientes. No se
visualiza el rin (rin excludo) de un tercio a la mitad de los pacientes. Se observa
hidronefrosis en un tercio de los estudios, y estrechez ureteral en 10%.
La pielografa retrgrada ayuda a definir anormalidades halladas en la urografa excretora.
Aproximadamente 75% de las pielografas retrgradas muestran un defecto de relleno. El signo
de Bergman: la acodadura de un catter ureteral por debajo de un defecto de relleno, es
patognomnico de un tumor ureteral. Al momento de la pielografa retrgrada se puede obtener
orina para estudio citolgico, previa a la inyeccin de la sustancia de contraste. La muestra de
orina obtenida por un catter ureteral aumenta el nmero de resultados positivos a casi 60%
41. Esta tcnica elimina la contaminacin de tumores vesicales concomitantes. La orina
obtenida por lavado del tracto urinario superior aumenta la deteccin a un 80% 42. La biopsia
retrgrada bajo gua fluoroscpica puede realizarse durante estudios retrgrados; tiene una
certeza diagnstica de 78% a 89% 43-45.
La uretrocistoscopa es mandatoria en la evaluacin del paciente con tumor del tracto urinario.
Aproximadamente 10% de los pacientes tienen tumor vesical concomitante 40. En 21% de
pacientes se puede observar un cogulo protruyendo del orificio ureteral del lado afectado. En
6% de los casos se observa que sobresale un tumor del orificio ureteral 40.
La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son tiles
para la evaluacin de tumores del tracto urinario superior 46. El estudio debe realizarse con y
sin sustancia de contraste. La TAC puede diferenciar clculos, de tumores; puede demostrar
enfermedad metastsica, y muchas veces puede distinguir entre un tumor de pelvis renal y un
carcinoma primario del parnquima renal. La sensibilidad de la TAC para determinar invasin
del parnquima renal es aproximadamente 75%, y para invasin peri-ureteral 67%.
Aproximadamente el 50% de los tumores papilares no son detectados por TAC, no siendo
posible diferenciar enfermedad superficial de invasin muscular. La TAC helicoidal podra
mejorar la sensibilidad. La RMN no da mayor informacin que la TAC, excepto en la evaluacin
de pacientes con trombo en la vena cava.
TRATAMIENTO DE TUMORES DE LA PELVIS RENAL
Antiguamente el tratamiento de eleccin para el carcinoma a clulas transicionales del tracto

urinario superior era la nefrectoma simple. Sin embargo, la recurrencia en el mun ureteral
ipsilateral llegaba al 84%, y a la vejiga 30%. Los tumores que se observaban en la vejiga se
encontraban cerca al orificio ureteral 47, 48. Estas observaciones llevaron a la conclusin que
los tumores que se originaban en el tracto urinario superior podran sembrarse en cualquier
punto del urotelio, por debajo del crecimiento primario 24. Todo esto ha conducido a la
nefroureterectoma como el tratamiento quirrgico primario.
1. Nefroureterectoma
Se recomienda la nefroureterectoma incluyendo 1 a 2 cm de la mucosa vesical alrededor del
orificio ureteral para los tumores grandes, de alto grado, que invaden la pelvis renal y el urter
proximal 27, 49. Preoperatoriamente debe realizarse uretrocistoscopa. Si hay tumores
vesicales, stos deben ser resecados.
La sobrevida se correlaciona con el estado T y el grado del tumor, como fue sealado en las
tablas 2 y 3. An es controversial si hay beneficio en la sobrevida al realizar linfadenectoma,
pero hay reportes que recomiendan que debe realizarse la misma 27, 49. Sin embargo, en
estos reportes se encont poco beneficio teraputico por la linfadenectoma, y casi todos los
pacientes con ganglios positivos desarrollaron metstasis a distancia temprana. La justificacin
de realizar la linfadenectoma es que toma poco tiempo y la morbilidad es baja, es importante
para el pronstico, y ocasionalmente puede tener valor teraputico.
2. Nefrectoma Parcial
La ciruga conservadora en pacientes con carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario
superior est indicada en pacientes con insuficiencia renal, rin solitario, tumor bilateral
sincrnico, o predisposicin a prpducir mltiples recurrencias como en los casos de nefropata
balcnica endmica.
El riesgo global de recurrencia tumoral en la pelvis renal ipsilateral posterior a una nefrectoma
parcial vara de 7% a 60% 50.
Zincke realiz resecciones segmentarias de tumores ureterales y resecciones parciales de la
pelvis o heminefrectoma para los tumores de la pelvis renal. La sobrevida a 5 aos fue 96%
para los tumores grados 1 y 2, y 25% para tumores grado 3 y 4. La recurrencia local para los
tumores ureterales fue 15% y para los tumores de la pelvis renal 62% 51.
Zungri 52 report resultados en 37 pacientes que fueron sometidos a nefrectoma parcial y 38 a
nefrectoma radical. La sobrevida a 5 aos para el primer grupo, de acuerdo al estado, fue
100% (Ta), 70% (T1) y 57% (T2-3); y para el segundo grupo 100% (Ta), 96% (T1) y 33% (T2-3).
3. Nefroureterectoma Radical y Asistida por Va Laparoscpica
La nefroureterectoma puede ser realizada completamente por va laparoscpica o asistida con
una incisin en el abdomen. Las indicaciones son las mismas que para la nefroureterectoma
abierta. La tcnica depende del paciente y tambin de preferencias por el cirujano.
La primera nefroureterectoma laparoscpica fue realizada por Clayman y colaboradores en
1991. A la fecha hay 4 publicaciones de nefroureterectoma laparoscpica y la recurrencia
global en vejiga en estas series es 16%, que es comparable a la nefroureterectoma abierta 5356.
4. Tratamiento Percutneo
En la actualidad las tcnicas endoscpicas permiten llegar al diagnstico de tumores del tracto
urinario superior. Los tumores del tracto urinario superior pueden ser evaluados por va
retrgrada o antergrada, dependiendo de la localizacin y tamao del tumor. En lneas
generales, la ureteroscopa retrgrada es utilizada para tumores de poco volumen. La va
percutnea antergrada es til para tumores grandes del urter proximal o del rion, o para
aquellos que no pueden ser manipulados por va retrgrada debido a su localizacin (ejemplo:
cliz del polo inferior).
El manejo percutneo del tracto urinario superior est indicado en pacientes con tumores de

bajo grado (grado 1) independientemente del estado del rin contralateral. Los pacientes con
tumores grado 3 son mejor manejados con nefroureterectoma para controlar mejor el cncer.
La mayor ventaja de la va percutnea es la habilidad de utilizar instrumentos que pueden
remover gran volumen tumoral en cualquier porcin del sistema colector renal; debido a que
pueden obtenerse biopsias profundas es posible estadiar y graduar al tumor. Con la va
percutnea puede mantenerse el tracto de la nefrostoma para nefrostoma postoperatoria y la
administracin de terapia adyuvante tpica. Las principales desventajas son la mayor
morbilidad comparada a la ureteroscopa y el riesgo de implante tumoral por fuera del tracto
urinario y tambin del tracto de la nefrostoma.
En una revisin de la literatura de 84 pacientes, Okada 57 encontr una recurrencia global de
27%. Jarrett y col. 58 reportaron que la tasa de recurrencia para lesiones grados I, II y III fue
18%, 33% y 50% respectivamente
Orihuela y Smith 59 han reportado el tratamiento percutneo de lesiones de la pelvis renal,
mediante la reseccin del tumor a travs del nefroscopio seguida de la irradiacin de la base
del tumor con el laser Nd:YAG o la administracin de BCG a la pelvis renal. Estos autores
trataron 18 pacientes; 6 tuvieron una reseccin incompleta, por lo que fueron sometidos a
nefroureterectoma. A los 12 pacientes restantes se les realiz ureteroscopa de control al
noveno da del tratamiento, y 3 tenan enfermedad residual. A 9 pacientes se les aplic el laser
Nd:YAG a la base del tumor. Ocho pacientes recibieron BCG intracavitario. Con un seguimiento
medio de 27 semanas, 12/18 pacientes (67%) se encontraban libres de enfermedad. Esto
inclua a 6 pacientes que fueron sometidos a nefroureterectoma por enfermedad invasiva.
Todos los pacientes que recurrieron tenan tumores indiferenciados lesiones invasivas
ambos. No se observ recurrencia en el trayecto de la nefrostoma.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES URETERALES
1. Ureterectoma Parcial
La ureterectoma parcial est indicada para tumores Ta y T1, grados 1 y 2 del urter proximal o
del urter medio y que son muy grandes para ablacin endoscpica completa. Se recomienda
la ureterectoma distal para los tumores del urter distal de bajo grado y de bajo estado, y que
no
pueden
ser
extrados
completamente
por
va
endoscpica
27
.
El riesgo de recurrencia ipsilateral posterior al tratamiento conservador de los tumores
ureterales es 33% a 55 % y la mayora de las recurrencias son distales a la lesin original.
En pacientes con tumores ureterales la sobrevida global se correlaciona con el estado y el
grado del tumor. La Tabla 4 muestra la sobrevida a 5 aos para pacientes con tumor ureteral.
Tabla 4. Porcentaje de sobrevida a 5 aos para pacientes con tumores ureterales
2. Ureteroscopa
La urereteroscopa es til para tumores pequeos del urter y de la pelvis renal. Con el
advenimiento de ureteroscopios rgidos y flexibles de pequeos dimetros, ya no es un factor
limitante para los tumores localizados en los clices. La ventaja de la ureteroscopa es su baja
morbilidad comparada a la ciruga percutnea o abierta, manteniendo un sistema cerrado. Con
el sistema cerrado, las superficies no uroteliales no son expuestas a la posibilidad de implante
tumoral. La desventaja de la va retrgrada est relacionada a los instrumentos pequeos que
se necesitan, estos endoscopios de poco tamao tienen un campo visual y un canal de trabajo
pequeos, asimismo estos instrumentos pequeos limitan la remocin de grandes tumores y de
obtener la pieza operatoria en profundidad que permita un estado adecuado. La ureteroscopa
retrgrada es difcil en pacientes con derivacin urinaria previa. En una revisin de la literatura
de 205 pacientes 60 la recurrencia global para lesiones ureterales y de la pelvis renal fue 33% y
31,2% respectivamente, y el riesgo de recurrencia vesical fue 43%. Keeley 61 report una tasa
de recurrencia de 26% para tumores grado I y 44 % para tumores grado II.
Las complicaciones especficas para el tratamiento ureteroscpico incluyen perforacin ureteral
y estrechez ureteral entre 5 y 13% 61.
Sin embargo, es difcil el seguimiento de los pacientes que son tratados mediante la
ureteroscopa. Podra ser necesario realizar ureteroscopas frecuentemente, bajo anestesia

general. En pacientes que han sido sometidos a evaluaciones ureteroscpicas se ha reportado


7% de complicaciones 62. Las tasas de complicacin podran ser mayores en pacientes que
requieren mltiples evaluaciones ureteroscpicas.
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Tumor

Sobrevida 5 aos (%)

Grado
1-2

40-87

3-4

0-33

Estado T
A, 1, cis

60-90

43-75

16-33

0-5

N+

0-4

M+

0
Bloom (1970)n=102

Batata (1976)n=77

McCarron (1983)

1-2

56-83

50-80

60-87

3-4

16

0-20

15

a, 1, cis

62

60-90

64-81

50

43

46

33

16

22

N+

M+

Grado

Estado T

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Babaian (1980) 19

100

75

33

Cummings (1975) 32

100

80

20

Batata (1975) 34

78

50

Matsuoka (1991) 35

92.3

71

23.3

Heney (1981) 36

100

81

29

Reitelman (1987) 37

100

81

67

Davis (1987) 31

100

67

Corrado (1991) 38

83

75

52

Dudak (1996) 39

100

90

25

Estado

Descripcin

Tis, Ta

T1

ll

T2

lll

T3

lV

T4
Cualquier T N1, N2, N3
Cualquier T Cualquier N M1