SINDROME NEFROTICO

Dr. Sergio Tello Ramírez

Medicina Interna
 SINDROME NEFROTICO

Definición:
Es un complejo clínico caracterizado por una serie de manifestaciones renales y
extrarrenales, sobre todo proteinuria >3.5 g por 1.73 m2 en 24 hrs.,
hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad.

Puede complicar cualquier enfermedad que trastorne la estructura de la GBM, y los

podocitos.

Se ha prestado atención recientemente a diversas moléculas claves que median las

interacciones entre MBG y diafragmas hendidos de los podocitos, como nefrina,
podocina y α actinina 4.
 SINDROME NEFROTICO

Son seis las entidades que explican más de 90% de los casos de síndrome
nefrotico en adultos:

1.- Enfermedad de cambios mínimos.

2.- Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
3.- Glomerulopatía membranosa.
4.- Glomerulonefritis membranoproliferativa.
5.- Nefropatía diabética .
6.- Amiloidosis.
 SINDROME NEFROTICO

La biopsia renal es un instrumento valioso en adultos para establecer el

diagnóstico definitivo, orientar el tratamiento y valorar el pronóstico.

Conviene destacar que el componente esencial es la proteinuria, debida a la

permeabilidad anómala de la barrera de filtración glomerular para las
proteínas, en concreto la GBM y los podocitos, así como sus diafragmas
en hendidura.

Los demás componentes del síndrome nefrotico y las complicaciones

metabólicas asociadas son secundarios a la pérdida urinaria de proteínas
y pueden ocurrir con grados menores de proteinuria o faltar en enfermos
con proteinuria masiva.
 SINDROME NEFROTICO

Fisiopatología:
En general, cuanto más intensa es la proteinuria, tanto menor es la
concentración sérica de albúmina.

La hipoalbuminemia se agrava por el mayor catabolismo renal y la síntesis

hepática inadecuada.

La hipoalbuminemia se traduce en un decremento de la presión oncótica

intravascular, que determina la salida del líquido extracelular de la
sangre al intersticio.
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Fisiopatología:
El volumen intravascular disminuye, con lo que se activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, al igual que el sistema nervioso simpático.

Se libera vasopresina (hormona antidiurética) y se suprime la liberación del

péptido natriuretico auricular.

Estas respuestas nerviosas y hormonales promueven una retención renal de

sal y agua que restablece el volumen intravascular y propicia una mayor
salida de líquido al intersticio.
 SINDROME NEFROTICO

Fisiopatología:
La hiperlipidemia es consecuencia de la mayor síntesis de lipoproteínas en el
hígado, estimulada por el decremento de la presión oncótica y agravada
por la pérdida urinaria de proteínas, que regula la homeostasis lipídica.

Las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol aumentan en la mayoría

de los enfermos, mientras que las de muy baja densidad y los triglicéridos
tienden a elevarse en los pacientes con un trastorno grave.

La hiperlipidemia acelera la ateroesclerosis y el avance de la enfermedad

renal.
 SINDROME NEFROTICO

Hipercoagulabilidad:
Tiene origen multifactorial y se debe a mayor pérdida de antitrombina III en
la orina, trastorno de la concentración y la actividad de las proteínas C y
S, hiperfibrinogenemia por aumento de la síntesis hepática, fibrinólisis
anómala y aumento de la capacidad de agregación plaquetaria.

Como consecuencia de todos estos trastornos, los enfermos sufren trombosis

arteriales o venosas periféricas de manera espontánea, trombosis en la vena
renal y embolias pulmonares.

La trombosis venosa renal es muy común hasta 40% en los enfermos con
síndrome nefrotico debido a Glomerulopatía membranosa,
glomerulonefritis membranoproliferativa y Amiloidosis.
 SINDROME NEFROTICO

Otras complicaciones metabólicas son malnutrición proteínica y anemia

hipocromica microcitica resistente al hierro, secundaria a la pérdida de
transferrina.

La hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario se deben a carencia de

vitamina D, que se origina de una mayor eliminación de la proteína
fijadora del colecalciferol en la orina.

Mayor vulnerabilidad a las infecciones se debe a las concentraciones

reducidas de IgG que resultan de las pérdidas urinarias y del aumento del
catabolismo.
 GLOMERULOPATIA DE CAMBIOS MINIMOS

Esta Glomerulopatía explica 80% de los síndromes nefróticos en niños

menores de 16 años y 20% en los adultos .

La incidencia máxima se produce entre los seis y ocho años.

Por lo general el enfermo presenta síndrome nefrotico y sedimento urinario

benigno.

Se observa microhematuria en 20 a 30% de los casos.

La hipertensión y la insuficiencia renal son excepcionales.

 MINIM GLOMERULOPATIA
GLOMERULOPATIA DE
DE CAMBIOS MINIMOS
Causas: CAMBIOS MINIMOS OS
Idiopática (mayoría).G
Asociada a enfermedades generales o medicamentos.
Nefritis intersticial inducida por NSAID, rifampicina, interferon.
Enfermedad de Hodgkin y otras enfermedades malignas linfoproliferativas.
Infección por VIH.

También llamada nefrosis lipoidea o enfermedad de los podocitos recibe este

nombre porque el tamaño y la estructura de los glomérulos parecen normales al
microscopio óptico.

Al microscopio electrónico se observa el borramiento difuso y característico de los

podocitos de las células del epitelio renal.
 El rasgo patognomónico de la
glomerulopatía de cambios mínimos
(A) es el borramiento de los
podocitos de las células del epitelio
renal, lo que da la impresión de que
están fusionados. Este rasgo también
se manifiesta en la
glomerulosclerosis focal y
segmentaria (no se ilustra en la
figura); además, son característicos
el desprendimiento de los podocitos
de la membrana basal, las áreas de
colapso de los capilares
glomerulares, el depósito de
material hialino y la esclerosis

A
 ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS

La etiología de la ECM se desconoce y la inmensa mayoría de los casos son

idiopáticos.
A veces, la ECM se produce después de infección respiratoria alta,
vacunación o crisis atópica. Los enfermos con atopia y ECM muestran
mayor incidencia de HLA-B12, dato que sugiere predisposición genética.
La ECM constituye un efecto secundario infrecuente del tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos, rifampicina e interferon alfa, y suele
asociarse a nefritis intersticial.

La asociación ocasional con enfermedades malignas linfoproliferativas (como

el linfoma de Hodgkin), la tendencia de la ECM idiopática a remitir durante
las infecciones víricas intercurrentes, como el sarampión.
 TRATAMIENTO

La ECM responde muy bien a los esteroides y conlleva un pronóstico excelente.

El 30 a 40% de los niños se recuperan de manera espontánea, aunque este

porcentaje es menor en los adultos.

Cerca de 90% de los niños y la mitad de los adultos alcanzan la remisión a las ocho
semanas del tratamiento oral con glucocorticoides en dosis altas.

Un régimen típico de prednisona para los niños consiste en 60 mg/m2 de

superficie corporal al día durante cuatro semanas, seguidos de 40 mg/m2 en
días alternos durante cuatro semanas más.

En los adultos se aplican de 1 a 1.5 mg/kg de peso corporal al día durante cuatro
semanas, seguidos de 1 mg/kg al día en días alternos durante cuatro semanas.
 TRATAMIENTO

90% de los adultos alcanzan la remisión si el tratamiento se prolonga 20 a 24

semanas.

Recidiva en más de la mitad de los casos después de retirar los glucocorticoides.

En estas circunstancias se añade ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ día) o clorambucilo (0.1
a 0.2 mg/kg/día) después de la remisión inducida con esteroides y se mantiene el
tratamiento durante ocho a 12 semanas.

Estos efectos beneficiosos deben sopesarse contra los riesgos de esterilidad, cistitis,
alopecia, infección y enfermedades malignas secundarias, especialmente en niños
y adultos jóvenes.

La supervivencia renal y del enfermo a largo plazo es excelente en la enfermedad de

cambios mínimos.
 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La lesión morfológica patognomónica en la FSGS consiste en esclerosis y

hialinosis de porciones (segmentarias) de menos de la mitad (focales) de los
Glomérulos.

La incidencia de la FSGS idiopática (primaria) representa alrededor de un

tercio de los casos de síndrome nefrotico en los adultos.

La FSGS secundaria puede complicar algunas enfermedades generales y la

hipertensión capilar glomerular sostenida que se produce con cualquier
tipo de pérdida nefronal.
 CAUSAS DE LA GEFS

Idiopática (mayoría)
Asociada a enfermedades generales o medicamentos
Infección por VIH
Diabetes mellitus
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Secundaria a hipertensión capilar glomerular sostenida
Oligonefropatías congénitas
Agenesia renal unilateral
Pérdida adquirida de nefronas
 ETIOLOGIA DE LA GEFS

Nefropatía por reflujo

Glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial

Otras respuestas adaptativas

Nefropatía drepanocítica
Obesidad con síndrome de apnea del sueño
Disautonomía familiar

Otras
Consumo de heroína
Glomerulopatia focal y segmentaria
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

La mayoría de los enfermos (>80%) la proteinuria no es, en general, selectiva.

Hasta 50% de los casos tienen microhematuria.

Al principio sólo se documenta hipertensión en 10 a 30% de los enfermos,

aunque su frecuencia aumenta posteriormente en los pacientes con
insuficiencia renal progresiva.

Las pruebas serológicas del tipo de anticuerpos antinucleares, ANCA,

anticuerpos anti-GBM, títulos de crioglobulinas y valores de complemento
son normales en la forma idiopática.
 GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
Idiopática (mayoría).
Asociada a enfermedades generales o medicamentos.

Infecciones:
Hepatitis B y C, sífilis secundaria y congénita, paludismo, esquistosomosis,
lepra,hidatidosis, filariosis, endocarditis enterocócica.

Enfermedades autoinmunitarias generales:

SLE, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad de Hashimoto,
enfermedad de Graves, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, cirrosis biliar
primaria, espondilitis anquilosante, dermatitis herpetiforme, penfigoide
ampolloso, miastenia grave
La nefropatía membranosa (B) se
caracteriza por inmunocomplejos
depositados en el espacio
subepitelial.
Estos depósitos inmunitarios
electrodensos
estimulan la producción de nueva
GBM, que acaba rodeándolos e
integrándolos.
 GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

Neoplasia:
Carcinoma de mama, pulmón, colon, estómago y esófago; melanoma;
carcinoma de células renales; neuroblastoma; tumor del cuerpo carotídeo.

Medicamentos
Oro, penicilamina, captoprilo, NSAID, probenecida, trimetadiona,
clormetiazol, mercurio.

Otros:
Sarcoidosis, diabetes mellitus, anemia drepanocítica, enfermedad de Crohn,
síndrome de Guillain-Barré, déficit de antitripsina 1.
 TRATAMIENTO

La evolución natural en otro 30 a 40% se caracteriza por recidivas y remisiones

constantes.

El 10 a 20% restante muestra un descenso progresivo y lento de la filtración

glomerular que generalmente culmina en insuficiencia renal terminal al cabo de
10 a 15 años.

Predictores de pronóstico desfavorable son: sexo masculino, edad avanzada,

hipertensión, proteinuria e hiperlipidemia graves, así como alteraciones de la
función renal.

Ciclofosfamida, clorambucilo y ciclosporina reducen la proteinuria y pueden retrasar la

disminución de la GFR en los enfermos con un trastorno progresivo, según algunos
estudios de pequeño tamaño o no controlados.

El trasplante supone una alternativa eficaz para tratar a los enfermos con
insuficiencia renal terminal.
 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

También conocida como glomerulonefritis mesangiocapilar, se caracteriza por

engrosamiento de la GBM y alteraciones proliferativas en la microscopia
óptica.
Se conocen dos tipos fundamentales:
La característico de la MPGN de tipo I: Son los depósitos subendoteliales y
mesangiales que se observan al microscopio electrónico, los cuales
contienen C3 e IgG o IgM; raramente se detectan depósitos de IgA con el
microscopio de inmunofluorescencia.

La característica de la MPGN de tipo II: Es la presencia de depósitos

electrodensos dentro de la GBM y otras membranas basales renales, que
contienen C3 pero apenas o nada con las inmunoglobulinas.
Los rasgos característicos de la glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo 1 (C)
consisten en aumento de la celularidad y la matriz mesangiales y engrosamiento y
repliegue de la GBM. Y se debe a la formación de Inmunocomplejos electrodensos en la cara
subendotelial.

C
 GLOMERULOPATIA MEMBRANOPROLIFERATIVA

Causas:
Idiopática
Asociados a enfermedades generales o medicamentosa.
Enfermedad diseminada por inmunocomplejos SLE, crioglobulinemia mixta,
síndrome de Sjögren.

Infecciones crónicas Hepatitis B y C, VIH, endocarditis bacteriana,

derivaciones ventriculoauriculares, absceso visceral.

Enfermedades malignas Leucemias, linfomas Hepatopatías Hepatitis crónica

activa y cirrosis (generalmente asociada a hepatitis B o C).

Otros:
Consumo de heroína, sarcoidosis, déficit hereditario de C2, microangiopatías
trombóticas.
 GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL

La biopsia renal muestra un aumento difuso de la celularidad del glomérulo,

sobre todo por la proliferación de células mesangiales y endoteliales, así como
una infiltración por monocitos en 5 a 10% de los enfermos con síndrome
nefrotico idiopático.

Los datos de la microscopia de inmunofluorescencia varían y consisten en

depósitos de IgA, IgG, IgM, complemento, o alguna combinación de ellos, o
bien en ausencia de sustancias de reacción inmunológica.

No se cuenta con tratamiento eficaz para esta enfermedad, que se puede

acompañar de lipodistrofia parcial, aunque en ocasiones se administran
corticoesteroides.

TRASPLANTE RENAL
GRACIAS