UNIDAD EDUCATIVA LUDOTECA “PADRE VÍCTOR GRADOS” DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

QUITO – ECUADOR

2022 – 2023

INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar, (dd/mm/aa):

Tipo de derivación: Interna Externa

DATOS INSTITUCIONALES

Datos personales Cargo que ocupa la Numero de Contacto:

de quien deriva: persona que deriva:

INSTITUCIÓN EXTERNA
UPC Fiscalía Casas de acogida y tratamiento Establecimientos de salud publica Dirección Distrital

Juzgado Especializado contra la

DINAPEN Centros residenciales Establecimientos de salud privados UDAI
violencia hacia la mujer y la Familia

Dirección Nacional de
DINASET Juzgado de la niñez y adolescencia
Antinarcóticos

DATOS PERSONALES DEL DERIVADO

Apellidos y Nombres completos: C.C:

Edad: Año que Cursa: Fecha de Nacimiento: Sexo: M F

Carné o Certificado de Discapacidad: SI NO Tipo: Porcentaje:

Dirección Domicilio: Núm. Telefónico:

Nombre del padre: Nombre de la madre:

VALORACION DEL CASO

Informes psicopedagógicos Anteriores: SI NO Informes pedagógicos: SI NO Estrategias DECE SI NO

Motivo de Referencia:

Historia de la situación y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia de la problemática):

Estrategias desarrolladas por el docente y tiempo de aplicación:

Acciones desarrolladas por el DECE , estrategias y tiempo de implementación :

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Dirección de la Institución:
Correo Institucional:
Teléfonos de contacto Institución: