1.- A la niña.

Niño o adolescente en investigación por el presunto estado de

abandono

Reemplazar por el logo

que corresponda.

INFORME PSICOLÓGICO N° - 2020-MIMP- DGNNA-DPE-UPE -PS (reemplazar por lo que

corresponda)

I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
DNI :
Grado de Instrucción :
Nº de hijos :
Domicilio : (La última dirección de la NNA)
N° Teléfono : (opcional, siempre y cuando se tenga información)
Fecha de la Evaluación :
Lugar de la Evaluación :
Fecha de elaboración de informe :
Examinador :

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Describir claramente el motivo por el cual la persona es evaluada. Para el caso de una solicitud de evaluación
se propone la siguiente redacción:

“La presente evaluación se realiza a partir de la solicitud realizada por la Dirección de Protección Especial de
la Dirección General de niñas, niños y adolescentes del MIMP, en la cual se comunica el caso de la niña,
niña/niño/adolescentes XXXXX de XX años de edad, quien actualmente se encuentra en XXXX país a raíz de
una medida de protección debido a que se encontraba en XXXX situación (hacer referencia a la situación en
la que se encuentra la niña, niño o adolescente y que da origen a la solicitu). En ese sentido, se evalúa a la
Sr/Sra. XXXXX con la finalidad de analizar su situación actual, actitudes y aptitudes para asumir el cuidado de
XXXX de considerarlo pertinente la autoridad del xxxxx (país que solicita la evaluación)

III. ANTECEDENTES
Datos actuales y anteriores de naturaleza personal, familiar, social, educativa, psicológica, psiquiátrica y
médica. Conocimientos y percepción sobre su situación.
En este apartado se incluye algunos datos sobre la historia de vida de la persona evaluada, dando especial
énfasis a aquellos antecedentes que se relacionan al motivo de la evaluación (la niña, niño o adolescente).
- Antecedentes personales: Con quién vive, redes familiares,, el vínculo afectivo con sus redes
familiares. Explorar conductas de riesgo( consumo de sustancias psicoactivas, situaciones de
violencia, etc.), así mismo señalar eventos particulares que hayan marcado su historia personal
como pérdidas, accidentes entre otros.
- Antecedentes familiares: Si se cuenta con información consignarla, explorar la situación sobre la
dinámica familiar, haciendo énfasis en la relación (de haberla) con la NNA.

(Iniciales del Director)/(Iniciales del Profesional)

Equipo al que pertenece
EO________
 - Antecedentes mórbidos: De contar con esta información consignarla, información personales o
familiares que estén relacionados con la salud física (antecedentes médicos) o psíquica
(antecedentes psicológicos o psiquiátricos del menor de edad o familiares).
Importante: Precisar si existe o no familia extensa.

IV. OBSERVACION DE CONDUCTA

Descripción breve sobre el comportamiento durante la evaluación, en este apartado se debe consignar
información sobre las características físicas (apariencia, vestimenta, higiene personal), psicológicas y
conductuales (actitud ante la evaluación, formas particulares de interacción social, señas particulares,
lenguaje, pensamiento, orientación, ubicación y estado de ánimo) basadas en la observación durante todo el
proceso de la evaluación, entre otras.

Este apartado se realizada de manera estrictamente descriptiva, evitando juicios de valor e interpretaciones.
En caso realizarse por medios virtuales, hacer referencia a ello en este apartado.

V. INSTRUMENTOS DE EVALUACION
En esta sección se consigna el nombre completo de los instrumentos psicológicos que se utilizaron para llevar
a cabo la evaluación con la finalidad de establecer un diagnóstico presuntivo o, en su defecto, una
caracterización de la persona evaluada (tomando en cuenta que, por las limitaciones de las evaluaciones,
solo se puede hacer una apreciación psicológica), con el que se propondrá la intervención a seguir.
*Si bien la técnica de observación y la entrevista clínica se consideran parte de los instrumentos de
evaluación, estos deberán ser complementados o sustentados con la aplicación de pruebas o test
psicológicos teniendo en cuenta la edad de la persona.
● Entrevista
● Observación
● Pruebas o Test Psicológicos (es importante seleccionarlos teniendo en cuenta la edad de la niña,
niño o adolescente y la etapa del proceso en el que se encuentra, permitiendo posteriormente
ampliar la información inicial).

VI. RESULTADOS
Describir los resultados obtenidos en cada una de las áreas evaluadas:
✔ Área Cognitiva: ¿Entiende las preguntas? ¿Es capaz de procesar la información de acuerdo a su
edad? ¿Aparenta adecuada capacidad de memoria? ¿Es capaz de explicar o interpretar la situación
que experimenta? Incluso se pueden incluir aspectos de desarrollo moral.
✔ Área de Personalidad: Describir el curso de pensamiento y comportamiento más estable a lo largo
del tiempo ¿Cómo se relaciona con su entorno? ¿Es introvertido o extrovertido? ¿En qué se refleja
esto? ¿Cómo se encuentra su nivel de autoestima o valoración personal? ¿Es empático? ¿Confía o
desconfía?
✔ Área Emocional: Señalar signos o síntomas de ansiedad o depresión ¿Es capaz de expresar y/o
recibir afecto? ¿Es impulsivo/a? ¿Tiene recursos de afrontamiento ante el estrés?
✔ Área Social: Describir su capacidad para relacionarse con las demás personas en diferentes
entornos ¿cuenta con referentes externos? ¿se inhibe? ¿es agresivo? ¿es dependiente? ¿Deja guiar
su conducta por el entorno? En qué estado se encuentran sus habilidades sociales.
✔ Área de la Dinámica Familiar: Describir la dinámica familiar, no solamente la composición sino
también el clima de la familia ¿Hay comunicación? ¿Cómo se ejerce la crianza? ¿Qué estilo de
crianza se da? ¿Se cumplen los roles parentales?

En este apartado se debe hacer consideración a las competencias parentales y a los resultados de la
evaluación de las mismas
a) Capacidad afectiva
b) Habilidades personales para asumir situaciones nuevas.
c) Capacidad resolutiva.
d) Capacidad para la vinculación y convivencia con la niña, niño o adolescente.
(Iniciales del Director)/(Iniciales del Profesional)
Equipo al que pertenece
EO________
 e) Comprensión de las necesidades emocionales de la niña, niño o adolescente y su familia de origen.
f) Estabilidad familiar y madurez emocional (permisividad para que la niña. niño o adoelscente se
relacione con la familia de origen, de ser el caso)
g) Necesidad de apoyo con redes especializadas en salud mental.
h) Existencia de motivaciones y expectativas adecuadas para el acogimiento familiar.
i) Capacidad para estimular la autoestima y el desarrollo personal de la niña, niño o adolescente.
j) Evaluación sobre las creencias y distorsiones cognitivas sobre la sexualidad.
k) Estado de salud psíquica o salud mental para asumir el cuidado de la niña, niño o adolescente.

.
VII. CONCLUSIONES
Para este apartado, es necesario concluir si la persona evaluada tiene la capacidad y deseo de asumir el
cuidado del NNA, justificando dicha capacidad con las características halladas y mencionadas en los
resultados.

VIII. RECOMENDACIONES
La recomendación para este tipo de informes se redacta como sigue:

A partir de la entrevista y evaluación realizadas, así como las conclusiones del presente informe, las cuales
consideran que la persona XXXXX cuenta/no cuenta con las características personas para asumir el cuidado
de la NNA, se recomienda remitir el siguiente informe a la autoridad competente en el país XXXX para que
sea tomada en consideración y así determinar la medida más adecuada y oportuna para la
niña/niño/adolescente XXXXXX
(FIRMA)
_______________________
(Nombres y Apellidos)
( N° de Colegiatura )

(Iniciales del Director)/(Iniciales del Profesional)

Equipo al que pertenece
EO________
(Iniciales del Director)/(Iniciales del Profesional)
Equipo al que pertenece
EO________