SINDROME NEFRÓTICO

Dr. Carlos Martínez Enriquez

GLOMÉRULO . M/E
EL ENDOTELIO FENESTRADO
ENFERMEDADES GLOMERULARES

Las enfermedades glomerulares abarcan un amplio

espectro de síndromes clínico patológicos

El podocito tiene un rol central regulando tanto el

adecuado desarrollo glomerular como la evolución a la
glomeruloesclerosis

Actualmente podemos ubicar a todas las enfermedades

glomerulares como podocitopatías con resultados
predecibles basados en la biología podocitaria afectada
por fenómenos temporales, genéticos y ambientales
 Podocitopatias

El podocitoes la llave organizadora para el

desarrollo y mantenimiento glomerular
EL PODOCITO (Podocitopatias)
GLOMÉRULO . M/E
SELECTIVIDAD DE LA BARRERA
DE FILTRACION
 La barrera glomerular discrimina el
transporte de solutos dependiendo de:
 Tamaño
-> 20 a 50 Aº (PM > 7000 d)
 Carga eléctrica
- negativa > neutra > positiva
 Configuración molecular
- solutos elongados > esféricos
 Síndrome Nefrótico
 Expresión clínica de alteración glomerular
diversa en morfología, etiología, patogénesis
y pronóstico.
Caracterizada Por:
 Definición
 Proteinuria masiva:
> 40 mg /m2/hra.
> 50 mg/kg/dia
> 2 en R prot/ creat urinaria

 Hipoalbuminemia:
< 2.5 gr/dl

 Hipercoleterolemia
> 250 mg/dl.
 Epidemiología
Prevalencia en niños menores de 16 años
de edad es de 15 x 100 000 habitantes.
El SN suele aparecer principalmente en
niños de 2 a 8 años con una máxima
incidencia de los 3 a los 6 años de edad.
Los varones son afectados más que las
niñas, en una proporción de 2:1.
 Clasificación
 ETIOLOGICA : - Primaria
- Secundaria

 CLINICA: - Puro
- Impuro

 TERAPEUTICA: - Corticosensible
- Corticoresistente.

 HISTOLOGICA: La mas controversial.

Clasificación Histológica.
 Sin Lesión (lesión mínima): Nul disease,
nefrosis lipoidea. La mas fcte en Pediatría
(60 – 90%)
 Con Lesión:
- Predominantemente degenerativa
(glomeruloesclerosis focal y segmentarla).
- Predominantemente inflamatoria
(glomerulonefritis proliferativas)
- Predominantemente membranosos
(nefropatia membranosa)
CLASIFICACION
 CRITERIOS MORFOLOGICOS
DE CLASIFICACION

FOCAL DIFUSA SEGMENTARIA GLOBAL

 GN:CORRELACIONES CLÍNICO-
PATOLÓGICAS

Nefrótico Nefrítico
Cambios mínimos ++++ -
Glomeruloesclerosis ++++ -
focal y segmentaria
Membranosa +++ +
Membranoproliferativa ++ +++
Nefropatía IgA + +++
Crecéntica + ++++
 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS

 Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en

los niños. Es bastante benigno y se caracteriza por
la pérdida difusa de los podocitos de los glomérulos.
 Suele obtenerse una enorme mejoría con uso de
corticoides.
 ETIOLOGIA GENERAL

 Permeabilidad aumentada de la
membrana basal glomerular por fusión
podocitaria y disminución de la carga
aniónica de la MBG
 Presencia de linfoquinas circulantes,
así como factores de permeabilidad
vascular que disminuyen la carga
aniónica de la MBG
Fisiopatologia ECM
 Perdida de electronegatividad
y disminución de cargas negat
con fusión de los podocitos.

 Rotura de la pared glomerular

y aumento del tamaño de los
poros de la pared capilar
 Evolución clínica

 Aunque la proteinuria es masiva, la función

renal se conserva bien.
 Proteinuria muy selectiva, siendo la albúmina
la que se encuentra en mayor cantidad.
 Más del 90% de los niños se mejora
rápidamente con el uso de corticoides.
 El pronóstico a largo plazo es execelente.
 Esta nefropatía se puede asociar a linfomas y
leucemias, o después de un Ivas. Tambien
despues tto con aines.
 FISIOPATOLOGÍA
Involucra:
 Base genética predisponente.

 Células T anómalas y formación

aumentada de IL-2 y su receptor.
 Disminución de la carga polianiónica
de la membrana glomerular.
 Aparición de Proteinuria masiva.
 PATOGENIA DE LA PROTEINURIA

Antígeno
HLA B12-DR7

Proliferación de linfocitos T (clon específico)

Liberación de citoquinas  IL-2/IL-2R

Alteración de la carga polianiónica de la MB

Proteinuria
 Inmunofisiopatología

Se ha asociado aparición de SN a una

condición atópica.
Estaría causada por una linfoquina
glomerulotóxica circulante.
 En la fase de recaída, hay un descenso
de la IgG e IgA con elevación de la
IgM y de la IgE
 Alteración de la barrera
glomerular de filtración

El defecto funcional de la barrera

glomerular causante de la proteinuria en
el SN corticosensible está mediado por
linfoquinas, que digerirían el
proteinglucano heparansulfato,
ocasionando una eliminación aumentada
de glucosa-aminoglucano y de
heparansulfato.
Fisiopatología del edema

Clásicamente se planteó que el SN se

acompaña de hipovolemia, sin
embargo:
50% Euvolémicos
35% Hipovolémicos
15% Hipervolémicos
Fisiopatología del edema
 Fisiopatología del edema

Se involucran simultáneamente los

mecanismos de Underfill y de
Overflow.
Su aparición en el SNCM se objetiva
cuando la albúmina sérica es inferior
a 2.5 g/dl, y tanto la ascitis como el
derrame pleural aparecen cuando la
albuminemia es inferior a 1,5 g/dl.
 EDEMA EN SINDROME NEFROTICO:
“Bajo llenado” en sistema arterial

Enfermedad Glomerular

Proteinuria Aumento Catabolismo Albúmina

Hipoalbuminemia

Presión Oncótica Plasm. Retención Renal Na

Filtración Capilar Volumen Plasmático

EDEMA
 Hipótesis Overflow

Algunos síndromes nefróticos tienen

aumentada la volemia, sugiriendo que
la retención de sodio/agua no es
secundaria a la depleción
intravascular, sino más bien a una
alteración renal primaria.
 EDEMA EN SINDROME NEFROTICO:
Retención Renal Primaria de Sodio
Enfermedad Glomerular

Proteinuria Hipoalbuminemia

Retención Renal EDEMA

de Na primaria

Vol Plasmático Filtración Capilar

Fisiopatología
CUADRO CLÍNICO
Edema

Edema inicialmente
Pretibial (fovea)

Edema
generalizado
Edema Escrotal
VALORACION INICIAL
 Laboratorio
Hematología:
Leucocitosis secundaria a infección
Anemia por déficit de eritropoyetina
Tiempo de sangría prolongado se ve en los
estados de hipercoagulabilidad.
Inmunoglobulinas:
IgG e IgA está disminuida
IgM elevada
IgE elevada en 25%
 Laboratorio
Bioquímica:
Hiponatremia secundaria al incremento del ACT
por secreción de la ADH.
Incremento de la Urea y Creatinina.
Las LDL y los TG están precozmente elevados
con incrementos variables en VLDL, LDL y
fracciones de lipoproteínas de densidad
intermedia.
HDL usualmente normal
Calcio total plasmático está disminuido aunque
el Calcio ionizado es normal.
 Proteinuria
Proteínas/
Sujetos creatinina (Orina
al azar)

Normal < 2 años < 0,5

Normal > 2 años < 0,2
Proteinuria leve 0,2 a 0,5
Proteinuria moderada 0,5 a 2
Proteinuria severa >2
 Complicaciones

Infecciones:
Peritonitis Primaria es la infección más
frecuente sin dejar de lado las infecciones
pulmonares, cutáneas, urinarias,
meningoencefalitis y sepsis.
El Streptococcus Pneumoniae es el
agente causal más frecuente pero
también pueden encontrarse bacterias
Gram-negativas y Haemophilus.
 Complicaciones

Infecciones:
Peritonitis Primaria es la infección más
frecuente sin dejar de lado las infecciones
pulmonares, cutáneas, urinarias,
meningoencefalitis y sepsis.
 Complicaciones
Trastornos Tromboembolicos:
Hipercoagulabilidad.
Niveles elevados de fibrinógeno, factores V,
VII VIII y X.
Alteraciones de la coagulación y la fx
plaquetaria.
Hiperfibrinogenemia.
Trombosis de la vena renal es la
complicación tromboembólica más frecuente
en el nefrótico.
El 80% de los nefróticos tienen niveles bajos
de Antitrombina III.
Tratamiento: Definiciones
Importantes:
 RECAIDA: Cuando positiviza la proteinuria
estando desfocalizado el paciente.

 RECAEDOR FRECUENTE: >= 2 recaídas

en 6 m después de episodio inicial o >=
4 recaídas en cualquier periodo de 12 m.
Tratamiento: Definiciones
Importantes:
 CORTICOINTOLERANTE: Si pta. HTA,
necrosis aséptica de cadera o rodilla,
cataratas subcapsulares, fenómenos
tromboembólicos, aumento excesivo
de peso.
 CORTICOSENSIBLE: Respuesta clínica
y paraclínica en las primeras 8
semanas de tratamiento:
Tratamiento: Definiciones
Importantes:
 CORTICODEPENDIENTE: Cuando solo
responde a altas dosis de corticoides
(60 mg/m2/d) y al disminuir la dosis
reaparece la proteinuria.

 CORTICORESISTENTE: Aquel paciente

cuya proteinuria no responde al
tratamiento corticoide.
Tratamiento:
Generalidades
 DESFOCALIZACION: El nefrótico es
inmunosuprimido a causa de la gran
perdida de proteinas (albumina y
globulinas) , lo cual lo hace muy
susceptible a las infecciones.
Tratamiento:
Generalidades
 DESFOCALIZACION: El nefrótico es
inmunosuprimido.
oRestricción Hidrica ( se debe valorar en el
contexto, ya que el S.N. puede ser hiper,
normo o hipovolemico)
SINDROME NEFROTICO
SINDROME NEFROTICO
 Tratamiento

Esquema estándar:
Prednisona 60 mg/m2/día por 4 ss,
seguido de Prednisona 40 mg/m2
interdiario por 4 semanas.

Dosis Máxima: 80 mg/dia.

 Tratamiento

Esquema Alargado:
Prednisona 60 mg/m2/día por 6 ss
seguido de Prednisona 40 mg/m2
interdiario por 6 ss.
 Tratamiento

Esquema Acortado:
Prednisona 60 mg/m2/día hasta obtener
en 3 muestras consecutivas de orina la
negativización de proteinuria seguido de
Prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la
normalización de niveles de albúmina
sérica.
 Tratamiento

En el primer episodio se recomienda el

esquema alargado.
En el recaedor infrecuente, la tendencia
actual es el esquema acortado.
En el recaedor frecuente y en el
corticodependiente se indica.
Prednisona 40 mg/m2/interdiario asociado a
un inmunosupresor.
 Tratamiento
Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d; dosis acumulativo
entre 180-270 mg/Kg.
Clorambucil 0,15-0,2 mg/Kg/d dosis
acumulativa 9-18 mg/Kg.
Ciclosporina 2-5 mg/Kg/d, luego de no haber
respuesta a los anteriores.
En corticoresistente existen dos posibilidades:
• Pulsoterapia triple con
metilprednisolona/prednisona/agente alquilante
• Ciclosporina A + Prednisona
Otros: Tacrolimus, micofenolato.
 Indicaciones de Biopsia
Renal
 Pacientes < de 2 años y > de 8 años.
 Hematuria persistente.
 Glucosuria persistente
 Retención nitrogenada
 Componente nefrítico. HTA persistente.
Hipocomplementemia.
 Enf . Asociada: ej LES
 Proteinograma con albuminuria < de 65%.
BIOPSIA RENAL

 CORTICO RESISTENTE.

 RECAEDOR FRECUENTE.

 CORTICO DEPENDIENTE.
 SN congénito

 Proteinuria que en general se

encuentra desde el nacimiento.
 Transmisión genética que sigue patrón
autosómico recesivo
 Biopsia renal con presencia de
microquistes.
 SN congénito
 Aumento de alfa fetoproteinas
 Placentomegalia
 Otros: PEG, Prematuridad, edematosos,
fontanela amplia, hernia umbilical,
implantacion auricular baja, susceptible a
infecciones, etc.
 Px. Malo – generalmente muerte antes de
los 4 años.
 Tto : transplante renal.