ENFERMEDADES GLOMERULARES

Las enfermedades glomerulares son la tercera causa de ERT, después de la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial.

El término enfermedad glomerular abarca una variedad de trastornos de etiología autoinmune,

asociada a neoplasia maligna, a secuelas de una infección, a mutaciones genéticas y a toxicidad
farmacológica.

Estas enfermedades se clasifican en:

 primarias o idiopáticas: cuando la lesión glomerular es un proceso intrínseco limitado al

riñón.
 Secundarias: cuando la lesión glomerular se debe a una enfermedad sistémica que causa
compromiso renal entre otras manifestaciones posibles.
Fisiopatología - lo normal

El glomérulo normal no inflamado forma una barrera estrecha, son hendiduras recubiertas por
diafragmas que conectan los pedicelos del podocito sobre la superficie externa de la membrana
basal glomerular.

Esta barrera de filtración impide el paso de sangre y proteínas al filtrado urinario. La lesión del filtro
glomerular permite el paso de proteínas (proteinuria) en las enfermedades glomerulares y el paso
de sangre (hematuria) en las glomerulonefritis. Estas alteraciones en la orina son las primeras
manifestaciones de una lesión glomerular. Si la lesión responsable de la hematuria y la proteinuria
no se detecta, evoluciona a esclerosis de los filtros glomerulares (glomeruloesclerosis) que causa un
descenso de la función renal evidenciada por un aumento del nivel de creatinina sérica.

La mayoría de las etiologías de las enfermedades glomerulares se diagnostican mediante biopsia

renal. No existen guías formales sobre las indicaciones de biopsia renal para ningún grupo etario. La
decisión de realizar una biopsia renal debe ser individualizada, pero, en general, se justifica en los
pacientes con dos o más de los siguientes hallazgos:

 hematuria, proteinuria >1.000 mg/24 horas,

 función renal reducida (TFG <60 ml/min/1,73 m2)
 y/o serología positiva para enfermedades sistémicas que pueden causar compromiso renal
(p. ej., infección por los virus de la hepatitis B o C, lupus eritematoso sistémico y
seropositividad para ANCA

Manifestaciones clínicas de enfermedad glomerular

La enfermedad glomerular se manifiesta por dos categorías clínicas principales: el síndrome
nefrótico y el síndrome nefrítico, cada uno con sus características clínicas distintivas.

SÍNDROME NEFRÓTICO
Nefrótico se originan en la pérdida continua de proteínas, principalmente albúmina, en la orina .
Esta pérdida urinaria de albúmina causa hipoalbuminemia; en respuesta, el hígado aumenta la
producción de varias proteínas, como las que transportan colesterol, lo que conduce a hiperlipemia.
Las características distintivas del síndrome nefrótico son:

 Excreción urinaria de proteínas >3.500 mg/24 horas o un cociente proteína/creatinina en

orina >3.500 mg/g (proteinuria de rango nefrótico).
 Hipoalbuminemia (habitualmente <3,0 g/dl [30 g/l]).
 Hipercolesterolemia.
 Edema.

 ¿Por qué hipoalbuminemia?

Se produce por la excreción abundante de proteínas en orina, y a la incapacidad
del hígado de compensación.
 ¿Por qué el edema?

La hipoalbuminemia produce disminución de la presión oncótica, y esta a su vez aumenta el

líquido extravascular, activa al sistema renina-angiotensina, que promueve la retención de sal y
agua en la nefrona y exacerba el edema.

 ¿Por qué hiperlipidemia?

Debido a la compensación hepática y pérdida importante de enzimas

La sobreproducción hepática de proteínas, como respuesta intrínseca a la hipoalbuminemia, no solo

favorece la hiperlipemia, sino que también aumenta los niveles de procoagulantes (p. ej., factor V,
factor VIII, fibrinógeno). Como consecuencia, los pacientes con síndrome nefrótico tienen un riesgo
más alto de trombosis venosa en las extremidades inferiores, los pulmones y la vena renal

tratamiento
La albuminuria grave se debe tratar con bloqueadores del sistema renina-angiotensina
(espironolactona ) para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria. La hiperlipemia se debe
tratar con fármacos hipolipemiantes (atorvastatina). El edema se debe manejar con diuréticos y
restricción de sodio en la dieta.

Esta combinación de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, hipolipemiantes y diuréticos es

el tratamiento conservador para la mayoría de los tipos de enfermedad glomerular.

TRASTORNOS ASOCIADOS AL SÍNDROME NEFRÓTICO

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es la forma más frecuente de síndrome nefrótico
en los pacientes de raza negra

La GFS se origina en anomalías del podocito.

La lesión del podocito puede deberse a causas inmunitarias, a causas genéticas o a hiperfiltración.
Las causas genéticas identificadas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria son principalmente
mutaciones de proteínas específicas del podocito (p. ej., nefrina, podocina, formina).

Manifestaciones clínicas
Todos los pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria tienen proteinuria. Las formas
primarias suelen presentarse con proteinuria de rango nefrótico y pueden asociarse a un síndrome
nefrótico completo con edema grave, mientras que las formas secundarias clásicamente presentan
proteinuria subnefrótica asintomática.

Diagnóstico
La GEFS se diagnostica mediante biopsia renal.

Tratamiento
En todos los pacientes con GEFS se indica tratamiento conservador con bloqueadores del sistema
renina-angiotensina para controlar la proteinuria, hipolipemiantes y manejo del edema con
diuréticos.

En los pacientes con proteinuria de rango nefrótico en los que se sospecha una forma primaria de
GEFS, los glucocorticoides en dosis altas representan el pilar del tratamiento inicial.

GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA
La glomerulopatía membranosa se considera secundarios a enfermedades sistémicas como lupus
eritematoso sistémico, infección por el virus de la hepatitis B y tumores sólidos.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes describen un edema de progresión lenta; y en la evaluación de laboratorio se revela
proteinuria, hipoalbuminemia e hiperlipemia, por lo general con función renal conservada. Los
pacientes tienden a presentar complicaciones trombóticas.

Diagnóstico
El diagnóstico de glomerulopatía membranosa se establece tradicionalmente mediante biopsia
renal, aunque la aprobación por parte de la Food and Drug Administración (FDA) estadounidense de
pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R en 2015 ha introducido la posibilidad de
diagnosticar la enfermedad de forma no invasiva.

Tratamiento y pronóstico
En los pacientes con diagnóstico reciente de una forma primaria de glomerulopatía membranosa se
indica observación clínica durante 6-12 meses mientras reciben tratamiento conservador (bloqueo
del sistema renina-angiotensina, fármacos hipolipemiantes y manejo del edema) .

Si las características nefróticas persisten, se pueden indicar dos esquemas inmunosupresores de

primera línea: 1) una combinación de glucocorticoides y agentes alquilantes o 2) inhibidores de la
calcineurina (ciclosporina o tacrolimus)
 GLOMERULOPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS
La glomerulopatía de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los niños
Por este motivo, si la evidencia clínica y serológica no sugiere otra patología, la biopsia renal no está
indicada en los niños, excepto en los que no han respondido a los glucocorticoides.

Al igual que la GEFS, la GCM es una patología de los podocitos, que se atribuye a lesión
inmunológica, en la que un factor circulante altera la función del podocito y causa proteinuria
masiva.

Manifestaciones clínicas

La presentación clásica de la GCM es un síndrome nefrótico de inicio súbito. El 10-30% de los casos
en adultos presentan hematuria microscópica. Hasta el 25% de los adultos con GCM presentan LRA,
en especial los pacientes mayores con hipertensión arterial, hipoalbuminemia y proteinuria de alto
grado.

Diagnóstico
El diagnóstico de GCM se establece cuando la biopsia renal.

Tratamiento
La guía de práctica clínica sobre glomerulonefritis de 2012 del grupo Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO) recomienda el tratamiento de primera línea con glucocorticoides para
niños y adultos con GCM.

NEFROPATÍA DIABÉTICA
La diabetes mellitus es la causa principal de ERC y de ERT en todo el mundo.

lesión renal en respuesta a la hiperglucemia crónica prolongada, es del 10% en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 y del 12% en los que tienen diabetes mellitus tipo 2.

los mediadores principales del daño en la nefropatía diabética son los productos finales de la
glucosilación avanzada, promueve la síntesis de citocinas profibrogénicas en las células mesangiales,
como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta.

Manifestaciones clínicas
La nefropatía diabética se manifiesta inicialmente por una elevación moderada de la albuminuria
(microalbuminuria). Con el tiempo, la TFG disminuye y la enfermedad progresa a estadios más
avanzados de ERC y a ERT. La proteinuria grave se acompaña de hipoalbuminemia, y muchos
pacientes presentan edema y el cuadro clásico del síndrom e nefrótico.

Diagnóstico
El diagnóstico se establece por criterios clínicos en presencia de características distintivas:
ERC .proteinuria en un paciente con diabetes de duración prolongada y signos de otras
complicaciones (microvasculares, macrovasculares, o ambas) de la enfermedad. Si el cuadro clínico
no es completamente compatible con nefropatía diabética, se debe realizar una biopsia renal. Si la
biopsia muestra esclerosis nodular mesangial con engrosamiento de la membrana basal glomerular y
tubular, sin depósitos inmunitarios, cumple la descripción clásica de nefropatía diabética.

Tratamiento y pronóstico
La piedra angular del tratamiento de la nefropatía diabética consiste en mantener el control
glucémico y de la presión arterial. Se recomienda el bloqueo del sistema renina-angiotensina con un
inhibidor de la ECA en la dosis máxima tolerada, porque reducen la presión arterial y el grado de
proteinuria, que, junto con la glucemia, son los factores de riesgo modificables más importantes que
impulsan la progresión de la nefropatía diabética a ERT

SÍNDROME NEFRÍTICO
El síndrome nefrítico, también denominado glomerulonefritis, puede presentar numerosas variantes
clínicas.

Las características en común son la hematuria (microscópica o macroscópica) y la proteinuria; en las

variantes más graves se observa hipertensión arterial, edema y disfunción renal (creatinina sérica
elevada). La hematuria glomerular del síndrome nefrítico puede diferenciarse de otras causas de
sangrado en las vías urinarias por la presencia de eritrocitos dismórficos (a causa de su paso a través
de una membrana basal glomerular dañada) o cilindros eritrocitarios en el examen microscópico de
orina.

Las formas más leves de síndrome nefrítico son asintomáticas; la hematuria microscópica con o sin
proteinuria a menudo se descubre en una evaluación de laboratorio rutinaria. La hematuria
macroscópica recurrente, que comienza varios días después de una infección de las vías respiratorias
superiores o de un esfuerzo físico, es una presentación clásica de la nefropatía por IgA, sobre todo
en pacientes jóvenes. Esta presentación nefrítica también suele seguir una evolución clínica benigna
sin enfermedad renal crónica asociada.

Por otra parte, el término glomerulonefritis aguda denota la presentación más clásica del síndrome
nefrítico, con grados variables de disfunción renal, hipertensión arterial, edema, proteinuria y
hematuria.

TRASTORNOS ASOCIADOS AL SÍNDROME NEFRÍTICO----- Alex desde aquí

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP, también conocida como glomerulonefritis
semilunar) no es una enfermedad específica, sino una entidad clínica que puede ser secundaria a
numerosas enfermedades y se manifiesta por: 1) un descenso de la TFG ≥50% durante un período
breve (habitualmente de días a semanas) con 2) semilunas glomerulares extensas en el examen
histológico

Manifestaciones clínicas
La GNRP se manifiesta por hematuria macroscópica o microscópica, cilindros eritrocitarios, diversos
grados de proteinuria y LRA que puede progresar rápidamente a dependencia de la diálisis.
Diagnóstico
El diagnóstico de todas las formas de glomerulonefritis se establece mediante biopsia renal, que
permite diferenciar las tres categorías principales de glomerulonefritis y sus etiologías. La
evaluación serológica (p. ej., ANCA, anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos
antinucleares) contribuye a establecer el diagnóstico.

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de la GNRP depende de la etiología. Sin tratamiento, la GNRP progresa a dependencia
de la diálisis en un plazo de días a semanas. El tratamiento precoz a menudo revierte las lesiones,
aunque la ERC suele ser una consecuencia persistente.

ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

La enfermedad por anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular (MBG) es una forma
rara de GNRP.

Más de la mitad de los pacientes consultan con GNRP y hemorragia pulmonar. Alrededor un tercio
de los pacientes consultan con glomerulonefritis aislada. Hasta un tercio de los pacientes también
tienen anticuerpos ANCA circulantes (por lo general, dirigidos contra la mieloperoxidasa).

Manifestaciones clínicas
La presentación de la enfermedad es similar a la de las otras formas de GNRP previamente descritas,
con hematuria macroscópica o microscópica, cilindros eritrocitarios, grados variables de proteinuria
y, habitualmente, LRA moderada a grave. Más de la mitad de los pacientes presentan compromiso
pulmonar (síndrome de Goodpasture); la hemoptisis puede ser un síntoma de presentación, aunque
la disnea o la tos en ausencia de hemoptisis deben despertar la sospecha de un síndrome pulmonar-
renal.

Diagnóstico
La biopsia renal. También se deben realizar pruebas serológicas, como inmunofluorescencia
indirecta o inmunoadsorción enzimática directa (ELISA), que tienen una sensibilidad del 60-100%
para detectar anticuerpos anti-MBG; por lo tanto, se recomienda realizar una biopsia renal para
confirmar el diagnóstico, a menos que esté contraindicada.

Tratamiento
Los resultados clínicos de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG dependen en gran medida del
grado de LRA en el momento del diagnóstico y del inicio del tratamiento. El tratamiento de la
enfermedad por anticuerpos anti-MBG consiste en plasmaféresis, pulsos de glucocorticoides (dosis
altas por vía intravenosa durante un período breve) seguidos de prednisona oral y ciclofosfamida

GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA A ANCA

La glomerulonefritis asociada a ANCA (glomerulonefritis semilunar pauciinmune) tiene una
prevalencia especialmente elevada en los mayores de 65 años de edad que presentan LRA y
sedimento urinario activo. Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas que se
encuentra dentro de los gránulos de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Existen dos
tipos de ANCA asociados a vasculitis: p-ANCA (perinucleares), que se dirigen contra la enzima
mieloperoxidasa (MPO) de los neutrófilos, y c-ANCA (citoplasmáticos), que se dirigen contra la
proteinasa 3 (PR3) de los neutrófilos.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA refieren pródromos vasculíticos
de malestar general, artralgias, mialgias y síntomas gripales, a veces con fiebre. El compromiso renal
se manifiesta por orina de color marrón oscuro (color té) y los estudios de laboratorio confirman la
presencia de hematuria, proteinuria y LRA. El compromiso pulmonar y sinusal es frecuente en la
glomerulonefritis asociada a ANCA; los pacientes refieren hemoptisis, epistaxis o ambas.

Diagnóstico
La evaluación serológica de ANCA mediante la prueba de inmunoadsorción enzimática es una de las
primeras pruebas indicadas ante la sospecha de GNRP.

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de inducción típico consiste en glucocorticoides combinados con ciclofosfamida o
rituximab. La plasmaféresis se reserva para los pacientes con signos de hemorragia alveolar o de
insuficiencia renal grave.

GLOMERULONEFRITIS MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS

Las glomerulonefritis con patrones de tinción granular en la microscopia por inmunofluorescencia
corresponden a la categoría de glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, con depósitos de
complejos de antígeno-anticuerpo en distintos patrones y localizaciones renales. El depósito de
inmunocomplejos activa la vía clásica del complemento como cofactor de la inflamación, la lesión y,
si no se detecta, la esclerosis glomerular. Por este motivo, la mayoría de las glomerulonefritis
mediadas por inmunocomplejos se asocian a niveles bajos de C3, C4, o ambos. La excepción es la
nefropatía por IgA, que suele presentar niveles normales de C3 y C4, dado que es una enfermedad
crónica y gradual; el complemento se consume a una velocidad tan lenta que permite que la
producción hepática reponga las proteínas que lo componen. Sin embargo, en los raros casos de
nefropatía por IgA hiperaguda que cumple los criterios de GNRP, los niveles de complemento suelen
ser bajos.

NEFROPATÍA POR IgA

La nefropatía por IgA (NIgA) es la enfermedad glomerular primaria más frecuente en todo el mundo,

La NIgA no tiene predilección por la edad, sobre todo porque se mantiene asintomática en un
subgrupo significativo de pacientes, aunque se diagnostica con mayor frecuencia en personas
jóvenes o al comienzo de la edad adulta.

La NIgA se debe a un defecto en las células productoras de IgA1 que conduce a la hipogalactosilación
de la región bisagra de la IgA1.

Manifestaciones clínicas
La NIgA puede presentarse con cualquiera de las manifestaciones del síndrome nefrítico. La tercera
parte de los pacientes presentan el cuadro más leve, una hematuria microscópica asintomática con o
sin proteinuria, que suele ser un hallazgo incidental durante una evaluación rutinaria.
Diagnóstico
El diagnóstico de NIgA se sospecha por los hallazgos clínicos, pero solo se puede establecer
mediante una biopsia renal que muestre depósitos predominantemente mesangiales de IgA con C3
y, ocasionalmente, de IgG o IgM.

Tratamiento
Actualmente no existen tratamientos estándar para la NIgA aparte del tratamiento conservador, no
inmunomodulador

VASCULITIS POR IGA

La vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) puede presentarse con la tétrada clásica de
eritema, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Considerada una versión sistémica de la
NIgA, esta vasculitis se diagnostica empíricamente en el ámbito pediátrico, porque el listado de
diagnósticos diferenciales de la vasculitis es extremadamente limitado en los niños. En los adultos, el
diagnóstico se debe confirmar con una biopsia (de riñón o de piel), porque la presentación de la
vasculitis por IgA es similar a la de una forma de vasculitis no asociada a IgA. La biopsia de piel para
establecer el diagnóstico se debe realizar en lesiones de menos de 24 horas de evolución. El
compromiso renal en la vasculitis por IgA es más grave en los adultos, que presentan tasas más altas
de LRA y de síndrome nefrótico que los niños. El tratamiento incluye glucocorticoides y, en casos de
GNRP asociada, ciclofosfamida.

NEFRITIS LÚPICA
El compromiso renal en el lupus eritematoso sistémico (LES), o nefritis lúpica (NL), contribuye en
gran medida a la morbimortalidad asociada al LES. Hasta el 50% de los pacientes con LES tienen
enfermedad renal clínica cuando consultan.

Se ha demostrado que la NL afecta a los resultados clínicos del LES, tanto de forma directa debido a
lesión de órgano diana como indirecta por las complicaciones del tratamiento.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con LES consultan inicialmente con signos de compromiso extrarrenal (eritema malar,
artritis, úlceras orales). La enfermedad renal suele ponerse de manifiesto dentro de los primeros tres
años después del diagnóstico confirmado de LES. El compromiso renal en el LES se manifiesta
primero con proteinuria, hematuria microscópica, o ambas, en el análisis de orina, y a la larga
progresa a una reducción de la función renal.

Diagnóstico
El diagnóstico de NL se sospecha por los cambios en los parámetros de laboratorio (creatinina sérica
elevada, hematuria y/o proteinuria, nivel sérico bajo de complemento), pero se establece mediante
una biopsia renal.

Tratamiento
El abordaje terapéutico de la NL se guía por los resultados histológicos, los parámetros clínicos
iniciales y el grado de deterioro de la función renal.
 GLOMERULONEFRITIS RELACIONADA CON INFECCIÓN
La glomerulonefritis relacionada con infección (GNRI) se origina en una infección resuelta
recientemente o activa cuando se desarrolla la glomerulonefritis.

La diabetes es la comorbilidad más frecuente, seguida de neoplasia maligna, inmunosupresión,

síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), alcoholismo y uso de drogas inyectables; la edad
avanzada es un factor de riesgo clave.

manifestaciones clínicas

La presentación de la GNRI varía desde una hematuria microscópica asintomática hasta GNRP. La
proteinuria suele ser de rango subnefrótico.

En la glomerulonefritis postestreptocócica clásica, los pacientes sintomáticos (típicamente niños)

presentan un síndrome nefrítico agudo con hematuria, proteinuria, hipertensión arterial, edema y,
en algunos casos, disfunción renal. El sedimento de orina es activo y presenta eritrocitos dismórficos,
cilindros eritrocitarios y leucocitos.

Diagnóstico
El diagnóstico de GNRI se puede establecer mediante parámetros clínicos en el contexto apropiado
(p. ej., presentación nefrítica clásica con niveles bajos de complemento y evidencia clara de infección
reciente), aunque el diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia renal.

Tratamiento
El tratamiento es de apoyo y se dirige a la etiología infecciosa, aunque en algunos casos con
glomerulonefritis proliferativa grave en la biopsia se indica un ensayo de glucocorticoides. En los
niños, el pronóstico de recuperación completa es excelente, el tratamiento suele ser de apoyo y se
dirige al microrganismo responsable.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una forma rara de glomerulonefritis crónica
diagnosticada principalmente en niños y adultos jóvenes. Su denominación deriva del patrón de
lesión glomerular. La GNMP se clasifica en formas con inmunocomplejos (mediadas por
interacciones antígeno-anticuerpo que activan la vía clásica del complemento) y formas mediadas
por complemento (también denominadas glomerulopatías por C3, debido a la hiperactividad de la
vía alternativa del complemento). La GNMP por inmunocomplejos, con o sin crioglobulinemia, es la
forma clásica de compromiso renal observada en los pacientes con hepatitis C.

Manifestaciones clínicas
La GNMP rara vez se presenta como una glomerulonefritis aguda y grave; la presentación más
frecuente es una glomerulonefritis crónica que inicialmente se manifiesta por hematuria
microscópica y proteinuria subnefrótica. Con la progresión de la enfermedad, la proteinuria puede
alcanzar el rango nefrótico y se produce disfunción renal.

Diagnóstico
El diagnóstico de GNMP se confirma con una biopsia renal. La GNMP por inmunocomplejos y la
mediada por complemento se diferencian mediante la microscopia de inmunofluorescencia, ya que
la ausencia de tinción para inmunoglobulina indica activación del complemento independiente de
anticuerpos y, por lo tanto, hiperactividad de la vía alternativa.

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento actual de la GNMP es inespecífico y consiste en inmunosupresión (p. ej., con
glucocorticoides) en los casos con proteinuria de rango nefrótico y/o disfunción renal. El
advenimiento de terapias dirigidas al complemento, como el anticuerpo monoclonal anti-C5
eculizumab, podría ser un tratamiento específico para las formas de GNMP mediadas por
complemento.

CRIOGLOBULINEMIA
La crioglobulinemia puede asociarse al síndrome nefrítico. El compromiso renal se debe a las
crioglobulinas tipo II.

NEFROPATÍAS RELACIONADAS CON EL COLÁGENO TIPO IV

El colágeno tipo IV es un componente integral de la membrana basal glomerular. Los defectos
estructurales de esta proteína originados en variaciones genéticas pueden causar una forma
hereditaria de glomerulonefritis.