UNIDAD EDUCATIVA

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INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar: Fecha:

Tipo de derivación: Interna Externa

DATOS INSTITUCIONALES

Datos Cargo que ocupa la Número de Contacto:

Psicóloga DECE –
personales de persona que
EGBS/BGU
quien deriva: deriva:

INSTITUCIÓN EXTERNA

Establecimiento
Casas de acogida y Dirección
UPC Fiscalía s de salud
tratamiento Distrital
publica

Juzgado Especializado Establecimiento

DINAP
contra la violencia hacia la Centros residenciales s de salud UDAI
EN
mujer y la Familia privados

Dirección
DINAS Juzgado de la niñez y
Centro Psicológico x Nacional de
ET adolescencia
Antinarcóticos

DATOS PERSONALES DEL DERIVADO

Apellidos y Nombres completos: C.C:

Edad: Año que Cursa: Fecha de Nacimiento: Sexo: M F

Carné o Certificado de Discapacidad: SI NO Tipo: Porcentaje:

Dirección Domicilio: Núm. Telefónico:

Nombre del padre: Nombre de la madre:

Nombre del Representante: Parentesco: Madre

VALORACION DEL CASO

Motivo de Referencia:

Historia de la situación y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la

problemática)
1. Familiares:
2. Académicos:
Estrategias desarrolladas por el docente y tiempo de aplicación:
Acciones desarrolladas por el DECE , estrategias y tiempo de implementación :

1. Diálogos con docente tutor

2. Notificación a la FGE
 3. Entrega de informe al Distrito de Educación.
4. Diálogos con madre de familia y estudiante
5. Informe de Derivación para recibir apoyo psicológico externo.

Observaciones:

Representantes reciben conforme el presente documento:

Firma: Firma y sello del Profesional que Deriva.

Nombres y Apellidos:

Fecha y Hora:

C.C:

Firma y sello Coordinador DECE.