FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Situación de enfermedad febril caracterizada por:

1. Temperatura mayor o igual a 38,3 °C en por lo menos 3 ocasiones

2. Duración superior a 3 semanas
3. La imposibilidad de lograr un diagnóstico etiológico después de 1 semana de evaluación con el paciente
internado.
Sin embargo, hoy en día se limita a 3 días de estudios hospitalarios, 3 visitas ambulatorias, o tambien 1
semana de investigación intensiva e inteligente en un paciente ambulatorio.

Actualmente se usa el criterio cualitativo que determina que una fiebre prolongada ha de considerarse FOD cuando
diversas exploraciones complementarias han resultado negativas:

 Radiografía de tórax
 Hemograma completo con recuento diferencial, VSG, PCR
 Bioquímica completa que incluya lactato-deshidrogenasa, bilirrubina y enzimas hepáticas.
 Ferritina
 Sedimento de orina y urocultivo
 Hemocultivos (tres) y cultivo de otros líquidos biológicos si es procedente.
 Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide
 Anticuerpos frente al HIV
 Anticuerpos del CMV, anticuerpos heterófilos (EBV)
 Prueba serológica de la fiebre Q, brucelosis, leishmaniasis y hepatitis (en caso de alteración de las
enzimas hepáticas).
 Ecografía abdominal y pélvica
 Prueba tuberculínica (o IGRAS)
 Según los resultados de las pruebas anteriores: TC torácica o abdominal, ecocardiograma.

Etiología

En general, la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología común, con menos
frecuencia, expresa una alteración rara. Mas de 200 enfermedades pueden presentar FOD. Los grandes grupos
etiológicos son:

 Infecciones (20-25%)
o Localizadas:
 Endocarditis
 Infecciones intraabdominales: abscesos (subfrénico, periapendicular, perirrenal),
apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, pelviperitonitis.
 Infecciones del tracto urinario (prostatitis, pielonefritis).
 Osteomielitis, espondilodiscitis, infección de prótesis
 Infecciones del tracto respiratorio: superior (sinusitis, mastoiditis), inferior (bronquiectasias,
absceso pulmonar)
 Infecciones de los vasos periféricos (flebitis yugular séptica, infección injerto)
o Generalizadas:
 Bacterianas: brucelosis, salmonelosis, borreliosis, yersiniosis, gonocemia, nocardiosis,
enfermedad de Whipple, fiebre Q, leptospirosis, listeriosis, infecciones por Chlamydophila
spp., enfermedad de Lyme)
 Por micobacterias: tuberculosis pulmonar y miliar (más frecuente), infecciones por BCG,
infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare.
 Fúngicas: candidemia, criptococosis, aspergilosis
 Por virus: citomegalovirus (virus más frecuente), virus de Epstein-Barr, herpes simple,
parvovirus B19, HIV, herpesvirus humano 8 (HVH-8)
 Por parásitos: leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis, amebiasis, triquinosis
 Neoplasias (10-15%)
o Enfermedades linfoproliferativas: linfoma (más frecuente), linfadenopatía angioinmunoblástica,
granulomatosis linfomatoide.
o Leucemia/síndromes mieloproliferativos, mieloma.
o Tumores sólidos: carcinoma renal, hepatocarcinoma, metástasis hepáticas, carcinoma de colon,
neoplasia de páncreas, neoplasia de estómago, mixoma auricular.
 Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis (15-20%):
o Enfermedad de Still del adulto (más frecuente)
o Arteritis de células gigantes/polimialgia reumática
o Otras vasculitis: poliarteritis nudosa/granulomatosis con poliangitis, arteritis de Takayasu.
o Otras enfermedades reumáticas: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de
Sjögren, polimiositis/dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad de Behcet.
 Miscelánea (10-15%):

o Enfermedades granulomatosas o Seudotumor inflamatorio de los

o Enfermedad de Crohn ganglios linfáticos
o Sarcoidosis o Enfermedad de Schnitzler
o Enfermedad tromboembólica o Fiebre por fármacos
o Hematomas o Fiebres hereditarias (fiebre
o Disección aórtica mediterránea familiar, síndrome de
o Linfadenitis necrosante de Kikuchi hiper-IgD)
o Enfermedad de Castleman o Tiroiditis/hipertiroidismo
 o Fibrosis retroperitoneal o Fiebre facticia
o Meningitis linfocitaria crónica

 Sin diagnóstico (25-30%)

Clasificación

 FOD clásica: definida por los criterios expuestos anteriormente

 FOD nosocomial: Caracterizada por fiebre (igual o mayor a 38,3°C) que aparece en varias ocasiones en
un paciente internado que no tenía una infección presente o en período de incubación a su ingreso, y en la
que no se establece un diagnóstico etiológico después de 3 días de estudios que deben incluir la
incubación de cultivos (sangre y orina) durante al menos 2 días.
Causas más frecuentes: Infección de dispositivos intravasculares, fiebre por fármacos y enfermedad
tromboembólica venosa.
 FOD neutropénica: Caracterizada por fiebre (igual o mayor a 38,3°C) que aparece en varias ocasiones,
en un enfermo neutropénico (con un recuento de neutrófilos menor o igual a 500 x mm 3 o en riesgo de
disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días) sin evidencias clínicas de foco infeccioso después de 3
días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 días.
Tratar a estos pacientes en forma inmediata como si estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia,
con antibióticos de amplio espectro y, si la fiebre persiste, con el agregado sucesivo de antibióticos para
bacterias resistentes y antifúngicos).
 FOD asociada con el HIV: Caracterizada por fiebre (igual o mayor a 38,3°C) que aparece en varias
ocasiones, en un enfermo con serología positiva para HIV, que dura más de 4 semanas en el paciente
ambulatorio o más de 3 días en el internado, y en la que no se logra un diagnóstico etiológico después de 3
días de internación, a pesar de los estudios adecuados, que incluyen al menos 2 días de incubación de los
cultivos.
Aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos promedios de TCD4 muy bajos (40-
160 x mm3).
En el 75% de los casos, la causa es infecciosa. El diagnóstico más común es: la infección por
Mycobacterium avium o M. tuberculosis, seguido por la neumonía por Pneumocystis jiroveci y la infección
por citomegalovirus.

Diagnóstico

 Luego de una anamnesis concienzuda y el examen físico completo, realizar las exploraciones
complementarias mencionadas arriba.
 Cuando estas exploraciones no son de ayuda para identificar la causa de la fiebre, además de repetir
periódicamente la exploración física porque puede cambiar a lo largo del estudio se debe volver a fijar su
atención en las exploraciones complementarias efectuadas, ya que el descuido de algún dato de las
mismas puede ser la causa del retraso diagnóstico. En este punto conviene considerar la “fiebre facticia”
como posible causa.
 Si el curso progresa y no se han obtenido datos de ayuda, solicitar otras exploraciones:
o PET-TC, pero debe reservarse para casos en los que no se hayan obtenido datos orientativos.
o Pruebas invasivas como: punción con aguja fina guiadas y las biopsias ganglionar, hepática,
temporal y de médula ósea.
 Si con todo esto no ayuda hay que valorar el estado general del paciente como ayuda para tomar una
decisión, si el estado clínico es bueno y sin pérdida de peso hacer seguimiento ambulatorio.
No hacer ensayos terapéuticos sin diagnóstico etiológico salvo el tuberculostático si con fuerte sospecha
existe deterioro clínico, y salicilatos o glucocorticoides si se sospecha enfermedad de Still del adulto.
 Es más fácil que se alcance un diagnóstico cuando hay fiebre continua, de menos de 180 días de duración,
elevación de la VSG, de la PCR o de la LDH, leucocitosis, trombocitosis, anomalías en la TC y alteración
en la PET-18F-FDG.

Formas clínicas

 Fiebre episódica o periódica: es una subcategoría y se define como la FOD clásica con intervalos de
apirexia de al menos 2 semanas. Es muy poco probable establecer un diagnóstico. Las enfermedades que
la pueden presentar son:

o Infecciones: vías urinarias o Neumonitis por hipersensibilidad

(prostatitis), vía biliar (colangitis) o Fiebre por fármacos
o Infecciones tratadas de forma o Embolia pulmonar
incompleta: endocarditis, espondilitis o Fiebres periódicas familiares (Fiebre
o Neutropenia cíclica mediterránea familiar, Síndrome de
o Enfermedad de Whipple hiper-IgD, Síndrome periódico
o Linfoma y otras hemopatías malignas asociado al receptor del factor de
o Enfermedad de Still del adulto necrosis tumoral 1 o fiebre hiberiana,
o Enfermedad de Crohn síndrome de Muckle-Wells)

 Fiebre de origen desconocido en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: En el 80% de los
casos se puede llegar a un diagnóstico, más de la mitad de los casos son de origen infeccioso, luego
linfomas tambien pueden presentarla.
 Fiebre de origen desconocido en el anciano: Se destacan la arteritis de la temporal, polimialgia reumática,
tuberculosis, neoplasias hematológicas o trastornos como tromboembolia pulmonar y fiebres
medicamentosas, lo que obliga a ser diligentes en su estudio
 Fiebre de duración intermedia: Procesos febriles de más de 7 y menos de 28 días sin una focalidad
orientativa que, tras una evaluación inicial que incluye anamnesis, exploración física y exploraciones
 complementarias básicas, permanecen sin diagnóstico. Destacan las causas infecciosas como la fiebre Q y
las rickettsias, o virus como el CMV, el virus de Epstein-Barr o el parvovirus. Un porcentaje queda sin dx.

Pronóstico

La mortalidad disminuyó en los últimos años, menos del 10%. El mejor predictor de la supervivencia es la etiología,
fundamentalmente las neoplasias y, entre ellas, los linfomas. Otros factores asociados al mal pronostico son la
edad, la fiebre continua (en comparación con la episódica), hepatomegalia, anemia, leucopenia o cifras elevadas
de LDH.

El pronóstico de los pacientes en los que no puede identificarse una causa es bueno, con recuperación espontánea
de la mayoría y una pequeña proporción que queda con fiebre persistente.