HISTORIA CLINICA

Nº HC.
Fecha ingreso:
Servicio: PODOLOGÍA
1.- IDENTIFICACION:

Nombres y Apellidos: Edad: años Género: M F

Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Lugar de Nacimiento:
Procedencia: Escolaridad: Ocupación:
Religión: Estado Civil: Soltero(a) Casado (a) Unión Libre Viuda
Dirección: Distrito: Provincia: Departamento
Teléfono fijo: Celular:
Informante/responsable del (a) paciente: Parentesco:
Nombre: Teléfono de contacto:
Calidad de la Información: Buena: Regular: Mala:
Nombre y Apellido del entrevistador: Rebeca Orihuela Rojas.
Tipo de anamnesis: Directa Indirecta Calidad de información: Buena: Regular: Mala:

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

3.- ENFERMEDAD ACTUAL:

4.- ANTECEDENTES PERSONALES:

4.1.- Reacciones alérgicas medicamentosas conocidas: No ( ) Sí ( )
Medicamento Tipo de reacción

4.2.- Habitos y Tóxicos:

Café: No ( ) Sí ( ) Alcohol: No ( ) Sí ( ) Tabaco: No ( ) Sí ( ) Drogas: No ( ) Sí ( ) Otros tóxicos

4.3.- Fisiológicos:
Alimentación:
Dipsia: Mucho ( ) Poco ( ) Normal ( ) Cantidad: litros/día
Diuresis (Micciones): Mucho ( ) Poco ( ) Normal ( ) Nicturia (micciones por noche) veces x noche
Catarsis/deposiciones: Normales. Si ( ) No ( ) Hábito estreñido: Si ( ) No ( ) cada ( ) días Diarreas: No ( ) Sí ( )
Somnia: ¿Duerme bien? Si ( ) No ( ) Roncador Si ( ) No ( )

Paciente: Pág. 1
5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 De la infancia:
 De la juventud:
 De la vida adulta:

5.1.-Enfermedades:
Factores de Riesgo cardiovascular (FRCV):
Diabetes Tabaquismo
HTA Sedentarismo
Hipercolesterolemia Enfermedad Cardiaca Previa
Obesidad. Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo
5.2.-Otras enfermedades
TBC Arritmias cardiacas.
EPOC Insuficiencia renal.
Patologías neurológicas, reumatológicas, inflamatorias, vasculares, linfáticas. Si ( ) No ( )
Otras (especificar)

5.3.- Quirúrgicos y Traumáticos:

Cirugía cadera, rodilla, tobillo, pie: Si ( ) No ( )

5.4.- Ginecobstétricos:
Menarquia (Primera regla) años Menopausia: Si ( ) No ( )
FUM: / / Si gestante: FPP: / / Edad Gestacional: semanas.
Formula Obstetrica: G P C A
Anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Tipo: Pastillas Implante De barrera Inyecciones
Cirugías ginecológicas (especificar): Otros.

5.5.- Socioeconómicos:
Casa propia: Si ( ) No ( ) Trabajo: Si ( ) No ( ) Seguridad social: Si ( ) No ( )

5.6.- Situación basal:

Dependiente ( ) Independiente ( ) para las actividades básicas diarias
Caída frecuentes Si ( ) No ( )
Sensación de inestabilidad Si ( ) No ( )
Trastornos estáticos de la columna Si ( ) No ( )
Trastornos estáticos de los miembros inferiores Si ( ) No ( )

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padres: Vivos Si ( ) No ( ) ¿Sano? ¿Enfermo? Fallecido: a los años de
Hermanos: Vivos Si ( ) No ( ) ¿Sano? ¿Enfermo? Fallecido: a los años de
Hijos: Vivos Si ( ) No ( ) ¿Sano? ¿Enfermo? Fallecido: a los años de
DIABETES
HTA
TBC
ANTECEDENTES DE MUERTE SUBITA
ARRITMIAS CARDIACAS
Otras (especificar)

Paciente: Pág. 2
7.- MEDICACION HABITUAL:

Nombre / Presentacion / miligramos Dosis que toma el paciente Numero de Tomas

8.- EXAMEN FISICO:

PA: mmHg FC: FR: x´ Sat02: % Tº: ºC Peso: Kg

8.1.- Estado General.

8.2.- Marcha:
Algica ( ) Inestable ( ) Cojera ( )

8.3.-Calzado:
Dolores/incomodidad Si ( ) No ( )
Calzado inadaptado Si ( ) No ( )

8.4.-Algias y/o calambres:

Tobillo Si ( ) No ( )
Talón Si ( ) No ( )
Tarso Si ( ) No ( )
Metatarso Si ( ) No ( )
Dedos Si ( ) No ( )

8.5.-Valoración de la piel y tejidos de los MMII

Micosis (plantar/interdigital, ungueal) Si ( ) No ( )
Hiperqueratosis, helomas Si ( ) No ( )
Ulceraciones Si ( ) No ( )
Necrosis Si ( ) No ( )
Bursitis Si ( ) No ( )
Abscesos Si ( ) No ( )
Celulitis Si ( ) No ( )
Piel seca y fina Si ( ) No ( )
Prurito Si ( ) No ( )
Adherencias Si ( ) No ( )
Atrofia almohadilla plantar Si ( ) No ( )

Paciente: Pág. 3
8.6.- Valoración sistema vascular de los MMII
Ausencia de pulso Tibial Peroneal /pédio Si ( ) No ( )
Insuficiencia linfática: signo de Stemer Si ( ) No ( )
Anomalía tiempo de llenado venoso Si ( ) No ( )
Anomalía índice de presión en el tobillo Si ( ) No ( )
Riesgo de trombosis venosa Si ( ) No ( ) Anomalía Score de Wells
Valoración neurológica de los MMII. Si ( ) No ( )
Trastornos sensitivos Si ( ) No ( ) Superficiales ( ) profundos ( )
Tono: Flacidez Si ( ) No ( ) Rigidez Si ( ) No ( )
Movimientos anormales. Si ( ) No ( )

8.7.- Osteomuscular/articular:
Apoyo en la punta de los pies: Posible ( ) imposible ( )
Apoyo en los talones: Posible ( ) imposible ( )

8.8.- Movilidad articular:

Anomalía amplitud tobillos Si ( ) No ( )
Anomalía amplitudes MTP Si ( ) No ( ) Dedos gordos o gruesos Si ( ) No ( )
Desigualdad o dismetría de MMII Si ( ) No ( )

8.9.- Valoración de la estática:

8.9.1.- Parte posterior del pie:
Valgo/Talalgia Si ( ) No ( )
8.9.2.-Parte medio del Pie:
Arco interno hundido (pies planos) Si ( ) No ( )
Arco interno hueco (pie cavo) Si ( ) No ( )
8.9.3.-Parte anterior del pie
Hallux valgus Si ( ) No ( )
Hallux rigidus Si ( ) No ( )
Dedos en garra Si ( ) No ( )
Supinatus/Pronatus Si ( ) No ( )
Hueca/Redonda Si ( ) No ( )

8.10.-Marcha:
Cojera Si ( ) No ( )
Anomalías Si ( ) No ( )
Nota:

8.11.- Equilibrio:
Equilibrio unipodal < 5 segundos Si ( ) No ( )
Anomalía de Romberg Si ( ) No ( )

Paciente: Pág. 4
9.- Diagnostico presuntivo/definitivo:

1.-

2.-

3.-

10.- Plan terapéutico

1.-

2.-

3.-

4.-

11.- Procedimientos realizados:

*Consentimiento informado: Verbal – Escrito (SI) (NO)

1.-

2.-

12.- Indicaciones de alta.

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Paciente: Pág. 5