RESUMEN DE GLOMERULOPATÍAS

SINDROME NEFRÓTICO

CAMBIOS MÍNIMOS: La causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. En niños se puede presentar en el contexto de
una infección; en adultos se asocia a AINEs, litio, picaduras de abeja y linfoma. Por microscopio electrónico se observa
borramiento de podocitos. El 90% de los casos en niños responde a esteroides por lo que de presentarse a esta edad no hay
que tomar biopsia. En adultos 50% responde a esteroides. GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA: Puede ser primaria
o secundaria. La forma primaria se asocia a factor de permeabilidad circulante. Las formas secundarias se asocian a VIH,
obesidad, analgésicos y reflujo vésico-ureteral (niños). Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico esteroide resistente
en niños. Se presenta como un síndrome nefrótico un tanto más agresivo que la de cambios mínimos. Los pacientes pueden
presentar hipertensión y enfermedad renal crónica terminal. El diagnóstico se hace por biopsia, la cual muestra menos del
50% de afección de un glomérulo (penacho), por lo que se llama segmentaria; y menos del 50% del total de los glomérulos,
por lo que se llama focal. También por microscopía electrónica se ve borramiento de podocitos. El tratamiento es por una parte
el del síndrome nefrótico con iECAs, diuréticos, hipolipemiantes; la forma primaria nefrótica es más susceptible al uso de
esteroides; la forma secundaria no responde bien a los esteroides, sino que se debe tratarse la causa subyacente (ejemplo,
VIH). GLOEMERULONEFRITIS MEMBRANOSA: Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico primario en adultos. La forma
primaria se asocia con anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2; la forma secundaria puede asociarse a carcinoma
(pulmón, estómago, mama y colon), LES, hepatitis B, endocarditis, captopril, tiroiditis y sífilis. Hay mayor riesgo de presentar
trombosis por hipercoagulabilidad debida a la pérdida de proteína C y S; es frecuente la trombosis de la arteria renal; haya
demás edema, orina espumosa. Son datos de mal pronóstico para desarrollar enfermedad renal crónica terminal presentar
hipertensión, elevación de creatinina, proteinuria mayor a 10g/d, género masculino. La biopsia demuestra depósitos
subepiteliales en forma de agujas y domos o cúpulas por captación de IgG y C3; no hay cambios inflamatorios ni proliferación
celular. El tratamiento incluye el manejo del síndrome nefrótico (iECAs o ARAs, mantener la presión menor a 125/75mmHg).
Para los pacientes con más pronóstico se puede usar esteroides y ciclofosfamida. La forma primaria es buena candidata para
transplante; en su caso se trata la enfermedad subyacente.NEFROPATÍA DIABÉTICA: La diabetes es la causa más frecuente de
enfermedad renal terminal. El riesgo es mayor con DM1. Habitualmente la nefropatía tarda de 10 a 15 años después del
diagnóstico de diabetes. De acuerdo con Mogensen: estadio I= hiperfiltración e hipertrofia; estadio II=cambios histológicos y
cambios en la estructura y la función de la membrana; estadio III=microalbuminuria, 30mg/d-300mg/d; estadio IV=proteinuria
mantenida, >300mg/d, disminución de la tasa de filtración; estadio V=insuficiencia renal, hipertensión arterial. Habitualmente
no se requiere biopsia para el diagnóstico a menos que haya presentaciones atípicas (proteinuria >10g/d, sedimento activo).
La lesión característica es la glomeruloesclerosis, la cual puede ser difusa (la más frecuente) o nodular (patognomónica de
diabetes, nódulos de Kmmiestiel-Wilson, pero poco frecuente). La diabetes puede causar además necrosis papilar, nefritis
intersticial, acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninémico). Los diabéticos tienen mayor riesgo de lesión
renal aguda por medios de contraste, AINES, IECAS. El tratamiento va dirigido a control de la DM (insulina), presión arterial
menor a 130/80mmHg, para retrasar la progresión de la microalbuminuria usar iECAs o ARAs (que actúan disminuyendo la
presión intraglomerular, no combinarlos); en caso de que el paciente no los tolere o haga hiperkalemia dar diltiazem (calcio
antagonista no derivado de dihidropiridina). El tratamiento en la enfermedad renal es con hemodiálisis, diálisis peritoneal o
trasplante (este último es el que más impacta sobrevida). Prácticamente el 100% de los pacientes con glomeruloesclerosis
grave tiene retinopatía. AMILOIDOSIS: Puede ser primaria o secundaria. Se debe a depósito de una proteína con plegamiento
anormal. Los pacientes presentan organomegalia, macroglosia, ojos de mapache, hay nefromegalia (>10cms); se presenta
síndrome nefrótico en el 76% de los pacientes, 50% presentan hipertensión. La amiloidosis primaria es la más forma más
común y se suele asociar a discrasias de células plasmáticas como el mieloma (se acumulan cadenas ligeras); la amiloidosis
secundaria se asocia con enfermedades inflamatorias como artritis reumatoide (AA), enfermedad inflamatoria intestinal o
infección; está también la amiloidosis hereditaria en donde está alterada la transtirretina. El diagnóstico definitivo se hace con
biopsia que demuestre la proteína amieloide mediante birrefringencia verde manzana con la tinción de rojo Congo. El
pronóstico es malo, los pacientes fallecen de enfermedad renal terminal o cardiopatía; melfalán, prednisona y bortezomib dan
beneficio marginal.

SINDROME NEFRÍTICO

GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA: Es la principal causa de síndrome nefrítico en niños (escolares, hombres) Se presenta
tras la infección por estreptococo betahemolítico del grupo A (tipo 12), una a tres semanas después de infección inicial (en
promedio 7 a 10 días), a diferencia de otras glomerulopatías (cambios mínimos, IgA, Henoch-Schonlein, Good-Pasture) en las
que el período de latencia es de dos días. Puede darse por una infección de faringe o de piel (erisipela). Suele haber
hipertensión, oliguria, edema, así como hematuria franca (orina color humo); hay síndrome nefrótico en 15%. Por laboratorio
hay elevación de creatinina, complemento bajo (C3 y CH50), aumentan anticuerpos anti-estreptolisina O (ASO), anti-
hialuronidasa y anti-desoxirribonucleasa B; hay hematuria, leucocituria, proteinuria, elevación de creatinina, cilindros
hemáticos. En la biopsia renal se observa patrón proliferativo difuso (microscopio óptico), depósito granuloso de IgG y C3,
(inmunofluorescencia) y depósitos subepiteliales densos o “jorobas” (microscopio electrónico). Esta indicado dar tratamiento
antibiótico por 10d (controversial). Por lo demás el tratamiento es de sostén. No sirven los esteroides. Habitualmente hay
recuperación completa en los niños en 3 semanas. El pronóstico es peor para adultos, los que elevan creatinina, cuando hay
oliguria, con formas crescénticas (en media luna), proteinuria importante. NEFROPATÍA POR IgA (Enfermedad de Berger): Es
la glomerulopatía más frecuente a nivel mundial, predomina en varones; la forma primaria es hereditaria; la forma secundaria
se puede asociar con enfermedad celíaca y a cirrosis hepática; esta emparentada con la púrpura de Henoch-Schonlein; puede
verse precedida por infección respiratoria viral (uno o dos días antes del cuadro, cuadro sinfaringítico), es frecuente que se
presente como hematuria macroscópica; puede haber formas rápidamente progresivas. El complemento es normal, no sirve
medir IgA sérica; en la biopsia se observa glomerulonefritis focal con proliferación mesangial; hay depósitos mesangiales de
IgA y C3 (inmunofluorescencia). El manejo va desde la vigilancia hasta el uso de iECAs o ARA, mantener la presión arterial
menor a 125/75mmHg y corticosteroides (en casos de elevación de creatinina, disminución de la tasad de filtración y
proteinuria >1g/d); en caso de semilunas y comportamiento rápidamente progresivo dar ciclofosfamida. PÚRPURA DE
HENOCH-SCHONLEIN: Es una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos, con depósito de IgA en la pared de estos; es más
frecuente en niños, varones; puede haber dos días antes una infección viral o por estreptococo del grupo A. Se presenta como
púrpura palpable sobre todo en piernas y nalgas, artralgias (rodillas y tobillos), dolor abdominal y hemorragia de tubo
digestivo (más frecuente en niños), la afección renal (más frecuente en adultos) puede ir desde hematuria macroscópica,
síndrome nefrótico hasta formas rápidamente progresivas (con semilunas). Complemento normal. En la biopsia lo
característico es el depósito mesangial de IgA. Se parece en comportamiento clínico a la nefropatía por IgA. El tratamiento
depende de la gravedad; si hay semilunas (formas crescénticas), dar ciclofosfamida. GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GMNMP) Y GLOMERULOPATÍAS POR C3: Puede ser primaria o secundaria (VHC). Causa más
frecuentemente síndrome nefrítico, pero puede causar nefrótico y formas rápidamente progresivas. Se divide en: tipo I
(asociada a lupus, VHC); se llama también glomerulonefritis por complejos inmunitarios o enfermedad por C3, ya que está
implicado el complemento; tipo II o enfermedad de depósitos densos (cintas gruesas por microscopía electrónica). Los tipos
I y II en conjunto reciben el nombre de glomerulopatías por C3. Hay disminución del complemento, sobre todo C3. En la
biopsia pueden verse los depósitos densos y la imagen en vías de tren. El tratamiento es el de la causa subyacente en las
formas secundarias. En las formas primarias se pueden dar esteroides y si hay semilunas, ciclofosfamida; eculizumab podría
ser una opción (dado que participa el complemento); el pronóstico es peor para la tipo II.

FORMAS RAPIDAMENTE PROGRESIVAS (CRESCENTICAS, EN SEMILUNAS)

PAUCI-INMUNES U OLIGOINMUNITARIAS (VINCULADAS A ANCAs)

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (GRANULOMATOSIS DE WEGENER): Se caracteriza por afección recurrente del tracto
respiratorio superior (sinusitis, 90%) e inferior. En la patogenia intervienen los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo
(ANCA), con el consecuente estallido respiratorio y daño vascular. Además de la sintomatología respiratoria hay fiebre,
malestar, pérdida de peso; hematuria, proteinuria, hemoptisis (síndrome pulmón-riñón); puede haber mononeuritis múltiple.
También se puede ver la nariz en silla de montar (saddle nose). Por laboratorio se encuentran los c-ANCAs, concretamente los
anticuerpos anti-proteinasa 3, que dan un patrón citoplasmático; con menos frecuencia los anticuerpos contra
mieloperoxidasa que dan un patrón perinuclear (pANCASs). En la biopsia hay lesiones necrosantes, granulomatosas y con
semilunas (crescénticas). Se llaman oligo-inmunitarias (pauci-inmune) porque no hay evidencia de depósitos de
inmunocomplejos ni de inflamación en la biopsia. El tratamiento cuando hay afección renal es con esteroides y ciclofosfamida
pues el curso suele ser rápidamente progresivo (disminución de la tasa de filtración glomerular al 50% o menos en tres
meses; si damos ciclofosfamida hay que dar profilaxis contra Pneumocystis jirovecci con bactrim. Rituximab es una alternativa
a la ciclofosfamida. El pronóstico es peor para los casos asociados a c-ANCA; estos anticuerpos pueden servir para evaluar
respuesta. GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS (ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUS): Se asocia asma,
sibilancias, eosinofilia y lesiones granulomatosas. Da también un síndrome de pulmón riñón. Por laboratorios se presentan
con mayor frecuencia los anticuerpos pANCAs (contra mieloperoxidasa, patrón perinuclear). También hay semilunas (formas
crescénticas) y el curso suele ser rápidamente progresivo por lo que se trata con esteroides y ciclofosfamida. POLANGEÍTIS
MICROSCÓPICA (PAM): Principal causa de vasculitis con infiltrados pulmonares; da un síndrome pulmón riñón con positividad
para pANCAs. No hay afección del tracto respiratorio superior. También se asocia a semilunas con un curso rápidamente
progresivo por lo que hay que dar ciclofosfamida y esteroides.

ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL

SÍNDROME DE GOODPASTURE: Es más frecuente en hombres, de 20 a 30 años. Se asocia a tabaquismo, exposición a solventes,
HLA DR2 y B7. Da un síndrome pulmón-riñón mediado por anticuerpos anti-membrana basal. Representa el 10-20% de los
casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva. 33% de los pacientes no muestran afección pulmonar y en este caso la
enfermedad se llama enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular. Tras la infección de vías respiratorias
altas aparece hemoptisis e insuficiencia respiratoria y nefropatía grave. La radiografía muestra infiltrados pulmonares, el
complemento es normal; en 90% de los casos hay anticuerpos contra la membrana basal glomerular. En la biopsia se observan
semilunas (formas crescénticas) y por inmunofluorescencia tinción lineal de IgG. El tratamiento es con inmunosupresores y
plasmaféresis.

OTRAS GLOMERULOPATÍAS

GLOMERULONEFRITIS CON CRIOGLOBULINEMIAS: Se asocian con mayor frecuencia a virus C. Se presenta con lesiones
purpúricas en piernas, artralgias, fiebre y hepatoesplenomegalia. Se puede presentar como síndrome nefrítico o como
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Por laboratorio hay actividad de factor reumatoide. Suele haber positividad para
VHC en 50% de los casos; hay disminución de complemento. Se da tratamiento para el virus C (sofosbuvir) y posteriormente
tratamiento inmunosupresor. GLOMERULONEFRITIS ASOCIADAS A INFECCIÓN POR VIRUS C: Se asocia a 3 tipos: 1.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa secundaria (la más frecuente); 2. Glomerulonefritis con crioglobulinemia; 3.
Glomerulonefritis membranosa. Orientan el diagnóstico la elevación de transaminasas (ALT) y la actividad de factor
reumatoide; hay disminución del complemento (más C4 que C3); en la forma membranos, el complemento y el factor
reumatoide son normales. El tratamiento es con sofosbuvir y valorar inmunosupresores. NEFROPATIA LÚPICA: Se presenta
en el 35-90% de los casos. El tipo de hipersensibilidad es el III (complejos inmunes). De acuerdo a la OMS se divide en: I:
nefritis mesangial mínima, no requiere tratamiento; II: nefritis proliferativa mesangial, no requiere tratamiento; III: nefritis
proliferativa focal, con afección de menos del 50% del total de los glomérulos, se puede dar tratamiento con
inmunosupresores, se prefiere micofenolato de mofetilo en latinos; IV: nefritis proliferativa difusa, con afección de más del
50% de los glomérulos, da predominantemente un síndrome nefrítico, hay disminución del complemento, se trata con
micofenolato en casos moderados; para casos graves se puede dar ciclofosfamida; V: nefropatía membranosa, se asocia a
síndrome nefrótico, el complemento puede estar normal o bajo, sólo se trata si hay lesiones proliferativas sobreañadidas; VI:
esclerosante, no requiere tratamiento farmacológico, puede requerir diálisis. En general los tipos I a IV son los que se asocian
a síndrome nefrítico, más frecuentemente III y IV, por lo que a estos hay que dar tratamiento inmunosupresor; se prefiere en
latinos, en formas leves a moderadas, micofenolato de mofetilo más esteroides para inducir remisión; también se puede
considerar ciclofosfamida. El tratamiento se da por al menos 6 meses. Los niveles de complemento son útiles para ver la
actividad sobre todo para III y IV. La membranosa se puede asociar a niveles bajos o normales de complemento. El indicador
más especifico de actividad son los anticuerpos anti-DNA de doble cadena y los anti-Sm. GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA A
ENDOCARDITIS: Criterios clínicos de endocarditis; se presenta con mayor frecuencia síndrome nefrítico con niveles de
complemento disminuido. Con frecuencia se asocia a glomerulonefritis proliferativa mesangial e incluso a formas con
semilunas (crescénticas). Se da tratamiento a la endocarditis. NEFRITIS HEREDITARIA (SINDROME DE ALPORT): Herencia ligada
al X o autosómica dominante con penetrancia variable; hay un defecto en la colágena tipo IV; puede haber hematuria, cilindros
hemáticos, piuria, proteinuria y falla renal progresiva; la falla renal es más común en hombres. Hay evidencia de pérdida
neurosensorial de la audición (sordera).