HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE N° 293473828

Calle 5 # 36-08
NIT: 890.303.461
FORMATO HISTORIA CLÍNICA

INFORMACIÓN DEL PACIENTE HORA: 6:30 PM 27 04 2020

NOMBRE: Diego Alejandro Espinosa Núñez EDAD: 21 años SEXO: Masculino RH: A+ RAZA: Blanco
C.C: 1006975223 ENTIDAD DE SALUD: Emssanar DIRECCIÓN: Carrera 25 # 121-5 BARRIO: Decepaz
TELEFONO: 4396020 CELULAR: 3187791578 LUGAR DE NACIMIENTO: Santiago de Cali
LUGAR DE PROOCEDENCIA: Santiago de Cali LUGAR DE RESIDENCIA: Santiago de Cali
ESTADO CIVIL: Soltero OCUPACIÓN: Estudiante EDUCACIÓN: Universitario

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

NOMBRE: John Alexander Torres EDAD: 22 años SEXO: Masculino RH: O+ TELEFONO: 5142773
PARENTESCO: Amigo cercano OCUPACIÓN: Independiente CELULAR: 3042077447

ANAMNESIS

CAUSA DE CONSULTA: “me electrocute intentando bajar una cometa, me duele”

PROBLEMA ACTUAL

Paciente acompañado de amigo, traído en ambulancia el día de hoy a las 6:30 pm cuando se disponía en terraza
segundo piso de vivienda en intento de rescatar una cometa en línea de conducción eléctrica de alta tensión con
tubo metálico recibe descarga eléctrica ocasionándole quemaduras térmicas eléctricas en tórax anterior, miembros
superiores, área genital y muslo derecho, con ingreso de corriente electica por palma de mano izquierda y de salida
por palma de mano derecha en grados de I, II y III comprometiendo del 35% al 40% del cuerpo.
Actualmente ha recibido lactato de ringer por perfusión intravenosa con eliminación urinaria satisfactoria, se realiza
curación con zulfadiazina de plata, se aplica toxoide tetánico, analgesia y remiten para manejo en unidad de
quemados, niega trauma craneoncefalico.

PERFIL DEL PACIENTE

ESTILO DE VIDA: Vive con hermana de 18 años y tiene una madre que vive en Bogotá por motivos de trabajo con
quien refiere tener buena comunicación, es su madre quien responde por gastos monetarios para él y su hermana en
cuanto a comida y educación. Es estudiante universitario de cuarto de semestre en administración de empresas en la
universidad del valle, comenta vender productos en su universidad para ayudarse también con gastos personales.
También trabaja en un centro de acondicionamiento físico medio tiempo.

Derechos reservados. Documento amparado legalmente por la resolución 1995 del 1999.
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MEDIO AMBIENTE: Vive en casa propia en segundo piso cuenta con dos habitaciones, cocina, un baño y servicios
públicos. Vive en una zona popular, muy transitada.

DESCRIPCIÓN DÍA TÍPICO: Se levanta a diario entre las 5 y 6 de la mañana a ducharse y desayunar para ponerse
en camino a la universidad donde usualmente entra a clase a las 8 am. Retorna a su casa usualmente en horas del
medio día entre 12 y 1 de la tarde, realiza el almuerzo, descansa y sale a las 3:30 pm de nuevo hacia el centro de
acondicionamiento físico donde trabaja, el cual refiera queda cerca de su vivienda y realiza turnos de 4 pm a 8 pm,
hora en que retorna a su casa a ducharse, cenar y realizar actividades universitarias si lo requiere hasta
aproximadamente las 12 de la noche. Refiere no estudiar ni trabajar domingos y su alimentación es adecuada
dentro de lo que se espera.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: No refiere
QUIRURGICOS: Cirugía por apendicitis a los diecisiete años
TRAUMATICOS: Fractura de miembro superior derecho tratada con yeso por caída de bicicleta.
ALERGIAS: No refiere
HOSPITALIZACIONES: No refiere
FARMACOLOGICOS: No refiere
TOXICOS: No refiere

GINECOBSTETRICOS NO PATOLÓGICOS

MENARCA: ALCOHOL: Niega

ULTIMA REGLA: TABAQUISMO: Niega
CICLO MENSTRUAL: PSICOACTIVOS: Niega
PLANIFIACIÓN: SI___ NO ___ METODO: _______________
EMBARAZOS: SI ___ NO ___ CUANTOS: ______________
ABORTOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLÓGICOS: Diabetes e Hipertensión PARENTESCO: Abuelo

FALLECIDOS: Sí PARENTESCO: Padre
FARMACOLOGICOS: Niega PARENTESCO: __________________________________
ALERGIAS: _______________________ PARENTESCO: ___________________________________
TOXICOS: ________________________ PARENTESCO: ___________________________________

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REVISIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Normal

CABEZA: Normal
OJOS: Normal
OÍDOS: Normal
NARIZ: Normal
BOCA Y GARGANTA: Normal
CUELLO: Normal
RESPIRATORIO: Normal
CARDIOVASCULAR: Normal
MAMAS: No refiere
DIGESTIVO: Normal
GENITOTAURINO: Dolor por quemaduras
MUSCULOESQUELETICO: Normal
PIEL Y ANEXOS: Anormal. Quemaduras, ardor, dolor.

NOTAS:

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL SIGNOS VITALES

Paciente de contextura mesomorfo, de apariencia tranquila PULSO: 109 p x min PESO: 56 kg

luego de ser tratado con analgésicos para el dolor, rostro ESTATURA: 162 cm
que indica cansancio, ropa rota en algunas zonas a causa TEMPERATURA: 37 °C SaO2 %: 98%
de la entrada de corriente eléctrica, atento a indicaciones, F. R/ min: 22 res x min T.A: 138/96
dolor al mover miembros superiores sobretodo el izquierdo, P.A Sistólica: 138 P.A Diastólica: 106
orientado en sus esferas. P.A Media: 116

SISTEMA NERVIOSO: Glasgow 15/15 Fuerza 5/5 conserva sensibilidad, orientado en sus esferas, atiende ordenes,
apertura ocular espontanea, sin pérdida de memoria, lenguaje normal, nervios craneales evaluados y funcionales,
reflejos normales.

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 CRANEO: Simétrico. Niega cefalea. Ausencia de hematomas, masas, edemas, enrojecimiento, quemaduras. Cabello
corto, castaño.

CARA: Simétrica, facie de cansancio y dolor moderado. Temperatura normal. Ausencia de laceraciones,
enrojecimientos, quemaduras, hematomas.

OJOS: apertura ocular espontanea, pupilas normorreactivas, ausencia de edemas, masas o dolor. Visión normal.

OIDOS: membranas timpánicas integras, no hipoacusia, pabellón auricular simétrico.

NARIZ Y SENOS PARANASALES: Simétrica. No masas ni crepitaciones. No presenta dolor en la zona. Sin
congestión.

CUELLO: No presenta cervicalgia no masas obstructivas en cuello.

TORAX Y PULMONES: Tórax simétrico. No tirajes, no retracciones, ventilación simétrica, no ruidos agregados FR
18 x min, saturación al 98% quemaduras térmicas grado I y IIA con compromiso del tórax en 15%.
CORAZON: ritmo cardiaco regular, frecuencia cardiaca de 109 x min, TA 138/96 no soplos, no frotes.

ABDOMEN: quemaduras térmicas grado I, y II, refiere dolor y ardor moderado, ruidos peristálticos normales.

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GENITALES: quemaduras térmicas grado IIA del 4% sin compromiso del meato urinario.

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 EXTREMIDADES SUPERIORES: miembro superior derecho comprometiendo antebrazo y mano presenta
quemaduras térmicas de grado IIA, IIB y III en mano sin compromiso de flexores y extensores, no acrocianosis, sin
edema congestivo periférico compromiso del 7%. Miembro superior izquierdo con quemaduras térmicas grado IIB no
acrocianosis, compromiso del 5%.

EXTREMIDADES INFERIORES: miembro inferior izquierdo con quemaduras térmicas de grado IIB compromiso del
9% no acrocianosis.

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS Y PROBLEMAS

1. quemaduras térmicas eléctricas de grado I, II y III con compromiso total del cuerpo de 40%.

PLAN DE TRATAMIENTO

- Asegurar vía aérea, no suministrar nada vía oral

- Trasladar a sala de trauma cuarto de aislamiento para quemados
- Retirar ropa, cubrir con prendas estériles.
- Control de signos vitales con monitoria permanente electrocardiográfica
- Control estricto de líquidos administrados y eliminados para meta 2 cc/kg/h
- Glucometria cada 6 horas
- Lactato de ringer 750 CC/HORA para cuatro horas, luego continuar con 250 cc/hora para las siguientes
16 horas.
- Toma de electrocardiograma cada 8 horas las primeras 24 horas pos evento.
- Toma de hemograma, sodio, potasio, cloro, troponina, acido latico, gases arteriales, nitrógeno ureico.
- Valoración por Cirugía General
- Valoración por Unidad de quemados
- Dipirona ampolla 2.5g I.V Cada 6 horas
- Tramadol ampolla 50g subcutánea cada 24 horas
- Vitamina C tabletas 500g cada 12 horas

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ORDENES MEDICAS

- Terapia ocupacional
- Terapia respiratoria
- Terapia física
- Terapia psicológica
NOTA: Comunicar cualquier cambio o alteración en el estado del paciente.
-
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EVOLUCION

Se realizó los siguientes tres días a la llegada del paciente toma de electrocardiograma cada 8 horas para valorar
alguna lesión del miocardio por injuria eléctrica pero no hubo hallazgos.
Se realizó escarectomia a los 15 días. Se realizaron tres cirugías con injertos de piel del muslo derecho para el
muslo izquierdo por quemaduras en múltiples regiones a los 20 días la primera, 25 días la segunda y 27 días la
tercera respectivamente.
Se realizaron curaciones por enfermería especializada respondiendo bien ante estos procedimientos su
recuperación. Se da de alta al paciente a los 50 días de hospitalización.

SEGUIMIENTO

- Se programa el seguimiento de curaciones por enfermería especializada

- Cita de control con cirugía plástica en un mes.
- Se envía Vitamina C una diaria por un mes
- Acetaminofen 500mg tableta una cada 8 horas en caso de dolor.
- Hidroxicina 25mg una cada doce horas por un mes.

NOTAS:

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA CLINICA

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